COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL DATOS Y CAUSAS DE MORTALIDAD Aproximadamente 1:30000 5-15% de la mortalidad de pacientes quirrgicos.

Las principales causas de la mortalidad son: Error humano (lesin de grandes vasos con hemorragia) Problemas tcnicos (mal funcionamiento de los aparatos) Enfermedades asociadas (Cardiopulmonares graves, perforacin de un aneurisma abdominal o intracraneal) Defectos genticos desconocidos

CLASIFICACIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Respiratorios Cardiocirculatorios Neurolgicos Digestivos Renales Hepticas Cuadros txicos Inyecciones perivenosas e intraarticulares Trmicas Oculares COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Vamos a destacar: Anoxia anxica Hipercapnia Obstruccin respiratoria Obstruccin bronquial aguda Atelectasias Aspiracin bronquial

9. 10. 11. 12. 13.

Depresin respiratoria- insuficiencia respiratoria Neumotrax Derrame pleural Neumomediastino Edema de pulmn Anoxia anxica volumen de aire ( pO2). Por exceso de N2 O o un flujo de gases insuficiente o nulo. Cianosis intensa, seguida de taquipnea y taquicardia. Buena oxigenacin evita el fallo circulatorio. Hipercapnia de presin parcial de dixido de carbono Por aumento del espacio muerto, flujo de gases insuficiente, vlvulas estropeadas, etc. Sintomatologa enmascarada por la anestesia No tratada Colapso cardiovascular Obstruccin respiratoria Hipotona: de los msculos parciales del cuello, faringe y lengua. Es la disminucin del tono muscular o flacidez. Laringoespasmos parciales o completos: Se trata de la oclusin de la laringe debido a un espasmo de la musculatura de esta. Si la oclusin es parcial: estridor inspiratorio. Si la oclusin es total: cianosis intensa, taquicardia y de presin arterial, pero seguidamente: cese completo de la respiracin, bradicardia e hipotensin. El paro cardiocirculatorio se puede producir por reflejo vagal o por hipoxia. TRATAMIENTO DE UNA OBSTRUCCIN RESPIRATORIA Eliminar el estimulo desencadenante, por ejemplo, retirada de tubos faringeos Profundizar la anestesia general i.v. Suministrar oxigeno al 100% mediante mascarilla. Si este tratamiento es inefectivo: relajacin muscular con succinilcolina. Obstruccin bronquial aguda Puede ser debida a un Broncoespasmos reflejo o a una crisis asmtica. Broncoespasmo: estrechamiento de la luz bronquial como consecuencia de la contraccin de la musculatura de los bronquios. Asma: enfermedad del sistema respiratorio caracterizada por vas areas hiperreactivas (broncoconstriccin). Factores desencadenantes: exposicin a un medio ambiente inadecuado (frio, hmedo o alergnico), el ejercicio o el estrs emocional. Medidas bsicas: finalizacin de la manipulacin quirrgica ventilacin manual con oxigeno al 100%

profundizacin de la anestesia general Tratamiento farmacolgico: Simptico mimtico 2; ej.: fenoterol en espray Teofilina i.v. Glucocorticoides Medida extrema en casos de resistencia al tratamiento: - 5mg/ kg de Ketamina i.v. Atelectasias del volumen pulmonar. Causada por : Obstruccin: tapones de moco, cogulos de sangre o cuerpos extraos que ocluyen la luz bronquial. Tta: eliminar la ocupacin bronquial: aspiracin endotraqueal de tapones de moco, retirada de cuerpos extraos Compresin: consecuencia de una presin externa. Aspiracin bronquial Paso de material (del estmago, esfago, boca o nariz ) desde la faringe a la trquea y los pulmones. Si pasa contenido gstrico, este ser muy cido sndrome de Mendelson Material aspirado puede ser slido (comida, cuerpo extrao) o lquido (sangre, contenido gastrointestinal). La aspiracin del contenido gstrico puede producirse por un mecanismo activo (vmito) o pasivo (regurgitacin). Se previene mediante intubacin endotraqueal en pacientes que se sospeche tengan el estomago lleno. Tratamientoa: Aspiracin inmediata, oxigenacin, Broncoscopia corticoides, antibiticos de amplio espectro? Depresin respiratoria- insuficiencia respiratoria Se presenta cuando el pulmn no puede mantener la oxigenacin arterial o eliminar el CO2. Si no es tratada O2 celular con coloracin azulada de la piel y de las mucosas. Puede causar: obstruccin de vas areas o fracaso de pulmones para intercambiar gases en alvolos con resultados como: falta oxgeno al cerebral, paro respiratorio y cardaco Bradipnea Causas: sobredosificacin de anestsicos, de frmacos depresores del centro respiratorio como los morfinomimticos, hipotensin profunda, neumotrax, etc. Neumotrax: presencia de aire en el espacio interpleural. Derrame pleural: acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural. Neumomediastino: acumulacin patolgica de aire en el mediastino. Edema de pulmn: acumulacin anormal de lquido en los pulmones, en especial en los espacios intersticial y/o alveolar, que lleva a que se presente hinchazn.

