INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL FEMENINO Las infecciones del tracto genital femenino, pueden estar causadas por

una amplia variedad de microorganismos. Algunas infecciones son causadas por organismos exgenos, mientras que otras estn provocadas por miembros de la flora genital normal de la paciente. La evaluacin microbiolgica de las infecciones del tracto genital, en especial las del tracto inferior, habitualmente implican la separacin del presunto microorganismo de la flora vaginal o cervical normal. La secrecin vaginal de mujeres adultas, sanas contienen de 10 8 109 bacterias aerobias, anaerobias y anaerobias facultativas por gramo de secrecin. El tracto genital femenino, constituye una de las zonas del organismo normalmente colonizada y su flora ha sido objeto de estudio desde el siglo pasado. En 1892 Doderlein, mediante coloraciones describi el contenido de la vagina de mujeres sanas y afirm que estaba integrado por una sola especie de bacilos Gram positivos que tomaron desde el nombre de Bacilos de Doderlein. La regulacin y control de la flora vaginal estn determinados por la interaccin dinmica bacteriana local. Hay grmenes que integran la flora habitual, tales como estreptococos, los cuales impiden de alguna manera el desarrollo de elementos microbianos patgenos. El grupo de los estreptococos no permiten el desarrollo de la Neisseria gonorrhoeae y de la Gardnerella vaginalis, es importante tener en cuenta esto, porque una teraputica mal administrada eliminamos estos grmenes, posibilitando el avance de otros microorganismos. Esta flora vaginal va a sufrir cambios fisiolgicos por la edad, sobre todo por las modificaciones hormonales, la flora anaerobia disminuye, cuando aumentan los estrgenos, este hecho explica la fisiopatologa de las infecciones cervicovaginales, durante la menopausia donde los anaerobios inician su prevalencia. Los lactobacilos poseen una particular importancia sobre el mecanismo de la acidognesis, hecho relevante en la prevencin de las infecciones del tracto genital. Sin embargo, los lactobacilos no actan sobre el glucgeno, sino que lo hacen sobre la glucosa-6.fosfato, por lo tanto si no hay enzimas celulares que transformen el glucgeno el glucosa-6-fosfato los lactobacilos no pueden actuar. Actualmente se ha demostrado que los lactobacilos tienen la capacidad de producir agua oxigenada, y que en pequeas concentraciones (nano gramos) impiden el desarrollo de ciertas bacterias, particularmente anaerobias, Gardnerella y Neisserias. La flora vaginal normal o habitual, est compuesta por: Estafilococos Enterobacterias Anaerobios Enterococos

La vagina presenta tres variedades de flora: A. MICROBIOTA PERMANENTE Lactobacillus Corynebacterium Estafilococos coagulasa negativa Estreptococos

B. MICROBIOTA TRANSITORIA Gardnerella vaginalis

Ureaplasma urealyticum Candida albicans

C. MICROBIOTA PATGENA Chlamydias trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis

Las infecciones crvico-vaginales se pueden agrupar segn tipo de lesin que presentan: A- MICROORGANISMOS PRODUCTORES DE EXUDADO GENITAL Neisseria gonorrhoeae Chlamydias trachomatis Ureaplasma urealyticum Candida albicans Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Complejo GAMM (Gardnerella- anaerobios Mobiluncus, Mycoplasma. Otros

B- MICROORGANISMOS PRODUCTORES DE ULCERAS, GRANULACIONES, PAPULAS Y LESIONES PROLIFERATIVAS ULCERAS chancroide Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Sfilis o les Chancro blando o

GRANULOMAS Y PAPULAS Calymmatobacterium granulomatis inguinal Chlamydias trachomatis venreo

Granuloma

Linfogranuloma

LESIONES PROLIFERATIVAS Virus del papiloma humano acuminado o plano Moluscum contagiosum Verrugas

Condiloma

VESICULAS

Herpes virus

Ampollas- vesculas

Los microorganismos del primer grupo, producen infecciones que se investigan y diagnostican con mtodos analticos que se puede tener el xito o el fracaso del estudio en la experiencia del microbilogo. En cambio las enfermedades producidas por los del grupo B, poseen por lo general un diagnstico clnico primario, que en ocasiones podr confirmarse en el laboratorio, usando tcnicas microbiolgicas o inmunolgicas en la mayora de los casos. La flora vaginal habitual en las mujeres prepuberales y postmenopusicas est constituida por flora de la piel. Desde la menarqua hasta la menopausia, est formada por una variedad bacteriana pero esta flora puede deberse alterada por diversos factores como la hospitalizacin, utilizacin de antibiticos aunque slo sea de forma profilctica, las intervenciones quirrgicas, fase del ciclo menstrual, mtodos anticonceptivos etc.

