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GUIDE AFFECTION DE LONGUE DUREE

Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique Cancer colo-rectal

Fvrier 2008

Ce document est tlchargeable sur www.has-sante.fr et sur www.e-cancer.fr Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. : + 33 (0)1 55 93 70 00 - Fax : + 33 (0)1 55 93 74 00 Institut National du Cancer 52 avenue Andr Morizet 92513 Boulogne-Billancourt Cedex Tl. : + 33 (0)1 41 10 50 00 - Fax : + 33 (0)1 41 10 50 20

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Guide mdecin : ALD n 30 Cancer colo-rectal

Sommaire
Liste des abrviations .................................................................................... 2 1. 2. 3. 4. 5. Introduction........................................................................................... 3 Synthse................................................................................................ 5 Diagnostic et bilan initial ..................................................................... 6 Prise en charge thrapeutique............................................................ 8 Suivi ....................................................................................................... 17

6. Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ............................................................................................................ 20 Annexe 1. Liste des participants................................................................... 23 Annexe 2. Classifications .............................................................................. 25 Annexe 3. Rfrences .................................................................................... 27

Mise jour des guides et listes ALD


Les guides mdecin et les Listes des actes et prestations (LAP) labors en collaboration par la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInstitut National du Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la LAP est actualise au minimum une fois par an, et est disponible sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr) et de lINCa (www.e-cancer.fr).

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Liste des abrviations


ACE AFSSAPS AINS ALD AMM ANAES CDC CNAMTS HAD HAS HNPCC INCa IRM LAP OMS PPS RCH RCP RPC RSI SSIAD SSR TEP USP Antigne carcino-embryonnaire Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Anti-inflammatoires non strodiens Affection de longue dure Autorisation de mise sur le march Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant Confrence de consensus Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris Hospitalisation domicile Haute Autorit de Sant Syndrome de cancer colique hrditaire sans polypose (Hereditary Non Polyposis Colon Cancer) Institut National du Cancer Imagerie par rsonance magntique ou remnographie Liste des actes et prestations Organisation mondiale de la sant Programme personnalis de soins Rectocolite hmorragique Runion de concertation pluridisciplinaire Recommandations pour la pratique clinique Rgime social des indpendants Service de soins infirmiers domicile Service de soins de suite et radaptation Tomographie par mission de positons Unit de soins palliatifs

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1. Introduction
Lobjectif de ce guide est dexpliciter pour les professionnels de sant la prise en charge optimale et le parcours de soins dun patient admis en ALD pour cancer colo-rectal. Les cancers reprsentent la 1e cause de mortalit en France en 2004 (30 % des dcs). Environ 250 000 entres en ALD, soit environ un quart des entres chaque anne, se font dans le cadre de lALD 30 Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique. Parmi les cancers, le cancer colo-rectal est le 3e cancer en incidence avec 37 400 nouveaux cas en 2006, prs de 10 % des entres en ALD 30 sont lies un diagnostic de cancer colo-rectal. Le cancer colo-rectal est le 2e cancer en termes de mortalit causantprs de 17 000 nouveaux dcs par an. La survie relative (lie au cancer) 5 ans est de 57 % tous stades confondus. Plus de 90 % des cancers du clon et du rectum sont sporadiques. Leur incidence augmente rgulirement avec l'ge. Le risque devient apprciable partir de 45 ans, et double ensuite chaque dcennie. L'ge moyen du diagnostic se situe vers 70 ans. Entre 60 et 80 % des cancers rectocoliques se dveloppent partir d'un adnome. Le risque de transformation d'un adnome en cancer varie en fonction de la taille, de l'importance de la composante villeuse au sein de l'adnome et du degr de dysplasie. Certains caractres transmis de manire hrditaire, comme dans la polypose adnomateuse familiale et le syndrome HNPCC, sont responsables d'un risque accru de cancer rectocolique. Ces formes familiales reprsentent moins de 10 % des cancers du clon et du rectum, et touchent souvent des individus plus jeunes que les formes sporadiques. Les maladies inflammatoires du tube digestif (maladie de Crohn et rectocolite hmorragique RCH) prsentent un risque de transformation cancreuse. Le risque existe surtout pour les pancolites voluant depuis plus de 10 ans. La prise en charge spcifique des cancers colo-rectaux survenant sur ces terrains particuliers nest pas dtaille dans ce guide. Ce guide est un outil pragmatique auquel le mdecin traitant peut se rfrer pour la prise en charge de la pathologie considre. Le contenu du guide a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il repose sur les Recommandations pour la pratique clinique (RPC) ou les Confrences de consensus (CDC) disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes.
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Lavis des experts est en effet indispensable pour certains champs, tels que le suivi, o le rythme de surveillance du patient dpend davantage dun consensus de professionnels que de donnes comparatives obtenues dans le cadre dtudes cliniques. Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques : toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient. Les principales sources utilises ont t : Choix des thrapeutiques du cancer du rectum Association franaise de chirurgie/HAS (2005) ; Rfrentiels de bon usage du mdicament hors GHS en pathologies digestives INCa/HAS/AFSSAPS (2006) ; Thsaurus national de cancrologie digestive Socit nationale franaise de gastro-entrologie (2006/2007) ; Prise en charge par chimiothrapie palliative de 1e ligne des patients atteints d'un cancer colo-rectal mtastatique Standards Options Recommandations (2006) ; Preoperative Radiotherapy in the management of patients with clinically resectable rectal cancer Cancer Care Ontario (2004) ; Management of colorectal cancer Scottish intercollegiate guidelines network (2003) ; Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer Cancer Care Ontario (2004) ; Update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer American Society Clinical Oncology (2006) ; Practice parameters for the management of colorectal cancer A national clinical guideline American Society Clinical Oncology (2005) ; Practice parameters for the management of rectal cancer (revised) American Society of Colon and Rectal Surgeons (2005) ; Practice parameters for colon cancer Practice parameters for the surveillance and follow-up of patients with colon and rectal cancer American Society of Colon and Rectal Surgeons (2004).

