6 - Hematologie

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Par Mehdi BENHENIA Un tudiant la Facult de Mdecine de
Constantine - Algrie
Hmatologie 1
L'HEMOGRAMME NORMAL ET PATHOLOGIQUE

INTRODUCTION : Le sang est constitu de plasma dans lequel baignent les cellules. Il est form d'eau, de sels minraux et molcules organiques (protines, lipides et glucides.) Les cellules cheminant via le sang sont de 3 ordres Les Globules rouges "GR" ou Hmaties ou Erythrocytes sont des cellules anucles dont la dure de vie est limite (120 jours environ.) essentiellement formes d'Hmoglobine "Hb" (pigment) Elles assurent le transport de l'O2. Les Globules blancs "GB" ou Leucocytes sont des cellules nucles qui assure la dfense immunitaire. Les Plaquettes ou Thrombocytes sont des fragments cytoplasmiques demi-vie trs courte (2 14 jours) et qui assurent l'hmostase primaire. L'hmatopose ou mylopose est le processus global assurant la fabrication des lments figurs du sang. Ce processus est assur par la moelle osseuse ou moelle rouge, contenue dans les os plats et les extrmits des os longs. La mylopose regroupe 3 processus dont chacun aboutit la formation de l'un des 3 lments du sang. Tout processus commence par la cellule souche multipotente "SC" qui a une capacit d'auto-renouvellement et de diffrentiation. L'rythropose dbute par la cellule souche rythroblastique qui se divise et se diffrentie pour aboutir (n) rticulocytes qui donneront leur tour (n) rythrocytes. La granulopose dbute par la cellule souche granuleuse qui peut se diffrentier en cellule souche lymphode qui aboutit (n) Lymphocytes ou en cellule souche monocytaire qui aboutit (n) Monocytes ou encore en cellule souche granuleuse proprement dite qui aboutit (n) Polynuclaires. La mgacaryopose dbute par la cellule souche mgacaryocytaire qui se fragmente au bout du compte en thrombocyte. HEMOGRAMME NORMAL : L'hmogramme est un ensemble de mesures qualitatives et quantitatives permettant d'apprcier le nombre et la qualit des lments figurs du sang (compteurs, cellule de Malassez, etc.) Il mesure Les tau x de cel l ul es ci rcu l an tes (GR, Rticulocytes, GB, plaquettes) Le tau x d' H b "Hb", est mesure aprs hmolyse par spectrophotomtrie. L' h m atocri te "Htc" est calcule aprs UCD. Htc = Volume de GR/ Volume de sang total. Le vol u m e gl obu l ai re m oyen "VGM est calcul par l'quation VGM = Htc/GR x 10 La con cen trati on corpu scu l ai re m oyen n e en H b "CCMH" est calcule par CCMH = Hb/Htc x 100 La ten eu r gl obu l ai re m oyen n e en H b "TGMH" est calcule par Hb/GR x 10 Le frottis sanguin est l'examen du sang prlev et tal sur une lame puis color au MGG. Il permet d'tablir l a form u l e l eu cocytai re.
Valeurs normales Homme Taux de GR (10 lments/mm ) Taux de GB (lments/mm ) H m ogram m e Frotti s san gu i n Taux de plaquettes (lments/mm ) Taux de Rticulocytes (lments/mm ) Htc (%) Constantes hmatimtriques ou rythrocytaires Taux d'Hb (g/dl) VGM (fl ou ) CCMH (%) TGMH (picogramme) Taux de PNN 3 (lments/mm et %) Taux de PNE 3 (lments/mm et %) Formule leucocytaire ou quilibre leucocytaire Taux de PNB 3 (lments /mm et %) Taux de Monocytes 3 (lments/mm et %) Taux de Lymphocytes 3 (lments/mm et %) Examen des GR Taille Morphologie Coloration 1500 4000 (20 40%) 2500 7500 (50 80%)
3 3 3 3 6 3
I-
II-
Valeur Nomenclature Enfant (+ de 1 an) 3.2 4 5000 11.000 Hyperleucocytose Thrombocytose ou thrombocytmie Rgnrative 32 40% 10 - 13 Hmoconcentration Polyglobulie Macrocytose Normochromie 30% Polynuclose neutrophile Eosinophilie Basophilie Monocytose 60% Lymphocytose Anisocytose Pokilocytose Anisochromie Leucopnie Thrombopnie ou purpura thrombopnique Argnrative Hmodilution Anmie Microcytose Hypochromie Neutropnie Eosinopnie Basopnie Monocytopnie Lymphopnie
Femme 4 5.4
Nouveau -n 5.5 6 12.000 25.000
4.5 5.9
4000 9000
150.000 400.000 25.000 75.000 (1%) 40 54% 14 - 18 37 45% 12 - 16 50 64% 14 - 19
90 +/- 10 32 36% 30 +/- 2 80% 30 500 (1 4%) 0 100 (0 1%) 400 1000 (2 10%) 40%
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Hmatologie 2
LA PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE
DEFINITION : L'hmostase est l'ensemble des mcanismes physiologiques visant prvenir toute hmorragie spontane et permettant l'arrt du saignement aprs rupture vasculaire. On distingue 2 aspects d'hmostase: L'hmostase continue ou permanente: Qui assure le maintient du sang fluide l'intrieur des vaisseaux intacts et prvient tout saignement spontan grce l'intgrit et l'impermabilit de la paroi vasculaire et grce aux plaquettes qualitativement et quantitativement normales. L'hmostase correctrice ou ractionnelle: Qui assure l'arrt du saignement aprs lsion des petits vaisseaux. Par contre, une lsion d'un gros vaisseau ncessite une hmostase chirurgicale. IIPHYSIOLOGIE EXPLORATION DE L'HEMOSTASE : A. L'HEMOSTASE PRIMAIRE ou TEMPS VASCULO-PLAQUETTAIRE: D fi ni ti on : Assure l'occlusion de la brche vasculaire par la formation du thrombus blanc (thrombus plaquettaire ou clou plaquettaire.) Facteu rs i n terven an ts: La paroi vasculaire avec ses 3 tuniques (intima, mdia et adventice) par vasoconstriction. Les plaquettes (thrombocytes) Vn entre 150.000 et 400.000/mm3, dure de vie 8 12 jours. M can i sm es: 1. La phase vasculaire: La brche vasculaire provoque une vasoconstriction rflexe qui entrane le rapprochement des berges de la plaie et le ralentissement du courant sanguin favorisant la margination des plaquettes. Cette vasoconstriction rflexe est favorise par la libration de la Srotonine lors du release plaquettaire. 2. La phase plaquettaire: Les plaquettes adhrent au collagne sous-endothliale mis nu par la brche vasculaire grce au Facteur de Willebrand (VIII). L'adhsion plaquettaire dclenche la synthse de Thromboxine plaquettaire, induisant la contraction des FML vasculaires et de Prostaglandines, puissant agent agrgant et provoque galement la libration d'ADP et de Cphaline plaquettaire (III) L'agrgation des plaquettes entre elles se fait grce l'ADP libr par les GR, les plaquettes et les cellules endothliales lses. Cette adhsion devient irrversible sous l'action de la Thrombine qui apparat aussitt autour des plaquettes par activation du systme intrinsque sous l'effet du collagne et du systme extrinsque, les GR et les cellules endothliales lses librant la Thromboplastine tissulaire. Simultanment, les plaquettes librent leur contenu dans la raction de release aprs avoir subis une mtamorphose visqueuse. Les substances libres sont l'ADP, l'ATP et la Srotonine. La 2eme phase de release est provoque par la Thrombine dont le site rcepteur est la thrombosthnime qui se contracte et expulse la totalit des granules, le facteur III et les enzymes hydrolytiques. Expl orati on : 1. Le tem ps de sai gn em en t: C'est un test global explorant l'hmostase primaire. 2 mthodes sont utilises Mthode de Duke: Consiste inciser la partie centrale du lobule de l'oreille sur 5mm de long et 2mm de profondeur, recueillir le sang toutes les 30 sec jusqu' l'arrt du saignement. Le TS normal tant inf 5 mn. Mthode d'Ivy: Consiste inciser l'avant-bras sur 4mm de long et 2mm de profondeur sous une pression de 40mmHg, recueillir le sang toutes les 30 sec jusqu' l'arrt du saignement. Le TS normal tant inf ou gal mmHg. 2. La n u m rati on des pl aqu ettes: Vn entre 150.000 et 400.000/mm3 3. L' tu de de l a fon cti on pl aqu ettai re: Utilise en cas de suspicion d'une thrombopathie par l'tude de l'adhsivit et de l'agrgabilit plaquettaire divers inducteurs. 4. A u tres exam en s: Apprciation des plaquettes sur frottis au doigt. Apprciation de la rtraction du caillot (Vn entre 50 et 90%) Apprciation de la fragilit des vaisseaux parle signe du lacet ou de la ventouse. B. L'HEMOSTASE SECONDAIRE ou COAGULATION: D fi ni ti on : C'est le passage du sang de l'tat liquide l'tat de gel par la formation du thrombus rouge aprs prcipitation du Fibrinogne plasmatique soluble en un rseau de Fibrine insoluble constituant l'armature du caillot sur lequel se fixent les plaquettes et les leucocytes. Facteu rs i n terven an ts: - Le Fibrinogne (I) (synthse hpatique.) - La Prothrombine (II) (synthse hpatique et vit K-dpendante.) - La Thromboplastine tissulaire ou facteur tissulaire (III) - Le Ca (IV) - La Proacclrine (V) (synthse hpatique.) - La Proconvertine (VII) (synthse hpatique et vit k-dpendante.) - Le facteur antihmophilique A (VIII) - Le facteur antihmophilique B (IX) (synthse hpatique et vit k-dpendant.) - Le facteur de Stuart (X) (synthse hpatique et vit K-dpendant.)
I-
- Le facteur rosenthal (XI) - Le facteur Hageman (XII) - Le facteur sensibilisant la Fibrine (XIII) Les facteurs II, V, VII et X font partis du systme prothrombinique. M can i sm e: 1. La formation de la prothrombinase: La prthrombinase est un complexe enzymatique permettant la transformation de la Prothrombine en Thrombine. Sa formation se fait selon 2 voies: La voie endogne: Fait intervenir des prcurseurs plasmatiques et plaquettaires. Le contact avec une active le facteur XII. Ce dernier transforme la Prkallicrine en Kallicrine. Cette dernire active le facteur VII. Il s'ensuit une cascade de ractions enzymatiques aboutissant la formation d'un complexe IXIII, IVVIII. La voie exogne: Les tissus lss librent le facteur tissulaire qui amorce la coagulation. La thromboplastine tissulaire comprend une fraction protique qui ragit avec le facteur VII en prsence du Ca et une fraction lipidique ou Cphaline FP III. 2. La thrombinoformation: La Prothrombine est active en Thrombine (IIa) sous l'action de la prothrombinase. Les premires traces de Thrombine formes activent les tapes initiales de coagulation. La Thrombine est par ailleurs un agent inducteur de l'agrgation et de la scrtion plaquettaire. Elle assure aussi l'activation du facteur XIII en prsence du Ca. L'antithrombine III est une substance capable de neutraliser la Thrombine en excs dans un phnomne de rgulation physiologique et dont le dficit expose aux thromboses. 3. La fibrinoformation: La Thrombine transforme le Fibrinogne en Fibrine soluble. Le gel initial de Fibrine est stabilis sous l'action du facteur XIII en Fibrine insoluble. Expl orati on : 1. Le tem ps de Q u i ck: Explore la voie exogne et tudie les facteurs du complexe prothrombinique (II, V, VII et X) Tout cart de plus de 2 sec par rapport au tmoin est pathologique. Il est galement exprim en % et il est pathologique si inf 70% du temps de prothrombine. 2. Le tem ps de cph al i n e K aol i n ou active "TCK ou TCA": Explore la voie endogne et tudie les facteurs I, II, V, VIII, IX, X, XI et XII. Le temps normal est entre 45 et 90 sec et tout cart de plus de 10 sec par rapport au tmoin est pathologique. 3. A u tres exam en s: Le temps d'Howell: Utilis pour la surveillance d'une hparinothrapie o une hypocoagulabilit efficace est obtenue quant il est sup 2 ou 3 fois la normale. Le dosage du Fibrinogne. Le temps de reptilase: Utilise un srum de venin qui est insensible l'Hparine. Le thrombolastogramme: Explore toute la coagulation. C. LA FIBRINOLYSE: D fi ni ti on : C'est un processus physiologique permettant la dissolution du caillot de Fibrine par l'action d'une enzyme protolytique dite Plasmine et repermabilisation du vaisseau. M can i sm es: 1. Activation du Plasminogne en Plasmine sous l'effet d'activateurs sanguins (Kallicrine) tissulaires (Kinases) ou exognes thrapeutiques (Streptokinase et Urokinase.) 2. Il existe galement des inhibiteurs de cette activation et des antiplasmines pour former un systme complexe d'quilibre l'tat normal. 3. La Plasmine dgrade la Fibrine et donne des produits de dgradation de la Fibrine "PDF" Expl orati on : 1. Le tem ps de l yse du cai l l ot des euglobulines. 2. Le dosage des PD F. 3. La rech erch e de com pl exes sol u bl es. 4. Le dosage du fi bri n ogn e. 5. Le dosage du Pl asm i n ogn e.
Hmatologie 2
LES ANEMIES MEGALOBLASTIQUES

DEFINITION : L'anmie est la diminution du taux d'Hmoglobine en dessous de 13g/dl chez l'homme, de 12g/dl chez la femme et l'enfant, de 10.5g/dl chez la femme enceinte, de 11g/dl chez le nourrisson et de 16g/dl chez le nouveau-n (de 3 7 jours.) L'anmie macrocytaire dfinit des globules rouges "GR" de grande taille, dpourvus de pleur centrale et dont le VGM est sup 100fl. L'anmie mgaloblastique est une anmie macrocytaire caractrise par la prsence d'rythroblastes anormalement grands dans la moelle osseuse et qui sont appeles Mgaloblastes. Elle est dans la grande majorit des cas lie une carence en facteurs antipernicieux (Vit B12 et acide folique) mais elle peut aussi tre d'origine toxique ou noplasique. EPIDEMIOLOGIE : En Algrie, avant 1970, la carence en acide folique tait de loin la plus frquente. Actuellement, du fait de la supplmentation en acide folique des femmes enceintes, sa frquence a beaucoup diminue. Par contre, la carence en vit B12 semble plus frquente. Probablement en rapport avec l'absence de prescription de cette vit comme fortifiant. Ainsi, la carence en vit B12 reprsente environ 3% des causes d'anmies chez l'adulte et est donc moins frquente que la carence en Fer, value 25%. IIIRAPPEL PHYSIOLOGIQUE : Les facteurs antipernicieux sont reprsents par Les folates (acide folique et ses drivs): Interviennent dans la synthse de l'ADN et donc dans la rplication cellulaire. L'acide folique devient actif aprs rduction par la dihydrofolate Rductase en DiHydrofolate "DHF" et en TtraHydroFolate "THF". Les folates sont exclusivement apports par l'alimentation sous forme de polyglutamate, prsents dans de nombreux aliments (lgumes verts frais, fruits, foie.) Et sont dtruits par la cuisson prolonge. L'absorption digestive se fait au niveau du duodnum et du jjunum proximal. Les besoins quotidiens chez l'adulte sont estims entre 100 et 400g/jr et sont largement couverts par un rgime alimentaire normal mais ces besoins augmentent au-cours de la croissance et la grossesse. Les rserves principalement hpatiques sont faibles (de 7 12mg) et reprsentent une autonomie de 3 4 mois. La vit B12 ou cobalamine: Intervient dans la synthse de la Mthionine et dans la conversion de l'acide propionique en acide succinique. Le dficit de la synthse de l'ADN, observ dans les carences en vit B12 n'est pas d un mcanisme direct, mais semble faire intervenir un blocage du mtabolisme des folates, c'est le pige des folates. Les besoins quotidiens en vit B12 sont estims entre 2 et 5g/jr et sont apports principalement par le foie, les viandes, les poissons, les ufs et le laitage. L'absorption digestive se fait au niveau de l'ilon distal, aprs avoir fix le facteur intrinsque (secrt par les cellules paritales de la muqueuse gastrique) indispensable l'absorption de la vit B12 par les villosits ilales. Le transport plasmatique se fait grce une protine dite Transcobalamine II. L'organisme possde d'importantes rserves en vit B12, principalement hpatiques, estimes entre 3 et 5mg et reprsentant 3 5 ans d'autonomie. Ceci explique le caractre retard des carences en vit B12. III-
IV
PHYSIOPATHOLOGIE : Anmie mgaloblastique par carence en facteurs antipernicieux: Le dfaut de synthse d'ADN se traduit par une rduction des mitoses, cause du gigantisme des rythroblastes, d'o mgaloblastose. Ces mgaloblastes prsentent un dveloppement asynchrone du noyau et du cytoplasme. Le noyau conserve l'aspect observ chez les cellules jeunes alors que l'hmoglobinisation du cytoplasme lui donne l'aspect observ chez les cellules matures. Une autre consquence est l'hmatopose inefficace par hmolyse intramdullaire. Le dfaut de synthse d'ADN concerne galement les cellules granuleuses et plaquettaires. Il s'exprime par une polysegmentation des PNN avec macrothrombocytose. On note galement une atrophie des cellules de la muqueuse digestive et vaginale (cellules reproduction rapide) d'o troubles digestifs et strilit rversible. Au niveau des cellules nerveuses, la carence en vit B12 entrane un dfaut de synthse de la myline par dfaut de mthionine, l'origine d'une neuropathie par sclrose combine de la moelle. Anmie mgaloblastique d'origine toxique: Elle est due la prise de certains mdicaments antinoplasiques ou immunosuppresseurs qui sont des inhibiteurs comptitifs de la synthse de l'ADN. Anmie mgaloblastique d'origine noplasique: Elle est due une anomalie de la cellule souche rythroblastique. DIAGNOSTIC CLINIQUE : Syn drom e an m i qu e, d'installation progressive avec 1. Pleur cutano-muqueuse. 2. Subictre conjonctival. 3. Dyspne d'effort. 4. Asthnie, pouvant au max confiner le malade au lit, d'o le nom d'anmie pernicieuse. 5. Splnomgalie modre. Syn drom e di gesti f, en rapport avec l'atrophie des muqueuses digestives, se traduit par 1. Une glossite atrophique avec scheresse de la bouche et brlures au contact des aliments chauds et pics.
