Insuficiencia renal aguda 1 La insuficiencia renal es un sndrome relativamente comn, que aparece en el 2-5% de los pacientes hospitalizados y en un 10-30%

de los pacientes ingresados en UCI. En estos ltimos, aunque se puede presentar de forma aislada, habitualmente lo hace como parte del sndrome de disfuncin orgnica mltiple, es decir, junto a insuficiencia de otros rganos (respiratoria, heptica, cardiovascular, gastrointestinal, etc.) y como complicacin final de una enfermedad grave. La importancia del fracaso renal agudo viene realzada por el hecho de que cerca de la mitad de todos los pacientes que lo desarrollan no sobreviven. El personal de la UCI debe hallarse familiarizado con las diversas situaciones clnicas en las que existen probabilidades de que aparezca una insuficiencia renal aguda, y utilizar esta informacin para tomar las medidas preventivas de la forma ms eficaz posible. Adems, debe ser conocedor del tratamiento de las complicaciones especficas de la insuficiencia renal aguda. Fisiopatologa Los riones realizan dos importantes funciones: la excrecin de productos finales del metabolismo y la regulacin del volumen y composicin de los lquidos corporales. Para ello estn altamente vascularizados, reciben un 20% del volumen minuto cardiaco, y se dividen en unidades funcionales denominadas nefronas. Cada rin contiene aproximadamente 1200000 nefronas que funcionan de manera integrada. La nefrona est compuesta por el glomrulo, donde se produce la ultrafiltracin de la sangre, y un tbulo largo, donde el fluido filtrado es convertido en orina tras complejos procesos de reabsorcin y secrecin tubular. Por ltimo, se produce la excrecin de la orina a travs de la va urinaria. Cualquier alteracin en alguno de estos pasos puede producir, de forma secundaria, una insuficiencia renal aguda. Por lo tanto, se denomina insuficiencia renal aguda o fracaso renal agudo al sndrome caracterizado por una disminucin brusca de la funcin renal que lleva consigo un acmulo de agua, la retencin de productos nitrogenados (urca y creatinina), y alteraciones en el equilibrio electroltico y el metabolismo cido-bsico. En el curso de una insuficiencia renal aguda suele observarse una disminucin del flujo dc orina a valores inferiores a 400 ml/da (oliguria), aunque en algunos casos la cantidad de orina puede sobrepasar esta cifra y entonces se habla de insuficiencia renal aguda no oligrica. El cese completo de la emisin de orina o anuria es un suceso poco comn. Cerca del 70% de los pacientes con insuficiencia renal aguda sufren una fase oligrica que dura un periodo variable (media de diez das), y se sigue de una fase diurtica o polirica durante la cual la funcin renal se recupera gradualmente. Un 30% de los pacientes no tienen una fase oligrica detectable, pero a pesar de un flujo urinario superior a 1000 ml/da se produce un deterioro progresivo de la funcin renal. La insuficiencia renal no oligrica es frecuente en pacientes con nefrotoxicidad e implica menor morbilidad y mortalidad que la oligrica. La funcin renal puede resultar alterada por cualquiera de los siguientes mecanismos:
1 ALA; L. en ESTEBAN,A.-MARTIN, C. 1996. Manual de cuidados intensivos para enfermera. 1 ed. Springer.
Barcelona. Espaa. P.217-227

1. por disminucin del flujo sanguneo renal (insuficiencia renal prerrenal); 2. por enfermedad parenquimatosa renal (insuficiencia renal intrarrenal o parenquimatosa); 3. por obstruccin del tracto urinario (insuficiencia renal obstructiva o postrenal). La insuficiencia renal prerrenal constituye la causa ms frecuente de insuficiencia renal en pacientes hospitalizados, llegando a ser responsable de ms de la mitad de los fracasos renales agudos. La insuficiencia renal prerrenal se caracteriza por una reduccin del filtrado glomerular secundaria a la disminucin de la perfusin efectiva del parnquima renal. El flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular permanecen relativamente constantes a pesar de la variacin de la presin arterial en un rango de 90 a 200 mmhg, fenmeno que se ha denominado autorregulacin. Por debajo de 90 mmhg el flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular disminuyen de forma directa con la presin arterial, y el filtrado glomerular cesa cuando sta desciende por debajo de 50 mmhg. Por lo tanto, cualquier proceso que produzca disminucin de la presin de perfusin renal puede desencadenar fracaso renal agudo de origen prerrenal. Los motivos ms comunes de insuficiencia renal prerrenal son la disminucin del volumen intravascular y la disminucin del volumen minuto cardiaco (Tabla 1). Disminucin del volumen intravascular efectivo
Hipovolemia Hemorragia Prdidas gastrointestinales Prdidas renales Prdidas cutneas (quemados) Redistribucin del volumen Tercer espacio (ascitis, pancreatitis) Hipoalbuminemia (sndrome neurtico) Vasodilatacin perifrico (anafilaxia, sepsis)

Disminucin del volumen minuto cardiaco

Insuficiencia cardiaca congestivo Cor pulmonale Enfermedad valvular Pericarditis, taponamiento cardiaco

Enfermedad vascular renal

Tromboembolismo arterial bilateral Tromboembolismo de rin solitario Aneurisma de aorta o arteria renal Tabla 1. Causas de insuficiencia renal prerrenal.

La insuficiencia renal parenquimatosa puede ser debida a afectacin de los glomrulos, de los tbulos, del intersticio o de los vasos renales (tabla 2). La mayora de las veces es secundaria a necrosis tubular aguda. Varios factores han sido implicados en el desarrollo de la necrosis tubular aguda siendo la isquemia renal el factor etiolgico ms frecuente. Una hipoperfusin renal moderada produce insuficiencia renal aguda prerrenal, que es inmediatamente reversible despus de la correccin del proceso que la ha causado. Sin embargo, si la hipoperfusin renal es prolongada puede aparecer necrosis tubular secundaria a la isquemia. Alteraciones glomerulares
Glomerulonefritis aguda

Alteraciones tubulointersticiales
Lesin por isquemia (necrosis tubular aguda) Nefrotoxinas (aminoglucsidos, contrastes yodados, pigmentos como hemoglobinuria o mioglobinuria) Nefritis intersticial inducida por drogas Cristales intratubulares (cido rico, calcio)

Metales pesados

Alteraciones vasculares
Vasculitis Hipertensin arterial maligna Sustancias vasoconstrictoras Antiinflamatorios no esteroideos Eclampsia Coagulacin intravascular diseminada Tabla 2. Causas de insuficiencia renal parenquimatosa.

Otra causa importante de necrosis tubular aguda en la UCI es el empleo de agentes teraputicos o diagnsticos que pueden resultar nefrotxicos (aminoglucsidos, anfotericina B, contrastes yodados, etc.). Los aminoglucsidos producen nefrotoxicidad en un margen de entre el 10% y el 25% de los pacientes tratados, incluso en presencia de niveles plasmticos adecuados. El fracaso renal asociado a aminoglucsidos suele ser no oligrico y no se hace evidente hasta pasados de 7 a 10 das desde el inicio del tratamiento. La insuficiencia renal posrrenal puede producirse por obstruccin intraluminal o extraluminal a cualquier nivel de las vas urinarias desde el comienzo del sistema colector hasta el final de la uretra. La obstruccin es intrarrenal en el caso de los depsitos tubulares de cristales o pigmentos, y extrarrenal cuando, por ejemplo, el cuello de la vejiga resulta comprimido por la presencia de hipertrofia prosttica (tabla 3). En la figura 1 se muestran los lugares potenciales de afeccin de la nefrona en la insuficiencia renal aguda. A la izquierda queda reflejada la situacin normal de la nefrona: la sangre entra por la arteriola aferente (AA) y atraviesa el capilar glomerular en el que tiene lugar la ultrafiltracin a travs de un balance de presiones hidrostticas y oncticas. El filtrado pasa al espacio de Bowman y posteriormente al tbulo proximal. A la derecha estn representados los lugares potenciales para distintas anomalas que pueden conducir al fracaso renal: 1. 2. 3. 4. 5. 6. vasoconstriccin de la arteriola aferente que limita el flujo sanguneo hacia el glomrulo; disminucin patolgica de las propiedades de filtracin del glomrulo debido a una reduccin en la superficie capilar; disminucin de la capacidad intrnseca de filtracin; vasodilatacin de la arteriola eferente que conduce a una disminucin de las fuerzas hidrostticas para la filtracin; necrosis de las clulas tubulares; obstruccin al flujo libre del ultrafiltrado por clulas tubulares muertas, cristales, pigmentos, etc. Obstruccin ureteral (bilateral o unilateral en rin nico)
Clculos Neoformaciones Cristales (cido rico) Cogulos Fibrosis retroperitoneal

Obstruccin uretral
Hipertrofia prosttica Prostatitis Tumores de la vejiga urinaria o de la prstata Clculos

Oclusin venosa
Trombosis venosa renal Neoformaciones Tabla 3. Causas de insuficiencia renal posrrenal.

