FUNASA

INFORME EPIDEMIOLGICO DO SUS

Centro Nacional de Epidemiologia

Ministrio da Sade Fundao Nacional de Sade

Brasil

ISSN 0104-1673

Volume 10 - N 1 Jan/Mar 2001

The Basic Care Information System as a Data Source for the Mortality and Live Birth Information Systems

O Sistema de Informao de Ateno Bsica como Fonte de Dados para os Sistemas de Informaes sobre Mortalidade e sobre Nascidos Vivos

Using the Hospital Information System (SIH-SUS) and the Outpatient Information System (SIA-SUS) to Analyse the Health Decentralization in the State of Mato Grosso

Utilizao do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) e do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) na Anlise da Descentralizao da Sade em Mato Grosso

Environmental Health Surveillance of Major Chemical Accidents in Highway Transport of Hazardous Materials

Vigilncia Ambiental em Sade de Acidentes Qumicos Ampliados no Transporte Rodovirio de Cargas Perigosas

Outbreak Investigation of Hemorragic Febrile Disease in Japeri and Queimados, Rio de Janeiro, 2000

Investigao de Surto de Doena Febril Hemorrgica nos Municpios de Japeri e Queimados, Rio de Janeiro, 2000

Information for the Brazilian Health System Management: Needs and Perspectives

Informaes para a Gesto do SUS: Necessidades e Perspectivas

Portaria n 1.943, de 18 de outubro de 2001, sobre Doenas de Notificao Compulsria

IE SUS

Presidente da Repblica Fernando Henrique Cardoso Ministro da Sade Jos Serra Presidente da Fundao Nacional de Sade Mauro Ricardo Machado Costa Diretor-Executivo George Hermann Rodolfo Tormin Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia Jarbas Barbosa da Silva Jnior Diretor do Departamento de Sade Indgena Ubiratan Pedrosa Moreira Diretor do Departamento de Engenharia de Sade Pblica Sadi Coutinho Filho Diretor do Departamento de Administrao Celso Tadeu de Azevedo Silveira Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional Antnio Leopoldo Frota Magalhes

Ministrio da Sade Fundao Nacional de Sade

ISSN 0104-1673 Volume 10 - No 1 Jan/Mar 2001

INFORME EPIDEMIOLGICO DO SUS

SUS

Editor Geral ...................................

Jarbas Barbosa da Silva Jnior CENEPI/FUNASA-DF

Editores Executivos ........................................................

Maria Regina F. Oliveira Maria Margarita Urdaneta Gutierrez Ana Maria Johnson de Assis CENEPI/FUNASA-DF CENEPI/FUNASA-DF CENEPI/FUNASA-DF

Comit Editorial .............................................

Jos Cssio de Moraes Maria Ceclia de Souza Minayo Mariliza Berti de Azevedo Barros Maurcio Lima Barreto Moiss Goldbaum Paulo Chagastelles Sabroza Pedro Luiz Tauil Antonio Rufno Netto CVE/SES - SP FIOCRUZ - RJ FCM/UNICAMP - SP ISC/UFBA - BA FM/USP - SP ENSP/FIOCRUZ - RJ DSC/UNB - DF ATPS/MS - DF

Consultores ...................................
Maria Adelaide Millington Fbio de Barros Correia Gomes Eduardo Hage Carmo Fabiano Geraldo Pimenta Jnior Maria de Lourdes Souza Maia Guilherme Franco Netto Lenita Nicoletti Marcia Furquim Maria da Glria Teixeira Maria Lcia Penna CENEPI/FUNASA-DF CENEPI/FUNASA-DF CENEPI/FUNASA-DF CENEPI/FUNASA-DF CENEPI/FUNASA-DF CENEPI/FUNASA-DF FIOCRUZ - DF FSP/USP - SP UFBA - BA UFRJ - RJ

Informe Epidemiolgico do SUS

IESUS

O Informe Epidemiolgico do SUS distribudo gratuitamente. Para receb-lo, escreva para o CENEPI/FUNASA no endereo: Setor de Autarquias Sul, Qd. 4, Bl. N, Sala 612 70.050-902 Braslia - DF ou para o endereo eletrnico cenepi.gab@funasa.gov.br A verso eletrnica do IESUS est disponvel na Internet: http://www.funasa.gov.br

Editorao Eletrnica
Edite Damsio da Silva Marcos Antonio Silva de Almeida

Reviso de Texto
Waldir Rodrigues Pereira

Correo Bibliogrca
Raquel Machado Santos
FICHA CATALOGRFICA
Informe Epidemiolgico do SUS / Centro Nacional de Epidemiologia, coord. - Braslia : Ministrio da Sade : Fundao Nacional de Sade, 1992 Trimestral ISSN 0104-1673 1. Epidemiologia

Projeto Grco e Editorial

Andr Falco Tatiana Portela

Tiragem
25.000 exemplares
2000. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

