Bulletin dinscription

BAFA - BAFD
Avant de complter votre dossier, lisez attentivement les modalits dinscription et dassurances.

Je minscris au : BAFA
Formation gnrale Approfondissement
Thmatique

BAFD
Formation gnrale Perfectionnement

Photo Obligatoire

Qualification
Thmatique

Date :

Lieu :

N de candidat Jeunesse et Sports (communiqu sur http://www.bafa-bafd.jeunes.gouv.fr) obligatoire :

N de dossier client UCPA (communiqu lors de votre inscription) :

Renseignements personnels
NOM Date de naissance Lieu de naissance Adresse Code postal Tlphone E-mail Ville Portable ge Prnom Sexe: F Nationalit M

Pour les stages dapprofondissement, de qualification ou de perfectionnement

Dates et lieu de la session de formation gnrale Dates et lieu du stage pratique

Assurances Optionnelles
Packs Assurances complmentaires (recommands par lUCPA): OUI NON (rayer la mention inutile) selon le Pack choisi Garanties: Assistance rapatriement/ Frais de secours et de recherche et/ou Annulation - Bagages - Interruption de sjour - Accident corporel). Retrouvez le dtail des garanties sur www.ucpa-vacances.com rubrique Assurance. Si vous dsirez contracter lun des packs Assurances Complmentaires, le rglement de celui-ci doit se faire en totalit lors de votre inscription un stage UCPA. Pack TOP UCPA 1an: 45 Pack ASSISTANCE Sjour France mtropolitaine 6j. et +: 25 Sjour international et DROM COM* 6j. et +: 35 Pack ASSURANCE Sjour France mtropolitaine 6j. et +: 25 Sjour international et DROM COM* 6j. et +: 35
*Dpartement et rgion dOutre Mer (DROM): Guadeloupe, Martinique, Runion, Mayotte, Guyane Franaise. Collectivit dOutre Mer (COM): Polynsie Franaise, Saint-Pierre-et-Miquelon, Wallis-et-Futuna, Saint-Martin, Saint-Barthlemy.

MONTANT DE VOTRE INSCRIPTION Stage : Assurances : Chques vacances : Prise en charge (justificatif) : +

Rglement
Toute inscription doit tre accompagne du versement dun accompte du prix du stage (30% minimum + de 31 jours du dbut du stage, et du montant total du dossier -31 jours) + la totalit du pack assurance ou assistance si contract. Possibilit de rgler en ANCV jusqu 70% du prix du stage maximum. Je rgle par chque lordre de lUCPA, montant de.......... Je rgle par chque Vacances, montant de........................ Je bnficie dune prise en charge dun organisme financeur, dun montant de......................... (joindre un justificatif).

Accompte vers :

RESTE RGLER =

Je soussign(e) Mme, M. ................................................... certifie avoir pris connaissance et approuv les conditions gnrales et particulires dinscription et dassurances de lUCPA. Date: Signature:

POUR LES STAGIAIRES MINEURS ( remplir par le reprsentant lgal)

DROIT LIMAGE
LUCPA peut-tre amene prendre des photographies ou des vidos de vos enfants pendant les activits sportives ou la vie quotidienne, et les utiliser sur tous les supports de communication sans limite de temps ni de lieu. LUCPA se rserve la possibilit de cder les droits dutilisation de ces photos lensemble de ses filiales qui pourront les utiliser dans les mmes conditions. Si vous ne souhaitez pas que votre enfant soit pris en photographie ou en vido au cours de son sjour, nous vous remercions de faire une lettre indiquant votre refus. Cette lettre devra tre adresse lUCPA Formation (95 rue Villon/ 69008 LYON).

RENSEIGNEMENTS MDICAUX
Je soussign(e), Mme, Mr :................................................................certifie que mon enfant, NOM Prnom :............................................................................. n(e) le :...........................................Sexe:........................ est jour de toutes les vaccinations obligatoires, et est ce jour apte la vie en collectivit. SI LE STAGIAIRE NA PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES (Diphtrie, Ttanos, Poliomylite), JOINDRE UN CERTIFICAT MDICAL DE NON CONTRE-INDICATION LA VIE EN COLLECTIVIT. ATTENTION: LE VACCIN ANTI-TTANIQUE NE PRSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION. Maladies dj contractes (faites une croix dans la ou les cases correspondantes) Scarlatine Otite Rougeole Rubole Angine Rhumatismes Autres maladies : ................................................. Le stagiaire suit-il actuellement un traitement? OUI* NON Si oui, lequel:.......................................... Oreillons Coqueluche Varicelle

Si Oui* : pour les mineurs joignez, dans le bagage, lordonnance et les mdicaments dans leurs emballages dorigine.