Figura 1. Esquema de la nefrona normal y lugares potenciales para su afeccin en la insuficiencia renal aguda.

Diagnstico La presencia de oliguria puede ser la primera manifestacin de una situacin de insuficiencia renal aguda, aunque como ya se ha comentado, cada vez es ms frecuente encontrar fracasos renales agudos no oligricos. La elevacin de la creatinina y de la urea sricas confirmarn el diagnstico. Los niveles de creatinina sufren un incremento diario del orden de 1 a 2 mg/dl, e incluso ste puede ser ms elevado en pacientes hipercatablicos. La cifra de urea no refleja la funcin renal de forma tan exacta como la creatinina, pues puede elevarse de forma desproporcionado cuando existe una hemorragia digestiva o en estados hipercatablicos. Paralelamente al aumento de los niveles de creatinina srica suele observarse hiperpotasemia, hiponatremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis metablica. El sndrome urmico es un complejo de sntomas asociado al fracaso renal. Sus principales manifestaciones son las nuseas y vmitos, el prurito, los trastornos de la coagulacin, la encefalopata (irritabilidad, asterixis, hiperreflexia, convulsiones, coma) y la pericarditis. Dado que el manejo de la oliguria consecutiva a una deplecin de volumen o a otras causas prerrenales es radicalmente distinto al tratamiento de la insuficiencia renal parenquimatosa, es esencial una valoracin del paciente oligrico que nos permita diferenciar una situacin de la otra. Una anamnesis cuidadosa en bsqueda de una posible etiologa de la insuficiencia renal y una valoracin de la composicin de la orina pueden proporcionar datos tiles acerca de si el fracaso renal agudo es funcional (prerrenal) o establecido (necrosis tubular aguda). Se ha de revisar el balance reciente de lquidos, llevar a cabo una exploracin fsica completa y efectuar mediciones de las presiones venosa central y de enclavamiento capilar pulmonar, as como del volumen minuto cardiaco. Estas observaciones sern de ayuda en la valoracin del estado del volumen intravascular. Existen una serie de ndices urinarios que ayudan a hacer el diagnstico diferencial entre una insuficiencia renal aguda establecida y una uremia de tipo prerrenal (tabla 4) permiten orientarnos hacia una eventual reversibilidad de la insuficiencia renal. El uso de diurticos puede alterar la interpretacin de estos ndices urinarios, por lo que las muestras de sangre y orina deben recogerse previamente a la administracin de los mismos. De todos estos ndices el de mayor valor es la fraccin de excrecin de sodio (FENa), sin embargo, presenta ciertas limitaciones que es necesario tener en cuenta: es menos til en pacientes no oligricos y puede ser menor de 1% en algunos casos de necrosis tubular aguda como la producida por contrastes yodados, por mioglobinuria o en la nefropata por cido rico. Para el clculo de la fraccin excretada de sodio nicamente es necesario la recogida de una muestra simultnea de sangre y orina para la determinacin de creatinina y sodio en ambas: Na orinax FENA= Cr plasma x 100 4

Cr orina
ndice Osmolaridad urinaria (mOsm/kg H2O Sodio urinario (mEq/l) Urea orina/Urea plasma Creatinina orina/Creatinina plasma Fraccin de excrecin de sodio (FE-Na)

Na plasma
IRA Funcional >500 >20 >8 >40 <1 IRA Establecida <350 >20 >3 <20 >2

Tabla 4 Composicin de la orina en la insuficiencia renal aguda .

Por ltimo, el estudio del sedimento urinario tambin puede ser de ayuda en cuanto a determinar la etiologa del fracaso renal. En las situaciones prerrenales, la orina ocasionalmente presenta cilindros hialinos; en la necrosis tubular aguda es caracterstico encontrar cilindros granulosos que contienen clulas tubulares degeneradas; los cilindros hemticos indican la existencia de hemorragias a nivel de la nefrona, y se observan con frecuencia en la glomeronefritis; la presencia de leucocitos o cilindros leucocitarios es sugestiva de una inflamacin intersticial aguda o crnica; en la nefritis intersticial alrgica pueden observarse eosinfilos en la orina. Ante una insuficiencia renal de etiologa incierta siempre es necesario destacar la existencia de patologa obstructiva, lo que podr hacerse en el 90% de los casos con un examen ecogrfico. Tratamiento El tratamiento del fracaso renal agudo requiere una actuacin a varios niveles : 1. prevencin, es decir, empleo de medidas especficas para disminuir el riesgo de dao renal en aquellas situaciones en las que puede desarrollarse la insuficiencia renal aguda; 2. tratamiento precoz de la insuficiencia renal dirigido haca la resolucin de las causas corregibles y la prevencin de la progresin del dao renal; 3. tratamiento de las complicaciones especficas del fracaso renal establecido, inicialmente de forma conservadora y con tcnicas dialticas cuando est indicado. Prevencin En el enfermo de UCI es fundamental reducir el riesgo de insuficiencia renal en las siguientes circunstancias: a) en el shock hemorrgico es necesario reponer de forma rpida y enrgica el volumen intravascular mediante la infusin de cristaloides y concentrados de hemates; en el shock sptico, si persiste la hipotensin tras una adecuada expansin de volumen (1000 a 2000 cc de cristaloides), ser necesario el empleo de drogas inotrpicas que aumenten el volumen minuto cardiaco (dopaminal dobutamina) y con ello la presin de perfusin renal; b) cuando se empleen frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos, anfotericina B) ser necesario un control sistemtico de los niveles de urea y creatinina sricas. En el caso de los aminoglucsidos se deben monitorizar los niveles sricos, lo que tiene especial importancia en los pacientes graves, en los cuales la eliminacin de los frmacos puede variar de un da a otro. La toxicidad de los aminoglucsidos se relaciona con el valle de la concentracin srica. Los aminoglucsidos se administran habitualmente en tres dosis diarias por lo que para conocer la concentracin valle es necesario obtener una muestra de sangre previamente a la administracin de la siguiente dosis, es decir, a las ocho horas de haber administrado una dosis. La administracin de los aminoglucsidos en una sola dosis al da parece producir 5

menor nefrotoxicidad que el tratamiento convencional con tres dosis diarias y es igualmente eficaz, c) la hidratacin adecuada antes y despus de la exposicin a agentes de contraste radiolgico puede disminuir el riesgo de aparicin de insuficiencia renal;

d) en presencia de hemoglobinuria o mioglobinuria la prevencin del fracaso renal agudo se basa en forzar la diuresis mediante la administracin de grandes cantidades de lquidos y manitol, y en alcalinizar la orina con el empleo de bicarbonato intravenoso. Se recomienda mantener un flujo urinario superior a 150-300 ml/h y un pH urinario superior a 6,5 mientras exista evidencia de mioglobinuria.

