II - Sant de lenfant : aspects gnraux

LA REANIMATION NEONATALE ET PEDIATRIQUE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT MYTHE OU REALITE ? LUXE OU NECESSITE ? DE LA THEORIE A LA PRATIQUE
I. ALAOUI
Med Trop 2003 ; 63 : 435-441
RESUME La ranimation nonatale et pdiatrique semble une gageure dans les pays en dveloppement, lorsquon connat les difficults de ces pays, en particulier leur niveau socio-conomique et, partant, l e u rs ressources sanitaires. Po u rt a n t , du fa i t mme de limportance de la population pdiatrique et du poids socioculturel et symbolique de lenfant dans ces contres, la p rise en ch a rge des pat h o l ogies aigus graves du nouveau-n et de lenfant est une ncessit nat u relle et impri e u s e. Labsence de prvention et de traitement en temps utile des maladies explique en partie la frquence et la gravit de ces pathologies. Cependant, la question de lexistence de services de soins intensifs mrite dtre pose dans cet environnement. Notre travail tente de rpondre cette interrogation par ltude de la ranimation nonatale et pdiatrique dans diffrents pays en dveloppement, en sappuyant sur lexprience marocaine acquise au cours des vingt-cinq dernires annes. MOTS-CLES Ranimation - soins intensifs - nonatale - pdiatrique - pays en dveloppement - Maroc.

NEONATAL AND PEDIATRIC INTENSIVE CARE IN DEVELOPING COUNTRIES. MYTH OR REALITY? LUXURY OR NECESSITY? FROM THEORY TO PRACTICE ABSTRACT Neonatal and pediatric intensive care poses a major challenge in developing countries where the socio-economic level is low and health care resources are limited. Given the large size of the pediatric population as well as of great sociocultural and symbolic importance of the child, there is a natural, compelling need for management of serious diseases in newb o rns and infants. The lack of timely disease prevention and tre atment accounts in part for the fre q u e n cyand seve rity of cases. Thus the status of intensive care units can exist in this setting is a pertinent question. The purpose of this study was to attempt to answer this question by surveying neonatal and pediat ric care in developing countries based on ex p e rience in Morocco ove r the last 25 years. KEY WORDS Resuscitation - Intensive care Neonatal Pediatric Developing countries Morocco.

a ranimation nonatale et pdiat rique dans les pays en dveloppement. Le simple rapprochement de ces deux entits : ranimation, technique mdicale rpute sophistique et coteuse, et pays en dveloppement (PED), dont on connat les priorits de sant et les faibles moyens, semble une aberration et une quasi antinomie. Pourtant, le relief i m p o rtant pris par les situations mdicales conscutives aux accidents ou aux maladies de par labsence ou linsuffisance des soins de sant de base et intermdiaires, font que souvent, sans ces structures lourdes, beaucoup de ces situations deviennent sans espoir. Si lon note que la population atteinte est nonatale ou pdiatrique, on imagine sans peine limportance de la perte subie en terme desprance de vie et de productivit, ce qui tendrait valider lexistence de telles stru c t u re s. Le dveloppement conomique de ces pay s , s o uvent plusieurs vitesses pour les diffrentes strates sociales

Travail du Chef du Service danesthsie-ranimation (I.A., Professeur, Chef de Service), Hpital dEnfants, Centre Hospitalo-universitaire Ibnou Sina, Rabat, Maroc. C o rrespondance : I. ALAOUI, Chef du Service danesthsie-ranimat i o n , Hpital dEnfants, Centre Hospitalo-universitaire Ibnou Sina, Rabat, Maroc. E-mail : idalaoui@menara.ma

qui fo rment leur communaut nat i o n a l e, fait que la demande exprime par certains, savoir la frange la plus privilgie de la socit, souvent au pouvoir, puisse aboutir la crat i o n de stru c t u res de soins inadaptes mais imposes. De plus, la formation des cadres formant llite de ces pays tant dans la trs grande majorit acquise dans les pays dvelopps, la transposition du modle appris se fait facilement et quelquefois sans grand discernement. Le plan que nous allons adopter dans notre travail suivra fidlement le titre annonc. Aprs avoir dfini la ranim ation et rappel les cara c t ristiques dmograp h i q u e s , c onomiques et sanitaires des PED, nous ab o rd e rons la p ro bl m atique de la ralit de la ranimation infantile ou de son caractre mythique dans les PED, en citant quelques exemples privilgis trave rs le tiers - m o n d e. Nous tenterons ensuite de rpondre la question de son utilit voire de sa ncessit dans ces pays ; enfin, dans les cas o elle existe, nous verrons si, lors du passage de la thorie la pratique, elle rpond toujours aux cri t re s intern ationaux dassura n c e qualit ou si elle subit des drives du fait des exigences socioconomiques et culturelles de son environnement. Nous rpondrons ces deux dernires questions en nous rfrant lexemple du Maroc.