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2. Synthse
1. Le diagnostic de cancer colo-rectal doit tre voqu devant des rectorragies, des troubles du transit, des douleurs abdominales ou une anmie ferriprive dtiologie indtermine, en particulier chez des patients de plus de 50 ans. La ralisation dune coloscopie totale avec biopsies est alors recommande. Le diagnostic de cancer colo-rectal peut galement tre port en dehors de tout symptme dans le cadre dun dpistage organis ou individuel. Le dpistage organis du cancer colo-rectal a fait la preuve de son efficacit pour diminuer la mortalit induite par ce type de cancer. Les personnes concernes sont les hommes et les femmes de 50 74 ans, lexclusion de : Sujets prsentant une symptomatologie digestive relevant dun examen ; Sujets ayant raliss une coloscopie complte normale depuis moins de 5 ans ou prsentant des antcdents personnels ou familiaux justifiant une surveillance endoscopique programme.

2. Concernant les marqueurs tumoraux, seul le dosage de lAntigne carcino-embryonnaire (ACE) doit tre ralis dans le bilan initial et le suivi du cancer colo-rectal. 3. Le traitement des cancers colo-rectaux repose sur la chirurgie et la chimiothrapie, pouvant tre associes pour le cancer du rectum la radiothrapie. Les indications sont tablies en fonction notamment de la localisation, du stade, de lhistologie et de ltat gnral. La prise en charge thrapeutique est dfinie en accord avec le patient, sur la base de lavis rendu en Runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle est consigne dans le Programme personnalis de soins (PPS) remis au patient. La participation des essais cliniques doit tre encourage. 4. Pour les patients stomiss de manire temporaire ou dfinitive, lducation thrapeutique incluant un volet spcifique sur lappareillage et ses volutions technologiques est ralise avec laide dun infirmier stomathrapeute. 5. En labsence de rcidive, la dure de la surveillance spcifique dun patient trait pour un cancer colo-rectal est de 5 ans. Au-del de cette priode, elle rejoint le cadre commun de la surveillance de sujets risque, avec la ralisation dune coloscopie totale tous les 5 ans.

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3. Diagnostic et bilan initial


3.1. Objectifs
tablir le diagnostic de cancer colo-rectal ; Dterminer le stade de la maladie pour guider la prise en charge ; Rechercher des contre-indications aux traitements ; Annoncer le diagnostic au patient et lui apporter linformation ncessaire afin quil participe activement sa prise en charge (cf. chapitre Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ).

3.2.

Professionnels impliqus

Mdecin traitant, gnraliste, gastro-entrologue, chirurgien, oncologue mdical, oncologue radiothrapeute, pathologiste, mdecin nuclaire, anesthsiste, radiologue, personnels paramdicaux, psychologue.

3.3.

Circonstances diagnostiques
des rectorragies ; des symptmes digestifs (troubles du transit, douleurs abdominales) isols en particuliers aprs 50 ans en labsence de rponse un traitement symptomatique ; une masse abdominale ou rectale ; une obstruction intestinale ; une anmie ferriprive sans cause vidente.

Les signes dalerte sont notamment :

La ralisation dune coloscopie totale avec biopsies des lsions suspectes est alors recommande. Le diagnostic de cancer colo-rectal peut galement tre port en dehors de tout symptme dans le cadre dun dpistage organis ou individuel. Il peut aussi tre fait dans le cadre dune surveillance endoscopique spcifique (antcdent personnel de cancer ou de polype colo-rectal, antcdent personnel et/ou familial de pathologie colique risque [polypose adnomateuse familiale, syndrome HNPCC, maladie de Crohn, RCH], antcdent familial de cancer colo-rectal [= deux parents au premier degr ou un parent au premier degr atteint avant 65 ans]).
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Le pronostic dpendant largement de lextension de la maladie au moment du diagnostic, la prise en charge doit tre prcoce.

3.4.

Interrogatoire et examen clinique

Les antcdents de cancers de toute localisation doivent tre recherchs sur les 3 dernires gnrations pour tout patient prsentant un cancer colorectal. Si cette recherche fait suspecter ou identifie une forme familiale, elle donne lieu une proposition de consultation doncogntique. Lexamen clinique doit tre complet et comporte, notamment, un examen de labdomen, les touchers pelviens, la palpation des aires ganglionnaires et lvaluation de ltat gnral. Une valuation griatrique, au mieux spcialise, peut tre propose afin dorienter la dcision thrapeutique pour les patients gs. En cas de cancer du rectum, une valuation prthrapeutique, en particulier clinique, de la tumeur doit tre galement ralise par un chirurgien digestif.

3.5.

Examens complmentaires

3.5.1. Coloscopie totale


Cest un examen essentiel pour le diagnostic de cancer colo-rectal. Des prlvements biopsiques sont effectus anatomopathologique visant tablir le diagnostic. pour un examen

3.5.2. Biologie
Bilan standard Examens systmatiques : hmogramme, clairance calcule de la cratinine (avant injection de produit de contraste pour une imagerie). Des examens optionnels peuvent tre demands selon les besoins pour bilan prthrapeutique en fonction de lge et de ltat clinique du patient. Marqueurs tumoraux Seul le dosage de lAntigne carcino-embryonnaire (ACE) doit tre systmatiquement ralis dans le bilan initial du cancer colo-rectal.

3.5.3. Imagerie
Le bilan dimagerie repose sur la tomodensitomtrie thoraco-abdominopelvienne, avec injection de produit de contraste.