Tratamiento precoz El objetivo primordial es optirnizar el flujo sanguneo renal en un intento de evitar la progresin del fracaso renal prerrenal a la situacin de fracaso renal establecido. El primer paso debe ser la valoracin del volumen intravascular. Se puede asumir que ste es adecuado en presencia de una presin venosa central (PVC) de 10-12 cm H 2O. En situaciones de oliguria con PVC inferiores a estos valores se repondr el volumen intravasvascular con suero salino hasta conseguir aumentarla. Si en estas condiciones persiste la oliguria se debe intentar la optimizacin del volumen minuto cardiaco mediante la administracin de drogas inotrpicas (dobutamina o dopamina). La persistencia de la oliguria cuando la situacin hemodinmica del paciente ha sido optimizada sugiere la existencia de un fracaso renal agudo establecido. En estas circunstancias es aconsejable intentar aumentar la diuresis mediante el empleo de diurticos de asa, como la furosemida, con o sin dopamina a dosis bajas. La administracin de furosemida mediante infusin intravenosa continua mejora la respuesta diurtica y produce pocos efectos adversos frente a la administracin en bolos. Cuando la furosemida se administre en infusin intravenosa debe protegerse de la luz el sistema de infusin, y si la preparacin adquiere color amarillento se debe retirar. Tratamiento especfico 1. Sobrecarga de volumen: la mayora de los pacientes que desarrollan una insuficiencia renal aguda en la UCI tienen en comn el hecho de ser portadores de mltiples catteres intravasculares que necesitan de una perfusin continua para mantener su permeabilidad, reciben un gran nmero de frmacos diluidos en soluciones de cristaloides y, a menudo, reciben alimentacin parenteral. Todos estos factores se suman a la carga total de lquidos y favorecen la sobrecarga de volumen. Por ello es importante, en presencia de insuficiencia renal aguda, evitar la administracin innecesaria de lquidos, concentrar todos los frmacos al lmite de su solubilidad y utilizar un flujo constante bajo en los catteres de monitorizacin de las presiones intravasculares. El objetivo es reducir el aporte de lquidos a una cantidad igual al volumen de diuresis ms las prdidas insensibles. 2. Soporte nutricional: en ausencia de dilisis el objetivo es reducir la acumulacin de productos nitrogenados mediante la restriccin del contenido de protenas en la dieta a 40 gramos al da. Si el paciente est siendo dializado el consumo diario de protenas puede ser aumentado hasta 1- 1,5 g/kg/da. 3. Hiperpotasemia: es el trastorno electroltico ms grave asociado a la insuficiencia renal, por lo que es necesaria una estrecha monitorizacin de sus niveles de forma peridica. La hiperpotasemia da lugar a una serie de cambios electrocardiogrficos. En presencia de alteraciones electrocardiogrficas se debe hacer un tratamiento inmediato con 1 o 2 ampollas de cloruro clcico intravenoso, cuyo efecto ser evidente en segundos pero durar nicamente unos 30 minutos. Mediante la administracin de glucosa e insulina (10 unidades de insulina regular en 500 ml de dextrosa 10%) o bicarbonato sdico, se puede conseguir 6

una reduccin del potasio srico a travs de su redistribucin en el compartimento intracelular. 4. Acidosis metablica: su aparicin es frecuente en la insuficiencia renal aguda como consecuencia de la incapacidad del rin para eliminar la produccin endgena de cidos orgnicos. En condiciones de aumento de la produccin de cidos, como en las situaciones hipercatablicas (sepsis, politraumatismos, quemados), la acidosis metablica puede ser severa. En general, el tratamiento con bicarbonato sdico intravenoso no suele ser necesario hasta que la concentracin srica de bicarbonato se hace inferior a 15 mEq/l. Cuando el filtrado glomerular se mantiene por debajo de 5- 10 ml/min durante periodos de tiempo prolongados, se produce la acumulacin de metabolitos txicos y trastornos del agua corporal y de los electrolitos que requieren para su manejo el empleo de tcnicas de depuracin extrarrenal, pues el tratamiento conservador resulta insuficiente. En tales circunstancias, es aconsejable el inicio de la dilisis, que aunque no es capaz de corregir la totalidad de las alteraciones ocasionadas por el flujo renal, si es eficaz en cuanto a eliminar el exceso de lquidos y de potasio, normalizar el pH, mejorar la encefalopata, corregir los trastornos hemorrgicos y tratar la pericarditis urmica. La dilisis tiene por objeto sustituir las funciones de excrecin de solutos y de regulacin hidroelectroltica en los pacientes con insuficiencia renal. Acta realizando un intercambio de solutos y agua a travs de una membrana semipermeable, entre el plasma del paciente y una solucin de dilisis de composicin prxima a la del lquido extracelular normal. Permite, al mismo tiempo, la eliminacin de agua a travs de la creacin de un gradiente de presin hidrosttica, y de sustancias txicas a travs de un gradiente de concentracin entre el paciente y el bao de dilisis. Los criterios para el inicio de la dilisis aparecen en la tabla 5. En los pacientes crticos con insuficiencia renal aguda las tcnicas de dilisis de uso ms frecuente son la hemodilisis, la dilisis peritoneal y la hemofiltracin arteriovenosa continua. Indicaciones absolutas
Edema pulmonar refractario o tratamiento mdico Hiperpotasemia Acidosis metablica Sntomas neurolgicos (coma, convulsiones) Pericarditis urmica

Indicaciones relativas
BUN > 100 mg/dl o creatinina > 9 mg/dl Disfuncin plaquetaria con evidencia de sangrado Sobrecarga de lquidos Tabla 24-5 Indicaciones para la dilisis en la Insuficiencia renal aguda

El empleo de una u otra depende, fundamentalmente, de la situacin clnica del enfermo, y cada tcnica posee sus ventajas y sus inconvenientes (tabla 6). Aunque la hemodilisis ha sido durante mucho tiempo la ms utilizada, en la actualidad est aumentando el empleo de la hemofiltracin por su mejor tolerancia desde el punto de vista hemodinmico.
Tcnica Hemodilisis Ventajas Inconvenientes inestabilidad

Eliminacin de grandes cantidades de Pueden producir lquidos hemodinmica Correccin rpida hiperpotasemia y de metblica la

de la Requiere un equipo especial acidosis Requiere personal con experiencia La eliminacin de productos txicos puede ser insuficiente en pacientes

Dilisis peritoneal

Mnima inestabilidad hemodinmica

No es necesaria la anticoagulacin Hemofiltracin Menor inestabilidad que la hemodilisis

catablicos

hemodinmica Requiere anticoagulacin mucho tiempo de

Consume Eliminacin rpida de granb volumen enfermera de lquidos

Tabla 6 Ventajas e inconvenientes de la hemodilisis, la dilisis peritoneal y la hemofiltracin.

Hemodilisis Es la tcnica dialtica ms usada en el manejo del fracaso renal agudo por ser la ms eficaz en el tratamiento de los trastornos metablicos y de la volemia. Es una tcnica de depuracin que se efecta mediante la utilizacin de un circuito extracorpreo en el que la sangre se bombea a presin a travs de un cartucho de dilisis y se devuelve luego al paciente (figura 2). En el cartucho de dilisis se pone en contacto la sangre con el lquido de dilisis a travs de una membrana semipermeable (dializador), lo que permite el aclaramiento de solutos por un proceso de difusin y la eliminacin de lquido por ultrafiltracin. La sangre del paciente, anticoagulada con heparina, es impulsada desde un acceso vascular por una bomba rotatoria, circulando a un flujo de 150-350 ml/min por el circuito extracorpreo. Pasa por un filtro de hemodilisis donde, a travs de una membrana semipermeable, la sangre se pone en contacto con el lquido de dilisis, que es una solucin acuosa con una composicin electroltica similar a la del lquido extracelular normal, es decir, que contiene sodio, potasio, cloro, calcio y acetato o bicarbonato y carece de aquellos solutos cuya eliminacin se pretende (urea, creatinina, etc.). Despus de atravesar el cartucho de dilisis la sangre vuelve al paciente sin solutos urmicos y perdida el agua excedente.

Figura 2. Esquema de la tcnica de hemodilisis.