Mdecine Tropicale 2003 63 4-5 435

I. Alaoui

HISTORIQUE ET DEFINITION Historiquement

Lide de services spcifiquement ddis la pri s e en ch a rge de malades gravement atteints a ge rm dans lesp rit de Florence Nightingale en 1852, lorsquelle avait c o n s t at que les malades en grande dtresse taient mieux t raits lorsquils taient regroups dans des structures spcifiques, plutt que lorsquils taient laisss parpills dans des services qui les avaient initialement accueillis (1). Le concept de monitorage frquent des grandes fonctions vitales : pouls, tension artri e l l e, frquence re s p i ratoire, temprat u re... et dassistance respirat o i re mcanique, a vu le jour dans les annes 1890 - 1910 en Allemagne et aux Etats-Unis d A m ri q u e, dans certains services de ch i ru rgie thoracique. En 1929, Boston, un ingnieur, P. Dri n ke r, et deux mdecins, L. Shaw et C. Mc Khann, c o n u rent et fab ri q u rent le poumon dacier , re s p i rateur artificiel faisant appel une pression ngat ive et qui pouvait tre fab riqu de faon indust rielle en grande quantit. En 1932, un pdiat re, J. Wilson, cra une stru c t u re de 4 lits utilisant ce principe de poumon dacier lhpital denfants de Boston et cest pro b ablement la pre m i re unit au monde qui a pris en ch a rge des enfants en dtresse vitale (2). Cependant, ces avances trop avant-gardistes pour lpoque nont pu se dvelopper quen 1952 lors de la grande pidmie de poliomylite qui avait frapp la ville de Copenhague au Danemark. En effet, lapplication de techniques spcialises par des quipes de soins spcifiquement consacres cette catgorie de malades avait permis den sauver 60 %. B. Ibsen, un anesthsiste, et des internistes, H.C.P. Lassen et P. Astrup, travaillant lhpital de Copenhague lors de cette fameuse pidmie, ont dvelopp la technique de l i n t u b ation tra chale et de lassistance re s p i rat o i re en pre ssion positive, cette fois avec possibilit daspiration endotra chale et de trachotomie. Lapplication de ces techniques nouvelles a permis de rduire la mortalit des formes svres de poliomylite de 80 % 25 % (2). Depuis cette dat e, considre comme celle de naissance de la ranimation dans le monde, ces techniques ont t proposes par diffrentes quipes pour la prise en charge des malades gravement intoxiqus ou atteints de maladies engageant le pronostic vital, comme le ttanos ou des tra u m atismes thoraciques svres. Leur utilit, bien montre en chirurgie qui, grce elles, a connu une expansion considrable, a t confirme par leur rle vecteur de dveloppement de lindustrie et de la technologie des respirateurs, des humidificateurs, des appareils de surveillance des grandes fonctions vitales et des ap p a re i l s de mesure biologiques dans le monde industrialis (3). Leur ap p l i c ation au monde pdiat rique et en part i c ulier aux nouveau-ns na pu se faire qu la fin des annes 50 et dans le dbut des annes 60. La pre m i re unit de soins intensifs pdiatriques au monde a t cre en Sude par G. Haglund vers 1956. En France, en 1963, des pdiatres, J.B. Jo ly et G. Huault, ont ouve rt le centre de ranimation de lhpital St Vincent de Paul Paris, prenant en charge des nourrissons et des enfants en dtresse vitale de tout ge. Huault

avait auparavant sauv une srie de ttanos nonatals grce aux nouvelles techniques de ranimation, comme dautres en Afrique du Sud, en 1957 (2).

Quappelle-t-on aujourdhui Unit de Soins Intensifs et/ou ranimation ?

