CISTOS NO NEOPLSICAOS DO OVRIO.

- Os cirurgies masculinos raramente acham um ovrio suficientemente bom para ser conservado ou um testculo suficientemente ruim para ser retirado. Bertha Van Hoosen ( The Petticoat Surgeon)

O termo massa anexial engloba dezenas de patologias que se situam num espectro entre absolutamente benignas e extremamente malignas. So representadas por massas originadas dos anexos uterinos, ou sejam, trompas (piosalpinge, hidrosalpinge, carcinoma), remanescentes embrionrios dos Canais de Wolff (cistos do paraovrio) e dos ovrios , que por sua vez podem ser csticas ou slidas, benignas ou malgnas. Empregamos este termo porque muitas vezes a sua origem exata s poder ser determinada sob visualizao direta, seja por laparoscopia ou no momento da cirurgia. Dentre as massas anexiais originadas no ovrio, merecem ateno, por sua grande freqncia, os cistos, que podem ser neoplasias benignas ou malignas, ou cistos no neoplsicos, cuja imensa maioria so representados pelos cistos funcionais. As neoplasias (tumores) do ovrio sero abordadas no captulo seguinte. Limitaremos nosso enfoque aos cistos funcionais do ovrio. Eles representam variaes fisiolgicas das estruturas que normalmente caracterizam o ciclo ovariano e so as causas mais freqentes dos aumentos dos ovrios durante o mencme. Como o nome est assinalando, no existe uma neoplasia verdadeira ( crescimento desordenado de um tecido s custas de mitoses geneticamente no programadas ) mas apenas um aumento volumtrico da estrutura devido ao acmulo espordico e temporrio de lquido na cavidade folicular, ou sangue dentro de um corpo lteo, ou aumento do nmero e tamanho de folculos devido estmulos gonadotrficos suprafisiolgicos ou ao acmulo de vrios folculos de tamanho mdio abaixo da albugnia de ambos os ovrios. Merece citao por no se enquadrarem nesta categoria, os chamados cistos de incluso, muito freqentes na ps-menopausa, que se formam devido ao retraimento caracterstico do ovrio senil, dando lhe um aspecto cerebriforme e permitindo que um sulco se feche na superfcie, seqestrando uma fenda do epitlio que formar um pseudo cisto. Eles no so funcionais, so caracteristicamente uniloculares e no se modificam ao longo do tempo. Cisto folicular o cisto mais freqente do ovrio. Ele origina-se de um folculo que respondeu anormalmente aos estmulos gonadotrficos no ovulando e acumulando uma maior quantidade de lquido folicular, ou pela falha de um folculo no dominante de sofrer o processo natural de atresia. Seu tamanho pode variar de 2,5cm ( que o tamanho mdio de um folculo pr-ovulatrio ) at 10 cm e so invariavelmente uniloculares e unilaterais. Alguns destes cistos perdem a capacidade de produzir estrognios, outros continuam a produzi-los podendo manifestar-se clinicamente por um atraso menstrual ou por sinais de uma puberdade precoce. A maioria entretanto assintomtico e

