colloids

No 1.

INFO

CONTROL DE LA HIPOTENSIN ARTERIAL EN CESREAS BAJO ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Dra. Inocencia Fornet Ruiz. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Dr. Jos Ramn Ortiz Gmez. Hospital Garca Orcoyen. Estella. Dr. Francisco Palacio Abizanda. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

colloids
INTRODUCCIN ........................................................................ 3 P R O F I L A X I S Y T R ATA M I E N T O D E L A H I P O T E N S I N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1. Medidas mecnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. Medidas farmacolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2.1 Efedrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2.2 Fenilefrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2.3 Angiotensina, Dopamina y Glicopirrolato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3. Relleno vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3.1 Cristaloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3.2 Coloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3.3 Cristaloides vs Coloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 CONCLUSIONES ........................................................................ 9 BIBLIOGRAFA ........................................................................ 10

INFO

Fresenius Kabi Espaa, S.A Torre Mapfre - Vila Olmpica Marina, 16-18 - Planta 17 08005 Barcelona Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75

CONTROL DE LA HIPOTENSIN ARTERIAL EN CESREAS BAJO ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Dra. Inocencia Fornet Ruiz(1), Dr. Jos Ramn Ortiz Gmez(2) y Dr. Francisco Palacio Abizanda(1)
(1)

Hospital Universitario La Paz. Madrid. (2)Hospital Garca Orcoyen. Estella.

INTRODUCCIN
La primera causa de muerte en anestesia obsttrica se debe a problemas con el manejo de la va area, tal como demuestran las encuestas de confidencialidad que se realizan en Inglaterra y Gales1. Por ello en los ltimos 20 aos se ha producido un cambio en la seleccin de la tcnica anestsica para la cesrea, basado en el equilibrio entre la preferencia materna y los riesgos y beneficios de una tcnica particular para la madre y el feto2. Despus de contemplar todos los factores anteriores, se considera por la mayora de los especialistas que la anestesia subaracnoidea es la anestesia de eleccin en la cesrea3, ya que ofrece ventajas como son: la sencillez tcnica, un tiempo de latencia satisfactorio hasta el comienzo de la ciruga y la posibilidad materna de ver al recin nacido. Debemos destacar que desde que se ha impuesto la anestesia locorregional sobre la anestesia general, la mortalidad materna por causa anestsica ha descendido de forma significativa4. En cuanto a efectos adversos el ms frecuentemente asociado al bloqueo subaracnoideo es la hipotensin arterial, definida como un descenso de la presin sistlica inferior a 100 mm Hg o un descenso del 20% de la presin arterial basal. La incidencia de hipotensin en este tipo de pacientes es considerable. La mayora de los autores la sitan entre el 70-80%5, aunque algunos creen que sucede en el 100% de los casos, manifestndose con intensidad variable2. Esto se debe a la necesidad de obtener un nivel de bloqueo en torno a T6T4 (suele ser suficiente en T6), que es el nivel estimado como apropiado para la realizacin de una cesrea. Por tanto es inevitable la aparicin de un bloqueo simptico por accin de los anestsicos locales sobre las fibras -preganglionares, con vasodilatacin, disminucin del retorno venoso, aspecto que puede verse agravado por la compresin aorto-cava del tero grvido, provocando hipotensin y disminucin del gasto cardiaco6.

La anestesia subaracnoidea es la anestesia de eleccin en las cesreas. El efecto adverso ms frecuente asociado al bloqueo subaracnoideo, es la hipotensin arterial, situndola la mayora de los autores entre el 70 y el 80% de los casos.

Debemos evitar la hipotensin materna por su potencial efecto deletreo, ya que se asocia a nuseas y vmitos (riesgo de aspiracin), inconsciencia (por hipoperfusin cerebral) materna e hipoxia, acidosis y lesin neurolgica fetal (el flujo uterino es dependiente de la presin de perfusin al final de la gestacin), como aspectos ms graves7-9; Tambin se ha relacionado con debilidad en los reflejos de prensin y succin neonatales10 e incluso con dificultad para la lactancia materna11. En el feto los efectos varan segn la intensidad y la duracin de la hipotensin. La hipoperfusin placentaria tiene como resultado bradicardia fetal. Con hipotensin transitoria se observan cambios en el pH fetal o del cordn, pero si dura ms de 4 minutos puede provocar hipoxia fetal y alteraciones en el neonato5,12. Todo depender, por supuesto del tiempo que se emplee desde que se realiza el bloqueo anestsico y la extraccin fetal, adquiriendo especial importancia el tiempo incisin uterina- extraccin fetal.
3

Hanss y col. han intentado explicar recientemente la gran variabilidad en la incidencia de hipotensin arterial y de su respuesta al tratamiento, como un desequilibrio entre el simptico el parasimptico14. Se basaron para ello en el anlisis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (cociente baja frecuencia/alta frecuencia). La falta de estudios ulteriores y de monitores comerciales que analicen de forma continua esta variable impide su aplicacin rutinaria en la prctica clnica habitual.

Lgicamente, atendiendo al bienestar fetal y materno es mejor la prevencin que el tratamiento de la hipotensin, pero si llega a producirse hay que tratarla de inmediato, para evitar los efectos adversos que provoca. A continuacin revisaremos las medidas profilcticas y el tratamiento de la hipotensin arterial en cesreas.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIN

Son varias las medidas clsicamente empleadas para la prevencin de la hipotensin14: mecnicas (la compresin de las piernas o el desplazamiento del tero a la izquierda), farmacolgicas (vasopresores a dosis bajas) y relleno vascular (con cristaloides y/o coloides). (Ver tabla 1) Todas ellas han demostrado ser ms eficaces que el placebo o los grupos control, sin embargo tienen peculiaridades propias que deben de considerarse. Hay multitud de estudios, con metodologa no siempre adecuada en todos los casos, que estudian estas opciones, incluso sus combinaciones, para la prevencin de la hipotensin arterial en las cesreas bajo anestesia espinal. Igual sucede con las distintas posiciones estudiadas: posicin lateral (izquierda o derecha), posicin supina lateralizada, sentada, cua de Crawford, desplazamiento manual del tero, posicin de Oxford, decbito retardado vs inmediato, posicin de Trendelemburg vs antiTrendelemburg. Pero ninguna de ellas ha sido informada como eficaz en la prevencin de la hipotensin arterial13.