Les dfinitions varient selon les pays. Dans le sens anglo-saxon du term e, lunit de soins intensifs (USI) est une a i re hospitalire dans laquelle une concentration import a n t e de ressources humaines spcialement formes et entranes aux soins intensifs et des quipements de surveillance des grandes fonctions vitales permettant un monitorage attentif et des interventions aussi frquentes que ncessaires, sont mis disposition de patients en situation de dtresse vitale. La ranimation pro p rement parler a une accep t ation plus large, dans la conception anglo-saxonne, puisquelle intresse le patient de latteinte pri m a i re sa sortie de lUSI, comprenant donc la prise en ch a rge pr hospitalire sur le lieu du dra m e, puis son transport vers le service durgence et lunit de soins intensifs. La conception latine, et en particulier franaise, considre la ranimation depuis Jean Hamburger comme le service de haute technicit qui prend en charge le patient en dtresse vitale, alors que le terme de service de soins intensifs est rserv une sorte de post-ranimation ou en tout cas une structure moins sophistique. Dans notre expos, le terme ranimation recouvrira la dfinition franaise et sera utilis au mme titre que le terme soins intensifs dans son sens anglo-saxon. Avant daborder la problmatique de la ranimation dans les PED, dfinissons ce que sont ces pays.

PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES PAYS EN DEVELOPPEMENT Caractristiques dmographiques et conomiques (4, 5)

Deux mondes sopposent en termes de population et de richesse : les PED, ou tiers-monde, au Sud, reprsentent 160 des 191 pays du monde. Ils regroupent 80% de la population mondiale et se partagent 20% de la richesse produite dans le monde (Fig. 1). Leur produit national brut (PNB) moyen per capita est de 840 $ US. Les pays industrialiss, ou pays dvelopps (PD), au Nord, regroupent 20% de la population et consomment 80% de la ri chesse mondiale ; leur PNB moyen per capita est de lordre de 22 000 $ US. Par ailleurs, la croissance de la population mondiale se fait au rythme annuel de 80 millions dont 76 pour les PED, do une accentuation du dsquilibre de la rpartition des richesses, le rap p o rt PNB des PVD/PNB des PD ayant ch u t de 1/11 en 1970 1/30 en 1990.

Caractristiques gnrales de la sant des populations (6, 7)

Dans les PED, la mortalit gnrale est leve tous les ges, compare celle des PD, et lesprance de vie moyenne y est de 51 ans, contre 77 ans dans les PD. La mor-

436 Mdecine Tropicale 2003 63 4-5

La ranimation nonatale et pdiatrique dans les pays en dveloppement...

Population mondiale 191 pays Habitants : 6 milliards Richesse : 25 200 milliards de $ ; PNB per capita : 4200 $ Pays industrialiss 31 pays 20 % de la population mondiale 80 % de la richesse mondiale Pays en dveloppement 160 pays 80 % de la population mondiale 20 % de la richesse mondiale

PNB PVD/PNB PD 1970 : 1/11 ; 1990 : 1/30

Figure 1 - Rpartition de la population et des richesses dans le monde.

talit prinatale, un des meilleurs indicateurs du niveau de dveloppement sanitaire dun pay s , est comprise entre 60 et 120 , soit plus de 10 fois celle des pays dvelopps, de mme que la mortalit infantile 50 127 dans les PED (73 en Inde) contre 5 7 dans les PD (4,8 en France). La prpondrance des maladies infectieuses, responsables de plus de 40 % des dcs denfants, en dit long sur le niveau dhy gine des populations et dassainissement du milieu. La mortalit maternelle est encore des valeurs intolrables : 670 pour 100 000 naissances vivantes en Guine, 550 en Mauritanie, 230 au Maroc, 70 en Tunisie, contre 5 10 pour 100 000 dans les pays industrialiss. Lavenir est-il meilleur ? Rien nest moins sr pour les PED quand on sait que moins de 0,001% des 60 70 milliards de dollars US consacrs la recherche mdicale en 2002 est utilis pour les maladies qui frappent les PED. Entre 1975 et 1999, seul 1% de tous les mdicaments enregistrs taient destins au traitement des maladies tropicales et de la tuberculose. La population des PED ne consommait en 2002 que 8% des dpenses pharmaceutiques mondiales (8). Le problme du sida en Afrique est trs rvlateur. En effet, p a rmi 30 millions de sropositifs, seuls 27 000 reoivent des anti-rtroviraux, soit moins de 1% de la population atteinte. Un habitant de la plante sur trois, dont les trois-quarts vivent dans les PED, na pas accs rgulirement aux mdicaments. Des 10 millions denfants de moins de 5 ans qui meurent chaque anne, 80 % pourraient tre sauvs sils avaient accs aux mdicaments (9).