2. COMPLICACIONES CARDIOCIRCULATORIAS Vamos a tratar: Isquemia miocrdica/ Infarto de miocardio Descompensacin cardiaca izquierda Embolia pulmonar Taponamiento pericardico Trastornos del ritmo cardiaco Shock hipovolmico Parada cardiocirculatoria Isquemia miocrdica/ Infarto de miocardio Postoperatorio Durante anestesia no se evidenciara la sintomatologa tpica, deben observarse otros signos: trastornos del ritmo cardiaco (arritmias) y cambios del segmento ST (descenso de ms de 0,1 mV durante un mnimo de 30 segundos, o ascenso de ms de 0,2 mV. Puede desencadenar trastornos del ritmo cardiaco malignos, insuficiencia cardiaca con hipotensin arterial, edema agudo de pulmn, shock cardiognico o la denominada muerte cardiaca inmediata. Tratamiento: comprobar la ventilacin, buscar cualquier inestabilidad hemodinmica y posibles causas debidas a la ciruga. El consumo miocrdico de oxigeno puede disminuirse profundizando la anestesia. Si la sintomatologa persiste se administraran frmacos antiaginosos que optimizarn el GC Descompensacin cardiaca izquierda Fallo del bombeo del ventrculo izquierdo descenso critico del GC con hipotensin arterial en el circuito mayor y congestin sangunea en el circuito menor. Bajo los efectos de la anestesia no se presentarn los signos tpicos como disnea y tos. Los sntomas iniciales sern descenso de la presin arterial, en algunos casos taquicardia, y siempre descenso de la saturacin de O2. Tratamiento: como medidas inmediatas: semiincorporacin del paciente oxigenacin con O2 al 100% ventilacin con PEEP (presin positiva al final de la espiracin) Embolia pulmonar Obstruccin aguda de la circulacin arterial pulmonar por material trombtico, aire, grasa o gas. Consecuencias: Hipertensin arterial pulmonar Insuficiencia cardiaca derecha Descenso del GC Shock cardiognico Hipoperfusin coronaria Angina de pecho

Tratamiento: oxigenacin, reducir consumo miocrdico de O2, administrar catecolaminas, como noradrenalina, etc. Taponamiento pericardico Acumulacin patolgica de lquidos (sangre) o aire en el pericardio. Causas: hemorragias tras ciruga cardiaca o bajo tratamiento anticoagulante, rotura de la pared cardiaca por un IAM o un aneurisma Hipotensin arterial, taquicardia, alteraciones del segmento ST. Tratamiento: Debe descomprimirse inmediatamente el taponamiento mediante una puncin pericrdica, o en algunos casos, drenaje pericrdico. Trastornos del ritmo cardiaco Taquiarritmias y bradiarritmias reducen GC a un punto critico y/o provocan paro cardiaco. Buscar inmediatamente causa. 1: hipoxia o comprobacin de ventilacin. 2: buscar estmulo quirrgico que desencadena el trastorno. A menudo alteraciones del ritmo cardiaco intraoperatorias son debidas hipopotasemia. Tratamiento: Alcanzar nivel de potasio entre 5- 5,5 mmol/ l. Trastornos bradicardicos, farmacolgicamente con atropina y simpaticomimetico orciprenalina (Si no efecto deseado, marcapasos) Antiarrtmicos especficos solo para tta. sintomtico. Por sus posibles efectos secundarios, deberan emplearse sustancias de vida media corta o ultracorta como la adenosina. Debera evitarse completamente la administracin de verapamilo y preparados digitalices. Shock hipovolmico Reduccin del volumen sanguneo por perdidas de sangre (shock hemorrgico: heridas, sangrado del tracto gastrointestinal), plasma o agua y electrolitos (diarrea, vmitos, quemaduras). GC e hipotensin arterial taquicardia, aumento contractilidad, VC perifrica, redistribucin GC a favor de rganos vitales como cerebro y corazn. Tratamiento: eliminar causas, ej. Frenar hemorragia; restablecer volumen (con soluciones coloides, se administraran concentrados de hemates y plasma) Otras medidas: administracin de oxigeno al 100% y reduccin del consumo de oxigeno profundizando adecuadamente la anestesia general. Parada cardiocirculatoria Detencin de la circulacin de la sangre. Ausencia total de pulso, palidez o cianosis, fallo respiratorio, ausencia de ruidos cardiacos, etc. Reanimacin cardiopulmonar. 3. COMPLICACIONES NEUROLGICAS

1) COMPLICACIONES DEL S.N.C 1.1 Convulsiones 1.2 Delirio- agitacin 1.3 Coma postanestsico 2) COMPLICACIONES DEL S.N.P 2.1 Paralisis por compresin 1)COMPLICACIONES DEL S.N.C 1.1 Convulsiones Se inician por contracciones musculares localizadas y se generalizan a continuacin, dando lugar a la disminucin de la ventilacin y a la produccin de hipertermia. Por hipoxia, hipercapnia y ciertos anestsicos generales (anestsicos halogenados con capacidad de inducir activacin elctrica cortical incluso en pacientes sanos) Tta.: suprimir agente, ventilar, administrar un barbitrico intravenoso de accin rpida y enfriar al paciente. 1.2 Delirio- agitacin Provocan: lesiones en los tejidos recin intervenidos, sangrados por la herida quirrgica, desconexiones de los accesos venosos, arrancamiento de drenajes o del tubo endotraqueal, cadas con el riesgo de lesiones, etc. Enfermedades psiquitricas, alcoholismo, u otros hbitos txicos, edades extremas, dolor no tratado, retenciones urinarias, hipoxemia, hipercapnia, hipotensin o frmacos anestsicos (ketamina) 1.3 Coma postanestsico Hipoxemia (60 %), parada cardiaca, accidentes vasculares o trastornos neurolgicos ya existentes en la intervencin. 2) COMPLICACIONES DEL S.N.P 2.1 Paralisis por compresin Lesiones de los nervios perifricos: Nervio Cubital (28%), Plexo Braquial (20%), el N. Citico (5% ), el N. Radial (3%), y N. Femoral (2% ). Clnica: dolor en el rea inervada con intensidad y disminucin de la fuerza, desde leve hasta parlisis de un miembro. Etiologa: posicin quirrgica, utilizacin de separadores quirrgicos que comprimen una raz o un plexo nervioso, un trauma quirrgico directo, lesiones por la presin sostenida del torniquete(alto % son evitables) 4. COMPLICACIONES DIGESTIVAS Nauseas y vmitos - Podran ocurrir despus de la ciruga, y se corrigen con antiemticos. - Frecuente - Alargan estancia en la sala de recuperacin e incrementan el peligro de aspiracin pulmonar. 5. COMPLICACIONES RENALES