1. Medidas mecnicas
La compresin de las extremidades inferiores con vendajes o medios mecnicos ha evidenciado una disminucin en la incidencia de hipotensin. Se produce un aumento del retorno venoso, aspecto que favorece el mantenimiento de la presin arterial materna. Para que la compresin sea eficaz debe ser superior a 40mm Hg15. Hay sin embargo disparidad entre los resultados de los diferentes estudios, atribuibles a la metodologa empleada (compresin neumtica, vendas, botas o fundas). Tambin se ha empleado la elevacin de las piernas o la flexin de la cadera vs la extensin de las piernas, pero ninguna de estas medidas ha tenido resultados favorables13.
4

CONTROL DE LA HIPOTENSIN ARTERIAL EN CESREAS BAJO ANESTESIA SUBARACNOIDEA

2. Medidas farmacolgicas
Se han realizado multitud de estudios comparando la efedrina, la fenilefrina, la angiotensina, la dopamina y el glucopirrolato en la prevencin de la hipotensin arterial en cesreas13.

2.1 EFEDRINA
El vasoconstrictor ms empleado clsicamente es la efedrina, frmaco con propiedades y agonistas. Produce un incremento de la presin arterial, del gasto cardiaco y tiene un efecto protector sobre el flujo uterino (receptores 2). Sin embargo entre sus efectos secundarios destacan la taquifilaxia (con dosis repetidas) y la taquicardia materna (a altas dosis puede provocar arritmias)16. Su empleo para el tratamiento de la hipotensin est ampliamente aceptado, estando su uso profilctico mucho ms cuestionado. Los metaanlisis efectuados concluyen que la efedrina es significativamente ms efectiva que el control o el cristaloide para prevenir la hipotensin, al igual que la combinacin de efedrina y coloide versus coloide solo13, pero a dosis altas, la efedrina puede originar un incremento en la incidencia de hipertensin y taquicardia. Hay, no obstante una amplia variabilidad de resultados y aunque en algunos estudios no se observa una reduccin significativa de la hipotensin, en la mayora si que existe una menor incidencia de hipotensin en las pacientes tratadas con efedrina que en los controles, aunque sin apreciar un efecto positivo en el estado del neonato (Apgar y pH de cordn). De hecho, gran nmero de autores concluyen que segn los resultados de los trabajos revisados no est justificado el empleo profilctico de efedrina.17-20 Las dosis profilcticas empleadas varan desde perfusiones de 10 a 30 mg en 30 segundos a bolos de 5-15 mg.

del estado cido-base fetal21 (aspecto no contrastado por otros estudios22, que hallan un incremento de las resistencias vasculares uteroplacentarias, aunque sin diferencias en los resultados neonatales entre efedrina y fenilefrina). Algunos estudios afirman que los valores de la presin arterial basal deben ser los objetivos de tratamiento con fenilefrina para obtener los mejores resultados con este frmaco23-24. Se ha empleado a diferentes dosis, sola y asociada a la efedrina, de forma profilctica o como tratamiento de la hipotensin23-25. Si se administra fenilefrina de forma profilctica es ms conveniente hacerlo en perfusin continua (100 g/min); mientras que como tratamiento, puede administrarse en bolus de 100 g. Hay que prestar especial atencin a la preparacin de las diluciones, ya que se pueden provocar errores de administracin. Los metaanlisis13 publicados establecen que la fenilefrina es significativamente ms efectiva que el control para prevenir la hipotensin. Tambin puede ser ms efectiva que los cristaloides, pero slo a dosis mayores, administradas por va intramuscular. No se han observado diferencias significativas en la hipotensin entre efedrina y fenilefrina, y efedrina y angiotensina. Entre los efectos secundarios de este vasoconstrictor destaca la bradicardia materna intensa debido a una respuesta secundaria del reflejo barorreceptor 9,18.

2.3. ANGIOSTENSINA, DOPAMINA Y GLICOPIRROLATO

Otros frmacos que tambin se han empleado como agentes profilcticos de la hipotensin por anestesia subaracnoidea en cesreas son: la angiotensina26-27 (no se observaron diferencias significativas en la hipotensin entre angiotensina y control), la dopamina en infusin continua (la dopamina + cristaloide es significativamente ms efectiva que cristaloide solo para prevenir la hipotensin)28-29 y el glicopirrolato (no se observaron diferencias significativas en la incidencia de hipotensin entre la combinacin de glicopirrolato y cristaloide versus cristaloide, o entre glicopirrolato y efedrina como agentes profilcticos de la hipotensin por anestesia subaracnoidea en cesreas).30-31

2.2 FENILEFRINA
La fenilefrina es un -agonista puro, muy utilizado en el tratamiento de la hipotensin por bloqueo espinal en la gestante9,13,16. Aumenta la precarga mediante vasoconstriccin mesentrica, induciendo un incremento de la presin arterial y una mejora de la perfusin uteroplacentaria y

3. Relleno vascular
Sin duda la pauta profilctica de la hipotensin en cesreas ms empleada desde que Wolmann32 introdujo el concepto de la prehidratacin, es el relleno vascular mediante la administracin de cristaloides y/o coloides intravenosos.

