SERIE REGLAS DE DERIVACION 2009

CEFALEAS

REGLAS DE MANEJO Y DERIVACION CEFALEAS

1.- DEFINICION.El dolor de cabeza es un sntoma la mayora de las veces inespecfico , pudiendo responder a procesos primarios o secundarios. Procesos primarios: No se encuentran asociadas a causa subyacente, generalmente de manejo a nivel primario Procesos secundarios: Se refieren a cefaleas de causa patolgica, con alteracin cerebral subyacente

2.- CLASIFICACION.CEFALEAS PRIMARIAS CEFALEAS SECUNDARIAS ( con causa conocida ) Cefalea asociada a traumatismo craneal Cefalea asociada a trastornos vasculares Cefalea asociada a enfermedad vascular de origen no vascular Cefalea asociada a ingesta o supresin de determinadas sustancias Cefalea asociada a trastornos metablicos Cefalea asociada a alteracin de las estructuras faciales o craneales Cefalea asociada a neuralgia craneal y facial

Migraa o jaqueca Cefalea tensional o tipo tensin Cefalea en racimos Cefalea hemicrnea paroxstica crnica Cefalea crnica diaria

Miscelneas

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CEFALEAS

3.- QUE CONSIDERAR EN LA ANAMNESIS?

VARIABLE

CARACTERISTICA Rapidez instalacin

DESCRIPCION Abrupto Insidioso Aos Meses Adolescencia Adulto joven Tercera edad

Inicio

Data de la dolencia Edad de inicio de la dolencia

Frecuencia Duracin

Perodos de tiempo en que reaparece la dolencia Tiempo que perdura el dolor Lugar de ubicacin del dolor o irradiacin ( si corresponde ) Nuseas Vmitos Zona henicraneana Zona fronto-occipital Zona orbitaria Zona cervical Alternancia de lados

Localizacin

Sntomas asociados al dolor

Fotofobia Fotofobia Osmofobia Fiebre Alteracin del nimo Depresin Insomnio Aparicin durante el perodo premenstrual Perodo de tiempo que se demora el dolor en llegar a su mxima intensidad Presencia de familiares directos con dolores de cabeza similares 84

Sntomas o signos tensionales Perodos asociados Intensidad Antecedentes familiares

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4.- QUE CONSIDERAR EN EL EXAMEN FISICO? VARIABLE SIGNOS VITALES CONCIENCIA CUALITATIVA CONCIENCIA CUANTITATIVA CARACTERISTICAS Alteraciones, especialmente en Hemorragia intracraneana Cambios o alteracin en la funcin intelectual o cognicin Alteraciones cantidad de conciencia: vigil ,obnubilacin, sopor o coma Campos visuales ( hemianopsias) Examen pupilar ( anisocoria) PARES CRANEANOS Movimientos oculares ( parlisis) Fondo de ojo: buscar papiledema Potencia muscular . Usar Escala de Daniels:
0 : ausencia de contraccin 1 : contraccin sin movimiento 2 : movimiento completo pero sin oposicin ni gravedad 3: el movimiento puede vencer la accin a la gravedad 4: movimiento con resistencia parcial 5: movimiento con resistencia mxima

EXMEN MOTOR

Reflejos osteotendinosos Evaluar respuestas plantares( flexor o extensor) Bsqueda de signos de focalizacin EXMEN SENSITIVO SIGNOS MENNGEOS Kerning Rigidez de nuca PALPACIN DEL CRNEO Bsqueda de puntos dolorosos en cuero cabelludo y cuello

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5.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CEFALEAS SEGN CARACTERISTICAS CLINICAS.INICIO CUALIDAD FRECUENCIA DURACION LOCALIZACION SINTOMAS INTENSIDAD ANTEC FAMILIARES Historia de familiares directos con episodios similares EXAMEN FISICO GENERO EXAMEN NEUROLOGICO

MIGRAA

13-35 aos

Pulstil

Variable

2-72 horas

Hemicraneal

-Naseas -Vmitos -Fotofonofobia

Moderada a severa

Variable.

