Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

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Tronco Comum IV- Sade Pblica Tema da Aula: Introduo Sade Pblica Docente: Prof. Doutor J. Pereira Miguel Data: 14/10/2008 Nmero da Aula Previsto: 1 Aula Desgravador: Sara Martinho de Campos Serafino Corrector: Guilherme Coutinho Martins Mendes Simes Revisor: Joo Soares Ferreira
www.comissaodecurso0713fml.blogspot.com comissaodecurso0713@gmail.com

NDICE DE CONTEDOS

INTRODUO CONCEITO DE SADE PBLICA FUNES ESSENCIAIS SADE PUBLICA PORTUGUESA SADE PUBLICA NO MUNDO

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Introduo Sade Pblica

Desde que a Faculdade existe houve matrias que se aproximavam da Sade Pblica, que so a base da Sade Pblica (SP), como por exemplo, a Medicina Preventiva, a Epidemiologia, entre outras cincias e disciplinas, mas nunca houve propriamente uma disciplina chamada Sade Pblica. Nesta cadeira vai ser introduzida uma realidade que cada vez mais importante, tanto a nvel do nosso Pas, como a nvel da Europa ou a nvel do Mundo. Cada vez mais, as questes de Sade so vistas numa ptica populacional e no apenas numa ptica individual e nessa ptica populacional essas questes acabam por ter grande interface com a Economia, com os aspectos sociais, com a Poltica, com a Diplomacia, no fundo com todas as actividades da vida humana e, como tal, acabam por interessar aos governos, acabam por interessar s comunidades, aos pases, s regies e ao Mundo em geral.

Esta a estrutura da aula:

-Conceito e o mbito da SP; -Funes essenciais da SP: Isto , o conjunto de actividades que so prprias da Sade Pblica; -Organizao da SP Portuguesa: A importncia de toda esta rea, e cada vez mais a sua importncia para a Sade das populaes, tambm a SP Portuguesa tem vindo a actualizar-se e, ainda este ano, houve vrios diplomas que actualizam a SP Portuguesa, quanto sua organizao e funcionamento; -Organizaes internacionais da SP: O caso da OMS, a Sade Pblica tem evoluido muito ao nvel da Europa e ao nvel da UE visto que cada vez mais a Sade assume relevncia na UE;

Conceito de Sade Pblica

Vamos primeira questo: o conceito de Sade Pblica. Se vocs folhearem qualquer livro de SP vo encontrar uma definio desta.

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Esta

(Fig.1)

uma das mais

recentes de um relatrio ingls que tem funcionado como

referncia nesta matria e diz que a SP a cincia e arte de proteger a Sade, e aqui,

quando falamos de proteco da Sade um conceito que

Cincia e arte de proteger a sade, prevenir a doena e promover a sade (com o objectivo de prolongar e melhorar a vida) atravs dos esforos organizados e escolhas informadas da sociedade, organizaes pblicas e privadas, comunidades e indivduos
Fig. 1 Definio de Sade Pblica

geralmente diz respeito proteco contra riscos ambientais; depois prevenir a doena, estamos a falar de todos os aspectos da prtica preventiva: preveno primria, secundria e terciria; e promover a Sade, aqui falamos do conceito de manter a Sade, de aumentar a Sade, que cada pessoa e cada Comunidade realize o seu potencial de Sade, portanto promover a Sade com o objectivo de prolongar e melhorar a vida. Se se aprofundar a literatura da promoo da Sade, verifica-se que o iderio da promoo da Sade envolve muito a participao das pessoas: a criao de ambientes saudveis, a criao de polticas saudveis, portanto quando estamos a falar de promoo da sade e tambm dos outros domnios, isto faz-se atravs dos esforos organizados e escolhas informadas da sociedade. H aqui uma nfase na organizao social. A SP baseia-se muito na organizao das sociedades para resolverem determinados problemas de sade e tambm neste conceito moderno de escolhas informadas da sociedade. medida que se vo introduzindo na rea clnica, vo cada vez mais contactando com a ideia do consentimento informado. Ns no fazemos coisas aos doentes sem que eles saibam a que que se submetem. O consentimento informado um consentimento que no dado de qualquer maneira. Tem que ser dado por uma pessoa que saiba aquilo que est a explicar e apreendido por uma pessoa que percebe aquilo que lhe est a ser transmitido. Gostava de chamar a ateno que, tambm ao nvel das questes populacionais, ao nvel das questes de SP, ns hoje queremos cada vez mais que as pessoas estejam informadas, participem e faam tambm as suas
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opes individuais e colectivas. Portanto, isto envolve organizaes pblicas e privadas, comunidades e indivduos.