3.2 COLOIDES
Como alternativa, la prehidratacin con coloides ha demostrado ser superior a los cristaloides reduciendo la incidencia de hipotensin, incrementando el output cardiaco y manteniendo la presin onctica coloidal42. Existen varios coloides comercializados; cada uno con sus propias caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas. (Ver tabla 2). Los coloides se clasifican en naturales y sintticos. Dentro de los naturales, tenemos la albmina, y por lo que hace a los sintticos tenemos tres grupos: dextranos, gelatinas e hidroxietilalmidones (HEA).

La pauta profilctica ms empleada para evitar la hipotensin en cesreas, es el relleno vascular mediante la administracin de cristaloides y/o coloides.

3.2.1 Albmina
Por norma general, la albmina no se emplea como terapia de reemplazo de volumen, quedando su uso restringido a: presencia de hipoalbuminmia (<20gr/l), alergia a coloides artificiales o en los casos en los cuales se deban superar las dosis mximas de otros coloides. Entre sus efectos secundarios se encuentran la posibilidad de transmisin de infecciones como la hepatitis C.

3.1 CRISTALOIDES
Muchos anestesistas histricamente han recomendado la rpida administracin de cristaloides antes de la anestesia espinal para reducir la hipotensin. Aunque algunos han cuestionado el efecto beneficioso de la prehidratacin con cristaloides, demostrando que no existe relacin significativa entre la cantidad de cristaloides administrada y la incidencia de hipotensin47. Los estudios iniciales32-33 sobre el tema demostraron que al administrar cristaloides a dosis de 10-20 ml.kg-1 previos a la realizacin de una anestesia subaracnoidea para la realizacin de una cesrea disminuan la incidencia y severidad de episodios de hipotensin arterial debidos al bloqueo neuroaxial. Pero resultados posteriores fueron cuestionados por otros estudios que valoraron diferentes pautas de prehidratacin34-37. El motivo principal de esta discrepancia parece ser la evidencia de que las soluciones cristaloides son inefectivas, siendo una de las razones, la corta vida media que tienen en el espacio intravascular37. Recientes investigadores han demostrado que la precarga con cristaloides no reduce la incidencia o severidad de hipotensin.35 Adems, la administracin de grandes volmenes de cristaloides en parturientas podra asociarse a numerosos efectos nocivos como anemia dilucional, con resultado de una disminucin en la capacidad de transporte del oxgeno, disminucin de la presin onctica coloidal, edema pulmonar e incremento de la presin onctica coloidal48.

3.2.2 Dextranos
Son polisacridos obtenidos de la sucrosa y transformados a polmeros de glucosa. Probablemente, son los coloides sintticos con ms efectos secundarios, lo que ha motivado un descenso en su utilizacin. Los dextranos producen alteraciones en la hemostasia dosis-dependiente, pueden afectar a la funcin renal y presentan una incidencia de reacciones alrgicas superiores a los hidroxietilalmidones.49,50,51

3.2.3 Gelatinas
Son polipptidos procedentes de la degradacin del colgeno animal. La polidispersin de las molculas de gelatina oscila entre los 15.000 y 90.000 daltons. Debido a este bajo tamao molecular son eliminadas rpidamente por el rin. Como consecuencia de esto su poder expansor se mantiene slo entre 2-4 horas. El efecto adverso ms frecuente por la administracin de gelatinas es la presentacin de reacciones alrgicas. Y la posibilidad de transmisin de la encefalopata espongiforme bovina (por priones).41

CONTROL DE LA HIPOTENSIN ARTERIAL EN CESREAS BAJO ANESTESIA SUBARACNOIDEA

3.2.4 Hidroxietilalmidones (HEA)

Los hidroxietilalmidones (HEA) son polmeros naturales modificados, extractos de maz ricos en amilopectina, con propiedades de expansin de la volemia. Las caractersticas fsicas y qumicas de los HEA se definen por el grado de hidroxietilacin, la relacin C2/C6, que son los determinantes principales de la vida media circulante, y tambin por su peso molecular (PM) que determina su actividad coloide, ya que a iguales concentraciones sricas el nmero de molculas depende del PM. El PM in vivo es el parmetro clave para evaluar el efecto coloidosmtico, la farmacocintica, la acumulacin en plasma y tejidos, los efectos secundarios sobre la coagulacin y funcin renal. La presin coloidosmtica depende del nmero de molculas presente, un valor que puede ser determinado dividiendo la concentracin de producto por el PM in vivo. Un PM in vivo pequeo implica que la solucin sea ms fcilmente eliminada y con ello una menor acumulacin en plasma y tejidos. Las alteraciones de la coagulacin y de la funcin renal dependen tambin del PM in vivo y la concentracin.

Entre los efectos secundarios ms caractersticos de los hidroxietilalmidones destacan: los trastornos de la coagulacin. Estos estn relacionados con alteraciones de la unin y concentracin del complejo Factor VIII y Von Willebrand, y con alteraciones de la adhesibilidad plaquetaria. Estas alteraciones se han descrito ms frecuentemente en los HEA de mayor peso molecular, siendo prcticamente inexistentes en los HEA de nueva generacin como HEA 130/0,4 al 6% (Voluven), incluso a dosis altas.52,53,54,55 Tal y como hemos comentado anteriormente, no todos los HEA son iguales y sus caractersticas fisico-qumicas determinarn sus efectos sobre la coagulacin y la funcin renal. Mientras que el estudio de Butwick y Carvalho45 concluye diciendo que la infusin de 500 ml de hidroxietilalmidn al 6% (Hespan), un HEA antiguo y de peso molecular 200kD, produce alteraciones leves en la tromboelastografa (no causados por 1500 ml de Ringer-Lactato), los estudios comparativos entre diversas soluciones coloidales, concluyen diciendo que aquellas del tipo HEA 130/0,4 al 6% (Voluven) son ms efectivas en la restauracin del volumen intravascular que las gelatinas, adems de presentar menor potencial alergnico. En comparacin con otros HEA, estos provocan menos alteraciones de la coagulacin, por lo cual su empleo es el ms recomendable.7,35,39,44 La heterogeneidad entre las soluciones coloidales empleadas en los estudios dificulta la obtencin de conclusiones contrastadas en los metaanlisis. Este aspecto se complica por las diferentes comercializaciones de coloides entre pases46. En la tabla 2 se exponen las caractersticas de los coloides ms utilizados y comercializados en Espaa. Es ms, incluso si fusemos capaces de homogeneizar todo de tal modo que los grupos y condiciones fueran iguales, hay un factor recientemente descrito que involucra la predisposicin gentica a ciertos pacientes con genotipos definidos de receptores adrenrgicos 2 a necesitar menores dosis de vasoconstrictores para tratar la hipotensin que sucede tras la anestesia subaracnoidea en las cesreas47. Por este motivo, es necesaria la realizacin de estudios adecuados a nuestro medio, en la prctica
7