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Dautres examens peuvent tre utiliss en alternative, notamment en cas dimpossibilit dinjecter un produit de contraste iod ou en complment de la tomodensitomtrie, en particulier : lchographie abdomino-pelvienne ; lImagerie par rsonnance magntique (IRM ou Remnographie) hpatique ; avec injection de produit de contraste. En cas de cancer du rectum, peuvent tre recommandes pour une valuation locorgionale : une choendoscopie rectale et/ou, une IRM rectale. Ce bilan dimagerie pourra tre complt par un TEP Scan, dcid en runion de concertation pluridisciplinaire, pour un bilan doprabilit en seconde intention.

4. Prise en charge thrapeutique


La prise en charge thrapeutique est dfinie en accord avec le patient sur la base de lavis rendu en Runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les indications sont tablies en fonction, notamment, de la localisation, du stade (classification TNM 2002 et classification en stade, en annexe 2), de lhistologie et de ltat gnral. Elles sont discutes avec le patient et font lobjet dun accord mutuel, lensemble de ces lments tant consign dans le Programme personnalis de soins (PPS) remis au patient. (cf. chapitre Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ). Les protocoles de chimiothrapie prescrits doivent tre en accord avec lencadrement rglementaire des produits utiliss (rfrentiels de bon usage AFSSAPS/HAS/INCa en vigueur ou dfaut, et par exception, le prescripteur porte au dossier mdical, largumentation qui la conduit prescrire, en faisant rfrence aux travaux des socits savantes ou aux publications des revues internationales comit de lecture [dcret n 20051023 du 24 aot 2005]). La participation des essais cliniques se droulant dans le cadre de la loi (loi Huriet du 20 dcembre 1988) doit tre encourage. Une symptomatologie douloureuse doit tre systmatique recherche et traite. (cf. chapitre Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ).

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4.1.

Objectifs
Mener un traitement curatif, ou en cas dimpossibilit, assurer le traitement palliatif le plus adapt ; viter les complications lies au traitement et minimiser les squelles thrapeutiques ; Prserver la qualit de vie ; Soutenir, accompagner et offrir une ducation thrapeutique au patient et son entourage.

4.2.

Professionnels impliqus

La prise en charge thrapeutique est multidisciplinaire, elle concerne notamment : Mdecins : gnraliste, chirurgien, anesthsiste ranimateur, gastroentrologue, oncologue mdical, oncologue radiothrapeute, pathologiste, mdecin nutritionniste, radiologue, mdecin algologue, gyncologue, psychiatre, dermatologue, neurologue, mdecin comptent en sexologie ; Chirurgien dentiste ; Paramdicaux : infirmier, kinsithrapeute, ditticien ; infirmier entro-stomathrapeute,

Autres intervenants : psychologue, assistant socio-ducatif. Les diffrents lments ncessaires la prise en charge sont rassembls par les professionnels et discuts au cours dune runion de concertation pluridisciplinaire. Le mdecin traitant assure la coordination des soins et la surveillance du patient en ambulatoire en lien avec lquipe spcialise. Dautres structures de soins peuvent tre impliques : Service de soins de suite et radaptation (SSR), Hospitalisation domicile (HAD), rseau de soins, avec des prestataires de services (nutrition, matriel mdical).

4.3.

ducation thrapeutique et adaptation du mode de vie

Elle commence ds lannonce du diagnostic, et tient compte de ltat psychologique, du projet de vie et de lenvironnement du patient. Elle se poursuit tout au long du parcours du patient, lgard duquel accompagnement et soutien psychologique jouent un rle essentiel dans la qualit de la prise en charge.

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Lducation thrapeutique comporte dans un premier temps lvaluation des reprsentations de la maladie et des connaissances du patient. En accord avec le patient, lducation thrapeutique implique galement si possible son entourage. Lducation porte sur : les traitements disponibles ou potentiels et la possibilit de participer un essai thrapeutique ; les effets indsirables ventuels de la chirurgie, la radiothrapie et de la chimiothrapie ; la matrise du traitement domicile la planification du suivi du patient aprs traitement ; Les possibilits de grossesse. Pour les stomiss, lducation thrapeutique est ralise au mieux par linfirmier entro-stomathrapeute, et porte en particulier sur : la recherche de lappareillage adapt et linformation sur les volutions technologiques ; la toilette de la stomie ; la dittique (connaissance des effets des aliments sur le transit) ; la possibilit de pratiquer une activit physique ou sportive non violente ; la reprise dune activit professionnelle. Lducation thrapeutique comprend aussi une information : sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socio-ducatifs ; sur les organismes, dont les associations pouvant soutenir les patients et leur entourage, et les aider faire valoir leurs droits. Le recours aux associations de patients est systmatiquement propos.

4.4.

Cancer du colon

4.4.1. Chirurgie
Le traitement du cancer colique repose sur la rsection colique et le curage ganglionnaire. La chirurgie du cancer du clon peut tre ralise par laparotomie ou clioscopie.
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En cas de cration de stomies, un temps ddi linformation du patient et la discussion doit avoir lieu en propratoire. Un premier contact avec un infirmier entro-stomathrapeute est recommand avant lintervention. Une colostomie est ralise pour environ 30 % des patients atteints de cancer du colon. Elle est le plus souvent temporaire. En cas de rsection dun polype cancreux sous coloscopie, une chirurgie complmentaire est indique dans certains cas. Locclusion par cancer colique est une urgence chirurgicale et peut imposer une stomie. La place des prothses coliques est en cours dvaluation dans cette indication. Cancer du clon mtastatique Lors dune maladie mtastatique synchrone non rescable, lexrse du cancer colique primitif doit faire lobjet dune concertation mdicochirurgicale. Les patients prsentant des mtastases hpatiques ou pulmonaires peuvent tre ligibles une rsection et doivent faire lobjet dun bilan de rescabilit. La rsection de mtastases hpatiques ou pulmonaires est indique seulement si une exrse complte est possible.