constituem um achado ocasional durante um exame plvico ou uma ultra-sonografia ( achado este que um perigo para a paciente, pois muitas vezes so levadas a uma cirurgia desnecessria ). Por apresentarem a capsula muito delgada, podem ocasionalmente romper durante um exame plvico ou coito, levando a um desconforto temporrio. O cisto folicular obrigatoriamente regride dentro de 4 a 8 semanas, pois no uma neoplasia. Assim como o lquido acumulado, ele reabsorvido naturalmente. A conduta portanto expectante. Se for praticada a puno e esvaziamento do cisto sob visualizao ultra-sonogrfica, se for ressecado por video-laparoscopia ou laparotomia, se for injetado uma soluo alcolica ou hipertnica dentro do cisto, se for cauterizado lazer, a paciente ficar curada , porem, se nada for feito, ficar curada da mesma maneira, sem riscos, sem mutilaes e sem nus. O conhecimento da sua histria natural fundamental, pois ir evitar condutas intempestivas, onerosas, irracionais, sujeitas aos riscos inerentes aos procedimentos cirrgicos e, mais importante, impedir tratamentos mutiladores que levam retirada desnecessria de um ovrio sadio, ocorrncia ainda freqente nos dias atuais, provocando uma grave iatrogenia ( vide fig. 1). Minha clnica particular registra quatro pacientes casadas, sem filhos, que tiveram ambos os ovrios retirados em pocas distintas, devido ao achado ocasional durante o exame clnico ou sonogrfico de um cisto folicular. Cisto de Corpo Lteo So menos freqentes que os cistos foliculares. Recebem esta denominao quando um corpo lteo hemorrgico ultrapassar o dimetro de 3 cm. Em mdia apresentam um dimetro de 4 cm. Eles resultam de hemorragia intracstica, que ocorre na fase de vascularizao do corpo lteo, 2 a 4 dias aps a ovulao. Um sangramento excessivo poder resultar em rotura do corpo lteo e hemoperitneo, provocando um quadro de abdmen agudo, freqentemente confundindo com apendicite aguda. A rotura ocorre caracteristicamente entre os dias 20 a 26 do ciclo menstrual. A maioria das pacientes se apresentam com uma dor aguda, com uma durao geralmente menor que 24 horas, embora algumas se prolonguem por at 7 dias. Aproximadamente um quinto das pacientes relatam o acidente ocorrido durante o ato sexual. A ultra-sonografia poder confirmar a presena de um cisto ovariano e de lquido no fundo de saco de Douglas. A dosagem do beta HCG afastar a possibilidade de uma gravidez ectpica rota. A conduta simplesmente expectante. Caso a paciente demonstre uma dor excessiva, queda do hematcrito, taquicardia ou hipotenso a interveno cirrgica ser necessria. A laparoscopia ou laparotomia confirmar o diagnstico e o sangramento poder ser controlado por cauterizao, por coagulao lazer ou pela resseco do corpo lteo. Pacientes em uso de anti-coagulantes esto particularmente propensas a apresentarem este quadro, bem como a recorrncias nos ciclos futuros. Os cistos de corpo lteo geralmente no interferem com a produo hormonal ovariana nem com o padro ou durao do ciclo menstrual, porm, excepcionalmente, podem persistir funcionalmente ativos por mais de duas semanas, que o perodo mdio de durao da faseltea. Nesta eventualidade, haver uma continuidade da produo de estrognio e progesterona que impedir a descamao do endomtrio, provocando um atraso menstrual. Paralelamente, a distenso do corpo lteo poder provocar uma dor no baixo ventre e ao toque vaginal ou ultra-sonografia poder ser identificada uma massa anexial que sugerem fortemente uma gravidez ectpica. Este quadro conhecido como Sndrome de Halban e uma dosagem negativa das gonadotrofinas corinica confirmar o diagnstico. Cistos Teca-lutenicos So cistos, conforme o prprio nome indica, onde predominam as estruturas da camada de clulas da teca interna luteinizadas dos folculos. Estas clulas possuem receptores para o hormnio luteinizante (LH) e seu homlogo placentrio, a gonadotrofina corinica (HCG), mas no possuem receptores para o hormnio folculo estimulante (FSH), razo pela qual somente as clulas da teca respondero ao hiperestmulo hormonal. As clulas da granulosa no se encontram

aumentadas em nmero e podem mesmo se apresentarem atrficas. Por representarem uma resposta fisiolgica dos ovrios nveis elevados de gonadotrofinas, so invariavelmente bilaterais e ocorrem quando h uma produo aumentada de gonadotrofinas endgenas ( gravidez mltipla, mola hidatiforme, coriocarcinoma), ou iatrogenicamente quando se administra gonadotrofinas para fins de induo da ovulao. Os ovrios se apresentam com cistos mltiplos, bilaterais e com volume variando de acordo com a intensidade do estmulo, podendo atingir tamanhos assustadores at 30 cm de dimetro -, ocupando toda a cavidade peritoneal. Sua superfcie apresenta-se com vrios cistos e ao corte, os septos so parcialmente amarelados e hemorrgicos. Os cistos teca-lutenicos so os menos freqentes entre os cistos funcionais do ovrio. Por se tratar de uma resposta fisiolgica exagerada, a conduta conservadora, pois cessado o estmulo, seguir a regresso espontnea. O desconhecimento desta caracterstica tem levado muitas pacientes cirurgia e o que pior, resseco bilateral dos ovrios, o que representa um terrvel erro mdico. A hiperestimulao ovariana com finalidade de desenvolver vrios folculos simultaneamente para a coleta dos vulos para serem submetidos `a fertilizao assistida, poder provocar a chamada sndrome de hiperestimulao ovariana que, dependendo da resposta da paciente, levar a um quadro de abdmen agudo, com graves alteraes metablicas, eletrolticas e circulatrias que exigir cuidadosa vigilncia clnica ou a internao em CTI. Ovrios policsticos Representam a resposta fisiolgica dos ovrios normais a um estado de anovulao crnica. Descritos desde 1844 por Chereaux, foram relatados como uma sndrome associados a infertilidade, hirsutismo, obesidade e irregularidades menstruais por Stein e Leventhal em 1935, sendo ento conhecida como sndrome dos ovrios policsticos ou de Stein-Leventhal. Naquela poca, muito pouco se conhecia sobre a fisiologia da reproduo, especialmente sobre o eixo cortex-hipotlamohipfise-ovrio e a sua causa era atribuda ao espessamento da tnica albugnia que impediria mecanicamente a ovulao. Hoje, eles representam simplesmente a conseqncia morfolgica ovariana de um estado anovulatrio persistente, qualquer que seja a causa da anovulao . Como existem inmeras causas de anovulao, existem inmeras causas de ovrios policsticos. Qualquer patologia ou distrbio que interfira direta ou indiretamente na fisiologia do eixo hipotlamohipfise-ovrio poder suspender a ovulao. Portanto, anovulao a causa, ovrios policsticos a conseqncia. Assim sendo, uma vez restabelecido os ciclos ovulatrios, naturalmente os ovrios deixaro de ser policsticos. Obviamente, por serem conseqncia, o diagnostico dos ovrios policsticos se torna irrelevante. Basta utilizar qualquer mtodo que comprove a anovulao, dentre eles, o mais simples e barato: a temperatura basal. O teste do progestognio fechar o diagnstico se a paciente estiver em amenorria. Dosagens hormonais, ultra-sonografia ou qualquer outro mtodo de imagem so totalmente desnecessrios, pois o importante no diagnosticar o ovrio policstico e sim a causa da anovulao. Considero inclusive perigoso para a paciente o diagnostico de ovrios policsticos, pois poder induzir o cirurgio a praticar uma resseco em cunha dos ovrios ou uma cauterizao, com riscos de aderncia ou complicaes que podem comprometer a fertilidade, alm de reduzirem a populao folicular ovariana provocando uma antecipao da menopausa , ou o que pior, atuar na conseqncia (ovrio policstico) e no na causa, deixando a paciente com um tumor hipofisrio, ou uma sndrome de Cushing, uma hiperinsulinemia, um hipotireoidismo, uma obesidade, uma hiperprolactinemia, uma hiperplasia congnita da supra-renal de manifestao tardia ou mesmo um adenoma ou carcinoma da supra-renal. A mensagem bsica a seguinte: esqueam os ovrios policsticos, procurem a causa da anovulao e atuem sobre ela. Aspectos clnicos dos cistos funcionais do ovrio. Conforme enfatizado, a conduta clnica nos cistos funcionais do ovrio simplesmente expectante, mesmo nos casos em que acidentalmente ele venha a se romper durante o exame ginecolgico ou ao coito. Excepcionalmente o cisto poder sofrer uma toro do seu

