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SALUD
Gua Tcnica para la Organizacin de la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles y la Vigilancia, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales
Gua Tcnica para la organizacin de la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles y la Vigilancia, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales
2012
Contenido
Introduccin....................................................................................................................................... 6 Objetivos............................................................................................................................................ 7 Proceso de la Vigilancia Epidemiolgica........................................................................................... 7 Elementos de la Vigilancia Epidemiolgica....................................................................................... 8 Identificacin y reporte de casos..................................................................................................... 8 Bsqueda activa en los servicios clnicos y de diagnstico............................................................... 8 Estudio epidemiolgico del caso..................................................................................................... 9 Estudio de contactos, para bsqueda activa de casos....................................................................... 9 Toma y manejo de muestras para confirmacin diagnstica........................................................... 10 Seguimiento clnico y epidemiolgico de los casos........................................................................ 10 Estudio de las defunciones............................................................................................................ 11 Clasificacin final......................................................................................................................... 11 Vigilancia y alerta de enfermedades emergentes o re emergentes................................................ 11 Anlisis de la morbilidad y mortalidad............................................................................................ 12 Anlisis epidemiolgico estratgico................................................................................................ 14 Captura de la informacin en los sistemas especficos.................................................................... 15 Bsqueda y recoleccin de datos actualizados............................................................................... 16 Metodologa para la vigilancia epidemiolgica sindromtica.......................................................... 17 Vigilancia epidemiolgica en Laboratorio...................................................................................... 21 Estudio de brotes.......................................................................................................................... 21 Acciones para el sistema de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles.................................................................................................. 25 Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles...................................................... 25 Funciones y responsabilidades del personal de Salud..................................................................... 25 Uso de algoritmos para la vigilancia epidemiolgica sindromtica............................................... 28 Indicadores estratgicos de desempeo......................................................................................... 29
Introduccin
La Direccin de Prestaciones Mdicas en su inters por fortalecer la Vigilancia Epidemiolgica, actualiz el 4 de junio de 2010 la Norma que establece las disposiciones para la aplicacin de la Vigilancia Epidemiolgica en el Instituto Mexicano del Seguro Social, que seala las instrucciones generales y especficas para la vigilancia epidemiolgica de los padecimientos, eventos y situaciones de emergencia que afectan o ponen en riesgo la salud de la poblacin derechohabiente y oportunohabiente. El presente documento establece las funciones y los procedimientos para la vigilancia epidemiolgica general, as como la prevencin y control de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles para generar una informacin confiable y til para su anlisis que permita tomar decisiones en el nivel operativo, delegacional y nacional traducindose en acciones que contribuyan a mejorar la salud de la poblacin. La reaparicin e incremento de enfermedades transmisibles aparentemente controladas (tuberculosis, dengue, tos ferina, VIH/SIDA), y enfermedades emergentes como influenza etc. pone en la agenda de la Salud Pblica nuevamente las medidas de control de enfermedades, debido a sus caractersticas epidemiolgicas que suelen presentarse en forma de brotes y epidemias, en donde se expone mucha poblacin, como la pasada experiencia que tuvimos de la pandemia de influenza A (H1N1) pdm09. Adems del resurgimiento de padecimientos en Amrica Latina como la peste bubnica, el sarampin, la tos ferina, el clera; esto nos obliga a fortalecer las acciones de Vigilancia Epidemiolgica para la deteccin oportuna, tratamiento y notificacin inmediata de casos de enfermedades que ponen en riesgo a la poblacin. La epidemiologa posee la capacidad de convertirse en un instrumento estratgico para la planificacin y para la conduccin estratgica de los sistemas de salud. Esta realidad confiere urgencia y prioridad en los distintos niveles resolutivos en los sistemas locales por la necesidad de implementar mtodos y tcnicas epidemiolgicas rpidas que permitan medir el efecto de los cambios en diferentes grupos poblacionales bajo su responsabilidad, identificando sus problemas prioritarios y evaluando el resultado a impacto de las intervenciones que para su solucin, implementan a travs de sus diferentes programas. En el aspecto individual y clnico, el trmino vigilancia implica un estado de alerta responsable, con observaciones sistemticas y tomando las acciones que correspondan en cada caso. En la esfera correspondiente a la poblacin, el concepto recibe el nombre de vigilancia epidemiolgica y fue introducido inicialmente en 1955 por el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, y definido como el conjunto de actividades que permite reunir la informacin indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevencin y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud). Los datos de la Vigilancia son utilizados como insumos para: contribuir a mejorar el nivel de salud de la poblacin; definir prioridades de salud pblica; evaluar programas; conducir investigaciones.
Objetivos
Objetivos Generales: Elaborar una gua tcnica de Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de las enfermedades transmisibles, que recopile las instrucciones y prcticas recomendadas para la atencin de los pacientes. Identificar, notificar y aplicar las medidas de prevencin y control en las enfermedades transmisibles para cortar las cadenas de transmisin y disminuir riesgos en la poblacin Facilitar al personal una herramienta til para actualizarse oportunamente, atender a la poblacin y tomar las medidas de prevencin y control. Objetivos especficos: Coadyuvar en el fortalecimiento en materia de vigilancia epidemiolgica. Brindar las herramientas para el cumplimiento de las acciones de vigilancia epidemiolgica. Fomentar la capacidad de respuesta del personal operativo. Fortalecer la notificacin inmediata para la aplicacin de medidas de prevencin y control oportunas. Garantizar la obtencin de informacin oportuna y de calidad que oriente la toma de decisiones. Promover la difusin y uso de la informacin epidemiolgica para la toma de decisiones. Vigilar las tendencias de la morbilidad, mortalidad y letalidad de las enfermedades transmisibles que afectan a la poblacin derechohabiente y requieren acciones prioritarias para su atencin. Sealar los puntos crticos y establecer programas de mejora y evaluar el impacto en la salud de la poblacin.
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Hospital
Casos nuevos DX durante su estancia. Casos no notificados. Casos nuevos. Casos notificados en seguimiento.
CLISIDA
Seguimiento de casos.
Identificacin de defunciones de casos no notificados.
Vigencia
Egresos
SISMOR
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la Delegacin para su ingreso inmediato en el sistema de informacin correspondiente. Obtener una copia del expediente clnico y enviarlo a la Jurisdiccin Sanitaria y Delegacin correspondiente en un periodo no mayor a 5 das hbiles posteriores a la deteccin de la defuncin. Verificar la existencia de muestras biolgicas para diagnstico, y garantizar envo al LESP. En los casos que as lo ameriten y a criterio clnico-epidemiolgico se obtendr muestras de patologa para su anlisis correspondiente. En caso de ser necesario se deber ratificar el diagnstico a travs de un oficio a los Servicios de Salud Estatales (SSE) y Coordinacin de Informacin y Anlisis Estratgico (CIAE) y a la Divisin de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmisibles (DVEET) y para rectificar el diagnstico de la defuncin en el anexo 8 en un periodo no mayor de 10 das posteriores al deceso y enviarla a los SSE, CIAE y DVEET, asimismo la CIAE deber integrar la informacin al SISMOR para enviarla a la Divisin de Informacin en Salud (DIS). En casos de trascendencia epidemiolgica se revisar la documentacin (estudio de caso, expediente clnico y acta) por el CEVE y / o CONAVE para avalar o no el dictamen.
Clasificacin final
Una vez que se tienen los resultados de laboratorio o todos los elementos para la asociacin epidemiolgica deben clasificarse los casos de acuerdo a las definiciones de casos confirmados, casos descartados o por asociacin epidemiolgica segn sea el padecimiento.
za A(H1N1)pdm09, tos ferina, clera, etc.) se ha incrementado en la unidad mdica o zona de responsabilidad. Consultar la herramienta de los canales endmicos de su delegacin y el de su unidad (http://11.34.41.11/CanalEndemico/), as como los estudios epidemiolgicos reportados.