4.4.2. Radiothrapie
Il ny a pas dindication courante de la radiothrapie dans le cancer du clon.

4.4.3. Chimiothrapie
Cancer du clon non mtastatique Dans les stades I, la chirurgie seule est recommande. Dans les stades II, en labsence de facteurs de mauvais pronostic, une chimiothrapie adjuvante nest pas recommande. Dans les stades III, la chimiothrapie adjuvante est recommande. Les molcules suivantes ont actuellement lAMM dans cette indication : 5-fluorouracile, oxaliplatine, capcitabine. Les associations mdicamenteuses sont plus efficaces que les monothrapies. Cancer du clon mtastatique Une chimiothrapie doit tre envisage pour tout patient prsentant un cancer du clon mtastatique.
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Les bnfices attendus et les effets indsirables doivent tre discuts avec le patient. Les protocoles sappuient sur les molcules suivantes : 5-fluoro-uracile, oxaliplatine, ctuximab, irinotcan, bevacizumab, capcitabine, raltitrexed. Les associations mdicamenteuses sont plus efficaces que les monothrapies. Lefficacit de la chimiothrapie doit tre value tant sur le plan clinique quen imagerie aprs 2 3 mois de traitement. En cas de rponse, la chirurgie doit tre rediscute. En cas de rponse ou de stabilit, si les mtastases restent non rescables : poursuite de la chimiothrapie ou discussion avec le patient dune pause thrapeutique jusqu progression avec rvaluation tous les 2 mois. En cas de progression : arrt ou changement de protocole de chimiothrapie.

4.5.

Cancer du rectum

4.5.1. Chirurgie
La chirurgie rectale est une des modalits thrapeutiques dans le cancer du rectum. Le type dintervention dpend du sige, de lextension locorgionale, du sexe et de la morphologie du patient. En cas de proposition damputation abdomino-prinale avec colostomie dfinitive, un second avis chirurgical est souhaitable pour confirmer la dcision. Une colostomie dfinitive est ralise pour environ 30 % des patients prsentant un cancer du rectum. Lexrse locale transanale ou endoscopique peut tre envisage pour certaines tumeurs superficielles. Rsection rectale avec exrse du msorectum Aprs rsection rectale pour cancer, la conservation sphinctrienne est frquemment possible. Lexrse du msorectum fait partie intgrante de la technique chirurgicale. La conservation des nerfs pelviens est possible dans la majorit des cas visant permettre la prservation des fonctions urinaire et sexuelle. Il est alors recommand de faire une stomie temporaire de drivation. La fermeture de la stomie est pratique (habituellement au 3e mois) en labsence de complications et aprs contrle radiologique de lanastomose.
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En cas damputation abdomino-prinale du rectum, la colostomie iliaque gauche dfinitive demeure la rfrence. Dautres techniques sont en cours dvaluation. Cancer du rectum mtastatique ou localement avanc La prise en charge de ces patients doit tre discute au cas par cas en RCP. Il convient de distinguer les tumeurs symptomatiques ou non et le caractre rescable ou non rescable des mtastases. Une radiothrapie palliative peut tre envisage en cas de symptmes pelviens importants. Effets indsirables de la chirurgie rectale La rsection partielle ou totale de lampoule rectale a pour consquence une altration de la fonction ano-rectale avec un risque dincontinence fcale. Une amlioration progressive est possible sur une priode de plus dun an. Le maintien de la fonction urinaire et de la fonction sexuelle ncessite de prserver linnervation autonome.

4.5.2. Radiothrapie endocavitaire


La radiothrapie de contact peut tre envisage pour certaines tumeurs.

4.5.3. Traitement noadjuvant


En propratoire, une radiothrapie ou une radio chimiothrapie est recommande pour les stades II et III.

4.5.4. Traitement adjuvant


Il est recommand que le traitement adjuvant des cancers du haut rectum soit identique celui des cancers du clon. Pour les cancers du moyen et du bas rectum, les indications de traitement adjuvant diffrent selon quun traitement noadjuvant a t ralis ou non. Pour les patients nayant pas reu de traitement noadjuvant, lindication dune chimiothrapie ou dune radio chimiothrapie est discute en fonction de la qualit de lexrse et de lenvahissement ganglionnaire. Chez les patients oprs aprs un traitement noadjuvant, les deux options possibles sont labstention thrapeutique ou la chimiothrapie.

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4.6.

Modalits et surveillance des traitements

4.6.1. Radiothrapie
La radiothrapie sattache administrer la dose ncessaire sur les zones traiter en pargnant les tissus sains environnants (grle, colon sigmode, vessie, utrus, ovaires, prostate, ttes fmorales, peau prinale). Les effets indsirables lis la radiothrapie dun cancer du rectum sont de deux types : La toxicit aigu regroupe les consquences qui se font ressentir durant le traitement et dans les quelques semaines aprs le traitement. Peuvent survenir notamment diarrhe ou douleurs abdominales, pollakiurie ou brlures mictionnelles, pidermite. La toxicit tardive regroupe les effets secondaires qui apparaitront 6 mois aprs la fin de l'irradiation. Ils sont rares, mais souvent irrversibles. Un tableau de grle radique peut tre observ. Les traitements par radiothrapie ou radiochimiothrapie propratoire chez les patientes en phase prmnopausique peuvent induire une mnopause, indiquant un traitement hormonal substitutif.