V-
Une langue d'abord rouge et dpapille sur les bords puis lisse, brillante et totalement dpapille, c'est la glossite de Hunter. 3. Des troubles dyspeptiques avec pisodes diarrhiques rgressant rapidement sous traitement substitutif. Syn drom e n eu ro-an m i qu e, survenant lectivement dans la carence en vit B12, il peut prcder l'anmie mais il est rarement isol. Il ralise un tableau de sclrose combine de la moelle avec 1. Un syndrome pyramidal (signe de Babinski bilatral, hyperflexie O-T.) 2. Un syndrome cordonal postrieur (crampes musculaires, paresthsie, claudication intermittente mdullaire, akinesthsie,
apallesthsie.)
2.
1. 2. VIA.
A u tres si gn es Strilit rversible chez la femme et asthnospermie chez l'homme. Hyperpigmentation cutane surtout au niveau de la rgion palmaire.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: Rvle Une anmie (Hb entre 3 et 10g/dl) Macrocytaire (VGM sup 100fl) Normochrome (CCMH normale.) Des rticulocytes normaux ou bas. Une Leucopnie et/ou thrombopnie frquemment associes. Parfois pancytopnie. B. Frotti s san gu i n : Rvle des anomalies des GR avec Une anisocytose avec GR de grande taille, sans pleur centrale. Une polychromatophilie avec ponctuations basophiles, corps de Jolly et anneaux de Cabot. Il rvle galement des anomalies des PNN qui sont de grande taille avec un noyau hypersegment. Ainsi que des plaquettes gantes. C. M du l l ogram m e: Montre Une moelle riche, apparaissant intensment bleue (basophilie par synthse accrue d'ARN) Une augmentation du taux d'rythroblastes et de leur taille ou Mgaloblastes. Un asynchronisme dans la maturation nuclo-cytoplasmique des mgaloblastes o les noyaux sont jeunes avec une chromatine fine et l'hmoglobinisation mature. Autres signes de dysrythropose avec mitoses anormales, polyplodie et prsence des corps de Jolly. Une augmentation de la taille des Mylocytes et des Mtamylocytes. D. D osage du fer sri qu e et du C S: sont normaux (CS = coefficient de saturation de la sidrophiline.) E. D osages vi tam i ni qu es: Utiles mais coteux. Ils dosent les folates sriques (Vn = 5 15g/l) et rythrocytaires (Vn = 200g/l) Une baisse du taux rythrocytaire traduit une dpltion importante et ancienne alors qu'une baisse du taux srique traduit un dficit plus rcent. Notons que pour la vit B12, la Vn = 200 500ng/l F. A u tres dosages: Rvlent des signes d'hmolyse intramdullaire avec Augmentation de la Bilirubine libre srique. Augmentation du LDH. G. T ests th rapeu ti qu es: Utiles quand les dosages sont impossibles ou pas encore disponibles. Il consiste injecter quotidiennement et pendant 3 jours en IM les doses physiologiques de la vitamine suspecte (1g de vit B12 ou 50g d'acide folique.) En cas de doute, on commence par la vit B12 pour viter le pige des folates. En cas de carence eme et le 10eme jour et le test est dit positif. vitaminique, une crise rticulocytaire est obtenue entre le 5
VII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : La dfinition de l'anmie mgaloblastique tant morphologique, le diagnostic diffrentiel pose peu de problmes. Cependant, quelques difficults doivent tre soulignes Les anmies macrocytaires non-mgaloblastiques sont observes dans les anmies fortement rgnratives, secondaires des hmorragies massives ou surtout de grandes hmolyses. Certaines aplasies mdullaires sont caractrises par une anmie macrocytaire avec une moelle mgaloblastode. Le diagnostic doit tre facilement redress grce la biopsie de la moelle qui rvle l'importance de la pancytopnie. Certaines anmies par carence vitaminique sans grande macrocytose ni mgaloblastose franche sont observes dans les carences multiples (fer + vit B12) Ce sont les formes dcapites par le traitement. Ces anmies sont soit macrocytaires hypochromes, soit dysmorphes avec double population macrocytaire normochrome et microcytaire hypochrome soit encore et plus frquemment normocytaire normochrome. Le diagnostic est apport par le dosage du fer srique, de la Ferritine et des vitamines. VIII- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : A. ANEMIE MEGALOBLASTIQUE PAR CARENCE EN FOLATES: 1. DEFAUT D'APPORT ALIMENTAIRE: Se voit Au-cours de la malnutrition. Dans l'alcoolisme chronique. Chez le nourrisson lorsque le rgime lact exclusif est maintenu trop longtemps. Dans certaines habitudes alimentaires (absence de lgumes vertes, cuisson prolonge systmatiquement.) 2. EXCES D'UTILISATION: Se voit Au-cours de la grossesse chez la multipare, la grossesse gmellaire et l'allaitement. Au-cours des anmies hmolytiques chroniques surtout congnitales, de la croissance et des cancers. 3. MALABSORPTION DIGESTIVE: Se voit Au-cours de la rsection chirurgicale du grle proximal. Au-cours des maladies cliaques et des lymphomes. 4. DEFICITS CONGENITAUX: Exceptionnels du mtabolisme des folates. B. ANEMIE MEGALOBLASTIQUE PAR CARENCE EN VIT B12: 1DEFAUT D'APPORT: Exceptionnel, concerne les vgtariens stricts. 2MALABSORPTION DIGESTIVE: Cause la plus frquente, peut tre
D' ori gi n e gastri qu e: En cas de Gastrectomie totale, parfois partielle. La carence en vit B12 survient 4 5 ans aprs l'intervention. Gastrite atrophique non-spcifique. Dficit congnital slectif en facteur intrinsque. Maladie de Biermer: C'est une gastrite atrophique l'origine d'une malabsorption de la vit B12 par tarissement de la scrtion du facteur intrinsque. Elle touche surtout les femmes de plus de 40 ans et de race blanche. Il s'agit d'une affection auto-immune due la production d'auto-anticorps anti-facteur intrinsque et anti-cellules paritales gastriques. Elle est souvent associe d'autres affections auto-immunes, notamment le vitiligo, le diabte et les affections thyrodiennes (Basedow, thyrodite d'Hashimoto et myxdme.) La fibroscopie gastrique objective une atrophie irrversible de la muqueuse gastrique. Le tubage gastrique montre une achylie avec achlorhydrie rsistante aux scrtagogues, notamment la Pentagastrine avec absence du facteur intrinsque dans le suc gastrique. Le diagnostic est confirm par le test de Schilling qui consiste administrer chez un malade jeun par voie orale Hrs 0.5g de vit B12 radioactive, suivi d'une injection 2 plus tard de 1000 de vit B12 non-marque. Celle-ci va saturer les organes de rserve et chasser dans les urines la plus grande partie de la vit ingre. On mesure ensuite la Hrs radioactivit urinaire des 24 qui suivent l'injection. Normalement, la radioactivit urinaire dpasse les 10% de la dose ingre. Alors que dans la maladie de Biermer, elle ne dpasse pas les 10% et se normalise aprs injection en IM de 60mg de facteur intrinsque concluant une malabsorption de la vit B12 par carence en facteur intrinsque. Le traitement dure toute la vie et la possibilit d'un cancer au-cours de l'volution ncessite une surveillance endoscopique annuelle. D' ori gi ne i n testi n al e: En cas de Rsection chirurgicale du grle distal. Maladie de Crohn, lymphomes intestinaux. Syndrome d'Imerslund ou malabsorption congnitale slective par anomalie du rcepteur ilal de la vit B12. Dficits congnitaux touchant le transport ou l'utilisation, notamment le dficit en Transcobalamine II. C. ANEMIE MEGALOBLASTIQUE D'ORIGINE MEDICAMENTEUSE: En cas de prise de Mdicaments cytotoxiques: Qui sont des inhibiteurs comptitifs de la synthse des acides nucliques (Ex: Purinethol,
Azothioprine, Hydra.)
Mdicaments antifoliques (Ex: Mthotrexate, Trimthoprime, etc.) Mdicaments antipileptiques: Entranent une malabsorption des folates (Ex: Hydantone, Gardnal.) Mdicaments antituberculeux: Entranent une carence en folates. Contraceptifs oraux. Autres: Colchicine, Nomycine, Metformine qui inhibent l'absorption de la vit B12. D. ANEMIE MEGALOBLASTIQUE D'ORIGINE NEOPLASIQUE: S'observe au-cours des anmies rfractaires qui sont couramment macrocytaires et mgaloblastiques. Souvent, le diagnostic n'est voqu que devant l'inefficacit d'une vitaminothrapie. Il sera confirm par la recherche de Sidroblastes en couronne aprs coloration de Perls des frottis mdullaires et/ou d'un excs de Myloblastes. IXTRAITEMENT : But: Corriger l'anmie et les autres anomalies hmatologiques. Restituer les rserves vitaminiques. Traiter l'affection causale. Moyens: Traitement substitutif: Acide folique (Foldine*) en Cp 5mg. Acide folinique (Lederfoline*)en Amp 5mg en IM ou IV. Vitamine B12 (Hydroxocobalamine* ou Cyanocobalamine*) en Amp de 100 ou 1000 en IM, IVD ou SC. Traitement symptomatique: Transfusion sanguine en cas d'anmie mal-tolre. Indications: En cas de carence nutritionnelle ou d'augmentation des besoins en folates: Foldine, 3 Cp/jr pendant 2 mois. En cas d'anmie hmolytique congnitale: Traitement dfinitif de faon discontinue, soit 3 Cp 1jr/2 En cas de malabsorption digestive ou de troubles d'utilisation des folates: Lederfoline, 5 10mg 3fois/semaine. En cas de maladie de Biermer: Traitement d'attaque avec 1000 de vit B12 1jr/2 pendant 2 mois. Traitement d'entretient avec 1Amp de vit B12 par voie parentrale chaque mois, vie. Tout arrt du traitement provoque une rechute de l'anmie et l'aggravation des troubles neurologiques. La fibroscopie gastrique doit tre annuelle du fait du risque de cancrisation. En cas de gastrectomie totale, le traitement est le mme que lors de la maladie de Biermer. XCONCLUSION : Les an m i es m gal obl asti qu es son t dan s l a m aj ori t des cas du es u n e caren ce en facteu rs an ti pern i ci eu x. La caren ce en aci de fol i qu e se ren con tre au -cou rs de l a grossesse et du post-partu m , absorpti on don t i l fau t rech erch er l a cau se. cel l e de l a vi t B 12 est du e u n e m al
Hmatologie 4
LES ANMIES FERRIPRIVES

IIIDEFINITION : L'anmie ferriprive est une anmie hypochrome, microcytaire hyposidrmique secondaire une carence en fer.
