ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LOW BACK PAIN

Disusun Guna Memenuhi Tugas Orthopedi

Disusun Oleh : 1. Adinda Markline G. 2. Dyah Rufaidah 3. Dwi Novita N. 4. Dewi Ratnasari 5. Galih Saputro 6. Lissiana Desi 7. Resa Alviana I.W 8. Rizki Fitria R. 9. Rohadian Gusti A. P27220011 P27220011 P27220011 P27220011 P27220011 P27220011 P27220011 P27220011 P27220011

DIII KEPERAWATAN REGULER POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA 2013

A. Definisi

Low back Pain dipersepsikan ketidak nyamanan berhubungan dengan lumbal atau area sacral pada tulang belakang ataui sekitar jaringan ( Randy Mariam,1987 ). Low Back Pain adalah suatu tipe nyeri yang membutuhkan pengobatan medis walaupun sering jika ada trauma secara tiba-tiba dan dapat menjadi kronik pada masalah kehidupan seperti fisik,mental,social dan ekonomi (Barbara). Low Back Pain adalah nyeri kronik didalam lumbal,biasanya disebabkan oleh terdesaknya para vertebral otot, herniasi dan regenerasi dari nucleus

pulposus,osteoartritis dari lumbal sacral pada tulang belakang (Brunner,1999). Low Back Pain (LBP) atau Nyeri punggung bawah adalah suatu sensasi nyeri yang dirasakan pada diskus intervertebralis umumnya lumbal bawah, L4-L5 dan L5S1
(2,4)

. Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan Low Back Pain

adalah nyeri kronik atau acut didalam lumbal yang biasanya disebabkan trauma atau terdesaknya otot para vertebra atau tekanan,herniasi dan degenerasi dari nuleus pulposus,kelemahan otot,osteoartritis dilumbal sacral pada tulang belakang.

B. Jenis Jenis Pembagian etiologi berdasarkan sistem anatomi : a. LBP Viserogenik (organ abdomen) Kelainan berasal dari ginjal, viscera pelvis, omentum minor, tumor retroperitoneal, fibroid retrouteri b. LBP Verkulogenik (pembuluh darah) Aneurisme diabdomen, penyakit vaskuler perifes, insufiensi dari arteri glutea superior c. LBP Neuvogenik Tumor-tumor letaknya ekstradural maupun intradural ekstra medullar sering menyebabkan LBP oleh karena juga menekan radik. d. LBP Spondilogenik Berasal dari : 1) Tulang koluma spinalis (trauma, radang, tumor, metabolic dan spondilolistesis)

2) Sendi-sendir sakroiliakan 3) Jaringan lunak (degenerasi diskus, aptur diskus, penjepitan akar saraf akibat stenosis spinalis. e. LBP Psikogenik Dapat disebabkan oleh keadaan depresi, kecemasan maupun neurosis

Pembagian lain adalah berdasarkan etiologi : a. LBP Traumatik 1) LBP pada unsur miofasial 2) LBP akibat trauma pada komponen keras susunan neuromuskuloskeletal b. LBP akibat proses degeneratif yang mencakup 1) Spondilosis 2) Hernia Nucleus Pulposus 3) Stenosis spinalis 4) Oesteoartritis c. LBP akibat penyakit inflamasi yaitu 1) Artritis rematoid 2) Spondilitis angkilopoetika 3) Spondylitis d. LBP akibat gangguan metabolisme, misalnya osteoporosis tulang e. LBP akibat neoplasma 1) Tumor myelum 2) Retikulosis f. LBP akibat kelainan congenital g. LBP sebagai refered pain h. LBP akibat gangguan sirkulatorik i. LBP oleh karena psikoneurotik

C. Etiologi Kebanyakan nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai masalah muskuloskeletal, yaitu : 1) Perubahan postur tubuh biasanya karena trauma primer dan sekunder.

Trauma primer seperti : Trauma secara spontan, contohnya kecelakaan. Trauma sekunder seperti : Adanya penyakit HNP, osteoporosis, spondilitis, stenosis spinal, spondilitis,osteoartritis. 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Ketidak stabilan ligamen lumbosacral dan kelemahan otot. Prosedur degenerasi pada pasien lansia. Penggunaan hak sepatu yang terlalu tinggi. Kegemukan. Mengangkat beban dengan cara yang salah. Keseleo. Terlalu lama pada getaran. Gaya berjalan.