4.6.2. Chimiothrapie
Abord veineux La chimiothrapie ncessite le plus souvent, pour les voies intraveineuses, la pose dune voie centrale veineuse. La chambre implantable constitue un confort pour le patient. Elle ne ncessite pas de soins spcifiques en dehors des cures de chimiothrapie o des mesures particulires, notamment dhygine, sont ncessaires. Bilan avant chimiothrapie Avant chaque cure de chimiothrapie, le bilan standard doit comprendre : Examen clinique (poids, tat gnral, valuation de la tolrance avec examen neurologique si oxaliplatine, mesure de la pression artrielle si bvacizumab et examen cutan si ctuximab). Hmogramme. Dautres examens sont ncessaires en fonction des molcules prescrites : dosage de la bilirubinmie si irinotcan ; clairance calcule de la cratinine si raltitrexed ou capcitabine ; dosage des

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transaminases si raltitrexed ou capcitabine ; bandelette urinaire si bvacizumab. En fonction des rsultats de ce bilan, la cure de chimiothrapie peut tre reporte. Effets indsirables de la chimiothrapie Lattention du patient doit tre attire sur le fait que labsence deffets indsirables en cours de chimiothrapie est possible, et ne remet nullement en cause lefficacit du traitement. Effets indsirables hmatologiques : neutropnie, thrombopnie, anmie En cas de symptmes, notamment une fivre 38 C de plus de 6h ou 38 5C ou devant des frissons, une dyspne, des vomi ssements ou une diarrhe importante, un hmogramme est prescrit. La plupart des neutropnies chimio-induites durent moins de 7 jours et ne justifient pas de prise en charge spcifique. Lhospitalisation est indique en cas de neutropnie fbrile accompagne de signes de gravit. La prescription de facteurs de croissance granulocytaire titre prventif nest pas systmatique. Effets indsirables gastro-intestinaux : nauses, vomissements, diarrhe, stomatite Les nauses et vomissements doivent tre prvenus ds la premire cure pour viter les nauses anticipatoires en fonction des molcules de chimiothrapie. Des antimtiques doivent tre prescrits au moment des cures de chimiothrapie ainsi quun relais oral domicile. Des soins de bouche base de bicarbonate de soude et antimycosiques peuvent tre prescrits en prvention des stomatites pour certaines chimiothrapies notamment celles comprenant du 5-fluoro-uracile. Le patient doit tre inform des risques de diarrhe lie lirinotcan et bnficier dune prescription systmatique dantidiarrhiques. Une hospitalisation en urgence doit tre envisage en cas de diarrhe persistante ou associe un des symptmes suivants : fivre, neutropnie, vomissements.
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Effets indsirables neurologiques : troubles neurosensoriels, neuromoteurs, de laudition L'arrt de l'administration de l'oxaliplatine est recommand ds l'apparition d'une neuropathie de grade II persistante (paresthsies douloureuses persistantes entre deux cycles), et est obligatoire en cas d'apparition d'une neuropathie de grade III (gne fonctionnelle). Allergie L'arrt de l'administration de l'oxaliplatine est obligatoire en cas de raction allergique. Autres effets indsirables possibles : Insuffisance cardiaque, ischmie cardiaque : 5-fluoro-uracile Hypertension artrielle : bvacizumab Insuffisance rnale : sels de platine Alopcie : irinotcan ruption cutane : ctuximab

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5. Suivi
On considre ici la surveillance post thrapeutique dun patient ayant bnfici dun traitement curatif.

5.1.

Objectifs
Dceler les rcidives locales ou distance ; valuer et prendre en charge les squelles ; Rechercher et prendre en charge les complications tardives lies aux traitements ; Organiser les soins de support ncessaires ; Faciliter la rinsertion socioprofessionnelle.

5.2.

Professionnels impliqus

Le rle du mdecin traitant est essentiel, en coordination avec les autres intervenants : mdecin gnraliste, gastro-entrologue, oncologue mdical, oncologue radiothrapeute, chirurgien, radiologue, mdecin du travail, gyncologue, mdecin comptent en sexologie, paramdicaux (infirmiers entro-stomathrapeutes notamment), psychologue, assistant socioducatif.

5.3.

Interrogatoire et examen clinique

Linterrogatoire et lexamen clinique recherchent lapparition de complications lies au traitement, de signes dappel de rcidive locale ou distance, et en valuent lvolution. Un temps est rserv un change sur la rinsertion socioprofessionnelle et la qualit de vie du patient. Rythme et dure de cette surveillance pour cancers du clon et du rectum : tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans.

5.4.

Examens complmentaires

En labsence actuelle de recommandations dment tablies dans le domaine de la surveillance, le groupe de travail propose que celles-ci reposent sur les lments indiqus ci-dessous. Cette surveillance est moduler en fonction du stade de la maladie et de ltat clinique du patient.

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5.4.1. Examens dimagerie


Dans un contexte de prise en charge curative, la tomodensitomtrie thoracoabdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste est recommande pour la dtection de rcidives ou de mtastases. La frquence est dterminer en fonction du stade et des facteurs de risque. Elle doit, en gnral, tre ralise tous les 3 6 mois pendant 2 ans puis annuellement pendant 3 ans Lchographie abdomino-pelvienne peut tre propose en alternative, en cas dimpossibilit de raliser une TDM. Les indications de lIRM hpatique sont limites aux difficults de surveillance du parenchyme hpatique en tomodensitomtrie. La TEP Scan FDG est indique pour la localisation des rcidives en cas dlvation confirme de lACE et de ngativit du bilan par ailleurs.

5.4.2. Endoscopie
Si la coloscopie est incomplte ou de mauvaise qualit avant l'intervention, elle est raliser dans les 6 mois postopratoires. En cas de cancer du colon, si la coloscopie est complte et de bonne qualit, elle sera refaite dans les 2 3 ans suivant lintervention puis tous les 5 ans si elle est normale. Si un doute subsiste, un contrle est raliser un an. En cas de cancer du rectum, elle sera refaite au bout dun an suivant lintervention puis tous les 5 ans. Syndrome de cancer colique hrditaire sans polypose (Hereditary Non Polyposis Colon Cancer) Chez les patients prsentant un syndrome HNPCC oprs dun cancer colorectal stade II et III, une surveillance par coloscopie totale est recommande tous les deux ans. Une rintervention vise prventive peut tre discute en cas de lsions prcancreuses. Une surveillance de lendomtre est recommande chez les patientes prsentant ce syndrome, comprenant une chographie pelvienne et un prlvement endomtrial annuels.

5.4.3. Surveillance biologique


Le dosage de lACE est ralis pour les stades II et III, tous les 3 mois durant les 2 premires annes puis tous les 6 mois la 3e anne.