FACTORES QUE PUEDEN PREDISPONER A LA INFECCION GINECOLGICA Actividad sexual (hbitos sexuales, nmero de parejas, etc.) Mtodos anticonceptivos Tratamiento de antibiticos y/o corticoides previos Embarazos-Partos Abortos Cirugas Ginecolgicas

ESTUDIO BACTERIOLGICO DE LA SECRECION VAGINAL Material necesario: camilla ginecolgica, espculos estriles o descartables, hisopos, medios de transporte, lminas o portaobjetos. Tcnica Con la paciente en posicin ginecolgica, se introducir el espculo sin lubricante, recoger la muestra bajo visin directa, con un hisopo de algodn del foco del saco vaginal posterior, repetir la operacin con otro hisopo, se obtendr as 2 hisopos, una destinada al cultivo y otra al estudio microscpico (examen en fresco Col de Gram) Toma de muestra y procesamiento inicial La paciente debe concurrir al laboratorio, con 48 horas de abstinencia sexual, previa higiene habitual (no lavado o ducha vaginal) con el objeto de reducir la contaminacin con la flora fecal que suele estar presente en la zona perineal En el caso de estar recibiendo tratamiento antibitico y /u vulos vaginales, suspender los mismos como mnimo 48 horas previa a la extraccin de la muestra. En lo posible no deben tomarse muestras intermenstruales, en mujeres con actividad sexual se deber tomar 2 muestras con espculos no lubricados. a. Fondo de saco vaginal: para recuperar Candida, Trichomonas, Gardnerella, Estreptococos beta hemolticos del grupo B, y otros patgenos oportunistas. Efectuar uno o ms extendidos, usando la muestra remanente para la observacin en fresco, la que debe realizarse lo ms pronto posible, buscando parsitos, levaduras, clulas guas (clue cells). Es conveniente completar el estudio evaluando el pH vaginal, y el test de KOH al 10% (test de fish odor).

Con otro hisopo tomar una segunda muestra que deber cultivarse, si no se va a procesar en seguida, introducir en el tubo con medio de transporte adecuado (Stuart o Cary Blair). Tambin puede utilizarse medios de transporte comerciales, respetando las indicaciones del fabricante. La muestra colocada en el medio de transporte debe mantenerse a temperatura ambiente sin refrigerar (no ms de 6-8 horas) para poder recuperar microorganismos lbiles. b. Canal endocervical: despus de tomar la muestra vaginal, se introduce un hisopo en el canal endocervical, rotando en ambas direcciones para favorecer la secrecin de glndulas y criptas donde se alojan los microorganismos que interesa recuperar, efectuar uno o ms extendidos. Seguidamente se introduce un segundo hisopo y en la misma forma se toman las muestras para cultivo. Estas deben efectuarse rpidamente o colocar el hisopo en medio de transporte al igual que muestras del fondo de saco vaginal Observacin: Aunque ocasionalmente puede aislarse N. gonorrhoeae, de muestras de fondo de saco vaginal, esta no es la localizacin habitual de la infeccin por lo que no debe descartarse esta posibilidad con el cultivo vaginal comn. Cuando se sospecha una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydias trachomatis, Mycoplasma spp, Ureaplasma urealyticum, se deben tomar muestras de endocervix. No se puede garantizar la viabilidad del gonococo, transcurridas las 6-8 horas de la toma del material.

METODOLOGIA DE TRABAJO EXAMEN EN FRESCO Se estudia entre porta y cubre objetos, una gota de agua destilada estril y la muestra investigando la presencia de las siguientes clulas y/o microorganismos. 1. Leucocitos: su presencia indica que puede existir una reaccin inflamatoria 2. Clulas guas (Clue cells): que provienen de la descamacin de epitelios vaginales y uretrales y que se presentan cubiertas de grmenes de pequeos bacilos Gram negativos pleomrficos, que indican infeccin por Gardnerella. 3. Trichomonas: se observa el parasito mvil, por los flagelos polares. 4. Levaduras: se observa fcilmente pero se puede aadir una gota de KOH al 10% para su mejor observacin.