M>H

Normal

CEFALEA TENSIONAL CEFALEA RACIMOS

Cualquier edad

Pesadez opresiva

De ocasional a diaria A diario durante semanas o meses Intermitente nocturna o al despertar Unica

Horas, das o semanas

Holocraneano, de predominio occipital Unilateral retroorbitaria

Sntomas de somatizacin. Asociado a alteciones del nimo, depresin insomnio -Inyeccin conjuntival -Lagrimeo -Miosis -Rinorrea -Vmitos -Rigidez nuca -Dficit neurolgico -Naseas -Vmitos -Rigidez nuca -Prdida conciencia -Punto tigger -Tics

Leve o Levemoderada Intenssima , penetrante. Cede con O2

Dolor a la palpacin musculatura occipital y temporal

M>H

Normal

15-40 aos

Severa

15-180 minutos

H>M

CEFALEA ORGANICA

Cualquier edad Cualquier edad 50-70 aos 30-40

-Constante -Sorda -Apagada

Variable

Variable

Moderada

M=H

CEFALEA POR HSA NEURALGIA TRIGEMI NO CRONICA

Explosiva

Variable

Globaloccipitalnucal

Agudsima, atroz

H=M

Rpido avance 1 a 10 en EVA

Como descarga elctrica Variable

Paroxstica Diaria o

Segundos ( ocurre en descargas ) Varias horas Variable

Agudsima Leve a

H=M M>H

-Larga historia de

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CEFALEAS

DIARIA

aos

constante

o todo el da

holocraneal

migraa, cefalea tensional y abuso de analgsicos

moderada

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CEFALEAS

6.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CEFALEAS SEGN PERFIL TEMPORAL.INICIO HISTORIA CUALI -DAD DURACION LOCALIZACION SINTOMAS INTENSIDAD EXAMEN NEUROLOGICO DIAG DIFERENCIAL Hemorragia subaracnodea Meningitis y encefalitis aguda AVE Cefalea vascular Ingesta excesiva de alcohol Asociada a procesos febriles Cefalea post puncin lumbar Causa ocular u ORL Encefalopata hipertensiva Migraa Cefalea en racimos Neuralgia del trigmino

CEFALEA AGUDA DE RECIENTE COMIENZO

Sbito ( hasta 30 min) y dolor al mximo en minutos

Ausencia de episodios similares previos

Bilateral y difusa o frontoocciptal

- Naseas - Vmitos - Rigidez nuca

Muy severa

Relacin con la maniobra de Vansalva

CEFALEA AGUDA RECURRENTE

Agudo o subagudo

Cefaleas similares previas. Primer episodio entre 15 y 40 aos

Pulstil

Con o sin tratamient o: mnimo 72 horas

Predominantemente hemicranea

-Fotofobia -Fonofobia -Nauseas y / o vmitos -Lagrimeo -Rinorrea o taponamiento nasal Presencia de papiledema en los estadios ms avanzados. Necesario Fondo de Ojo

Severa

Normal

CEFALEA CRONICA PROGRESIVA

Subagudo, desde molestia leve

Continua, ms intensa en las maanas No hay progresin de la enfermedad w w

Progresin lenta en das -semanas

Bilateral frontooccipital u holocraneal

Moderada

Puede haber dficit neurolgico focal en la exploracin

Tumores supra e infratentoriales Hematoma subdural Abceso cerebral Pseudotumor cerebral Trombosis senos venosos Frmacos: retirada medicacin esterodea, intoxicacin por plomo, vit A y tetraciclinas Cefalea tensional episdica ( < 15 das al mes ) Cefalea tensional crnica ( > 15 das al mes ) asociada o no al abuso de analgsicos

CEFALEA CRONICA NO PROGRESIVA

Subagudo

Opresivo

Holocraneal

Asociada a otros cuadros ( ansiososdepresivos ) u i m b o

Leve a moderada

Normal

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CEFALEAS

7.- SIGNOS DE ALARMA DE LAS CEFALEAS.-

Cefalea intensa de inicio agudo Cefalea de comienzo reciente en > 40 aos

Cambio reciente de una cefalea crnica, sin motivo aparente, en su frecuencia, intensidad, duracin o localizacin Cefalea subaguda de frecuencia y / o intensidad reciente Unilateralidad estricta ( excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica crnica, neuralgia occipital, neuralgia trigmino y hemicrnea continua ). Fundamental aporte de la anamnesis Cefalea que empeora con el sueo Falta de respuesta a los tratamientos habituales

Falta de respuesta a los tratamientos habituales.