Parler de ranimation ou dUSI dans cette situat i o n s e m ble totalement incongru et en complet dphasage ; pourtant, comme on le ve rra plus loin, cette ralit existe et sexplique par diff rentes avances que connaissent les PED. En effe t , on note depuis une vingtaine dannes que, sous limpulsion dorganismes intern ationaux tels que lOrganisation mondiale de la sant (OMS) ou le Fonds des nations-unies pour lenfance (UNICEF), voire la Banque mondiale ou le FMI ..., ap p a raissent des mu t ations dans les tendances sanitaires de nombreux PED. En effet, depuis la runion de lOMS Alma Ata en 1978, et sous la pression des bailleurs de fonds, les PED ont dvelopp de faon privilgie les soins de sant de base et structur leur systme de sant en orga n i s ation de type pyramidale avec trois niveaux de soins : primaire, second a i re et tert i a i re. Cest dans cette logique que, dans certains p ays et souvent sous limpulsion de quelques individus, ont merg peu peu des stru c t u res de soins intensifs.

LA REANIMATION, MYTHE OU REALITE ?

Voyons, propos de cas particuliers travers le monde en dveloppement, si la ranimation infantile - ou structure de soins intensifs pour lenfant - est un mythe ou une ralit dans le tiers-monde. Par service de ranimation ou USI, nous entendons : aire hospitalire dfinie, organise spcifiquement pour pre n d re en ch a rge des patients gravement atteints, grce la prsence en continu dun personnel mdical et infi rmier spcialement fo rm et entran, disposant de m at riel de surveillance et dassistance des grandes fonctions vitales. La ranimation a dbut dans certains pays du tiersmonde la fin des annes 60.

En Inde (10, 11)

La ranimation pour la population pdiatrique est quasiment inexistante, malgr une population cible de plus de 300 millions denfants (35 % de la population totale). Quelques initiat ives ont vu le jour dans certains hpitaux universitaires, grce des actions individuelles et au soutien dorganisations caritatives ou dinstitutions internationales. Cest ainsi quun centre de prise en charge des prmaturs a t ouvert la fin des annes 50 lhpital Niloufer Hyderabad avec laide de lOMS. Une unit de nonatologie a t cr en 1961 lInstitut indien des sciences mdicales Delhi. Actuellement, le pourcentage de lits de ranimation tout ge atteint la norme internationale de 5 10 % des lits hospitaliers publics ou privs. La plupart de ces USI sont polyvalentes (mdico-chirurgicales) et prennent en charge tous les ges. Leurs rsultats sont passables avec un taux dinfections nosocomiales lev, estim 50 % des p atients ventils plus de 10 jours, et avec une mortalit autour de 25 %. Le cot moyen dun patient hospitalis en ranimation est denviron 168 $ US.

Lorganisation des systmes de sant

Les systmes de sant qui prvalent dans les PED sont pour la plupart hrits de leur pass colonial, ou en tout cas sont copis sur le modle occidental. Il sagit souvent de stru c t u res centralises loignes et inadaptes aux besoins de la population, et conues pour dautres ralits socio-conomiques. En effet, il sagit dune mdecine allopathique qui ne sinscrit pas dans la logique sociale et culturelle de la population. Son cot est dautant plus exorbitant que les besoins de la population sont mal identifis. On aboutit une insuffisance de matrise du systme de sant et des drives multiples, dont lappropriation de loutil par loligarchie au pouvoir et/ou linstallation de pratiques non thiques par lclosion et lpanouissement de la corruption dans le systme de sant.