COLORACIN DE GRAM Se acompaa el estudio del extendido con la coloracin de Gram o de otras coloraciones como la de Ziehl-Neelsen para tuberculosis endometrial, o la Giemsa para Chlamydias. CULTIVO Segn lo observado en las preparaciones microscpicas y/o solicitado por el mdico se contina la investigacin efectuando los cultivos sobre los medios ms apropiados. La muestra de fondo de saco vaginal se siembra en Agar Columbia Sangre humana al 5% y en Agar chocolate, estas placas se incuban 24 a 48 horas a 35C en capnoflia. Tambin se puede sembraren medio Sabourand para las Candidas. La muestra de crvix se siembra en agar chocolate y en medio selectivo para gonococos como Thayer Martin modificado, incubar de 23 a 72 horas a 35C en capnoflia.

DIANGNOSTICO DE LAS INFECCIONES CERVICO-VAGINALES. 1. Infecciones por Candida spp. Candida albicans: es la especie ms representativa, generalmente endgeno ya que el 15% al 65% de las mujeres sanas son portadoras intestinales y entre un 5% a 15% son portadoras vaginales. Factores condicionantes: En nuestro medio, uno de los ms relevantes es la antibioticoterapia, otras son la diabetes, uso de jabones cidos, anticonceptivos orales y otros tipos. Localizacin preferencial: vulvo-vaginal. Toma de muestra: es en el fondo del saco vaginal. Examen microbiolgico: a. En fresco: se observan levaduras y pseudomicelios. b. Coloraciones: Gram, azul de metileno, Giemsa c. Reaccin inflamatoria marcada: ms de 10 leucocitos, 40 en los casos agudos, pobre o ausente en casos subagudos. d. Cultivo en medios comunes y especiales: Medio Sabourand y luego se efecta la prueba de produccin de tubo germinativo. Esta se realiza colocando una ansada de cultivo de 24 hs, en 5 ml de suero en el que se observa cada 30 minutos y hasta un mximo de 2 horas, incubando en Bao mara a 37C. e. Estudios inmunolgicos: no suele haber respuestas inmunolgicas en las localizaciones vulvovaginales. f. Tratamientos especficos: normalmente no se practica antifungigrama.

2. Infecciones por Trichomonas vaginalis Es transmitida casi exclusivamente por va sexual, su reservorio natural es la vagina y tiene poca sobrevida en lugares desprovistos de humedad. Localizacin preferencial: crvico vaginal - uretra Toma de muestra: fondo de saco vaginal Examen microbiolgico a. Fresco: se observan formas vegetativas mviles (su presencia ya es diagnstica) b. Coloraciones: naranja de acridina, Giemsa, Papanicolaou c. Cultivo: en casos de control teraputico d. Inmunodiagnstico directo: anticuerpos monoclonales.

3. Infeccin por Neisseria gonorrhoeae Clsicamente la gonococcia femenina es multifocal y asintomtica, en el 4080% de los casos, es importante destacar que los sntomas de la infeccin por gonococos en la mujer son menos especficos que en el hombre. La infeccin tiene en la mujer dos caractersticas que hacen que se prolongue el perodo entre la adquisicin de la infeccin y el tratamiento. Esto incrementa las posibilidades de complicaciones (infecciones gonoccicas diseminadas, salpingitis agudas, peritonitis) y permite que su papel epidemiolgico en la transmisin sea ms importante. Estas caractersticas son la ausencia de sntomas especficos y el hecho que por medio de la coloracin de Gram del

exudado slo se puede efectuar diagnstico presuntivo en el 60% al 65% de los casos en comparacin con el 95% en el hombre. Los sntomas ms frecuentes son leucorrea y disuria, pudiendo a mujer llegar a ser asintomtica en el 50% de los casos. El diagnstico de la infeccin por Neisseria gonorrhoeae se realiza mediante tcnicas tradicionales. Se contrae exclusivamente por relacin sexual con una pareja infectada. Localizacin: cervical, glndulas parauretrales, ano y faringe. Toma de muestra: endocervical, ampliar con muestra de uretra y ano. Examen microbiolgico a. Fresco: generalmente con reaccin inflamatoria evidente, extendido purulento. b. Coloracin de Gram: la correlacin entre la coloracin de Gram y el cultivo en gonoccicas femeninas es de 60 al 65%, y por lo tanto no sirve como mtodo diagnstico, ya que las muestras endocervicales se puede observar la presencia de otra flora acompaante cuya morfologa podra inducir a errores de diagnstico. Se observa diplococos gran negativos arrionados, intra y extracelular. c. Cultivos: en medios selectivos con factores de crecimiento e inhibidores de la flora habitual y otras. Medio Thayer-Martin modificado, medio New York (NYC) La observacin macroscpica de colonias pequeas, brillantes en el medio de agar chocolate y en el medio selectivo y la coloracin de gran negativos arrionados, hacen sospechar la presencia de Neisseria gonorrhoeae. Para su confirmacin mnima se debe efectuar la prueba de la oxidasa, que debe ser positiva. La identificacin definitiva se realiza por medio de pruebas de fermentacin de azucares. (Glucosa positivo, Maltosa, Fructosa, Sacarosa, Lactosa negativo). d. Sensibilidad: frente a un disco de Penicilina de 10 UI. Se utiliza agar chocolate y/o medio de agar base GC, suplementado con Isovitalex al 1% con un inoculo de 1,5x108 UFC/ml. Las placas se incuban a 35C, en capnoflia. Se considera sensible halos con zona de inhibicin igual o mayores a 20mm. La cepa considerada resistente se deber hacer el CIM, frente a la Penicilina y otros antibiticos tiles. Una vez aislada deber estudiarse la produccin de betalactamasa.

