ARTCULO CIENTFICO

RESUMEN:

El conocimiento de la anatoma maxilofacial es fundamental en la prctica odontolgica. Las variaciones anatmicas marcan la individualidad entre los pacientes lo que obliga al odontlogo a adaptar sus tratamientos en cada caso. El desconocimiento de estas variaciones morfolgicas puede ser la causa de errores diagnsticos, complicaciones y accidentes durante la terapia odontolgica.

ANATOMA
Dra. Amelia Almenar Garca* Dr. Vicente Almenar Garca**
* Prof. Asociada de Patologa y Teraputica Dental del Dpto. de Estomatologa. U. Valencia. Prof. del Mster en Endodoncia. U. Valencia. ** Prof. Titular de Anatoma Humana del Dpto. de Ciencias Morfolgicas de la Facultad de Medicina de la U. Miguel Hernndez de Alicante.

aplicada a la prctica odontolgica (parte I)

MAXILO-FACIAL

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INTRODUCCION

La Anatoma Humana es una ciencia bsica presente en todas las licenciaturas del rea de la salud: Medicina, Odontologa, Optica, Enfermera, Fisioterpia .etc. Su aprendizaje es un elemento clave para el correcto desarrollo de estas profesiones y por lo tanto, no puede ser olvidado una vez el alumno ha obtenido los crditos necesarios. En lo referente a nuestra licenciatura, la Odontologa, es una realidad el hecho de que los recin licenciados asocien la anatoma maxilo-facial a una sensacin ms o menos desagradable segn las experiencias vividas en la sala de diseccin. El olvido y este mediocre recuerdo de unos conceptos tan bsicos se ve tambin influenciado por

la escasa oferta de cursos en esta materia. Parece ser que en nuestros das los temas estrella que llenan las salas, son las nuevas tecnologas en las diferentes reas teraputicas como implantologa, endodoncia, blanqueamientos .etc. Pero, cuntos en el auditorio han olvidado que cada paciente es peculiar segn su anatoma?. Si tenemos presente que la adquisicin de la destreza en nuestra profesin se realiza sobre estructuras vivas, la necesidad de refrescar los conocimientos anatmicos sobre todo a los recin licenciados esta justificada. Este artculo no pretende ser una leccin magistral de anatoma, si no que tiene como objetivo hacer pensar al lector que atendemos a pacientes con diferente

El escaso espacio imposibilita la colocacin de la grapa en mxima apertura.

El espacio aumenta con el cierre mandibular permitiendo la colocacin de la grapa

Fig. 1

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Imagen habitual en la exploracin radiogrfica mandibular

Fig. 2 El cierre ligero de la mandbula permite el posicionamiento ms apical

de la placa radiogrfica.

morfologa facial que adems se ve influenciada con la edad, por lo que pensar en las variantes anatmicas disminuye las complicaciones y los accidentes.
CONSIDERACIONES CLINICAS

el aislamiento, la toma de radiografas, el diagnstico, la anestesia... etc. (1) Veamos algunas de estas situaciones en las que la anatoma influencia nuestro trabajo:
A) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

Un error que comete frecuentemente el profesional es considerar solo el diente a tratar aislndolo de su contexto maxilofacial. El paciente es en realidad un crisol donde los tejidos blandos y duros rodean las estructuras dentarias principal objeto de nuestra actividad. La anatoma facial influye no solo en la ciruga, si no tambin en todos los tratamientos odontolgicos ya que existen actividades comunes entre ellos como son:

El aislamiento del campo operatrio es necesario en muchos tratamientos de odontologa conservadora. El profesional debe de dominar las tcnicas de aislamiento pero a veces, es muy frecuente tener dificultades al realizar el aislamiento de los molares superiores. Se vuelve en ocasiones imposible la colocacin de la grapa sobre el segundo molar.

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Superposicin habitual de estructuras seas en la exploracin de molares maxilares.

Fig. 3

El desplazamiento de la placa sobre la lnea media y la correccin de la angulacin vertical del cono permite desplazar las estructuras y visualizar los objetos superpuestos.