En Asie du Sud-Est ou en Extrme-Orient (12)

Les populations sont nombreuses (plus de 1,7 milliard dindividus) et ont un dveloppement socio-conomique

Mdecine Tropicale 2003 63 4-5 437

I. Alaoui

vari abl e. Le reve nu per capita varie de 220 $ US au Viet-Nm 435 en Chine, pour atteindre ou dpasser les 20 000 $ US Singapour, Brunei, ou encore Hong-Kong. Leur organisation sanitaire est limage de leurs ressources, et mme si tous ces pays prtendent avoir des structures de soins intensifs depuis les annes fin 70-dbut 80, celles-ci diffrent dun pays lautre du fait des profils de population, de pathologies et de ressources humaines et matrielles. Lorientation de ces structures va de celle dun service des urgences ou dun service de soins post-opratoires celle dun vritable service de soins intensifs mono ou multidisciplinaires. Les quipes mdicales sont souvent constitues danesthsiologistes. En gnra l , ces units de soins intensifs sont ouvertes et comportent 4 6 lits, ra rement plus de 10. Elles sont pour les meilleures (Singapour, Taiwan ou Hong-Kong en particulier) rattaches des universits dEtat et trs bien quipes en ressources humaines et matrielles. Le cot des soins intensifs est, dans ces pays, 3 4 fois celui dun service de soins habituels ; Djakarta, en Indonsie, le cot total dun lit de ranimation est de lord re de 500 700 $ US par jour. Cest dire que les mdecins en charge des soins intensifs, en Asie comme dans le reste du monde, sont face un grand dfi en terme de hira rchisation des ressources.

Au Mexique, en Amrique Centrale et du Sud (13)

Si lon juge par lorga n i s ation Mex i c o , en 1979, de la fdration panamricaine et ibrique des socits de mdecine durgence et de soins intensifs, on peut raisonnablement considrer que cette spcialit a d voir le jour dans cette contre du monde la fin des annes 70. Cep e n d a n t , dans ce sous-continent o les ressources sont relativement limites, bien que variables (PNB per capita de 1 467 $ US en Hati 12 377 $ US en Argentine), les units de ranimation, lorsquelles existent, sont pour la plupart dentre elles situes plutt dans des structures prives que publiques et animes par des mdecins temps partiel et des infi rm i e rs non diplms, sous couvert dun surveillant de soins. Les pathologies prises en charge vont des traumatismes aux maladies cardio-vasculaires, en passant par les complications infectieuses. Sy ajoutent quelques maladies spcifiques tropicales telles que les formes compliques de paludisme, damibiase... ou encore denvenimation. Le fonctionnement gnral des units de soins intensifs est dpendant des moyens allous, et seules quelques units appartenant au secteur priv ou mutualiste semblent rpondre aux exigences des units en soins intensifs.

civiles et/ou intertatiques laissent peu de rpit et peu de chances au dveloppement de ce continent. Po u rt a n t , quelques pays tentent de faire exception et leur tte lAfrique du Sud, suivie des pays du Maghreb, du Golfe de Guine (Cte dIvo i re, Ghana, N i ge ria) ou dAfri q u e Australe (Angola, Zambie, Botswana, Namibie). Si lon prend lexemple de lAfrique du Sud, du Maroc et dautres pays dAfrique sus-cits, on note de grandes similitudes dans lorga n i s ation des services de ranimation. En effet, au plan de la formation des mdecins de ranimation, dbute ds le dbut des annes 70, ces dern i e rs bnficient dune formation universitaire thorique et pratique de 4 ans de spcialisation aprs leur doctorat de mdecine obtenu au bout de 7 annes. Pour le personnel infirmier, lAfrique du Sud les forme en 4 ans, et le Maroc en 3 ans. La spcialisation se fait en Afrique du Sud au bout dun an de stage supplmentaire dans un service de ranimation reconnu, avec cependant en fin danne un diplme nat i o n a l dinfirmier de soins intensifs. Cette formation diplmante nexiste pas au Maroc, alors quelle semble exister en Namibie et au Nigeria. Au plan de la rpartition des units de soins intensifs, celles-ci ont dabord exist dans les grands centres hospitaliers universitaires, pour le Maroc dabord au Centre Hospitalo-universitaire (CHU) Avicenne de Rabat, puis au CHU Ave rros de Casabl a n c a , puis dans les hpitaux rgi onaux et enfin dans des cliniques privs ou semi-publiques. Ce schma se re t rouve en A f rique du Sud et galement dans dautres pays africains tel que lAlgrie, la Tunisie, le Nigeria, le Zimbabwe et, un moindre degr, la Namibie. Deux grands problmes affectent les services de ranimation dans ces contres : dabord, linsuffisance en personnel infi rmier et mdical, plaie toujours ouverte et en voie d aggravation par lat t rait exe rc par les pays dvelopps sur cette catgorie professionnelle ; puis, la difficult dquipement en mat riel biomdical et de sa maintenance, du fait des prix dachat excessifs limportation et de labsence de cadres biotechniciens, capables dassurer la rparation et la prvention des pannes dautant plus frquentes que le mat riel est trs sollicit et quil est manipul par un personnel insuffisamment averti. Sur la foi de ces diffrents exemples, nous pouvons r p o n d re par laffi rm at ive la question de savoir si la ranimation existe dans les PED. Voyons maintenant sil sagit dun luxe ou dune ncessit.