Existem algumas particularidades no mbito da SP: - Tem um enfoque na sade de toda a populao, enquanto na Medicina Clnica, digamos assim, ns estamos focados em resolver o problema do indivduo ou acompanhar o indivduo ao longo da vida e mant-lo saudvel ou faz-lo recuperar a sade do caso individual, quando muito alargado famlia. Aqui estamos a ver as coisas de uma posio mais macro. Estamos a olhar para a populao toda e para os grupos populacionais; - Os servios de SP, por esta razo, so essencialmente servios pblicos, so essencialmente servios do Estado. o Estado que, em todos os pases, de uma forma ou de outra organizar a SP, organizar os dispositivos que nos permitem lutar contra os flagelos que podem ser encarados como problemas de SP; - A SP d uma grande ateno s desigualdades em Sade, s desigualdades entre os grupos numa determinada populao, procurando sempre fazer qualquer coisa para que os grupos que esto com menores nveis de Sade ascendam aos nveis de Sade que os outros grupo tm. Estas desigualdades em Sade actualmente preocupam-nos muito. Aquelas desigualdades que so sistemticas, que podem ser corrigidas e que so injustas. Estas desigualdades em Sade chamamos iniquidades em Sade. Portanto, no apenas um conceito aritmtico que a Taxa de Mortalidade neste grupo igual ou diferente daquele outro grupo mas que a diferena nalgumas taxas, nalguns indicadores so diferenas que so injustas socialmente e ento h aqui uma carga moral com a qual a SP se preocupa.

Agora vamos ilustrar um pouco aquilo que eu estive a dizer: esta uma representao tirada de uma publicao da Comisso

Europeia (Fig.2) e que mostra

Fig. 2 Matrix de Sade Pblica

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aquilo que geralmente se chama a matriz de SP, isto , quando encaramos um problema de SP, e vemos aqui vrias questes (issues). Ento temos aqui alguns problemas que so manifestamente grandes problemas de SP, as questes do lcool, as questes da alimentao, as questes do excesso de peso, dos problemas cardacos, do exerccio fsico, da sade mental e da osteoporose.

Ento o que que esta matriz mostra? Mostra, por um lado, que preciso estudar estes problemas(issues) e, naturalmente, depois de os estudar, intervir sobre estes problemas a nvel dos grupos populacionais(population groups). Por outro lado, preciso estudar o ambiente (settings), as condies em que as pessoas vivem e trabalham e em que determinado problema ocorre. Portanto, falar do lcool certamente ver a questo nos vrios grupos etrios, como que as coisas esto a acontecer, como que deveriam estar a acontecer. Como sabem, vocs so jovens, um dos problemas que temos pela frente o consumo de lcool entre os jovens, alguns comportamentos de consumo de lcool que so verdadeiros problemas de SP, como o bitch drinking, quer dizer aquela histria do bota-abaixo em que o objectivo ficar bbado em dois ou trs minutos e que se est a expandir por toda a Europa obviamente muito diferente daquilo que podemos encontrar noutros grupos etrios. Depois em relao aos settings, natural que haja diferenas entre a questo do consumo do lcool no local de trabalho e a questo do consumo de lcool noutros stios, nomeadamente nas escolas ou nas zonas de lazer. Portanto, esta combinao de problemas, sub-grupos populacionais e ambientes onde as pessoas vivem e trabalham, uma forma de abordar as questes em SP. E c est um sub-grupo que preocupa particularmente as pessoas que se dedicam SP e que o sub-grupo das pessoas em desvantagem. Este termo de desvantagem um termo que se refere pobreza, excluso social, que se refere a vrias coisas que tornam essas pessoas realmente com menos oportunidades de ter sade. Entre esses grupos em desvantagem o nosso Pas tem dado particular ateno, nos ltimos tempos, aos problemas dos migrantes.