Esto es debido a que hay pacientes en los que el espacio existente entre la vertiente lingual de la rama vertical de la mandbula y el aspecto vestibular del complejo maxilo-molar es muy pequeo (fig. n1). Paradjicamente este espacio disminuye an ms al pedirle al paciente que abra la boca. Si pensamos en ello, el problema se resuelve fcilmente si tras seleccionar la grapa adecuada (sin aletas y de arco pequeo), aprovechamos el movimiento de ligero cierre mandibular para posicionar la grapa, ya que el espacio aumenta al reposicionarse el condilo en su cavidad articular.
B) EXPLORACIN RADIOGRAFICA

Otra situacin muy comn es la dificultad para situar la placa radiogrfica y obtener radiografas periapicales tanto en dientes maxilares inferiores como superiores.

En la mandbula los tejidos musculares son los responsables. Existen dos potentes masas musculares: la musculatura del suelo de la boca (ms. genihioideos y milohioideos) y los msculos que conforman la lengua (ms. genioglosos) (2). Estos msculos reaccionan de forma refleja ante el intento de posicionar la placa radiogrfica. Esta oposicin muscular junto al componente nausgeno del paciente imposibilita la realizacin de proyecciones diagnsticas adecuadas con la consiguiente frustracin del odontlogo y queja del paciente. La experiencia nos ensea que esta situacin se resuelve si le indicamos al paciente que cierre ligeramente la boca y respire hondo, ya que al relajarse la musculatura se posibilita que la placa radiogrfica pueda ser situada ms apicalmente (fig. n2).

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En el maxilar superior la morfologa de la bveda palatina influye en la colocacin de la placa radiogrfica. Segn se trate de un paladar ms o menos plano y en un intento de buscar el paralelismo entre la placa y el cono de rayos X, sucede en la mayora de ocasiones, la superposicin del conjunto seo maxilo-malar sobre los pices de los molares (3). Para evitar este problema se debe de desplazar la placa radiogrfica sobre el rafe medio y corregir la angulacin vertical del cono de rayos X (fig. n3)

a. Espina nasal anterior.

b. Orificio palatino anterior.

c. Agujeros superiores del conducto incisivo.

Fig. 4 La apariencia radiogrfica del maxilar superior es muy variable segn los pacientes y tambin segn la zona de estudio. Es preciso tener el conocimiento anatmico adecuado para diferenciar situaciones normales de las patolgicas, ya que es muy frecuente la distorsin de la imagen cuando la toma radiogrfica no es la correcta (5). El profesional debe de reconocer cuando se explora el maxilar superior los siguientes accidentes anatmicos: 1- La espina nasal anterior que aparece como una imagen radiodensa en proximidad con los pices de los incisivos centrales (fig.n4 a).

C) IDENTIFICACIN RADIOGRAFICA DE ESTRUCTURAS ANATMICAS

Una de las exploraciones que ayudan en el diagnstico en odontologa es la interpretacin de las imgenes radiogrficas. Por lo tanto, el clnico debe de identificar correctamente todos los accidentes anatmicos que se superponen ya sean como elementos radiolcidos o radiodensos segn su grado de mineralizacin tisular y aprender a desplazarlos radiogrficamente relizando proyecciones excntricas con diferentes angulaciones tanto verticales como horizontales (4).

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a. Visin del seno maxilar tras la eliminacin de la pared limitante externa.

Fig. 5
b. Extensin radiogrfica del seno al primer premolar en un seno maxilar muy neumatizado.

2- El orificio palatino anterior o incisivo por el que pasa el paquete vasculonervioso nasopalatino. Aparece como una imagen radiolcida ovoidea entre las races de los incisivos centrales superiores y en situacin ms o menos prxima a la cresta sea (fig.n4 b).En situacin muy apical puede ser confundido con una lesin periapical al radiografiar los dientes adyacentes(3). 3- Los agujeros superiores del conducto incisivo se muestran como dos formaciones radiolcidas a ambos lados del tabique nasal y por detrs de la espina nasal anterior. De igual forma su proyeccin sobre los pices dentarios puede llevarnos a un diagnstico errneo de lesin periapical (3) (fig.n4 c).

Fig. 6 Vaciados en escayola de senos maxilares de especimenes anatmicos.

Vase las diferencias de forma y tamao entre ellos.