Metoxiflurano: nestsico inhalatorio que puede provocar insuficiencia renal polirica resistente a la vasopresina por la generacin en su metabolismo de iones fluoruro, por lo que su uso en la clnica ha sido relegado. 6. COMPLICACIONES HEPTICAS Hepatitis por halotano: 20% del halotano inhalado es metabolizado por el hgado y sus productos son excretados por la orina. Tasa de mortalidad entre 30 y 70%. 7. CUADROS TXICOS Son imputables a los anestsicos inhalatorios. 8. INYECCIONES PERIVENOSAS E INTRAARTICULARES Si la inyeccin no es puesta adecuadamente pueden dar escaras, flebitis, trombosis o amputaciones cuando el producto es castico. 9. ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA Hipotermia pre y postoperatoria Descenso de temperatura por enfriamiento en la intervencin, por falta de proteccin adecuada. Escalofro, intento natural por generar calor, puede causar consumo de oxgeno de ms de 400%. riesgo de isquemia miocrdica postoperatoria. Coagulacin se altera a temperaturas ms bajas. Dispositivo calentador por conveccin en quirfano y en unidad de cuidado postanestesia, mtodo ms eficaz para restituir o conservar la normotermia. Hipertermia maligna Sndrome de carcter hereditario que afecta al msculo esqueltico y que ocasiona rpida elevacin de la temperatura corporal (42,5 C o ms) y contracciones musculares cuando la persona es sometida a anestesia general. Si no se trata mortalidad de un 70- 80%, pero actualmente es < 10%. Sintomatologa avanzada: -Insuficiencia renal -Insuficiencia cardiaca -Hiperpotasemia/ Hipercalcemia -Hiperglucemia -Paro cardiocirculatorio que puede llegar a la muerte Anestsicos inhalatorios halogenados: halotano, enflurano, isoflurano, as como el relajante muscular succinilcolina, son los responsables Tratamiento: - suspender la sustancia desencadenante - aumentar tres veces o cuatro el volumen minuto respirado - ventilar con oxgeno - uso de un medicamento llamado dantroleno

10. COMPLICACIONES OCULARES Abrasin corneal, causada por mascarilla o dedos de los anestesilogos; puede ser evitada seleccionando mascarillas adecuadas y teniendo cuidado en laringoscopia e intubacin. Lesin termal por rayo lser. Retinopata hemorrgica Hemorragia venosa retinal Isquemia retinal Glaucoma agudo Morbi-Mortalidad de los accidentes anestsicos en la prctica odontolgica. Esquema Introduccin Epidemiologa Recomendaciones Tipos de morbilidad anestsica Fracasos de la anestesia Accidentes y complicaciones de la anestesia en la consulta dental. Inmediatos y mediatos Introduccin: La administracin de anestesia local es la prctica diaria dental ms frecuente. Riesgo de producir alteraciones fisiolgicas. Es obligatorio que el profesional est formado para prevenir, reconocer y tratar stas complicaciones. Epidemiologa: La morbi-mortalidad con la anestesia local es muy baja. Actualmente la incidencia de morbilidad es del 4,5% comparado con el 7,6-23,2% para la anestesia general. En cuanto al ndice de mortalidad es de 1:10.000. Estudio en Massachusetts. Los pacientes que se automedican tienen un aumento de riesgo para desarrollar complicaciones. Tambin requieren reinyeccin ms frecuentemente y reciben ms altas dosis de anestsico local. Se recomienda: Historia mdica. Dosis en relacin con peso y no sobrepasar la dosis mxima. Anestsicos con las ms bajas dosis de epinefrina posible. Individualizar la anestesia para cada paciente: tipo y duracin del procedimiento. Tipos de Morbilidad Anestsica: Leve Moderada