IESUS
Informe Epidemiolgico do SUS volume 10, n 2 janeiro/maro de 2001 SUMRIO ................................................................................
Editorial O Sistema de Informao de Ateno Bsica como Fonte de Dados para os Sistemas de Informaes sobre Mortalidade e sobre Nascidos Vivos - The System of Information in Basic Care of the Brazilian Ministry of Health (SIAB) as an Alternative Source for the Brazilian Systems of Information on Mortality (SIM) and Live Birth (SINASC)
Maria Helena Prado de Mello Jorge e Sabina La Davidson Gotlieb

Utilizao do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) e do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) na Anlise da Descentralizao da Sade em Mato Grosso - Using the Hospital Information System (SIH-SUS)and the Out-Patient Information System (SIA-SUS) to Analyse the Health Decentralization in the State of Mato Grosso
Joo Henrique G. Scatena e Oswaldo Yoshimi Tanaka

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Vigilncia Ambiental em Sade de Acidentes Qumicos Ampliados no Transporte Rodovirio de Cargas Perigosas - Environmental Health Surveillance of Major Chemical Accidents in Highway Transport of Harzadous Materials
Carlos Machado de Freitas e Andra Estevam Amorim

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Investigao de Surto de Doena Febril Hemorrgica nos Municpios de Japeri e Queimados, Rio de Janeiro, 2000 - Outbreak of Hemorragic Febrile Disease in Japeri and Queimados, Rio de Janeiro, 2000
Suely Hiromi Tuboi, Lcia Sayde Tavares, David Ashford, Luis Antonio Lima, Pedro Vasconcelos, Marta Pereira, Luiza Terezinha Souza, Patrcia Brasil, Paulo Barbosa, Margarida Souza, Gualberto Junior, J. Guraner e Denise Garrett

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Informaes para a Gesto do SUS: Necessidades e Perspectivas - Information to the Brazilian Health System Management: Needs and Outlooks
Ilara Hmmerli Sozzi de Moraes e Silvia Regina Fontoura Rangel dos Santos

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Portaria no 1.943, de 18 de outubro de 2001, sobre Doenas de Notificao Compulsria Normas para Publicao

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Editorial

O dilogo necessrio entre a epidemiologia e as cincias sociais e humanas na promoo da sade

Apresentar o presente nmero do IESUS impe uma visita aos dois editoriais imediatamente anteriores da revista, nos quais se estabelece um debate envolvendo a produo de conhecimentos em Sade Coletiva (2000, 9(3):167-68 e 2000, 9(4):22728). Essa questo vem mobilizando a comunidade cientfica, sob mltiplas formas e em diferentes instncias e nveis, e no de surpreender que ela venha a ganhar espao neste peridico. Ceclia Minayo, cujas inquestionveis credenciais tcnicas e cientficas so altamente reconhecidas, utilizando de seu habitual zelo com a produo da rea de Sade Coletiva, expe suas preocupaes com as anlises oferecidas por Maurcio Lima Barreto, cujas qualidades acadmicas so enaltecidas por ela e dispensam outros comentrios. Ao analisar a Epidemiologia no contexto da globalizao, Barreto afirma ser ela u m a d a s d i s c i p l i n a s m a i s b e m preparadas para compreender o ser humano em suas mltiplas dimenses (grifo nosso), o que gera as citadas preocupaes de Minayo. Afirma ela que tal assertiva leva posio de que teorias ligadas ao social ou ao terreno da subjetividade ficariam subsumidas s anlises epidemiolgicas e, por conseqncia supe-se a desconsiderao de que cabe s cincias sociais a tarefa de problematizar os conceitos tidos como verdades inquestionveis, desnaturalizar os indicadores, evidenciar os reducionismos e, especialmente trazer para o debate a lgica ocultada pelos nmeros. No tenho nenhum mandato de Barreto para defender suas posies, com as quais me identifico, bem como as entendo altamente comprometidas com o desenvolvimento conseqente e responsvel do campo da Sade Coletiva. Pretendo, isto sim, entender qual a questo posta neste debate e qual seu sentido para o desenvolvimento do campo. Nada a opor ao que se espera dos conhecimentos produzidos pelas Cincias Sociais, lembrando entretanto que, como qualquer campo cientfico, elas so tambm compostas por diferentes escolas de pensamento e buscam as verdades segundo suas lgicas respectivas. No caso da afirmao feita sobre a abrangncia da epidemiologia, entendo que se quis reafirmar suas caractersticas de universalidade; ao se dispor, como tem sido feito no mbito da Sade Coletiva Brasileira, a dialogar com diferentes campos, dos quais se destaca as Cincias Sociais e Humanas (e nenhum de ns pode desconhecer os esforos empreendidos para tanto), os epidemiologistas tm respeitado e incorporado os conceitos gerados pelos campos cientficos que lhes so interfaces. Depreende-se da que a epidemiologia brasileira tem procurado (insisto, em especial, no mbito da Sade Coletiva) estabelecer as bases interdisciplinares (to reclamadas pelos nossos pesquisadores) para a produo de conhecimentos comprometidos com as reais necessidades da populao brasileira. Longe de abrigar freqentemente, na sua produo cientfica, o tratamento da questo social e humana atravs do senso comum ou de forma m e r a m e n t e i d e o l g i c a , a S a d e Coletiva, e aqui no caso especfico, a investigao epidemiolgica tm contribudo para a realizao, em toda sua plenitude, da sade humana , quando trabalhada com competncia, sensibilidade e tica (os exemplos so muitos, desde a implantao, enquanto rea cientfica reconhecida, da Sade Pblica brasileira no incio do sculo passado). Trazer esta questo para o debate, sugerindo uma disjuntiva ou uma competio entre epidemiologia e cincias sociais e humanas em sade, vai de encontro s necessidades postas a partir das demonstraes feitas pela sociologia das cincias para a articulao das disciplinas, c r i a n d o n o v a s p r o p o s t a s cientficas, seja colocando-se em aberta colaborao para uma explicao mais abrangente e para uma compreenso mais