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Fig. 7 Lesin accidental de la pared vestibular del seno maxilar en una

diseccin anatmica

4- El seno maxilar es una oquedad situada en el interior del hueso maxilar superior (fig.n5a). Segn el grado de neumatizacin aparece como una imagen ms o menos radiolcida dependiendo del grosor de las paredes que lo limitan. Como el dimetro anteroposterior del seno es variable para cada persona, tambin lo es el nmero de dientes que quedan por debajo de la proyeccin sinusal (dientes sinusales). Por lo general se relaciona con los apices de los molares, pero en muchas ocasiones se extiende hasta la zona de los premolares (fig.n 5b) e incluso hasta los caninos (6). Esta proximidad entre el piso sinusal y las raices dentarias hay que tenerla siempre en cuenta antes de realizar tratamientos que impliquen la manipula-

cin de estas raices ya sean extracciones, endodoncia..e El seno maxilar es una estructura anatmica extraordinariamente diferente entre los pacientes tanto en el tamao como en la forma. Esto, se ha verificado de forma objetiva realizando vaciados de escayola sobre crneos humanos. La media volumtrica se establece en 1100 cc con un mximo de 2300 cc y un mnimo de 350 cc. En cuanto a la forma, esta puede ser desde ovoide hasta piramidal de base cuadrangular con y sin tabiques seos en la mayora de ocasiones incompletos (fig. n5 c) (7). Segn la neumatizacin las paredes seas que lo limitan pueden llegar a ser muy finas, cosa que hay que tener presente

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a. Visin interna del seno maxilar. Estn presentes en las paredes conductos seos incompletos. Detalle del defecto del piso sinusal sobre un pice.

b. La sinusitisde origen odontognico desaparece al eliminar la causa.

Fig. 8

el realizar el despegamiento quirrgico de colgajos vestibulares, ya que es muy fcil su lesin con el periostotomo (fig.n5 d). Las paredes seas que limitan al seno se encuentran recorridas por conductos seos a veces incompletos por donde pasan los paquetes vasculonerviosos de los nervios alveolares superiores (anteriores, medios y posteriores), quedando pues en intimo contacto con la mucosa sinusal (fig. n6 a). Esta estrecha relacin tambin se da con los pices dentarios lo que justifica que procesos odontolgicos sean causantes de patologa sinusal y viceversa. La sinusitis secundaria a causas odontognicas es la causa del 10-12% de todos los casos de

sinusitis maxilar (8). El origen de la sinusitis odontognica pueden ser muy variado, desde la infeccin dentaria hasta la traumtica por la introduccin de forma accidental o iatrognica de races, implantes o materiales de obturacin en endodoncias (9). La sintomatologa cede por lo general al eliminar el factor causal (fig.n6 b). La situacin privilegiada del maxilar superior permite la propagacin de procesos infecciosos con facilidad a la cavidad orbitaria ya sea directamente a travs del seno maxilar, por extensin por la fosa infratemporal y pterigopalatina o por el espacio canino y regin periorbital (10).

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Bibliografa
1. Covani U, Perrini N. Nozini di anatomia clinica in odontostomatologia. Print&Sprint s.r.l., Genova 2004 2. Testut L, Latarjet A. Anatoma humana Tomo I. 9 edicin, Salvat Editores S.A., Barcelona 1981 3. Gibilisco J, Turlington E. Diagnstico radiolgico en odontologa 5 edicin, Ed. Mdica Panamericana, Buenos Aires. 1987 4. Fava L, Giorgi M. La importancia de la angulacin vertical en endodoncia Endodoncia 2001; 19 (2):138-145 5. Jenkins S, Dummer P, Addy A. An in vitro study of the influence of X-ray beam angulation on the radiographic images of the amelocemental junction and simulated alveolar crest J of Oral Rehabilitation 1992;19:629-637 6. Barjau I, Martinez A, Almenar A, Perez C. Anatoma clnica de los dientes sinusales y antro maxilar Acta Estomatolgica Valenciana 1990;2:65-76 7. Almenar A, Martinez A, Barjau I, Almenar V. Contribucin al conocimiento morfolgico y volumtrico del seno maxilar Acta Estomatolgica Valenciana 1991;3:145-160 8. Maloney P, Doku H. Maxillary sinusitis of odontognic origin J Can Dent Assoc 1968; 34 (11):591-603 9. Carrillo A, Vallecillo M, Benitez J. Cuerpos extraos en el tratamiento odontolgico Quintessence 1997; 10 (5): 324-329 10.Mehra P, Caiazzo A, Bestgen S. Sinusitis odontognica causante de celulitis orbitaria JADA 2000; 3 (3):38-47

Correspondencia:

Dra. Amelia Almenar Garca C/ Coln 60, 8-B 46004 Valencia a.almenar@telefonica.net

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