Anno XII - n.

26 Settimanale
Poste Italiane Sped. in A.P.
D.L. 353/2003 conv. L. 46/2004, 7-13 luglio 2009
art. 1, c. 1, DCB Roma www.24oresanita.com

Comincia alla Camera l’iter parlamentare del decreto anticrisi: tempi strettissimi per l’approvazione

Tutti contro la manovra d’estate

Medici, industrie farmaceutiche e Regioni all’attacco - Crediti della Pa, Ssn escluso

A zioni «unilaterali e inac-

cettabili» sulla Sanità se-
condo le Regioni. «Più
danni che vantaggi, alle impre-
se ma anche al Paese», secon-
in vigore il 1˚ luglio con la
pubblicazione in «Gazzetta».
Nel testo ufficiale ci sono
sorprese come gli extrasconti
sui generici destinati in un pri-
OCSE HEALTH DATA 2009

In Italia la spesa corre di meno

do le aziende di settore. Altolà
secco dei medici dopo la rein-
troduzione e poi la cancellazio-
ne della “rottamazione” a 40
anni contributivi: «Vigileremo
sull’iter parlamentare per scon-
giurare con tutti i mezzi even-
tuali manovre che modificano
la normativa in vigore». Il
mondo sanitario insorge con-
tro il decreto anticrisi entrato
Nell’inserto
Sei mesi in «Gazzetta Ufficiale»
PRONTO SOCCORSO
mo tempo all’Abruzzo che fini- Siamo sotto la media dei Paesi più ricchi - Perso il primato dei dottori
scono in un fondo “per inter-
venti nel settore sanitario” tutti
da decidere, la scomparsa del
rifinaziamento per evitare i tic-
D al confronto con la Sanità dei
30 Paesi più ricchi del mondo
arriva una sorpresa: l’Italia spende
Pil). I nostri vicini hanno già supe-
rato quota 10 per cento: dalla Fran-
cia (11% del Pil) alla Germania
ket sulla specialistica e l’allun- in media meno degli altri, sia per la (10,4%) mentre gli Usa spendono
gamento a 70 giorni del tempo spesa a carico del Ssn che per quel- addirittura il 16% della ricchezza
alla Calabria per il Piano di la che pesa direttamente sulle ta- prodotta ogni anno.
rientro. sche degli italiani. Lo dicono i nu- Dai dati dell’Ocse arriva anche
meri dell’Ocse che ha appena pub- un’altra sorpresa: non abbiamo più
SERVIZI E TESTO A PAG. 7-9 blicato gli «Health data 2009»: il primato per il numero dei medi-
spendiamo l’8,7% del Pil (6,7% a ci. Anche se siamo nella top-ten
carico dello Stato), meno di molti dei Paesi con più camici bianchi.
Paesi che ci stanno vicino. E meno
della media dell’Ocse (8,9% del A PAG. 2-3
TOSSICODIPENDENZE

Codici verdi tutti al lunedì Droga, metà senza cure
Studio a Bergamo: più accessi quando l’Mmg è al lavoro Boom di consumi - Giovanardi: «Vincolare l’1% del Fsn»
I codici verdi e bianchi affollano
il pronto soccorso soprattutto il
lunedì e comunque nei giorni fe-
riali, quando gli studi dei medici
di famiglia sono aperti. Si tratta
per lo più di under 50 che hanno
subìto piccoli infortuni. Lo rivela
un’indagine voluta dall’Ordine
QUADERNO
IN ALLEGATO
Varato il “pacchetto sicurezza”:
«Non denunceremo i clandestini»
dei medici di Bergamo e condotta
in 5 ospedali. La Fimmg: «Lo
studio prova che l’ampliamento
P
resentata la relazione
2008 al Parlamento sulle
tossicodipendenze: i consuma-
l’1% del Fsn in modo che le
Regioni spendano questa quo-
ta per la lotta alla droga». In-
Medici di nuovo sulle barricate, dopo l’approvazione al
Senato del “pacchetto sicurezza” che introduce il reato di
immigrazione clandestina. Un vulnus alla deontologia e un
degli orari di apertura degli ambu-
tori “problematici” sono ben tanto sono state pubblicate le attacco alla salute di tutti i cittadini, argomentano i medici.
latori dei Mmg non servirà a ridur-
385mila (+70mila in un an- linee guida contro la riduzio- E chiedono una circolare interpretativa che li esoneri dal-
re gli accessi al pronto soccorso».
no). La metà non viene cura- ne del danno. l’obbligo di denuncia. (Servizio a pag. 21)
ta. Da qui l’appello di Giova-
A PAG. 22 nardi: «Bisogna vincolare A PAG. 6 ▼ Posti letto: meno tagli pesando l’età e senza Dh
I calcoli di Regioni e ministero parlano di 19.532 posti letto
da tagliare per lo standard al 3 per mille, ma pesando l’età e
non considerando i day hospital. (Servizio a pag. 10-11)
Le ricette della realtà virtuale ▼ Patto Brunetta-Fiaso per una «Sanità amica»
N on di soli farmaci vive il malato. A volte la cura
si nasconde oltre il reale: dentro un videogioco,
tra le pieghe di un ambiente artificiale. Dove sbaglia-
son possono esercitarsi per misurare le proprie capa-
cità motorie, oggetti in movimento da afferrare in
uno spazio virtuale per riabilitare il braccio bloccato
Siglato da ministero della Pa, Fiaso, Formez e Cnipa il
protocollo «Sanità amica». Obiettivo: estendere in cor-
sia le mosse del ministro Brunetta. (Servizio a pag. 5)
re non solo è permesso ma è addirittura utile. dopo un ictus.
I progetti illustrati al congresso internazionale di Occasioni d’oro anche per i medici e gli operato- ▼ Veneto: dal 2010 riparto con i costi standard
cyberterapia, che si è svolto all’Istituto auxologico di ri. Perché simulare un intervento con un casco tridi- Al via il riparto 2009 del Veneto. Mentre dal 2010
Milano, raccontano un’altra Sanità e un’altra psico- mensionale e un paziente virtuale, mettendo alla pro- l’assessore Sandri promette: addio alla spesa storica e
logia, che si abbeverano entrambe alla fonte della va nervi, perizia e self control, è meglio che effettuar- via ai costi standard. (Servizio a pag. 17)
tecnologia. Testimoniano la vastità delle frontiere lo per la prima volta in sala operatoria con una
che si stanno esplorando: giochi per allenare la persona in carne e ossa. La realtà virtuale può essere ▼ Basilicata: gli operatori nella rete telematica
memoria e la socialità degli anziani, cabine finte di tutto: un buon trainer e una buona cura. (M.Per.) Ridurre le spese, eliminare gli esami inutili e condividere
aerei finti per affrontare di petto la paura di volare, i dati dei pazienti. Ecco gli obiettivi del progetto Lumir,
palestre e cucine artificiali in cui i malati di Parkin- A PAG. 12-13 che mette in rete i medici lucani. (Servizio a pag. 19)