Le stagiaire est-il concern par des allergies de type: Alimentaire* Mdicamenteuse Asthme Autres (prcisez):..................................
*Allergies alimentaires: afin de garantir la scurit du mineur, le stagiaire concern par des allergies alimentaires spcifiques, requiert la mise en place dun accompagnement et de procdures personnalises. Si votre enfant est concern par une ou plusieurs allergies alimentaires, vous devez en informer lUCPA dans les plus brefs dlais ds reception du prsent document. Pour nous en informer, vous pouvez le faire par E-mail ladresse suivante: ucpa-formation@ucpa.asso.fr en prcisant imprativement: votre n de dossier, le nom/prnom de lenfant et la liste des aliments auxquels votre enfant est allergique et qui ncessite un suivi personnalis pendant le sjour.

Cas durgence: accident, renvoi et retour anticip La personne contacter en mon absence est: NOM:.......................................... Prnom:.............................................. Lien de parent:....................................... Adresse:................................................................................................................................................................. Code postal:................................ Ville:................................................... Pays:........................................................ Tl.:.......................... Portable:.............................. Tl. domicile:...................................Tl. bureau:........................ Si le stagiaire mineur possde un numro de tlphone portable, merci dindiquer ce numro: ...................................................

Autorisation de soins mdicaux

Je soussign(e) NOM/Prnom de la personne exerant lautorit parentale:......................................................................... Adresse:......................................................................................................................................................................... Code postal:................................... Ville:..................................... Pays:..................................... E-mail:................................................................... Tl. portable:.......................................................... Tl. domicile:.............................................. Tl. bureau:........................................ N de scurit sociale:................................................................................................................ Adresse de votre Caisse Primaire dAssurance Maladie:.................................................................. Autorise les responsables de lUCPA faire donner tous les soins mdicaux et chirurgicaux qui pourraient tre ncessaires en cas daccident, intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse ou toute autre affection grave aprs consultation dun praticien, au mineur: NOM:............................................................................... Prnom:...................................................................... - Je mengage rembourser lUCPA lintgralit des frais (mdicaux et pharmaceutiques) avancs ventuellement pour son compte. - Jautorise la personne mentionne prcedement accueillir mon enfant dans le cas dun renvoi, si je suis empch(e). - Je certifie avoir pris connaissance du programme et des activits prvues lors du sjour et autorise mon enfant pratiquer cette/ces activit(s). - Je certifie avoir pris connaissance de toutes les clauses des conditions gnrales dinscription et dassurances et des modalits dinscription particulires en cas dallergies ou de traitement mdical ncessitant un suivi personnalis.

Signature (obligatoire) du reprsentant lgal :

PICES OBLIGATOIRES JOINDRE AU DOSSIER

Important ! Avant toute inscription, vous devez imprativement obtenir et nous communiquer votre numro de candidat Jeunesse et Sports en vous inscrivant sur le site internet http://www.jeunes.gouv.fr/bafa-bafd. Pour tous les stages BAFA - 1 photo didentit originale et rcente ( coller sur le dossier). - Joindre le rglement par chque (les rglements par chques vacances ANCV sont accepts). Pour les stages dapprofondissement et de qualification BAFA - 1 certificat mdical de non contre indication la pratique sportive datant de moins de 3 mois. Certains documents supplmentaires sont demands pour les qualifications : - 1 attestation de capacit nager 100 mtres en dpart plong (uniquement pour les stages de qualification). - Le PSC1 ou quivalent pour la qualification Surveillant de Baignade. prvoir en plus pour le BAFD - Photocopie du BAFA ou autre justificatif permettant laccs la formation BAFD Ce dossier est retourner dans les meilleurs dlais : UCPA Formation SERVICE BAFA/BAFD - 95 rue Villon - 69008 LYON e-mail: ucpa-formation@ucpa.asso.fr/ site internet: www.ucpa-formation.com