10) Merokok. 11) Duduk terlalu lama. 12) Kurang latihan (oleh raga. 13) Depresi /stress. 14) Olahraga (golp,tennis,sepak bola).

D. Manifestasi Klinis 1) Perubahan dalam gaya berjalan. a. Berjalan terasa kaku. b. Tidak bias memutar punggung. c. Pincang.

2) Persyarapan a. Ketika dites dengan cahaya dan sentuhan dengan peniti,pasien merasakan sensasi pada kedua anggota badan,tetapi mengalami sensasi yang lebih kuat pada daerah yang tidak dirangsang. b. Tidak terkontrol BAB dan BAK.

3) Nyeri. a. Nyeri punggung akut maupun kronis lebih dari dua bulan. b. Nyeri saat berjalan dengan menggunakan tumit.

c. Nyeri otot dalam. d. Nyeri menyebar kebagian bawah belakang kaki. e. Nyeri panas pada paha bagian belakang atau betis. f. Nyeri pada pertengahan bokong. g. Nyeri berat pada kaki semakin meningkat.

Secara praktis manifestasi klinis diambil dari pembagian berdasarkan sistem anatomi : a. LBP Viscerogenik Tipe ini sering nyerinya tidak bertambah berat dengan adanya aktivitas maupun istirahat. Umumnya disertai gejala spesifik dari organ viseralnya. Lebih sering disebabkan oleh faktor ginekologik, kadang-kadang didapatkan spasme otot paravertebralis dan perubahan sudut ferguson pada pemeriksaan radiologik, nyeri ini disebut juga nyeri pinggang akibat referred pain.

b. LBP vaskulogenik Tahap dini nyerinya hanya sakit pinggang saja yang dirasakan, nyeri bersifat nyeri punggung dalam, nyeri sering menjalar kebokong, belakang paha, dan kedua tungkai, nyeri sering menjalar kebokong, belakang paha, dan kedua tungkai. Nyeri tidak timbul karena adanya stress spesifik pada kolumna vertebralis (membungkuk, batuk dan lain-lain). Diagnosa ditegakkan apabila ditemukan benjolan yang berpulpasi.

c. LBP Neurogenik Nyeri sangat hebat, bersifat menetap, sedikit berkurang pada saat bediri tenang, terutama dirasakan pada saat malam hari. Nyeri dapat dibangkitkan dengan aktivitas, dan rasa nyeri berkurang saat penderita berbaring, sering didapat kompresi akar saraf, ditemukan juga spasme otot paravertebralis.

d. LBP Spondilogenik Yang sering ditemukan adalah : 1) HNP : Nyeri disertai iskialgia, dirasakan sebagai nyeri pinggang, menjalar kebokong, paha belakang tumit sampai telapan kaki. 2) Miofasial : Nyeri akibat trauma pada otot fasia atau ligamen, keluhan berupa nyeri daerah pinggang, kurang dapat dilokasikan dengan tepat, timbul mendadak waktu melakukan gerakan yang melampau batas kemampuan ototnya.

3) Keganasan : Tumor ganas pada daerah vertebrae dapat bersifat primer atau sekunder. Pada foto rontgen terlihat adanya destruksi, pemeriksaan laboratorium terlihat adanya peningkatan alkalifostase. 4) Osteoporotik : Terjadi pada lansia terutama wanita, nyeri bersifat pegal atau nyeri radikuler karena adanya fraktur kompresi sebagai komplikasi osterporosis tulang belakang.

e. LBP Psikogenik Keluhan nyeri hebat tidak seimbang dengan kelainan organik yang ditemukan, penderita memilih suatu mekanisme pembelaan terhadap ancaman rasa amannya dengan menghindarkan diri bila tidak melakukan hal tertentu. Keadaan ini akan menyebabkan otot-otot dalam keadaan tegang sehingga meningkatkan spasme otot dan timbul rasa nyeri.