El acceso vascular se realiza con catteres de gran calibre que se colocan preferentemente en la vena subclavia o en la vena femoral. La mayora son de dos luces, una para la salida de sangre hacia el cartucho de dilisis y otra para la entrada de sangre en el paciente. Un buen acceso vascular debe permitir la conexin del paciente al circuito con suficiente flujo de sangre (200-300 ml/min) y mnimas complicaciones infecciosas y trombticas. La complicacin ms frecuente durante la dilisis es la hipotensin que, por lo general, es debida a la reduccin aguda del volumen sanguneo por excesiva ultrafiltracin, aunque en el paciente de cuidados intensivos tambin contribuyen a ello la existencia de disyuncin miocrdica y de dao endotelial con contractilidad vascular disminuida. La inestabilidad hemodinmica asociada a la hemodilisis se trata generalmente con infusin de cristaloides y/o drogas vasoactivas en las situaciones de mayor severidad. Una complicacin menos frecuente pero no menos importante es la aparicin de hipoxemia durante la hemodilisis. En un paciente con una funcin pulmonar relativamente normal, la pequea disminucin de la presin arterial de oxgeno tiene poca relevancia clnica. Sin embargo, en los pacientes con enfermedad pulmonar, este pequeo cambio de la presin de oxgeno puede producir una disminucin de la saturacin arterial de oxgeno importante. Por lo tanto, de la misma manera que se debe monitorizar la presin arterial durante la dilisis es recomendable la monitorizacin de la oxigenacin mediante pulsioximetra. Cuando la indicacin principal de la dilisis es resolver el problema de la sobrecarga de volumen, como podra ser el caso del paciente en edema agudo de pulmn, y lo que interesa es efectuar un balance negativo de lquido en poco tiempo sin cambiar la concentracin de solutos del plasma, se puede utilizar la tcnica de ultrafiltracin aislada empleando el circuito de la hemodilisis pero sin hacer circular el lquido de dilisis. Dilisis peritoneal La dilisis peritoneal es el procedimiento de depuracin extrarrenal ms simple y econmico. Aprovecha la superficie del peritoneo (1,5-2 m2) como membrana semipermeable que permite el intercambio de iones y sustancias urmicas por gradiente de concentracin (difusin) y el paso de agua por gradiente osmtico (ultrafiltracin), entre los capilares peritoneales y el lquido dializante que se recambia peridicamente en la cavidad peritoneal. La dilisis peritoneal consiste en instilar a travs de un catter semirrgido recambios de 1,5 a 2 litros con tiempos de permanencia intraperitoneal relativamente breves (30 a 45 minutos). Tanto la infusin del lquido de dilisis en la cavidad peritoneal como el drenaje del mismo se producen por gravedad. La infusin suele requerir 10 minutos y el tiempo de drenaje unos 20 minutos. Por lo tanto, un ciclo completo (recambio) puede ser realizado en una hora u hora y media. La difusin de solutos (urea, creatinina, etc.) desde la sangre hasta el lquido de dilisis se produce por un gradiente de concentracin que disminuye exponencialmente con el tiempo, por lo que la mxima difusin se efecta en los primeros minutos despus de realizar un recambio peritoneal. La ultrafiltracin se consigue por gradiente osmtico administrando glucosa con el lquido dializante a diferentes concentraciones (1,5% o 7%). La glucosa difunde retrgradamente hacia el plasma aportando gran cantidad de glucosa al paciente y perdiendo su efecto osmtico con el paso del tiempo. Los lquidos para dilisis peritoneal no contienen potasio pero ste puede ser administrado, si es necesario, aadindolo en cada recambio. El aclaramiento de pequeos solutos es slo una quinta parte del que se consigue con la hemodilisis. Aunque este mtodo es menos eficiente y menos rpido que la hemodilisis, presenta como ventajas una buena tolerancia hemodinmica y el no requerir acceso vascular, por lo que es una tcnica til si el acceso vascular resulta difcil y cuando el paciente no puede 9

ser sometido a hemodilisis por presentar inestabilidad hemodinmica o contraindicacin para la anticoagulacin. Las contraindicaciones para la dilisis peritoneal son: enfermedad intraabdominal, celulitis de la pared abdominal, perforacin de vscera hueca, y adherencias peritotoneales. El aclaramiento obtenido con la dilisis peritoneal puede no ser suficiente en los pacientes marcadamente catablicos. Hemofiltracin arteriovenosa continua Es una tcnica especialmente til en pacientes con fracaso renal agudo que adems presentan hiperhidratacin, inestabilidad hemodinmica y requerimiento de gran aporte parenteral de lquido (alimentacin parenteral, infusin de drogas, etc.), caractersticas que son comunes a la mayora de los pacientes gravemente enfermos ingresados en las unidades de cuidados intensivos. No requiere personal entrenado especialmente, como enfermeras o tcnicos de dilisis, pudiendo ser realizada por el personal de enfermera de UCI. La hemofiltracin arteriovenosa continua acta a travs del uso de una membrana sumamente permeable que genera un ultrafiltrado constituido por el agua del plasma y solutos de peso molecular bajos. El movimiento del agua a travs de la membrana (ultrafiltracin) es proporcional a la presin transmembrana, lo que a su vez depende de la diferencia entre la presin hidrosttica y la presin onctica de la sangre. Dado que la membrana se encuentra situada entre una arteria y una vena (fig. 3), la presin transmembrana depende, fundamentalmente, de la diferencia en la presin arteriovenosa, de ah que el procedimiento no requiera dispositivo de bombeo externo. La cantidad de ultrafiltrado es controlada manteniendo una adecuada presin sangunea (presin arterial media superior a 65 mmhg) y ajustando la altura de la columna de lquido en el recipiente de drenaje (cuanto mayor sea la altura, menor ser la cantidad de ultrafiltrado). El aclaramiento obtenido con la hemofiltracin arteriovenosa continua es primariamente debido a dilucin. La eliminacin de grandes volmenes de agua plasmtica y solutos y el reemplazo simultneo con soluciones intravenosas como suero fisiolgico, Ringer lactato, etc. reduce la concentracin plasmtica de las toxinas urmicas. El smil de la cafetera proporciona un ejemplo concreto de este concepto. Imaginemos una cafetera llena de caf muy concentrado. Si la vaciamos a la mitad, el volumen de caf se reduce pero el caf est tan concentrado como al principio. Sin embargo, si llenamos la cafetera con agua, la concentracin del caf disminuir. De igual forma, la hemofiltracin arteriovenosa continua funciona eficazmente cuando grandes volmenes de ultrafiltrado (10 ml/min) son eliminados de la sangre y reemplazados con lquidos.

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Fig ura 3. Representacin esquemtica de la hemofiltracin arteriovenosa continua.

La seleccin de los lquidos de reemplazo se hace en funcin de la situacin clnica del paciente. Se suelen emplear soluciones estndar, como el suero fisiolgico o el Ringer lactato, con la adicin de buffer como el bicarbonato, lactato o acetato, y electrolitos como el calcio y magnesio. El magnesio, el calcio y el bicarbonato deben administrarse de forma separada para evitar la precipitacin. Los lquidos de reemplazo pueden administrarse por medio del segmento arterial del sistema (proximal al filtro o "predilucin) o a travs del segmento venoso (distal al filtro o postdilucin). Cuando se compara la predilucin con la postdilucin, las ventajas de la predilucin son un incremento en la depuracin de urea y un aumento potencial de la duracin del filtro. Entre las desventajas de la predilucin estn el aumento en el costo y la necesidad de mayor aporte de lquidos de reemplazo (aumento del 10% al 30% del volumen total). El reemplazo de lquidos debe hacerse al menos cada hora y se calcula de acuerdo a la siguiente frmula: Volumen a reemplazar (horario) = Volumen de ultrafiltrado (hora anterior) - volumen administrado excluyendo el de reposicin (hora anterior) +/- prdida neta deseada. Por ejemplo, si el ultrafiltrado en la ltima hora ha sido 800 cc y se han administrado en ese tiempo 200 cc de lquidos, sin considerar los lquidos de reemplazo, y se desea un balance negativo de 100 cc/hora, el lquido a reponer en la siguiente hora ser 800 - 200 - 100 = 500 cc. Es necesario establecer anticoagulacin, ordinariamente con heparina, para prevenir la coagulacin de la sangre y la oclusin del filtro. La heparina se introduce inicialmente en el sistema cuando se prepara el filtro para su uso clnico. La mayora de los fabricantes recomienda lavar a presin el filtro con 1-2 litros de solucin salina fisiolgica con 5000 unidades de heparina por litro. Posteriormente, es necesario una perfusin constante de heparina para preservar la permeabilidad del filtro. Las recomendaciones referentes a la necesidad de heparina y a la cantidad de la dosis de carga son variables y van desde la ausencia de una dosis de carga hasta 2000-10000 unidades de heparina. La dosis de perfusin continua es generalmente de 10 unidades/kg/hora y se administra a travs del segmento arterial del sistema. El filtro del sistema ha de ser cambiado cada 24-72 horas. Cuando con el paso del tiempo el Filtro se ocluye con sangre coagulada disminuye el flujo a travs del mismo y, por lo tanto, el volumen del ultrafiltrado. Con menor frecuencia sucede la rotura del filtro, complicacin que puede ser detectada con facilidad ante la aparicin de un lquido de ultrafiltrado de color rosado o incluso hemorrgico. 11