LA REANIMATION, LUXE OU NECESSITE ?

Pour rpondre cette question, nous nous inspirerons du cas du service de ranimation de lhpital denfants de Rabat. Cette unit, initialement de 12 lits, a t cre ds louverture de lhpital en juillet 1977. Elle tait initialement conue comme une ranimation chirurgicale et tait sous la responsabilit dun chirurgien. Trs tt, en 1979, la responsabilit technique puis administrative a t confie un mdecin anesthsiologiste pdiatre qui assurait en outre lencadrement anesthsique des blocs opratoires. Lactivit a

En Afrique (14, 15)

Peu dinformations existent concernant les soins intensifs dans cet norme continent de 30 millions de km2 situ pour lessentiel dans la zone intert ropicale et qui ab ri t e 813 millions dhabitants rpartis sur 54 tats. Prise globalement, lAfrique est le continent o le terme en dveloppement semble le moins adap t , s u rtout au Sud du Sahara o se trouvent des pays parmi les plus pauvres du monde. Famines, pidmies dont celle du sida et guerres

438 Mdecine Tropicale 2003 63 4-5

La ranimation nonatale et pdiatrique dans les pays en dveloppement...

Tableau I - Ressources humaines, quipements et principaux rsultats du service dAnesthsie Ranimation Polyvalente Nonatale et Pdiatrique Rabat pour lanne 2002.
Ranimation Ressources humaines Mdecin senior Mdecin junior Infirmier diplm Aide-soignant Personnel de soutien Technicien Equipements Postes de ranimation Cardioscope Pression non invasive Saturomtre en HbO2 Moniteur du CO2 expir ECG EEG Respirateur Dfibrillateur Seringue automatique Nutripompe Matelas anti-escarres Photothrapie Echographie Bronchoscopie Tomodensitomtrie Imagerie par rsonance magntique Rsultats Patients (N) Taux doccupation moyen (%) Dure moyenne de sjour (jours) Taux dassistance respiratoire (%) Taux de soutien cardiovasculaire (%) Taux de mortalit (%) Nonatale Pdiatrique

3 5 11 4 5 2 12 couveuses & tables 7 8 5 1 1 1 7 1 15 0 0 3 1 1 Disponible lhpital Disponible au CHU 772 120% 5 62% 45% 39,25%

2 5 11 4 4 2 12 lits 5 8 4 1 1 1 7 1 10 5 5 0 1 1 Disponible lhpital Disponible au CHU 767 90% 7 48% 30% 25,42%

demble t import a n t e, ce dautant que la conception de la dtresse vitale, devenue multidisciplinaire et non plus seulement chirurgicale, stait impose et a ncessit llargissement de la structure par louverture dune seconde unit de 12 lits en novembre 1979, le tout tant regroup sous lappellation de service dAnesthsie Ranimation Polyvalente Nonatale et Pdiatrique de lhpital denfants de Rabat, et organis en deux units : une Unit de ranimation nona-

tale de 12 couveuses et tables chauffantes et une Unit de r a n i m ation pdiat rique de 12 lits. Les re s s o u rc es humaines, quipements et principaux rsultats pour lanne 2002 sont indiques dans le tableau I. Les statistiques des hospitalisations dans les units de ranimation pour les 16 dernires annes : ges, types de pathologies, volutions, ou encore ltude des accidents graves de lenfant hospitaliss en ranimation entre 1980 et

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 200 2001 2002

0 jour-1 mois 1 mois-2 ans 2 ans-6 ans 6 ans-12 ans 12 ans-15 ans

Figure 2 - Rpartition des hospitalisations dans le service dAnesthsie Ranimation Po ly valente Nonatale et Pdiat rique Rab at selon lanne et lge (1987-2002).