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profunda dos fenmenos e das realidades em jogo. De outro lado, a forma exposta deixa de considerar as conquistas alcanadas pela comunidade cientfica da rea, nesses mais de 30 anos de atuao, e que se consolidam sob a gide da sua representao institucional, a ABRASCO, com repercusses em todo o seu conjunto de campos disciplinares. Desnecessrio enumerar estas repercusses, basta verificar a sua presena nas definies de polticas e legislao em sade ou na conduo dos programas de vigilncia epidemiolgica, para ficar em dois dos exemplos. Isto no significa que no h desafios pela frente e nem que no existam novos e velhos problemas sem o devido encaminhamento de suas solues. Estes mostram que o caminho a ser trilhado implica acompanhar atentamente a redefinio das rvores de conhecimento cientfico, em andamento no CNPq, o reconhecimento das especificidades disciplinares e a efetiva construo do conhecimento multidisciplinar que, praticamente, todas as nossas escolas, a seu modo e vocao, tm buscado alcanar. Este nmero do IESUS, coerentemente com sua linha editorial de divulgao da produo tcnico-cientfica junto aos profissionais de sade e de difuso do conhecimento epidemiolgico para o aprimoramento do SUS, reafirma, atravs das publicaes nele inseridas, as mltiplas dimenses da Epidemiologia e refora o seu carter multidisciplinar e abrangente. O artigo de Jorge e Gotlieb incorpora novos elementos para o aprimoramento dos Sistemas de Informao em Sade (SIS); ao sinalizar e discutir a importncia do Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB) gerado junto ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade e aos Programas de Sade da Famlia, as autoras propem instrumentos para suplementar e enriquecer os dados provindos de outras bases. O tema

SIS, sempre presente nas edies do IESUS, evidenciando sua relevncia para compreender a distribuio dos fenmenos vitais, se v ampliado na sua abordagem com a publicao do relatrio final da Oficina de Trabalho Informao para a Gesto do SUS, realizada por ocasio do VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; trata-se de documento que traz subsdios para pensar polticas de informaes em sade, com repercusses evidentes sobre a gesto do SUS. O artigo de Scatena e Tanaka se compe na abordagem desse tema luz da descentralizao da sade, trazendo uma dupla perspectiva: aponta para a articulao entre os campos disciplinares da Epidemiologia e da Gesto e Planejamento em Sade, ao mesmo tempo que indicam para as amplas possibilidades abertas ao trabalhar-se com os dados existentes para analisar e estudar os modelos de sade propostos no Brasil. O artigo de autoria de Freitas e Amorim aborda a Vigilncia Ambiental em Sade de Acidentes Qumicos Ampliados no Transporte Rodovirio de Cargas Perigosas, e valoriza a questo ambiental como tema de interesse do campo da Sade Coletiva; ao denunciar a ausncia de informaes mostram as dificuldades que se apresentam para a formulao de polticas para o campo da sade e ambiente. A nota tcnica que completa este nmero do IESUS, da autoria de Tuboi, Tavares, Ashford e colaboradores, ao lado do conhecimento produzido e das implicaes detectveis sobre o controle doenas febris hemorrgicas, traz tona a capacidade e potencialidade existente para o desenvolvimento de trabalhos cooperativos, nacional e internacionalmente, bem como mostra um exemplo bem sucedido de articulao entre as diferentes instncias tcnico-cientficas, como as instituies universitrias, os institutos de pesquisa e os servios de sade, na produo de conhecimentos. Moiss Goldbaum Membro do Comit Editorial - IESUS

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O Sistema de Informao de Ateno Bsica como Fonte de Dados para os Sistemas de Informaes sobre Mortalidade e sobre Nascidos Vivos*
The Basic Care Information System as a Data Source for the Mortality and Live Birth Information Systems
Maria Helena Prado de Mello Jorge

Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo

Sabina La Davidson Gotlieb

Resumo No Brasil, a subenumerao dos dados dos Sistemas de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) e sobre Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade (MS) fato reconhecido. A atual ampliao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) do MS, que gera dados para o Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB/MS), fornece a oportunidade de avaliar sua contribuio para sanar parcial ou totalmente as deficincias de cobertura do SINASC e do SIM. Com esse objetivo, foram comparados os totais dos dados de 1998, informados pelos trs Sistemas (SINASC, SIM e SIAB), verificando-se, em 92, 9 e 19 municpios do Cear, de Sergipe e do Tocantins, respectivamente, que a informao do SIAB ultrapassa o total de nascidos vivos coletados pelo SINASC. Da mesma forma, em 43 e 48 municpios de Sergipe e de Tocantins, os dados do SIAB apresentaram-se em maior nmero do que o total de bitos fornecido pelo SIM. Quanto aos bitos menores de um ano, em 53 municpios do Sergipe, 125 do Cear e 42 do Tocantins, o total do SIAB foi maior do que o do SIM. So propostos mtodos para comparar os dados baseando-se em notificaes dos fatos vitais. Tais formulrios seriam preenchidos pelos agentes comunitrios do PACS e encaminhados s Secretarias Municipais de Sade que, por sua vez, aps eliminao das possveis duplicaes, os transfeririam s Secretarias Estaduais e, dessa forma, suplementariam os dados do SIM e do SINASC. Palavras-Chave Sistemas de Informao; Natalidade; Mortalidade. Summary The existence of under enumeration in the Live Birth and Mortality Information Systems of the Brazilian Ministry of Health (SINASC and SIM) is well known. The current enlargement of the Program of Health Community Agents of the Ministry of Health (PACS/MH), which produces data for the Basic Care Information System (SIAB), gives the opportunity to evaluate its contribution in improving, partially or completely, the insufficient coverage of the two Systems: SINASC and SIM. With this objective, the total number of events reported in 1998 by the three systems (SINASC, SIM and SIAB) was compared. It was verified that in 92, 9 and 19 municipalities of the States of Cear, Sergipe and Tocantins, respectively, the number of live births informed in SIAB was larger than the total collected by SINASC. In relation to death information, SIAB presented a higher number than SIM, in 43 municipalities in the State of Sergipe and 38, in the State of Tocantins. Regarding to deaths under one year of age, the total informed by SIAB was higher than SIM data in 53, 125, and 42 municipalities of the States of Sergipe, Cear and Tocantins, respectively. A method of comparison of the three systems is proposed based on the notification of vital events. Notification cards would be filled by the community agents and delivered to the Municipalities Health Offices. After duplication verification the cards would be delivered to the State Health Offices, to complete the Mortality and Live Birth Information Systems. Key Words Health Information System; Live Birth; Mortality.
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Trabalho apresentado na 2 a Reunio dos Comits Assessores de Mortalidade e Nascidos Vivos, em setembro de 2000, em Braslia, e cujos resultados originaram reunies entre os tcnicos do CENEPI e da Secretaria de Polticas Pblicas, responsveis pelo SIAB. Endereo para correspondncia: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715. So Paulo/SP. CEP: 01246-940. Tel.: (11) 3066-7744 / FAX: (11) 282-2920. E-mail: mhpjorge@usp.br / sgotlieb@usp.br Informe Epidemiolgico do SUS 2001; 10(1) : 7 - 18. 7

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SIAB como fonte para o SIM e SINASC

Introduo O conhecimento relativo existncia de subenumerao de mortes - e, dentre essas, principalmente a de menores de um ano - no novo. Desde fins da dcada de 40, reiniciando-se nos anos 70, alguns autores chamavam a ateno para o fato de que, no Brasil, particularmente em reas menos desenvolvidas, a situao do subregistro de bitos podia ser comprovada pela existncia de nmero no desprezvel de cemitrios clandestinos. Essa a terminologia usada por pesquisadores da rea especfica de estatsticas de sade para designar locais onde so feitos sepultamentos sem a exigncia de qualquer documentao ou registro relativo s pessoas falecidas. Vrios trabalhos foram feitos mostrando sua ocorrncia, com o relato dos problemas encontrados, com o levantamento de hipteses, bem como apresentando sugestes para a resoluo desses problemas. 1-5 Situao anloga ocorria em todo o pas, quanto ao registro civil de nascimento vivo. As causas mais freqentes pelas quais as famlias deixavam de promover o registro de nascimento de crianas eram, em geral, ligadas ao custo desses registros e legitimidade da filiao.6-8 O registro de nascidos mortos, considerado tambm como obrigatrio pela lei brasileira (Lei dos Registros Pblicos),9 apresentava dificuldade equivalente.10,11 Visando solucionar, ou ao menos minimizar, esse estado de coisas, alguns investimentos foram feitos no setor, culminando com a promulgao da Lei n 9.534, de 10 de dezembro de 1997,12 que, finalmente, liberava de quaisquer nus os registros de nascimentos vivos e mortos e de bitos, no pas. At hoje, entretanto, os problemas no esto resolvidos, e os Ministrios da Justia e da Sade, bem como o Poder Judicirio e o Programa Comunidade Solidria d a Presidncia da Repblica, continuam a preocupar-se com o assunto e a tentar equacionar possveis solues. Quanto utilizao das estatsticas relativas a esses eventos, o Ministrio da
Informe Epidemiolgico do SUS