Cefalea que empeora con el sueo, decbito o maniobras de vansalva

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DERIVAR A UNIDAD DE EMERGENCIA HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD

8.- CRITERIOS PARA EVALUACION DE LA GRAVEDAD POTENCIAL BASADOS EN EL CURSO TEMPORAL DE LA CEFALEA TIEMPO DE EVOLUCION

CRONICO

AGUDO

CAMBIOS RECIENTE w wS . s

INSTAURACION m b o .

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CEFALEAS

NO

O
SI

SUBAGUDO

AGUDO

SUBITO

CEFALEA PRIMARIA

CEFALEA DIARIA

CEFALEA 2 aria

MIGRAA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

9.- CEFALEAS DE MAYOR PREVALENCIA Y DE MANEJO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION. -

Generalmente cefalea por abuso de frmacos. Considerar que los ergticos pueden producir cefalea de rebote

Proceso expansivo intracraneano

CEFALEAS PRIMARIAS ATAQUES CON FRECUENCIA > DE 15 DIAS POR MAS DE 6 MESES Migraa Cefalea a tensin Cefalea en racimos y hemicrnea paroxstica crnica Otras cefaleas no asociadas a lesiones estructurales. Cefalea asociada a trauma crneo-enceflico Cefalea asociada a trastornos vasculares
w w w . s s c o q u i m b o . c l

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Cefalea asociada a procesos intracraneales no vasculares Cefaleas asociadas a sustancias nocivas por su abstinencia Cefaleas asociadas a infecciones no enceflicas Cefaleas asociadas a trastornos metablicos Cefaleas y dolor facial asociado a trastornos del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos paranasales, dientes , boca y otras estructuras faciales o craneales Neuralgias craneales, dolores de troncos nerviosos y dolor por desaferencias Cefalea no clasificable