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Estas so as situaes

(Fig.3)

de toda

aquela invaso que tem vindo a ser tentada, ao longo dos anos, por mltiplos migrantes vindos do Norte de frica, onde por sua vez chegam j atravs de uma imigrao interna africana de vrios outros pontos. Estas so pessoas em grande
Fig. 2 Emigrao

desvantagem e com grandes dificuldades nas sociedades europeias nas quais se pretendem inserir.

Outra das caractersticas da SP tem a ver com unidades mveis. Tem a ver com a ideia que no podemos exercer SP se esperarmos que todas as pessoas venham at ns. Muitas vezes temos que ser ns a ir ter com as pessoas porque essas pessoas no se submetem, por exemplo, a um rastreio, ignoram os conselhos para vacinao e estas pessoas precisam de ser rastreadas e vacinadas. Ento, uma das atitudes da SP realmente sair fora de portas e ir ao encontro das pessoas e isso particularmente importante quando as pessoas so mais renitentes ou quando so as que esto em maior desvantagem. Usando o exemplo dos migrantes, muitas vezes o migrante que est ilegal tem dificuldade em ir ao Servio de Sade e como tal, afasta-se daqueles cuidados de sade que achamos de carcter preventivo, seja durante a gravidez, seja durante a infncia e naturalmente h que haver dispositivos que levem a Sade ou os cuidados at s pessoas.

Funes Essenciais
De forma a melhor perceberem o que que faz a SP, necessrio ter esta ideia de que ela tem algumas funes essenciais e que ns temos que ter dispositivos, condies para que estas funes essenciais sejam exercidas. Muitas vezes vocs vo estar em circunstncias de ter que ter de se relacionar com a SP, ou porque h uma epidemia ou porque h um surto ou porque h um caso bizarro que um problema de SP, da que seja necessrio saber para que serve a SP. Ao verem determinados casos de doena, por exemplo, os

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casos que so objecto de notificao obrigatria, vocs tambm colaboram com a SP. H muitas outras situaes em que vocs, mesmo como mdicos a fazerem clnica, no propriamente envolvidos nos servios de SP, fazem funes de SP. Por exemplo, quando certificam um bito. Quando escrevem a causa da morte, essa causa da morte vai ser um elemento essencial do Sistema de informao de Sade e feita por cada um de vs que, em conscincia e com rigor, mete l a causa do bito. H vrias pautas, digamos assim, do que podem ser as funes essenciais de SP mais relevantes so:
(fig.3),

as

Em vigilncia

primeiro da

lugar,

a das
Fig. 3 Funes essenciais de SP

Sade

populaes; vocs j tero ouvido

falar na designao de vigilncia epidemiolgica. A Lei Portuguesa que saiu este Vero fala em vigilncia de SP e portanto esta uma designao que implica uma atitude da SP de estar a observar o que se passa. Por exemplo uma cmara de vdeo na via pblica. A SP precisa de dispositivos que indiquem que qualquer coisa se est a passar menos bem e para que haja uma resposta atempada, se possvel em cima do acontecimento para evitar males maiores. Esta pandemia actualmente da gripe nunca teria sido detectada se no houvesse nos EUA, na Califrnia, um sistema de vigilncia epidemiolgica que permitiu, perante um caso que no se enquadrava imediatamente, perceber que era uma coisa nova e uma coisa que tinha um potencial expansivo enorme. Ora isso deve-se vigilncia epidemiolgica. Depois a proteco da Sade so as tais intervenes todas mais viradas para a questo do ambiente, em que a SP tenta intervir para que as pessoas tenham um ambiente saudvel. Claro que este ambiente saudvel vai desde o microambiente ao macroambiente. Quando os delegados de Sade, por exemplo, participam em vistorias s condies sanitrias de edifcios pblicos ou de restaurantes ou de outras instalaes, obviamente que esto a defender a SP, defendendo o ambiente em que se praticam essas actividades.