pedculo, levando ao abdmen agudo. Nesta eventualidade estar indicada a interveno cirrgica. Entretanto inmeras mulheres so levadas desnecessariamente cirurgia e submetidas a remoo do ovrio. Nos Estados Unidos, o ndice anual de internaes hospitalares por cistos funcionais dos ovrios foi estimado em torno de 500 casos por 100.000 mulheres / ano, o que assustador. No brasil certamente muito maior, basta consultar qualquer servio de anatomia patolgica e verificar a quantidade de ovrios normais que so encaminhados com um simples cisto folicular ou cisto de corpo lteo hemorrgico ( fig. 1 ). Poucas situaes clinicas seguem um raciocnio to matemtico quanto os cistos funcionais do ovrio. Excludos os ovrios policsticos cuja causa a anovulao crnica e a conduta ser orientada pelo objetivo especfico da paciente, podemos afirmar que todos eles regridem no prazo de 4 a 8 semanas ou excepcionalmente um pouco mais tarde. Se persistir, certamente no ser um cisto funcional. A orientao bsica a seguinte: - Cistos ovarianos uniloculares, unilaterais, medindo at 8 cm de dimetro, em pacientes em idade reprodutiva (no mencme) desaparecem em cerca de 70 % dos casos. Portanto, ao depararmos com um cisto de ovrio com estas caractersticas, deveremos aguardar 2 meses e reavaliar. Se persistir do mesmo tamanho ou aumentado, a cirurgia estar indicada, porque seguramente no se trata de um cisto funcional. . Obviamente este raciocnio no se aplica s pacientes na infncia e ps-menopausa. Um trabalho clssico de Spanos [1] ratifica e fortalece esta conduta. Ele observou 286 pacientes entre 16 e 48 anos de idade com cistos anexiais com as caractersticas acima mencionadas, durante 6 semanas e sob o uso de anticoncepcionais orais. Das 286, apenas 81 (29%) permaneceram com a leso. Em 205 pacientes (71%) a leso desapareceu espontaneamente. As 81 pacientes que permaneceram com as massas anexiais foram submetidas laparotomia sendo constatado nenhum cisto funcional, 28 cistos endometriticos, 4 cistos do paraovrio e 3 hidrosalpinges. Os 46 casos restantes eram neoplasias assim distribudas: 9 cistos dermoides,32 tumores epiteliais benignos, 4 tumores epiteliais malignos e 1 disgerminoma. Lembrando a frase de Bertha Van Hoosen que abre este captulo, nossa obrigao conhecer muito bem a clnica e a histria natural dos cistos no neoplasicos, para que no faamos da nossa arte e habilidade cirrgica um instrumento que trar mais malefcios do que benefcios para nossas clientes.

Bibliografia: Spanos WJ. Preoperative hormonal therapy of cystic adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 1973; 116: 551-56.