Sade, principal usurio dos dados advindos dos sistemas oficiais de informao sobre nascimentos e bitos, tem optado por utilizar estimativas desses valores. Essa Instituio, na elaborao de suas polticas pblicas para a rea materno-infantil, baseia-se no comportamento de indicadores de sade que, em nvel de numerador, de denominador, ou ambos, dependem dos dados de nascimentos e bitos (coeficiente de natalidade, coeficiente de mortalidade infantil e seus componentes, coeficiente de mortalidade perinatal, coeficiente de natimortalidade, coeficiente de mortalidade fetal, coeficiente de mortalidade materna, entre outros). Ao calcular essas taxas, o Ministrio da Sade, a Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), algumas outras Instituies e a prpria Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA) em seus Indicadores e Dados Bsicos para a Sade13,14 o fazem com dados estimados. Isso acontece, por exemplo, com a mortalidade infantil, com base em pressuposto de que os dados oficiais no so completos, deixando a desejar do ponto de vista quantitativo. Uma das principais falhas, quando se usam estas estimativas indiretas, seria a incapacidade de detectar mudanas de curto prazo nos indicadores, em decorrncia de intervenes na rea de sade. Uma forma de avaliar essa situao a que se baseia nas razes entre os nmeros de eventos informados e estimados (nascimentos e bitos, e em especial os de menores de um ano) pela Fundao IBGE, segundo unidades da federao. Verifica-se que, em algumas reas, seus valores so extremamente baixos, o que mostra as possveis falhas de cobertura dos sistemas. Assim, com referncia ao SINASC (Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos), em 1997, a razo para o pas foi igual a 87,2%,1 variando entre 43,1% na Paraba e cerca de 50% no Piau e no Maranho at razes maiores que 100% nos Estados das Regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, exceo feita aos Estados

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de Minas Gerais (56,9%) e de Mato Grosso (90%). Quanto a Minas Gerais, preciso esclarecer que o Sistema no se encontrava ainda totalmente implantado. Relativamente aos bitos (cobertura mdia de 80%), Maranho e Piau tambm apresentaram os piores desempenhos, no alcanando, sequer, a metade desse valor. Quanto s mortes de menores de um ano, a razo mdia obtida para o pas foi de pouco mais de 55%, enquanto nas Regies Sul e Centro-Oeste a previso de cobertura foi de cerca de 75%, na Regio Sudeste, 90%, e nos Estados do Norte e Nordeste os bitos informados no atingiram 50% dos estimados. Como conseqncia, o IDB-98,14 ao apresentar a taxa de mortalidade infantil para estados brasileiros, em apenas uma pequena parcela deles (So Paulo, Rio de Janeiro, Mato Grosso e Rio Grande do Sul) admite basear sua informao em dados provenientes do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informa e s sobre Nascidos Vivos (SINASC), justificando esse procedimento em razo da cobertura inadequada dos dados de nascimentos e bitos para grande nmero de reas do pas (para essas, os coeficientes so estimados). Para o IDB99/00 (no prelo) as estimativas passam a ser referidas para 20 unidades da federao, e em sete Estados (Esprito Santo, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Mato Grosso do Sul) as taxas de mortalidade infantil so calculadas diretamente com os dados do SIM e do SINASC (informao verbal). Com relao ao Coeficiente de Mortalidade Infantil, os valores obtidos pelos sistemas oficiais SIM e SINASC e as estimativas feitas pelo IBGE bem como as apresentadas por Simes,15 tambm, no so iguais. As diferenas entre eles so explicadas em razo da cobertura incompleta do nmero de bitos de menores de um ano e de nascidos vivos, bem como de clculos feitos por mtodos indiretos, com diferentes metodologias. O Sistema de Informaes sobre Mortalidade, quando criado, em 1975/76,