4. Infeccin por Gardnerella vaginalis Un microorganismo que se observa con frecuencia en procesos de vulvovaginitis. Otros datos aportados sobre la patogenicidad de este microorganismo, demuestran su etiologa en caso de uretritis no gonoccica, bacteriemia postparto y en sepsis neonatal. Existen controversias en la literatura sobre su participacin en la denominada Vaginosis bacteriana. Actualmente se sabe que la Gardnerella vaginalis, no es el nico agente causal de la vaginosis bacteriana, ya que, casi en forma constante va asociada con bacterias anaerobias, Mycoplasma, Mobiluncus, no obstante ello el aislamiento de Gardnerella vaginalis, se utiliza como indicador de Vaginosis bacteriana, conjuntamente con los siguientes parmetros: a. Secrecin homognea y maloliente b. pH vaginal mayor a 4.5 c. Test del KOH al 10% positivo (fish odor) d. Presencia de clulas guas (clue cells) La Gardnerella vaginalis se cultivan bastante mal. Se puede utilizar el medio V, compuesto por: Agar base Columbia 10g

Proteosa-peptona 10g Agua 1000ml pH: 7,3 Preparar el medio, esterilizar en autoclave, luego enfriar hasta 45C, y aadir sangre humana al 5%. Repartir en placas de Petri. Se puede aadir antibiticos como (colistina, Ac. Nalidixico, anfotericina B) para inhibir el crecimiento de otras bacterias. La Gardnerella vaginalis, debido a su carcter lbil, difcilmente resiste varios pases por los medios de cultivo, por lo que su identificacin bioqumica es difcil, aunque su diagnstico bacteriolgico se basa preferentemente en el encuentro de las clulas guas y en el difuso y amplio halo beta-hemoltico sobre el agar sangre humana.

DIFERENCIA ENTRE LA SECRECION VAGINAL NORMAL Y VAGINOSIS NORMAL Presente en el introito vaginal Color Viscosidad Consistencia Localizacin vaginal vaginal pH Olor a pescado No VAGINOSIS Si Gris Baja Homognea Adherido a la pared Superior a 4.5 presente presente

Blanco Alta Flocular variable Inferior a 4.5 ausente

Clulas guas (clue cells) ausente

Tambin se puede buscar Listeria monocytogenes, Actinomyces israelii y grmenes que forman parte de la flora y pueden ocasionar cuadros patolgicos.

5. Infeccin por Streptococcus beta hemoltico grupo B de Lancefield (agalactiae) (SGB) Los SGB, forman parte de la flora normal del tracto genital e intestinal humano y se recuperan de un 10% de mujeres asintomticas. La colonizacin aumenta significativamente con las relaciones sexuales, el uso de DIU, y si las muestras se obtienen en la primera mitad del ciclo. La colonizacin con SGB, no se manifiesta por sntomas clnicos, la infeccin ms importante producida por el SGB, es en el neonato. Entre el 1 al 2% de los nacidos de madres portadoras o colonizadas con SGB, desarrollan meningitis, septicemias y neumonas con un ndice de mortalidad del 25 al 50%. Dado la relacin entre colonizacin intestinal y vaginal es de 2:1, y siendo el intestino el reservorio primario del germen se recomienda tomas rectales y vaginales en aquellos pacientes de alto riesgo, en este grupo de paciente y sobre todo si est embarazada, se debe controlar hasta el parto y luego al neonato, advirtiendo del hallazgo al pediatra por una eventual complicacin. Identificacin a. Cultivar en Agar Base Columbia con sangre de carnero al 5% b. Observar colonias blancas, mucoides generalmente beta hemolticas, en ocasiones y raramente alfa hemoltica.

c. Coloracin de Gram, se observa cocos gran positivos que se presentan como diplococos d. Prueba de la catalasa e. Sensibilidad frente al disco de Bacitracina (0,04 microgramos) y de TMS (1.25 ug/23,75ug) f. Hidrlisis de la esculina en presencia de bilis al 4%

g. Desarrollo en cloruro de sodio al 6.5% h. Prueba de CAMP i. Identificacin serolgica (ltex) Se puede aplicar directamente a una suspensin bacteriana preparada de distintas colonias del presunto aislamiento de SGB.