GUIDA ALLA LETTURA A PAG. 5 A PAG. 14-15 A PAG. 23

n Primo Piano a pag. 2 - 3
n Dal Governo 4-6 Infortuni Tumori Cassazione
n In Parlamento 7-9
n Focus 10 - 11 Incidenti Gli oncologi Per assolvere
n Speciale 12 - 13 sul lavoro, dell’Aiom lo specialista
n Inserto I - VIII in dirittura mettono in non bastano
n Dibattiti 14 -15
d’arrivo guardia dalle mere congetture
n In Europa 16
n Aziende/Territorio 17 - 20
la versione terapie “dolci” sulle cause
n Mercati&News 20 corretta senza prove alternative
n Lavoro/Professione 21 - 23 del Dlgs 81 di efficacia del decesso
n La Giurisprudenza 23
12 SPECIALE 7-13 luglio 2009

LE OCCASIONI D’ORO PER GLI OPERATORI SANITARI

R ichard Satava, professore

di Chirurgia all’Università di
Washington e Senior Science
Advisor dell’Esercito americano,
ha aperto la 14esima edizione della
conferenza mondiale sulla Cyber-
therapy affermando che in qualsia-
si processo didattico è fondamenta-
le «poter sbagliare».
«Sbagliando s’impara», recita
anche il famoso detto popolare su
cui siamo tutti d’accordo, fino a
che non ci troviamo, per esempio,
nel ruolo di pazienti che vengono
accompagnati in sala operatoria da
un giovane medico alle prime ar-
mi, con tante conoscenze teoriche
maturate sui libri e un’esperienza
quasi nulla sul campo. È proprio
questa una delle situazioni più tipi-
che in cui la realtà virtuale ci vie-
ne, è proprio il caso di dirlo, in
soccorso. L’enorme avanzamento
tecnologico a cui abbiamo assistito
negli ultimi anni ha infatti permes-
so di creare simulazioni molto ac-
curate di situazioni reali che richie-
dono all’operatore umano training
estremamente complessi. Ne ripor-
teremo qui alcuni esempi, senza la
pretesa di essere esaustivi, ma con
Simulare per formare: il training è a prova d’errore
l’intento di sottolineare l’importan-
za enorme che la realtà virtuale
riveste oggi in ambito medico e
scientifico.
Il giovane medico indossa il ca-
mice operatorio, i guanti, e un ca-
sco che permette una visione tridi-
mensionale dell’ambiente (virtua-
le) che lo circonda. Si avvicina al
letto del paziente, un manichino
collegato a un monitor che ne regi-
stra i parametri vitali, e si appresta
a intervenire. Vicino a lui il respon-
sabile dell’équipe medica, un ava-
tar, uomo o donna, pacato o irasci-
bile, collaborante od ostruzionista,
che mette alla prova la capacità
dell’apprendista di saper interveni-
re correttamente e senza farsi pren-
dere dal panico, indipendentemen-
te da possibili fattori disturbanti o
ansiogeni che lo circondano. Even-
tuali errori porteranno a gravi alte-
razioni dei parametri fisiologici del
paziente, magari alla perdita, ma è
tutto virtuale, e lo stato di salute
del manichino verrà prontamente
resettato al termine dell’esperienza
dal tecnico che siede al vicino com-
puter. Tutto questo è già realtà al
Vmasc (Virginia modeling analy-
sis&Simulation center) della Old
Dominion University, Virginia,
Usa.
L’esercito americano è invece
sponsor principale di numerosi pro-
getti per la creazione di simulazio-
ni di ferite e gravi condizioni medi-
che che richiedono interventi im-
mediati da parte degli operatori sa-
nitari in situazioni estremamente
critiche, sul campo di battaglia, per
esempio, mentre la terra trema allo
scoppio delle bombe. Utilizzando
materiali sintetici e make-up hol-
lywoodiani, Angela Salva, respon-