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Preveno da Doena e Promoo da Sade, preparao para as emergncias de SP. Tambm agora, a propsito da gripe, com certeza j todos ouviram falar nos planos de contingncia. Um dos problemas que se coloca com a gripe, de facto, no tanto a questo da gravidade da doena, mas sim a questo do absentismo. Se milhes de pessoas de repente forem afectadas e tiverem que faltar ao trabalho ou tiverem que cuidar de familiares que esto afectados pela doena, h muitos servios que podem ser postos em causa. Ento, para minimizar isso, para que certos servios que so essenciais no parem, como por exemplo foras de segurana, telecomunicaes, hospitais, laboratrios, necessrio haver planos de contingncia. Ora toda essa preparao dos planos de contingncia, a orientao desse planeamento para a emergncia de SP feito pelas autoridades da SP. Avaliao da qualidade e desempenho dos servios, garantia de recursos humanos competentes, liderana com planeamento e

implementao das polticas de SP e investigao relacionada com SP. Este ltimo ponto talvez dos pontos em que o nosso Pas est mais fraco. Muitas vezes tem-se defendido uma investigao mais de carcter fundamental e que, obviamente uma investigao muito importante, mas h toda uma investigao relacionada com as intervenes de SP que deveriam ser feitas porque ns no deveramos fazer intervenes apenas porque julgamos que elas funcionam mas deveramos ter possibilidade de as avaliar e de confrontar vrios tipos de interveno para escolhermos as mais eficazes, as mais eficientes e as mais seguras.

Vamos ver alguns destes pontos um pouco mais em pormenor. O primeiro diz respeito tal vigilncia de SP. A questo da vigilncia epidemiolgica um mundo bastante complexo. Basta pensarem na imagem da cmara vdeo que est a ver o que se passa para imediatamente se perceber como que isto ser possvel a nvel dos servios de Sade. muito complicado, no entanto tem-se dado passos extraordinrios. A nvel europeu naturalmente comea-se a tentar que a Europa tenha um sistema de vigilncia adequado. Uma das coisas que se tentou foi a possibilidade de atravs do Google e de alertas do Google ter-se uma noo do que se est a passar. Ento, em relao gripe, h, por exemplo, um sistema montado que permite
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acompanhar o nmero de vezes que as pessoas vo ao Google procura de informaes sobre a Gripe e cotejar isso com os fenmenos de sade ao nvel da comunidade. Portanto, esto a ver que h tentativas mltiplas para encontrar a tal cmara vdeo que nos d, em cada momento, uma ideia do que se est a passar na Sade das pessoas. Porque no fcil, basta dizer que no campo da mortalidade, at h pouco tempo, s conhecamos a mortalidade, quase um ano e tal depois de ela ter ocorrido. Porque preenchia-se o certificado de bito, depois o certificado era transcrito para um verbete de bito, depois mais burocracias e de repente, a SP s um ano ou mais depois que sabia a mortalidade que tinha ocorrido numa determinada altura. Neste momento, com os sistemas informticos, h uma vigilncia diria da mortalidade. possvel saber, em cada dia, quase em cada hora, como que estamos de bitos no Pas. De vigilncia um de modo SP
(fig.4)

geral,

poderia

agrupar-se desta forma na tentativa de vigiar o surgimento de certas doenas ou at de novas doenas. Obviamente isto particularmente importante para as doenas de notificao obrigatria, para que
Fig. 4 Vigilncia de Sade Publica

as entidade de SP sabaim se ocorrer um caso de sarampo, de varicela ou qualquer uma das doenas que constam da lista. A vigilncia sindromtica uma vigilncia que se baseia j num aspecto um pouco mais inespecfico. Ns temos isto no nosso Pas, no caso da, h para aquilo que se chama Sndrome Gripal. Mesmo sem sabermos exactamente se Gripe A ou qual o vrus em questo, h um sistema que reporta os casos de Sndrome Gripal que vo ocorrendo nos clnicos gerais e, com isso, tem-se uma ideia se h muito Sndrome Gripal ou se h pouco Sndrome Gripal. E finalmente a vigilncia epidemiolgica ambiental. muito importante, na medida em que ela vigia certos factores do ambiente que podem causar doena. A presena, por exemplo, de dioxinas nos alimentos ou no ar, a
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presena de ozono ou de certas partculas que compem o ar e que podem interferir bastante no nosso sistema respiratrio. Em Portugal ns temos uma nova Lei da Vigilncia de SP1. Esta nova Lei cria um sistema de informao chamado SINAVE. Contribuem para este sistema de informao, entre outras fontes, todos os professionais de sade, mas pode haver para determinados casos, entidades chamadas entidades sentinela. Neste exemplo que eu estive a dar da vigilncia sindromtica do Sndrome Gripal, quem fornece as informaes uma rede voluntria de mdicos que trabalha h 20 anos, que se dispuseram a informar os casos de Sndrome Gripal que tm nas suas consultas. Essa rede e mdicos, chama-se a rede de Mdicos Sentinela e um dos dispositivos que os Pases podem usar para ter informao actualizada sobre determinadas doenas. Segundo esta Lei, a notificao obrigatria mesmo obrigatria e os mdicos e vrias entidades esto agora sujeitos a multas se porventura no notificarem. Esta questo da notificao sempre foi um problema em todos os pases, no s no nosso porque, por indolncia, por excesso de trabalho, por desconhecimento, os mdicos tendem sempre a no notificar e a haver portanto uma subnotificao. escala de um Pas, h por vezes uma percepo de que o problema muito mais pequeno do que na realidade . Mas esta Lei chama a ateno particularmente para as doenas infecciosas: o Mdico que no notificar pode estar a favorecer o estabelecimento de cadeias de transmisso. Isto , se eu tiver um caso de uma doena infecciosa e eu no o notificar e no houver uma actuao adequada dos Servios de Sade sobre esse caso, eu posso estar a permitir, sem o querer, mas obviamente a permitir que esse caso se transmita a outro e isso gera aquilo que se chama uma cadeia de transmisso.