6. ROL DE LAS ENTEROBACTERIAS EN EL CONTENIDO VAGINAL Ciertas condiciones como atrofia o hipertrofia vaginal, postmenopausia, presencia de dispositivo intrauterino, tratamientos antibiticos, quimioterapia y tratamientos hormonales, erradicaciones, presencia de patgenos como las Trichomonas pueden favorecer el desequilibrio de la flora con la proliferacin de aquellos microorganismos con mayor capacidad de virulencia. Las Enterobacterias y particularmente la Escherichia coli, que puede formar parte de la flora normal, de la vagina, se suelen recuperar en estas circunstancias. Si la paciente est embarazada puede presentar riesgos por la probabilidad de una rotura prematura de membrana (RPM), corioamionitis, infeccin fetal o infeccin neonatal. Sin embargo, el hallazgo de E. coli, u otras Enterobacterias en concentraciones que oscilan entre 1000 y 10000 UFC/ml, junto con otros integrantes de la flora normal, no es indicativo de infeccin verdadera en la mayora de los casos. Tambin suele observarse el aumento de Enterobacterias durante la menstruacin, en pacientes que usan apsitos o efectan higiene habitual inadecuada a diferencia de lo que ocurre en las que usan tampones intravaginales que registran un aumento de la concentracin de S. aureus, debido probablemente al manipuleo. En todos los casos es necesario corregir los factores desencadenantes pues el verdadero riesgo de una colonizacin vaginal con E. coli, sobre todo en mujeres con infecciones urinarias recurrentes, es la colonizacin uretral con o sin signos (sndrome uretral femenino) o bien una verdadera infeccin urinaria. Los exmenes ya sea en fresco o por coloraciones, tienen poco valor predictivo y es el cultivo el que orienta en estos casos INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL

Muestra: Exudado de fondo de saco vaginal, Exudado endocervical, Orina. Mtodo: Cultivo en medios selectivos y enriquecidos, tinciones especficas. Significado clnico Las infecciones del tracto genital pueden manifestarse con: A. Ulceras: Las patologas que presenta ulceras son sfilis ( Treponema pallidum) chancro blando (Haemophilus ducreyi) linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis) herpes virus. B. Flujo vaginal o secrecin: se observa exudado en presencia de los siguientes microorganismos; Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Candida spp. Complejo GAMM (Gardnerella, anaerobios, Mobiluncus, Mycoplasma) Streptococcus agalactiae

C. Ppulas, verrugas, granulomas: son producidas por Chlamydia trachomatis, Molluscum contagiosum (verrugas) Papiloma virus humano (condiloma acuminado) D. Vesculas: en infecciones por herpes virus. Las patologas infecciosas del tracto genital inferior en las mujeres son: vulvovaginitis, vaginosis bacteriana, cervicitis. Puede tambin haber infeccin de la glndula de Bartholino y de Skeene. En los varones las infecciones que aparecen son epididimitis, prostatitis y uretritis. Los principales microorganismos relacionados con las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son: Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum , HIV, herpes genital. Utilidad clnica Sfilis: la lesin primaria se denomina chancro siendo indurada, nica e indolora. Se presenta con adenopata inguinal. Puede exudar un lquido seroso.

Treponema pallidum: El agente etiolgico cuya transmisin es por va sexual, vertical madre-feto o por transfusiones de sangre. El diagnstico se realiza hallando treponemas en material de la lesin ya sea observndolos en fondo oscuro o por coloracin especfica como la de Fontana Tribondeau Las reacciones serolgicas son de utilidad en las etapas posteriores. En pacientes HIV (+) suele producir meningitis, ya sea que los treponemas puedan atravesar la barrera hematoenceflica. En estos casos la reaccin de VDRL sigue dando ttulos altos a pesar de su tratamiento. Vaginitis: es causada por Candida albicans, Candida spp., Trichomonas vaginalis.