sabile del Virtual reality medical
center di Orlando, Florida, si è re-
centemente assicurata un finanzia-
mento di oltre 2,5 milioni di dollari
per istruire il personale medico mi-
litare a questo genere di interventi.
Di nuovo l’ambiente virtuale, que-
sta volta non più una confortevole
sala operatoria, ma le strade bom-
bardate di Bagdad, fanno da corni-
ce a tracheotomie, incisioni, medi-
cazione di ferite, in un misto di
reale e virtuale in cui l’errore uma-
no non solo è concesso, ma serve
per imparare ad affrontare le situa-
zioni d’emergenza.
Non sono solo le mani dei chi-
rurghi a beneficiare delle simula-
zioni virtuali, ma anche le menti
degli psicologi che prima di affron-
tare un colloquio per trattare l’una
o l’altra patologia necessitano di
un adeguato training. Qui ci viene
in aiuto Justina, la prima paziente
virtuale “nata” nei laboratori del-
l’Institute for creative technologies
della University of Southern Cali-
fornia di Marina del Rey. Justina è
un avatar dotato di linguaggio natu-
rale che, a seconda di come viene
programmata, può simulare diffe-
renti patologie di origine psicologi-
ca. Affiancati da terapeuti esperti,
gli psicologi in formazione vengo-
no istruiti a gestire il paziente a
seconda dei sintomi presentati.
Gli esempi mostrano chiara-
mente come la realtà virtuale stia
assumendo un ruolo critico nel-
l’ambito della formazione medica,
permettendo agli operatori di effet-
tuare training ripetuti e controllati,
in condizioni più o meno comples-
se e senza alcun rischio per l’uten-
te finale: il paziente. Realismo, im-
mersione nell’ambiente virtuale, in-
terazioni in tempo reale e relativi
feedback provenienti dal sistema
sono le caratteristiche principali ri-
chieste a un sistema di realtà virtua-
le che sia realmente efficace per il
training degli operatori sanitari. Re-
quisiti costosi e tecnologicamente
molto avanzati, ancora oggi utiliz-
zati principalmente in ambito speri-
mentale. Gli Stati Uniti sono, anco-
ra una volta, all’avanguardia, men-
tre in Italia i finanziamenti disponi-
bili per tali progetti sono piuttosto
scarsi. Date le premesse, però, è
auspicabile che la realtà virtuale
trovi presto il suo spazio anche in
Europa, tra i libri di testo e il letto
(o lettino!) del paziente.
Alessandra Gorini
Psicologa ricercatrice presso
il Laboratorio sperimentale di
Ricerche psicologiche dell’Irccs
Istituto auxologico italiano
© RIPRODUZIONE RISERVATA

GUIDA AI “SERIOUS GAME”

Giocando si allena la memoria
S i chiamano serious game e sono videogio-
chi sviluppati per intrattenere e divertire
ma al tempo stesso aiutare le persone ad affron-
tare un problema fisico o psicologico. Dal
2001 all’interno degli “Human-Technology
Laboratories” dell’Università di Padova (htlab.
psy.unipd.it), il gruppo di ricerca coordinato
da me e da Anna Spagnolli progetta, sviluppa
Così i nuovi media cambiano la medicina: esperti
mento al gioco. Il sistema è inoltre costruito
per favorire l’uso sociale dei giochi, preveden-
do fino a 4 giocatori seduti attorno al tavolo
oppure connessi tramite Internet. Un’occasio-
ne per ridurre il rischio di isolamento sociale
I mille volti dell
spesso corso dagli anziani. La realtà virtuale permette al pazien
Oltre alla consulenza con esperti che hanno
definito le tipologie di giochi più adeguate allo