Temos aqui alguns exemplos de vigilncia epidemiolgica a ttulo ilustrativo. Isto publicado todos os anos2:

1 2

Para aprofundamento da Legislao consultar ltimo slide da aula. No site da DGS ou do Instituto Nacional de Sade podem-se encontrar estes grficos.

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Este mostra

(Fig.5),

em

cada uma das semanas do ano (eixo do x) a Taxa de Incidncia que vai sendo

calculada. Depois temos aqui o tipo de vrus em circulao, nem sempre o vrus gripal em circulao o mesmo. Alis, uma para das o grandes dvidas que
Fig. 5 Vigilncia epidemiolgica do sindroma Gripal

momento

atravessamos que vrus da gripe vo estar em circulao

neste Outono e se o clebre H1N1 vai andar por a e se vai ou no combinar com os outros que tambm andem. Portanto, h um conjunto de interrogaes sobre isto e a vigilncia que est permanentemente a tentar perceber o que que se passa. Depois, aqui tm a cinzento a rea de actividade basal e aqui o valor mximo desde 90-91. Como podem ver, nas duas ltimas pocas, aqui houve manifestamente uma actividade gripal baixa, neste Outuno-Inverno-Primavera de 2007-2008. Em 2008-2009 j houve uma actividade gripal mais elevada, alis, foi pblico, dados que depois surgiram, dando como consequncia disto, por exemplo, ter havido mais 1900 bitos, portanto um excesso de mortos, sobretudo entre os idosos, devido a esta actividade gripal. Agora continuamos por aqui adiante mas no sabemos exactamente neste momento o que que vai acontecer neste Outono. Este outro exemplo de vigilncia epidemiolgica
(Fig.6)

para outra doena que

objecto de vigilncia muito cuidada em Portugal que a Meningite. Vm aqui tambm a distribuio, o mesmo tipo de informaes, s que aqui
Fig. 6 Vigilncia epidemiolgica da meningite

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foram calculados com base na experincia de anos anteriores. Aquilo que se considera zona de sucesso (azul) quase no haver casos de meningite. Portanto, a vacinao, conseguir controlar a ocorrncia de meningite. Mas temos aqui outros corredores com uma zona de segurana (verde). Portanto aqui ainda estaramos neste verde, em que as coisas ainda no estariam muito graves e a zona de alerta (amarelo), mostrando que, ultrapassados estes picos, ao longo das tais semanas do ano, ns estaramos perante uma epidemia, algo se estaria a passar fora das previses. Este grfico foi extremamente importante numa altura em que se criou, a h 2-3 anos, um grande pnico com a Meningite. Isto porque no meio disto tudo aparecem os media, depois aparecem os interesses, depois aparece quem vende as vacinas, depois aparecem aqueles que so contra as vacinas e, da que no meio de tudo isto, a SP necessita cada vez de ser uma SP baseada na evidncia, baseada em dados cientficos. Vocs ao longo do curso vo ouvir falar muito de Medicina Baseada na Evidncia porque, de facto, a Medicina cada vez mais precisa de ter uma base cientfica para as actuaes dos mdicos mas devo dizer-vos que a SP tambm precisa muito dessa base para que no seja uma SP de palpites ou uma SP puramente ideolgica e seja realmente baseada em coisas concretas, em indicadores concretos. Isto foi uma das informaes utilssimas para perceber se, nesse perodo, se estava na zona de alerta ou se de facto nos encontrvamos perante uma epidemia. Aqui tm um exemplo de

vigilncia, neste caso dos bitos (Fig.7).