Las tcnicas de dilisis en el contexto de la insuficiencia renal aguda son un elemento crtico en el manejo de las complicaciones especficas de la insuficiencia renal pero no han supuesto un aumento de la supervivencia de los pacientes tratados. La mortalidad del paciente con fracaso renal agudo sigue siendo elevada, situndose entre el 20% y el 80%. Dos factores han contribuido especialmente en el mantenimiento de esta elevada mortalidad a lo largo del tiempo. Por una parte, el aumento progresivo de la edad de los pacientes que desarrollan fracaso renal agudo, y por otra, el incremento en la proporcin de pacientes en los que el fracaso renal agudo aparece en el contexto de situaciones clnicas muy graves tales como la sepsis, la parada cardiorrespiratoria o el fallo heptico, cuya mortalidad es tambin muy elevada. Por lo tanto, las tcnicas de dilisis no son la panacea en el tratamiento del paciente con fracaso renal agudo sino slo una medida que permite manejar las complicaciones del deterioro de la funcin renal mientras que se espera que la situacin que condicion tal deterioro mejore o desaparezca. Atencin de enfermera en la insuficiencia renal aguda En el paciente con riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda es fundamental la monitorizacin continua del flujo urinario para detectar de forma precoz el deterioro de la funcin renal. Por lo tanto, el sondaje vesical resulta de gran ayuda cuando se requiere la diuresis horaria como parmetro de la perfusin renal. Las medidas de asepsia en la insercin y los cuidados diarios del sondaje vesical sern fundamentales en la prevencin de la infeccin asociada a la cateterizacin de la va urinaria, y deben de tenerse especialmente presentes en estos pacientes, pues la aparicin de una infeccin urinaria sera una agresin sobreaadida a las dems que estn afectando al rin. Uno de los principales problemas del paciente con oliguria es el manejo de los lquidos, de tal manera que el objetivo teraputico es aportar un volumen similar al de la diuresis ms las prdidas insensibles para evitar de este modo la sobrecarga de volumen. La ganancia de peso es el signo ms sensible de la incapacidad para eliminar el exceso corporal de agua corporal por el rin, pero desafortunadamente resulta difcil pesar a diario al paciente de cuidados intensivos si no se dispone de bsculas especialmente diseadas para pesar sujetos en cama. En ausencia de la estimacin diaria del peso ser necesario emplear el balance hdrico como indicador del manejo de lquidos. Por lo tanto, la cuantificacin rigurosa de los ingresos del paciente en cualquiera de sus formas (nutricin entera, nutricin parenteral, sueroterapia, medicacin diluida en sueros, percusiones continuas en los sistemas de lavado, etc.) as como de las prdidas (diuresis, sudor, diarrea, vmitos, etc.) resultar fundamental para establecer si el tratamiento seguido es adecuado o no a fin de evitar la sobrecarga de volumen. El apoyo nutricional constituye una medida coadyuvante en los pacientes gravemente enfermos con insuficiencia renal aguda. Existen dietas especiales para este tipo de enfermos constituidas fundamentalmente por aminocidos esenciales e hidratos de carbono que no elevan de forma importante el nivel de urea en sangre. Se debe constatar a diario que la nutricin enterar o parenteral que est recibiendo el paciente tiene la composicin prescrita por el mdico que lo atiende. En el caso de los pacientes que reciban dieta oral, sta debe ser revisada para evitar la ingesta inadvertida de productos ricos en potasio como son las naranjas o los pltanos. Para reducir al mnimo las complicaciones infecciosas, el paciente que est siendo sometido a una tcnica de depuracin extrarrenal requiere una tcnica estrictamente asptica en la colocacin y los cuidados de los catteres intravasculares necesarios para la realizacin de dicha tcnica. Aunque durante la realizacin de la hemodilisis est presente una enfermera especialmente entrenada para la tcnica, tambin es necesaria la presencia a la cabecera del enfermo de la 12

enfermera de cuidados intensivos porque a menudo aparecen problemas que requieren su intervencin. Habitualmente se produce inestabilidad hemodinmica que exige para su correccin la perfusin de lquidos o el ajuste de la dosis de drogas vasoconstrictoras. Con menor frecuencia se producen descensos de la saturacin arterial de oxgeno o arritmias que deben ser detectadas con prontitud por el personal de enfermera.

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Dilisis

Las tcnicas de depuracin extrarrenal han modificado el pronstico de los pacientes con insuficiencia renal y son cada vez ms utilizadas en las unidades de cuidados intensivos. Su aplicacin requiere el adecuado manejo de equipos complejos, para cuya correcta utilizacin es necesario conocer tanto las bases de su funcionamiento como las posibles complicaciones que de su aplicacin pueden derivarse. A lo largo de la historia el rin y su patologa han sido objeto de estudio, y ya en el antiguo Egipto (1500 aos a.C.) aparecen referencias escritas. Hipcrates describe varias enfermedades relacionadas con el aspecto macroscpico de la orina. Los romanos y rabes utilizaban baos en agua para eliminar sustancias txicas del organismo. El descubrimiento de los fundamentos qumicos de los coloides y la smosis y el establecimiento de los principios fsicos reguladores de la dilisis se realiza en el S. XIX. En 1913 se disea el primer rin artificial y posteriormente se incorpora la bomba de sangre, el rin de recirculacin y los dializadores de flujo paralelo. A partir de los aos 60 se describen tcnicas nuevas como la dilisis peritoneal, la plasmafresis, la hemoperfusin, la hemofiltracin y la hemodialfiltracin. Estas tcnicas experimentarn un gran desarrollo en el uso clnico, siendo los enfermos crticos unos importantes candidatos para su aplicacin. Los pacientes crticos que desarrollan fallo renal agudo requieren que se preste una especial atencin a su hemodinrnica, su homeostasia y su nutricin. El catabolismo y la terapia intravenosa a la que se ven sometidos hacen que el control de las toxinas urmicas y el balance de los lquidos deba ser muy estricto. En algunos casos la gran inestabilidad hemodinmica, los problemas respiratorios, la ciruga abdominal reciente, la no existencia de ciertos tipos de monitores de depuracin extrarrenal y de personal entrenado en el manejo de esos monitores, van a ser problemas aadidos en el tratamiento de estos pacientes. Todo esto condicionar en el momento de elegir el mtodo de depuracin extrarrenal. La depuracin extrarrenal se realiza mediante una membrana semipermeable, y los solutos txicos de la sangre se extraen por fenmenos de difusin-dilisis, conveccin y ultrafiltracin. Las tcnicas se dividen en intracorprca, que es la dilisis peritoneal y puede realizarse en la UCI por el propio personal de la unidad, y extracorprea, en la que se utiliza una membrana artificial y un circuito extracorpreo. Algunas, como la plasmafresis, la hemodilisis o la hemoperfusin, pueden ser realizadas por personal de necrologa y/o hematologa. Acceso vascular y circuito extracorpreo En la UCI se utilizan los catteres de puncin percutnea colocados a tal efecto. Tan slo el paciente que estaba previamente en tratamiento sustitutivo por insuficiencia renal crnica, tendr una fstula arterio-venosa interna o shunts externos. Los vasos sanguneos deben tener flujo muy alto y resistencias bajas, por ello las venas ms utilizadas son las centrales tales como la femoral, la subclavia y la vugular. Los catteres utilizados para estas tcnicas deben ser de doble luz paralela con los orificios destinados a la toma de sangre ms proximales que los utilizados para su retorno. En algunas tcnicas se puede realizar la unipuncin, es decir, una sola luz para sacar e introducir la sangre con monitores de doble bomba que funcionan con los rodillos alternativamente. Estas tcnicas son menos efectivas debido al grado de recirculacin que inevitablemente se produce 15