EPIDEMIOLOGIE : Frqu en ce: La carence martiale est de loin la cause la plus frquente d'anmies dans le monde ( milliard.) Dans les pays en voie de dveloppement o elle est secondaire la malnutrition, elle frappe 30% de la population globale. Dans les pays riches, la carence martiale est souvent le fait des hmorragies digestives et gnitales chez la . En Algrie, elle touche 25% de l'ensemble de la population. A ge et sexe: La carence martiale est plus frquente chez la avant la mnopause que chez l'homme. Chez l'enfant, les 2 sexes sont touchs de faon gale. Elle est plus frquente entre 6 et 20 mois surtout chez les prmaturs. IIIPHYSIOLOGIE DU METABOLISME DU FER : Le fer est un mtal noble de l'organisme humain qui en contient 4 5g. Il est le principal constituant de l'hmoglobine (100g d'Hb contient 33% de fer, soit 340mg. Donc, 1L de sang contient 500mg de fer.) Le mtabolisme du fer se fait en vase clos, c..d que les pertes physiologiques quotidiennes, qui sont faibles, sont largement compenses chez le sujet normal. La rpartition du fer se fait dans 2 compartiments: Le fer hminique retrouv dans l'Hb qui forme 75% du fer total. Le fer non-hminique reprsente le fer de rserve qui forme 25% du fer total et qui est retrouv dans la moelle osseuse, le foie et la rate ainsi que le fer de transport retrouv dans le plasma et qui reprsente 1% du fer total. Les apports en fer: Le fer est retrouv dans plusieurs aliments notamment les lgumes secs (pois, lentilles, haricots), les pinards et les choux, la viande rouge, le veau, le rein, le foie, le jaune d'uf et les dattes. Par contre, le lait et ses drivs sont pauvres en fer. Une alimentation quilibre apporte 4 12mg de fer et couvre donc largement les besoins. Les besoins en fer varient selon l'age, le sexe et l'activit gnitale chez la . Ils sont estims 1mg chez l' , la mnopause et l'enfant, 3-6 mg chez la enceinte, 2 mg chez la non-mnopause en dehors de la grossesse et 1 mg chez le nourrisson. L'absorption digestive du fer se fait au niveau de l'intestin, elle est maximale au niveau du duodnum. Le transport du fer dans le plasma se fait grce une protine dite Sidrophiline ou Transferrine, sature l'tat normal au de ses capacits. La rserve en fer reprsente 25% du fer total, soit 1 1.5g. Il existe 2 formes de rserve, la Ferritine et l'Hmosidrine. Les pertes en fer sont minimes, estimes 1 mg/jr. Elles sont fcales et urinaires. PHYSIOPATHOLOGIE : La rupture du circuit du fer se fait soit par Une diminution des entres par carence d'apport ou augmentation des besoins vis vis des apports. Une augmentation des pertes. La carence martiale volue en 3 stades de gravit croissante: La diminution du fer de rserve qui se traduit par une diminution isole de la Ferritine puis augmentation de la synthse de la sidrophiline. La disparition du fer de rserve induit un tat d'rythropose sidroprive avec une diminution du fer srique et de la saturation de la sidrophiline. Enfin, l'apparition de l'anmie microcytaire hypochrome, consquence de l'augmentation du nombre des mitoses. IVVDIAGNOSTIC CLINIQUE : Syn drom e an m i qu e avec 1. Asthnie. 2. Dyspne d'effort. 3. Pleur cutano-muqueuse. Si gn es n eu rol ogi qu es dus l'anoxie crbrale avec 1. Vertiges. 2. Cphales. 3. Tendance lipothymique. Si gn es cardi aqu es avec 1. Souffle systolique fonctionnel apexien. 2. Conjonctives bleues. Si gn es de si dropn i e faits de troubles des phanres, de la peau et des muqueuses avec 1Ongles stris et cassants, puis aplatis et au maximum dforms en cupule, c'est la coelonichie. 2Cheveux secs, cassants et chutant facilement. 3Lvres sches avec fissures des commissures labiales, c'est la perlche. 4Glossite avec atrophie papillaire +/- nette. 5Atrophie de la muqueuse gastrique la fibroscopie. 6Atrophie de la muqueuse pharyngo-sophagienne l'origine de dysphagie, c'est le syndrome de Plummer Vincent. On note l'absence de splnomgalie sauf chez l'enfant o on note parfois une splnomgalie modre. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :
VI-
H m ogram m e: rvle Une anmie (Hg entre 6 et 10 g/dl) Un taux d'Htc peine abaiss (tion du nombre des mitoses.) Une microcytose avec VGM inf 80fl (pouvant atteindre 50fl) Une hypochromie avec CCMH et TGMH inf 27pg (pouvant atteindre 17pg) Un taux de rticulocyte peu ou pas diminu. Un taux de leucocytes et de plaquettes normal mais une hyperleucocytose peut tre note. B. Frotti s san gu i n : Rvle La prsence de GR ples, mince avec un centre dcolor, ralisant au max une annulocytose. La prsence de cellules cibles avec aniso-pokilocytose. C. D osage du fer sri qu e + C oeffi ci en t de satu rati on de l a si droph i l i n e: Rvle Un taux de fer srique inf 30 g/dl (Vn entre 60 et 140 g/dl) Une TIBC ou capacit totale de saturation de la sidrophiline augmente, dpassant 3.6 mg/l (Vn = 3 mg/l) Un CS bas, inf 16% (Vn entre 20 et 60%) D. Eval u ati on des rserves en fer: Se fait par Le dosage radi o-i m m u n ol ogi qu e de l a ferri ti n e: Qui est basse (Vn entre 60 et 300 g/dl chez l' et entre 30 et 150 g/dl chez la ) Sachant que 1gr de ferritine quivaut 10mg de fer de rserve. La col orati on de Perl s: Qui permet d'apprcier le fer rythroblastique, reflet de son utilisation, et d'apprcier le taux de sidroblastes (Vn entre 20 et 90%, en moyenne 30%) et le fer macrophagique. En cas de carence martiale, le nombre de sidroblastes est trs bas et le fer macrophagique est absent. E. T est th rapeu ti qu e: Utile en cas d'impossibilit d'apprciation du fer circulant et du fer de rserve. Il consiste eme administrer 4 Cp/jr de Fumafer. En cas de carence martiale, une crise rticulocytaire est obtenue au 7 jour. La moiti du dficit en Hb est corrig au bout de 21 jours et l'anmie est compltement corrige au bout de 2 mois. VII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Devant une anmie microcytaire hypochrome, il faut liminer Les anmies inflammatoires, dues une squestration excessive du fer dans le macrophage. Cependant, la TIBC est normal ou basse, la ferritinmie est leve et il existe un syndrome inflammatoire biologique avec une VS acclre. La coloration de Perls rvle une diminution du taux de sidroblastes alors que le fer macrophagique est normal ou lev. Enfin, le test au fer est ngatif. Les thalassmies htrozygotes, qui ralisent une anmie modre microcytaire mais hypersidrmique. L'lectrophorse de l'Hb A2 est sup 3.3% Les anmies sidroblastiques acquises primitives ou secondaires avec prsence de sidroblastes en couronne. VIII- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : Toute anmie ferriprive implique une enqute minutieuse car le traitement est essentiellement tiologique. Cette enqute comportera un interrogatoire qui recherche Un contexte socioconomique dfavorable. Un rgime alimentaire dfectueux. La prise de certains mdicaments (Aspirine, antiacides, etc.) Les antcdents de gastrectomie ou de rsection intestinale. Les antcdents gnitaux et obsttricaux chez la . La notion d'pistaxis rpte, hmaturie ou hmodialyse pouvant rvler une maladie de Rendu-Osler. La notion d'hmorragies digestives distillantes (hernie, gastrite hmorragique, hmorrodes, ulcre gastro-duodnal, cancer digestif, etc.) La notion de gophagie. En cas d'enqute tiologique ngative, on pensera au syndrome de Lasthnie de Ferjol qui est une spoliation sanguine provoque. Les tiologies sont les suivantes ADEFAUT D'APPORT ALIMENTAIRE: Au-cours de la malnutrition. Chez le nourrisson lorsque le rgime lact exclusif est poursuivi trop longtemps. BAUGMENTATION DES BESOINS: Au-cours de la grossesse, la prmaturit et la gmellarit. Au-cours de la croissance. CMALABSORPTION DIGESTIVE: En cas de gastrectomie partielle ou totale. Au-cours des affections du grle (maladies cliaques, maladie de Crohn, fistules intestinales.) En cas de gophagie, appele aussi PICA. En cas de rgime riche en phytates, en phosphate et en tannins. DEXCES DE PERTE: A cot des hmorragies cliniquement videntes, les hmorragies minimes chroniques peuvent facilement passer inaperues entranant long terme l'puisement des rserves. En cas d'hmorragies gnitales chez la (mnorragie ou mtrorragie.) En cas d'hmorragies digestives (hmorrodes, gastrite hmorragique, ulcres, RCUH, angiodysplasie intestinale, ankylostomiase.) En cas d'pistaxis rcidivantes de la maladie de Rendu-Osler (tlangiectasie hrditaire hmorragique.) En cas d'hmaturie macroscopique. En cas d'hmolyse intra-vasculaire chronique prolonge par hmosidrinurie ou hmoglobinurie (HPN, syndrome nphrotique, microangiopathies thrombotique.) En cas d'hmorragies intra-alvolaires diffuses et rcidivantes (hmosidrose pulmonaire.) En cas de saignement provoqu dans un contexte neuropsychique (syndrome de Lasthnie Ferjol.)
A.
IXTRAITEMENT : But: Corriger l'anmie. Moyens:
Restituer les rserves.
Traiter l'tiologie.
A. Traitement substitutif: Feredetate de sodium (Ferrostrane*) en sirop, o 1cl contient 33 mg de fer. Fumarate ferreux (Fumafer*) en Cp dos 200 mg contenant 66mg de fer. Poudre chocolate o 1 cl contient 33 mg de fer. Fer injectable (Maltofer* ou Jectofer*) en Amp dose 100ml par voie IM profonde. Les effets secondaires sont selles noirtres, intolrance digestive (nauses, diarrhes ou constipation) allergie avec le fer injectable. Mesures dittiques avec alimentation base de viandes et de lgumes secs. Transfusion sanguine non-ncessaire vue la bonne tolrance de l'anmie ferriprive. B. Traitement tiologique: Il est primordial lorsqu'il est possible car il permet la gurison de l'anmie. Indications: Traitement martial curatif utilise le fer par voie orale prendre pendant le repas pour favoriser la tolrance. o A la dose de 240 mg/jr (soit 4 Cp de Fumafer) chez l'adulte et l'enfant de plus de 35Kg. o Lorsque le poids est compris entre 15 et 35Kg, utiliser la moiti de la dose. o Chez le nourrisson, la dose est de 6 10 mg/kg/jr, on utilise le Ferrostrane ou la poudre chocolate. La dure du traitement est de 6 mois (2 mois pour corriger l'anmie et 4 mois pour reconstituer les rserves) Le fer injectable est indiqu en cas de malabsorption digestive ou d'intolrance digestive la dose de 1.5 mg/kg/jr, soit 1 Amp/jr, sans dpasser 2 g/jr. eme Rsultats: Une crise rticulocytaire est obtenue au 7 jour. La du dficit en Hb est corrige au bout de 21 jours et l'anmie est corrige au bout de 2 mois. Le troubles trophiques disparaissent au bout de 3 6 mois. XCONCLUSION :
L' an m i e ferri pri ve est u n e affecti on bn i gn e extrm em en t frqu en te, l i e l e pl u s sou ven t au n i veau soci ocon om i qu e dfavorabl e au sei n des popu l ati on s de pays pau vres, au x attei n tes di gesti ves et au x sai gn em en ts. Le trai tem en t est faci l e m ai sl on g ( 6 m oi s en m oyen n e) Son di agn osti ci n ci te u n e rech erch e ti ol ogi qu e m i n u ti eu se et u n trai tem en t en con squ en ce.
Hmatologie 5
LES ANEMIES HEMOLYTIQUES

LA DRPANOCYTOSE DEFINITION : La drpanocytose est une anmie hmolytique congnitale chronique caractrise par la prsence d'hmaties falciformes dites drpanocytes en cas de diminution de la PO2. L'anomalie biochimique est une substitution de la Glycine par une Valine en position sur le segment A de la chane de l'hmoglobine donnant une Hb anormale dite Hb s (sikla.) IEPIDEMIOLOGIE : La drpanocytose touche 5 20% de la population originaire d'Afrique centrale et occidentale. La forme homozygote est une forme trs rare se rvlant la petite enfance par une altration de l'tat gnral ou par des manifestations particulires fbriles des mains et des pieds. IIIIIDIAGNOSTIC CLINIQUE : 1. Syn drom e an m i qu e. 2. Ictre hmolytique. C ri ses vascu l o-occl u si ves avec 3. Douleurs abdominales (thromboses artrielles au niveau de l'abdomen.) 4. Douleurs osseuses trs importantes (thromboses artrielles au niveau de l'os.) 5. Splnomgalie chez l'enfant qui disparat lorsque l'enfant grandit (thrombose artrielle au niveau de la rate.) 6. Les thromboses artrielles peuvent galement siger au niveau des reins, de la rtine, des poumons et du msentre. EVOLUTION : L'volution se fait vers la chronicit. Chez la , les grossesses sont souvent mal-tolres du fait de l'hmolyse.
IV-
VA.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: Rvle Une anmie normochrome, normocytaire et rgnrative. B. Frotti s san gu i n : Permet de mettre en vidence les drpanocytes. C. El ectroph orse de l ' h m ogl obi n e: Permet de mettre en vidence l'Hb ss (homozygote) et de faire l'enqute familiale pour le dpistage. D. D osage de l a bi l i ru bi ne l i bre: Eleve. FORMES CLINIQUES : LES FORMES HETEROZYGOTES AS: Sont argnratives. LES DOUBLES HETEROZYGOTES Hb s + THALASSEMIE. LA THALASSO-DREPANOCYTOSE: Associe une hmoglobulinocytose.
VIA. B. C.
VII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Se pose avec Le RAA. VIII TRAITEMENT PREVENTION :
L'ostomylite aigu.
A. Traitement symptomatique: Prvenir et traiter toute infection par la vaccination et les soins dentaires. Traiter les crises aigus par les antalgiques et la rhydratation par voie parentrale. Traiter l'anmie svre mal-tolre par la transfusion ou les changes transfusionnels. Traiter la carence en folates par l'administration de folates et d'Hydroxyure (Hydra*) pour diminuer la frquence des crises. Traiter l'hypoxie par oxygnothrapie. Traiter la dshydratation par la perfusion de srum sal, glucos, bicarbonat pour viter l'acidose respiratoire. Faire des hmocultures avec antibiogramme. B. Prvention: Puisqu'il s'agit d'une maladie gntique, la prvention doit se baser sur le diagnostic prnatal par tude de l'ADN. Lorsqu'un embryon est reconnu comme tant homozygote, une interruption de la grossesse doit tre propose. LES SYNDROMES THALASSEMIQUES DEFINITION : Les syndromes thalassmiques sont des anomalies constitutionnelles caractrises par la diminution du taux de synthse d'une ou de plusieurs chanes d'Hb. La diminution de la synthse de la chane dfinit la thalassmie homozygote ou maladie de Cooley. On dfinit la 0 thalassmie par l'absence de synthse de chanes d'Hb et la + par une petite production. La 0 thalassmie reprsente 10% des syndromes thalassmiques, elle dbute ds l'enfance avec altration de l'tat gnral due une anmie microcytaire hypochrome et hypersidrmique modrment rgnrative justifiant une lectrophorse de l'Hb.
I-
II-
DIAGNOSTIC CLINIQUE : 1. Facis mongolode avec retard staturo-pondral. 2. Modifications du squelette en rapport avec l'hmolyse chronique. 3. Infections rptition. 4. Absence de splnomgalie. 5. Parfois, hmochromatose secondaire des transfusions rptes ou une rythropose inefficace. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: Rvle Une anmie microcytaire hypochrome hypersidrmique. D osage de l a bi l i ru bi ne l i bre: Augmente du fait de l'hmolyse. El ectroph orse de l ' H b : Rvle Une absence de l'Hb A remplace par des quantits variables d'Hb A2 et F. Une distribution htrogne de l'Hb F.
IIIA. B. C. IVV
EVOLUTION : L'volution est mortelle avant l'age de 20 ans. TRAITEMENT PREVENTION : ATraitement symptomatique: Transfusion de globules rouges phnotyps, de plaquettes et de leucocytes. Diminuer le taux de fer srique par les chlates de type Dsferal ou Dferiprone. Greffe de la moelle osseuse dans les formes slectives. Thrapie gnique. BPrvention: Repose sur le diagnostic prnatal des formes homozygotes.
Hmatologie 6
LES PURPURAS
DEFINITION : Les purpuras sont caractriss par des lsions hmorragiques sigeant sur le revtement cutano-muqueux, d'apparition essentiellement spontane et ne s'effaant par la vitro-pression. 3 ventualits peuvent entraner des purpuras, ce sont Les fibrinolyses aigus ou chroniques. Les surdosages en antivitamine K. Le dficit en facteur VIII dans le cadre de la maladie de Willebrand. IICARACTERES : Les purpuras sont faciles reconnatre mais leur aspect diffre selon la profondeur, la diffusion et le sige de l'hmorragie. Les ptchies: Sont des extravasations sanguines dans la partie suprieure du derme. Ce sont de petites taches rouges, punctiformes et arrondies, ne s'effaant par la traction de la peau ou la vitro-pression. Les vibices: Sont des stries hmorragiques linaires sigeant au niveau des plis de flexion. Les ecchymoses: Sont des hmorragies dans le tissu lche sous-dermique. Ce sont des taches plus larges, en nappe, aux contours irrguliers et imprcis, de teinte rouge +/- fonc. I-
SIEGE : Le sige des purpuras est le plus souvent cutan, se localisant habituellement sur le thorax, les membres, la rgion cervicale et plus rarement sur la face. Ils peuvent galement apparatre sur les muqueuses. Les lments purpuriques prennent alors volontiers, surtout au niveau de la cavit bucco-pharynge, l'aspect de bulles hmorragiques. Ils peuvent s'accompagner d'pistaxis, gingivorragies, mnomtrorragies ou plus rarement d'hmorragies digestives. Certains purpuras peuvent se rvler ou se compliquer d'hmorragies diverses (viscrales, crbro-mninges, oculaires ou urinaires, parfois hmorragies de section.) Ces hmorragies de section confrent au tableau clinique une certaine gravit immdiate IVDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Il faut liminer Les rythmes, taches congestives s'effaant la vitro-pression. Les piqres d'insectes ou de parasites. Les angiomes et les tlangiectasies isoles. On peut aussi discuter Les ptchies et les ecchymoses provoques, o l'origine traumatique est souvent facilement reconnue. Les hmorragies des troubles de la coagulation, o les dficits plasmatiques ne s'accompagnent jamais d'ruption ptchiale.