que

que

este

slide

representa? Representa a evoluo da

mortalidade num certo n de anos e ao longo dos meses e estes picos so os bitos relacionados com as ondas de calor. Portanto, as ondas de calor no nosso pas, no tm o impacto que tm, por exemplo, nos EUA ou noutros pases onde h enormes ondas de calor,
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Fig. 7 Evoluo da Mortalidade

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mas mesmo assim, o excesso de calor que temos tido, por vezes provoca um excesso de bitos e provoca uma sobrecarga dos servios de sade para as quais os servios de sade tm que estar preparados. Por isso, o nosso Pas tem, por exemplo, um programa de vigilncia das ondas de calor que um dos tais planos de contingncia, em que o Pas est preparado para, se houver uma onda de calor, tentar minimizar esta mortalidade que ocorreu h uns anos.

Em relao preveno e promoo da Sade, gostaria de chamar a ateno que, nesta funo essencial, os servios de SP implementam muitos programas nacionais que esto dirigidos aos vrios problemas de SP. H um programa nacional para as doenas cardiovasculares, h um programa nacional para o cancro, h um programa nacional para a infeco VIH/SIDA e assim sucessivamente. Entre esses programas nacionais, um deles, talvez o mais clebre de todos, o Programa Nacional de Vacinao. um programa que j tem mais de 50 anos e um programa que tem poupado milhares de vidas, para alm de milhares de pessoas com sequelas de infeces que existiram no passado mas que esto actualmente controladas ou at erradicadas, como o caso da Varola, Poliomielite, entre outras. De uma forma geral, podemos dizer que h programas para as doenas crnicas e degenerativas e para as doenas infecciosas e que so actividades de mbito populacional e actividades para grupos de risco. Muitas vezes, os programas tm actividades dirigidas a grupos de risco. Um programa de controlo da Diabetes, a nvel nacional, tem muitas actividades para que as pessoas no venham a ser diabticas mas tambm tem actividades especficas para pessoas que j esto em risco ou j so portadoras de Diabetes. Aqui esto os ganhos com o Plano Nacional de Vacinao
(Fig.8).

Os casos que havia na dcada de 5665 e os casos que havia em 2000. Vejam que morriam por dcada, 316 mortos versus 0 no caso da
Fig. 8 Ganhos em morbilidade e Mortalidade com o PNV

Poliomielite; 2625 mortos no ttano vs. 113 nesta dcada. Portanto, era uma

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mortalidade muito grande na altura para alm da morbilidade, visto que alguns casos deixavam muitas sequelas. Os programas de SP visam grandes problemas com que a sociedade se confronta. Um dos mais recentes programas visa a questo da

obesidade. De facto, extremamente importante o que se est a passar e extremamente interessante que se combata isso. Vejam aqui a meta do Plano Nacional de Sade
(Fig.9),

como
Fig. 8 Ganhos em morbilidade e Mortalidade com o PNV

Portugal estava h uns anos e como est no ltimo apuramento. Portanto,

de facto uma rea em que ns temos que intervir e com muita intensidade.

Em relao aos recursos humanos, em SP, no so s os mdicos que contam. Portanto, h mdicos especialistas em SP, h uma carreira de SP e h uma especialidade reconhecida pela Ordem dos Mdicos e pelo Ministrio da Sade mas tambm temos enfermeiros, temos Tcnicos Superiores de Sade em engenharia sanitria, nutrio e na rea da psicologia, temos Tcnicos de Diagnstico e Teraputica na rea da sade ambiental, da SP, da anlise clnica e da sade oral. H programas importantes no nosso pas de Sade Oral. H ainda outros tcnicos que colaboram como a Informtica, Estatstica e Comunicao. Uma das coisas importantes em SP precisamente o trabalho de equipa de todos estes tcnicos. O Mdico, por exemplo, voltando imagem do Sndrome Gripal, pode diagnosticar o Sndrome Gripal. Um Sndrome um conjunto de sintomas e sinais. Portanto, um doente apresenta-se com aquele conjunto de sintomas e sinais e tem um Sndrome Gripal. Mas s no laboratrio que se identifica o agente; s a que se faz a anlise do vrus, s a que se pode genotipar o vrus, s a que se pode perceber a estirpe a que um agente pertence e isso feito por outros tcnicos que no so geralmente mdicos.