E. Patofisiologi Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastic yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksible (discus intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh komplek sendi faset, berbagai ligament dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan torak sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus merupakan penyebab nyeri punggung yang biasa diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus (herniasi nucleus pulposus) atau kerusakan sendi faset dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis

spinalis yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut. Sekitar 12% orang dengan nyeri punggung bawah menderita hernia nucleus pulposus ( Brunner & Suddarth, 2002 : 2321 ). F. Pathway Usia tua (proses degenerasi) (Penurunan kalsium,kekurangan vitamin D,gangguan fungsi hormon para tiroid dan kalsitonin,obesitas,kelemahan otot abdominal,masalah struktur)

Diskus intervertebralis mengalami perubahan menjadi fibrokartilago yang pada dan tidak beraturan karena kurangnya kalsium dan pembentukan tulang yang lain sehingga untuk memenuhinya akan diambil dari bagian terdekat dari tulang.

Diskus lumbal ( L4 - L5 dan L5 SI ) mengalami stress paling berat dan perubahan degenerasi berat.

Penonjolan diskus ( HNP ) / kekerusakan sendi faset dan mengganggu suplai darah kejaringan.

Penekanan pada akar syaraf.

Nyeri menyebar ke extrimitas bawah.

G. Pemeriksaan Diagnostik Prosedur perlu dilakukan pada pasien yang menderita nyeri punggung bawah. 1. Sinar X vertebra ; mungkin memperlihatkan adanya

fraktur,dislokasi,infeksi,osteoartritis atau scoliosis. 2. Computed tomografhy ( CT ) : berguna untuk mengetahui penyakit yangmendasari seperti adanya lesi jaringan lunak tersembunyi disekitar kolumna vertebralis dan masalah diskus intervertebralis. 3. Ultrasonography : dapat membantu mendiagnosa penyempitan kanalis spinalis. 4. Magneting resonance imaging ( MRI ) : memungkinkan visualisasi sifat dan lokasi patologi tulang belakang. 5. Meilogram dan discogram : untuk mengetahui diskus yang mengalami degenerasi atau protrusi diskus. 6. Venogram efidural : Digunakan untuk mengkaji penyakit diskus lumbalis dengan memperlihatkan adanya pergeseran vena efidural. 7. Elektromiogram (EMG) : digunakan untuk mengevaluasi penyakit serabut syaraf tulang belakang ( Radikulopati ).

H. Penatalaksanaan Medik a. Tirah baring : Tempat tidur dengan alat yang keras dan rata untuk mengendorkan otot yang spasme, sehingga terjadi relaksasi otot maksimal. Dibawah lutut diganjal batal untuk mengurangi hiperlordosis lumbal, lama tirah baring tidak lebih dari 1 minggu. Pasien harus tetap ditempat tidur dengan matras yang padat dan tidak membal selama 2 sampai 3 hari. Posisi pasien dibuat sedemikian rupa sehingga fleksi lumbal lebih besar yang dapat mengurangi tekanan pada serabut saraf lumbal. Bagian kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat dan pasien sedikit menekuk lututnya atau berbaring miring dengan lutu dan panggul ditekuk dan tungkai dan sebuah bantal diletakkan dibawah kepala. Posisi tengkurap dihindari karena akan memperberat lordosis. Kadang-kadang pasien perlu dirawat untuk penanganan konservatif aktif dan fisioterapi. Traksi pelvic intermiten dengan 7

