CELULITIS ORBITARIA Y PREORBITARIA 1. Definicin: La celulitis preorbitaria y celulitis orbitaria son infecciones de los tejidos blandos de la rbita.

La celulitis preorbitaria o preseptal es una infeccin bacteriana de los prpados y los tejidos blandos circundantes, es decir la infeccin se limita a la zona anterior al septum orbitario, mientras que la celulitis orbitaria afecta a los tejidos posteriores a este punto de referencia anatmica, incluyendo la grasa y el msculo dentro de la rbita sea. Es una enfermedad relativamente frecuente en la edad peditrica, su pico de incidencia se da entre los 2 a 4 aos, ocurren ms frecuentemente en invierno por su estrecha relacin con procesos respiratorios altos. La celulitis preorbitaria es casi tres veces ms comn que la celulitis orbitaria y de mejor pronstico. Pero dada su localizacin, esta enfermedad puede presentar complicaciones graves que es posible evitar con el diagnstico y tratamiento precoces.

2. Etiologa: Ambas patologas pueden ser consecuencia de siembra hematgena o propagacin local de infeccin, siendo la difusin local el ms comn de los mecanismos. La rinosinusitis, especialmente etmoiditis, es por lejos el factor predisponente ms comn para la celulitis orbitaria peditrica. Sin embargo, ambas patologa s pueden tambin ser resultado de la extensin de una infeccin ocular externa (orzuelo, chalazin, dacriocistitis, dacrioadenitis), afecciones de la piel (imptigo, eczema), picadura de insecto, infecciones dentarias, ciruga periocular, lesin penetrante directo a la rbita, y siembra hematgena Los grmenes ms frecuentes que causan la celulitis preseptal y orbital son H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, S. pyogenes, especies de Staphylococcus coagulasanegativos, -y especies de Streptococcus -hemoltico, y S. viridans. En sinusitis crnica las infecciones son ms propensas a ser polimicrobianas. Agentes causantes raros incluyen Pseudomona aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, especies de Bacteroides, e infecciones por hongos. Las infecciones por hongos debido a la aspergilosis o mucormicosis pueden ocurrir despus del uso de antibiticos, en el curso de una inmunosupresin, o con una lesin penetrante. H. influenzae histricamente fue la causa ms frecuente de celulitis preseptal u orbitaria, pero esto ha cambiado con el aumento de la tasa de vacunacin contra Hib. Streptococcus se observaba con mayor frecuencia pero la vacuna neumoccica podra haber disminuido la prevalencia de bacteriemia neumoccica como causa, aunque se desconoce an su impacto en la celulitis preseptal u orbitaria. Actualmente, Staphylococcus aureus, S epidermidis, y S pyogenes representan aproximadamente el 75% de los peditricos infecciones orbitales peditricas de la que se obtienen cultivos. Convirtindose Staphylococcus y Streptococcus en los dos patgenos ms comunes responsables de celulitis orbitaria peditrica. 3. Cuadro clnico: La presentacin clnica inicial es similar en ambas patologas. Eritema, hinchazn, calor y dolor unilateral en los prpados pueden ser vistos tanto en la celulitis preorbitaria y orbitaria. La fiebre, signos sistmicos, y un grado significativo de toxicidad pueden estar presentes Se considera el diagnstico de celulitis preorbitaria en aquellos pacientes que presentan sntomas agudos de