 Grave Morbilidad Leve: Pueden ser precursoras de morbilidad grave. Se producen alteraciones restringidas a la cavidad oral. Ejemplos: el dolor gingival postpuncin, escalofro, somnolencia y prdida momentnea de conciencia. Resolucin espontnea y sin consecuencias secundarias. Morbilidad Moderada: Son conjunto de manifestaciones no solo de la cavidad oral, porque se activan mecanismos de compensacin fisiolgica. El laringoespasmo es un mecanismo secundario a la estimulacin epigltica por un cuerpo extrao (saliva, instrumental, agua).El organismo desencadena en forma inmediata el reflejo tusgeno. Aumenta la actividad simptica. Aparece taquicardia e hipertensin. En cardipatas se clasificada como morbilidad grave. Morbilidad Grave: Complicaciones donde los mecanismos de compensacin fisiolgica son insuficientes. Factor predisponente de la mortalidad. Ejemplos: bradicardia y la taquicardia, la crisis hipertensiva, la isquemia coronaria, estados convulsivos acompaados de hipoxia y edema cerebral. Todos los dentistas deben de estar capacitados en el manejo de las urgencias cardiorrespiratorias!!! Fracasos en la anestesia: La anestesia falla en un 10% en los casos de bloqueo del nervio alvolo-dentario inferior. Cuando ms falla la anestesia local es en casos de endodoncias y drenaje de abscesos. Cuando estn presentes infeccin e inflamacin debido a que el bajo pH influye negativamente en la difusin del anestsico. Tcnica incorrecta: Aguja Rotura de la aguja, longitud inadecuada. La rama ascendente con anormalidades de orientacin o anchura. Situacin del orificio del conducto dentario. Variaciones nerviosas Anastomosis y bifurcaciones nerviosas. Gran densidad sea, muscular y de tejido adiposo. Dependiente del individuo: Paciente muy ansiosos. La sensibilidad al anestsico. Si el pH es menor de lo normal el anestsico local tiene menor actividad. La inflamacin modifica la actividad de los nervios sensoriales perifricos. Dado que la inflamacin induce hiperestesia, un estimulo dado produce una sensibilidad incrementada. Por ello es necesario un incremento del anestsico. Dependiente del producto:

Producto caducado o en malas condiciones. Hipodosificacin del anestsico, el calentamiento inadecuado y la contaminacin de la solucin anestsica. La buena eleccin del producto es esencial en relacin con el tipo y la duracin de la intervencin. A veces, el hecho de duplicar la dosis del anestsico ocasiona mayor dolor postoperatorio. Accidentes y complicaciones de la anestesia en la consulta dental Accidentes y complicaciones inmediatos: Dolor: Lidocaina y la bupivacaina, son propensos a causar disconfort. Producido por: la puncin y lesin de un determinado nervio, el desgarro de los tejidos gingivales y del periostio. El dolor de la puncin puede ser disimulado mediante alguna maniobra de distraccin. Utilizar la anestesia tpica. Estudio sobre el dolor postoperatorio de Jorkjend y Skoglund. Rotura de la aguja: Accidente excepcional. La extraccin de una aguja rota es dificultosa y se realizar bajo control radiolgico. Usar agujas de buena cualidad y que el paciente no realice movimientos bruscos. Mas frecuente la rotura en la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior. Hematoma: Accidente poco frecuente. Heridas vasculares y se desgarran vasos que origina la aparicn de un hematoma. Especialmente si el paciente presenta algn trastorno de la hemostasia. Frecuente en mujeres de piel muy blanca y rubias. Tarda varios das en su resolucin. Infeccin. Parlisis Facial: Incidencia es del 0,3%. Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior se inyecta la solucin en la glndula partida. Aparece una parlisis facial que durar tanto como la anestesia dure. Es un accidente alarmante para el paciente. En la parlisis inmediata ocurre en los primeros minutos despus de la inyeccin, y desparece aproximadamente a las 3 horas o menos. En el tipo diferido puede aparecer varias horas despus de la inyeccin. La recuperacin puede suceder despus de 24 horas a 6 semanas. Inyeccin Intravascular: Accidente indeseable, las reacciones adversas pueden ser graves.

La inyeccin intravascular aumenta en 200 veces la toxicidad de los anestsicos locales. Cuando se intenta que la inyeccin sea extravascular, hay aspirar para comprobar que no entra sangre en el cartucho antes de la administracin de la droga. Otras complicaciones inmediatas: Induccin de la solucin anestsica en rganos vecinos Ej: Anestesia del nervio nasopalatino. Accidentes oculares Diplopia. Alteraciones del gusto Acompaando a la parlisis facial Accidentes y complicaciones Mediatas Persistencia de la anestesia: Despus de una lesin nerviosa en la puncin. El nervio se regenera lentamente y despus recupera la sensibilidad. Incidencia es de 1:26.762 y 1:160.571. La prilocaina es el agente ms involucrado. Se produce un dao parcial pero la recuperacin es incompleta. Zona sintomtica: lengua y labio. Dolor en el 22% de los casos. Los anestsicos locales tienen cierto potencial de neurotoxicidad. Infeccin en el lugar de puncin: El riesgo de introducir microorganismos est incrementado en la cavidad oral. Los microorganismos pueden ser inoculados cuando la droga est siendo administrada, causando infeccin. La bacteria puede proceder de tres fuentes: la sustancia que se inyecta, la consulta dental y la propia microflora del paciente. Sntomas son: mialgia prolongada y disfuncin muscular y la infeccin aguda de los espacios tisulares y septicemia. Necrosis: Accidente raro. La ms tpica era la de la fibromucosa palatina, en relacin con la utilizacin de fosfato de butanilicaina o con la inyeccin de excesiva cantidad de solucin anestsica que contuviese gran concentracin de vasoconstrictor. Aparece una escara (a veces alarmante) que se desprende en das y posteriormente, comienza un proceso de granulacin. Accidente raro.