dado que una parte de la sangre que regresa al paciente vuelve nuevamente al circuito extracorpreo. Los catteres deben ser flexibles, biocompatibles, de calibre grande y de longitud adecuada. Su composicin puede ser de silicona, poliuretano o politetrafluoretiteno. Las tcnicas para su canalizacin son similares a las del resto de catteres centrales, as como su cuidado y complicaciones. Para la utilizacin de estos catteres hemos de prestar atencin a algunas caractersticas especficas como es el uso exclusivo para depuracin extrarrenal, es decir, no se deben utilizar para la infusin de sueroterapia, medicacin o nutriciones parenterales. Antes de usar los catteres debemos comprobar su correcto funcionamiento para asegurarnos que van a dar suficiente flujo sanguneo para poder realizar las tcnicas extracorpreas. Se debe vigilar el punto de la insercin y la zona circundante para detectar cualquier signo de infeccin. Cuando el catter no se utilice se debe heparinizar con 1,5-2 cc de heparina sdica al 1% para evitar su obstruccin, y hay que taparlo con tapones y un apsito estril para evitar infecciones. Cuando est conectado al circuito extracorpreo las conexiones deben estar bien ajustadas debido a la gran presin que puede producirse en el circuito y que pueden provocar desconexiones accidentales. El circuito sanguneo extracorpreo consta fundamentalmente de dos lneas y un filtro. Los dems componentes variarn en funcin de la tcnica y el monitor utilizado ya que algunos disponen de cmara arterial, bomba de infusin de heparina, sensor de flujo y de presin en el circuito sanguneo que ayudarn a efectuar la tcnica de forma ms segura. Las dos lneas del circuito son, por una parte, la que lleva la sangre no depurada del paciente al filtro. En todos los casos esta lnea cuenta con conectores de color rojo y se llama lnea arterial. La segunda es por la que retorna la sangre depurada del filtro al paciente. Esta lnea cuenta con conectores de color azul y se llama lnea venosa. La sangre no se depura en un nico paso, sino que lo hace lentamente y en sucesivos pasos por el Filtro. Las tcnicas de depuracin extrarrenal tienen una serie de riesgos asociados al hecho de tener un circuito extracorpreo como son la hemorragia secundaria a la heparinizacin, la coagulacin del filtro, la desconexin de las lneas extracorpreas con peligro de abundante prdida sangunea, la disminucin de la temperatura corporal con riesgo de hipotermia por la prdida de calor que hay al circular la sangre fuera del organismo, el embolismo areo y las infecciones. Los monitores modernos estn equipados con distintos elementos y alarmas para hacer las tcnicas seguras. Estos son el detector de presin en el circuito extracorpreo, el detector de aire por ultrasonidos, el calentador de sangre o lquido de la dilisis, la bomba de infusin de heparina, el control volumtrico de lquido extrado, y el sensor de flujo sanguneo. Membranas Para realizar las tcnicas de depuracin extrarrenal es preciso el uso de membranas semipermeables y selectivas a determinadas sustancias (Fig. 1). Las membranas son finas, flexibles, con poros microscpicos, y permiten el paso de pequeas molculas, pero no el de grandes molculas ni microorganismos. En la tcnica intracorprea la membrana es el peritoneo mientras que en las extracorpreas stas son artificiales. A travs de ellas se producen los fenmenos de smosis, difusin, conveccin y ultrafiltracin. Las membranas artificiales estn dispuestas en el interior de una estructura rgida llamada Filtro. Existen varios tipos segn su composicin qumica, espesor, estructura del poro, forma (bobinas, placas planas, capilares) y superficie.

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Las membranas han de tener diferentes caractersticas para resultar eficaces. En primer lugar han de ser permeables al agua y a los solutos. Deben depurar cierta cantidad de sangre por unidad de tiempo. Deben ser biocompatibles, pues al ser la membrana artificial una sustancia extraa para el organismo, ste reacciona con alteraciones biolgicas. Las principales alteraciones son la activacin del complemento dando lugar a leucopenia en plasma e hipoxia, y la activacin plaquetaria con liberacin de factores plaquetarios y su agregacin, que van a tender a coagular el circuito extracorpreo.

Figura 1. Paso no selectivo (a) y selectivo (b) de los elementos de dos soluciones.

Tcnicas de depuracin extrarrenal Dilisis peritoneal El peritoneo es una membrana serosa, fuerte, lisa, elstica y de aproximadamente 1,2 m 2 de superficie. Consta de dos hojas, la parietal y la visceral, y entre ambas hay un espacio virtual llamado cavidad peritoneal. Acta como membrana semipermeable permitiendo el paso de agua y molculas de bajo peso molecular a travs de unos poros de aproximadamente 30 a 40 de dimetro. El paso de los solutos txicos desde la sangre al lquido dializante se produce por difusin, que es el paso de solutos a travs de una membrana semipermeable que separa soluciones de distinta concentracin (fig. 2). La prdida de agua se produce por smosis, que es el paso de molculas de agua a travs de una membrana semipermeable desde el lugar de menos al de ms alta concentracin de un soluto que por su tamao no puede atravesar la membrana. (fig. 3).

Figura 2. Difusin: paso de solutos a travs de una membrana semipermeable que separa soluciones de distinta concentracin.

Hay algunas molculas de un tamao superior a los 40 que consiguen atravesar la membrana por pinocitosis, que es la capacidad de una clula para formar una vacuola con su 17

membrana, en la que incluye cierta cantidad de agua donde van molculas de gran tamao, que de otra manera no podran cruzar la membrana.

Figura 3. Ultrafiltracin: paso de lquidos a travs de una membrana causado por una diferencia de presin (osmtica y/o hidrosttica)

La dilisis en este caso se lleva a cabo con un catter semirrgido colocado en la cavidad abdominal a nivel del fondo de saco de Douglas (fig. 4). La insercin, del catter se realiza con un estilete o trcar. La preparacin del paciente antes de realizar la tcnica se basa en el vaciado de la vejiga, la explicacin de la tcnica al paciente si ste est consciente, la exploracin del abdomen para apreciar la presencia de cicatrices o masas abdominales y practicar un rasurado y desinfeccin de la L zona de puncin.

Figura 4. Insercin del catter en dilisis peritoneal.

La colocacin del catter debe ser realizada mediante una tcnica estril, y su fijacin puede hacerse bien con sutura o con un esparadrapo. El catter se conecta a un sistema cuya forma se ve en la fig. 5.

Figura 5. Sistema de dilisis peritoneal. 18

Lquidos de dilisis peritoneal La solucin que se infunde tiene una composicin variada, pero la mayor parte de las soluciones existentes en el mercado contienen: Na+132-140, CI-: 96-102, Ca++ 3,5-3,6, Mg++ 0,51,5, lactato: 35-44 (mEq/I); glucosa: 0,75-7 g/l; osmolaridad: 347-486 mosmol/l; pH aprox. de 5,5. A veces es necesario aadir K+ ya que los preparados comerciales no lo tienen, y si la acidosis es severa se puede intercalar bicarbonato 1/6 M. Los lactantes menores de un mes no pueden metabolizar el lactato porque tienen insuficiencia heptica funcional y en este caso el lquido de dilisis peritoneal utiliza bicarbonato en lugar de lactato. Para extraer agua se utilizan concentraciones variables de glucosa ya que as conseguiremos una mayor osmolaridad en el lquido de dilisis que en la sangre, y mediante smosis pasar el agua de la sangre al lquido de dilisis para su posterior drenado. El lquido de dilisis se calienta a 37 C para evitar dolores, irritacin y molestias abdominales. Se infunde y despus de permanecer aproximadamente 20 minutos en la cavidad peritoneal se drena. Para calentar el lquido se debe utilizar calor seco ya que sumergir los sueros en agua caliente favorece la contaminacin bacteriana. Los recipientes del lquido de dilisis deben ser colapsables (de plstico) y los sistemas de infusin sin toma de aire para evitar infecciones. Su infusin se realiza por efecto de la gravedad y el drenaje por sifn. El peritoneo puede sufrir cambios como infecciones e hipotermia que disminuyen la vascularizacin y que afectarn el proceso de la dilisis y repercutirn en la eficacia de la tcnica. Para conocer si un paciente est siendo bien dializado, adems de ver su buen estado se puede calcular el aclaramiento para comprobar la eficacia de la tcnica y el estado adecuado de la membrana:

Ac = Sd x Vd / Sb x t
Sd = concentracin del soluto en el lquido drenado Vd = volumen drenado Sb = concentracin de soluto en sangre t = tiempo de intercambio (en minutos)

Cuidados La tcnica debe ser muy asptica pues las infecciones pueden producir peritonitis, y hay que hacer un balance muy riguroso de lquidos y electrolitos porque debido a la gran inestabilidad los pacientes no pueden tolerar grandes alteraciones hidroelectrolticas: hay que controlar el tiempo que tarda el lquido de dilisis en entrar, su tiempo de permanencia en peritoneo y el tiempo de drenaje para detectar posibles desplazamientos y obstrucciones del catter, vigilar el correcto funcionamiento del sistema y detectar los posibles problemas. Complicaciones Las complicaciones que se pueden encontrar al realizar la puncin son la perforacin de asas intestinales o de vejiga. Al realizar la tcnica al paciente, si est consciente, puede tener dolor, molestias abdominales e irritacin del nervio frnico, que puede irradiar dolor a los hombros, al entrar en contacto el lquido de dilisis con el peritoneo. El catter puede obstruirse o desplazarse dentro de la cavidad abdominal y producir mayor dificultad a la entrada y drenado de lquido en la cavidad peritoneal. Debe realizarse un control bioqumico muy estricto para evitar hipokalemia, hipocalcemia, hiperglucemia e hiponatremia. Tambin puede existir un sndrome de desequilibrio dialtico, porque la osmolaridad del plasma decae antes que la del lquido cefalorraqudeo produciendo edema cerebral progresivo. 19