habitual y con los coloides disponibles. En esta lnea, los autores hemos finalizando un estudio bifsico que abarca 200 pacientes. En el cual, se comparaba la incidencia de hipotensin y la repercusin sobre el estado materno-fetal segn se empleasen para la prehidratacin cristaloides, gelatina (Gelafundina) o HEA 130/0,4 al 6% (Voluven). El estudio concluye diciendo que el HEA, utilizado como fluidorterapia, es ms eficaz para mantener la estabilidad hemodinmica y disminuir los requerimientos de vasopresores que las gelatinas, en la prehidratacin de las pacientes a las que se les realizaba una cesrea programada mediante anestesia subaracnoidea. Conforme a los resultados obtenidos, se esta desarrollando una segunda fase, para determinar la cantidad idnea de fluidoterapia (Voluven) ms eficaz en la prehidratacin.

sobre la coagulacin, no todos los HEA son iguales, siendo sus caractersticas fsico-qumicas las que determinarn su influencia sobre la funcin renal. Por ejemplo, HEA de peso molecular medio como HEA 130/0,4 al 6% (Voluven) han demostrado una seguridad a nivel renal incluso superior a las gelatinas56. En relacin a la controversia entre coloides y cristaloides, los metaanlisis ms recientes13, concluyen que los cristaloides fueron ms efectivos que la no administracin de fluidos (riesgo relativo [RR] 0,78; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,60 a 1,00; un ensayo; 140 mujeres, anlisis secuencial) pero que los coloides fueron ms efectivos que los cristaloides (RR 0,68; IC del 95%: 0,52 a 0,89; 11 ensayos; 698 mujeres) para prevenir la hipotensin posterior a la anestesia subaracnoidea en la cesrea. No detectndose diferencias para las diferentes dosis, velocidades de infusin o mtodos de administracin de coloides o cristaloides. En conclusin la administracin de lquidos intravenosos antes de la anestesia subaracnoidea para una cesrea se acepta como un prctica anestsica estndar.38 No obstante, no se puede tampoco plantear la prehidratacin como una tcnica inocua sin ms. Debe sopesarse la relacin riesgo beneficio en todas las pacientes. Debemos recordar que un posible efecto de la infusin abundante de lquidos es la disminucin de la presin coloidosmtica, ya de por si disminuida en la embarazada. Esto junto con un aumento de la presin venosa central, incrementa el riesgo de que se produzca edema agudo pulmonar, sobre todo en el periodo posparto debido a la autotransfusin que produce la involucin del tero.37,39 Adems, el incremento del volumen telediastlico puede inducir ms liberacin del pptido natriurtico atrial, de efecto vasodilatador, con lo que aumentara la vasodilatacin del bloqueo subaracnoideo acentundose la hipotensin.35,40 Por tanto, el aumento preoperatorio de la precarga mediante la administracin de lquidos intravenosos previos a la anestesia subaracnoidea reduce, pero no elimina, la hipotensin intraoperatoria39.

Voluven es ms eficaz que las gelatinas para mantener la estabilidad hemodinmica y disminuir los requerimientos de vasopresores, en pacientes sometidas a cesrea mediante anestesia subaracnoidea.

3.3 CRISTALOIDES VS COLOIDES

Hay varios estudios que demuestran que la permanencia intravascular de los coloides es ms duradera que la obtenida por los cristaloides36: as por ejemplo, a los 30 minutos, se mantiene el 28% del volumen total de solucin de RingerLactato frente al 100% del hidroxietilalmidn. En las pacientes que recibieron el HEA, el gasto cardiaco fue mayor y la incidencia de hipotensin arterial menor que aquellas que recibieron Ringer-Lactato42. La prehidratacin con coloides requiere la infusin de una menor cantidad de volumen para mantener una adecuada presin osmtica39,43. Sin embargo, deben titularse adecuadamente, porque debido a su mayor permanencia intravascular, en caso de sobrehidratacin pueden producir insuficiencia renal aguda hiperonctica43. Pero al igual que ocurre en los efectos

CONTROL DE LA HIPOTENSIN ARTERIAL EN CESREAS BAJO ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Tabla 1. Medidas para la prevencin de la hipotensin.

Medidas mecnicas Compresin extremidades inferiores con vendajes o medios mecnicos Elevacin de las piernas o la flexin de la cadera Distintas posiciones: posicin lateral, supina lateralizada, sentada Medidas farmacolgicas Efedrina Fenilefrina Angiotensina Dopamina Glicopirrolato Medidas de relleno vascular Cristaloides Coloides

Tabla 2. Caractersticas de los coloides comercializados en Espaa.