Mdecine Tropicale 2003 63 4-5 439

I. Alaoui

80 60 40 20 0 Med Chir Cong Type de pathologie Acquise

35 30 25 20 15 10 5 0 Resp Neuro Car-V Digest Nphro Hmato Mtab o Type de pathologie

Figure 3 - Rpartition des pathologies selon le caractre mdical ou chirurgical, congnital ou acquis.

2000, tmoignent lvidence du cara c t reobligat o i re et non superflu de lexistence de telles structures dans un PED tel que le Maroc (Fig. 2-6). Lvolution selon lge toutes pathologies confondues rvle la plus grande fragilit du nouveau-n, puis du nourrisson, et un pronostic global qui samliore avec lge de lenfant. Cette tendance est retrouve sur toutes les annes tudies.
2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Figure 4 - Rpartition des pathologies mdico-chirurgicales selon la spcialit.

En ce qui concerne les accidents de lenfant (16), trs frquents au Maroc, ils reprsentaient une proccupation m a j e u redans les premires annes de lexistence du service de ranimation. En effet, ils constituaient jusqu 30 % de lactivit du service dans les annes 80, pour ensuite reprsenter moins de 15 % (14 % en 2001). Ainsi, 3 326 accidents

Hospitaliss

Dcs

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994 1995 Annes

1996

1997

1998 1999

2000

2001

2002

Figure 5 - Rpartition des hospitalisations et des dcs dans le Service danesthsie-ranimation polyvalente nonatale et pdiatrique (1987-2002).
70 % Nouveaut Nourrisson 60 % Petite enfance Grande enfance 50 % Adolescence

40 %

30 %

20 %

10 %

0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Annes 10 11 12 13 14 15 16

Figure 6 - Taux de dcs (%) selon lanne et selon lge

440 Mdecine Tropicale 2003 63 4-5

Paludisme de lenfant en zone dendmie : pidmiologi e, acquisition dune immunit et stratgies de lutte

de lenfant ont t pris en charge entre 1980 et 1997 dans lunit de ranimation polyvalente de lhpital dEnfants de Rabat. Il sagissait daccidents domestiques dans 2 879 cas (86,6 %) et daccidents de la circulation dans 447 cas (13,4 %). Le sex-ratio M/F tait de 1,7. Les causes taient dive rses : intox i c ations : 1127 cas (34 %), t ra u m atismes crniens et poly traumatismes : 997 cas (30 %), corps trange rs des voies ariennes : 562 cas (17 %), b r l u re s : 292 cas (9 %), envenimations : 240 cas (7 %) et enfin noyades : 108 cas (3 %). Le taux de mortalit globale tait de 14 % et celui des squelles de 4,3 %. De ces diffrentes statistiques, il apparat clairement que la ranimation dans un PED tel que le Maroc est loin dtre un luxe, mais quelle rpond des besoins bien rels. Il nous reste cependant savoir si elle rpond aux critres internationaux dassurance qualit ou si elle subit en pratique des drives du fait des exigences socio-conomiques et culturelles de leur environnement.

CONCLUSION
La ranimation nonatale et pdiat rique dans les pay s en voie de dveloppement nest donc ni un mythe ni un luxe, mais un dfi majeur que doit relever la communaut de ces pays, dfi qui est dab o rd ducationnel et organisationnel puis financier. Il passe en effet par lducation de la population, puis par lorganisation du systme de sant en insistant sur la rgi o n a l i s ation du soin et la hira rch i s ation des structures. Il passe galement par la rpartition judicieuse des moyens et lvaluation priodique des rsultats, afin que la ranimation lorsquelle simpose puisse rpondre sa vocation : sauver la vie... dans toute sa plnitude.