Tambin hay cada del pH en lquido cefalorraqudeo, alterando la osmolaridad celular y apareciendo edema cerebral; esto es peligroso especialmente en los pacientes neurolgicos. Al entrar lquido en la cavidad peritoneal los rganos abdominales se desplazan hacia el trax produciendo una disminucin en la amplitud de los movimientos respiratorios, lo que puede producir complicaciones pulmonares como atelectasias, neumonas o bronquitis. Como el peritoneo no es completamente impermeable a molculas proteicas, se produce una prdida de protenas y aminocidos. Ventajas e inconvenientes Por una parte se trata de una tcnica sencilla y econmica que es aplicable hasta a los nios muy pequeos. Su puesta en marcha puede ser hecha con rapidez y no precisa un acceso vascular ni anticoagulacin, al tiempo que muestra una buena tolerancia hemodinmica. Por el contrario precisa ms tiempo que la hemodilisis para lograr los mismos resultados, resulta poco eficaz en las situaciones de hipercatabolismo, est contraindicada en los casos de ciruga abdominal reciente, puede producir adherencias en el peritoneo, y por ltimo permite una difusin lenta de las sustancias txicas. Hemodilisis Se trata de una tcnica que utiliza la difusin-dilisis y la ultrafiltracin para depurar la sangre. Es eficaz para eliminar solutos de pequeo peso molecular como la urca, la creatinina, el cido rico y los iones. Se suele realizar en periodos de 3-4 horas de duracin y 3 das a la semana. El circuito extracorpreo se conecta al paciente mediante la lnea arterial, y mediante una bomba de rodillos la sangre se impulsa hacia el dializador a un flujo de aproximadamente 300 ml/min. En el dializador se encuentra la membrana semipermeable en la que se realiza la difusin y ultrafiltracin, separando el compartimento sanguneo del lquido de dilisis (ste circula a un flujo de aproximadamente 500 ml/min). Cuando la sangre circula a travs del dializador las sustancias txicas pasan de la sangre al lquido de dilisis y mediante presiones mecnicas (presin hidrosttica) se extrae el agua. La sangre sale depurada del dializador y regresa al paciente por la lnea venosa (fig. 6). La composicin del lquido de la dilisis se realiza (automticamente mezclando 33 partes de agua tratada agua de la red pblica pasada por una serie de filtros para eliminar las sustancias perjudiciales) con 2,8 partes de un concentrado comercial. La composicin de la mezcla final es variable, pero en general suele contener: Na+136-139, Ca++ 1,5-3,5, Mg++ 0,5-1, K+ 1,5-3, CI-: 103-106,5, CH3 COOH-: 4, HCH3-: 39 (/meq/l), glucosa: 1,5 g/l, osmolaridad: 296303 mosmol/l. Existe un concentrado comercial que no lleva bicarbonato y cuya composicin es similar a la anterior, aunque en su lugar tiene acetato en una concentracin de 38 meq/l, puede tener una glucosa de 4 g/l y 308 mosmol/l, y su mezcla se realiza con una parte de concentrado y 34 partes de agua.

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FiFigura 6. Circuito extracorporeo de la hemodilisis convencional.

La hemodilisis es la tcnica ms utilizada en los pacientes con insuficiencia renal crnica y en UCI se aplica en el tratamiento de la insuficiencia renal y en las intoxicaciones farmacolgicas por etanol, cido saliclico, litio o teofilina. Es necesario tener en cuenta que la fraccin unida a protenas no es dializable. Al realizar a tcnica se debe tener cuidado con la anticoagulacin para evitar la coagulacin del dializador, as como con el sndrome del desequilibrio dialtico explicado anteriormente en la dilisis peritoneal, la hipoxemia al iniciar la tcnica, la hipotensin, el embolismo gaseoso, y la hipo o hiperkaliemia. Pese a todo se trata de una tcnica relativamente sencilla y est disponible en casi todos los hospitales. Una variante de esta tcnica es la hemodilisis arterio-venosa continua o la hemodilisis veno-venosa continua. Estas tcnicas se realizan durante las 24 horas del da el tiempo necesario. El lquido de dilisis se introduce en el dializador a un ritmo de 1-1,5 litros por hora y habitualmente se utiliza la solucin de dilisis peritoneal al 1,5%. En la hemodilisis arterio-venosa continua la sangre circula impulsada por la diferencia de presin entre la arteria y la vena. Siempre que la tensin arterial sistlica sea normal el flujo sanguneo ser de 80 ml/min aproximadamente. Por el contrario, en la hemodilisis veno-venosa continua es preciso usar una bomba de rodillos para impulsar la sangre. Las ventajas de estas tcnicas son que podemos lograr unos altos aclaramientos de urea al tiempo que no se produce un sndrome de desequilibrio dialtico, y resulta de fcil manejo. Entre sus inconvenientes se encuentra el elevado costo. Hemoperfusin Es una tcnica que se basa en el empleo de sustancias adsorbentes y se basa en el fenmeno fsico que da lugar a la retencin de las molculas en la superficie de la sustancia adsorbente. La sangre del paciente se hace circular a travs de un cartucho relleno de carbn activado o resina tipo amberlita. La circulacin extracorprea es similar a la de hemodilisis 21

aunque el purgado del cartucho debe ser muy cuidadoso para evitar que la entrada de aire modifique la disposicin geomtrico de la sustancia adsorbente perdiendo superficie de contacto con la sangre y por ello efectividad. El contacto de la sangre con las sustancias adsorbentes puede liberar partculas de carbn o resinas provocando microembolias y descenso de plaquetas y algunos factores de la coagulacin. Para resolver estos problemas se recubren los grnulos con un material compatible con la sangre (como son la albmina o un hidrogel acrlico) que le permite mantener sus propiedades. Las principales aplicaciones clnicas son las intoxicaciones por drogas o por sustancias exgenas, la insuficiencia heptica y la insuficiencia renal crnica. En este ltimo caso se suele combinar con la hemodilisis. En general, la extraccin de drogas como los psicofrmacos, los metales, los insecticidas y algunos venenos animales realizada con hemoperfusin es muy superior a la conseguida con hemodilisis. Esta tcnica no est limitada por la hidrosolubilidad del txico, el peso molecular o la unin a las protenas plasmticas. Plasmafresis Se trata de la sustitucin del plasma sanguneo por otra solucin fisiolgica con fines teraputicos. Mediante este mtodo se obtiene la separacin de la sangre en dos fracciones diferentes. Por un lado la parte corpuscular y, por otro, la plasmtica que es el vehculo de las sustancias exgenas y endgenas del organismo. El plasma se puede separar mediante dos mtodos. Uno de ellos es el centrifugado de la sangre total, a lo que se denomina plasmaseparacin. El otro se realiza filtrando la sangre mediante membranas de alta permeabilidad y recibe la denominacin de plasmafiltracin. El circuito extracorpreo emplea dos bombas de sangre y una tercera para infundir la solucin fisiolgica. Al extraer todo el plasma se eliminan muchas sustancias no txicas y el propio agua, y la sustitucin por plasma conlleva problemas como la existencia de pocos donantes y las infecciones. Las soluciones de restitucin ms utilizadas junto con el plasma fresco son la seroalbmina y el Ringer lactato. Hay algunas modificaciones de esta tcnica que consiguen extraer los componentes nocivos a la vez que conservan mayor cantidad de plasma del propio paciente. Estas modificaciones pueden ser la plasmafiltracin doble o en cascada en la que se hace pasar el plasma obtenido en el primer filtro por un segundo filtro ms selectivo a las sustancias que se quieran extraer. Tambin se puede hacer pasar el plasma obtenido en el primer filtro por un cartucho lleno de sustancia con capacidad adsorbente selectiva, y este caso se denomina plasmaperfusin o inmunoadsorcin. Las principales indicaciones de la tcnica son las intoxicaciones con sustancias de muy elevado peso molecular que no pueden ser dializadas ni adsorbidas. La plasmafresis tambin depura la metahemoglobina, la hemoglobina libre y los restos de hemates hemolizados. Tambin tiene aplicacin en las enfermedades inmunolgicas como en el sndrome de GuillainBarr, la glomerulonefritis rpidamente progresiva, o la miastenia gravis, en las intoxicaciones endgenas como es la insuficiencia heptica aguda, en los rechazos de trasplante, o en las afecciones del metabolismo lipdico como la hipercolesterinemia familiar. Hemofiltracin La hemofiltracin se basa en la eliminacin de los solutos mediante un transporte convectivo (fig. 7). El agua es arrastrada a travs de una membrana semipermeable por las fuerzas de Starling, es decir, la suma de la presin hidrosttica y la onctica, y se lleva con ella 22

los solutos que son lo suficientemente pequeos para atravesar la membrana. De hecho el rin humano se basa en un proceso de filtracin o transporte convectivo debido a una presin hidrosttica: En esta tcnica no es necesario el empleo de lquidos de dilisis al otro lado de la membrana para que se filtren todas las sustancias disueltas en plasma cuyo peso molecular sea igual o menor al calibre del poro de la membrana. Los solutos eliminados no dependen de su peso molecular y, por lo tanto, los aclaramientos de las distintas sustancias son similares y su concentracin en el ultrafiltrado es parecido a la del plasma. Se utilizan membranas de alta permeabilidad y elevados coeficientes de ultrafiltracin para conseguir la suficiente extraccin de lquido a partir de la sangre y realizar una buena depuracin de las sustancias txicas.