pretendia incluir, entre suas fontes, tanto as informaes do Registro Civil quanto os dados informais. Em meados da dcada de 90, com base no que fora adotado pelo SINASC - de uma via do documento bsico permanecer na instituio de sade onde havia sido gerado - o SIM implantou mais uma via da Declarao de bito (DO). A recomendao do Ministrio da Sade era a de que esta deveria ser retirada diretamente pelo rgo responsvel pelas estatsticas de sade, em nvel local; com esse procedimento, almejava-se poder alcanar cobertura de maior nmero de eventos, j que se passava a depender menos do registro civil, ou seja, para os bitos ocorridos no hospital, mesmo que no viessem a ser registrados, o Servio de Sade passaria a conhec-los, na medida em que retiraria a DO de sua prpria fonte geradora - hospital. Com relao s informais, entretanto, o fato nunca chegou a se concretizar, em razo das inmeras dificuldades encontradas. Recentemente, aps a implantao, no pas, de alguns programas especficos do Ministrio da Sade, abrem-se novas perspectivas para essa possibilidade. Assim, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) , que objetiva preparar pessoas da prpria comunidade para transmitir informaes bsicas de sade populao, e o Programa de Sade da Famlia (PSF), que, alm dessas noes, oferece tratamento primrio , ambos iniciados na dcada de 90, prevem um cadastramento das famlias atendidas, com levantamento de dados demogrficos, socioeconmicos, culturais, relativos ao meio ambiente, bem como os referentes mortalidade e morbidade. Esses Programas, idealizados para aproximar os servios de sade da populao, tm gerado significativa quantidade de dados que, hoje, esto reunidos no Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB). O sistema produz relatrios, cujo objetivo permitir conhecer a realidade sociossanitria da populao acompanhada, avaliar a adequao dos servios de sade oferecidos, readequ-los sempre que necessrio, visando, em ltima anlise, melhorar a qualidade dos servios de

O Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) so ineficientes para cobrir os dados de nascimentos e bitos em grande nmero de reas do Brasil.

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SIAB como fonte para o SIM e SINASC

sade prestados.16 Com relao, especificamente, aos eventos vitais, nascimentos e bitos passam a ser conhecidos localmente em sua quase totalidade, dependendo da cobertura dos Programas. Visto que os Programas esto se ampliando sensivelmente17,18 e, segundo informaes verbais, em alguns municpios a abrangncia praticamente integral, justifica-se este trabalho. Com base n o princpio pelo qual, cada vez mais, necessrio e importante usar os dados dos sistemas oficiais de informao - que devem, assim, ser aprimorados - objetivase sugerir um modo vivel para incorporar s informaes do SIM e do SINASC aquelas obtidas por fontes alternativas, no caso, o SIAB, um sistema de informaes tambm oficial do Ministrio da Sade. Embora o SIAB esteja voltado ateno bsica, indiscutvel que poder contribuir, de forma bastante efetiva, para, no caso de serem descobertos eventos no includos nas estatsticas do SIM e do SINASC, aumentar a sua cobertura. Metodologia O material de trabalho constitudo por dados de bitos (totais e de menores de um ano) e nascimentos vivos, provenientes do SIM e SINASC e dos obtidos por meio do banco de dados do SIAB, todos cedidos pelo CENEPI/ FUNASA/MS. As informaes do SIM e do SINASC provm respectivamente dos documentos DO e DN que seguem fluxo estabelecido e tm crticas j discutidas em outros trabalhos.19-23 O nmero de nascidos vivos do SIAB provm da Ficha B-GES (ficha de acompanhamento da gestante) onde anotado o resultado de cada gravidez acompanhada pelo Programa. importante salientar que a definio de nascido vivo adotada no Programa de Sade da Famlia tambm a usada internacionalmente, razo pela qual os eventos podem ser comparados.16 O nmero de bitos (totais e de menores de um ano) provm da ficha D, consolidado no relatrio SSA-2. Embora a idia inicial deste trabalho fosse estabelecer
Informe Epidemiolgico do SUS

a ligao (linkage) entre os registros desses eventos nos bancos referidos (SIAB versus SINASC e SIAB versus SIM) isso no foi possvel em razo de o banco de dados do SIAB no apresentar os eventos individualizados mas, sim, j tabulados, mostrando apenas suas freqncias totais. Para o projeto piloto, selecionaramse os Estados do Cear e Sergipe, na Regio Nordeste, e Tocantins, na Regio Norte, cujos dados, relativos ao ano de 1998, foram coletados. Para a complementao dos dados do SINASC (ou do SIM), h necessidade de serem distinguidas situaes diferentes: 1) os dados no apresentam interseco, isto , os totais informados por cada um dos Sistemas (SINASC e SIAB ou SIM e SIAB) so excludentes, referindo-se a conjuntos diferentes (Figura 1). Por se considerar pouco provvel sua ocorrncia, no houve neste trabalho, simulao admitindo esta situao; 2) os dados apresentam interseco, isto , existe um subconjunto de eventos comuns, pertencentes tanto a um sistema como ao outro (SIM e SIAB ou SINASC e SIAB). Esta interseco pode ser parcial ou total, conforme as Figuras 2 e 3. At o momento, no h possibilidade de serem reconhecidos os eventos comuns aos dois Sistemas, como anteriormente referido. Portanto, restou admitir que, caso a quantidade observada no SIAB fosse maior, a sua contribuio seria representada pela diferena numrica entre os totais de eventos por ele coletado e pelo SIM (ou SINASC), pressupondo-se que todos os pertencentes ao SIM (ou SINASC) tambm teriam sido coletados pelo SIAB (Figura 2, situao B). Ainda na situao de interseco, existe a possibilidade de que o total coletado pelo SIM (ou o SINASC) seja maior do que o do SIAB. Este fato ocorreu nas capitais dos estados analisados, onde se pressups que todos os eventos captados pelo SIAB j estavam contidos no SIM (ou SINASC). A Figura 3 simula uma perfeita equivalncia entre os fatos vitais pertencentes ao SIAB e ao SIM (ou