10.- SUGERENCIA DE ANALGESICOS.-

MEDICAMENTO

INDICACIONES

DOSIS AL INICIO DEL DOLOR

REMISION NEGATIVA DOLOR

CONTINUIDAD

DOSIS MAXIMA DIARIA

PARACETAMOL

CEFALEA TIPO TENSIONAL 1 GRAMO MIGRAA

500 MGRS A LA HORA

500 MGRS A LAS 6 HORAS

4 TABLETAS

DIPIRONA

CEFALEA TIPO TENSIONAL

2 TABLETAS

1 4 TABLETAS TABLETA

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MIGRAA CEFALEA TIPO TENSIONAL 800 MGRS MIGRAA

1 TABLETA A LAS 6 A LA HORAS HORA 400 MGR A LA HORA 400 MGRS A LAS 6 HORAS 4 TABLETAS DE 400 MGRS

IBUPROFENO

INDOMETACINA

CEFALEA HEMICRANEA PAROXISTICA

USO DEL ESPECIALISTA

11.- SUGERENCIA DE MEDICAMENTOS PREVENTIVOS.-

MEDICAMENTO

INDICACIONES
CEFALEA TIPO TENSIONAL

DOSIS DIARIA

ESQUEMA DE AUMENTO SUBIR DOSIS CADA 7 DIAS

HORARIO

DURACION

CONTRAINDICACIONES TAQUICARDIA

AMITRIPTILINA

MIGRAA

12,5 75 MGRS . IDEAL 25 MGRS

UNA DOSIS EN LA NOCHE

MINIMO 6 MESES

DEMENCIA OBESIDAD

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PROPANOLOL

CEFALEA TIPO TENSIONAL

MIGRAA

40 120 MGRS. IDEAL 20 Y 20 , CON TOPE DE 80 MGRS

ASMA SUBIR DOSIS CADA 7 DIAS 2 VECES AL DIA ( 9 AM Y 15 HRS ) MINIMO 6 MESES ORTOSTATISMO DEPRESION

ACIDO VALPROICO

MIGRAA

400 MGRS

DOSIS CONSTAN TE

2 VECES AL DIA ( 9 AM Y 15 HRS )

TROMBOCITOPENIA MINIMO 6 MESES EMBARAZO OBESIDAD

CONSIDERACIONES.- Considerar aumento de peso, excepto con uso de Propanolol - En cuadros agudos de personas con abuso de medicamentos, usar Cidoten EV - El metamizol sdico es un buen antimigraoso - Puede usar Clorpromazina diluda en suero fisiolgico - No asociar 2 medicamentos profilcticos; se debe retirar uno para usar otro

12.- MIGRAA.A.- SIGNOS DE ALARMA.-

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Inicio agudo ( ictal ) Debut, de localizacin occipitonucal y de alta intensidad Edad de inicio > 55 aos Focalidad neurolgica al exmen Rpido incremento de la frecuencia Despierta al paciente del sueo

DERIVACION PARA MAYOR ESTUDIO CON APOYO IMAGENOLOGICO

Establecer el diagnstico Educacin: - explicar carcter crnico y benigno de la patologa - efectos colaterales del abuso de medicamentos Establecer expectativas realistas acerca del tratamiento: - realizar calendario de seguimiento - crear plan de trabajo formal e individualizado , considerando respuesta del paciente B.- PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MIGRAA.95

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C.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS GENERALES DE LA MIGRAA.MIGRAA SIN AUREA.A LO MENOS EN 5 ATAQUES SE CUMPLEN LOS SIGUIENTES CRITERIOS

Sin tratamiento dura 4 a 72 horas

Unilateral y pulstil

Intensidad moderada a severa

Empeora con la actividad normal

Durante la cefalea: - Naseas y / o vmitos - Fotofobia o Fonofobia

MIGRAA CON AUREA.- Aura : 90 % visual- 10 % auditiva ) A LO MENOS EN 2 ATAQUES SE CUMPLEN 3 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS

Uno o ms sntomas de aura cortical o de tronco

A lo menos 1 episodio de aurea se desarrolla progresivamente por ms de 4 minutos

Ningn sntoma de aura dura ms de 60 minutos. Si hay ms de 1 episodio de ara , la duracin puede ser >

La cefalea se presenta antes de 60 minutos del aura o bien en forma simultnea

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CEFALEAS

D.- SUGERENCIA ESQUEMA TRATAMIENTO MIGRAAS .Situacin MEDICAMENTO Nazatriptan Migraa aguda o Inicio migraa moderada a severa Migraa moderada a severa con pobre respuesta a AINEs Rizatriptan Sumatriptan Uso de especialista OBSERVACIONES

Dihydroergotamina

Uso de especialista

Migraa asociada a nuseas y vmitos severos

Metoclopramida Usar va intramuscular o endovenoso Clorpromazina Paracetamol Dipirona Ibuprofeno Indometacina Usar dosis mximas lo ms precoz posible; evitar dosis bajas de analgsicos y el retraso en el tratamiento . Usar Paracetamol combinado .

Tratamiento 1 lnea de episodios de migraa moderada a severa con buena respuesta en episodios anteriores

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CEFALEAS

E.- MANEJO PREVENTIVO MIGRAA.4 O MAS EPISODIOS DE DOLOR TIPO MIGRAA AL MES

REQUISITO REQUISITO

CONFECCION DE CALENDARIO DE SEGUIMIENTO

OBJETIVOS OBJETIVOS

REDUCIR FRECUENCIA A UN 50 % DE LOS EPISODIOS

REDUCIR INTENSIDAD A UN 50 % DE LOS EPISODIOS

REDUCIR EL USO DE ANALGESICO S

RESULTADOS RESULTADOS

2 A 3 MESES EN APARECER BENEFICIOS CLINICOS

MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS

ACIDO VALPROICO

PROPANOLOL

AMITRIPTILINA

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F.- FLUJOGRAMA DE DERIVACION MIGRAAS.Atencin en APS Diagnstic o MANEJO EN EL NIVEL PRIMARIO Signos de alarma