sampai 13 kg beban traksi. Traksi memungkinkan penambahan fleksi lumbal dan relaksasi otot tersebut. b. Medika mentosa : Menggunakan obat tunggal atau kombinasi dengan dosis semiminimal mungkin, dapat diberikan analgetik non-steroid, muscle relaxant, tranguilizer, anti depresan atau kadang-kadang obat blokade neuratik. Obat-obatan mungkin diperlukan untuk menangani nyeri akut. Analgetik narkotik digunakan untuk memutus lingkaran nyeri, relaksan otot dan penenang digunakan untuk membuat relaks pasien dan otot yang mengalami spasme, sehingga dapat mengurangi nyeri. Obat antiinflamasi, seperti aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), berguna untuk mengurangi nyeri. Kortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons inflamasi dan mencegah timbulnya neurofibrosis yang terjadi akibat gangguan iskemia. c. Fisioterapi : Dalam bentuk terapi panas, stimulasi listrik perifer, traksi pinggul, terapi latihan dan ortesa (kovset). Terapi bisa meliputi pendinginan (missal dengan es), pemanasan sinar infra merah, kompres lembab dan panas, kolam bergolak dan traksi. Gangguan sirkulasi , gangguan perabaan dan trauma merupakan kontra indikasi kompres panas. Terapi kolam bergolak dikontraindikasikan bagi pasien dengan masalah kardiovaskuler karena ketidakmampuan mentoleransi vasodilatasi perifer massif yang timbul. Gelombang ultra akan menimbulkan panas yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan akibat pembengkakan pada stadium akut. d. Psikoterapi : Diberikan pada penderita yang pada pemeriksaan didapat peranan psikopatologi dalam timbulnya persepsi nyeri, pemberian psikoterapi dapat digabungkan dengan relaksasi, hyprosis maupun biofeedback training. e. Akupuntur : Kemungkinan bekerja dengan cara pembentukan zat neurohumoral sebagai neurotras mitter dan bekerja sebagai activator serat intibitor desenden yang kemudian menutup gerbang nyeri. f. Terapi operatic : Dikerjakan apabila tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik, ataupun adanya gangguan spinger

g. Latihan : Latihan perlu dilakukan dengan hati-hati dan terarah agar tidak memperburuk keadaan, dapat dimulai pada hari ke 2 dan ke 3 kecuali jika penyebabnya adalah herniasi diskus. Latihan yang bisa dilakukan anatar lain : 1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali. 2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali. 3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

I. Pengkajian 1. Pasien nyeri pungung dibimbing untuk menjelaskan ketidaknyamanannya (misal lokasi, berat, durasi, sifat, penjalaran dan kelemahan tungkai yang berhubungan). Penjelasan mengenai bagaimana nyeri timbul dengan tindakan tertentu atau dengan aktifitas dimana otot yang lemah digunakan secara berlebihan dan bagaimana pasien mengatasinya. Informasi mengenai pekerjaan dan aktifitas rekreasi dapat membantu mengidentifikasi area untuk pendidikan kesehatan. 2. Pemeriksaan fisik : a. Observasi : amati cara berjalan penderita pada waktu masuk ruang periksa, juga cara duduk yang disukainya. Bila pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis). Amati juga apakah perilaku penderita konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelebihan psikiatrik). b. Inspeksi : untuk kolumna vertebralis (thoroko-lumbal dan lumbopsakral) berikut deformitasnya, serta gerakan tulang belakang, seperti fleksi kedepan, ekstensi kebelakang, fleksi kelateral kanan dan kiri. c. Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan sangat hati-hati (kemungkinan infeksi, inflamasi, tumor dan fraktur)

d. Palpasi : apakah terdapat nyeri tekan pada tulang belakang atau pada otototot disamping tulang belakang? Apakah tekanan dari diantara dua prosessus spinosus menimbulkan rasa nyeri (spurling sign) e. Perkusi : perhatikan apakah timbul nyeri jika processus spinosus diketok 3. Pemeriksaan neurology pada tungkai a. Sensibilitas (dermatome), motorik (kekuatan), tonus otot, reflek, tropik. b. Test provokasi (sensorik) 1) Laseque 2) Kering 3) Bragard dan sicard 4) Patrick (lesi coxae) 5) Kontra Patrik (Lesi Sakroiliakal) c. Adakah gangguan miksi dan defekasi d. Adakah tanda-tanda lesi upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN)

J. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri b.d masalah musculoskeletal, trauma jaringan dan reflek spasme otot, inflamasi, dan kompresi saraf 2. 3. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, dan berkurangnya kelenturan Ansietas/koping individu tak efektif b.d krisis situasi, atasi/ubah status kesehatan, status sosioekonomik, peran fungsi, gangguan berulang dengan nyeri terus menerus, ketidakadekuatan metode koping 4. Kurang pengetahuan b.d teknik mekanika tubuh melindungi punggung

K. Intervensi 1. Nyeri b.d masalah musculoskeletal, trauma jaringan dan reflek spasme otot, inflamasi, dan kompresi saraf Kriteria hasil : a. Menghilangkan nyeri hilang/terkontrol b. Mengungkapkan metode yang memberikan penghilangan c. Mendemontrasikan penggunaaan intervensi (misalnya keterampilan relaksasi) untuk menghilangkan nyeri.