La ms tpica era la de la fibromucosa palatina, en relacin con la utilizacin de fosfato de butanilicaina o con la inyeccin de excesiva cantidad de solucin anestsica que contuviese gran concentracin de vasoconstrictor. Aparece una escara (a veces alarmante) que se desprende en das y posteriormente, comienza un proceso de granulacin. Dolor : Cuando se lesiona el periostio. Ej: en anestesia subperstica y en anestesia infiltrativa supraperistica. La lesin de los troncos nerviosos por la punta de la aguja puede originar tambin neuritis persistentes. Sndrome de Frey: Es de etiologa dudosa. Se produce irritacin de la cara interna mandibular, que cursa con sudoracin, calor y rubor en la regin auriculotemporal. Irritacin por contaminacin inica: Jeringa cargada durante mucho tiempo antes de la inyeccin, la solucin anestsica puede contaminarse con los iones de cobre del interior de la aguja. Manifestacin clnica: edemas al cabo de dos o tres das o de persistencia anormalmente larga de los efectos anestsicos. Automordeduras: Es frecuente, sobre todo en los nios. En los labios,en la mucosa y la lengua. Durante el efecto de la anestesia. Alveolitis La incidencia es ms alta despus del uso de lidocaina comparada con la prilocaina. Repetidas inyecciones incrementa la probabilidad. TRISMUS Y AFECTACIN MUSCULAR: Ms al bloquear los nervios alveolodentario y lingual y se infiltra la regin posterior del maxilar superior. La lidocaina daa las fibras musculares y la vasculatura. Y la bupivacaina daa slo a las fibras musculares. Primero aparece el hematoma. El trismus despus de 24 horas. Es indoloro y puede persistir varias semanas. En la fase aguda: dolor, espasmo muscular y limitacin del movimiento. Sin tratamiento progresin hacia la limitacin crnica del movimiento. Hipomovilidad crnica mandibular se requiere intervencin quirrgica. La infeccin incrementar del dolor.

IMPORTANCIA DE LA ANESTESIA REGIONAL Y DE SUS COMPLICACIONES Todo procedimiento anestsico conlleva un riesgo. Es de vital importancia que estemos familiarizados con las complicaciones relacionadas a la anestesia regional La infiltracin de cualquier tipo con anestsico local (AL), logra un alivio del dolor mucho ms efectivo que cualquier otro mtodo anestsico Es necesario evaluar el riesgo-beneficio de la tcnica. La AR se logra administrando AL cerca de la mdula espinal y races nerviosas Anestesia regional neuroaxial (ARN) Nervios espinales (bloqueo paravertebral) Cerca de nervios perifricos (anestesia regional perifrica) Se ha demostrado que la AR disminuye la mortalidad y morbilidad multisistmica. La infiltracin de la herida operatoria con AL seguida de administracin de analgesia opioide o no opioide, es una buena alternativa en cirugas en que no se recomienda el uso de AR. Muchos estudios han descrito mejora en la rehabilitacin postoperatoria inmediata, pero las ventajas de sta a largo plazo an no estn claras. Otro punto a favor, es que las tcnicas regionales proveen mayor analgesia comparada con la analgesia sistmica con opiodes, y sigue siendo la tcnica analgsica y anestsica de eleccin en las embarazadas. En ciertas indicaciones, los bloqueos nerviosos perifricos (BNP) pueden reemplazar a un bloqueo neuroaxial (BNA), mientras se mantengan los beneficios de la tcnica regional, as como bloqueo paravertebral para toracotomas o el bloqueo simultneo de nervios. El riesgo de tener una complicacin de cualquier tipo relacionada a bloqueo regional, es tan bajo como 5 en 10.000 pacientes, incluyendo bloqueos peridurales, subaracnoideos y bloqueos nerviosos perifricos. Dentro de las complicaciones/riesgos comunes a los bloqueos nerviosos estn el fallo de la tcnica, la lesin nerviosa y la toxicidad por AL. La lesin neurolgica permanente es rara (0,02 a 0,07%), sin embargo, las lesiones neurolgicas transitorias son ms comunes (0,01 a 0,8%). El dolor y las parestesias durante la inyeccin seran seales peligrosas de dao potencial. Hay estudios que sugieren que la frecuencia de complicaciones neurolgicas est aumentando, reconocindose factores de riesgo como lesin nerviosa traumtica durante la colocacin de la aguja o de un catter, infeccin local, eleccin del AL y lesin neurolgica preexistente. El paro cardiaco asociado a ARN sigue siendo la primera causa de muerte o dao cerebral, tanto en el grupo obsttrico como no obsttrico. Los hematomas neuroaxiales asociados a coagulopata siguen siendo fuente de graves lesiones irreversibles.