Educacin

Uso calendario

Plan de manejo

Seguimiento

Tratamiento preventivo

SI

Frecuencia crisis < 4 meses

NO

Control mensual en APS hasta los 6 meses Reduccin < 50 % el nmero e intensidad episodios en 6 meses

Control mensual en APS

SI
w w w . s s c o q u i m b

NO
o . c l

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CEFALEAS

Control en APS cada 6 meses 13.- CEFALEA TENSIONAL.-

INTERCONSULTA NEUROLOGIA HOSPITAL LA SERENA, COQUIMBO U OVALLE

Es el dolor de cabeza ms frecuente, con prevalencia entre 30 y 80 % Se encuentra mayormente en mujeres y en pases industrializados De aparicin ms recuente en la edad mediana Generalmente es holocrnea , de predominio occipital y / o frontal De carcter pulstil y / u opresivo El dolor se demora minutos u horas en llegar a su mxima intensidad ( progresiva, gradual) No se precede de aura ni se acompaa de nuseas, vmitos, fotofobia ni osmofobia Sin relacin temporal con el perodo menstrual ni con antecedentes familiares Se asocia frecuentemente a sntomas tensionales: alteracin del nimo, depresin, insomnio o trastornos somatomorfos Examen fsico neurolgico normal, slo presenta dolor a la palpacin de la musculatura pericraneana: msculos occipitales y temporales, pudindose encontrar ms sntomas de somatizacin Para el tratamiento considerar co-morbilidades : a ) del mbito psiquitrico b) cefalea de rebote por consumo crnico de analgsicos c) factores precipitantes: alcohol, stress y alimentacin

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CEFALEAS

TRATAMIENTO DE CEFALEA TENSIONAL .Uso calendario y cuantificacin dolor EVA

Consulta en APS

AINES SI

Menos o = 4 episodios al mes

NO TRATAMIENTO PREVENTIVO Y ANALGESICOS SOS

Amitriptilina: -Inicio 10-25 mg al acostarse -Aumento progresivo hasta 70-75 mg/ da Benzodiazepinas, tipo relajantes musculares Considerar su riesgo dependencia Psicoterapia.-Cognitiva-conductual - De relajacin - Biofeedback

CONTROL EN APS EN FORMA MENSUAL POR 6 MESES

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CEFALEAS

SI

Remisin?

NO
DERIVACIONA NEUROLOGIA

14.- DERIVACION A UNIDADES DE EMERGENCIA HOSPITALARIA Atencin en APS SIGNOS DE ALARMA

NO

REQUIERE EVALUACIN NEUROQUIRRGICA ?

Inicio abrupto muy intenso de caracteristicas distintas e episodios anteriores

Cambio de caracteristicas o empeoramiento de cefalea previa

Rpida progresin en intensidad del dolor en un perodo corto de tiempo

El dolor despierta al paciente durante la noche

Acompaamiento de sntomas sugerentes de enfermedad sistmica

SI CONTACTO TELEFONICO MEDICO DE TURNO UEH

TRASLADO A H COQ

EVALUACION UEH
w w w . s s c o q u i m b o . c l

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CEFALEAS

NO DEVOLUCION HOSPITAL DE ORIGEN

CUMPLE CRITERIO GRAVEDAD?

SI

HOSPITALIZACION

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CALENDARIO DE EPISODIOS DE DOLORES DE CABEZA.-

Registre los sntomas que se presentan cuando le duele la cabeza. El calendario es para una semana

MES: SEMANA 1 Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo

A qu hora le empez? ( MAANA-TARDE O NOCHE) Cuanto le dur? Hubo sntomas previas ( alteraciones visuales y / o auditivas? Hubo vmitos? Qu tratamiento estaba utilizando? Qu caus el dolor? Qu alivi el dolor? En una escala de 1 a 5 Cunto le doli?

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