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Identificar los grupos de edad afectados. Identificar los casos que ameritan hospitalizacin. Observar el incremento en el nmero de defunciones. Identificar oportunamente la presencia de brotes. Obtener evidencias que sugiera el incremento en la morbilidad y mortalidad. Notificacin inmediata del evento, a la Jurisdiccin Sanitaria y Delegacin. Reforzar las medidas preventivas establecidas. Al identificar la presencia del incremento en el nmero de casos, de defunciones la ocurrencia de un posible brote, notificar al Director de la Unidad, y solicitar se convoque a reunin extraordinaria al Cuerpo de Gobierno de la Unidad Mdica, a quienes presenta los resultados del anlisis, para la toma de decisiones en los diferentes niveles de atencin.
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el cumplimiento de los programas. Mencionar las causas raz relacionadas con los procesos (avances, limitaciones, necesidades de recursos) y reas de oportunidad para la mejora en la calidad de la atencin integral de la salud (preventiva y curativa), seguridad del paciente, etc. Conclusiones: Con el panorama previo: Identificar los problemas relevantes y mencionar las posibles alternativas de solucin. Recomendaciones: Orientarlas a las causas raz y prioridades identificadas, as como resaltar aquellas medidas preventivas y de control ms eficaces de acuerdo a la literatura. Enumerarlas de lo general a lo particular, del corto al mediano y largo plazo. Proponer estrategias y acciones de mejora.
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Gua Tcnica para la organizacin de la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles Bsqueda y recoleccin de datos actualizados:
Esta informacin debe ser precisa, completa, oportuna y recibirse con una regularidad y continuidad determinada. En esta etapa, se deben describir los criterios de diagnsticos estandarizados con el fin de que la informacin a recolectar pueda ser interpretada de manera uniforme por diferente personal en diferentes circunstancias de tiempo y lugar. Es importante tener en cuenta que las fuentes de informacin son mltiples tanto al interior del sector salud como las procedentes de otros sectores o de la comunidad. La unidad de vigilancia epidemiolgica, coordinada por el mdico epidemilogo debe: Seleccionar los datos necesarios para cada una de las enfermedades a vigilar, de las diferentes fuentes de informacin. Definir la periodicidad de recoleccin de los datos y sus mecanismos. Identificar las fuentes de informacin. Recibir las notificaciones a informes previamente establecidas con los criterios antes sealados. Realizar investigaciones especiales complementarias, que contribuyan al problema en estudio. Reunir toda la informacin disponible, para el anlisis a interpretacin del problema en estudio, incorporando nuevos indicadores que amplen la capacidad de anlisis de cada situacin y sus posibles determinantes. Reunir los datos necesarios para coordinar y controlar el funcionamiento del sistema de informacin. Procesamiento de la informacin: comprende la tabulacin, consolidacin e integracin de los datos. Esta etapa comprende: elaboracin de tablas y grficos. clculo de tasas y otro tipo de indicadores. establecimiento de patrones de comparacin. anlisis de la informacin y comparacin con los patrones establecidos para su debida interpretacin. redaccin, presentacin y difusin a las diferentes instancias de informes que renan todos los elementos de juicio de la situacin en estudio, los problemas identificados y su interpretacin. Polticas de accin: el producto de un sistema de vigilancia epidemiolgica no es un indicador en s mismo, sino el cambio logrado en la situacin de salud con relacin al problema vigilado. La vigilancia debe proporcionar informacin continua y acumulada sobre la situacin de salud de la poblacin y los factores que en ella influyen. Esa informacin debe servir de base para las decisiones, definindose y operativizndose las acciones de acuerdo a los recursos disponibles, lo que implica que existen diferentes niveles de intervencin segn la complejidad del problema y, por tanto, la responsabilidad de su ejecucin podr ser a nivel local o de otras instancias a niveles superiores. En esta etapa deben considerarse: Actualizacin y evaluacin de la situacin epidemiolgica, para medir el impacto de las acciones segn los objetivos y metas propuestas. Evaluacin de la eficacia y eficiencia del sistema a travs de indicadores de calidad de atencin y de costo beneficio. Ajustes necesarios a los objetivos, metas y estrategias y a las medidas de intervencin.
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Paludismo
Tripanosomiasis
Fiebre, exantema y tos, coriza y conjuntivits. Fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, dolor retro ocular y puede haber exantema.
Exantema de 8-10 d.
FD, FHD
En los sndromes febril e ictrico, y de acuerdo a la regin, se debern aplicar los algoritmos para establecer un diagnstico diferencial que permita llegar al definitivo, a travs de la toma de estudios; es importante considerar las definiciones operacionales para realizar las pruebas de laboratorio correctas de acuerdo a los algoritmos Algoritmo de Sndrome ictrico
Diagnstico por laboratorio
Hepatitis A y E
Fiebre Amarilla
Leptospirosis RT-qPCR
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Rabia
Cuando tenemos un sndrome neurolgico, no slo debemos pensar en forma obligada en todos aquellos diagnsticos para descartar poliomielitis, sino en los probables padecimientos bacterianos y virales que ocasionen parlisis y de acuerdo al cuadro clnico decidir qu muestras vamos a tomar y qu estudios vamos a solicitar para poder tener un diagnstico correcto. Algoritmo de Sndrome Diarrico
Diagnstico por laboratorio
Fiebre 38.5C con o sin diarrea, gran ataque al estado general por dos semanas
En los Sndromes diarreicos, debemos establecer muy bien el diagnstico presuncional, considerando la regin del pas, la temporalidad, la edad del paciente y las probables fuentes de contagio para decidir los estudios que permitan establecer el diagnstico final, con un monitoreo del 2% de los casos de diarrea.
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Para las enfermedades respiratorias, debemos diferenciar el tiempo de evolucin, y las caractersticas de la tos, datos de insuficiencia respiratoria, perdida de peso, malestar general, etc. Siempre debemos considerar los padecimientos bacterianos y virales mas frecuentes para solicitar los estudios pertinentes y establecer el tratamiento adecuado
Las enfermedades de transmisin sexual tienen diferentes expresiones, y depender de los factores de riesgo identificados en los pacientes, para sospechar de los mismos, por lo que es importante tener presente la diversidad de padecimientos que pudieran presentarse en este tipo de pacientes. Se deben solicitar las pruebas de acuerdo a la sospecha clnica.
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VIH/SIDA
Cultivo de secrecin uretral o vaginal, hisopado uretral, cervicovaginal, suero o plasma, cultivo, observacin en fresco, IFD, EIA (antes ELISA), Western Blot
Ictericia
Estudio de brotes
Un sistema de vigilancia epidemiolgica permite detectar la presencia de un brote epidmico. Debe tenerse en cuenta que el estado epidmico es un momento de la historia natural de la enfermedad en una comunidad, o sea, es una situacin dinmica y transitoria aunque su duracin pueda ser prolongada. La investigacin de un brote en curso es, en general, un trabajo que demanda una actuacin rpida y una respuesta correcta del equipo local de salud a fin de mitigar y suprimir oportunamente los efectos de tal brote sobre la poblacin.
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o un tiempo definidos en una cantidad que se cree o se supone es mayor a la que cabra esperar por azar. En teora, un conglomerado (espacial o temporal) podra ser la expresin inicial de un brote y, por tanto, la identificacin de un conglomerado, luego de la respectiva confirmacin de los casos, sera la manera ms temprana de detectar un brote. Un brote es una situacin epidmica limitada a un espacio localizado. Como situacin epidmica, por tanto, un brote es de aparicin sbita y representa un incremento no esperado en la incidencia de una enfermedad o dos o ms casos relacionados epidemiolgicamente, puede ocurrir en una comunidad o institucin cerrada como una escuela, guardera, hospital. En teora, un brote sera la expresin inicial de una epidemia y, por tanto, la identificacin oportuna de un brote sera la manera ms temprana de prevenir una epidemia subsecuente. Una epidemia es, esencialmente, un problema de salud pblica de gran escala relacionado con la ocurrencia y propagacin de una enfermedad o evento de salud claramente superior a la expectativa normal y que usualmente trasciende los lmites geogrficos y poblacionales propios de un brote. En general, una epidemia puede ser considerada como la agregacin simultnea de mltiples brotes en una amplia zona geogrfica y usualmente implica la ocurrencia de un gran nmero de casos nuevos en poco tiempo, claramente mayor al nmero esperado. Los conceptos de conglomerado, brote y epidemia tienen en comn que describen una alteracin del comportamiento de una enfermedad en la poblacin; es decir, se generan por comparacin entre lo observado y lo esperado: la incidencia observada de una enfermedad es mayor a la incidencia esperada de dicha enfermedad en un lugar y tiempo especficos. La capacidad local de actuar frente a un brote, incluyendo la investigacin del mismo, guarda relacin directa con dos aspectos generales del equipo local de salud, a saber: Su capacidad de detectar una alerta epidemiolgica, en funcin del nivel de desarrollo del sistema local de vigilancia en salud pblica (cundo investigar?). Su capacidad de respuesta epidemiolgica, en funcin del nivel de organizacin del equipo local para aplicar un abordaje sistemtico del problema (cmo investigar?). La comunicacin de toda sospecha de brote es importante dado que: El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestacin de una epidemia de amplias dimensiones que sobrepase el nivel local. El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestacin en nuestra comunidad de un brote que est efectivamente ocurriendo en otro lugar.