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5.5.

Dure de la surveillance

En labsence de rcidive, la dure de la surveillance dun patient trait pour un cancer colo-rectal est de 5 ans. Au-del de cette dure, le patient trait reste risque lev de cancer et donc bnficie tous les 5 ans dun dpistage par coloscopie.

TABLEAU DE SUIVI
Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans Contrle 2 ou 3 ans puis tous les 5 ans Cas particuliers : coloscopie initiale incomplte Tomodensitomtrie thoracoabdomino-pelvienne avec injection chographie abdomino-pelvienne Tous les 3 6 mois pendant 2 ans puis annuellement pendant 3 ans En cas dimpossibilit de raliser une TDM pour les stades II et III, tous les 3 mois durant les 2 premires annes puis tous les 6 mois la 3e anne En cas de difficults de surveillance du parenchyme hpatique en TDM En cas dlvation de lACE et ngativit du bilan par ailleurs

Coloscopie

ACE

IRM hpatique

TEP Scan FDG du corps entier

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6. Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers


6.1. Dispositif dannonce et pluridisciplinarit

Lannonce dun cancer doit sinscrire dans le cadre du dispositif dannonce dfini dans la circulaire N DHOS/SDO/2005/101 du 2 2 fvrier 2005, relative lorganisation des soins en cancrologie et explicit dans les recommandations nationales pour la mise en uvre du dispositif dannonce du cancer dans les tablissements de sant (INCa et Ligue Nationale contre le Cancer). Ce dispositif vise offrir au patient dans cette situation difficile les meilleures conditions dinformation, dcoute et de soutien. Ce dispositif sarticule autour de quatre temps : un temps mdical, sous forme dune ou plusieurs consultations, comprenant lannonce du diagnostic et de la proposition de stratgie thrapeutique dfinie lors de la runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cette proposition de traitement sera explique et propose au patient, puis lui sera remise sous forme dun Programme personnalis de soins (PPS) ; un temps daccompagnement soignant qui vise, entre autres, soutenir le patient, linformer, reprer ses besoins, lorienter vers des associations de patients agres ; laccs une quipe implique dans les soins de support ; un temps darticulation avec la mdecine de ville. Lenjeu, travers la mise en place de ce dispositif, est de russir un accompagnement appropri du patient et de ses proches, afin de leur permettre dassumer lentre dans la maladie. Lenjeu pour les professionnels est de parvenir un travail de liaison et de coordination entre les diffrents professionnels concerns. La mise en place de cette coordination doit tre trs prcoce, en particulier pour lannonce du diagnostic et lors de la demande dexonration du ticket modrateur faite par le mdecin traitant. Le patient, qui est au centre du dispositif, doit pouvoir comprendre les articulations entre les professionnels et identifier son interlocuteur principal.

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6.2.

Prise en charge de la douleur

La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit tre systmatique chez tout patient atteint d'un cancer. Lvaluation de la douleur doit permettre de dterminer : son caractre aigu ou chronique ; ses mcanismes d'action (douleurs par excs de nociception, douleurs neuropathiques ou douleur mixte) ; son tiologie : douleur due la tumeur cancreuse elle-mme, due aux thrapeutiques du cancer (douleur aigu ou squellaire, douleurs postchirurgicales, douleurs postradiques, postchimiothrapiques), aucun lien de causalit directe avec le cancer ou ses traitements ; son retentissement sur la qualit de vie (anxit, dpression, troubles du sommeil). Le traitement doit tre adapt en fonction des mcanismes daction, du contexte et du terrain. Les douleurs par excs de nociception rpondent aux antalgiques. chelle antalgique OMS : Palier 1 : paractamol, AINS Palier 2 : opiodes faibles Palier 3 : opiodes forts Le traitement ncessite parfois des coantalgiques : corticodes, topiques locaux (anesthsiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates. Les douleurs neuropathiques ncessitent un traitement spcifique de la classe des antipileptiques (gabapentine ou prgabaline) ou antidpresseur (imipramine, amitryptiline) ou des topiques locaux. Pour les douleurs mixtes, on privilgiera en premire intention les molcules double action (tramadol, oxycodone). Les techniques non mdicamenteuses (kinsithrapie, etc.) peuvent tre indiques, et la douleur des soins doit tre prvenue. Le patient est orient vers un mdecin algologue si les symptmes douloureux ne sont pas rapidement contrls ou sils ncessitent une prise en charge particulire (neurostimulation lectrique transcutane par exemple). La prescription initiale dun traitement opiode peut se faire lhpital ou en ville. Le mdecin rvalue la douleur au maximum une semaine aprs la prescription pour ajuster si ncessaire le traitement. En cas dutilisation de traitements opiodes, le patient sauf contre-indication, bnficie dun traitement laxatif oral prophylactique.
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6.3.

Soins de support

La dnutrition doit tre prvenue par une surveillance rgulire et la prescription daliments dittiques hyperprotidiques et hypercaloriques par voie orale ou entrale si besoin. Un suivi psychologique et social doit tre propos au patient et son entourage ds le diagnostic, et tout au long de la prise en charge.

6.4.

Soins palliatifs

Les soins palliatifs visent amliorer la qualit de vie et non pas obtenir la gurison. Ils se justifient quel que soit le stade d'volution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie. Les soins palliatifs sont des soins actifs dlivrs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, volutive ou terminale. Lobjectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptmes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l'accompagnement sont pluridisciplinaires. Mdecins, infirmiers, psychologues, kinsithrapeutes, assistants socio-ducatifs sont notamment amens intervenir, et leur coordination est indispensable. Ils s'adressent au malade en tant que personne, sa famille et ses proches, domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bnvoles font partie de cette dmarche. Les soins palliatifs peuvent tre dispenss : dans les mmes filires de soins que celles qui ont accueilli le patient dans son parcours de soins ; en institution spcialise (units de soins palliatifs ou en lits identifis hors USP) ; domicile. Pour les patients souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin traitant peut sappuyer sur diffrentes structures : rseaux de soins palliatifs et/ou quipe d'appui pour le maintien domicile des patients en soins palliatifs ; HAD (Hospitalisation domicile) ou SSIAD (Services de soins infirmiers domicile). L'accompagnement d'un patient en fin de vie se fait dans le respect de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et de la fin de vie.