Rencana tindakan : a. Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus yang memperberat, minta pasien untuk menetapkan pada skala 010 b. Pertahankan tirah baring selama fase akut, peletakan pasien pada posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang dengan atau tanpa meninggikan kepala 10-30 derajat atau pada posisi lateral c. Gunakan logirdi (papan) selama melakukan perubahan posisi d. Bantu pemasangan Brace/korset e. Batas aktivitas selama sesuai kebutuhan f. Letakkan semua kebutuhan, termasuk bel panggil dalam batas yang mudah dijangkau/diraih oleh pasien.

2.

Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, dan berkurangnya kelenturan Kriteria hasil : a. Mengungkapkan pemahaman tentang situasi/faktor resiko dan aturan pengobatan individual b. Mendemontrasikan teknik/perilaku yang mungkin c. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit dan/atau kompensasi Rencana tindakan : a. Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi spesifik b. Catat respon-respon emosi/perilaku pada imobilisasi berikan aktivitas yang disesuaikan dengan klien c. Ikuti aktivitas/prosedur dengan periode istirahat, anjurkan pasien untuk tetap berperan serta dalam aktivitas sehari-hari d. Berikan/bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif e. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif f. Demonstrasikan penggunaan alat penolong seperti alat bantu jalan, tongkat

3. Ansietas/koping individu tak efektif b.d krisis situasi, atasi/ubah status kesehatan, status sosioekonomik, peran fungsi, gangguan berulang dengan nyeri terus menerus, ketidakadekuatan metode koping

Kriteria hasil : a. Tampak rileks dan melaporkan anisetas berkurang pada tingkat dapat diatasi b. Mengidentifikasi ketidakefektifan perilaku koping dan konsekuensinya c. Mengkaji situasi terbaru dengan akurat d. Mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalah e. Mengembangkan rencana untuk perubahan gaya hidup yang perlu Rencana tindakan : a. Kaji tingkat ansietas klien, tentukan bagaimana pasien menangani masalahnya di masa yang lalu dan bagaimana pasien melakukan koping dengan masalah sekarang. b. Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur c. Berikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan masalahnya d. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan mungkin menghalangi proses penyembuhan e. Catat perilaku dari orang terdekat/keluarga yang meningkat peran sakit pasien.

4.

Kurang pengetahuan b.d teknik mekanika tubuh melindungi punggung Kriteria hasil : a. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan tindakan b. Melakukan kembali perubahan gaya hidup c. Berpartisipasi dalam aturan tindakan Rencana tindakan : a. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognisis serta pembatasan kegiatan b. Berikan infomasi tentang berbagai hal dan instruksikan pasien untuk melakukan perubahan mekanika tubuh tanpa bantuan dan juga melakukan latihan c. Diskusikan mengenai pengobatan dan juga efek sampingnya, seperti halnya beberapa obat yang menyebabkan kantuk yang sangat berat (analgetik, relaksasi otot) d. Diskusikan mengenai kebutuhan diet e. Hindari pemakaian pemanas dalam waktu yang lama f. Lihat kembali pemakaian kakolar leher yang lunak

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth.2002.Keperawatan Medikal Bedah edisi 8.Jakarta : EGC. Indra. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Low Back Pain. online. (http://sedetik.multiply.com/journal/item/13/ASUHAN-KEPERAWATAN-PADAKLIEN-DENGAN-LOW-BACK-PAIN?&show_interstitial=1&u=%2 Fjournal% 2Fitem , diakses 10 Maret 2013. Ningsih, Elvira. 2012. Laporan Pendahuluan Low Back Pain. online. (http://vhychocolatenurse.blogspot.com/2012/04/laporan-pendahuluan-low-backpain.html, diakses 10 Maret 2013.