III-
V-
CONTEXTE CLINIQUE : Ce contexte dans lequel se situe le syndrome purpurique est capital: M an i festati on s pu rpu ri qu es ai gu s Posent un problme d'urgence. L'interrogatoire visera prciser la profession (intoxication benzylique) la prise mdicamenteuse (Aspirine et somnifres), la notion de transfusion rcente, l'existence d'une affection gnrale antrieure, le contexte pidmiologique et les infections rcentes. L'examen clinique soulignera l'importance du mouvement fbrile et la prsence de signes infectieux, l'tat des organes hmatopotiques (rate et ganglions) dont la tumfaction ne manquera pas d'voquer un syndrome leucmique. M an i festati on s pu rpu ri qu es ch ron i qu es Posent des problmes tiologiques difficiles que la clinique seule ne pourra rsoudre. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : Devant un syndrome purpurique, un bilan systmatique est indispensable. Il comprend A. T em ps de sai gn em en t. B. T au x de pl aqu ettes. C. Si gn e du l acet ou de l a ven tou se. Seuls les rsultats de ces 3 examens permettent d'baucher sur une 1ere voie diagnostic: TS normal, taux de plaquettes normal et fragilit capillaire normale ou perturbe Purpuras non-plaquettaires. TS anormal, taux de plaquettes abaiss et fragilit capillaire normale ou perturbe Purpuras plaquettaires.
VI-
LES PU R PU R A S PLA Q U ET T A IR ES
Ces purpuras sont dus Une anomalie quantitative des plaquettes: Soit une diminution du nombre des plaquettes, c'est la thrombopnie (la plus frquente.) Soit une augmentation du nombre des plaquettes, c'est la thrombocytmie. Une anomalie qualitative des plaquettes, ce sont les thrombopathies.
LES PURPURAS THROMBOPNIQUES La cl i ni qu e confirme souvent le diagnostic en rvlant des ptchies et des ecchymoses spontanes, dissmines, ne respectant aucun point du corps et souvent associes des hmorragies muqueuses (pistaxis, gingivorragies, mnorragies.)
L' tu de h m atol ogi qu e repose sur T au x de pl aqu ettes: Rvle une diminution inf 60.000/mm3. Elle doit tre complte par un control par frottis colors pour voir leur aspect et leur agrgation. T em ps de coagu l ati on : Normal car il suffit de trs peu de facteur III plaquettaire pour donner un rsultat normal. T au x de fi bri n ogn e (facteur I): Normal. T em ps de Q u i ck: Normal. Fragi l i t capi l l ai re: Augmente. T em ps de sai gn em en t: Trs allong (sup 5mn.) Le cai l l ot est non-rtractile. Cependant, lorsqu'il y a anmie associe, la rtraction peut tre normale car le nombre de GR est peu important. T em ps de con som m ati on de l a proth rom bi n e (facteur II) "TCP": Raccourci. T h rom bol astogram m e "TEG": Toutes les constantes sont perturbes. (r et k allongs, amx diminu.) Le di agn osti c ti ol ogi qu e distingue les thrombopnies idiopathiques et les secondaires ou symptomatiques. LE PURPURA THROMBOPNIQUE IDIOPATHIQUE DEFINITION : Le purpura thrombopnique idiopathique est une thrombopnie priphrique due des auto-anticorps anti-plaquettes. Il peut tre aigu ou chronique. III DIAGNOSTIC CLINIQUE : Syn drom e h m orragi qu e avec 1. Ptchies. 2. Ecchymoses. 3. Vibices. 4. Epistaxis. 5. Gingivorragies. 6. Mno-mtrorragie chez la femme. 7. Hmorragies viscrales (rtiniennes, conjonctivales, digestives et crbrales, ces dernires sont exceptionnelles mais
graves.)
8. IIIA. B. C. D. E. F. G. IV-
Pas d'adnopathies ni de splnomgalie.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: Rvle une thrombopnie isole, sans autres anomalies. Frotti s san gu i n : Confirme la raret des plaquettes. M yl ogram m e: Rvle une moelle riche et normalement quilibre. Les mgacaryocytes sont prsents et nombreux. Srol ogi e V IH et h pati te C : Ngative. T P et T C A : Normaux. V S: Normale. D osage des an ti corps: rvle l'absence d'anticorps antinuclaires.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : L'enqute tiologique est ngative. Il n'existe pas de mdicaments susceptibles d'induire une thrombopnie immunoallergique. V TRAITEMENT : Corticothrapie de type Prdnisone 1 mg/kg/jr pendant 3 4 semaines puis diminution des doses, associe un adjuvant de la corticothrapie. Immunoglobulines forte dose, soit 0.4 g/kg/jr pendant 5 jours. Splnectomie en cas de purpuras thrombopnique idiopathique voluant depuis plus de 6 mois et rsistant aux corticodes. Complt par une vaccination anti-pneumococcique. Si chec, immunosuppresseurs de type Cyclophosphamide (Endoxan*) raison de 100 ou 150mg/jr per os pendant plusieurs semaines ou en bolus d'Azathioprine (Imurel*) En cas de purpuras survenant pendant une grossesse, il peut disparatre aprs l'accouchement. Sinon, corticothrapie dans les 2 ou 3 semaines prcdant l'accouchement. Si l'enfant nat thrombopnique, injection de gammaglobulines. En cas de thrombopnie rfractaire chronique, Danazol. LES PURPURAS SECONDAIRES LES THROMBOPENIES SECONDAIRES AMEGACARYOCYTAIRES: C'est un dfaut de production des plaquettes. Le mylogramme confirme souvent le diagnostic. L'tiologie peut tre: Une leucose aigu. Une aplasie mdullaire. Des mtastases mdullaires de cancer. La fibrose mdullaire ou osto-mylofibrose.
LES THROMBOPENIES SECONDAIRES MEGACARYOCYTAIRES: Secondaires une allergie: A La prise de Quinine, de Quinidine, de Dicolix, etc. La prsence d'auto-anticorps (LED.) La prsence d'iso-anticorps pouvant tre dcele chez le nouveau-n aprs immunisation de la mre contre les plaquettes de son ftus ou aprs transfusions multiples rendant la transfusion de plaquettes inutile car aussitt dtruites. Secondaires une splnomgalie. Secondaire une hyperconsommation (CIVD.)
PRONOSTIC EVOLUTION : Dpendent de la cause du purpura. Le traitement doit s'efforcer d'tre le plus possible tiologique. LES PURPURAS THROMBOCYTMIQUES 3 Ils sont caractriss par une augmentation des plaquettes au-del de 500.000/mm . Ils peuvent tre secondaires une splnomgalie mais le plus souvent, ils sont lis des syndromes myloprolifratifs. La clinique retrouve des ecchymoses avec pistaxis. L'tude hmatologique retrouve T em ps de sai gn em en t allong. C ai l l ot non-rtractile. Absence d'adhsivit aux billes de verre.
LES PU R PU R A S V A SC U LA IR ES
DEFINITION : Ce sont des affections caractrises par des hmorragies de sige cutan, le plus souvent produites par une anomalie de la paroi vasculaire. Il n'y a en gnral aucun trouble de la coagulation. IIVARITS : LE PURPURA RHUMATODE DE SCHOEL EIN HENOCH: S'observe surtout chez l'enfant. Le purpura sige surtout sur les membres infrieurs, mais aussi sur le tronc et les avant-bras. Il n'a pas de sige thoracique. Il est gnralement symtrique et sensible l'Aorthostatine. Il s'associe des douleurs articulaires et abdominales ainsi qu' des signes rnaux de type glomrulonphrite. Le bilan d'hmostase ne montre parfois qu'un signe de la ventouse (+) Tous les autres tests sont normaux. La VS est augmente. Le taux de fibrinogne est augment. LE PURPURA HYPERGLOBULINIQUE DE WALDENSTROM: C'est une varit de purpura rhumatode qui s'observe chez l'adulte. Il est chronique et s'accompagne d'une augmentation importante des globulines. LE PURPURA DES MALADIES INFECTIEUSES: Se voit au-cours de la maladie d'Osler, des septicmies mningocoque, de la diphtrie et de la typhode. Une forme particulire est le purpura fulminans de Hnoch qui se voit chez l'enfant au-cous des septicmies mningocoque. Il existe des hmorragies cutanes et viscrales associes une insuffisance surrnalienne aigu. LE PURPURA DES ATTEINTES DGNRATIVES DE LA PAROI VASCULAIRE: On distingue le purpura snile de Batman chez le vieillard, au niveau de la main, il est d la rupture facile des petits vaisseaux mal-protgs par un tissu conjonctif atrophi. Le purpura du diabte, du scorbut et des cirrhoses. CONCLUSION :
Les pu rpu ras son t de cau ses di verses. Les exam en s au l aboratoi re con sti tu en t l ' l m en t l e pl us i m portan t de l eu r di agn osti c et de l eu r cl assi fi cati on . Leu r pron osti c et l eu r trai tem en t son t vi dem m en t l i s l eu r cau se. Pou r l es pu rpu ras th rom bopn i qu es, l es tran sfu si on s de san g frai s, l a corti coth rapi e et l a spl n ectom i e son t l es m oyen s th rapeu ti qu es h abi tu el l em en t u ti l i ss.
I-
Hmatologie 7
LES HMOPHILIES
DEFINITION : L'hmophilie A est une affection constitutionnelle lie une anomalie molculaire du facteur VIII dont l'activit biologique est diminue. C'est la plus frquente des coagulopathies, elle touche 1 enfant/ 5000 naissances et elle est 6 fois plus frquente que l'hmophilie B qui est due un dficit en facteur IX. IIEPIDEMIOLOGIE : La transmission de l'hmophilie se fait selon le mode rcessif li l'X (seuls les sont atteints, les tant vectrices saines.) La maladie est cependant de survenue sporadique dans 30% des cas. XY x XXH XX, XXH, YX, YXH ( de saines, de vectrices saines, de sains et de hmophiles.) H H H X Y x XX XX , XX , XY, XY ( de vectrices saines, de sains.) DIAGNOSTIC CLINIQUE. Type de description: L'HMOPHILIE CLASSIQUE SVRE : Syn drom e h m orragi qu e, en fonction de l'importance du dficit avec Sai gn em en t extri ori s, apparaissant ds 1an avec la marche, avec 1. Saignement incoercible lors de la circoncision et des blessures (plaies.) 2. Hmaturie. Sai gn em en t n on -extri ori s de type 1. Hmarthrose (saignement intra-articulaire) formant 80% des accidents hmorragiques, survenant ds l'age de la marche aprs un traumatisme minime passant souvent inaperu. Elles sont rcidivantes et douloureuses entranant une impotence fonctionnelle. La localisation par ordre est le genou (45%), le coude (30%), la cheville (15%) le poignet (3%), l'paule (3%) et enfin la hanche (2%) En l'absence d'une prise en charge adquate, l'hmarthrose volue vers l'arthropathie chronique qui devient invalidante faisant du malade un handicap moteur. 2. Hmatome (saignement sous-cutan et musculaire) formant 10 20% des hmorragies post-traumatiques et pouvant tre +/- grave selon la localisation entranant une compression vasculaire avec ischmie ou nerveuse avec paralysie. Il peut compromettre le pronostic vital. C'est le cas de l'hmatome du planch de la bouche qui obstrue les voies ariennes suprieures. Un hmatome du psoas peut simuler un syndrome abdominal aigu, surtout s'il est localis droite. Un hmatome rtro-orbitaire peut menacer la fonction oculaire. 3. Ecchymoses, le plus souvent post-traumatiques. 4. Hmorragies viscrales, plus rare (hmorragie crbrale inf 5%) DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : T em ps de sai gn em en t "TS": Normal. T au x de pl aqu ettes: Normal. T em ps de Q u i ck: Normal. T em ps de C ph al i n e acti ve "TCA": Allong. D osage des facteu rs de coagu l ati on : Si facteur VIII ou IX inf 1% Hmophilie A ou B svre. Si facteur VIII ou IX entre 1 et 5% Hmophilie A ou B modre. Si facteur VIII ou IX entre 5 et 50% Hmophilie A ou B mineure. I-
III-
IVA. B. C. D. E. V
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL : La maladie de Willebrand: Affection constitutionnelle associant une diminution de l'activit du facteur VIII avec un dysfonctionnement plaquettaire li une anomalie plasmatique. Elle est transmission autosomique dominante et se traduit par des hmorragies cutano-muqueuses (pistaxis, mnorragies, ecchymoses faciles.) Le TS est . La prsence d'anticorps anti-facteur VIII acquis. Le dficit en facteur XI.
DEPISTAGE DES VECTRICES DIAGNOSTIC PRNATAL : Le dpistage des vectrices se fait par le dosage du facteur VIII, valable dans 80% des cas. Ainsi que par l'tablissement de l'arbre gnalogique, utile pour le conseil gntique. Le diagnostic prnatal est indiqu dans les formes svres et se fait par la dtermination du sexe de l'enfant sur un prlvement de Trophoblastes possible ds la 10eme semaine d'amnorrhe. Par l'analyse molculaire ds la 14eme semaine sur un prlvement amniotique et par le dosage du facteur VIII sur un prlvement de sang du cordon sur chographie possible ds la 18eme semaine. Des rsultats positifs doivent emmener le mdecin suggrer une interruption de la grossesse. VII TRAITEMENT : A. Traitement symptomatique: Comprimer le saignement. Immobiliser le membre par une attle (non-circulaire.) Mettre une poche de glace en cas d'hmarthrose ou d'hmatome. B. Traitement substitutif : Transfuser par du plasma frais congel. Transfuser par du cryoprcipit (riche en facteur VIII) Transfuser par des concentrs de facteurs VIII ou IX, 20 40 UI/kg toutes les 8Hrs pour l'hmophilie A et toutes les Hrs 12 pour l'hmophilie B jusqu' l'arrt du saignement.
VI-
Prvenir les infections virales (VIH, hpatite A, B et surtout C) par la fabrication de concentrs de facteurs VIII ou IX par gni-gntique en utilisant le recombinant. Thrapie gnique, l'essai.
Hmatologie 8
LES GROUPES SANGUINS ET LES TRANSFUSIONS SANGUINES

INTRODUCTION : Le systme ABO fut dcouvert en 1900 par Landsteiner et lui valut le prix Nobel de mdecine. Le systme rhsus fut dcouvert son tour en 1939. Ces 2 systmes jouent un rle dans La transfusion sanguine, essentiellement. La transplantation d'organes. Certaines pathologies telle les maladies hmolytiques chez le nouveau-n. L'application la mdecine lgale (recherche de paternit, crimes, etc.) Le rle dans les dfenses de l'organisme contre les infections (mise en vidence rcemment.) IA. LES SYSTEMES DE GROUPES SANGUINS LE SYSTEME ABO : ETUDE DES GENES: Le systme est cod par 3 gnes allles, A, B et O, ports par le chromosome 9. Les gnes A et B sont codominants alors que le gne O est rcessif. Les groupes sanguins dtermins par les gnes sont regroups dans le systme ABO
GENOTYPE AA ou AO BB ou BO AB OO ANTIGENE GLOBULAIRE A B A et B Ni A, ni B ANTICORPS NATURELS Anti-B Anti-A Ni Anti-A, ni Anti-B Anti-A et Anti-B FREQUENCE EN ALGERIE 35% 17% 5% 43%
I-
GROUPE ou PHENOTYPE A B AB O
ETUDE DES ANTIGENES: Les groupes sanguins sont dfinis par les antignes et les anticorps. Cependant, les anticorps ne correspondent par aux antignes ports la surface des hmaties d'un mme sujet. Ainsi Le groupe A possde l'antigne A et l'anticorps anti-B. Le groupe B possde l'antigne B et l'anticorps anti-A. Le groupe AB possde les antignes A et B et n'a pas d'anticorps. Le groupe O ne possde pas d'antigne et a les anticorps anti-A et Anti-B. Le groupe O (zro) n'a pas les antignes A et B mais il possde une grande quantit de l'antigne H (substance H) La plupart des tissus de l'organisme possdent les antignes A +/- B. On les retrouve au niveau des plaquettes, leucocytes, cellules pidermodes et pithliales, spermatozodes, etc. Leur prsence est inconstante au niveau des scrtions telle salive, lait, suc gastrique selon que le sujet est dit scrteur (80%) ou non-scrteur (20%) (le gnotype des scrteurs est "Se-Se" ou Se-se" et celui des non-scrteurs est "se-se".) Les sous-groupes A1 et A2 reprsentent respectivement 80 et 20% du groupe A. Les hmaties A1 sont agglutines par l'anti-A et l'anti-A1 alors que les hmaties A2 ne sont agglutines que par l'anti-A. Notons que seul 2% des sujets A2 ont des anticorps anti-A1. Ainsi, ces sous-groupes dfinissent 6 phnotypes, A1, A2, B, A1B, A2B et O. L'antigne H est ubiquitaire, mais son expression est variable chez les sujets selon le groupe sanguin. Sa quantit par ordre dcroissant est la suivante: O > A2 >B > A2B > A1B > A1. Le phnotype Bombay reprsente les sujets qui n'ont pas les antignes A, B et H. Ils ont donc les anticorps anti-A, anti-B et anti-H. Ils sont reprsents par le symbole "Oh". C. SYNTHESE DES GROUPES SANGUINS ABO: La fonction des antignes A, B et O est de produire des enzymes qui transportent chacun les sucres suivants, la N-actyle galactosamine pour A, le galactose pour B et le fucosyltransfrase pour H. D. ETUDE DES ANTICORPS: Les anticorps anti-A et anti-B sont des anticorps naturels. Ce sont des IgM. In vitro, leur optimum thermique est entre 4 et 22. Ils sont spontanment agglutinants en milieu salin. In vivo, ils fixent le complment et provoquent une hmolyse intra-vasculaire. Les anticorps immuns sont des anticorps anti-A ou anti-B. Ce sont des IgG qui apparaissent aprs immunisation lors de la grossesse ou aprs vaccination antidiphtrique ou antittanique contenant en gnral l'antigne A, rarement l'antigne B. In vitro, ils agissent en milieu albumin 37. In vivo, l'hmolyse est extra-vasculaire. Ils se surajoutent aux anticorps naturels et sont fortement hmolysants. E. DETERMINATION DES GROUPES ABO: On dcrit 2 mthodes 1. La mthode de Beth Vincent ou srum tests: Dtermine l'antigne inconnu par des anticorps connus. 2. La mthode de Simonin ou globule tests: Dtermine l'anticorps inconnu par des antignes connus.