La vulvovaginitis candidisica (VVC) representa alrededor del 30% de las vaginitis C. albicans causa el 80-85% y el resto es producido por C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis. Levaduras y pseudomicelios de Candida spp. En flujo vaginal En mujeres asintomticas puede encontrarse en la vagina levaduras en poca cantidad considerndose como flora habitual. La utilizacin de antibiticos, anticonceptivos orales, el alto nivel de estrgenos la diabetes favorecen la VVC, debido a que se produce una alteracin en la flora de la vagina. Las embarazadas son susceptibles a la infeccin por levaduras por el aumento de estrgenos. La infeccin por Candida spp. Puede tener recurrencia luego de 3-6 semanas post-tratamiento. La muestra debe tomarse del fondo del saco vaginal. El flujo vaginal es blanco, grumoso, con un pH menor a 4,5.

Trichomonas vaginalis: es un parsito que produce flujo vaginal amarilloverdoso, de mal olor, con abundantes leucocitos, con pH mayor a 5,0

La infeccin es considerada una enfermedad de transmisin sexual, muchas veces se asocia con la transmisin del HIV. Tiene alta incidencia en mujeres con varias parejas sexuales por eso es frecuente la coinfeccin con N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Presentndose

en forma asintomtica en el 25-50% aproximadamente en las mujeres y en el 90% de los hombres. En las mujeres puede producir salpingitis, endometritis e infertilidad. Se ha asociado a partos prematuros y bebes de bajo peso al nacer. Los nios recin nacidos presentan vaginitis y compromiso del tracto urinario. En los varones puede presentar complicaciones como prostatitis, epididimitis e infertilidad. La muestra se toma con hisopo del fondo del saco vaginal, se coloca en solucin fisiolgica para observar los parsitos por su movilidad (sensibilidad 38-82%) Tambin se pueden colorear con Giemsa prolongado, cido de Schiff, naranja de acridina y observarlos al microscopio. El cultivo es el mtodo Gold stndard, aunque no se realiza de rutina Puede determinarse antgenos especficos por la tcnica de ELISA e Inmunofluorescencia directa IFD empleando anticuerpos monoclonales. Mtodos moleculares como reaccin en cadena de la polimerasa pueden detectar simultneamente Gardnerella vaginalis y Trichomonas vaginalis (Sensibilidad del 80% comparado con el cultivo). Otra tcnica es hibridizacin de DNA. Vaginosis bacteriana: la infeccin se produce por desplazamiento de la flora habitual de la vagina constituida principalmente por Lactobacillus spp, la cual es reemplazada por Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Prevotella spp, Mobiluncus spp y Mycoplasma hominis (Complejo GAMM)

Esta infeccin est relacionada con endometritis post parto, ruptura prematura de membrana, abortos, infecciones obsttricas, partos prematuros, sepsis neonatal, enfermedad inflamatoria plvica. En varones es causa poco frecuente de uretritis no gonocccica, prostatitis, infeccin balano-prepucial. El flujo es abundante y de mal olor (pescado) Para definir una vaginosis bacteriana segn el criterio de Amsel debe presentar tres de los siguientes criterios: Presencia de flujo vaginal, abundante y homogneo, pH mayor a 4,5, test de aminas de pescado positivo (Fish odor), presencia de clulas guas (clue cells) Muestra: hisopado de fondo de saco vaginal En la observacin directa del exudado vaginal previa coloracin de Gram puede realizarse el diagnstico de formas compatibles con Mobiluncus spp (bacilos gran negativos curvos)

Otros microorganismos que deben investigarse en el flujo vaginal en situaciones especiales: Chlamydia trachomatis

Es un parsito intracelular obligado. La muestra se debe obtener por raspado con hisopo de dacrn o cepillos citolgicos, que recolectan gran cantidad de clulas, del endocervix, uretra femenina o masculina. En las mujeres debe eliminarse el flujo de fondo de saco antes de tomar la muestra para evitar la contaminacin. Si la muestra es para inmunofluorescencia debe realizarse un extendido en portaobjetos adecuado para este estudio. En caso de realizarse enzimoinmunoensayo o cultivo debe enviarse la muestra en el medio de transporte especfico. Para realizar el estudio en orina debe recolectarse el primer chorro en un frasco estril, conservndose refrigerada hasta 4 das en heladera o congelarse a -20 C. Para la determinacin del germen en las diferentes muestras utilizan:

Mtodos culturales: cultivo celular Mtodos no culturales: 1. Mtodos de deteccin de antgenos: ELISA (utilizando anticuerpos monoclonales o policlonales), inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales. 2. Mtodos moleculares: no amplificados (que utilizan Hibridizacin del DNA), mtodos de amplificacin del DNA. Para el monitoreo de la terapia es necesario esperar aproximadamente 45 das para la utilizacin de estas tcnicas (puede haber falsos positivos por la presencia de DNA bacteriano) El gold stndar es el cultivo celular. Las pruebas sin mtodos confirmatorios, no deben usarse en personas asintomticas ni en poblaciones de bajo riesgo porque puede haber falsos positivos. Adems tienen baja sensibilidad. El diagnstico serolgico no es til para infecciones del tracto genital