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Figura 1 - Hiptese de no-interseco entre os dados dos Sistemas A

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Figura 2 - Hipteses de interseco entre os dados dos Sistemas

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SIAB como fonte para o SIM e SINASC

SINASC). Considera-se, entretanto, que a probabilidade de sua ocorrncia seja mnima. Sabe-se que, com maior probabilidade, o SIAB atua mais intensamente nos municpios do interior dos estados; como decorrncia, nas anlises mais detalhadas, foram excludas as informaes relativas s capitais dos estados, em todos os sistemas. Complementarmente, em funo de haver no SIM e no SINASC eventos em que o municpio de residncia era ignorado, estes tambm foram excludos. O enfoque dado a este trabalho consistiu em admitir como modelo a situao B, da Figura 2. Para tanto, foram analisados os totais de eventos em cada um dos Sistemas (SIM, SINASC e SIAB) em cada um dos municpios pertencentes aos trs estados selecionados. Somente naqueles em que o total do SIAB superou o total do SIM (ou do SINASC) foi analisado o ganho possvel de informao. Cabe ressaltar que, no Cear, segundo informao obtida na Secretaria Estadual de Sade, para o ano de 1998, o SIAB s foi alimentado com dados do PACS e do PSF, a partir do segundo semestre, visto que o Estado possua sistema prprio de informao. Por essa razo, para nascidos vivos e bitos de menores de um ano, os dados usados neste trabalho foram os existentes na referida Secretaria e correspondentes ao ano calendrio.24 Relativamente aos bitos totais, nesse Estado, trabalhou-se com os dados de julho a dezembro, motivo pelo qual algumas avaliaes deixaram de ser feitas.

Resultados e discusso Nascimentos vivos Foi observado que, para os trs Estados, o SINASC captou maior nmero de nascimentos do que o SIAB. A razo entre os totais oriundos dos dois sistemas variou de 1,5 no Cear a 2,7 no Tocantins. Ao serem retirados os dados das capitais e referentes a municpios ignorados, as razes diminuem, embora, ainda permaneam altas, no Tocantins (Tabela 1). O fato de o SINASC ter cobertura mais completa esperado em funo de o prprio manual do SIAB prever: ao identificar um nascido vivo que no possua Declarao de Nascido Vivo (DN) a equipe do programa deve providenciar a sua emisso. 16 Cabe dizer que este incentivo utilizao da DN j constitui, por si mesmo, um aspecto bastante importante. Como decorrncia, poder-se-ia pensar que no haveria contribuio possvel do SIAB ao SINASC. Todavia, procedendo-se distribuio dos nascimentos por municpio de residncia, verifica-se que, em alguns deles, os totais informados pelo SIAB so maiores que os do SINASC. Para Sergipe, isto ocorreu em 12,2% dos municpios e para o Tocantins, a proporo foi de 16,2%. A possvel contribuio seria de 201 nascidos vivos em Sergipe e 496, no Tocantins, imaginando a ocorrncia da situao B da Figura 2, referida anteriormente. importante salientar que, no Cear, 50,6% de seus municpios (excluindo o da Capital) apresentaram, no SIAB, maior nmero de nascidos vivos que o verificado pelo SINASC, dando uma contribuio de 7.629 nascidos vivos desconhecidos do SINASC, adotando, tambm, a mesma hiptese.

SIM

SIAB

SINASC

SIAB

Figura 3 - Hiptese de total correspondncia entre os dados dos Sistemas

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Tabela 1 - Nmero de nascidos vivos segundo Sistema de Informaes e respectivas diferena e razo, em Sergipe, Cear e Tocantins - 1998 Sistema por rea q Total do Estado SINASC** (1) SIAB** (2) Diferena (1) - (2) Razo (1) / (2) Sem Capital* SINASC (1) SIAB (2) Diferena (1) - (2) Razo (1) / (2) Sergipe Cear Tocantins

41.677 20.203 21.474 2,1 31.329 18.438 12.891 1,7

139.085 89.971 49.114 1,5 98.319 89.971 8.348 1,1

25.765 9.566 16.199 2,7 22.260 8.579 13.681 2,6

* Com excluso dos dados de Capitais e de residentes em municpio ignorado. ** SINASC = Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos; SIAB = Sistema de Informao de Ateno Bsica.