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Annexe 1. Liste des participants


Ont particip llaboration de ce guide : pour lInstitut National du Cancer : le Dr Valrie MAZEAU-WOYNAR, le Dr Marie-Hlne RODDE-DUNET et Laurence HUE pour la Haute Autorit de Sant : le Dr Julien CARRICABURU et le Dr Andr MORIN pour la recherche documentaire et lextraction des donnes : Pour la recherche documentaire et lextraction des donnes : Clotilde SEBLAIN EL GUERCHE, Camille PROT et Lise BOSQUET, sous la direction du Dr Anne BATAILLARD, de lquipe Standards, Options et Recommandations de la Fdration Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer, en collaboration avec Frdrique PAGES, chef du Service documentation la Haute Autorit de Sant. pour les groupes de travail : Mme Anne-Marie BROSSARD, Ligue Nationale Contre Le Cancer, rseau des malades de la Ligue, Paris Pr Yves GANDON, Socit franaise de radiologie, CHU de Rennes Mr Marcel HUMBERT, viceprsident de la Fdration des stomiss de France, Paris Pr Philippe LASSER, Fdration francophone de cancrologie digestive, Paris Pr Ren LAUGIER, Socit franaise dendoscopie digestive, AP-HM, Marseille Pr Paul-Antoine LEHUR, Socit nationale franaise de chirurgie digestive, CHU de Nantes Pr Philippe MAINGON, Socit franaise de radiothrapie oncologique, Centre de lutte contre le cancer GeorgesFranois-Leclerc, Dijon Pr Pierre MICHEL, Socit nationale franaise de gastroentrologie, CHU de Rouen Dr Philippe PEREZ, mdecin conseil RSI, Saint-Denis Dr Catherine RIDEREAU-ZINS, Socit franaise de radiologie, CHU dAngers Pr Jean-Baptiste SAUTRON, Collge national des gnralistes enseignants, Bagnols-en-fret Dr Stphanie SCHRAMM, mdecin conseil CNAMTS, Paris Dr Jean-Jacques TUECH, Association franaise de chirurgie, CHU de Rouen

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Dans le cadre de la relecture nationale : Dr Carol ALLIOT, oncologue mdical, Annemasse Dr Jean-Louis AMBARD, mdecin gnraliste, Baccarat Dr Thomas APARICIO, Socit nationale franaise de gastro-entrologie, Paris Dr Pierre BARBALAT, mdecin gnraliste, Beynost Dr Mathieu BECK, chirurgien, Thionville Dr Yves BECOUARN, oncologue mdical, Bordeaux Dr rika BERNAY, mdecin gnraliste, Genas Dr Sylvie BRUMETTE, mdecin SSR, Le Bois-dOingt Dr Jean-Franois CASANOVA, mdecin gnraliste, SaintPriest Dr Patrice CAPONY, gastroentrologue, Annecy Dr Vronique CLEMENT BENEDETTI, mdecin gnraliste, Chomerac Dr Daniel COCHAUD, mdecin gnraliste, Charantonnay Dr Franois COMBET, gastroentrologue, Privas Dr Thierry CONROY, oncologue mdical, Vanduvre-les-Nancy Dr tienne DORVAL, gastroentrologue, CHU Tours Dr Odile DUJET, mdecin gnraliste, Lyon Pr Serge VRARD, chirurgien, Bordeaux Dr Herv FAVORITI, mdecin gnraliste, Caluire-et-Cuire Pr Jean-Luc FAUCHERON, Socit nationale franaise de colo-proctologie, Grenoble Pr Jean-Franois FLEJOU, Socit franaise de pathologie, Paris Dr Philippe GODEBERGE, Socit nationale franaise de colo-proctologie, Paris Dr Alain GRAVEY, mdecin gnraliste, Sainte-Foy-lesLyon Dr Rgis GUINOT, mdecin gnraliste Dr Jacques HENRIQUEZ, mdecin gnraliste Dr Pascale IBANEZ MARTIN, gastro-entrologue, SaintChamond Dr Franois LENOBLE, mdecin gnraliste, Roanne Dr Guy MANOA, mdecin gnraliste, Vizille Dr Gilles MOREL, mdecin gnraliste, Dijon Dr Christel ODDOURICHARD, mdecin gnraliste, Epagny Dr Hubert ORFEUVRE, oncologue mdical, Bourg-enBresse Dr Jean-Michel ORIOL, mdecin gnraliste, Septeme Pr Yves PANIS, Socit franaise de chirurgie digestive, AP-HP, Beaujon, Clichy Dr Guillaume PORTIER, chirurgien, Toulouse Dr Hassan RHLIOUCH, radiothrapeute, Arras Pr Michel RIVOIRE, chirurgien, Lyon Dr Marie-Pierre SEMETANSELMET, mdecin gnraliste, Les Avenires Dr Lucien SURJET, mdecin gnraliste, Violay Dr Jean-Luc TRAVERSA, mdecin gnraliste, Fitilieu Dr Lionel VERNAY, chirurgien, Grenoble

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Annexe 2. Classifications
Tumeur primitive (T) Tx T0 Tis Tumeur non valuable Pas de tumeur primitive dcelable Carcinome in situ : tumeur intra-pithliale ou envahissant la lamina propria (intramuqueuse) sans extension la sous-muqueuse travers la muscularis mucosae La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dpasser La tumeur envahit la musculeuse sans la dpasser La tumeur envahit, travers la musculeuse, la sous-sreuse (sans atteinte du revtement msothlial) et les tissus pricoliques non pritoniss ou le tissu prirectal La tumeur perfore le pritoine viscral et/ou envahit les organes de voisinage