Streptococcus agalactiae (Estreptococo beta hemoltico grupo B)

En el tracto genital y en el intestino de la mujer se encuentra formando parte de la flora. Los factores de riesgo son: infeccin perinatal, parto prematuro, ruptura prematura de membrana y fiebre intraparto. Se puede presentar en la mujer como endometritis, bacteriemia post cesrea. La transmisin vertical de la madre hacia el neonato se produce en el momento del parto. El 1%de los nios nacidos de madres colonizadas pueden desarrollar meningitis, septicemia o neumona. Tambin puede haber transmisin nosocomial y desde la comunidad. Las muestras de eleccin son el exudado vaginal y el hisopado anorrectal, cultivando ambos, la deteccin del S. agalactiae se incrementa un 25% La CDC recomienda de rutina hacer un cultivo de la zona vaginal y/o rectal a las mujeres embarazadas en la semana 35-37 de gestacin. Este screening tiene un valor predictivo positivo de 85% y negativo de 97%. En diabticos, personas con edad avanzada, en enfermedades neoplsicas y en el alcoholismo pueden causar lceras y celulitis.

Listeria monocytogenes

Coloniza la mucosa vaginal y causa abortos a repeticin e infeccin perinatal sistmica. Suele hallarse anticuerpos en el suero, pero la muestra del exudado vaginal sigue siendo de eleccin. Pueden investigarse en suero anticuerpos

Actinomyces spp.

En mujeres portadoras de dispositivo intrauterino DIU de ms de 2 aos de colocado puede ser la causa de enfermedad inflamatoria plvica. Se cultiva el dispositivo o se toma la muestra por aspirado o hisopado de endocervix

Neisseria gonorrhoeae

Los sitios de infeccin ms frecuentes son la uretra y el endocervix. La muestra puede tonarse de crvix y de uretra. Es conveniente sembrar directamente la muestra en medio selectivo para Neisseria spp. como Tayer-Martin. En caso contrario debe conservarse en el medio de transporte, por ejemplo Stuart u otros medios disponibles por no ms de 12 horas.

Otras muestras: exudado farngeo, hisopado anorrectal, sangre, LCR, Lquido sinovial, secrecin conjuntival (puede producir endoftalmia en el recin nacido por contagio a travs del canal del parto o en adulto por auto inoculacin). En hombres se investiga en casos de uretritis, ya que la coloracin de gran del exudado uretral tiene un 95% de sensibilidad y 100% de especificidad cuando se ven diplococos gran negativos intracelulares. El 75-80% de las mujeres son asintomticas y el 10-15% de los hombres. En las mujeres la coloracin de gran de los hisopados cervicales tiene una positividad del 50% de sensibilidad comparado con el cultivo que siempre debe hacerse. Suele haber esterilidad en pacientes no tratados, debido al desarrollo de prostatitis y epididimitis en los hombres y salpingitis y endometritis en las mujeres. Actualmente puede realizarse PCR (95% de sensibilidad y 100% de especificidad) y Enzimoinmunoanlisis (sensibilidad 97%en varones y 93%en mujeres)

Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma hominis, genitalium, fermentans y Ureaplasma urealyticum forman parte de la flora de vagina, cervical y/o de la uretra masculina, aunque muchas veces por determinadas condiciones pueden causar infeccin. Mycoplasma spp se aisla en las mujeres sexualmente activas, con mayor nmero de parejas sexuales, en las que usan anticonceptivos orales. Se asocia con enfermedad inflamatoria plvica, fiebre postparto y post aborto, abortos a repeticin, bacteriemia, endometritis, corioamnionitis. Los bebes recin nacidos pueden colonizarse por transmisin vertical en el momento del parto, pudiendo, desarrollar meningitis y conjuntivitis. M. hominis spp est relacionado con las hormonas, ya que su aislamiento en el embarazo es frecuente y raro en la menopausia. U. urealyticum en las mujeres se lo asocia con fiebre postparto, postaborto, amnionitis, infertilidad, esterilidad, sndrome uretral femenino, ruptura prematura de membrana, nios de bajo peso al nacer, neumona neonatal. En los varones se aisl U. urealyticum en pacientes con epididimitis, prostatitis y tambin en orinas con pacientes con litiasis renal. Tambin pueden ocasionar infecciones extragenitales como: neumona, celulitis, osteomielitis, sepsis, artritis sptica, absceso heptico, absceso cerebral. La muestra se toma de endocervix, de uretra y puede tambin buscarse en orina (primer chorro) semen, sangre y tejidos. Debe tomarse con hisopo de dacrn y colocarlo inmediatamente en el medio de transporte adecuado. Enviar al laboratorio en estas condiciones antes de las 2 horas ya que son grmenes muy lbiles. En caso contrario se colocan a -20C y se envan dentro de las 24 horas. Otras muestras: Hisopado uretral, orina de primer chorro, semen, esputo, LCR, lquido amnitico, de puncin articular y de puncin de abscesos. Tambin se pueden buscar anticuerpos.