GROUPE A B AB O SERUM TESTS Anti-A + + Anti-B + + Anti-A et Anti-B + + + GLOBULE TESTS Globules A + + Globules B + +
B.
II-
LE SYSTEME RHESUS OU RH :
A.
ETUDE DES ANTIGENES: Ils sont d'un grand intrt dans la transfusion sanguine et l'obsttrique. Plus de 40 antignes ont t dcrits, ce qui fait sa complexit. Par convention, l'antigne D dfinit les sujets Rh(+) Les sujets Rh() n'ont pas d'antigne D. En Algrie, 93% des sujets sont Rh(+) et seulement 7% sont Rh() Les autres antignes importants sont C, E, c et . Les gnes codant pour les antignes du systme Rh sont ports par le chromosome 1. L'antigne le plus immunisant est videmment l'antigne D. Il est responsable de la majorit des accidents hmolytiques. Les antignes C, E, c et donnent des immunisations moins frquentes. B. ETUDE DES ANTICORPS: Les anticorps du systme Rh sont toujours des anticorps immuns. C. DETERMINATION DU TYPE DE RH: Se fait 37 par la raction d'hmagglutination Anti-D + hmaties = Agglutination Sujet Rh(+) Anti-D + hmaties = Pas d'agglutination Sujet Rh() IIA. B. AUTRES SYSTEMES DE GROUPES SANGUINS : SYSTEMES IMMUNOGENES NON RH: Le systme Kell. Le systme Duffy. SYSTEMES DE GROUPES SANGUINS: MNSs. Luthran.
Digo.
Le systme Kidd. Colton, etc.
LES TRANSFUSIONS SANGUINES LE DON DE SANG : L'age du donneur va de la majorit 65 ans, sauf contre-indication mdicale. Le donneur subit un examen mdical, ainsi que des analyses obligatoires pour dpister les sujets porteurs de syphilis, d'hpatite B ou C et du VIH. On prlve au max 400ml de sang dans des poches en plastique contenant une solution anticoagulante. Ils sont conservs 4 pendant 21 jours. IIILES REGLES DE TRANSFUSION : Ne pas transfuser les globules rouges ayant des antignes correspondant aux anticorps naturels ABO prsents chez le receveur (Ex: Hmaties A un sujet O, Hmaties B un sujet O.) 2. Ne pas transfuser un antigne immunogne un receveur qui en est dpourvu (Ex: antigne D 1.
un sujet d.)
Sauf urgence, il fait toujours pratiquer des transfusions iso-groupes. En cas de ncessit, on peut faire des transfusions aniso-groupes. En cas de polytransfusion (Ex: anmies hmolytiques congnitales) On doit transfuser du sang phnotyp. 6. Cas du donneur universel dangereux: Il s'agit de sujets du groupe O possdant des anticorps naturels anti-A et anti-B. Ces sujets, la suite d'une immunisation, vont fabriquer des anticorps immuns anti-A (ou anti-B) devenant dangereux pour les receveurs du groupe A (ou B) On ne peur donc transfuser ce sang qu' des sujets O. 7. Ne transfuser le sang Rh(+) qu' un receveur Rh(+) Le sang Rh() est transfus aux receveurs Rh() et ventuellement aux Rh(+) 3. 4. 5. IIIA. 1. SANG, PRODUITS SANGUINS ET LEURS INDICATIONS : PRODUITS SANGUINS CELLULAIRES: LE SANG TOTAL: Indications: Au-cours des hmorragies aigus massives d'origine mdicale (digestives et utrines) chirurgicales et posttraumatiques. Actuellement, la seule indiction qui persiste est l'exsanguino-transfusion chez le nouveau-n. 2. LE CULOT GLOBULAIRE ou CONCENTRS RYTHROCYTAIRES: Prparation: Obtenu par extraction de plasma partir d'une unit de sang total. Indications: Au-cours des anmies aigus et chroniques, gnralement lorsque le taux d'Hb est inf 8g/dl 3. LES CONCENTRS RYTHROCYTAIRES DLEUCOCYTS: Prparation: Obtenus par filtration qui retient les Leucocytes et les plaquettes. Indications: Pour viter une allo-immunisation anti-leuco-plaquettaire. Pour viter les incidents chez les malades dj immuniss contre les Leucocytes et les plaquettes. 4. LES CONCENTRS PLAQUETTAIRES: Prparation: Obtenus partir d'un seul donneur (1 unit) ou par sparation des cellules. Indications: Au-cours des hmorragies avec thrombopnie grave (inf 20.000.) Au-cours de l'aplasie mdullaire et des leucmies aigus. 5. LES CONCENTRS LEUCOCYTAIRES: Prparation: Obtenus partir d'un seul donneur ou par sparation des cellules. Indications: Au-cours des infections graves n'ayant par rpondu l'antibiothrapie avec aplasie mdullaire. B. DERIVES PLASMATIQUES: 1LE PLASMA FRAIS CONGEL: Indications:
Au-cours des troubles de l'hmostase car il apporte les facteurs de coagulation, en particulier le facteur V et VIII. Il faut cependant noter que le risque d'infection virale n'est pas exclu. 2LE CRYOPRCIPIT CONGEL: Composition: Contient le facteur VIII, le fibrinogne et le facteur de Willebrand. Indications: Dans le syndrome de dfibrination. Au-cours de la maladie de Willebrand. 3LES CONCENTRS DU FACTEUR VIII: Indication: Au-cours de l'hmophilie A. 4LES CONCENTRS DU FACTEUR IX: Indication: Au-cours de l'hmophilie B. 5PPSB: Composition: Contient les facteurs II, VII, IX et X. Indications: Au-cours des hmorragies des avitaminoses K. Au-cours de surdosage en antivitamine K. 6L'ALBUMINE 20 ou 4%: Indications: Pour la restauration de la pression oncotique au-cours des brlures tendues, des dmes crbraux et pulmonaires, etc. Pour prvenir l'ictre nuclaire au-cours des maladies hmolytiques du nouveau-n. 7LES IMMUNOGLOBULINES POLYVALENTES: Voie d'administration: IM ou IV. Indications: Au-cours des hypo--globulinmies. Pour la prvention et le traitement de la rougeole, la rubole et la coqueluche. A forte dose dans le purpura thrombopnique idiopathique. 8LES IMMUNOGLOBULINES SPCIFIQUES: Indications: Pour la prvention du ttanos et de l'hpatite B. Pour viter l'immunisation Rh ( globulines = anti-D.) IVCOMPLICATIONS DES TRANSFUSIONS SANGUINES : Elles sont nombreuses, relativement frquentes et souvent graves, parfois mortelles. A. LES COMPLICATIONS IMMUNOLOGIQUES: 1. INCOMPATIBILIT ALLO-IMMUNISATION ANTI-RYTHROCYTAIRE: a. Ce sont des complications souvent trs graves, pouvant aboutir au dcs du malade transfus. Il s'agit habituellement d'un accident hmolytique par incompatibilit dans le systme ABO. L'accident est immdiat aprs quelques ml de sang transfus. Chez un malade veill, cela se traduit par des douleurs lombaires violentes avec fivre, frissons, sensation de constriction thoracique puis tat de choc. Il peut exister une mission d'urines fonces. L'volution peut se compliquer d'une CIVD et aboutir une insuffisance rnale. Chez un malade sous anesthsie gnrale, elle se traduit par une hypotension artrielle et une hmorragie en nappe dans le champ opratoire et sur les pointes d'injection. Le labo va rvler une hmolyse intra-vasculaire avec un taux d'Haptoglobine effondr, une hmoglobinmie et une hmoglobinurie. La conduite tenir devant un choc transfusionnel consiste Un seul geste: Arrter immdiatement la transfusion et conserver un abord veineux. Adresser au labo des prlvements de sang du malade et des units transfuses avec tous les lments utiles au diagnostic d'incompatibilit. Cela va rvler qu'il s'agit d'une hmolyse intra-vasculaire et confirmer l'incompatibilit des groupes ABO. Traiter le choc et conserver la diurse par Remplissage vasculaire par du sang compatible ou par du plasma. En cas de collapsus, Dopamine. Maintient de la diurse par le Furosmide ou par perfusion de Mannitol. En cas de CIVD, Hparinothrapie. En cas d'anurie, Epuration extra-rnale. b. Ces complications peuvent tre moins graves. Elles s'observent souvent avec des anticorps de type IgG. L'hmolyse est ici extra-vasculaire. Les manifestations cliniques sont variables, rarement sous forme d'un tableau d'hmolyse aigu. Parfois, c'est une raction de type frisson hyperthermie et souvent, c'est un ictre apparaissant entre le 5eme et eme jour. Enfin, cela peut se traduire par une simple inefficacit transfusionnelle. le 7 Prvention Tests de compatibilit. Transfusion de sang iso-groupe. Surveillance du malade pendant la transfusion. 2. INCOMPATIBILIT LEUCO-PLAQUETTAIRE: Le syndrome frissons hyperthermie: Se produit pendant la transfusion ou juste aprs. C'est une manifestation frquente et en gnral bnigne. Les anticorps en cause sont toujours de spcificit anti-HLA A ou B. Il se traduit par des frissons intenses avec tachycardie et hyperthermie brutale.
La prvention se fait avec la transfusion de GR dleucocyts. La conduite tenir consiste Arrter la transfusion. Injecter des antihistaminiques ou des corticodes en IV. 3. INTOLRANCE AUX PROTINES PLASMATIQUES: Elle se traduit par des ractions allergiques, souvent cutanes et bnignes. Elle est due la prsence simultane d'un allergne et de son anticorps. Exceptionnellement, des accidents plus graves peuvent survenir de type dme de Quincke, bronchospasme aigu et choc anaphylactique. La prvention se fait avec la transfusion de globules lavs. La conduite tenir consiste Injecter des antihistaminiques ou des corticodes. B. LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES: 1. INFECTIONS VIRALES: a. Les hpatites post-transfusionnelles "HPT": L' h pati te B : Reprsente 5 10% des HPT, sa dure d'incubation est de 30 50 jours. C'est une hpatite ictrique aigu dont la gurison se fait sans squelles dans 80% des cas. L' h pati te C : Reprsente 80% des HPT et a tendance la chronicit. La prvention se fait par le dpistage systmatique et obligatoire d'HBS et d'HBC dans le sang des donneurs. b. Le sida post-transfusionnel (VIH1 et VIH2): La prvention se fait par le dpistage systmatique des donneurs de sang. c. Le cytomgalovirus: La prvention doit intresser les receveurs de greffes de moelle osseuse, les sujets immunodprims et les femmes enceintes srongatives. 2. INFECTIONS BACTRIENNES: a. La syphilis: Devenue rare. b. La brucellose: Exceptionnelle. c. Le choc endotoxinique: Il est li une contamination, cependant rare, lors du prlvement de sang ou une bactrie mconnue du donneur. Les germes en cause sont des Gram() qui librent leur endotoxine dans le sang malconserv. Il se traduit par un tableau de choc septicmique avec troubles digestifs faits de vomissements, douleurs abdominales et diarrhes. L'volution peut tre fatale. La prvention se fait par le respect des rgles de prlvement et de conservation. La conduite tenir consiste Injecter de l'hydrocortisone. Administrer une antibiothrapie. 3. INFECTIONS PARASITAIRES: a. Le paludisme (Plasmodium falciparum surtout.) b. La toxoplasmose. C. LES AUTRES COMPLICATIONS: 1. SURCHARGE VASCULAIRE: Survient surtout chez les sujets gs en insuffisance cardiaque. Elle se traduit par un OAP. La prvention se fait par la transfusion lente. 2. HYPOCALCMIE: Survient aprs des transfusions massives. La prvention se fait par l'injection d'une Amp de 10ml de chlorure de calcium toutes les 5 units de sang transfus. 3. HMOCHROMATOSE: Se voit chez les polytransfuss (chaque unit = 200mg de fer.) La prvention se fait par la restriction dans les indications de transfusion. La conduite tenir consiste Injecter le Dsferal (Dferosamine.) VCONCLUSION:
Le san g et l es produ i ts san gu i n s reprsen ten t des m oyen s th rapeu ti qu es i rrem pl aabl es. Il fau t cepen dan t respecter l eu rs i n di cati on s et savoi r prven i rl eu rs com pl i cati on s. La tran sfu si on san gu i n e est u n acte m di cal qu i en gage l a respon sabi l i t, en parti cu l i er pn al e, du m deci n qu i l a prescri t et de cel u i qu i l ' effectu e.
Hmatologie 9
L'APLASIE MDULLAIRE
DEFINITION : Les aplasies mdullaires sont des insuffisances mdullaires quantitatives et globales touchant des degrs variables les 3 lignes hmatopotiques et s'accompagnant le plus souvent d'une pancytopnie. Elles peuvent tre acquises ou congnitales. IIEPIDEMIOLOGIE : L'aplasie est une maladie rare dont l'incidence est inf 10 cas/1.000.000 d'habitants/an (10 fois moins que les leucmies aigus.) Elle survient tout age avec 2 pics de frquences, l'un chez le sujet jeune (20 40 ans) avec une prdominance masculine ou on observe les cas svres et l'autre au-del de 50 ans avec une prdominance fminine et l'hypoplasie est chronique. IIIPHYSIOPATHOLOGIE : 3 mcanismes sont envisags dans la gense de l'insuffisance mdullaire: Un dficit intrinsque de la cellule couche hmatopotique. Un dficit du micro-environnement mdullaire. Un dficit de l'hmatopose li une dysrgulation du systme immunitaire. DIAGNOSTIC CLINIQUE : Syn drom e an m i qu e avec 1. Pleur cutano-muqueuse. 2. Asthnie. 3. Vertiges. 4. Palpitations. Syn drom e i n fecti eu x avec 1. Fivre. 2. Stomatite. 3. Angine. 4. Septicmie au max. Syn drom e h m orragi qu e avec 1Purpuras. 2Epistaxis. 3Gingivorragies. 4Hmorragies viscrales et crbro-mninges dans les cas svres. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: Rvle une pancytopnie, parfois une bicytopnie avec Une anmie normocytaire normochrome, parfois macrocytaire argnrative. Un taux de rticulocyte trs bas (inf 1%) Une thrombopnie inf 150.000/mm3 avec risque hmorragique svre si le taux est inf 20.000/mm3. Une neutropnie inf 1500/mm3. Frotti s san gu i n : Rvle Une absence de cellules anormales. Pauvre avec des plaquettes rares ou absentes. M yl ogram m e: Rvle Une moelle de richesse cellulaire diminue, voir dsertique. Une rarfaction des lignes mylodes (rythroblastes, mgacaryocytes et granuleux.) Bi opsi e de l a m oel l e osseu se: L'tude histologique de la moelle osseuse est indispensable. Elle rvle Une disparition du tissu rythromylode, remplac par du tissu adipeux. L'absence de mylofibrose. I-
IV-
VA. B. C. D. VI-
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Devant la pancytopnie, il faut liminer Un envahissement mdullaire par des hmopathies malignes (leucmies aigus, lymphomes, mylome.) La moelle osseuse est riche. Une mtastase mdullaire d'un cancer, la biopsie de la moelle montre des cellules mtastatiques. Une dysmylopose (carence en facteurs antipernicieux et anmies rfractaires) C'est une insuffisance mdullaire qualitative avec une moelle riche en prcurseurs mais qui sont dystrophiques. Une mylofibrose. Les pancytopnies priphriques d'origine immunologique (LED) ou par hypersplnisme.