T1 T2 T3

T4

Ganglions rgionaux (N) Nx N0 N1 N2 Statut ganglionnaire non valuable Absence de mtastase ganglionnaire 1 3 adnopathies rgionales mtastatiques 4 ou plus adnopathies rgionales mtastatiques

Les ganglions lymphatiques rgionaux sont rectaux suprieurs, moyens et infrieurs (hmorrodaires), msentriques infrieurs, iliaques internes, msorectaux, pararectaux, sacrs latraux, prsacrs et du promontoire sacr (Gerota). Les mtastases dans les ganglions autres sont classes comme des mtastases distance. L'analyse d'au moins 12 ganglions est recommande. Nanmoins, ce chiffre peut ne pas tre atteint. Nodule tumoral situ dans les tissus prirectaux (avec ou sans tissu ganglionnaire rsiduel) = ganglion mtastatique Mtastases (M) Mx M0 M1 Statut mtastatique inconnu Absence de mtastase Mtastases distance (latteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques communs est considre comme M1)
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Cancers du rectum : tat des limites dexrse proximale, distale et latrale (notion de rsidu tumoral) R0* R1 R2 Limites dexrses toutes saines (absence de rsidu tumoral microscopique) Limites dexrses non saines (quand il existe des rsidus tumoraux microscopiques sur une ou plusieurs limites dexrse) Prsence dun rsidu tumoral macroscopique mentionn par le chirurgien

R0* Quand les marges sont infrieures 1 mm, elles doivent tre considres comme envahies et la tumeur classe R1. Symbole y : Dans tous les cas o la classification est effectue durant ou aprs traitement noadjuvant, le cTNM ou le pTNM est prcd du prfixe y.

Classification en stades
Stade 0 Stade I Stade IIa Stade IIb Stade IIIa Stade IIIb Stade IIIc Stade IV Tis T1 T2 T3 T4 T1-T2 T3-T4 Tx Tous T TNM N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 Tous N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

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Annexe 3. Rfrences
Association Franaise de Chirurgie. Choix des thrapeutiques du cancer du rectum. Saint Denis La Plaine: HAS; 2005. <http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ Cancer_rectum_recos.pdf> Agence nationale d'accrditation et d'valuation en sant. Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dpistage en population. Saint Denis La Plaine: Anaes; 2004. <http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ endoscopie_2004_recommandations_mis e_en_forme_2006.pdf.> Anthony T, Simmang C, Hyman N, Buie D, Kim D, Cataldo P et al. Practice parameters for the surveillance and followup of patients with colon and rectal cancer. Dis Colon Rectum 2004;47(6):807-17. Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer, Bourguet P, Planchamp F, Monteil J, Metges JP, Mitry E, et al. Utilisation de la TEP-FDG dans les cancers digestifs - Bulletin de synthse de veille 2006. Paris: FNCLCC; 2006. <http://www.fnclcc.fr/sor/SORSpecialistes/ EvaluationTechno/Nucleaire/Util-TEPFDG/EVA_NCL_Util-TEPFDG_int/html/pdf/EVA_NCL_Util-TEPFDG_digestif_BDS3.pdf> Comit de l'volution des Pratiques en Oncologie. Guide d'utilisation du bvacizumab (Avastin) pour le traitement du cancer colorectal mtastatique. Qubec: Direction de la lutte contre le cancer du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec; 2006. <http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_ sante/cancer/download.php?f=0ea776010 8d39215b7f5c44691948ea3> Ministre des Solidarits, de la Sant et de la Famille. Circulaire N DHOS/SDO/2005/101 du 22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en cancrologie. <http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/ca ncer/circ101.pdf> Conroy T, Adenis A, Bouche O, Mitry E, Gory-Delabaere G. Bulletin de synthse de veille 2005 Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge par chimiothrapie palliative de premire ligne des patients atteints d'un cancer colorectal mtastatique. Bull Cancer 2006;93(2):197200. Davila RE, Rajan E, Adler D, Hirota WK, Jacobson BC, Leighton JA et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis, staging, and management of colorectal cancer. Gastrointest Endosc 2005;61(1):1-7. Delorme T, Wood C, Bataillard A, Pichard E, Dauchy S, Orbach D et al. Standards, Options et Recommandations pour l'valuation de la douleur chez l'adulte et l'enfant atteints d'un cancer. Paris: FNCLCC; 2003. <http://www.fnclcc.fr/sor/SORSpecialistes/ Traitements/Douleur/Evaluation/TT_DOU_ Evaluation_int/html/index-frame.html> Desch CE, Benson AB, III, Somerfield MR, Flynn PJ, Krause C, Loprinzi CL et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol 2005;23(33):8512-9. Cancer Care Ontario, Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, Earle CC, Cummings B, et al. Follow-up of Patients with Curatively Resected Colorectal Cancer. Toronto: CCO; 2004. <http://www.cancercare.on.ca/pdf/pebc29f.pdf> Cancer Care Ontario, Figueredo A, Zuraw L, Wong RKS, Agboola O, Rumble RB et al. The Use of Preoperative Radiotherapy in the Management of Patients with Clinically Resectable Rectal Cancer. Toronto: CCO; 2004. <http://www.cancercare.on.ca/pdf/pebc213f.pdf> Institut national du cancer, Ligue nationale contre le cancer. Recommandations nationales pour la mise en uvre du dispositif d'annonce dans les tablissements de sant. Boulogne Billancourt: INCa; 2005. <http://www.ecancer.fr/v1/fichiers/public/recommandatio ns_nationales_da_nov_05.pdf> Locker GY, Hamilton S, Harris J, Jessup JM, Kemeny N, Macdonald JS et al. ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. J Clin Oncol 2006;24(33):5313-27.

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