Precauciones necesarias para disminuir la ocurrencia y consecuencia de sus serias complicaciones. Medicamentos del paciente antiagregantes plaquetarios o antihemostticos En conclusin, una conducta segura en AR comprende el conocimiento de los factores de riesgo por parte del paciente, de la tcnica anestsica y de la ciruga Intoxicacin Sistmica por Anestsicos Locales Es una de las complicaciones ms temidas dentro de la anestesiologa, no tanto por la intoxicacin a nivel del sistema nervioso central (ISNC), sino ms bien, por la intoxicacin cardiovascular (ICV). Esta ltima puede causar dao cerebral permanente, muerte y graves acusaciones mdico-legales. Debido a la baja incidencia de la ICV y la monitorizacin inadecuada del paciente mientras se realiza el bloqueo nervioso, su diagnstico es ms tardo y sus consecuencias ms graves debido al tratamiento inoportuno. Finalmente, la ICV sumada a la ISNC, en general es refractaria al tratamiento. La ISAL nos lleva a mantenernos alerta en todo momento en el paciente, usando la monitorizacin adecuada desde el momento en que administramos el AL, para as poder reconocer rpidamente los signos precoces de toxicidad, e instaurar un tratamiento oportuno, que llevarn a un pronstico ms favorable al paciente. Debemos tener en cuenta que se han descrito casos de absorcin sistmica de AL desde el inicio hasta los 30 minutos luego de realizado el procedimiento anestsico Definicin: Conjunto de sntomas y signos neurolgicos o CV precipitados por niveles plasmticos de AL ms altos de los tolerados, debidos a inyeccin IV directa o por absorcin vascular de estos medicamentos. Incidencia: La incidencia de ISAL clnicamente importante ha disminuido notablemente en las ltimas dcadas, desde 0,2 a menos de 0,01%. Especficamente, 7,5 a 20 por 10.000 BNP y, aproximadamente 4 por 10.000 peridurales, siendo esta ltima tcnica, comnmente usada en embarazadas, la que ms se asocia a ISAL. La introduccin y desarrollo de medidas de seguridad al usar AL ha disminuido notablemente la ocurrencia de ISAL en los ltimos 30 aos. En nios, se ha descrito una incidencia de convulsiones tras tcnicas de AR, de menos de 0,01-0,05%, siendo muchos de estos casos tras anestesia continua lumbar o caudal con bupivacana.

Un estudio prospectivo de 24.000 procedimientos de AR en nios inform cuatro pacientes que padecieron arritmia cardiaca, pero ninguno lleg a paro o colapso CV. Se han publicado estudios que indican que la infusin EV continua de lidocana sera beneficiosa en el pronstico de ciruga colorrectal, al disminuir la duracin del leo postoperatorio, el dolor, las nuseas, los vmitos y el tiempo de hospitalizacin. Estos mismos estudios no han evidenciado signos de toxicidad sistmica, excepto un episodio transitorio de arritmia. Desde hace algunos aos se ha usado infiltracin de AL en la herida operatoria, ya sea un gran volumen en bolo o en infusin continua a travs de un catter. Los catteres se han instalado en SC, suprafascial, subfascial, intraarticular, peripleural y periosteal, sin informarse toxicidad sistmica. Un claro ejemplo de uso de grandes volmenes de AL infiltrado en SC es en las liposucciones, donde se utilizan bajas concentraciones de AL 0,1% o menos de lidocana con epinefrina. Esta ltima vasocontrae, lo que permite una dosis de lidocana mucho ms alta que la convencionalmente aceptada, alcanzando dosis de hasta 50 mg/Kg. Sin embargo, esta anestesia no es completamente segura, porque se han descrito casos de serias complicaciones, incluso muerte. Fisiopatologa: El principal mecanismo de accin de los AL es bloquear los canales de sodio, y as interrumpir la propagacin del impulso nervioso. As, los AL tienen la capacidad de bloquear cualquier canal de sodio presente en cualquier tejido Si hay inyeccin IV accidental o absorcin rpida de una cantidad excesiva de AL, ste puede llegar a concentraciones suficientes para bloquear los canales de sodio de tejidos distantes, como el cerebro o el corazn. La mayora de las convulsiones por AL son por inyeccin accidental IV, ms que por uso de dosis excesivas de droga durante el bloqueo regional. Toxicidad nerviosa central por AL: A medida que la concentracin plasmtica de AL aumenta, aparece una secuencia tpica de sntomas y signos que evidencian la neurotoxicidad central. La amgdala sera el foco principal de las convulsiones, y el hipocampo, el secundario La ISNC por AL se manifiesta en directa relacin a sus concentraciones en la sangre del SNC, como respuesta a la interaccin entre vas excitatorias e inhibitorias. Los primeros signos de la intoxicacin ocurren por un bloqueo de las vas inhibitorias de la amgdala, lo que permite la actividad de las vas excitatorias, apareciendo las convulsiones. El canal de cloro del receptor GABA sera el objetivo inicial de los AL, el cual es un receptor inhibitorio y tiene tambin sitios de unin para benzodiacepinas y barbitricos.

Estos ltimos medicamentos aumentan el flujo de cloro por el canal GABA, suprimiendo las convulsiones, inducidas por AL. Los sntomas premonitorios de ISNC por AL son sensacin de aturdimiento, mareos, visin borrosa y tinnitus Al aumentar las concentraciones plasmticas hay contracciones musculares involuntarias y temblores de la cara y zonas distales de las extremidades, llegando finalmente a las convulsiones tnico-clnicas generalizadas Si la concentracin de AL aumenta demasiado en el SNC, tanto las vas inhibitorias como excitatorias se bloquean, lo que lleva a depresin del SNC, con disminucin del nivel de conciencia, coma y finalmente paro respiratorio. Es importante conocer que en nios, las convulsiones por bupivacana ocurren con niveles plasmticos tan bajos como 4,5 5,5 mcg/mL Estas concentraciones en sangre se alcanzan aunque hayamos usado las dosis recomendadas, principalmente si se usan infusiones continuas. COMPLICACIONES DE LOS ANESTESICOS LOCALES TOXICIDAD CARDIOVASCULAR POR Anestesicos locales Con bajas concentraciones plasmticas de estas drogas, hay activacin del sistema Depresin miocrdica Hipertensin moderada Disminucin del gasto cardiaco Vasodilatacin perifrica Hipotensin profunda Anormalidades de la conduccin miocrd Bradicardia sinusal nervioso simptico que lleva a taquicardia e hipertensin. Mecanismo de toxicidad ocurre por tres mecanismos : Bloqueo de los canales miocrdicos de sodio voltaje-dependientes Efecto directo inotrpico negativo de los AL. Bloqueo de los canales de potasio y calcio A nivel vascular perifrico: Accin bifsica en el msculo liso Bajas concentraciones estas drogas pueden aumentar el tono vascular Niveles extremadamente altos pueden causar una dilatacin perifrica profunda Factores de riesgo Los neonatos y nios tienen marcadas diferencias farmacocinticas con respecto a los adultos, que hacen que sean ms susceptibles a intoxicarse con AL:

Metabolismo heptico inmaduro. Cantidad de a1GPA muy disminuida al nacimiento (30% de la cantidad adulta), llegando a niveles de adulto en el primer ao de vida Clearence de AL disminuido el nacer, alcanzando nivel adulto a los 6-9 meses de edad Vida media de eliminacin de los AL amino-amdicos tres a ocho veces ms larga que en adultos En adultos, la principal enzima metabolizadora de lidocana y bupivacana es la CYP3A4, la cual no est completamente madura al nacimiento La ropivacana es metabolizada por la CYP1A2, que no funciona totalmente hasta los 3 aos de vida Durante el embarazo ocurren muchos cambios fisiolgicos que aumentan el riesgo de toxicidad por AL de larga duracin En embarazadas est indicado disminuir la dosis de AL y tratar de usar AL de corta accin, especialmente en bloqueos que necesitan altas dosis, como el bloqueo del plexo braquial Prevencin: Uso de oxgeno suplementario. Monitorizacin con electrocardiografa, pulsioximetra y presin arterial no invasiva Posicin adecuada del paciente para realizar el bloqueo, Sedacin adecuada, que permita la cooperacin del paciente Analgesia adecuada, inyectar dosis fraccionadas incrementales de solucin anestsica. aspirar frecuentemente durante la inyeccin del AL. Uso de dosis test con una pequea dosis de 1-2 mcg/Kg de epinefrina 1:200.000 en solucin de bupivacana 0,25% o de lidocana 2%, La adrenalina, adems de alertar de inyeccin IV, ayuda a disminuir la toxicidad de un AL, porque: 1. Disminuye la concentracin plasmtica p 2. Retrasa el tiempo en llegar a la concentracin plasmtica. 3. Disminuye la biodisponibilidad en la fase de absorcin rpida. Debemos conocer los factores que afectarn la decisin de cul dosis mxima usaremos: El sitio de inyeccin influye en la absorcin de la droga La dosis de AL de cada paciente debe adecuarse a sus caractersticas - masa corporal y a su riesgo (ASA), incluyendo los factores de riesgo ya mencionados -, la va de administracin, el AL usado, el uso o no de vasoconstrictores u otro aditivo y la ciruga. Las recomendaciones de dosis mximas a utilizar, En embarazadas, el uso de medidas de seguridad ha disminuido la morbilidad y mortalidad:

1. Retirada de la bupivacana 0,75%. 2. Uso de dosis adecuadas. 3. Dosis fraccionadas incrementales 4. Uso de opioides para disminuir la dosis necesaria de AL . 5. Introduccin de la patient controlled analgesia (PCA) en peridural, lo que disminuye la dosis total de AL Diagnstico : Manifestaciones cardiacas segn tiempo de aparicin: . Taquicardia 2. Hipertensin moderada 3. Disminucin del gasto cardiaco 4. Hipotensin profunda 5. Anormalidades de la conduccin miocrdica (bloqueos AV) 6. Bradicardia sinusal 7. Arritmias ventriculares, paro cardiaco, colapso CV 8. Somnolencia 9. Prdida de conciencia 10. Convulsiones generalizadas tnico-clnicas 11. Coma 12. Paro respiratorio

Tratamiento: El mecanismo de accin de la emulsin lipdica an es desconocido, pero hay 3 hiptesis: 1. secuestrador de lpidos: actuara como un lpido que circula por la sangre y extrae las molculas de AL liposoluble que estn en la fase acuosa del plasma o de los tejidos, reduciendo as, la concentracin de AL que an no ha ido a los tejidos. 2. hiptesis metablica: impedira o revertira la inhibicin de la oxidacin miocrdica de los cidos grasos producida por los AL que inhiben a la acil carnitina -, restaurando el abastecimiento de adenosina trifosfato, y por tanto, mejorando el metabolismo mitocondrial . 3. aumentara la concentracin de calcio en miocitos, mejorando la contraccin miocrdica . Los AL en dosis txicas producen una gran gama de efectos electrofisiolgicos cardiacos , recomienda no usar: 1. b-bloqueadores 2. Bloqueadores de los canales de calcio 3. Fenitona, 4. Evitar el uso de otro AL. REACCIN ALRGICA A ANESTSICOS LOCALES