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al local y sea necesaria implementarlas en nuestra comunidad Es posible recibir asesoramiento epidemiolgico de los niveles superiores, incluyendo recursos para la investigacin epidemiolgica de campo. El establecimiento de la siguiente secuencia en la investigacin epidemiolgica contribuye al conocimiento y tomar medidas de intervencin adecuadas: Confirmar la ocurrencia de un brote. Notificacin inmediata a la Jurisdiccin Sanitaria y autoridades del IMSS. Organizar la atencin mdica. Organizar el trabajo de campo. Establecer la definicin operacional. Bsqueda activa de casos. Caracterizacin del brote en tiempo, lugar y persona. Generar hiptesis y aplicar medidas de prevencin y control inmediatas Evaluar la hiptesis. Implementar medidas de control especficas. Evaluar la eficacia de las medidas de control. Preparar un informe tcnico de la investigacin. 1. Confirmacin de la existencia del brote: De acuerdo a la informacin disponible, evaluar si el nmero de casos observados supera el nmero de casos esperados. 2. Notificacin inmediata dentro de las primeras 24 horas de conocimiento del brote a la jurisdiccin sanitaria y las autoridades del IMSS de Vigilancia Epidemiolgica del nivel delegacional y nivel nacional. 3. Organizacin de la atencin mdica: Establecer coordinacin con las autoridades mdicas y administrativas para los recursos de personal, de insumos para la atencin de la salud y la proteccin de los trabajadores, as como la logstica para la atencin de los pacientes y el personal de salud y administrativo. 4. Organizacin del trabajo de campo: Establecer la coordinacin con las autoridades de la jurisdiccin sanitaria e informar los casos atendidos para implementar las medidas de control inmediatas. 5. Establecer la definicin operacional: Estandarizar los criterios, clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio o la definicin empleada en el sistema especial de vigilancia epidemiolgica, para decidir si se clasifica o no como caso a cada individuo en quien se sospecha la enfermedad objeto de la investigacin. Es por ello importante que sea empleada sistemtica y uniformemente para la bsqueda de casos adicionales y la determinacin de la magnitud real del brote. 6. Bsqueda activa de casos: Los mtodos para bsqueda de casos son de distinto tipo, dependiendo de la enfermedad en investigacin y del escenario local. La bsqueda activa de casos, por contacto directo con mdicos clave, laboratorios, hospitales, escuelas, fbricas o a travs de algn medio de informacin pblica puede ser de utilidad para localizar la mayora de los casos an no notificados. Sin embargo, en ocasiones se requieren esfuerzos ms intensos para localizar los casos; stos pueden incluir encuestas serolgicas, encuestas casa a casa y encuestas a mdicos clave, entre otras. 7. Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona, el instrumento bsico para caracterizar un brote en tiempo es la curva epidmica. Caracterizar un brote en tiempo implica establecer la duracin del brote, definir su naturaleza y estimar el periodo probable de exposicin. El anlisis de tiempo incluye la elaboracin de la curva epidmica y facilita establecer la duracin del brote, estimar los perodos de incubacin y exposicin, distribucin de los casos y efectividad de las medidas de control inmediato.
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Instituto Mexicano del Seguro Social Acciones para el sistema de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles
Para la vigilancia de las enfermedades transmisibles y no transmisibles se realiza la vigilancia epidemio-
lgica propiamente dicha, con la notificacin semanal de los casos nuevos, para construir los indicadores de morbilidad. La evaluacin de las actividades de control de los problemas de salud, de acuerdo a los programas de prevencin y control que se realizan en padecimientos seleccionados como Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Obesidad, etc. Control del funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiolgica a travs de los sistemas especiales para padecimientos que requieren acciones especficas para controlar su transmisin. Recolectar los datos contenidos en los estudios epidemiolgicos para cada una de las enfermedades en sistemas especiales a travs de los estudios epidemiolgicos para casos y contactos. Cada vez que se presenta un caso de vigilancia especial, se debe realizar el estudio epidemiolgico del caso y contactos y notificar dentro de las primeras 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y al nivel Delegacional y Central a travs de los sistemas de informacin ya definidos. Identificar y elaborar el reporte a los servicios de epidemiologa de los padecimientos sujetos a vigilancia especial, de acuerdo a las definiciones operacionales difundidas. Realizar investigaciones especiales complementarias, que contribuyan al problema en estudio. Evaluar los indicadores de desempeo para la vigilancia epidemiolgica de los sistemas especiales Anlisis de la Informacin de padecimientos seleccionados que afectan a la poblacin derechohabiente, como tuberculosis pulmonar, VIH SIDA, influenza, Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, etc.
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las enfermedades sujetas a la Vigilancia Epidemiolgica y la difusin de las definiciones operacionales de los padecimientos sujetos a vigilancia en los sistemas especiales (Norma Oficial Mexicana, NOM017-SSA2-1994, para La Vigilancia Epidemiolgica). Coordinarn las actividades de la Vigilancia epidemiolgica, en la unidad mdica, en las guarderas de responsabilidad institucional, y emitirn las recomendaciones para la prevencin y control. As como registrarn y validarn la informacin clnico- epidemiolgica de los casos sospechosos y confirmados de los padecimientos sujetos a vigilancia epidemiolgica, en el sistema especial de informacin segn corresponda. Elaborar el Diagnstico de Salud de su zona o rea bajo su responsabilidad. Mdico familiar o no familiar Identifica un caso sospechoso, probable, confirmado o muerte de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica y de notificacin inmediata, indica la toma de muestra confirmatoria, e incluye el diagnstico en el sistema de informacin institucional (Expediente electrnico). Notifica al mdico epidemilogo. En el paciente ambulatorio, el mdico indica al concluir la consulta, que acuda al rea de epidemiologa de la unidad, donde se le realizar estudio de caso. En el paciente hospitalizado o en urgencias, el mdico notificar los casos al mdico epidemilogo o encargado de la vigilancia epidemiolgica. El seguimiento y la evolucin clnica de los pacientes, resultados de laboratorio, patologa, tratamientos, complicaciones y defuncin.
No
Toma de muestra Notificacin inmediata A la JS y Delegacin (<24 hrs.) Notificacin Oportuna A la JS y Delegacin (<48 hrs.)
Seguimiento del caso hasta su alta por mejora, defuncin, migracin o prdida.
Comunicar a la UMF
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Notificacin inmediata a la JS y Delegacin (<24 hrs.) Notificacin oportuna a la JS y Delegacin (<48 hrs.) Inclusin del diagnstico probable o confirmado en el SUIVE o SIMO
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Notificado por el mdico tratante o identificado por bsqueda activa por mdico epidemiolgico
Cumple con definicin operacional de caso S Notificacin inmediata Jurisdiccin sanitaria Nivel correspondiente el IMSS Organizar la atencin mdica Organizar trabajo de campo Establecer definicin operacional Bsqueda activa de casos Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona. Generar hiptesis, aplicar medidas de prevencin inmediatas. Evaluar la hiptesis Implementar medidas de control especficas Evaluar la eficacia de las medidas de control informe tcnico del brote Presencia de brote
No
No
Notificacin
Se realiza protocolo de estudio epidemiolgico Toma de muestras al paciente y sus contactos Dictar medida de vigilancia, prevencin y control Registro en el sistema especial de vigilancia epidemiolgica Seguimiento del caso y estudios complementarios
Confirmado Registros en los sistemas de informacin Anlisis de la informacin Epidemiolgica estratgica Difusin del anlisis estratgico Alta epidemiolgica
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Consultar el Manual Metodolgico de Indicadores Mdicos 2012 para la metodologa de los indicadores de la Vigilancia Epidemiolgica.