VII- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : A. LES APLASIES MEDULLAIRES CONGENITALES: Domines par est une maladie congnitale transmission autosomique rcessive se rvlant 1LA MALADIE DE FANCONI: C ' l'enfance (10 15 ans.) Cl i ni qu em en t, aux 3 syndromes s'ajoutent des malformations avec microcphalie, microphtalmie, facis triangulaire, pouce surnumraire et pigmentation cutane avec taches caf au lait. Le patient prsente galement un retard statural et pubertaire ainsi que des malformations rnales, cardiaques et gnitales. Le caryotype rvle des cassures chromosomiques. B. LES APLASIES MEDULLAIRES ACQUISES: On distingue 1. LES APLASIES MEDULLAIRES SECONDAIRES:
Toxiques: Benzne, insecticides et radiations ionisantes. Mdicamenteuses: Chloramphnicol, Colchicine, Sulfamides et antithyrodiens de synthse. Infectieuses: o L'aplasie post-hpatitique: Apparat dans les 2 mois qui suivent une hpatite, souvent non-A, non-B et non-C. Il s'agit d'une aplasie trs svre. o L'aplasie post-tuberculeuse: Devenue rare. o L'aplasie du Sida. o L'aplasie de la MNI. De la grossesse: L'aplasie est probablement due l'effet suppresseur de l'hmatopose des strognes. Elle disparat aprs l'accouchement mais peut rcidiver lors de grossesses ultrieures. De la maladie de Marchiafava Micheli ou hmoglobinurie paroxystique nocturne "HPN": C ' est une anmie hmolytique acquise lie une anomalie de la membrane des GR qui est anormalement sensible l'action lytique du complment. Cl i ni qu em en t, elle se prsente parfois dans un tableau d'aplasie mdullaire. Le di agn osti c est confirm grce au test de Ham et Dacie. 2. L'APLASIE MEDULLAIRE IDIOPATHIQUE: C'est l'ventualit la plus probable. VIII- DIAGNOSTIC POSITIF PRONOSTIC : L'enqute tiologique comporte Un interrogatoire minutieux recherchant la notion de prise mdicamenteuse, la profession, l'exposition aux toxiques et les antcdents d'hpatite. Un examen physique recherche des malformations, un ictre cutano-muqueux, une fivre et des signes d'imprgnation tuberculeuse. Un bilan comportant un bilan hpatique, une srologie virale (HBS, HCV, HIV et CMV) une radiographie du thorax avec IDR et test de Ham et Dacie et surtout un caryotype systmatique. Le pronostic immdiat de l'aplasie repose sur la clinique et l'hmogramme A un dbut rcent, la prsence de complications hmorragiques et/ou d'infections est pjorative. Le score pronostic de Camitta est le plus utilis pour dfinir le pronostic. Il se base sur les donnes de l'hmogramme: Taux de PN inf 500/mm3. Taux de plaquettes inf 20.000/mm3. Taux de rticulocytes inf 200/mm3. L'aplasie est dite svre si 2 des critres sus-cits sont prsents. L'aplasie est dite trs svre si le taux de PN est inf 200/mm3. IXTRAITEMENT : But: Prvenir et traiter les complications. Stimuler l'hmatopose. Tenter de gurir la maladie. Moyens: A. Traitement symptomatique Ranimation hmatologique: Traitement de l'anmie par transfusion de culots rythrocytaires phnotyps dleucocyts et dplaquetts, 3cc/kg pour augmenter le taux d'Hb de 1gr. Traitement des hmorragies par transfusion de culots plaquettaires avec corticothrapie. Prvention et traitement des infections par isolement du malade en milieu strile, hygine buccale et dcontamination digestive par les antiseptiques intestinaux type Nomycine ou Ercfuril. En cas de fivre, il faut faire des prlvements bactriologiques pour isoler le germe et sans attendre, commencer une antibiothrapie forte dose par voie parentrale. B. Traitement spcifique: Andrognothrapie type Nilevar, 2 mg/kg/jr pendant 12 18 mois. Immunosuppresseurs type Ciclosporine en solution buvable, raison de 10 mg/kg/jr pendant au moins 6 mois, associ au SAL (srum antilymphocytaire.) Greffe de moelle allognique partir d'un donneur HLA compatible. Indications: En cas d'aplasie mdullaire acquise svre: Chez le sujet de mois de 20 ans, greffe de moelle. Chez le sujet de plus de 40 ans, traitement immunosuppresseur. Chez le sujet entre 20 et 40 ans, traitement immunosuppresseur. Si chec, greffe de moelle. En cas d'aplasie mdullaire acquise modre: Nilevar. Si chec, greffe de moelle. En cas de maladie de Fanconi: Nilevar. Si chappement thrapeutique ou aplasie svre, greffe de moelle. Les immunosuppresseurs sont contre-indiqus. En cas d'aplasie mdullaire secondaire: Traiter la cause. En cas d'aplasie mdullaire post-hpatitique: Greffe de moelle d'emble, du fait de sa svrit. XCONCLUSION :
Les apl asi es m du l l ai res, m al gr l eu r raret, posen t u n vri tabl e probl m e th rapeu ti qu e en A l gri e en rai son du co t trs l ev du trai tem en t et l ' absen ce de servi ces spci al i ss dan s l a greffe de l a m oel l e.
Hmatologie 10
LES LYMPHOMES
IDEFINITION : Le lymphome est une prolifration maligne prenant origine et se dveloppant au dpend du tissu lymphode.
LE LYMPHOME HODGKINIEN LA MALADIE D'HODGKIN DEFINITION : La maladie d'Hodgkin est une affection dbut strictement ganglionnaire, spcifique l'espce humaine, hautement curable et ayant une dfinition histologique prcise. C'est une prolifration maligne de grandes cellules d'aspect histiocytaire dites cel l ul es de Stern berg et R eed , associe tous les lments d'un granulome inflammatoire (PNN, PNE, lymphocytes, plasmocytes +/- fibrose.) I. II. ETIOPATHOGENIE : La maladie d'Hodgkin est ubiquitaire, touche les 2 sexes et survient tout age, avec 2 pics de frquence, l'un chez l'enfant (de 10 16 ans) et l'autre chez l'adulte jeune (entre 20 et 40 ans.) Il n'y a aucun facteur tiologique connu.
III.
PHYSIOPATHOLOGIE : La cellule de Sternberg provient de la mutation d'une cellule lymphode qui devient anarchique, n'obissant aucune loi d'homostasie. La prolifration maligne est d'origine unicentrique. Elle progresse ensuite par voie lymphatique de proche en proche et dans le sens du courant lymphatique, mais aussi par voie hmatogne distance. IV. DIAGNOSTIC CLINIQUE : Syn drom e tu m oral avec 1. Adnopathies froides Au dbut localises et asymtriques. Gnralement de volume modr (2 4cm) mobiles, fermes, indolores, sans signes inflammatoires locaux (chaleur, rougeur, douleur et tumfaction) et ne fistulisant jamais spontanment (capsule indemne.) Les territoires ganglionnaires superficiels les plus frquemment touchs au dbut sont l'aire cervico-susclaviculaire (ganglion sus-claviculaire), l'aire inguinale et plus rarement axillaire. Les aires ganglionnaires (superficielles comme profondes) les plus touches sont l'aire mdiastinale, cervicale, abdomino-pelvienne puis axillaire. 2. Splnomgalie un stade avanc. 3. Hpatomgalie modre, plus rare. Si gn es gn rau x avec 1Fivre. 2Sueurs nocturnes. 3Amaigrissement. 4Asthnie. 5Anorexie. 6Prurit, parfois (localis ou gnralis, sans lsions dermatologiques initiales et rsistant aux Antihistaminiques.) DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e. Pon cti on gan gl i on n ai re + A dn ogram m e: Intrt d'orientation. Bi opsi e gan gl i on n ai re (ganglion entier): Permet de rechercher Des anticorps monoclonaux ou marqueurs de membrane, spcifiques la cellule de Sternberg. Ainsi que de faire La classification histologique
Stade Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Description histologique Prdominance lymphocytaire. Prdominance sclro-nodulaire. Cellularit mixte. Dpltion lymphocytaire.
V. A. B. C. -
D. ABCDEVI.
Im m u n oph n otypage. Bilan d'extension Exam en cl i ni qu e: Fait l'inventaire de toutes les aires ganglionnaires superficielles atteintes. R adi ograph i e du th orax + Scan n er th oraci qu e: Recherches les ganglions mdiastinaux atteints. Ech ograph i e abdom i n al e + Scan n er abdom i n o-pel vi en . Bi opsi e m du l l ai re: Recherche une mtastase mdullaire. Bi l an h pati qu e: Recherche une des Phosphatases alcalines et du LDH, en faveur d'une localisation hpatique.
PRONOSTIC : Repose sur 2 types de critres La classification anatomo-clinique d'Ann Arbor

Stade Stade I Stade II Stade III Stade IV Description anatomo-clinique Atteinte d'1 aire ou de 2 aires ganglionnaires contigus du mme cot du diaphragme. Atteinte de plusieurs aires ganglionnaires non-contigus mais du mme cot du diaphragme. Atteinte de plusieurs aires ganglionnaires situes de part et d'autre du diaphragme (rate comprise comme ganglion.) Atteinte viscrale, quelles que soient les aires ganglionnaires atteintes.
Ainsi que sur les signes d'volutivit (fivre, sueurs nocturnes, amaigrissement de plus de 10% du poids dans les derniers 6 mois.)
Le X est le chiffre I, II, III ou IV. Stade Stade XA Stade XB Signes volutifs Absents. Prsents
C'est une classification volutive et pronostic. VII. TRAITEMENT : But: La gurison. Moyens: Polychimiothrapie ABVD (Adriamycine, Blomycine, Velb, Dticne.) Suivie de Radiothrapie de type Cobaltothrapie + Acclrateur linaire raison de 40 grays/champ pendant 4 semaines. Dpistage prcoce de la maladie. Rsultats: Les malades dpists et traits un stade localis (I ou II) peuvent tre guris dans 80% des cas. Les malades dpists et traits au stade III ou IV sont guris dans moins de 50% des cas. LES LYMPHOMES NON-HODGKINIENS INTRODUCTION : Le lymphome non-Hodgkinien est une tumeur primitive de cellules malignes dans les tissus lymphodes. Le polymorphisme des critres de ces lymphomes est l'origine de la complexit et de la multiplicit des classifications. Ainsi, les lymphomes sont classs selon o Leu r si ge de dpart en 0 Lymphomes ganglionnaires et 0 Lymphomes extra-ganlionnaires. o Leu r ori gi n e en 0 Lymphomes B et 0 Lymphomes T. o Leu r type cytol ogi qu e (stade de maturation.) o Leu r type h i stol ogi qu e en 0 Lymphomes nodulaires et 0 Lymphomes diffus. Au bout du compte, on classe les lymphomes non-Hodgkiniens en 0 Lymphomes de faible malignit, 0 Lymphomes malignit intermdiaire et 0 Lymphomes haute malignit. I. II. DIAGNOSTIC CLINIQUE : Les lymphomes ganglionnaires prsentent une smiologie sensiblement identique celle du lymphome Hodgkinien. Les lymphomes extra-ganglionnaires prsente une smiologie propre l'organe atteint.
III. A. B.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : Bi opsi e du ti ssu attei n t: Affirme le diagnostic et permet la classification. Im m u n oph n otypage. Bilan d'extension: Identique celui de la maladie d'Hodgkin mais le champ d'investigation est largi la sphre ORL (cavum surtout) et l'appareil digestif (estomac surtout.)
IV.
multiviscrale.)
PRONOSTIC : La classification anatomo-clinique des lymphomes ganglionnaires est identique celle de la maladie d'Hodgkin. Alors que pour les lymphomes extra-ganglionnaires, on lui rajoute la lettre E dfinissant les stades IE, IIE, IIIE et IVD (dissmination TRAITEMENT : Chimiothrapie selon le protocole CHOP (protocole de rfrence) associe la Radiothrapie.
V.
Hmatologie 11
LES LEUCEMIES AIGUS

DEFINITION : La leucmie aigu "LA" est une hmopathie due la prolifration dans la moelle osseuse de leucocytes immatures appels Leucoblastes avec passage habituel dans le sang et envahissement des autres organes hmatopotiques. Cette prolifration maligne s'accompagne toujours d'une insuffisance mdullaire +/- svre. Les leucoblastes sont soit des Lymphoblastes, soit des Myloblastes. Ces 2 types de LA sont similaires par leur mode de prsentation et leurs complications mais diffrent par l'age de survenue et la rponse au traitement. La leucmie aigu lymphode "LAL" se rencontre tout age avec une nette prdominance chez l'enfant et un pic de frquence maximum 4 ans. Elle est de meilleur pronostic chez l'enfant que chez l'adulte. La leucmie aigu mylode "LAM" est nettement plus frquente chez l'adulte. La LAL est de meilleur pronostic que la LAM et ce, quel que soit l'age. L'tiologie de la LA reste inconnue. Cependant, des facteurs favorisant ont t identifis comme L'intoxication au Benzne. L'exposition aux radiations ionisantes. Les facteurs chroniques telle la chimiothrapie seule ou associe la radiothrapie LA secondaire. IIDIAGNOSTIC CLINIQUE : Circonstances de survenue: La maladie touche les sujets de tout age et particulirement les enfants. Elle se manifeste par Si gn es d' i n su ffi san ce m du l l ai re, pouvant tre marqus ou manquer totalement avec 1. Pleur et asthnie (dues l'anmie.) 2. Infections et fivre (dues la granulopnie.) 3. Purpuras et hmorragies (dues la thrombopnie.) Si gn es de prol i frati on tu m oral e: 1Splnomgalie ou adnopathies. 2Tumeurs ou seulement douleurs osseuses (la radiographie objective chez l'enfant au niveau de la zone douloureuse des
images en bandes claires mtaphysaires qui peuvent simuler un RAA, une ostomylite ou une squelle d'entorse.)
I-
Et plus rarement 3Tumeurs du testicule ou de l'ovaire. 4Mningite (par envahissement leucmique.) 5Atteinte d'un nerf crnien. 6Adnopathie mdiastinale compressive ou non. IIIA. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: rvle Des signes d'insuffisance mdullaire, pouvant manquer au dbut, avec Anmie argnrative. Neutropnie. Thrombopnie. Des signes de prolifration avec Prsence de Leucoblastes dans le sang, nombreux en cas d'hyperleucocytose et plus forte raison si elle est leve car ce sont eux qui constituent l'essentiel de l'hyperleucocytose. Parfois, la leucose est normale, voir diminue du fait de l'insuffisance mdullaire et les leucoblastes peuvent faire totalement dfaut. Cependant, les signes d'insuffisance mdullaires imposent eux seuls un mylogramme. B. M yl ogram m e: Rvle Un envahissement massif (70 100%) par les leucoblastes, qui affirme immdiatement le diagnostic. Parfois, L'envahissement n'est que partiel et l'examen d'autres secteurs de la moelle et la biopsie mdullaire sont ncessaires. C'est notamment le cas lorsque la moelle est fibreuse o le mylogramme ramne peu ou pas de cellules, seule la biopsie peut alors montrer l'envahissement blastique. Types cytologiques de la leucmie aigu
Type cytologique Lymphoblaste Myloblaste Description de la cellule Cellule dpourvue de granulations. Cellule contenant habituellement de fines granulations azurophiles, parfois sous forme d'inclusions spcifiques dites btonnets d'Auer, pathognomoniques de la LAM. Coloration PAS Souvent (+) en motte. Souvent () Noir soudan ou Peroxydase Toujours () Toujours (+)
C.