Parecen ser comunes y pueden ser difciles de diferenciar de una reaccin alrgica verdadera. Lo cual lleva a confusiones y muchos pacientes son catalogados de alrgicos a los AL, habiendo sufrido en realidad una reaccin adversa medicamentosa (RAM). A pesar de ser muy rara la alergia a los AL, pueden llegar a ser fatales. Un poco de historia: En 1920, Mook public el primer caso de alergia a los AL, describiendo una dermatitis de contacto eczematosa en la mano de un odontlogo luego de manipular apotensina. En 1981, Brown y cols, publicaron el caso de un paciente con antecedente de alergia a lidocana Definicin Es un tipo de RAM y, especficamente, se define como una reaccin de hipersensibilidad mediada por IgE debido a que el sistema inmunolgico reconoce al AL como alrgeno. Incidencia Las RAM afectan al 7% de la poblacin general y al 10-20% de los pacientes hospitalizados. Las reacciones alrgicas a los AL amino-steres son mucho ms frecuentes que a los amino-amdicos Fisiopatologa: Reacciones alrgicas a los amino-steres, estn directamente relacionadas al AL, reaccin alrgica , est en relacin generalmente al preservante metilparabeno. Metabisulfito Los AL amino-steres son derivados del PABA, un conocido y potente alrgeno Aminoamidas llevan como preservante al metilparabeno Las reacciones de hipersensibilidad se clasifican en cuatro tipos, segn Coombs y Gell, siendo la tipo I la correspondiente a la alergia a AL. La hipersensibilidad tipo I - o inmediata o atpica o anafilctica: primera exposicin a un antgeno (alrgeno) provoca una secrecin descontrolada de IgE por las clulas plasmticas, lo que sensibiliza a los mastocitos tisulares y basfilos circulantes. Factores de riesgo y Prevencin Antecedentes de alergias, inflamacin, rash cutneo o dificultad respiratoria relacionados a exposicin a AL Si hay antecedente, se aconseja practicar prueba cutnea e intradrmica. Si se sospecha o se comprueba alergia a una compuesto amino-ster, se debe cambiar a uno amino-amdico, preferentemente sin metilparabeno o metabisulfito Diagnstico: 1. prurito y eritema facial, a veces localizado en manos, pies, axilas o ingls. 2. habones. 3. angioedema o inflamacin no dolorosa, que ocurre distal al sitio de inyeccin. 4. hipotensin.

Pruebas para el diagnstico Test de provocacin, Test cutneo o prick test. Test intradrmicos, con soluciones no diluidas de AL. test de la triptasa srica de clulas plasmticas Test para IgE especfica de AL Tratamiento La mayora de las reacciones leves desaparecen espontneamente. Antihistamnico para paliar los sntomas de picor. Si la reaccin es severa, se debe aadir corticoides y si llega a anafilaxia, epinefrina. METAHEMOGLOBINEMIA Enfermedad anmica caracterizada por concentraciones de metahemoglobina (mHb) en la sangre mayor al 3% del total de la hemoglobina, que puede causar hipoxia tisular grave, siendo potencialmente fatal. Fisiopatologa Relacionada especficamente a la prilocana, benzocana, lidocana, articana, mepivacana, etidocana y bupivacana, Estos AL oxidan el Fe+2 (estado ferroso) del grupo Hem de la hemoglobina, a Fe+3 (estado frrico), convirtindola en mHb. La metahemoglobinemia patolgica ocurre cuando la velocidad de formacin de Fe+3 es mayor que la de su reduccin a Fe+2. La mHb normal oscila entre 0,5% 3 % de la cantidad de hemoglobina por accin de la NAD+-mHb reductasa Diagnstico La clnica que se observa unos 20 a 60 minutos luego de administrar el AL: Agitacin Cefalea y mareos Nuseas Letargia y sedacin Sncope. Dificultad respiratoria con taquipnea. Taquicardia. Shock. Convulsiones. Saturacin perifrica de oxgeno levemente baja. sangre color chocolate. Acidosis metablica

Tratamiento: Los pacientes con metahemoglobinemia no responden a altas concentraciones de oxgeno, sin antes limpiar la mHb. El tratamiento variar segn la severidad de la metahemoglobinemia. MIOTOXICIDAD POR ANESTSICOS LOCALES Definicin Efecto txico producido por los AL en el msculo estriado, que lleva a necrosis muscular, generalmentre reversible, sin comprometer nervios. Incidencia Raro y poco comn. Fisiopatologa El mecanismo de miotoxicidad por AL an no se conoce del todo Los elevados niveles de calcio intracelular seran el elemento ms importante en el dao muscular El dao no afecta ni a los mioblastos, ni a la lmina basal, ni a los elementos del tejido conectivo, lo que permite la regeneracin muscular. Procana y tetracana son las menos miotxicas, y bupivacana y cloroprocana, las ms miotxicas. Tambin se ha descrito que a mayor concentracin de AL, mayor mionecrosis y cicatriz muscular luego de la regeneracin tisular Factores de riesgo y Prevencin Estudios recientes en cultivos de mioblastos humanos han descrito un rol protector de la eritropoyetina humana recombinante en la miotoxicidad por bupivacana, el problema es que se necesitan dosis altas. En este mismo tipo celular, se ha descrito un papel protector del antioxidante Nacetilcisteina, al bloquear la produccin de especies reactivas de oxgeno, lo que disminuye el stress celular y, por tanto, la apoptosis Diagnstico Los signos que nos pueden indicar una reaccin de miotoxicidad son: Mialgia en el lugar de inyeccin. Disfuncin muscular, como el estrabismo que puede verse luego de bloqueo peri o retrobulbar. Tratamiento Como es una complicacin que se resolvera en 4 a 6 semanas, no se ha descrito tratamiento