Gelatina succilinada (Gelafundina) Peso molecular (Daltons) Peso Molecular (in vivo, Daltons) Eficacia expansora Duracin del efecto expansor (horas) Efecto sobre la coagulacin Efecto sobre la funcin renal Acumulacin en tejidos 30.000 23.200 90-100% 2-4 No No No HEA 200/0,5 (Hemohes 6%) 200.000 Aprox 80.000 100% 4-6 Bajo Bajo Bajo HEA130/0,4 (Voluven 6%) 130.000 Aprox 70.00 100% 4-6 No No No

CONCLUSIONES
La hipotensin es la complicacin ms frecuente de la anestesia subaracnoidea para la cesrea. Su intensidad es variable, y debe de tratarse para evitar repercusiones sobre el neonato y la madre. Hay diferentes alternativas para prevenir la aparicin de la hipotensin: mecnicas, farmacolgicas y de relleno vascular. Ninguna por separado ofrece una alternativa eficaz al 100% y libre de efectos adversos, de hecho, a menudo se asocian para conseguir este objetivo. Comparando las pautas de prehidratacin, los coloides son ms efectivos que los cristaloides en la profilaxis de la hipotensin, aunque su empleo profilctico no impide totalmente la aparicin de hipotensin. Dentro de los coloides, HEA 130/0,4 al 6% (Voluven) es el que ha demostrado una mayor eficacia, para mantener la estabilidad hemodinmica y disminuir los requerimientos de vasopresores.

