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Ginecologa 2011

FISIOLOGA PLACENTARIA Y ENDOCRINOLGICA DEL EMBARAZO. FISIOLOGA DE LA GESTACIN Placenta. Cumple una funcin decisiva en la nutricin, crecimiento y metabolismo fetal, y desarrolla una actividad endocrina muy importante. La placenta acta: como barrera como lugar de intercambio materno-fetal formacin de sustancias con funciones endocrinas Funcin de barrera: evita la comunicacin directa entre la circulacin materna y la fetal, as como el paso de determinadas sustancias. Transferencia placentaria: la llegada de nutrientes maternos al feto puede producirse gracias a diversos mecanismos. 1. Difusin simple: pasan por gradiente de concentracin, al encontrarse en mayor concentracin en sangre materna. Es el mecanismo usado por los gases (O2, CO2), agua, y la mayora de electrlitos. No consume oxgeno. 2. Difusin facilitada: es caracterstico de la glucosa. Aunque hay diferencia de gradiente (la cantidad de glucosa es mayor en sangre materna que en la fetal), nos aseguramos su paso al feto por medio de difusin facilitada. 3. Transporte activo: hierro, aminocidos y vitaminas hidrosolubles. Estn a mayor concentracin en sangre fetal, por eso necesitan luchar contra gradiente para pasar al feto. 4. Pinocitosis: molculas de gran tamao (lipoprotenas, fosfolpidos, anticuerpos IgG, determinados virus). 5. Soluciones de continuidad: la existencia de pequeas roturas placentarias puede permitir el paso de clulas intactas (hemates). Funcin Endocrina 1. Gonadotropina corinica humana (HCG). Es la encargada de mantener el cuerpo lteo. Tiene una funcin biolgica parecida a la LH. Se detecta en sangre materna tras la implantacin. Sus niveles aumentan a lo largo del primer trimestre alcanzando el mximo alrededor de la 10 semana (50.000 mUI/ml), para disminuir posteriormente. Accin Fisiolgica Funcin luteotrfica: sin duda la ms importante. Mantiene el cuerpo lteo las primeras semanas hasta que la placenta es capaz de sintetizar progesterona Esteroidognesis: interviene en la sntesis de gestgenos, andrgenos (estimulacin de la secrecin de testosterona por el testculo fetal, y de DHEAS por la suprarrenal), as como cierta accin FSH-like a nivel del ovario fetal. Tambin tiene una accin tirotrpica. Interes Clinico Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre materna a partir de la implantacin, y en orina a partir de la 5 semana de amenorrea. Diagnstico de patologas obsttricas: niveles aumentados, pueden orientar hacia embarazo molar, gemelar, cromosomopatas o tumores productores de HCG: niveles disminuidos sugieren un aborto. Tambin se usa en el diagnstico y control de la gestacin ectpica.

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2. Lactgeno placentario (HPL): Va a asegurar el suministro de glucosa fetal. Se detecta en sangre en los 5-6 das postimplantacin, aumentando progresivamente sus niveles a lo largo de la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues se encuentra en relacin con la masa placentaria. (Interes Clinico) Accin Fisiolgica Asegurar el suministro de glucosa: estimula la liplisis, y los cidos grasos formados disminuyen la accin de la insulina (sobre todo a partir de la segunda mitad del embarazo). Preparacin de la glndula mamaria para la lactancia: su importancia es muy inferior a la de la prolactina. Pequea accin como hormona de crecimiento fetal. 3. Hormonas esteroideas. Los precursores los aportan la madre o el feto, ya que la placenta carece de estos precursores. Progesterona: La progesterona sintetizada por el cuerpo lteo materno durante las 7-10 primeras semanas es fundamental para el comienzo de la gestacin, y a partir de la 10-12 semana, la produccin de progesterona se debe fundamentalmente a la placenta. El principal precursor de la progesterona es el colesterol materno, y sta sirve como importante precursor en la esteroidognesis fetal. Aunque en niveles adecuados de progesterona son necesarios para el bienestar fetal, no es un buen marcador de bienestar, ya que ante estados como la anencefalia o la muerte fetal, los niveles de progesterona pueden persistir altos durante semanas Estrgenos: estradiol y estrona: formados a partir de DHEA de las suprarrenales maternas y fetales. Estriol, para su biosntesis es necesario un precursor (90% fetal) que posteriormente es sulfatado y aromatizado en la placenta. Es, por tanto, necesaria la integridad del hgado y las suprarrenales fetales para su formaci, de ah su utilidad como marcador de bienestar fetal. CLASIFICACIN Y PLAN DIAGNOSTICO DE LAS AMENORREAS. ANOVULACIN E INDUCTORES DE LA OVULACIN. Amenorreas La causa global ms frecuente de amenorrea es la amenorrea fisiolgica del embarazo. Amenorreas primarias. Se define la amenorrea primaria como la ausencia de la menstruacin cuando la mujer ha cumplido los 16 aos. La causa ms frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (sndrome de Turner), le siguen las alteraciones mllerianas e himenales y, en tercer lugar, el sndrome de Morris (feminizacin testicular). Clasificacin Etiolgica 1. ANOMALIAS GENITALES. a) Disgenesia gonadal: Sx. Turner: Sd. Swyer. Disgenesia gonadal mixta. b) Sndrome de Rokitansky c) Himen imperforado. 2. AMENORREA POR ANOREXIA O DEPORTIVA. a) Anorexia nerviosa. b) Amenorrea deportiva.