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Despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales
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Antes de tocar al paciente Antes de realizar una tarea Limpia/ asptica Despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales
Cundo?
Por qu? Para proteger al paciente de los grmenes dainos que tiene usted en las manos. Cundo? Por qu? Cundo? Por qu? Cundo? Por qu? Lvese las manos inmediatamente antes de realizar una tarea limpia/asptica. Para proteger al paciente de los grmenes dainos que podran entrar en el cuerpo, incluidos los grmenes del propio paciente. Lvese las manos inmediatamente despus de un riesgo de exposicin a lquidos corporales (y tras quitarse los guantes). Para protegerse y proteger al entorno de atencin de salud de los grmenes dainos del paciente. Lvese las manos despus de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuando deje la cabecera del paciente Para protegerse y proteger al entorno de atencin de salud de los grmenes dainos del paciente.
Lvese las manos despus de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato Cundo? Despus del del paciente, cuando lo deje (incluso cuando no haya tocado al paciente). contacto con el entorno del paciente Por qu? Para protegerse y proteger el entorno de atencin de salud de los grmenes dainos del paciente.
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Objetivos
Objetivos generales: Organizar la vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales en las Unidades Hospitalarias, para identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes, el personal de salud y los familiares acompaantes. Disminuir la morbilidad, mortalidad y costos asociados a infecciones nosocomiales. Facilitar al Comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales una herramienta til para actualizarse oportunamente, atender a la poblacin y tomar las medidas de prevencin y control. Objetivos especficos: Lograr que el personal clnico y administrativo del hospital, estn ms conscientes de las infecciones nosocomiales y la resistencia a los antimicrobianos, de manera que aprecien la necesidad de acciones preventiva. Vigilar las tendencias: incidencia y distribucin de las infecciones nosocomiales, prevalencia y, donde sea posible, incidencia ajustada segn el riesgo con el fin de hacer comparaciones intra e interhospitalarias con mejores prcticas. Sealar la necesidad de crear programas de prevencin y evaluar el efecto de las medidas de prevencin. Sealar los posibles puntos en que se puede mejorar la atencin de los pacientes y la necesidad de efectuar otros estudios epidemiolgicos (por ejemplo, anlisis de los factores de riesgo). Desarrollar por el Comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales cualidades tcnicas y humansticas por parte del lder y los miembros del programa, as como el uso continuo de las herramientas para lograr un programa validado y altamente efectivo de control de calidad en los hospitales.
Neumona. 12.1% Infecc. Vas Resp. Bajas. 3.0% Iinfec. Sitio Qx. 21.2%
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Criterios
Cualquier secrecin purulenta, absceso o celulitis difusa en el sitio de la intervencin quirrgica dentro de los 30 das de la operacin. Cultivo de orina con resultados positivos (1 o 2 especies) almenos con 105 bacteriemias/ ml con sntomas clnicos o sin ellos. Sntomas respiratorio con manifestacin de por lo menos dos de los siguientes signos durante la hospitalizacin: Tos Esputo purulento. Nuevo infiltrado en la rediografa del trax, compatible con infeccin. Inflamacin, linfangitis o secrecin purulenta en el sitio de insercin del catter. Fiebre o escalofro y por los menos un cultivo de sangre con resultados positivos.
Bacteriemia nosocomial Estas infecciones representan una pequea proporcin de las infecciones nosocomiales (aproximadamente 5%), pero la tasa de letalidad es alta y asciende a ms de 50% en el caso de algunos microorganismos. La incidencia aumenta, particularmente en el caso de ciertos microorganismos como Staphylococcus negativo a la coagulasa y Candida spp. polifarmacorresistentes. La infeccin puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular o en la va subcutnea del catter (infeccin del tnel). Los microorganismos colonizadores del catter dentro del vaso pueden producir bacteriemia sin infeccin externa visible. La flora cutnea permanente o transitoria es el foco de infeccin. Los principales factores de riesgo son la duracin de la cateterizacin, el grado de asepsia en el momento de la insercin y el cuidado continuo del catter. Muchos agentes patgenos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Los microorganismos infecciosos varan en diferentes poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atencin de salud, distintas instalaciones y diferentes pases. Infeccin de sitio quirrgico La definicin es principalmente clnica: secrecin purulenta alrededor de la herida o del sitio de insercin del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida. La infeccin suele contraerse durante la propia operacin, ya sea en forma exgena (es decir, del aire, el equipo mdico, los cirujanos y otro personal mdico y paramdico), endgena (de la flora de la piel o del sitio de la operacin). Los microorganismos infecciosos son variables, segn el tipo y el sitio de la intervencin quirrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente. El principal factor de riesgo es el grado de contaminacin durante el procedimiento (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de la duracin de la operacin y del estado general del paciente, otros factores como la virulencia de los microorganismos, la infeccin concomitante en otros sitios.
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Neumona nosocomial
La neumona es una de las infecciones nosocomiales ms comunes que ocurre en pacientes hospitalizados. La neumona adquirida en el hospital (NAH) es la neumona que ocurre dentro de las 48 horas posteriores a la admisin y sin ningn antecedente de signos de infeccin en el momento de la admisin hospitalaria. Es importante distinguir la NAH de la neumona adquirida en la comunidad, tales pacientes con NAH son susceptibles de desarrollar neumona por un espectro de organismos diferente y potencialmente ms virulento. La neumona asociada a ventilador (NAV), es un subgrupo de NAH, que resulta de ventilacin mecnica prolongada. Normalmente, la neumona se clasifica como NAV si sta se presenta posterior a 48 horas de ventilacin mecnica, pero dentro de las 72 horas del inicio de la ventilacin. Si la neumona ocurre antes de 48 horas o despus de 72 horas, se presume que la causa no est relacionada a ventilacin mecnica. El impacto de la neumona sobre la salud del paciente es significativo en trminos de morbilidad, costos, y probablemente mortalidad. Para prevenir y tratar mejor la NAH, es importante tener el conocimiento de los factores de riesgo y de la fisiopatologa que producen la NAH. La NAH representa el 15% de todas las infecciones adquiridas en el hospital, se considera una complicacin letal frecuente durante la hospitalizacin. La tasa es de 3 a 10 casos por 1,000 admisiones hospitalarias, la NAH puede incrementar la estancia hospitalaria por ms de una semana, aumentando los costos adicionales y la mortalidad tres veces. La NAV representa un amplio e importante subgrupo de las NAH. El riesgo global de adquirir NAV se estim en 3% por da por los primeros 5 das de ventilacin mecnica, 2% por da del da 6 al 10, y 1% por da por cada da a partir de 10 das de ventilacin mecnica. La patognesis de la NAH es multifactorial. Las enfermedades concomitantes de pacientes hospitalizados los coloca en riesgo de adquirir infecciones nosocomiales. Las alteraciones en la funcin inmune del paciente permite a los patgenos causar infecciones invasivas que no ocurre en individuos sanos. Algunos pacientes hospitalizados experimentan pobre nutricin, incrementando el riesgo de infeccin. Enfermedades severas y el compromiso hemodinmica tambin se han asociado con incremento en la tasa de NAH. La aspiracin de secreciones orofarngeas juega un papel significante en el desarrollo de NAH. Aproximadamente el 45% de todos los individuos sanos pueden aspirar secreciones durante el sueo. Sin embargo, la combinacin de funcin inmune deprimida, movimientos mucociliares comprometido del tracto respiratorio, y la presencia de organismos ms patognicos hace a la aspiracin un importante factor para el desarrollo de NAH. La posicin supina contribuye enormemente al riesgo de aspiracin y se ha demostrado que incrementa la tasa de NAH en pacientes hospitalizados.