BIBLIOGRAFA
1. Confidential Enquiries into Maternal and child health. Why Mothers Die 20002002: The Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG press 2004. 2. Glosten B. Anesthesia for obstetrics. In: Miller RD, editor(s). Anesthesia. Vol. 2, 5th Edition. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:2024-68. 3. Gogarten W. Spinal anaesthesia for obstetrics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003; 17(3):377-92. 4. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997; 86(2):277-84. 5. Burns SM, Barclay P. regional anaesthesia for caesarean section. Current Anaesthesia and Critical Care 2000; 11:73-9. 6. Rocke DA, Rout CC. Volume preloading, spinal hypotension and caesarean section. British Journal of Anaesthesia 1995; 75(3):257-9. 7. Morgan PJ, Halpern SH, Tarshis J. The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic review. Anesth Analg. 2001; 92(4):997-1005. 8. Martinez Navas A, Echevarria Moreno M, Gomez Reja P, Merino Grande S, Caba Barrientos F, Rodriguez Rodriguez R. Multivariate study of risk factors for arterial hypotension in pregnant patients at term undergoing Caesarean section under subarachnoid anesthesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000; 47(5):189-93. 9. Loughrey JP, Yao N, Datta S, Segal S, Pian-Smith M, Tsen LC. Hemodynamic effects of spinal anesthesia and simultaneous intravenous bolus of combined phenylephrine and ephedrine versus ephedrine for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2005; 14(1):43-7. 10. Hollmen AI, Jouppila R, Koivisto M, Maatta L, Pihlajaniemi R, Puukka M, et al. Neurologic activity of infants following anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1978; 48(5):350-6. 11. Lyons G, May A. Epidural is an outmoded form of regional anaesthesia for elective caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 1995; 4(1):34-9. 12. Burns SM, Cowan CM, Wilkes RG. Prevention and management of hypotension during spinal anaesthesia for elective Caesarean section: a survey of practice. Anaesthesia. 2001; 56(8):794-8. 13. Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, Middleton P, Simmons SW. Tcnicas para la prevencion de la hipotensin durante la anestesia espinal para la cesrea (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. (Traducida de: The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 14. Hanss R, Bein B, Francksen H, Scherkl W, Bauer M, Doerges V, Steinfath M, Scholz J, Tonner P. Heart rate variability-guided prophylactic treatment of severe hypotension after subarachnoid block for elective caesarean delivery. Anesthesiology 2006; 104: 635-43. 15. Sutherland PD, Wee MY, WestonSmith P, Skinner T, Thomas P. The use of thromboembolic deterrent stockings and a sequential compression device to prevent spinal hypotension during caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2001; 10(2):97-102. 16. Vallejo MC, Ramanathan S. Should a-agonist be used as first line management of spinal hypotension? International Journal of Obstetric Anesthesia 2003; 12:243-5. 17. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Prophylactic ephedrine prevents hypotension during spinal anesthesia for Cesarean delivery but does not improve neonatal outcome: a quantitative systematic review. Can J Anaesth. 2002; 49(6):588-99. 18. Kee WD, Khaw KS, Lee BB, Lau TK, Gin T. A dose-response study of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg. 2000; 90(6):1390-5. 19. Vercauteren MP, Coppejans HC, Hoffmann VH, Mertens E, Adriaensen HA. Prevention of hypotension by a single 5-mg dose of ephedrine during small-dose spinal anesthesia in prehydrated cesarean delivery patients. Anesth Analg. 2000; 90(2):324-7. 20. Tsen LC, Boosalis P, Segal S, Datta S, Bader AM. Hemodynamic effects of simultaneous administration of intravenous ephedrine and spinal anesthesia for cesarean delivery. J Clin Anesth. 2000; 12(5):378-82. 21. Mercier FJ, Riley ET, Frederickson WL, Roger-Christoph S, Benhamou D, Cohen SE.Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology. 2001; 95(3):668-74. 22. Alahuhta S, Rasanen J, Jouppila P, Jouppila R, Hollmen AI. Ephedrine and phenylephrine for avoiding maternal hypotension due to spinal anaesthesia for caesarean section ; Effects on uteroplacental and fetal haemodynamics. Int J Obstet Anesth. 1992; 1(3):129-34 23. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF, Lee BB. Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg. 2004; 98(3):815-21. 24. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF.Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth. 2004; 92(4):469-74. 25. Cooper DW, Mowbray P. Ephedrine or phenylephrine to prevent or treat hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section.Int J Obstet Anesth. 2004; 13(3):197-8. 26. Ramin SM, Ramin KD, Cox K, Magness RR, Shearer VE, Gant NF. Comparison of prophylactic angiotensin II versus ephedrine infusion for prevention of maternal hypotension during spinal anesthesia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1994; 171:734-9. 27. Vincent RD Jr, Werhan CF, Norman PF, Shih GH, Chestnut DH, Ray T, et al. Prophylactic angiotensin II infusion during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesthesiology 1998; 88:1475-9. 28. Yokoyama H, Kubota N, Toda K. Continuous infusion of dopamine to maintain stable arterial pressure during spinal anaesthesia for caesarean section. European Journal of Anaesthesiology 1997; 14:72-3. 29. Clark RB, Brunner JA. Dopamine for the treatment of spinal hypotension during caesarean section. Anesthesiology 1980; 53:514-7. 30. Rucklidge MWN, Durbridge J, Barnes PK, Yentis SM. Glycopyrronium and hypotension following combined spinal-epidural anaesthesia for elective caesarean section in women with relative bradycardia. Anaesthesia 2002; 57(1):4-8. 31. Yentis SM, Jenkins CS, Lucas DN, Barnes PK. The effect of prophylactic glycopyrrolate on maternal haemodynamics following spinal anaesthesia for elective caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 2000; 9(3):156-9. 32. Wollman SB, Marx GF.Acute hydration for prevention of hypotension of spinal anesthesia in parturients. Anesthesiology. 1968; 29(2):374-80. 33. Clark RB, Thompson DS, Thompson CH. Prevention of spinal hypotension associated with Cesarean section. Anesthesiology. 1976; 45(6):670-4. 34. Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section. Br J Anaesth. 1995; 75(3):262-5. 35. Rout C, Rocke DA. Spinal hypotension associated with Cesarean section: will preload ever work? Anesthesiology. 1999; 91(6):1565-7. 36. Emmett RS, Cyna AM, Andrew M, Simmons SW. Techniques for preventing hypotensin during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3):CD002251 37. Park GE, Hauch MA, Curlin F, Datta S, Bader AM. The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid osmotic pressure. Anesth Analg. 1996; 83(2):299-303. 38. Rout CC, Rocke DA, Levin J, Gouws E, Reddy D. A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 1993; 79(2):262-9. 39. Vercauteren MP, Hoffmann V, Coppejans HC, Van Steenberge AL, Adriaensen Hydroxyethylstarch compared with modified gelatin as volume preload before spinal anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth. 1996 ;76(5):731-3 40. Frolich MA. Role of the atrial natriuretic factor in obstetric spinal hypotension. Anesthesiology. 2001; 95(2):371-6. 41. Wickham EA. Potential transmission of BSE via medicinal products. BMJ 1996; 312:988-9.42. Ueyama H, He YL, Tanigami H, Mashimo T, Yoshiya I. Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective Cesarean section. Anesthesiology. 1999; 91(6):1571-6. 43. Boldt J, Suttner S. Plasma substitutes. Minerva Anestesiol.2005;71(12):741-58. 44. Riley ET, Cohen SE, Rubenstein AJ, Flanagan B Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: six percent hetastarch versus lactated Ringers solution. Anesth Analg. 1995; 81(4):838-42. 45. Butwick A, Carvalho B. The effect of colloid and crystalloid preloading on thromboelastography prior to Cesarean delivery. Can J Anesth. 2007; 54 (3): 1905. 46. Basora M, Moral V, LLau JV, Silva S. Utilizacin perioperatoria de coloides por los anestesilogos espaoles: encuesta de opinin. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007; 54:162-8. 47. Smiley RM, Blouin JL, Negron M, Landau R. 2-Adrenoceptor genotype affects vasopressor requirements during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2006; 104:64450. 48. Ko, Kim, Cho, D-H.Choi. A randomized trial of crystalloid versus colloid solution for prevention of hypotension during spinal or low-dose combined spinal-epidural anesthesia for elective cesarean delivery. International Journal of Obstretic Anesthesia (2007) 16, 8-12. 49. De Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: A comparative review. Crit Care Med; 2001;29:1261-7. 50. Prough DS, Johnston WE. Fluid restoration in septic shock: no solution yet. Anesth Analg 1989;69:699-704. 51. Hedin H, Ljungstrom KG. Prevention of dextran anaphylaxis. Ten years experience with hapten dextra. Int Arch Allergy Inmunol 1997;113:358-9. 52. Langeron, Doelberg, Ang, Bonnet, Capdevila and Coriat. Voluven , a Lower Substituted Novel Hydroxyethyl Starch (HES 130/04), Causes Fewer Effects on Coagulation in Major Orthopaedic Surgery than HES 200/0,5. 53. Jungheinrich, Sauermann, Bepperling and Vogt. Volume Efficay and Reduced Influence on Measures of Coagulation Using Hydroxyethyl Starch 130/0,4 (6%) with an Optimised in vivo Molecular Weight in Orthopaedic Surgery. Drugs R&D 2004:5 (1):1-9. 54. Franz, Brunlich, Gamsjger, Felfernig, Gustorff and Kozek-Langenecker. The Effects of Hydroxyethyl Starches of Varing Molecular Weights on Platelet Function. Anesth Analg 2001;92:1402-7. 55. Neff, Doelberg, Junheinrich, Sauerland, Spahn, Stoker. Repetitive large-doses infusion of the novel hydroxyethyl starch 130/04 in patients with severe head injury. Anesth Analg 2003;96:1453-9. 56. Mahmood, Gosling and Vohra. Randomized clinical trial comparing the effects on renal function of hydroxyethyl starch or gelatine during aortic aneurysm surgery. British Journal of Surgery 2007;94:427-433