fiebre y edema/enrojecimiento de partes blandas palpebrales secundaria a inflamacin o infeccin adyacente o del propio prpado. El diagnstico de celulitis orbitaria se establece en los pacientes en los que a la sintomatologa anteriormente descrita se asocian uno o ms de los sntomas siguientes: proptosis, alteracin de la motilidad ocular, dolor orbitario, disminucin de agudeza visual, diplopa Al evaluar a un nio por un posible cuadro de celulitis periorbitaria u orbitaria, debe evaluarse antecedentes de cuadros sinusales o enfermedad dental, ciruga previa del ojo y/o trauma reciente. Se debe diferenciar otras causas de inflamacin del prpado, como reacciones alrgicas (que responderan a antihistamnicos), edema debido a la hipoproteinemia (presentacin con edema palpebral bilateral y otros signos asociados a la retencin de lquidos), y rara vez, hematoma subperistico en pacientes con enfermedad de clulas falciformes. Otras entidades clnicas para diagnstico diferencial de la proptosis; como la inflamacin idioptica del pseudotumor orbitario, que puede presentarse con dolor, proptosis, inflamacin local, e inyeccin conjuntival. Los pacientes con pseudotumor orbitario tambin pueden tener diplopia, prdida visual, ptosis, y los movimientos extraoculares limitados. Los hallazgos radiolgicos demostraran cambios inflamatorios y una densidad de masa anormal de los tejidos blandos orbitarios. La tomografa es esencial para la diferenciacin de pseudotumor orbitario de la celulitis orbitaria debido a que el pseudotumor requiere la administracin de corticosteroides para el tratamiento. Otros trastornos que se presentan con proptosis incluyen miositis orbital, granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, leucemia, linfoma de Burkitt, rabdomiosarcoma, retinoblastoma, carcinoma metastsico, e histiocitosis. Exoftalmos distiroidea como resultado de la disfuncin endocrina tambin pueden presentar proptosis. La celulitis preorbitaria es diagnosticada principalmente con los hallazgos clnicos y no requiere de laboratorio de rutina o la confirmacin radiolgica, a menos que el diagnstico no sea claro o el compromiso neurolgico sea preocupante. La celulitis preorbitaria recurrente (RPOC) es una entidad clnica descrita como tres episodios de infecciones preorbitales en un 1 ao, separados por al menos 1 mes de convalecencia. Esta entidad debe distinguirse de fracaso al tratamiento debido a la resistencia microbiana, las causas ms comunes de RPOC son comparables a los de la infeccin aguda preorbitaria. Otras causas subyacentes deben ser considerados, incluyendo, atopia, organismos no bacterianos como el herpes simplex y micobacterias atpicas, trastornos vasculares del colgeno, enfermedades sistmicas (como la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana), tumores intraorbitarios o paranasales y anormalidades anatmica/estructurales. Una re-evaluacin clnica minuciosa y, en algunos casos, formacin de imgenes puede ayudar a provocar la causa fundamental. Las complicaciones de la celulitis preorbitaria incluyen la formacin local de abscesos, prdida de la visin, trombosis del seno cavernoso, meningitis y sepsis. La trombosis del seno cavernoso puede ser difcil de diagnosticar debido a que puede presentarse de manera similar a la celulitis orbitaria o puede ocurrir como una consecuencia de ella. Por lo general, los pacientes con trombosis del seno cavernoso tienen proptosis aguda o lentamente progresiva, edema periorbital, y oftalmopleja. La prdida de la visin y meningitis puede ser complicaciones mas tardas. Ambos celulitis orbital y la trombosis venosa del seno cavernoso pueden extender y progresar a infecciones intracraneales, tales como empiema subdural, absceso intracerebral, absceso extradural, y meningitis. Estas complicaciones graves se asocian con una alta morbilidad y mortalidad. Embolia sptica del nervio ptico, as como la isquemia debido a la compresin puede causar la prdida de la visin.