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Em relao investigao em SP, um assunto muito complexo: neste momento, dada a tal pobreza de investigao na rea da SP, h um esforo para que haja investigao relacionada com algumas prioridades de Sade. Isso constitui a Agenda Portuguesa de Investigao em Sade. Depois, outra nfase da investigao em SP e que se fala muito na rea clnica mas que tambm se aplica SP chamada Investigao Translaccional. Ns hoje estamos muito preocupados em saber como que conseguimos aplicar as descobertas do laboratrio; como que as conseguimos aplicar ao doente que est, por exemplo, acamado ou que portador de uma doena e como que conseguimos aplicar essas descobertas escala da populao. E essa investigao, que procura transportar os conhecimentos do laboratrio para a pessoa, para a comunidade que se designa por Investigao Translaccional. Outra coisa que me parece que importante que saibam nesta fase que a expresso Investigao em SP tambm usada numa outra assero para significar a investigao de

Epidemias e de surtos. Portanto, este um trabalho muito frequente dos Mdicos que se dedicam SP e que
Fig. 8 Presso Sangunea em grupos de interveno e de controlo

no propriamente investigao naquele outro sentido que eu estava a falar, mas uma investigao para perceber de onde que vem a doena, qual o agente que a provoca, como que a podemos erradicar. Aqui tm um exemplo de uma investigao em SP: hoje est muito na moda a questo do sal. As pessoas comem muito sal, o que tem consequncias para a Sade das pessoas. J h vrios anos que aqui na FML desenvolvemos um estudo precisamente sobre o sal. Esse estudo um estudo paradigmtico da Epidemiologia experimental e da SP, visto que numa comunidade tentou-se que as pessoas cozinhassem e comessem menos sal e noutra comunidade controlo no se fez nada disso. Ao fim de 2 anos, como podem ver
(Fig.9),

na

comunidade de interveno, em que houve uma reduo do consumo de sal, a presso sistlica baixou e presso diastlica tambm baixou. este tipo de estudos que ns precisamos cada vez mais em SP.
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Isto uma imagem dos americanos relativamente investigao translaccional

(Fig.9)

mas no fundo vai

dar quilo que eu acabei de dizer: como que passamos da bancada para a cama do doente, ou seja, aquilo que eles chamam o T1, a primeira etapa da translaco, como que passamos da laboratrio para a prtica e como que ns ainda disseminamos mais e ainda passamos para a comunidade. Podem crer que isto so problemas muito srios visto que no um dado adquirido que uma coisa que funciona em ratinhos funcione em pessoas e que, ao funcionar naquelas pessoas de uma experimentao muito bem conduzida, funciona tambm na comunidade em geral.
Fig. 9 Investigao Translaccionar

Quanto ao planeamento e implementao, eu gostava de chamar a vossa ateno para a estratgia nacional de Sade: o Plano Nacional de Sade. O Plano foi precisamente preparado pelas pessoas da SP mas, para alm do Plano Nacional de Sade, que a grande estratgia nacional da SP, ns temos ainda que, nesta funo de planeamento e implementao, considerar o planeamento para as emergncias, o trabalho com os outros sectores da sociedade no h SP sem dilogo com o Ambiente, a Economia, o Sector Social e a articulao com os Municpios e com outras entidades locais. Os nossos Municpios ainda tm poucas actividades no domnio da Sade mas esto muito interessados e obviamente tm as populaes s quais tm que responder. De forma que, uma articulao entre os servios de sade e os municpios indispensvel. Este o Plano Nacional de Sade.