1. 2.
A u tres exam en s: Pon cti on l om bai re + tu de cytol ogi qu e du LC R , systmatiques avant tout traitement. Bi opsi e m du l l ai re: Inutile en rgle, sauf dans les formes avec fibrose mdullaire, rendant le mdullogramme ininterprtable par sa pauvret. 3. D osage de l ' u ri cm i e: Rvle en gnral une hyperuricmie proportionnelle au degr d'hyperleucocytose. 4. Bi l an pr-th rapeu ti qu e: Comprend Le dosage de la glycmie. Un bilan cardiaque et rnal chez les sujets gs. Un bilan d'hmostase la recherche d'une CIVD dans les formes hmorragiques.
EVOLUTION : Non-traite, la LA est constamment mortelle en quelques jours quelques semaines. Traite, l'volution peut se faire vers la rmission complte, dfinit par la disparition des signes cliniques et biologiques d'insuffisance sanguine avec disparition des leucoblastes dans le sang et un taux de leucoblastes dans la moelle inf 5%. Les rechutes sont de rgle. Des complications peuvent survenir, type de thromboses, rares et lies l'insuffisance mdullaire souvent aggrave par la chimiothrapie. Trait ou non, l'volution est en gnral dfavorable et le dcs survient soit dans un tableau de syndrome hmorragique avec hmorragie mninge, soit dans un tableau de syndrome infectieux svre. VFORMES CLINIQUES : C'est la classification FAB (se rfrer au tableau si-dessus.)
IV-
VITRAITEMENT : But: Lutter contre la prolifration maligne par l'emploi de drogues antileucmiques. Corriger l'insuffisance mdullaire, toujours aggraves secondairement par la chimiothrapie. Traitement de la LAL A. Traitement de la phase aigu: Corticothrapie massive de type Prdnisone 2 ou 3 mg/kg/jr associ la Vincristine (Oncovin*) en perfusion continue. On complte la chimiothrapie par le Cyclophosphamide, la Daunorubicine, la L Asparaginose, etc. On pare l'aplasie mdullaire secondaire, relativement courte et peu profonde, aux complications infectieuses et hmorragiques par transfusion de GR, de plaquettes et de leucocytes avec antibiothrapie. Il est prfrable de prcder le traitement par une alcalinisation des urines par l'Allopurinol pour viter la surcharge en ure lors de la cytolyse. La rmission est obtenue dans les des cas chez l'adulte et dans plus de 90% des cas chez l'enfant avec tous les critres de la rmission complte. B. Traitement d'entretient: G Mercaptopurine + MTX. Rgulirement entrecoups de Cures de rinduction reprenant la chimiothrapie initiale et prcde juste aprs l'obtention de la rmission complte par une prophylaxie mninge par chimiothrapie intra-rachidienne et/ou irradiation de l'encphale. C. Traitement des rechutes: Reprise de la chimiothrapie initiale ou l'utilisation d'une nouvelle chimiothrapie. Elles peuvent tre suivies de rmission, mais dans ce cas, l'volution est beaucoup plus courte. La discussion d'une greffe de la moelle osseuse est alors justifie. Traitement de la LAM: Daunorubicine (Antracycline*) + Cytosine-Arabinoside en perfusion veineuse selon diffrentes modalits. Traitement de l'aplasie secondaire, importante et durant 3 4 semaines. La rmission est obtenue dans 60% des cas. L'chec survenant dans les 40% restants est d soit une rsistance la chimiothrapie, soit une aplasie irrversible et rapidement mortelle. Lorsque la rmission est obtenue, un traitement d'entretient est pratiqu, entrecoup de priodes de rinduction.
Hmatologie
LA CLASSIFICATION FRANCO-AMERICANO-BRITANIQUE "FAB" DES LEUCEMIES AIGUS
CLASSIFICATION DES LAL (75% des leucmies aigus chez l'enfant.)

Type LAL1 LAL2 LAL3 Frquence Plus frquente chez l'enfant et de meilleur pronostic Plus frquente chez l'adulte Rare (1 2%), volontiers dites leucmie aigu cellules de Burkit . Description - Lymphoblastes de petite taille. - Homognes et sans nuclole. - Lymphoblastes de taille ingale. - Nuclols. - Lymphocytes de type B arrondis. - Cytoplasme hyperbasophile bourr de vacuoles.
CLASSIFICATION DES LAM

Type LAM1 LAM2 LAM3 LAM4 LAM5 LAM6 Frquence Frquente. Frquente. Peu frquente. Frquente. Peu frquente. Exceptionnelle. Description Myloblastique peu diffrentie. Granulations azurophiles avec corps d'Avers rechercher. La coloration au peroxydase est souvent indispensable au diagnostic. Myloblastique bien diffrentie. Granulations azurophiles et corps d'Avers nombreux. Promylocytaire. Grosses granulations azurophiles et corps d'Avers en fagot. Mylomonocytaire avec prolifration mixte. Granuleuse avec corps d'Avers prdominants dans le sang. Monoblastique avec de grosses cellules. Noyau trs nuclol et cytoplasme abondant et ple. Erythroleucmique avec double population rythroblastique dystrophique macrocytaire ou myloblastique.
Hmatologie 12
LES SYNDROMES MYLOPROLIFRATIFS

INTRODUCTION : Les syndromes myloprolifratifs regroupent un ensemble d'hmopathies malignes dues une atteinte de la cellule souche hmatopotique, d'volution quasi-constante vers la leucmie aigu. LA LEUCMIE MYLODE CHRONIQUE DEFINITION : La leucmie mylode chronique "LMC" se dfinit par une prolifration prdominante sur la ligne granuleuse due une anomalie chromosomique spcifique retrouve dans 95% des cas. II. DIAGNOSTIC CLINIQUE : 1. Altration de l'tat gnral. 2. Tumeur ou douleurs de l'hypochondre gauche. 3. Splnomgalie. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: Rvle 3 Une hyperleucocytose dpassant 50.000 GB/mm (pouvant dpasser 200.000 GB/mm3) Un taux de plaquette normal ou (400.000 600.000 P/mm3) Un taux d'Hb normal ou , rarement (formes polyglobuliques.) Frotti s san gu i n : Montre Une mylmie importante (Mtamylocytes, Promylocytes et quelques Myloblastes.) Une osinophilie et basophilie discrtes. Un score des PAL trs bas ou nul Pon cti on de l a m oel l e: Permet l'tude du caryotype et rvle Des frottis trs riches, difficiles taler et compter. Une mgacaryocytose marque. Une hyperplasie de la ligne granuleuse. Une diminution du taux d'rythroblastes et des lymphocytes. Bi opsi e osseu se: Indispensable cette phase, elle confirme le syndrome myloprolifratif en montrant La disparition des adipocytes. L'hypermgacaryocytose. Un lger excs de formes jeunes immatures de la ligne granuleuse. L'osinophilie nette. Le regroupement des rythroblastes en nids. L'augmentation des fibroblastes, surtout au contact de l'os. La charpente rticulinique normale ou discrtement . A u tres exam en s: D osage de l ' u ri cm i e: Rvle une hyperuricmie. D osage des vi tam i n es: Rvle l'tion de la vit B12 srique. tion D osage de l ' hi stam i n e: Rvle l' de l'histaminmie. Etu de fon cti on n el l e des PN : Sensiblement normaux. I-
I.
III. A. B. C. D. E. 1234IV.
EVOLUTION TRAITEMENT : Phase initiale, traite par le Misulban*, l'Hydroxyure ou tout autre protocole. ere 1 rmission complte, de dure variable avec bon tat gnral, rate non-palpable, Leucocytose normale mais score des PAL et persistance des Ph1. Rechute, annonce par la rapparition de la splnomgalie et/ou de l'hyperleucocytose avec mylmie. Alternance rmissions rechutes. Les accidents thrapeutiques sont surtout lis au Misulban*, type de pigmentation cutane, troubles endocriniens, pneumopathies interstitielles, troubles vsicaux et insuffisance mdullaire globale ou lective (thrombopnie.) Apparition de la transformation blastique, se traduisant cliniquement par la fivre, manifestations cutanes, adnopathies et douleurs osseuses, prcdant ou accompagnant les signes biologiques avec anmie, rticulocytopnie, tion tion thrombopnie, osinophilie et basophilie nettes et du score des PAL. des chiffres des blastes mdullaires et sanguines et anomalies chromosomiques multiples. Les chimiothrapies sont habituellement inefficaces. La mort survient par hmorragies infections ou processus tumoral. La moyenne de survie de la maladie est de 3 ans. LA SPLNOMGALIE MYLODE ou MTAPLASIE MYLODE HPATO-SPLNIQUE PRIMITIVE DEFINITION : La splnomgalie mylode "SM" se dfinit par une mtaplasie mylode hpato-splnique avec une mylofibrose volutive et une absence de chromosome Ph1. Elle survient aprs 50ans. I. II. DIAGNOSTIC CLINIQUE : 1. Asthnie.
2. 5. 6. III. A.
Splnomgalie. Syndrome hmorragique. dme des membres infrieurs.
3.
Hpatomgalie.
4.
Adnopathies, rares.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: Rvle 3 Une hyperleucocytose inf 20.000 GB/mm dans des cas. Des anomalies morphologiques de type hmaties en poire, anisocytose, pokilocytose, schizocytose, rythroblastose, mylmie, ponctuations basophiles. Un taux d'Hb normal. Un taux de plaquettes normal ou . B. M yl ogram m e: Retrouve Un os dur. Une aspiration difficile ou impossible. C. Bi opsi e m du l l ai re: Indispensable, elle rvle Une moelle riche. Une dilatation des sinus. Des mgacaryocytes nombreux et dystrophiques. Une myloblastose. Des lignes rythroblastiques et granuleuses variables selon le stade volutif. D. A u tres exam en s: 1Score des PA L: Normal ou avec absence de Ph1. 2D osage de l ' u ri cm i e: Retrouve une hyperuricmie. tion 3D osage des vi tam i n es: Rvle une de la vit B12 srique. 4R ech erch e de cl on e H PN . 5R adi ograph i e du squ el ette: Rvle un paississement de la corticale ralisant au max l'os de marbre.
VOLUTION : L'volution est chronique, sur plusieurs annes. Des complications peuvent survenir, lies la splnomgalie (hypersplnisme, infarctus splnique) ou aggravation de l'insuffisance mdullaire ou la transformation en leucmie aigu. V. TRAITEMENT : Symptomatique le plus longtemps possible, les chimiothrapies sont mal-tolres. DIAGNOSTIC DES POLYGLOBULIES DEFINITION : La polyglobulie est l'augmentation de la masse globulaire totale. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : La polyglobulie est voque devant: 1. Un taux de GR sup 6 x 106 GR/mm3. 2. Un taux d'Hb sup 16g/dl 3. Une Htc sup 55% La polyglobulie est confirme par la mesure du volume globulaire total qui est Sup ou gal 36ml/kg chez l' . Sup ou gal 32ml/kg chez la .
IV.
I. II.
III.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL : Se pose avec les fausses polyglobulies Hmoconcentration par perte plasmatique (volume globulaire total normal.) Thalassmies mineures (GR sup 5.5 x 106/mm3 mais Hb inf ou gal 13g/dl avec microcytose.) Stress. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : Polyglobulies primitives: Avec une scrtion d'rythropotine normale ou . Polyglobulie primitive dite maladie de Vaquez. Polyglobulie primitive associe un autre syndrome myloprolifratif. Polyglobulies secondaires: Avec une scrtion d'rythropotine (voire tableau.)
IV. A. B.
I.
LA POLYGLOBULIE PRIMITIVE ou POLYGLOBULIE DE VAQUEZ DEFINITION : La maladie de Vaquez est un syndrome myloprolifratif touchant essentiellement la ligne rouge. Elle survient partir de 50 ans. DIAGNOSTIC CLINIQUE : Si gn es gn rau x avec 1. Asthnie. Si gn es cu tan o-m u qu eu x avec 1Erythrose faciale. Si gn es cardi ovascu l ai res dus l'hyperviscosit avec
II.
2. 2-
Amaigrissement. Prurit l'eau chaude.
2. Thromboses artrielles ou veineuses (lies l'hyperviscosit.) Si gn es n eu rol ogi qu es, galement en rapport avec l'hyperviscosit avec 1Cphales. 2Vertiges. 3Bourdonnement d'oreille. 4paresthsie, etc. 5Signes d'ischmie crbrale avec hmiplgie, monoplgie, troubles psychiques, etc. Si gn es di gesti fs avec 1) Ulcres. 2) Hmorragies digestives. Il faut rechercher galement une splnomgalie, prsente dans 75% des cas. III. A. B. C. D. 1234IV. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: Rvle Une polyglobulie vraie. Un taux de GB normal ou (+/- mylite discrte.) Taux de plaquettes normal ou modrment . M yl ogram m e: Inutile. Bi opsi e m du l l ai re: Rvle Une moelle trs riche. La disparition des espaces graisseux. Un rseau rticulinique en principe normal au dbut. A u tres exam en s: D osage de l ' u ri cm i e: Montre une hyperuricmie. Score des PA L: Normal ou . D osage du fer sri qu e: normal ou (si saignement.) D osage des vi tam i n es: Rvle un taux de vit B12 srique avec capacit latente de fixation de la vit B12 .
EVOLUTION TRAITEMENT : Traitement initial vise normaliser l'Htc (inf 50%) avec Saignes, d'abord, surtout si syndrome d'hyperviscosit. 32 Chimiothrapie ou P ensuite. Rmissions, de dure variable (une plusieurs annes.) pouvant tre maille de complications type de goutte, hmorragies et thromboses. 32 Rechutes, traites par chimiothrapie ou P. Complications hmatologiques type de mylofibrose avec mtaplasie mylode hpato-splnique, insuffisance mdullaire lie au traitement ou leucmie aigu. LES THROMBOCYTMIES ESSENTIELLES DEFINITION : La thrombocytmie essentielle se dfinit par l'augmentation franche et permanente du taux des plaquettes. Elle doit tre distingue des thrombocytoses, parfois importantes, associe aux autres syndromes myloprolifratifs. Elle survient tout age avec un max de frquence aprs 50 ans. DIAGNOSTIC CLINIQUE : Syndrome hmorragique (cutano-muqueux, viscral ou post-opratoire, accidents thromboemboliques artriels ou veineux.) 1. Splnomgalie.
I.
II.
III. A.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: rvle: Un taux d'Hb normal. Un taux d'Htc normal. Une hyperleucocytose avec polynuclose frquente. Un taux de plaquettes dpassant 1000.000/mm3. B. Frotti s san gu i n : Rvle Une anisocytose plaquettaire avec plaquettes nombreuses et gantes. C. Bi opsi e de l a m oel l e: Rvle Une moelle riche avec trs nombreux mgacaryocytes et plaquettes. Une hypercellularit avec disparition des espaces graisseux, hypermgacaryocytose et hyperplasie des lignes rythroblastiques et granuleuses. Un rseau rticulinique parfois dj densifi. D. A u tres exam en s: 1. Etu de des fon cti on s pl aqu ettai res: Rvle des anomalies variables Allongement du temps de saignement par la mthode d'Ivy. Diminution de l'adhsivit aux billes de verre. Anomalies de l'agrgation plaquettaire de type maladie du pool vide et/ou anomalies de la membrane plaquettaire. 2. Score de PA L: Normal ou . 3. D osage de l ' u ri cm i e: Recherche une hyperuricmie. 4. D osage de l a vi t B 12 : Recherche une de la vit B12 srique. 5. Vrifier l'absence de chromosome Ph1.
EVOLUTION TRAITEMENT : Stabilit grce au traitement. Mais des complications hmorragiques et/ou thromboemboliques peuvent survenir ou apparition d'une mylofibrose ou transformation en leucmie aigu. Selon le protocole, chimiothrapie ou 32P. IV.