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3. CAUSAS CENTRALES. a) Amenorrea psquica. b) Lesiones hipotlamo-hipofisarias. c) Pubertad retrasada. d) Hipogonadismo hipogonadotrpico. Amenorreas Secundarias. Se define como la falta de menstruacin durante al menos 3 meses en una mujer que previamente haba tenido la regla. Entre las causas que la producen estn: Origen uterino: Sd. de Asherman (sinequias uterinas tras legrados). Insuficiencia ovrica: tambin llamado Fallo Ovrico Prematuro (FOP) o menopausia precoz. Tumores ovricos. Hiperprolactinemia: Tumorales (prolactinomas), como no tumorales (traumatismos). Sd. Sheehan: amenorrea postparto por infarto hipofisario. Tumores secretores de hormonas protecas como GH, TSH, gonadotropinas, y ACTH Craneofaringioma Frmacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina, digoxina, etc. Enfermedades intercurrentes. Insuficiencia renal, diabetes. Amenorreas psquicas. Anorexia nerviosa, pseudociesis, estrs. De origen suprarrenal o tiroideo. Tanto el exceso como el defecto de esteroides o de hormonas tiroideas pueden producir amenorrea. Diagnstico de la amenorrea: Ante una amenorrea lo primero que descartamos es una gestacin y para ello realizamos en primer lugar un test de embarazo. Si es positivo, pensaremos en gestacin (o, mucho menos frecuente, un coriocarcinoma de ovario productor de HCG). Si es negativo, seguimos el estudio: Determinamos TSH y PRL: si estn alteradas haremos un tratamiento etiolgico (tratamos el hipotiroidismo, diagnosticamos y tratamos la causa de la hiperprolactinemia). Si son normales continuamos el estudio. Damos una pequea cantidad de progesterona (5-10 mg/da de acetato de medroxiprogesterona durante 5 das). Si la paciente produce con normalidad la 1 fase del ciclo, la proliferativa, pero no llega a ovular y por tanto no llega a producir progesterona, al administrarle esta progesterona que le faltaba, tendr la regla y concluimos que la causa era la anovulacin. Si a pesar de la progesterona no tiene la regla, seguimos el estudio. Administramos entonces una combinacin de estrgenos y progestgenos, durante 3 meses. Si no tiene la regla, a pesar de una adecuada secuencia hormonal, algo falla en el tero (sd. Asherman), en el crvix (estenosis) o en la vagina (estenosis). Si tiene la regla, su endometrio funciona y la menstruacin tiene paso libre hacia el exterior. Ahora hemos acorralado el problema: si tero, crvix y vagina responden a la secuencia hormonal, el problema est ms arriba: el ovario o el eje hipotlamo-hipfisis estn fallando. Determinamos gonadotropinas hipofisarias. Si estn elevadas (3-4 veces la cifra normal, que es 10), sospechamos disfuncin ovrica, ya que el eje hipotlamohipfisis funciona. Si son bajas, el problema no est en el ovario, sino en el eje. Para diferenciar si el fallo est en el hipotlamo o en la hipfisis, damos GnRH: si aumentan las gonadotropinas, est sana la hipfisis y sospechamos alteracin hipotalmica. Si la hipfisis no responde a la GnRH, la causa es hipofisaria.

Inductores de la Ovulacion citrato de clomifeno: Es un anti-estrogeno gonadotrofina corinica humana (hCG): Reemplaza la funcin de la LH.

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DETERMINACIN DE NMERO, SITUACIN, POSICIN, ALTURA DE LA PRESENTACIN CON MANIOBRAS DE PALPACIN ABDOMINAL.

Maniobras de Leopold: Identificar la posicin del feto, conocer la presentacin y altitud uterina, conocer el grado de encajamiento. Primera maniobra: De cara a la mujer, palpar el fondo uterino para localizar la cabeza (dura y firme) o las nalgas Segunda maniobra: Localizar el dorso (derecha o izquierda). Se palpara el abdomen lateralmente haciendo presion sobre una mano y, con la otra, identificaremos dorso o miembros fetales. Cambiamos posteriormente la presion de la mano, y con la otra se verifica dorso o miembros. El dorso se notara firme y liso, y las extremidades nudosas o con protusiones. Tercera maniobra: Nos confirmara la presentacion fetal que la notaremos por encima de la sinfisis del pubis Cuarta maniobra: De espaldas a la mujer, buscaremos sobre la sinfisis la prominencia frontal que nos indique si ha descendido la presentacion y si esta flexionada o deflexionada.