e valuta questo tipo di prodotti, in seguito
adottati da progetti locali e nazionali di forma-
zione e intervento sul campo. Sono stati finora
sperimentati serious game con lo scopo di
addestrare le persone ad affrontare situazioni
di emergenza, educare i più giovani a ricono-
scere i rischi del traffico durante la guida di
motocicli, a promuovere la partecipazione so-
ciale, ad aumentare la consapevolezza delle
conseguenze legate all’abuso di alcol e dro-
ghe. I giochi possono essere installati in am-
bienti virtuali, proiettati su maxischermi, usati
tramite normali consolle, oppure essere integra-
ti in prototipi sperimentali non commercializza-
ti.
A un uso abbastanza
consolidato dei serious ga-
me come strumenti per
educare, addestrare e pre-
A Padova un’officina
venire rischi si affianca la di idee e progetti
possibilità per professioni-
sti della salute (medici, psi-
cologi, operatori sociali) di
usarli per affiancare le pratiche diagnostiche,
di monitoraggio e in alcuni casi riabilitativo-te-
rapeutiche più classiche. I “giochi” divengono
strumenti di valutazione delle prestazioni co-
gnitive degli utenti: giocando è possibile avere
un check up delle proprie funzioni e trasmette-
re gli esiti tramite Internet agli specialisti. Il
vantaggio è doppio: l’utente non dovrà essere
convinto a sostenere le prove, poiché il gioco
ha un alto potere motivante e permette di
intraprendere con sistematicità l’allenamento;
questi sistemi riducono poi i tempi di lavoro
degli specialisti che potranno avere i dati dei
propri pazienti raccolti, catalogati e inviati auto-
maticamente dal sistema.
Un recente esempio di serious game di tipo
diagnostico e preventivo, cui ha lavorato il
nostro gruppo, è Eldergames, un tavolo da
gioco rivolto agli anziani e sviluppato all’inter-
no dell’omonimo progetto finanziato dall’Ue.
Eldergames è un sistema di mixed reality o
realtà aumentata, dove è possibile interagire
con i mondi virtuali dei videogiochi utilizzan-
do oggetti della vita quotidiana come una mati-
ta o le mani, evitando strumenti come tastiere
e mouse che potrebbero risultare più “alieni” e
freddi a un anziano e scoraggiare l’avvicina-
scopo diagnostico-preventivo del tavolo, l’at-
tenzione per il design ergonomico e per le
specificità cognitive, motorie e comunicative
tipiche della fascia di utenti cui si indirizza
Eldergames ha caratterizzato tutto il processo
di sviluppo del prototipo, rendendo il tavolo
ancora più accattivante e facile da usare. Il
risultato è una suite di oltre 40 giochi cognitivi
capaci di testare, monitorare ed esercitare le
funzioni cognitive dell’anziano da solo e in
gruppo.
Il livello di accettazione del prototipo è
stato misurato con questionari proposti a 127
giocatori e 21 utenti esperti in Spagna, Inghil-
terra e Norvegia, con risul-
tati molto lusinghieri. Que-
sto risultato, accompagna-
to dal fatto che i punteggi
ottenuti usando i giochi so-
no paragonabili a quelli ot-
tenuti con un test standar-
dizzato di intelligenza
(Wasi III), rassicurano sul-
la qualità del gioco, e incoraggiano l’adozione
di soluzioni tecnologicamente sofisticate ma
semplici e familiari all’apparenza.
Un’altra soluzione sviluppata dal gruppo
dello Human Technology Lab per gli anziani
consiste in una serie di giochi ispirati ad alcune
tecniche riabilitative neuro-psicologiche che
esercitano la memoria e altre funzioni cogniti-
ve, proponendo esercizi da svolgere tramite
Nintendo WII. Il sistema, reperibile comune-
mente sul mercato, è in grado di riconoscere i
movimenti che il giocatore impartisce al
“telecomando” (o “wii-mote”). La valutazione
dei giochi è in corso di svolgimento presso il
Dipartimento di geriatria e riabilitazione del-
l’Ospedale di Dolo (Venezia), diretto da Alber-
to Cester, e presso la casa di riposo Anni
Sereni di Scorzè (Treviso). Visto il prezzo
accessibile della consolle e la semplicità d’uso,
lo strumento permetterà anche di continuare a
casa la riabilitazione già iniziata altrove.
Luciano Gamberini
Psicologo e ricercatore
Human Technology Laboratories
Università di Padova
© RIPRODUZIONE RISERVATA
L
a nostra esperienza quotidiana è
caratterizzata da un’influenza
crescente delle nuove tecnolo-
gie. In particolare, insieme alla telefonia
cellulare, la grande diffusione del perso-
nal computer e di Internet hanno modifi-
cato e continuano a modificare il nostro
modo di comunicare. Negli ultimi anni
questo cambiamento ha raggiunto anche