REFERENCES
1 - VINCENT JL, THIJS L, CERNY V - Critical care in Euro p e. C rit Care Clin 1997 ; 13 : 245-254. 2 - D OWNES JJ - The historical evolution, c u rrent stat u s , and prospective development of pediat ric critical care. Progress in pediat ric critical care. Crit Care Clin 1992 ; 8 : 1-22. 3 - FISHER M - Critical care. A specialty without fro n t i e rs. C rit Care Clin 1997 ; 13 : 235-243. 4 - R E K ACEWICZ P - La pauvret dans le monde. Le Monde diplomatique mai 2000. 5 - R E K ACEWICZ P - Ingalits de revenus. Le Monde diplomatique janvier 1996. 6 - LANKINEN KS, BERGSTRM S, MKEL PH, PELTOMAA M Health and disease in developing countries. The Macmillan Press ed, London, 1994, p. 7 - UNICEF - La situation des enfants dans le monde 2001 : prendre linitiative. La petite enfance UNICEF, New York, 2001, pp 102-105. 8 - LAMY P - Accs aux mdicaments : lEurope en premire ligne. Le Monde 23 Janvier 2003. 9 - V E L A S QUEZ G - Le pro fit contre la sant ; hold-up sur le mdicament. Le Monde diplomatique juillet 2003. 10 - VIDYASAGAR D, SINGH M, BAHAKOO ON et Coll - Evolution of neonatal and pediatric critical care in India. Crit Care Clin 1997 ; 13 : 331-346. 11 - U DWADIA FE, GUNTUPALLI KK, VIDYASAGAR D - Critical care in India. Crit Care Clin 1997 ; 13 : 317-329. 12 - MUSTAFA I, YEE TH - Critical care in East Asia. Little dragons and sleeping giants. Crit Care Clin 1997 ; 13 : 287-298. 13 - TERZI RGG, GALLESIO AO, PACIN J - Critical care in South America. The New tradition. Crit Care Clin 1997 ; 13 : 377-387. 14 - POURTIER R - Afrique. Une identit en mutation. Ltat du monde 2003. Annu a i re conomique gopolitique mondial. La Dcouve rte ed, 2002, Paris, p. 15 - LIPMAN J, LICHTMAN AR - Critical care in Africa. North to South and the future with special re fe rence to southern A f rica. C rit Care Clin 1997 ; 13 : 255-265. 16 - ALAOUI I - Les accidents de lenfant. A propos de 3326 cas colligs entre 1980 et 1997. Exprience du service dAnesthsie-Ranimation nonatale et pdiatrique de lHpital denfants de Rabat, Maroc. C o n grs sur les accidents de lenfant, Beyrouth, du 11 au 14 mai 1998. 17 - DESMONTS JM - Quel monitorage pour un pays en voie de dveloppement ? Confrences dactualisation de la Socit Marocaine dAnesthsie et de Ranimation. XVe C o n grs national et 1er Congr s de la Fdration des socits maghrbines dAnesthsie-Ranimat i o n , Casablanca, 12-13 Avril 2002.

LA REANIMATION, DE LA THEORIE A LA PRATIQUE !

Pour ce faire, abordons dabord le problme du cot dune journe de ranimation travers le monde et rapportons ce cot au PNB per capita des populations (Tableau II). Si on y ajoute la comparaison des ressources humaines disponibles pour les services de ranimation dans ces diffrentes contres, on note une disparit considrable au dtriment des PED. En effe t , si lon prend comme cri t re le nombre de mdecins anesthsistes, majoritairement en charge des units de soins intensifs dans le monde, les standards de la World Federation of Anesthesiologists (17), soit 12 15 anesthsistes pour 100 000 habitants pour assurer la scurit des patients, sont loin dtre atteints dans les PED. Il en existe 1 pour 800 000 en A f rique contre env i ron 11 pour 100 000 en Union Europenne et 9,2 pour 1 000 000 aux Etats-Unis dAmrique. On imagine aisment que les rsultats sont limage des moyens mis disposition. Cest ainsi quen terme de morbidit et de mortalit nous avons les rsultats globaux suivants. - Europe de lOuest : 7 % de mortalit, 21 % infections nosocomiales tous types ; - A f rique (Maroc) : 25 30% de mortalit, 35% infe ctions nosocomiales respiratoires sur ventilation ; - Asie (Inde) : 22 % de mortalit, 50 % infections nosocomiales sur ventilation.
Tableau II - Cot dune journe de ranimation et PNB per capita dans les diffrentes rgions.
Rgion Cot dune JH en ranimation ($ US) 1 500 1 000 150 170 200 PNB per capita ($ US) 25 000 20 000 1 250 430 3 000 Rapport cot JH/PNB (%) 6 5 12 40 7

Amrique du Nord Europe de lOuest Afrique (Maroc) Asie (Inde) Amrique du Sud JH : journe dhospitalisation

Mdecine Tropicale 2003 63 4-5 441