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Microorganismos
Muchos agentes patgenos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Los microorganismos infecciosos varan en diferentes poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atencin de salud, distintas instalaciones y diferentes pases. Bacterias ms comunes A continuacin se citan los agentes patgenos nosocomiales ms comunes. Es preciso hacer una distincin entre los siguientes: Bacterias comensales encontradas en la flora normal de las personas sanas. Tienen una importante funcin protectora al prevenir la colonizacin por microorganismos patgenos. Algunas bacterias comensales pueden causar infeccin si el husped natural est comprometido. Por ejemplo, los Staphylococcus cutneos negativos a la coagulasa pueden causar infeccin del catter intravascular y Escherichia coli intestinal es la causa ms comn de infeccin urinaria. Las bacterias patgenas tienen mayor virulencia y causan infecciones (espordicas o endmicas), independientemente del estado del husped. Por ejemplo: Los bastoncillos Grampositivos anaerobios (por ejemplo, Clostridium) causan gangrena. Las bacterias Grampositivas: Staphylococcus aureus (bacterias cutneas que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los pacientes) causan una gran variedad de infecciones pulmonares, seas, cardacas y sanguneas y a menudo son resistentes a los antibiticos; los Streptococcus beta-hemolticos tambin son importantes.
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Reservorios y transmisin
Las bacterias causantes de las infecciones nosocomiales pueden transmitirse de varias formas: La flora permanente o transitoria del paciente (infeccin endgena). Las bacterias presentes en la flora normal causan infeccin por transmisin a sitios fuera del hbitat natural (vas urinarias), dao a los tejidos (heridas) o un tratamiento inapropiado con antibiticos que permite la proliferacin excesiva (C. difficile, levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativas en el aparato digestivo causan a menudo infeccin en el sitio de una herida despus de una intervencin quirrgica abdominal o urinaria en pacientes sometidos a cateterizacin. La flora de otro paciente o del personal (infeccin cruzada exgena). Las bacterias se transmiten de un paciente a otro: (a) por medio de contacto directo entre pacientes (manos, gotitas de saliva o de otros humores corporales), (b) en el aire (gotitas o polvo contaminado con bacterias de un paciente), (c) por medio de personal contaminado durante la atencin del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) que se convierte en portador transitorio o permanente y que ulteriormente transmite bacterias a otros pacientes mediante contacto directo durante la atencin, (d) por medio de objetos contaminados por el paciente (incluso el equipo), las manos del personal, los visitantes u otros focos de infeccin ambientales (por ejemplo, agua, otros lquidos, alimentos). La flora del ambiente de atencin de salud (infecciones ambientales exgenas endmicas o epidmicas). Varios tipos de microorganismos sobreviven bien en el ambiente del hospital: En agua, zonas hmedas y, a veces, en productos estriles o desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium). En artculos como ropa de cama, equipo y suministros empleados en la atencin; la limpieza apropiada normalmente limita el riesgo de supervivencia de las bacterias, puesto que la mayora de los microorganismos necesitan condiciones hmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir. En los alimentos. En el polvo fino y los ncleos de gotitas generados al toser o hablar (las bacterias de menos de 10 micras de dimetro permanecen en el aire por varias horas y pueden inhalarse de la misma manera que el polvo fino).
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Jefa de enfermeras
Perfl Microbiolgico
Jefe de Laboratorio
Identificar, notificar y registrar IN en el exp. clnico; identificar riesgos en los servicios, aplicar las medidas de prevencin y control y manejo de antibiticos y supervisar la sanitizacin.
Epidemiologa, Coordina: Estudio de sombra lavado de manos, la aplicacin de precauciones estndar, precauciones de aislamiento Anlisis epidemiolgico y estudio de prevalencia y difusin.
Estudio de la salud del personal Prevencin de accidentes objetos punzocortantes Vacunacin al personal Vigilar el uso de precauciones estndar y precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisin
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Prevencin y evaluacin
Un sistema de vigilancia eficaz debe identificar las prioridades para intervenciones preventivas y mejora de la calidad de la atencin. Evaluacin del sistema de vigilancia Un sistema de vigilancia debe ser continuo para que tenga credibilidad. Los contactos peridicos con el personal tambin ayudarn a mantener un alto grado de cumplimiento. Una vez que el sistema de vigilancia est en funcionamiento, se deben validar los mtodos y datos de vigilancia a intervalos regulares, considerando los siguientes criterios: Evaluacin de la estrategia de vigilancia Es preciso determinar si el sistema de vigilancia cumple con las caractersticas exigidas: Simplicidad, flexibilidad y aceptacin. Oportunidad. se ofrece la retro-alimentacin lo suficientemente pronto para que sea til? Utilidad. (en lo que respecta a prioridades, efecto, etc.). Eficacia, eficiencia.
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Valor de prediccin positivo = proporcin de pacientes en quienes se detecta infeccin que, en realidad, la tienen (resultado positivo verdadero), en el grupo de pacientes con infeccin detectada por medio de vigilancia = (A/A+B). Los cuatro puntos principales para la vigilancia de las infecciones nosocomiales: Indicadores vlidos de calidad (tasas ajustadas segn el riesgo, etc.). Retro-alimentacin oportuna eficaz (rpida, til). Realizacin apropiada de las intervenciones para la prevencin y control. Evaluacin del impacto de las intervenciones mediante continua vigilancia (de las tendencias) y otros estudios.
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Recoleccin de la informacin La recoleccin de la informacin se realiza con el equipo capacitado, que integran el subcomit de infecciones nosocomiales, se puede pedir la asesora de un Mdico Epidemilogo delegacional o nivel central. Se necesita elaborar un formato para recoleccin de datos para la bsqueda de casos, en que se debe solicitar la siguiente informacin: Caractersticas demogrficas (por ejemplo, edad, sexo, causa de hospitalizacin/diagnstico principal, fecha de internamiento, fecha de cualquier intervencin quirrgica, administracin previa de antimicrobianos). Datos clnicos (por ejemplo, comienzo de los sntomas y signos, frecuencia y duracin de las caractersticas clnicas relacionadas con el brote, procedimientos invasivos, riesgos ambientales, tratamientos, procedimientos invasivos). Cualesquiera otros datos potencialmente pertinentes.