il settore della medicina, prima attraver-
so la telemedicina e poi attraverso la
cyberterapia.
Con il termine “cyberterapia” (cyber-
therapy) ci si riferisce alle diverse forme
di valutazione clinica e terapia che han-
no nell’uso esperenziale dei nuovi me-
dia il principale strumento di intervento.
Rispetto alla telemedicina, che usa le
nuove tecnologie per fornire servizi sani-
tari a distanza, la cyberterapia impiega
la tecnologia per sostituire o aumentare
l’esperienza del paziente o del medico.
È quindi possibile, per esempio, creare
ambienti simulati in cui aiutare il pazien-
te ad affrontare le proprie paure (sostitu-
zione dell’esperienza) o permettere al
chirurgo di vedere, sovrapposte all’im-
magine del paziente, le principali infor-
mazioni cliniche (aumentazione del-
l’esperienza).
A rendere possibile la diffusione del-
la cyberterapia è stata
la creazione di una
nuova tecnologia: la re-
altà virtuale (Rv). La
realtà virtuale è un am-
S’impara a gestire
biente tridimensionale le emozioni
generato dal computer
in cui il soggetto o i
soggetti interagiscono
tra loro e con l’ambiente come se fosse-
ro realmente al suo interno. Dal punto di
vista tecnologico è possibile distinguere
tra due tipi di realtà virtuale: quella im-
mersiva e quella non immersiva.
La realtà virtuale è immersiva quan-
do è in grado di creare un senso di
assorbimento e “immersione” sensoriale
utilizzando:
● un dispositivo di visualizzazione, nor-
malmente un casco (head mounted di-
splay), capace sia di visualizzare in due
o tre dimensioni gli ambienti generati
dal computer, sia di isolare l’utente dal-
l’ambiente esterno;
● uno o più sensori di posizione (trac-
ker) che rilevano i movimenti dell’uten-
te e li trasmettono al computer, in modo
che questo possa modificare l’immagine
tridimensionale in base al punto di vista
dell’utente.
Alternativamente l’utente può essere
immerso in un “cave” (caverna), una
camera di proiezione costituita da tre,
quattro o sei schermi posti in posizione
reciproca su cui vengono retroproiettati
gli ambienti generati dal computer. In
questo caso l’impiego di sensori di posi-
zione ottici consente di rilevare e di
trasmettere al computer la posizione e il
movimento dell’utente. La realtà virtua-
le non immersiva sostituisce il casco
con un normale monitor. In questo caso
l’impressione dell’utente è quella di ve-
dere il mondo tridimensionale creato dal di solito inserita all’interno di un conte-
computer attraverso una sorta di sto narrativo che conferisce un senso
“finestra”. Inoltre, nei sistemi di realtà alle interazioni.
virtuale non immersiva, il soggetto inte- Dal punto di vista del medico e del
ragisce con l’ambiente tridimensionale paziente, la realtà virtuale può essere
attraverso un joystick. considerata un’interfaccia
La realtà virtuale può essere utilizza- “esperienziale”, in cui la componente
ta anche in maniera “condivisa” come percettiva (visiva, tattile, cinestetica) si
strumento avanzato di fonde con l’interattività: io conosco gli
comunicazione, come oggetti e imparo a utilizzarli attraverso
avviene per esempio l’esperienza diretta e in tempo reale del-
all’interno del mondo
simulato di Second Li-
le loro reazioni in funzione delle mie
azioni. Per questo le prime applicazioni
fe (http://www.secon- della cyberterapia sono state nell’ambito
dlife.com). Da un pun- formativo.
to di vista comunicati- La cyberterapia nasce infatti negli
vo questa forma di re- Stati Uniti alla fine degli anni ’80 grazie
altà virtuale può essere considerata co- all’interesse e ai finanziamenti del Dipar-
me una estensione tridimensionale e in- timento della difesa Usa. Sotto il coordi-
terattiva delle tradizionali chat grafiche. namento del Darpa (Defense advanced
La realtà virtuale condivide con queste research projects agency), l’agenzia go-
l’uso di avatar personalizzati e di am- vernativa del Dipartimento della difesa
bienti navigabili. Si differenzia però per degli Stati Uniti incaricata dello svilup-
le possibilità di interazione all’interno po di nuove tecnologie per uso militare,
dell’ambiente. Da una parte sono utiliz- numerosi centri di ricerca hanno iniziato
zabili dall’utente interfacce avanzate co- a utilizzare la realtà virtuale per far ap-
me sensori di posizione e caschi immer- prendere al medico abilità motorie com-
sivi. Dall’altra l’esperienza dell’utente è plesse come quelle richieste dalle opera-
 7-13 luglio 2009 SPECIALE 13
TECNICHE IN MOSTRA AL «CYBERARIUM»