Infeccin de la glndula de Bartholino y de Skenne Las infecciones ms frecuentes son anaerobias y polimicrobianas. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Proteus spp, Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp pueden

aislarse de abscesos de las glndulas. La muestra adecuada es la puncin de la glndula o la recoleccin del material que supura de la misma.

Infeccin del tracto genital en nias En las nias premenrquicas las causas ms frecuentes de infeccin en vulva o vagina se deben a hbitos inadecuados de higiene, falta de vello pubiano, ausencia de estrgenos por lo tanto falta acidificacin en el pH vaginal y el abuso sexual infantil. Microorganismos que se aislan frecuentemente: Recin nacidas: Lactobacillus spp por la accin de los estrgenos maternos. El pH vara entre 4 y 5.Puede haber V.V. por Candida spp, T. vaginalis adquiridas en el canal del parto. Puede haber transmisin vertical de Streptococcus agalactiae (pudiendo colonizar la vagina) y Chlamydia trachomatis. Ms de un mes: pueden encontrarse Estreptococos alfa hemolticos, Escherichia coli, Klebsiella spp, Staphylococcus coagulasa negativa, Corynebacterium spp. Pubertad temprana: debido al aumento de estrgenos se hallan Lactobacillus spp. E. coli suele aislarse en nias pre pberes cuando la higiene no es correcta. Tambin pueden encontrarse patgenos respiratorios como: Streptococcus pneumoniae, SGB grupo A, Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis . Suelen aislarse patgenos entricos como Shiguella spp y Yersinia enterocoltica. Puede encontrarse Ureaplasma urealyticum. Debe sospecharse de abuso sexual cuando se halla N. gonorrhoeae, T. vaginalis o C. trachomatis. La infeccin mictica ms comn en la perimenarca por la aparicin de los estrgenos es causada por Candida albicans. Enterobius vermicularis (Oxyurus) es una de las enteroparasitosis que pueden causar vulvovaginitis en nias. Las infecciones virales que se encuentran son: herpes simple, virus del papiloma humano, Molluscum contagiosum

Prostatitis, uretritis y epididimitis En general son infecciones que se producen por va ascendente. En prostatitis es importante diferenciar los sntomas del tracto urinario inferior. La tcnica de recoleccin de la muestra es la utilizacin de urocultivos segmentados: Recolectar 5-10 ml iniciales del chorro urinario M1 Recolectar el chorro medio M2 Recolectar muestra de secreciones exprimidas de la prstata luego del masaje prosttico Recolectar 5-10 ml del chorro urinario inmediatamente despus de la manipulacin prosttica M3 En general se considera prostatitis cuando el recuento de colonias en M3 supere en ms de 10 veces el recuento de M1 Epididimitis: esta patologa se asocia generalmente con irritacin del tracto urinario inferior y disuria. Pseudomonas spp y bacterias coliformes son la causa ms frecuente de epididimitis en varones mayores de 35 aos. Tambin

pueden aislarse cocos gran positivos. En pacientes ms jvenes los grmenes de transmisin sexual como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis se aslan en las epididimitis. En la tuberculosis genital es frecuente la epididimitis. Uretritis: la secrecin uretral puede ser abundante o apenas perceptible, presentndose clara, mucopurulenta o purulenta. El color es blanco, amarillo, verde o pardo. Uretritis gonocccica: diplococos Gram negativos intracelulares La muestra es el hisopado uretral y la primera porcin de la orina. Debe observarse la presencia de polimorfonucleares en el extendido previa coloracin de Gram o Giemsa. Los grmenes que pueden aislarse son N. gonorrhoeae, denominndose uretritis gonocccica, levaduras como Candida spp, parsitos como Trichomonas vaginalis. La uretritis no gonocccica es producida por C. trachomatis y por Ureaplasma urealyticum.