Sade Publica Portuguesa

importante ter em ateno o facto de que a SP Portuguesa, em termos de estruturas, assenta sobretudo no trabalho a nvel central da DGS e do Instituto Nacional de Sade Ricardo Jorge. O Instituto , digamos, o brao armado em termos laboratoriais sobretudo da SP Portuguesa visto que a que
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esto os maiores cientistas, as maiores capacidades de diagnstico laboratorial, as tcnicas mais avanadas, aquelas coisas que muitas vezes no existem em mais nenhum stio que no seja no Instituto. Por isso, que ele considerado o Laboratrio de referncia da SP. , por exemplo, para alguns agentes, o nico stio onde se faz a tipagem e subtipagem de alguns organismos. No caso da Gripe, foi o primeiro stio que fez a deteco do vrus e a identificao precisa do vrus. Depois temos servios de SP nas regies do Pas e at nos Concelhos. A nvel regional, neste momento, existem os departamentos das

Administraes Regionais de Sade. Como sabem, cada regio do Pas tem uma Administrao Regional de Sade e, dentro dessas administraes regionais, que esto os Departamentos de SP. A nvel local, temos as Unidades de SP dos Cuidados Primrios. Neste momento, h uma grande reforma dos cuidados primrios de Sade mas nessas unidades existem sempre Mdicos de SP. Este mdicos assumem, em casos especiais, a posio de Autoridade de Sade. bom que vocs percebam que na Lei Portuguesa uma coisa ser

Autoridade de Sade, outra coisa ser Mdico de SP ou dirigente de um servio de SP. A Autoridade de Sade tem um poder muito grande, o poder discricionrio do Estado e, por isso, temos Autoridades a nvel concelhio, regional, nacional. Normalmente estas Autoridades de Sade designam-se por Delegados de Sade. Em Portugal, a autoridade de Sade regulada por uma lei prpria, que confere a estes nossos colegas o papel de assegurarem a interveno oportuna e discricionria do Estado, em situaes de grave risco para a SP . Podem mandar fechar uma fbrica, podem mandar fechar uma escola, podem fazer determinadas intervenes em coisas que ponham em risco a SP. Por outro lado, tem como funo a vigilncia das decises dos rgos de servios operativos do Estado em matria de SP. Quer dizer, os outros rgos e servios tm que consultar os sectores da SP para saber se uma determinada coisa faz bem ou no faz bem ou pe em risco a SP.
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Fig. 10 Funes das Autoridades de Sade

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

2009/2010

Sade Publica no Mundo

Relativamente SP na UE: so 27 Estados-membros mais os pases em adeso. Os pases em adeso, para alm desta designao, oferecem muitas possibilidades no contexto da UE e comeam sempre a ser chamados a entrar nos circuitos, at para se prepararem adequadamente. A UE tem uma estratgia de Sade, tem uma Direco-Geral que se chama DG SANCO que Sade e Consumidores, com a qual vocs vo privar muito ao longo da vida porque cada vez est mais activa e interventiva. Por causa das questes a que tenho estado a aludir e da importncia de robustecer a SP, a UE criou um Centro de Controlo das Doenas, em Estocolmo, um pouco semelhana do CDC Americano. No sei se do vosso conhecimento mas os EUA tm uma instituio de enorme prestigio cientfico que o Center for Disease Control, em Atlanta e a Europa tentou criar uma coisa um pouco semelhana. Este ECDC tem estado focado praticamente s nas doenas infecciosas e tem vrios sistemas de vigilncia que esto em desenvolvimento. Para alm disso, a UE ainda tem um grande programa de financiamento de investigao para a Sade que e o FP7 (Seventh Frame Program). Em relao SP no Mundo como disse h pouco temos a OMS. Gostaria de chamar a vossa ateno para 2 dispositivos que a OMS desenvolveu e que devem ser do vosso conhecimento: em primeiro lugar, a Conveno Quadro sobre o Tabaco; por aqui se v como a SP, apesar das grandes conquistas, ainda est no incio e sobretudo a SP global. Pois, enquanto a Organizao Mundial do Trabalho tem mltiplas convenes e tratados, a OMS, at agora, s conseguiu fazer uma conveno entre os Pases do Mundo e, mesmo assim, h um ou outro que ainda no aderiu. H ainda uma pea legal muito importante que foi revista h pouco tempo e que o Regulamento Sanitrio Internacional que visa vigiar, actuar e prevenir, escala mundial, determinadas doenas que pem em risco naturalmente a Sade dos povos.

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