I l convegno mondiale «Cyber-

Therapy and CyberPsycholo-
gy» (http://www.e-therapy.info) è
il principale evento internazionale
sulle applicazioni della cybertera-
pia e sugli aspetti applicativi della
ciberpsicologia. Realizzato per la
prima volta nel 1995, si caratteriz-
za per l’unione del classico forma-
to congressuale - basato su rela-
zioni e poster - con un evento
specifico - “il cyberarium” - in
cui i partecipanti possono presen-
tare le proprie applicazioni tecno-
logiche e farle sperimentare ai col-
leghi. Particolare attenzione ha su-
scitato la presentazione del siste-
ma di realtà virtuale realizzato dal-
la società americana “Virtual rea-
lity medical center” (http://www.
vrphobia.com) per il trattamento
dei disturbi d’ansia.
Le fobie sono paure irragione-
voli, di un determinato oggetto,
luogo o situazione: la paura di
volare, dell’altezza, dei ragni ecc.
I soggetti che ne soffrono, pur
spesso consapevoli dell’irraziona-
lità delle proprie paure, sperimen-
tano un disagio molto profondo
che li porta a evitare oggetti o
Contro le fobie gli incubi si affrontano per finta
situazioni potenzialmente ansioge-
ni. Tuttavia, il modo migliore per
combattere queste paure è l’espo-
sizione controllata del soggetto
agli stimoli scatenanti e la genera-
zione di risposte antagoniste ri-
spetto a quelle disadattive. In pra-
tica, è possibile densensibilizzare
un soggetto con la paura di volare
abituandolo progressivamente al-
le emozioni che prova salendo
sull’aereo e durante la fase di de-
collo. Quando, come in questo
caso, l’esposizione diretta (in vi-
vo) non è possibile, l’efficacia del-
la terapia dipende dalla capacità
del paziente di produrre le imma-
gini mentali che riproducano le
situazioni ansiogene. Ma non tutti
i soggetti riescono a immaginare
ciò di cui hanno paura.
Grazie al sistema presentato al
convegno, è possibile creare sce-
nari controllati in cui far speri-
mentare in maniera graduale gli
stimoli ansiogeni. Per esempio, i
pazienti con disturbi di panico
sperimentano prima l’entrata in
un ascensore, per poi salire su
una metropolitana affollata e cam-
minare in una piazza piena di gen-
te. I pazienti coinvolti non imma-
ginano le diverse situazioni ma le
“vivono” interagendo all’interno
degli ambienti virtuali.
Un ulteriore vantaggio è la fles-
sibilità della realtà virtuale. L’am-
biente artificiale può essere adatta-
to in tempo reale alle necessità di
ogni paziente e alle strategie del
terapeuta: l’ascensore o il vagone
della metropolitana possono esse-
re vuoti o pieni di persone, a se-
conda della fase della terapia e
delle risposte del paziente. Se il
paziente ha problemi a entrare nel-
l’ascensore pieno di gente il tera-
peuta può decidere di iniziare la
seduta da un ascensore vuoto e
progressivamente aggiungere nuo-
ve persone. Se invece il paziente
non ha problemi ad affrontare la
situazione può passare a uno sce-
nario più complesso, come la me-
tropolitana. Testato su circa 600
pazienti, il sistema è risultato effi-
cace nel risolvere il problema nel
76% dei casi.
Fino a oggi uno dei principali
problemi per la diffusione della
cyberterapia erano i costi. Il con-
vegno ha invece mostrato come
oggi sia possibile utilizzare tecno-
logie differenti alla portata di tutte
le tasche. La tecnologia più costo-
sa, attualmente utilizzata dal Go-
verno americano e da alcune uni-
versità, è il Cave (Cave audio vi-
sual environment), dal nome del-
la prima installazione di questo
tipo realizzata agli inizi degli anni
’90 dall’Università dell’Illinois a
Chicago. Il Cave è una stanza in
cui le pareti, il soffitto e il pavi-
mento vengono sostituiti da scher-
mi retroproiettati in grado di vi-
sualizzare immagini 3D. Nella
stanza i movimenti dell’utente so-
no rilevati da appositi sensori con-
sentendo di aggiornare l’ambien-
te tridimensionale visualizzato sul-
le pareti. Un sistema di questo
tipo costa dai 200mila euro al mi-
lione. Un sistema virtuale basato
su un Pc tradizionale potenziato
da una scheda grafica di ultima
generazione e su un casco immer-
sivo tridimensionale pensato per
il mondo dei videogiochi può co-
stare invece tra i 4mila e i 5mila
euro. Un sistema di questo tipo
può diventare un efficace stru-
mento per la ciberterapia se utiliz-
zato insieme a NeuroVr (ht-
tp://www.neurovr.org), un softwa-
re gratuito creato dall’Istituto au-
xologico italiano in collaborazio-
ne con il Virtual Reality&Multi
Media Park di Torino.
Oggi il computer è già parte
integrante dell’attività professio-
nale del medico e dello psicolo-
go: lo utilizziamo per scrivere, co-
municare, memorizzare e valuta-
re. Grazie alla realtà virtuale po-
trebbe diventare anche lo strumen-
to per offrire una modalità miglio-
re di valutazione e trattamento.
Brenda K. Wiederhold
Psicologa clinica, Interactive
Media Institute, Virtual Reality
Medical Center, San Diego
Ideatrice e organizzatrice del
meeting «CyberTherapy&
CyberPsychology Conference»
© RIPRODUZIONE RISERVATA