Hmatologie 13
LES SYNDROMES LYMPHOPROLIFRATIFS

DFINITION Les syndromes lymphoprolifratifs regroupent un ensemble de maladies htrogne caractrises par une prolifration monoclonale maligne de cellules lymphodes intressant les organes lymphodes, la moelle osseuse et le sang. LA LEUCMIE LYMPHODE CHRONIQUE DEFINITION : La leucmie lymphode chronique "LLC" est une hmopathie maligne caractrise par l'accumulation progressive dans le sang, la moelle osseuse et les organes lymphodes de petits lymphocytes matures, probablement immunologiquement incomptents et gnralement de la ligne B. Son tiologie est inconnue. I. II. EPIDEMIOLOGIE : En Algrie, la LLC reprsente 20% des leucmies de l'adulte. Elle est 2 fois moins frquente que la LMC et 3 fois plus importante chez l' que chez la . Elle touche en gnral les sujets de plus de 60 ans, elle est exceptionnelle avant 40 ans. III. DIAGNOSTIC CLINIQUE : Syn drom e tu m oral 1. Adnopathies superficielles gnralises, bilatrales et symtriques (touchant habituellement les aires cervicales, axillaires et inguinales.) fermes, mobiles, indolores, non-compressives et de volume modr. Les adnopathies rtropritonales sont frquentes alors que les mdiastinales sont exceptionnelles. 2. Splnomgalie modre. 3. Hpatomgalie plus rare. I-
IV. A.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e + Frotti s san gu i n : Rvlent Une hyperleucocytose entre 50.000 et 100.000/mm3. faite essentiellement de Une hyperlymphocytose (70 98% des GB) avec prolifration monomorphe (les lymphocytes ont le mme aspect que celui du petit lymphocyte mature.) Des PN normaux en valeur absolue mais parfois . Les autres lignes sont souvent normales. L'anmie et la thrombopnie, lorsqu'elles existent, sont de mauvais pronostic. B. M yl ogram m e: Rvle Un envahissement de la moelle osseuse par une nappe monomorphe de lymphocytes, le taux minimal exig pour affirmer le diagnostic de LLC est de 30%. C. Bi opsi e de l a m oel l e: Permet l'tude histologique de la moelle, d'intrt pronostic. Elle rvle Une infiltration, nodulaire de meilleur pronostic que l'interstitielle. D. V S: Habituellement normal ou lgrement acclre. E. El ectroph orse des proti n es: Rvle Une diminution des globulines (entre 8 et 18g/l) l'origine d'infections Un pic monoclonal d'IgM, dpassant rarement 5g/l F. T est de C oom bs di rect: Positif dans 20% des cas.
V.
EVOLUTION COMPLICATIONS : L'volution est chronique et se fait gnralement par pousses. Des complications peuvent survenir Les infections: S'observent dans les stades avancs de la maladie et sont la cause principale de dcs. Elles sont en rapport avec le dficit immunitaire et la neutropnie. Elles sont surtout bactriennes et touchent la peau et les appareils respiratoire et rnal. Les cytopnies: En rapport avec l'envahissement mdullaire et sont de mauvais pronostic. Elles peuvent tre d'origine immunologique (AHAI ou PTAI.) Les transformations cytologiques et histologiques: Notamment le syndrome de Richter qui est la transformation en lymphome grandes cellules. De mauvais pronostic. FORMES CLINIQUES : Forme splnique pure. LLC grands lymphocytes. B. D. Forme mdullaire pure. LLC lymphocytes T (5% des LLC.)
VI. A. C.
VII. DIAGNOSTIC POSITIF : Le diagnostic est voqu chez un sujet g de plus de 40 ans prsentant un syndrome tumoral fait de polyadnopathies gnralises, bilatrales et symtriques avec ou sans splnomgalie. Le diagnostic est confirm devant l'existence D'une hyperlymphocytose sanguine sup 15.000/mm3 ou sup 4000/mm3 mais chronique (voluant depuis plus de 3 mois.) D'une hyperlymphocytose mdullaire sup 30% De l'absence de pic monoclonal l'lectrophorse des protines.
VIII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : En cas d'adnopathies, il faut liminer Les adnopathies infectieuses, souvent subaigus ou aigus et frquemment d'origine virale. Elles s'accompagnent d'un syndrome mononuclosique mais la moelle est normale. Les adnopathies des formes leucmiques des LNH petites cellules o la population lymphode est polymorphe et le diagnostic repose sur la biopsie ganglionnaire. Les adnopathies des LAL de l'adulte o la moelle est envahie de blastes. En cas de splnomgalie, il faut liminer La leucmie Tricholeucocytes. La leucmie prolymphocytes. La maladie de Waldenstrom, donnant le mme tableau que la LLC mais la lymphocytose est polymorphe (lymphocytes, plasmocytes et cellules intermdiaires lympho-plasmocytaires.) En plus, il existe une IgM monoclonale sup 5g/l IX. PRONOSTIC : Les facteurs reconnus comme lments de pronostic de la LLC sont Le syndrome tumoral. L'existence ou non de cytopnie. Classification de BINET (1981)
Stade Stade A Stade B Stade C Critres Moins de 3 aires ganglionnaires atteintes sans anmie ni thrombopnie. 3 aires ganglionnaires ou plus sans anmie ni thrombopnie. Anmie (Hb inf 10g/dl) ou thrombopnie (plaquettes inf 3 100.000/mm ) Moyenne de survie Sensiblement identique celle de la population saine du mme age. 6 ans. 18 mois.
Les territoires ganglionnaires pris en considration sont Les aires cervicales (uni ou bilatrales.) Les aires axillaires (uni ou bilatrales.) Les aires inguinales (uni ou bilatrales.) X. TRAITEMENT : But Amliorer la moyenne de survie et le confort du malade sans un rel espoir de gurison. Moyens: Chimiothrapie avec Monochimiothrapie de type Chloraminophne (Chlorambucil*) en Cp de 2mg raison de 0.7mg/jr pendant 5 jours chaque mois. Polychimiothrapie de type COP (Cyclophosphamide, Oncovin et Prdnisone) ou CHOP COP + Adriamycine.) en cures de 5 jours (12 cures au total.) 2 Fludarabine en Amp de 50mg, raison de 30mg/m /jr 5 jours par mois. Allogreffe de la moelle. Antibiothrapie adapte forte dose. Injection de globulines. Corticothrapie en cas de cytopnie immunologique. Transfusion en cas d'anmie mal-tolre. Indications: Stade A: Abstention ou monochimiothrapie. Stade B: Polychimiothrapie type COP. Stade C: CHOP ou Fludarabine. Chez les sujets jeunes (moins de 50 ans.) l'allogreffe peut tre propose dans les formes rfractaires aux chimiothrapies. LA LEUCMIE A TRICHOLEUCOCYTES La leucmie Tricholeucocytes "TLC" est une hmopathie lymphode chronique rare qui reprsente 2% des leucmies. L' age m oyen de su rven u e est de 50 ans avec une prdominance masculine. Les si gn es cl i ni qu es les plus constants sont le syndrome anmique et surtout une splnomgalie volumineuse (80% des cas.) Un syndrome hmorragique et une hpatomgalie peuvent tre nots. L' h m ogram m e montre une pancytopnie dans la quelle domine la neutropnie. La m oel l e est souvent pauvre du fait de la mylofibrose constante. Le di agn osti c repose sur l'identification des TLC qui sont des cellules dont la nature exacte est peu connue, qui ont la taille d'un grand lymphocyte dont le noyau est rond ou ovalaire contenant une chromatine claire et dont le cytoplasme est hriss de fins prolongements dits les cheveux. Le trai tem en t et l e pron osti c ont t rvolutionns par l'introduction de l' interfron. La m oyen n e de su rvi e est d'environ 50 mois avec le traitement classique. LA LEUCMIE A PROLYMPHOCYTES La leucmie prolymphocytes est une maladie exceptionnelle dcouverte chez les sujets habituellement gs, de sexe masculin et qui prsentent une altration de l'tat gnral avec une grosse rate.
L' h m ogram m e montre une hyperleucocytose sup 100.000/mm faite de prolymphocytes (cellules de 14 22 de diamtre, cytoplasme abondant et dpourvu de granulations, noyau arrondi chromatine dense, contrastant avec l'existence d'un volumineux nuclole.) Le m yl ogram m e montre une majorit de prolymphocytes. La m oyen n e de su rvi e est de 4 ans. Le traitement est mal-codifi du fait de la raret de l'affection.
Hmatologie 14
LES DYSGLOBULINEMIES
DEFINITION : Les dysglobulinmies rsultent d'une augmentation d'une ou de plusieurs fractions d'immunoglobulines "Ig" Les Ig proviennent du lymphoplasmocyte qui, sous l'action de stimuli divers, va rajeunir donnant un immunoblaste qui se divise et se diffrentie en lymphocyte BM (mmoire) et en plasmocyte synthtisant des Ig spcifiques de l'antigne stimulant. Il ne sera pris en considration dans ce cours que les dysglobulinmies monoclonales qui sont des affections lymphoplasmocytaires (B) malignes. LA MALADIE DE KAHLER ou MYELOME MULTIPLE DEFINITION : La maladie de Kahler est une prolifration maligne de plasmocytes dans tout le tissu msenchymateux et essentiellement la moelle osseuse, associe une scrtion d'un pic monoclonal d'Ig dans le srum. IIIETIOPATHOGENIE : Il s'agit d'une maladie rare et ubiquitaire touchant essentiellement les sujets gs des 2 sexes. Aucun facteur tiologique n'a t identifi. I-
PHYSIOPATHOLOGIE : La prolifration plasmocytaire envahit progressivement la moelle osseuse Insuffisance mdullaire. Les lymphocytes scrtent l'Interleukine 6 "IL6" qui inhibe les ostoblastes (ostogense) entranant un dsquilibre au profit des ostoclastes (ostolyse) Fragilisation de l'os. L'hypercalcmie rsultant de la lyse osseuse Insuffisance rnale. Le pic monoclonal induit une hyperviscosit plasmatique Anoxie tissulaire et Thromboses. Elle cre aussi un appel de sang du milieu intracellulaire Dshydratation intracellulaire et une hmodilution HTA. IVDIAGNOSTIC CLINIQUE : 1. Douleurs osseuses Permanentes. Souvent mal-systmatises. Rsistantes aux antalgiques. Sigeant essentiellement au niveau rachidien, costal, sternal et pelvien (jamais le crne.) 2. Fractures lors de traumatismes minimes. 3. Syndrome anmique. 4. Syndrome hmorragique. 5. Syndrome infectieux svre. 6. Insuffisance rnale. 7. Syndrome de compression mdullaire avec paraplgie. Par de syndrome tumoral et pas d'organomgalie.
III-
VA.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: Non-spcifique, il peut tre normal au dbut mais il peut rvler Une anmie. Une thrombopnie. Voire une pancytopnie. B. Frotti s san gu i n : Rvle la formation de Rouleaux globulaires (par hyperviscosit plasmatique.) C. M yl ogram m e: Rvle Un envahissement de plus de 15% de la moelle par des plasmocytes dystrophiques. Les autres lignes dpendent de l'importance de la plasmocytose. D. M esu re de l a V S: trs acclre (hyperviscosit plasmatique.) E. Proti dogram m e: D osage des proti des totau x: Rvle une hyperprotidmie sup 90g/l El ectroph orse des proti n es: Rvle Un pic monoclonal base troite (hypergammaglobulinmie.) Une hypoalbuminmie. Im m u n ol ectroph orse des proti n es: Rvle la prsence d'Ig idiotypiques Pour les chanes lgres: Les mylomes chanes forment 80% Les mylomes chanes forment 20% Pour les chanes lourdes: Les mylomes IgG reprsentent 70% Les mylomes IgA reprsentent 25% Les mylomes IgD et IgE sont exceptionnels. Les mylomes IgM sont inexistants. Les 5% restants sont des mylomes sans pic monoclonal reprsents par o Les mylomes chanes lgres, diagnostiqus par immunolectrophorse des urines concentres ou par protinurie de Bences-Jones. o Les mylomes non-excrtants, diagnostiqus par immunofluorescence (+) o Les mylomes non-scrtants, diagnostiqus par immunofluorescence () B. D osage du C al ci u m : Rvle une hypercalcmie, une hypercalciurie et une hyperphosphormie. tion C. D osage de l ' aci de u ri qu e: Rvle une hyperuricmie avec du LDH. D. Etu de de l a fon cti on rn al e (cratinine) E. R adi ograph i es stan dards: Du crne (face/profil), du rachis (face/profil), du thorax (face) et du bassin (face.) Rvlent Des godes ou lacunes trs nettes au niveau du crne, de taille variable, dissmines et sans osto-condensation priphrique.
F. G. NB: La scintigraphie est contre-indique car elle donne beaucoup de faux positifs et de faux ngatifs. En plus, le produit inject peut tre toxique. VIDIAGNOSTIC POSITIF : Repose sur - Le mylogramme qui rvle la plasmocytose mdullaire dystrophique ou la tumeur plasmocytaire. - L'lectrophorse des protines qui montre un pic monoclonal d'Ig. - La radiographie qui objective les lsions vocatrices. Le diagnostic est voqu devant la prsence du 1er critre (pr-acquis), associ au moins l'un des 2 autres critres. PRONOSTIC : Classification de Salmon et Durie
Stade Stade I Stade II Stade III Au moins un critre Tous les critres. Hb (g/dl) Sup 12 Entre 12 et 8.5 Inf 8.5 Ca (mg/l) Inf 120 Inf 120 Sup 120 IgG (g/l) Inf 50 Entre 50 et 70 Sup 70 IgA (g/l) Inf 30 Entre 30 et 50 Sup 50 PBJ (g/24 ) Inf 4 Entre 4 et 12 Sup 12
Hrs
Une dminralisation isole ou associe aux godes. Des fractures ou des tassements vertbraux. Un aspect de tumeurs osseuses. T D M : Surtout du rachis, elle permet de dceler les lsions infra-radiologiques standards. IR M : Examen de choix pour dceler les mylomes dbutants.
VII-
Lsions radiologiques Moins de 2 2 ou 3 Plus de 3
Au stade I, la masse tumorale est estime en dessous de 0.6 x 1012 cellules. 12 Au stade III, la masse tumorale est estime en dessus de 1.2 x 10 cellules. Au stade II, la masse tumorale est intermdiaire. Un autre critre lui est associ, c'est la fonction rnale o la cratininmie est sup 20 mg/l Stade XA. Si inf 20 mg/l Stade XB. Il existe aussi d'autres critres pronostiques tel le dosage de l'IL6 ou de la CRP (inf 6) et de la 2 microglobuline (sup 4 mg/l) qui sont de trs mauvais pronostic. La moyenne de survie d'un patient de stade III est de 18 mois. VIII- TRAITEMENT : But: Obtenir une rmission et amliorer le confort du malade. Moyens: Polychimiothrapie, associe une Radiothrapie vise essentiellement antalgique. Traitement symptomatique de la douleur. LA MALADIE DE WALDENSTROM DEFINITION : La maladie de Waldenstrom est une prolifration lymphoplasmocytaire maligne caractrise par une prolifration monoclonale de lymphocytes dont la maturation se poursuit aboutissant des plasmocytes scrtant une IgM monoclonale dans le srum. IIIDIAGNOSTIC CLINIQUE : Syn drom e tu m oral avec 1. Splnomgalie. 2. Adnopathies gnralises. Syn drom e d' h ypervi scosi t pl asm ati qu e avec signes neuro-sensoriels de type 1Cphales. 2Vertiges. 3Troubles de la vision. 4Bourdonnement d'oreille. 5Etat confusionnel voir coma. Syn drom e h m orragi qu e par adsorption des IgM au niveau des plaquettes, l'origine de thrombopathies.
IIIA.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : H m ogram m e: Rvle Une discrte hyperleucocytose. Une lymphocytose sanguine. B. M yl ogram m e: Rvle Une infiltration lymphoplasmocytaire polymorphe. C. Proti dogram m e: D osage de proti des totau x: Rvle une hyperprotidmie. El ectroph orse des proti n es: Rvle un pic monoclonal. Im m u n ol ectroph orse des proti n es: Rvle des IgM monoclonales de type ou . TRAITEMENT : Superpos sur celui de la LLC avec une plasmaphrse. LA MALADIE DES CHAINES LOURDES C'est une prolifration maligne lymphoplasmocytaire rare s'accompagnant d'une synthse de chanes lourdes isoles. On dcrit la maladie des chanes lourdes mu "", alpha "" et gamma "".
IV-

6 - Hematologie

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