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fermera, informes de anlisis microbiolgicos, y registro de los servicios afectados. Tambin es preciso verificar la validez de los datos recolectados. Por lo general, el diagnstico clnico se confirmar con anlisis microbiolgicos. Quiz convenga guardar ciertos materiales biolgicos para anlisis futuro ante la posibilidad de introduccin de nuevos mtodos de diagnstico. Para verificar el brote, se compara el nmero de casos o de aislados observados durante el supuesto perodo de brote con el nmero de casos (o de aislados) notificado durante el perodo anterior o con el nmero de casos (o aislados) notificados en el mismo perodo un mes o un ao antes. Descripcin de un brote La descripcin detallada comprende las personas, el lugar y la fecha. Los casos tambin se describen segn otras caractersticas, como el sexo, la edad, la fecha de internamiento, el traslado de otra unidad, etc. La representacin grfica de la distribucin de casos por fecha de inicio del cuadro clnico es una curva epidmica. Se debe hacer una distincin entre la curva epidmica de los casos definitivos y la de los casos probables. La forma de la curva epidmica puede indicar un solo foco puntual, una transmisin continua o una fuente intermitente. Diferentes curvas epidmicas Estos datos permiten calcular una tasa de ataque, definida por: El nmero de personas expuestas a riesgo que estn infectadas El nmero total de personas expuestas a riesgo La tasa de ataque tambin se puede calcular estratificada segn las caractersticas pertinentes, tales como sexo, edad, localizacin o exposicin especfica (respiracin mecnica, cateterizacin, quirfanos, exposicin ocupacional). Al final del anlisis descriptivo debe ser posible: Formular una hiptesis sobre la clase de infeccin (exgena, endgena). Identificar provisionalmente el foco y la va de infeccin. Recomendar y poner en prctica las medidas de control. Sugerencia y prueba de una hiptesis Esto comprende la identificacin de una posible causa y va de exposicin para que se produzca el brote y la prueba de esta hiptesis con mtodos estadsticos. Un examen de la literatura ms reciente puede ayudar a identificar posibles vas de infeccin por los agentes infecciosos presuntos o conocidos. Un estudio de casos y controles es el mtodo ms comn de prueba de hiptesis. Compara la frecuencia de un factor de riesgo en un grupo de casos (es decir, personas con infeccin nosocomial) y en un grupo de controles (es decir, personas sin esa infeccin). Los controles deben seleccionarse con cuidado para limitar el sesgo. Se pueden necesitar dos o ms testigos por cada caso para proporcionar suficiente poder estadstico. Por definicin, los controles son casos nulos (personas sin infeccin nosocomial, ni colonizacin). La solidez
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Transmisin continua
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Transmisin intermitente
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Reporte final del brote Durante la investigacin de un brote, es preciso enviar informacin oportuna y actualizada a las autoridades del hospital, delegacin y nivel central. Se puede suministrar informacin al pblico y a los medios de comunicacin, con el consentimiento del equipo de control de brotes y las autoridades del Instituto. Se debe preparar un informe final sobre la investigacin de brotes, en que se describa el brote propiamente dicho, las intervenciones y su eficacia y se resuma el aporte de cada miembro del equipo participante en la investigacin. Tambin se deben emitir recomendaciones para evitar cualquier incidencia futura. Este informe puede publicarse en la literatura mdica y considerarse como un documento legal. Medidas de control inmediato para la gestin de brotes Tipo de presunta transmisin y medida recomendada Transmisin cruzada (de una persona a otra) Aislamiento del paciente y precauciones mediante colocacin de barreras, determinadas por los agentes infecciosos Transmisin por las manos. Mejora del lavado de las manos; formacin de cohortes de pacientes. Agente transmitido por el aire. Aislamiento de pacientes con ventilacin apropiada. Agente presente en el agua, transmitido por el agua. Examen del sistema de abastecimiento de agua y de todos los contenedores de lquidos. Uso de dispositivos desechables. Agente transmitido por los alimentos. Eliminacin de los alimentos expuestos a riesgo. Objetivo de las medidas de control y seguimiento Controlar el brote en curso mediante la interrupcin de la cadena de transmisin. Prevenir la futura incidencia de brotes similares.
Medidas de Prevencin
La seleccin de medidas de control se determina por los resultados del anlisis inicial en consulta con profesionales idneos (especialistas en control de infecciones, epidemilogos, mdicos, microbilogos y
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cin son los cambios necesarios despus de una transfusin de sangre o de la administracin de una solucin intravenosa de cidos grasos (lpidos) o para perfusin intermitente. Por lo comn, no se necesita cambiar el vendaje. Si ocurre infeccin local o flebitis, es preciso retirar el catter de inmediato. Cuidados de los catteres vasculares centrales Limpie el sitio de insercin con una solucin antisptica. No aplique disolventes ni ungento antimicrobiano al sitio de insercin. Es preciso usar mascarilla, gorro, guantes y bata estril para la insercin. La introduccin del catter y los vendajes subsiguientes de ste exigen lavado o friccin de las manos para intervencin quirrgica. Siga las indicaciones de cuidado asptico apropiado para acceder al sistema, incluida la desinfeccin de las superficies externas de las bocas de conexin o los portales. Por lo general, los catteres no deben cambiarse ms de una vez cada tres das. Sin embargo, es preciso hacerlo despus de la transfusin de sangre o de hemoderivados o de la administracin de una solucin intravenosa de cidos grasos (lpidos) y para perfusin intermitente. Cambie el vendaje en el momento de cambiar el catter, despus de limpieza asptica quirrgica. Use una gasa estril o un vendaje transparente para cubrir el sitio del catter. No remplace el catter sobre un alambre gua si se sospecha infeccin. El uso de un gran nmero de catteres de distinta luz puede aumentar el riesgo de infeccin. Siempre que sea posible, se prefiere un catter de una sola luz. Cadena de transmisin Es importante conocer la cadena de transmisin de las infecciones, para que podamos aplicar las medidas de prevencin y control. Para que una infeccin se produzca es necesario que estn presentes los siguientes componentes del proceso de la enfermedad infecciosa, llamados eslabones de la cadena de infeccin: 1. Agente causal: incluye parsitos, hongos, bacterias, virus y priones. 2. Reservorio: lugar donde los microbios pueden sobrevivir (animado e inanimado). 3. Puerta de salida del agente: desde el reservorio (lquidos corporales, gotas respiratorias) hacia el exterior por va area, digestiva y piel. 4. Modos de transmisin del agente: contacto (como las manos sin lavar), aire y digestivo. 5. Puerta de entrada: del agente al husped susceptible, a travs del tracto respiratorio, intestino, piel no intacta, mucosas. 6. Husped susceptible: puede ser un paciente inmunocomprometido. Una ruptura en cualquier eslabn de la cadena evita que se produzca la infeccin Medidas de Prevencin y Control Precauciones Estndar, designadas para el cuidado de todos los pacientes, sin importar su condicin. La implementacin de estas precauciones estndar es la estrategia primaria para el xito del control de las infecciones asociadas a los servicios de salud, tiles para prevenir la diseminacin de la infeccin entre pacientes y personal e incluye:
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una persona y otra, y entre dos sitios distintos en un mismo paciente. El lavado de las manos debe realizarse tan pronta y meticulosamente como sea posible en los cinco momentos: 1) Antes del contacto con el paciente, 2) Antes de un procedimiento limpio / asptico, 3) Despus del riesgo de exposicin a fluidos corporales, 4) Despus del contacto con el paciente y 5) Despus del contacto con el entorno del paciente. Es un componente importante de las precauciones de control de infecciones y aislamiento. El principal problema con el lavado de manos no est relacionado con la disponibilidad de insumos (jabn, toallas y agua), sino con la falta de apego a la tcnica de la OMS. Este debe realizarse antes y despus de tener contacto con el paciente, aun cuando se utilicen guantes. En ausencia de agua y jabn utilizar alcohol gel para la descontaminacin de las manos Precauciones Basadas en las Vas de Transmisin, designadas para el cuidado de pacientes especficos, conocidos o sospechosos de estar infectados o colonizados con agentes infecciosos epidemiolgicamente importantes por lo cual son necesarias precauciones adicionales ms all de las Precauciones Estndar. Son tiles para prevenir la diseminacin de la infeccin entre pacientes y personal e incluye: Medidas bsicas de seguridad para la prevencin y el control de infecciones dentro del mbito hospitalario Debern ser utilizadas en todo y cada uno de los pacientes Cada unidad debe adaptarlas a sus propias necesidades y recursos sin perder la esencia del objetivo de cada una de ellas Uso de etiquetas de colores convencionales (internacionales), que deben ubicarse en la cabecera de la cama del paciente. Hay tres tipos de Precauciones Basadas en las Vas de Transmisin: Precauciones para la transmisin por Contacto (Etiqueta color amarillo). Precauciones para la transmisin por Gotas (Etiqueta color verde). Precauciones para la transmisin por Aire (Etiqueta color azul). Las Precauciones de Aislamiento, persiguen los siguientes objetivos: Ser epidemiolgicamente seguras. Reconocer la importancia de todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, en la transmisin de agentes infecciosos en los servicios de salud. Tener adecuadas precauciones en las infecciones transmitidas por aire, gotas, y contacto Ser simples y fciles de aplicar. Usar nueva terminologa para evitar la confusin con los sistemas de control de infecciones y aislamientos ya existentes. Es preciso aclarar que las medidas de aislamiento deben aplicarse siguiendo rigurosas normas cientficas, de acuerdo a la epidemiologa de la enfermedad y su modo de transmisin, evitando la adopcin de medidas emocionales derivadas de temores injustificados. Transmisin por contacto (tarjeta de color amarillo) Es el modo de transmisin ms frecuente e importante en el hospital y consta de dos tipos: Contacto directo. Ocurre con el contacto directo entre superficies corporales (saludar con la mano, baar al paciente). Contacto indirecto. Ocurre con la participacin de un objeto inanimado (usar guantes y no cambiarlos entre pacientes).