LE FRONTIERE DELLA NEUROLOGIA

da tutto il mondo all’Istituto auxologico italiano
la cyberterapia I
nte di “fare esperienza” della cura
zioni chirurgiche o dalle situazioni di
emergenza. Infatti, la principale opportu-
nità offerta dalla cyberterapia alla medi-
cina è la possibilità di partecipare attiva-
mente alla creazione e allo sviluppo del-
la propria conoscenza: l’apprendimento
e/o la terapia sono legati allo “scoprire”
e al “fare” in prima persona.
In primo luogo medico e paziente
interagiscono tra loro e con i diversi
oggetti virtuali come se questi fossero
davvero insieme a loro. Ciò consente di
imparare attraverso l’esperienza diretta
e in tempo reale dai risultati delle pro-
prie azioni: se l’intervento è sbagliato il
paziente virtuale simula il dolore o il
pianto; se il paziente non sceglie il cibo
giusto, diventa immediatamente più
grasso. In secondo luogo è possibile ri-
creare ambienti complessi e situazioni
specifiche.
Questo permette non solo di impara-
re una tecnica ma anche di sperimentare
emozioni, come paura e vergogna, e di
imparare a controllarle grazie all’aiuto
di un supervisore.
Grazie al lavoro clinico portato avan-
carattere scientifico (Irccs) - Istituto au-
xologico italiano, Fondazione Santa Lu-
cia, Fondazione Don Gnocchi e Ospeda-
le San Camillo - e al lavoro di ricerca
svolto da alcune università - Università
Cattolica, Università di Genova e Uni-
versità di Padova - l’Italia gioca un ruo-
lo centrale a livello europeo nel settore
della cyberterapia. Gli ambiti applicativi
riguardano prevalentemente la psicolo-
gia clinica - disturbi d’ansia, obesità e
disturbi alimentari - e la riabilitazione,
cognitiva e motoria.
Nell’ambito del trattamento dell’obe-
sità l’Istituto auxologico italiano ha re-
centemente completato un trial clinico
controllato su 211 pazienti per verificare
la capacità della cyberterapia di migliora-
re gli effetti a lungo termine di un tratta-
mento integrato di questo disturbo. I
risultati hanno mostrato come la cyberte-
rapia sia in grado di aiutare a mantenere
il peso perso: dopo un anno dalla tera-
pia, i pazienti che avevano sperimentato
la realtà virtuale riuscivano a mantenere
il peso perso in percentuale quasi cinque
volte superiore a chi invece aveva segui-
to solo un trattamento dietetico.
Negli ultimi dieci anni la cybertera-
pia ha trovato applicazione anche nel-
l’ambito della riabilitazione. Dato che la
riabilitazione deve consentire al pazien-
te di riappropriarsi delle capacità di pro-
grammare, eseguire e controllare sequen-
ze di azioni e comportamenti complessi,
la cyberterapia consente di riprodurre in
contesti controllati compiti e situazioni
della vita reale. In particolare essa per-
mette di realizzare situazioni e ambienti
realistici che possono essere usati per
ampliare la sensibilità diagnostica dei
test programmati.
Giuseppe Riva
Psicologo e ricercatore dell’Irccs
Istituto auxologico italiano
Docente di Psicologia dei nuovi media
all’Università Cattolica di Milano
Co-Chairman del convegno
«CyberTherapy & CyberPsychology» 2009
Muoversi con un clic: chance per la riabilitazione
n ambito neurologico e neuroriabilitati-
vo, le tecniche di realtà virtuale (Rv)
costituiscono opportunità estremamente
versatili, sia dal punto di vista della cono-
scenza dei meccanismi fisiopatologici alla
base dei sintomi di diverse malattie, sia per
la progettazione di strumenti utili alla riabi-
litazione. Le tecniche già disponibili per-
mettono di progettare una grande varietà di
esperimenti capaci di esplorare funzioni e
disturbi in ambito motorio, sensitivo e co-
gnitivo, nonché di valutare l’efficacia di
nuovi protocolli ed esercizi riabilitativi per-
sonalizzati. Alcune di queste nuove applica-
zioni sono state progettate e realizzate nei
nostri laboratori all’Istituto auxologico ita-
liano di Piancavallo (Verbania).
Il primo studio in cui abbiamo utilizzato
queste tecniche mirava a valutare la capacità
di muoversi in un ambiente virtuale di perso-
ne affette da disturbi del movimento come il
Parkinson. La persona indossava un caschet-
to immersivo sul cui display erano rappresen-
tati ambienti virtuali (una palestra, una cuci-
na, un supermercato) in cui era possibile
muoversi ruotando il capo per cambiare dire-
zione e spostando un joystick per avanzare o
retrocedere. Le persone con Parkinson han-
no mostrato significative difficoltà a muover-
si nell’ambiente virtuale (lentezza e impreci-
sione nell’eseguire i compiti assegnati) ma
sorprendentemente non correlate con la gra-
vità dei sintomi motori manifestati nell’am-
biente reale e non influenzate dalle terapie.
Ancor più sorprendentemente, durante l’im-
mersione in Rv e in assenza di terapia, alcu-
ni malati hanno manifestato fenomeni disper-
cettivi visivi (illusioni e allucinazioni), met-
tendo in dubbio le nostre conoscenze sui