4. Exmenes complementarios: Hemograma, valor de la protena C-reactiva, velocidad de sedimentacin globular como reactantes de fase aguda puede proporcionar beneficios para la evaluacin clnica, pero no se utilizan para hacer un diagnstico definitivo. Generalmente la elevacin de PCR es mayo cuando hay compromiso de la rbita, al representar una condicin ms grave de infeccin. Cultivos de secreciones en los casos en que las hallan, hemocultivo para detectar bacteremias como el foco nico de infeccin o puede reflejar la difusin de un sitio distal. Si es necesario o si se adopta un enfoque quirrgico, cultivos de aspirados de abscesos o senos infectados. La puncin lumbar est indicada para las pacientes con sospecha de meningitis. La tomografa computarizada (CT) se puede usar para evaluar la formacin de abscesos en celulitis orbitaria. Est indicado para pacientes con proptosis o disminucin de los movimientos extraoculares y en los casos en que la inflamacin se opone a examen eficaz del ojo. Si estos sntomas progresan o se desarrollan a pesar del tratamiento, es necesario que se repita. Si existe sinusitis asociada, la CT demostrar engrosamiento de la mucosa de los senos paranasales, opacificacin de los senos, o niveles de aire. La resonancia magntica es ms sensible para el reconocimiento de la trombosis del seno cavernoso. 5. Manejo No hay consenso sobre la duracin de la terapia, y falta evidencia de un rgimen estndar que tanto para celulitis preseptal y orbitaria. El manejo de celulitis preorbitaria generalmente es emprico y debe ofrecer cobertura para Staphylococcus y Streptococcus. Conocimiento de la prevalencia local y caractersticas de MRSA deben determinar la eleccin de la terapia de primera lnea para este organismo. Ninguna evidencia sugiere que los antibiticos intravenosos son mejores que los antibiticos orales en el manejo de una celulitis preorbitaria simple en trminos de tiempo de recuperacin ms rpido o la prevencin de complicaciones. Por lo tanto, la eleccin de la va debe basarse en la apariencia general del paciente, capacidad de tomar medicamentos por va oral, capacidad de cumplimiento y cuidado de los padres y progresin clnica de la enfermedad. El tiempo de tratamiento es de 7 a 10 das, pero en ltima instancia, debe guiarse por resolucin de los sntomas. La mejora clnica debe ser evidente dentro de las 24 a 48 horas. Si se sospechara que la celulitis preorbitaria es consecuencia de siembra hematgena requiere hospitalizacin del paciente para administracin parenteral de cobertura antimicrobiana para organismos gram-positivos y gram-negativas, transicin a los antibiticos orales se puede considerar una vez que se ha logrado una mejora significativa, con un total de 10-14 das de tratamiento. Los pacientes con celulitis orbitaria (que presentan diplopa, disminucin de la agudeza visual, reflejos anormales a la luz, proptosis, oftalmoplejia) deben ser admitidos para atencin hospitalaria. Adems, cualquier paciente que luzca sistmicamente mal o presenta signos de compromiso del sistema nervioso central (SNC), como letargo, vmitos, cefalea intensa, convulsiones o dficit de pares craneales, deben ser hospitalizados. La terapia con antibiticos debe tener una cobertura emprica frente a especies de estafilococos y estreptococos, as como organismos asociados con rinosinusitis. Clindamicina ms una cefalosporina de segunda o tercera generacin es un rgimen inicial razonable, por un total de 10 a 14 das. La transicin de va parenteral a los antibiticos orales pueden ser considerados una vez que se ha conseguido una mejora significativa. Las terapias adyuvantes para la rinosinusitis, como la irrigacin salina nasal, los antihistamnicos, descongestivos, mucolticos y corticoides intranasales, no se recomiendan actualmente. La necesidad de ciruga depende de los hallazgos en la exploracin clnica y

radiolgica. Idealmente, un equipo interdisciplinario compuesto por un oftalmlogo pediatra, otorrinolaringlogo peditrico, y el pediatra debe proporcionar la atencin hospitalaria a los pacientes que requieran ingreso.

Custer JW, Rau RE, Lee CK, eds. The Harriet Lane Handbook: a Manual for Pediatric House Officers/the Harriet Lane Service, Childrens Medical and Surgical Center of the Johns Hopkins Hospital. 18th ed. Philadelphia, Pa: Mosby; 2008

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