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Transmisin por gotas (tarjeta verde) Tericamente esta es una forma de transmisin por contacto pero el mecanismo es diferente del directo o indirecto. Las gotas son generadas por una persona al toser, estornudar, hablar y durante ciertos procedimientos (succin, endoscopias). Las gotas as generadas son de ms de 5 micras de tamao y no se desplazan ms de un metro. La transmisin ocurre cuando las gotas expelidas se depositan en la conjuntiva, boca o mucosa nasal. Esta no es transmisin por va area. Precaucines por gotas
Para aislamiento por gotas Uso de cubrebocas al entrar al cuarto y desecharlo antes de salir, uso de bata, lavarse las manos.
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Transmisin por va area (tarjeta azul) La transmisin ocurre por la diseminacin de ncleos de gotas de tamao menor de cinco micras que permanecen suspendidas en el aire por largos perodos de tiempo o por partculas de polvo con agentes infecciosos diseminndose ampliamente por las corrientes de aire. De este forma pueden inhalarse en el mismo espacio del sujeto infectado o a largas distancias. Para aislamiento por va area Lavarse las manos al entrar al cuarto, uso de cubrebocas antes de entrar al cuarto, efectivo contra partculas menores a cinco micras, lavarse las manos al salir del cuarto.
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Alto
AIII
Piel con solucin de continuidad3 y mucosas 2 INTR 2 INTR Generalmente no requerida2 BIII Bajo con volmenes bajos (gotas). * Si la persona fuente se encuentra recibiendo tratamiento antirretroviral y la carga viral es detestable, considere un esquema de e INTR+IP/r ajustado al esquema que ste recibe. 1. La Profilaxis debe ser ofrecida y administrada al trabajador de salud, se debe practicar un EIA (antes ELISA) para VIH al paciente fuente, si ste es negativo, la profilaxis debe descontinuarse. Para optimizar el tiempo de inicio de la profilaxis se puede utilizar pruebas rpidas en el paciente fuente para tomar la decisin de iniciar profilaxis, la cual deber ser confirmada con un EIA (antes ELISA). 2. Si la profilaxis es ofrecida y administrada al trabajador de salud. Debe practicarse una EIA (antes ELISA) al paciente fuente, en ste es negativo, la profilaxis debe suspenderse. 3. Ej: dermatitis, abrasin o herida quirrgica. Para piel intacta no se requiere profilaxis, nicamente est indicado el seguimiento.
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Lavado
El nivel de desinfeccin, el procedimiento a utilizar deben estar de acuerdo con la naturaleza del materia y el uso dado al objeto hospitalario contiene varios reservorios potenciales de patgenos. Se ha demostrado que algunos componentes del medio hospitalario, como filtro de aires, la limpieza de mobiliario y reas, han estado involucrados en la presencia de brotes. Por tanto, la eficacia del proceso de esterilizacin depende de un sistema estandarizado capaz de disminuir y limitar la biocarga antes de la esterilizacin, de la preparacin apropiada de los artculos a esterilizar, de la seleccin correcta de los parmetros de esterilizacin y de establecer e implementar controles para preservar la esterilidad hasta el uso de los artculos. Estas cuatro fases son crticamente interdependientes y cada una debe ser confirmada para obtener y mantener la esterilidad del producto. El proceso de esterilizacin es considerado un proceso / procedimiento asociado con riesgo de infeccin, por tanto los Estndares para la Certificacin de Hospitales 2012 del Consejo de Salubridad General exigen, en el estndar indispensable PCI 7 y 7.1, que sea definida una estrategia para mitigar los riesgos. El riesgo de infeccin se minimiza con los debidos procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin, tales como la limpieza y desinfeccin de endoscopios, la esterilizacin del instrumental quirrgico y dems equipos para procedimientos invasivos o no invasivos. Por tanto, las medidas a implementar se resumen en definir mtodos de limpieza y esterilizacin adecuados para el tipo de equipo al interior y al exterior de la CEyE, definir una poltica de reprocesamiento de material
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tem
Instrumentos empacados Paquetes textiles Utensilios empacados
Artculos no porosos desempacados Artculos no porosos o porosos sin envolver en carga mixta
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Monitoreo del proceso de esterilizacin El monitoreo del proceso de esterilizacin considera el uso de indicadores fsicos, qumicos y biolgicos. Cada uno de stos dispositivos juega un rol distinto y especfico en el monitoreo, y resulta indispensable para asegurar la esterilizacin. Los indicadores fsicos verifican que los parmetros del ciclo de esterilizacin se hayan cumplido. Los indicadores qumicos verifican que una o ms condiciones necesarias para la esterilizacin se han alcanzado dentro de cada paquete o en una posicin especfica de la cmara. Son diseados para asistir en la deteccin de fallas potenciales en la esterilizacin que puede resultar de un incorrecto proceso de empaque, una incorrecta carga del esterilizador o irregularidades en el ciclo de esterilizacin. El objetivo de utilizar la cinta testigo es diferenciar los paquetes procesados de los no procesados, a partir de su resultado no es posible establecer si se cumplieron los parmetros adecuados de esterilizacin. Clasificacin de Indicadores qumicos segn ISO 11140.
Clasificacin de Indicadores qumicos segn ISO 11140 Indicadores de proceso diseado para indicar que el producto ha sido expuesto directamente al proceso de esterilizacin y para distinguir productos procesados de los no procesados. Diseados para ser utilizados en pruebas especficas del mtodo de esterilizacin, como la prueba de Bowie Dick. Indicador de una sola variable diseado para reaccionar a un solo parmetro crtico. Indicadores multivariable son diseados para reaccionar a dos o ms variables crticas e indican la exposicin a los valores establecidos escogidos por fabricante Indicadores integradores diseados para reaccionar a todas las variables crticas. Los valores establecidos se generan para ser equivalentes o superar los requerimientos de desempeo dados en ISO11138 para indicadores biolgicos. Indicadores emuladores diseados para reaccionar a todas las variables crticas. Los valores establecidos se generan de las variables crticas de un ciclo especfico de esterilizacin.
Los indicadores biolgicos verifican que las condiciones, en una posicin de la cmara, fueron adecuadas para eliminar una poblacin viable y estandarizada de esporas altamente resistentes al proceso de esterilizacin, por tanto demuestran la letalidad del proceso.
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Procedimientos
Desinfectantes
Algunos de estos objetos se adquieren estriles y son de un solo uso. Si esto no es posible se deben esterilizar por calor hmedo, o bien con xido de etileno. Los esterilizantes qumicos tambien se pueden utilizar pero su empleo presenta mas dificultades. Se debe mantener a esterilidad durante todo el proceso (enjuague, secado y almacenaje) No debe de realizarse una desinfeccin de alto nivel cuando lo recomendado sea la esterilizacin del material. cido peractico 0,2% Glutaraldehido al 2% Glutaraldehido fenolato 1:8 Perxido de hidrgeno al 6% Alcohol de 70% Asociacin de aldehdos al 1% Hipoclorito sdico al 0,1% Amonios cuaternarios Iodforos
Material crtico
Esterilizacin
Material semicrtico
Material no crtico
Endoscopios rgidos que penetran en cavidades no estriles (broncosopios, laringoscopios) Endoscopios flexibles de fibra ptica Mquinas de dilisis (circuito interno) Otoscopios, sinuscopios, tonmetros, espculos vaginales, termmetros rectales Equipos de terapia respiratoria Termmetros Orinales Fonendoscopios Desfibriladores Esfigmomanmetros
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reas de atencin del hospital, al inicio y trmino del programa diario de actividades. La limpieza y desinfeccin exhaustiva se deber efectuar bajo programa una vez por semana y cada vez que se requiera con posterioridad a una contaminacin de sala. Para realizar la limpieza rutinaria y exhaustiva se deber seleccionar el uso de un desinfectante de acuerdo a la circulacin de los microorganismos ms frecuentes. Se deber efectuar una rotacin de productos desinfectantes cada 4 meses, con objeto de no crear inmunidad y resistencia de microorganismos en las salas de operacin y reas blancas. La materia orgnica puede contener un gran nmero de bacterias, pudiendo inactivar el desinfectante; por eso es importante aplicar un producto detergente desinfectante que, por su composicin, puede limpiar y desinfectar simultneamente. Toda superficie que no est limpia contiene ms bacterias que una que lo este; as pues, los procedimientos de aseo e higiene disminuyen las poblaciones de bacterias. El tiempo de contacto es importante, la desinfeccin requiere que el objeto a desinfectar tenga contacto directo con el agente desinfectante por un tiempo especfico, y este depende del tipo de desinfectante y de otros factores que pueden afectar su efectividad. Se debe contar con un cronograma de limpieza de las diferentes reas del hospital, tanto para la limpieza rutinaria como para la exhaustiva y el jefe del servicio clnico debe supervisar que se cumpla con ella.
Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos Son considerados Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos (RPBI), aquellos que se generan en establecimientos de atencin mdica y que contienen bacterias, virus u otros microorganismos que causan efectos nocivos a seres vivos y al ambiente, segn la Norma Oficial Mexicana 087 (NOM-087-ECOL-SSA 1-2002) Manejo del RPBI: Conjunto de operaciones que incluyen la identificacin, separacin, envasado, almacenamiento, acopio, recoleccin, transporte, tratamiento y disposicin final de los residuos biolgicos Infecciosos Se consideran residuos peligrosos biolgico-infecciosos los siguientes: La sangre total. La sangre y los componentes de sta, slo en su forma lquida, as como los derivados no comerciales, incluyendo las clulas progenitoras, hematopoyticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados). Los cultivos y cepas de agentes biolgico-infecciosos. Los cultivos generados en los procedimientos de diagnstico e investigacin, as como los generados en la produccin y control de agentes biolgico-infecciosos. Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes biolgico-infecciosos. Residuos patolgicos Los tejidos, rganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la ciruga o algn otro tipo de intervencin quirrgica, que no se encuentren en formol. Las muestras biolgicas para anlisis qumico, microbiolgico, citolgico e histolgico, excluyendo orina y excremento.
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investigacin y bioterios. Los residuos no anatmicos. Los recipientes desechables que contengan sangre lquida. Los materiales de curacin, empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos corporales: lquido sinovial, lquido pericrdico, lquido pleural, lquido Cfalo-raqudeo o lquido peritoneal. Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado para contener stos, de pacientes con sospecha o diagnstico de tuberculosis o de otra enfermedad infecciosa segn sea determinado por la SSa mediante memorndum interno o el Boletn Epidemiolgico. Los materiales desechables que estn empapados, saturados o goteando sangre, o secreciones de pacientes con sospecha o diagnstico de fiebres hemorrgicas, as como otras enfermedades infecciosas emergentes segn sea determinado por la SSa mediante memorndum interno o el Boletn Epidemiolgico. Materiales absorbentes utilizados en las jaulas de animales que hayan sido expuestos a agentes entero patgenos.
Los objetos punzocortantes Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biolgicas durante el diagnstico y tratamiento, nicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de jeringas desechables, agujas hipodrmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje, bisturs y estiletes de catter, excepto todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, el cual deber desinfectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal. Tratamiento Los residuos peligrosos biolgico-infecciosos deben ser tratados por mtodos fsicos o qumicos que garanticen la eliminacin de microorganismos patgenos y deben hacerse irreconocibles para su disposicin final en los sitios autorizados. La operacin de sistemas de tratamiento que apliquen tanto a establecimientos generadores como prestadores de servicios dentro o fuera de la instalacin del generador, requieren autorizacin previa de la SEMARNAT, sin perjuicio de los procedimientos que competan a la SSa de conformidad con las disposiciones aplicables en la materia. Los residuos patolgicos deben ser incinerados o inhumados, excepto aquellos que estn destinados a fines teraputicos, de investigacin y los que se mencionan en la Norma Oficial Mexicana. En caso de ser inhumados debe realizarse en sitios autorizados por la SSa. Disposicin Los residuos peligrosos biolgico-infecciosos tratados e irreconocibles, podrn disponerse como residuos no peligrosos en sitios autorizados por las autoridades competentes. Programa de contingencias Los establecimientos generadores de residuos peligrosos biolgico-infecciosos y los prestadores de servicios debern contar con un programa de contingencias en caso de derrames, fugas o accidentes relacionados con el manejo de estos residuos.
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Alto
Intermedio
Derivados del fenol Alcohol etlico e isoproplico Amonio cuaternario Anfiprtico Aminocidos
Bajo
rea Quirfanos, pisos, paredes Equipos, accesorios y mobiliarios de quirfano Instrumental quirrgico Sala de toco ciruga Cuartos de pacientes aislados Cuarto sptico Cuartos de recien nacido Consultorios Baos Pasillos, pisos y paredes
Cuadro de diluciones para limpieza y desinfeccin de reas Clorados Sales de Clorados dicloro Fenlicos hipoclorito de amonio isocianureto sodio 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.18 1.12 1.12 0.11 1.1 1.1 1.1 0.11 1.2 1.2 1.1 1.1 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 1.5 g x 1 Litro 1.5 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 3 g x 1 Litro 1.4 1.4 1.4 1.8 1.4 1.4 1.4 1.4
Forma de aplicacin Aspersin y contacto* Aspersin y contacto* Inmersin y contacto Aspersin y contacto* Aspersin* Contacto* Contacto Aspersin y contacto* Aspersin y contacto* Contacto*
* Eliminar los residuos de materia orgnica (grasa, protenas o carbohidratos) antes de iniciar la desinfeccin.
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Notificacin inmediata - Comit de Infecciones Nosocomiales. - Jurisdiccin Sanitaria Nivel correspondientes del IMSS Orden de brote Hospitalarios
No
Presencia de brote Notificacin diaria a Epidemiologa hospitalaria Estudio y seguimiento de los casos Verificar y evaluar las medidas de prevencin y control Registro en los Sistemas de informacin -Captura de la informacin mensual Anlisis: -Indicadores - Tendencia - Prevalencia - Letalidad - Morbilidad
No Funcionamiento del Comit de Infecciones Nosocomiales Vigilancia de procedimientos invasivos: - Lneas vasculares - Sonda vesical - Ventilacin mecnica - Sitio quirrgico - Insumos Higiene de manos - Capacitacin - Estudio de sombra de lavado de manos - Insumos Cumplimiento de precauciones estndar y aislamiento Estudios microbiolgicos y perfil bacteriolgico Cumplimiento programa limpieza - Rutina y Exhaustiva - Cloracin del agua - Lavado de cisternas - Manejo RPBI - Programa de Salud de trabajadores - Higiene de alimentos Recomendaciones, seguimiento de Compromisos y visitas a hospitalizacin Difusin de resultados al personal de salud
Organizar la atencin mdica Organizar la investigacin epidemiolgica en el rea Establecer definicin operacional Bsqueda activa de casos Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona Generar hiptesis y aplicar medidas de prevencin y control inmediatas Generar hiptesis y aplicar medidas de prevencin y control inmediatas Evaluar la hiptesis Implementar medidas de control especficas y evaluar su eficacia Informe tcnico el brote
* De acuerdo a las definiciones en la NOM 045, Norma Institucional para la Vigilancia Epidemiolgica y/o Breviario de Infecciones Nosocomiales.
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Referencias
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Instituto Mexicano del Seguro Social Direccin de Prestaciones Mdicas Unidad de Salud Pblica Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica Divisin de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmisibles
Autores: Santiago Echevarra Zuno, MC, ETO lvaro J. Mar Obeso, MC, EP, MSP Victor Hugo Borja Aburto, MC, MSP, MCE, PhD Concepcin Grajales Muiz, MC, MSP Teresita Rojas Mendoza, MC, EE, MAD Ulises Rosado Quiab, MC, EE, MCS Ernesto Krug Llamas, MC, EE, MGS Jos Rafael Castillo Aguilar, MC, EE, MCS David Alejandro Cabrera Gaytn, MC, EE, MAHySP Salvador Mendoza Gmez, MC, EE Alfredo Vargas Valerio, MC, EE Mara del Rosario Niebla Fuentes, MC, EE