10

CONTROL DE LA HIPOTENSIN ARTERIAL EN CESREAS BAJO ANESTESIA SUBARACNOIDEA

FICHA TCNICA
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Voluven 6% solucin para perfusin. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA 1000 ml contienen: Poli (O-2-hidroxietil)almidn 60,00 g. (Sustitucin molar: 0,38-0,45) (Peso molecular medio: 130.000) Cloruro de sodio 9,00 g Na+ 154 mmol Cl- 154 mmol Osmolaridad terica 308 mosmol/l pH 4,0-5,5 Acidez titulable < 1,0 mmol NaOH/l Excipientes: ver apartado 6.1 3. FORMA FARMACUTICA Solucin para perfusin. Solucin clara o ligeramente opalescente, de incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS CLNICOS 4.1. Indicaciones teraputicas Tratamiento de la hipovolemia. Mantenimiento del volumen sanguneo circulante adecuado durante procedimientos quirrgicos. 4.2. Posologa y forma de administracin Para perfusin intravenosa continua. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente, bajo una cuidadosa observacin del paciente (debido a posibles reacciones anafilactoides). La dosis diaria y la velocidad de perfusin dependen de la prdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinmica y de la hemodilucin (efecto dilucin). Dosis mxima diaria: Hasta 50 ml de Voluven 6% por kg de peso corporal (equivalente a 3,0 g de hidroxietil- almidn y 7,7 mmol de sodio por kg de peso corporal). Esto equivale a 3500 ml de Voluven 6% para un paciente de 70 kg. Voluven 6% se puede administrar repetitivamente durante varios das de acuerdo a los requerimientos del paciente. La duracin del tratamiento depende de la duracin y magnitud de la hipovolemia, de la hemodinmica y de la hemodilucin. Tratamiento en nios. Existen datos clnicos limitados sobre la utilizacin de Voluven 6% en nios. Se administr a 41 nios incluyendo desde recin nacidos a nios de edad inferior a 2 aos, a una dosis media de 16 9 ml/kg para la estabilizacin de la hemodinmica, sin que aparecieran problemas de seguridad y siendo bien tolerado (ver la seccin 4.4). La dosis en nios debe adaptarse a los requerimientos de coloides de cada paciente de forma individualizada, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la hemodinmica, y el estado de hidratacin. 4.3. Contraindicaciones - Sobrecarga de lquidos (hiperhidratacin) especialmente en casos de edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva - Fallo renal con oliguria o anuria - Pacientes que reciben un tratamiento de dilisis - Hemorragia intracraneal - Hipernatremia grave o hipercloremia grave - Hipersensibilidad conocida a los hidroxietilalmidones 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo Se debe evitar en general la sobrecarga de lquidos debida a una sobredosis. Se debe tener en consideracin particularmente para pacientes con insuficiencia cardaca o disfunciones renales graves el riesgo aumentado de hiperhidratacin y se debe adaptar la posologa. En casos de deshidratacin grave se debe administrar primero una solucin cristaloide. Se debe tener un especial cuidado en caso de enfermedad heptica grave o alteraciones hemorrgicas graves, p. e. casos graves de la enfermedad de von Willebrand. Es importante administrar el lquido suficiente y monitorizar regularmente la funcin renal y balance de lquidos. Se deben monitorizar los electrolitos sricos. Existe una experiencia limitada sobre la utilizacin de Voluven 6% en nios. En ciruga no cardiaca de nios menores de dos aos, la tolerancia de Voluven 6% administrado perioperatoriamente fue comparable con la albmina al 5%. Voluven 6% puede ser administrado a bebs prematuros y recin nacidos, nicamente despus de una rigurosa evaluacin de la relacin beneficio/riesgo. En relacin con la aparicin de reacciones anafilactoides ver la seccin 4.8 Reacciones Adversas. 4.5. Interacciones con otros productos medicinales y otras formas de interaccin No se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. En relacin al posible aumento de la concentracin de amilasa srica durante la administracin de hidroxietilalmidn y su interferencia con el diagnstico de pancreatitis, ver la seccin 4.8 Reacciones adversas. 4.6. Embarazo y lactancia No hay actualmente disponibles datos clnicos sobre el uso de Voluven 6% durante el embarazo. Estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos respecto al embarazo, desarrollo embrio-fetal, parto o desarrollo postnatal (ver la seccin 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Voluven 6% debe ser utilizado durante el embarazo slo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. No se dispone actualmente de datos clnicos sobre el uso de Voluven 6% en mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria No procede. 4.8. Reacciones adversas Los medicamentos que contienen hidroxietilalmidn raramente pueden dar lugar a reacciones anafilactoides (hipersensibilidad, sntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardaco). En el caso en que aparezca una reaccin de intolerancia la perfusin se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento mdico de emergencia apropiado. La administracin prolongada de altas dosis de hidroxietilalmidn causa frecuentemente pruritos (picor) que es una reaccin adversa conocida de los hidroxietilalmidones. Frecuentemente, la concentracin de amilasa srica puede aumentar durante la administracin de hidroxietilalmidn y puede interferir con el diagnstico de pancreatitis. A altas dosis los efectos de dilucin pueden dar lugar frecuentemente a la correspondiente dilucin de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulacin y otras protenas plasmticas y a una disminucin del hematocrito. Con la administracin de hidroxietilalmidones 130/0,4 raramente pueden aparecer alteraciones de la coagulacin de la sangre, dependiendo de la dosis. 4.9. Sobredosis Como con todos los expansores plasmticos, la sobredosis puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusin y si fuera necesario se debe administrar un diurtico. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS 5.1. Propiedades farmacodinmicas Cdigo ATC: BO5A A07 Grupo farmacoteraputico: Sustitutos plasmticos y fracciones de protenas plasmticas. Voluven 6% es un coloide artificial para la reposicin de volumen, cuyo efecto en la expansin del volumen intravascular y hemodilucin depende de la sustitucin molar de los grupos hidroxietilo (0,4), del peso molecular medio (130.000 Da), de la concentracin (6%) as como de la dosificacin y velocidad de perfusin. La perfusin de 500 ml de Voluven 6% durante 30 minutos en voluntarios sanos da lugar a un aumento de volumen no expansivo de aproximadamente un 100% del volumen perfundido, tipo meseta, con una duracin de aproximadamente 4 a 6 horas. El cambio isovolmico de sangre con Voluven 6% mantiene el volumen sanguneo durante un mnimo de 6 horas. 5.2. Propiedades farmacocinticas La farmacocintica del hidroxietilalmidn es compleja, depende del peso molecular y fundamentalmente del grado de sustitucin molar. Cuando se administra intravenosamente, las molculas menores al umbral renal (60.000 70.000 Da) se excretan directamente por la orina mientras que las molculas mayores se metabolizan mediante la -amilasa plasmtica, antes de que los productos de degradacin se excreten renalmente. El peso molecular medio in vivo de Voluven 6% en el plasma es de 70.000-80.000 Da inmediatamente despus de la perfusin y se mantiene por encima del umbral renal durante el periodo de tratamiento. El volumen de distribucin es aproximadamente de 5,9 litros. A los 30 minutos de la perfusin, el nivel plasmtico de Voluven 6% es todava el 75% de la concentracin mxima. Despus de 6 horas, el nivel plasmtico ha disminuido a un 14%. Despus de la administracin de una dosis nica de 500 ml de hidroxietilalmidn, los niveles plasmticos casi han vuelto a los niveles basales a las 24 h. Cuando se administr una dosis de 500 ml de Voluven 6%, el aclaramiento plasmtico fue de 31,4 ml/min, con una AUC de 14,3 mg/ml h, lo que muestra una farmacocintica no lineal. Cuando se administr una dosis nica de 500 ml, las vidas medias plasmticas fueron t 1/2 = 1,4 h y t 1/2=12,1 h. Utilizando la misma dosis (500 ml) en sujetos con una insuficiencia renal estable de moderada a grave, la AUC aument moderadamente en un factor de 1,7 (lmites de confianza (95%): 1,44 y 2,07) en sujetos con un CLCr < 50 ml/min comparado con > 50 ml/min. La vida media final y la concentracin mxima de HES no se vieron afectadas por la insuficiencia renal. Para un CLCr 30 ml/min, el 59% del frmaco se pudo recuperar en orina en comparacin al 51% para un CLCr 15-30 ml/min. Incluso despus de una administracin diaria a voluntarios de 500 ml de una solucin de HES 130/0,4 al 10% durante un periodo de 10 das, no se produjo una acumulacin plasmtica significativa. En un experimento en ratas utilizando dosis repetidas de 0,7g/kg de peso por da de Voluven 6% durante 18 das, la acumulacin tisular despus de 52 das fue del 0,6% del total de la dosis administrada. No hay datos disponibles sobre la utilizacin de Voluven 6% en dilisis. 5.3. Datos preclnicos sobre seguridad Toxicidad subcrnica: La perfusin intravenosa de 9 g de hidroxietilalmidn como Voluven 6%/kg de peso/da en ratas y perros durante 3 meses no dio lugar a signos de toxicidad, exceptuando una toxicidad debida a un aumento de la carga de trabajo del rin y del hgado, captacin y metabolismo del hidroxietilalmidn en el sistema retculo-endotelial, parnquima heptico y otros tejidos, asociada a un estado no fisiolgico de los animales durante el periodo de ensayo. La dosis menos txica es de aproximadamente 9 g de hidroxietilalmidn como Voluven 6%/kg de peso/da, que es como mnimo 3 veces mayor que los niveles de la dosis teraputica mxima en humanos. Toxicidad en la reproduccin: El tipo de hidroxietilalmidn presente en Voluven 6% no tiene propiedades teratognicas en ratas o conejos. Se observaron efectos embrioletales en conejos a 50 ml/kg de peso/da. En ratas, una inyeccin en bolus de esta dosis durante el embarazo y lactancia redujo el peso corporal de las cras e indujo retrasos en el desarrollo. Se observ signos de sobrecarga en las madres. No se han realizado estudios de fertilidad en animales expuestos directamente 6. CARACTERSTICAS FARMACUTICAS 6.1. Lista de excipientes Hidrxido de sodio. cido clorhdrico. Agua para inyeccin. 6.2. Incompatibilidades Se debe evitar la mezcla con otros medicamentos. Si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitacin), inyeccin asptica y una buena mezcla. 6.3. Perodo de validez a) Caducidad del producto en su envase comercial Botella de vidrio: 5 aos. Bolsa Freeflex: 3 aos. Bolsa de PVC: 2 aos b) Caducidad despus de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente despus de abrir el envase. 6.4. Precauciones especiales de conservacin No congelar 6.5. Naturaleza y contenido de los envases Botellas de vidrio incoloro tipo II con tapn de caucho halobutilo y cpsula de aluminio: 10x250ml, 10X500ml Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa 10x250ml, 20x250ml 10x500ml, 15x500ml sin sobrebolsa 40x250ml, 20x500ml Bolsa de PVC 25x250ml, 15x500ml Pueden no estar comercializadas todas las presentaciones 6.6. Instrucciones de uso/manipulacin Para un solo uso. Debe utilizarse inmediatamente una vez abierta la botella o la bolsa. No utilizar Voluven 6% pasada la fecha de caducidad. Se debe desechar cualquier resto de solucin no utilizada. Utilizar nicamente si la solucin es transparente, libre de partculas y el envase permanece intacto. Quitar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (Freeflex) y bolsa de PVC antes de su uso. Mantener fuera del alcance y de la vista de los nios. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH 61346 Bad Homburg v.d.H.Alemania 8. NMERO DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN 64.001 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/ REVALIDACIN DE LA AUTORIZACIN Fecha de la primera autorizacin: 26-08-1999 Fecha de la ltima revalidacin: 26-08-2004. 10. FECHA DE LA REVISIN (PARCIAL) DEL TEXTO Enero 2005.

11

La eficacia volmica es nuestra meta

VOL07/2