rapporti tra allucinazioni e stimolazione do-
paminergica. Questo semplice esperimento
è un buon esempio delle potenzialità della
Rv per lo studio delle alterazioni delle perce-
zioni visive e del loro ruolo nel controllo
motorio nei disturbi del movimento di origi-
ne neurologica. Infatti, l’immersione in Rv
permette di disaccoppiare le percezioni visi-
ve dalle altre, in particolare da quelle proprio-
cettive, attraverso cui abbiamo un feedback
del movimento che stiamo eseguendo.
Prendendo spunto da questi primi risulta-
ti abbiamo progettato e realizzato un’esten-
sione dell’esperimento, in cui la persona può
camminare e muoversi nel laboratorio di
analisi del movimento mentre è immersa
(attraverso un caschetto che produce la sua
unica afferenza visiva) in un ambiente virtua-
le realizzato ad hoc. Il movimento è rilevato
da un sofisticato sistema optoelettronico di
analisi del cammino (Vicon) che utilizza un
set di telecamere a infrarossi per descrivere
numericamente i movimenti di tutti i seg-
menti del corpo.
I dati rilevati dal sistema permettono di
ricostruire un’immagine virtuale del sogget-
to che si sta muovendo e di rimandare ai
suoi occhi, attraverso il display del caschet-
to, l’immagine dell’ambiente virtuale dal
punto di vista del soggetto virtuale. In questo
modo il soggetto si muove nell’ambiente
reale del laboratorio ma con un ritorno visi-
vo che è la rappresentazione virtuale del
laboratorio, modificabile a piacere. A esem-
pio, possono essere facilmente modificate la
geometria tridimensionale dell’ambiente vir-
tuale (allargandolo, restringendolo, variando-
ne la profondità, inclinando le pareti o il
pavimento) o il suo aspetto (dalla tessitura e
distribuzione dei colori delle pareti e del
pavimento, fino a trasformare un ambiente
chiuso in un luogo aperto); altrettanto sempli-
cemente, possono essere aggiunti o eliminati
ostacoli virtuali o creati passaggi attraverso
porte o archi o gallerie virtuali. La combina-
zione di immersione in realtà virtuale e anali-
si computerizzata del movimento permette
inoltre di misurare on line moltissimi para-
metri cinetici.
È facile immaginare che una simile piatta-
forma sperimentale si possa rivelare molto
utile nello studio della coordinazione moto-
ria e dell’equilibrio posturale, nonché della
genesi di sintomi caratteristici della malattia
di Parkinson come il “freezing” (un blocco
del cammino influenzato da caratteristiche
dello spazio in cui il paziente si sta muoven-
do), oppure la difficoltà a camminare su una
superficie di colore e tessitura uniforme, o
ancora la facilitazione al cammino indotta da
particolari stimoli luminosi o seguendo una
linea tratteggiata.
Il sistema, che cominciamo a sperimenta-
re sia con soggetti sani sia con persone affet-
te da malattie neurologiche, ha anche poten-
zialità riabilitative: sarà possibile modificare
non solo l’ambiente virtuale in cui viene
eseguito il movimento, ma anche la percezio-
ne visiva del movimento stesso variandone,
a esempio, la velocità o la direzione o l’esten-
sione spaziale. Va però sottolineato che al
momento non abbiamo ancora verificato né
l’applicabilità né l’efficacia di queste tecni-
che nella riabilitazione delle disabilità di ori-
gine neurologica: è dunque corretto parlare
di potenzialità da verificare e non di applica-
zioni attuali.
Nei laboratori dell’Auxologico di Pianca-
vallo stiamo invece già valutando l’efficacia
riabilitativa di una terza applicazione della
Rv: un “guanto” elettronico capace di rileva-
re il movimento della mano nello spazio e di
riprodurne un’immagine virtuale su uno
schermo dove sono rappresentati oggetti in
movimento che possono essere afferrati.
L’uso di questo strumento, a esempio per la
riabilitazione di un arto con una paresi post
ictus, può rappresentare un’utile integrazio-
ne delle terapie tradizionali attraverso eserci-
zi personalizzati, potenzialmente divertenti e
basati su una varietà di “giochi a video”.
Una volta appreso il “gioco”, grazie anche
alla possibilità di ottenere automaticamente
un punteggio, l’esercizio può essere eseguito
anche senza il fisioterapista e fuori dalla
palestra, eventualmente anche a domicilio.
L’esperienza di questi anni mi suggerisce
che il principale limite nel progettare applica-
zioni della Rv alle neuroscienze sia oggi
rappresentato dalla fantasia e dalla creatività
dei ricercatori e non certo da aspetti tecnolo-
gici. Naturalmente, l’applicazione clinica di
queste tecniche richiederà un approfondito
lavoro di validazione.
Alessandro Mauro
Professore ordinario di Neurologia
Dipartimento di Neuroscienze
dell’Università di Torino
Direttore della Divisione di Neurologia e
neuroriabilitazione
Irccs Istituto auxologico italiano
di Piancavallo
© RIPRODUZIONE RISERVATA

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