Figura 7. Conveccin: paso de solutos a travs de una membrana permeable a los mismos arrastrados por un flujo de agua

La prdida de lquido es muy grande, aproximadamente 20 litros en 3 o 4 horas, y como no puede ser tolerada por el organismo hay que reponer esta prdida con una solucin electroltica artificial. Hay distintas soluciones comerciales aptas para la reposicin y con similares composiciones. El circuito extracorpreo es similar al de hemodilisis, aunque aqu no hay lquido de dilisis y debemos reponer el volumen que se ultrafiltra menos el balance negativo que se quiera obtener. La reposicin del lquido puede realizarse en la zona del circuito situada antes del filtro (predilucin) o despus de que la sangre haya pasado por el filtro (postdilucin). La velocidad del transporte convectivo y de la ultrafiltracin dependen de varios factores como son la concentracin plasmtica de la sustancia, el coeficiente de cribado de la membrana que es distinto para cada tipo de sustancia, y las caractersticas del filtro como el grosor, la superficie y la permeabilidad hidrulica. Tambin se puede modificar la velocidad por la concentracin de protenas plasmticas y el hematocrito, por la presin a robos lados de la membrana y por el flujo sanguneo. Entre las ventajas de esta tcnica se encuentran la posibilidad de evitar la inestabilidad hemodinmica que produce la hemodilisis, y que no hay sndrome de desequilibrio dialtico. Sus principales desventajas estn en el alto costo y la menor depuracin de las molculas pequeas. Variaciones de esta tcnica son la hemofiltracin arterio-venosa continua y la hemofiltracin veno-venosa continua. Su empleo est ampliamente difundido en el tratamiento de pacientes crticos. Posee mejores caractersticas que las terapias estndar y su circuito extracorpreo es sencillo. Se realiza durante las 24 horas el tiempo que sea necesario. En la hemofiltracin arteriovenosa continua la diferencia de presiones arteria-vena da una circulacin continua de sangre a travs del circuito extracorpreo; la ultrafiltracin se realiza de forma suave y continua (fig. 8). Una tensin arterial normal da un flujo sanguneo de 60-80 ml/min, 23

consiguiendo una ultrafiltracin de 400-600 ml/h, que suele ser suficiente para sustituir la funcin renal.

Figura 8. Circuito extracorpreo de la hemofiltracin arterio-venosa continua

Para calcular el flujo sanguneo en el circuito extracorpreo se puede realizar tomando muestras sanguneas a la entrada y salida del filtro y midiendo la tasa de ultrafiltracin. En la hemofiltracin veno-venosa continua es preciso el uso de una bomba de rodillos para impulsar la sangre en el circuito. El hemofiltro est conectado en un extremo a una lnea que va a un receptculo para medicin horaria. Su circuito se puede ver en la fig. 9. La ultrafiltracin obtenida mediante estas tcnicas es insuficiente en algunas ocasiones. Para mejorar el rendimiento se puede aumentar el flujo sanguneo o conectar una bomba de vaco al hemofiltro e incrementar la presin negativa en la membrana. En este caso se debe utilizar el sistema de predilucin para disminuir la hemoconcentracin que se produce en la parte distal del filtro y de este modo evitar el riesgo de coagulacin. Entre las indicaciones de esta tcnica estn el tratamiento de la hipervolemia en la insuficiencia renal aguda, los pacientes con hiperalimentacin parenteral y restriccin hdrica, el mantenimiento homeosttico de los pacientes hipercatablicos, y la insuficiencia renal aguda con contraindicacin de hemodilisis y dilisis peritoneal.

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Fig. 9 Circuito extracorpreo de la hemodilucin venosa-venosa continua

Es importante conocer el coeficiente de transmisin para calcular el aclaramiento de un soluto y poder reponerlo adecuadamente segn las necesidades del paciente. El clculo del volumen de ultrafiltracin requerido se basa en la generacin y nivel deseado de nitrgeno ureico en sangre y funcin renal residual. Las ventajas de la hemofiltracin arterio-venosa y veno-venosa continua son su simplicidad tcnica y menor costo. Las desventajas incluyen la coagulacin frecuente del hemofiltro, una insuficiente depuracin de sustancias de bajo peso molecular en pacientes hipercatablicos, y el control muy estricto del balance hdrico que se debe realizar. Hemodialfiltracin Esta tcnica combina los principios de la hemodilisis y los de la hemodialtracin aprovechando sus ventajas y evitando sus inconvenientes. Su circuito extracorpreo es similar al de hemodilisis, aunque utiliza un hemofiltro y dispone de un sistema de control de los volmenes para reponer el exceso de ultrafiltrado. La membrana de alta permeabilidad que se utiliza produce por conveccin una prdida de agua mucho menor que en la hemofiltracin pero suficiente para depurar las molculas medianas, al tiempo que por difusin elimina las molculas pequeas. Con esta tcnica se consigue un buen control de las molculas, tanto las medianas como las pequeas, y de la ultrafiltracin. Sus inconvenientes estn en la complejidad del circuito y su elevado costo. La hemodialfiltracin arterio-venosa continua est indicada para el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal aguda y gran inestabilidad hemodinmica (fig. 10). 25

Al utilizar filtros de alta permeabilidad y no requerir grandes cantidades de lquido de dilisis, es preferible que ste sea estril. Para ello se utilizan soluciones preparadas para la hemofiltracin convencional o de la dilisis peritoneal. El lquido de la dilisis circula en sentido contrario al de la sangre y a una velocidad de 750-1000 ml/h. Los aclaramientos de pequeas molculas son de 15-25 ml/min y hay una eliminacin neta de urea superior a 25-30 g/da. Su mayor inconveniente est en la complejidad al realizar el balance ya que el lquido de dilisis sale con la ultrafiltracin y puede haber errores al calcular el lquido de reposicin necesario.

Fig. 10 Circuito extracorpreo de la hemodialfiltracin arterio-venosa continua

Atencin de enfermera El papel de la enfermera en estas tcnicas es muy activo. Adems de controlar el estado crtico del paciente y vigilar las constantes, la medicacin y la ventilacin como en cualquier otro paciente de UCI, hay que controlar aspectos concretos de estas tcnicas como son el buen estado del acceso vascular y del circuito extracorpreo para tener suficiente flujo sanguneo y poder realizar la tcnica correctamente. Se debe comprobar que las conexiones estn ajustadas y sin acortamientos para evitar desconexiones accidentales que producirn prdidas de sangre que pueden llegar hasta la hipotensin y conducir a que el paciente entre en shock hipovolmico. Hay que controlar la presin en el circuito sanguneo porque los aumentos excesivos pueden producir estallido de las lneas sanguneas o del Filtro. El balance de ingresos-lquido drenado debe ser muy estricto porque la inestabilidad de los pacientes ingresados en UCI no permite grandes alteraciones. La temperatura debe tener un adecuado control para evitar que la prdida de calor que se produce al pasar la sangre por el circuito extracorpreo produzca hipotermia en el paciente. 26

 La adecuada anticoagulacin del filtro o cartucho permitir realizar la tcnica sin anticoagular al paciente, evitando de esta manera que se produzcan hemorragias. Hay que evitar la entrada de aire que puede producir embolia gaseosa, y comprobar el buen funcionamiento de los monitores empleados para asegurarnos que la tcnica se realiza correctamente. En la dilisis peritoneal se debe controlar el buen estado y colocacin del catter peritoneal.

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