Em termos de ganho para o SINASC, verifica-se que o acrscimo percentual variou entre 0,6%, em Sergipe, e 7,8%, no Cear (Tabela 2). bitos totais A situao relativa captao de bitos totais pelos dois sistemas, SIM e SIAB, nos estados, permite verificar que a do SIM sempre maior, sendo as razes, em Sergipe e no Tocantins, respectivamente, iguais a 2,3 e 2,4. Com a excluso dos eventos relativos s capitais, esse valor passa a ser 2,1 no Tocantins, sendo surpreendente o caso de Sergipe, onde se verifica que o SIAB

coleta um nmero um pouco maior de bitos do que o prprio SIM, com razo igual a 0,99 (Tabela 3). Relativamente ao Cear, considerando apenas os bitos ocorridos no segundo semestre, pelos motivos anteriormente apresentados, nota-se que as razes entre os totais fornecidos pelo SIM e SIAB foram 1,47 (para o Estado como um todo) e 1,04 com a excluso dos eventos de Fortaleza e de residncia em municpio ignorado. Analisando os municpios do interior dos Estados, constata-se que em 43 municpios de Sergipe (58,1%) e 38 de Tocantins (32,8%) houve maior nmero de eventos coletados pelo SIAB (Tabela 4).

Tabela 2 - Nmero total de municpios (com excluso da Capital), nmero de municpios onde o SIAB* informa maior nmero de nascidos vivos do que o SINASC*, possvel contribuio quantitativa e novos valores do total de nascidos vivos em Sergipe, Cear e Tocantins - 1998 Situao Municpios onde o SIAB maior do que o SINASC No % Total de municpios Possvel contribuio do SIAB No % Novos valores dos Nascidos Vivos 201 0,6 31.530 7.629 7,8 105.948 496 2,2 22.756 9 12,2 74 92 50,6 182 19 16,2 116 Sergipe Cear Tocantins

* SIAB = Sistema de Informaes de Ateno Bsica; SINASC = Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos. volume 10, n 1 janeiro/maro 2001 1 3

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SIAB como fonte para o SIM e SINASC

Tabela 3 - Nmero de bitos por Sistema de Informaes e respectivas diferena e razo - Sergipe, Cear e Tocantins - 1998 Sistema por rea q Total do Estado SIM*** (1) SIAB*** (2) Diferena (1) - (2) Razo (1) / (2) Sem Capital** SIM (1) SIAB (2) Diferena (1) - (2) Razo (1) / (2) Sergipe Cear* Tocantins

9.519 4.115 5.404 2,31 3.742 3.790 - 48 0,99

14.782 10.034 4.748 1,47 9.771 9.377 394 1,04

4.104 1.681 2.423 2,44 3.517 1.646 1.871 2,14

* Refere-se ao segundo semestre do ano. ** Excludos os bitos das Capitais e de residentes em municpio ignorado. *** SIM = Sistema de Informaes sobre Mortalidade; SIAB = Sistema de Informao de Ateno Bsica.

A contribuio desses municpios, diante da hiptese referente situao B (Figura 2), levaria a um maior incremento, comparativamente aos verificados com os nascidos vivos. A percentagem de ganho seria 7%, no Tocantins, e 23,7%, em Sergipe. A anlise relativa ao Estado do Cear no pde ser realizada por falta de informaes. bitos de menores de um ano Diante de sua importncia, os bitos de menores de um ano, por serem componentes essenciais para a elaborao de indicadores de nvel de sade, principalmente na rea materno-infantil, foram estudados separadamente. A avaliao dos dois sistemas (SIM e SIAB) mostra que, do ponto de vista

da cobertura desse evento, as diferenas so menores do que aquelas apresentadas para os bitos totais, para os Estados de Sergipe e Tocantins (Tabela 5). Excluindo-se os eventos referentes s capitais, nos dois sistemas, bem como os bitos de residentes em local ignorado, no SIM, verifica-se que, no Tocantins, a razo foi de 1,3; de novo, no Estado de Sergipe, o SIAB capta mais eventos do que o SIM, com razo de 0,36; o mesmo acontecendo no Cear, onde a razo foi igual a 0,77 (Tabela 5). Analisando os resultados provenientes dos dois sistemas, nos diferentes municpios das trs unidades da federao, com exceo das capitais, nota-se que, em 71,6% das cidades de Sergipe, houve predomnio do

Tabela 4 - Municpios (com excluso da Capital), onde o SIAB* informa maior nmero de bitos que o SIM* e possvel contribuio no nmero dos bitos em Sergipe, Cear e Tocantins - 1998 Influncia dos SIAB nos bitos Municpios onde o SIAB > SIM No % Total de municpios Possvel contribuio do SIAB No % Novos valores do total de bitos Sergipe 43 58,1 74 1.160 23,7 4.902 Tocantins 38 32,8 116 265 7,0 3.782

* SIAB = Sistema de Informao de Ateno Bsica; SIM = Sistema de Informaes sobre Mortalidade. Informe Epidemiolgico do SUS

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Tabela 5 - Nmero de bitos de menores de um ano por Sistema de Informaes e respectivas diferena e razo em Sergipe, Cear e Tocantins - 1998 Sistema por rea q Total do Estado SIM (1) SIAB (2) Diferena (1) - (2) Razo (1) / (2) Sem Capital* SIM (1) SIAB (2) Diferena (1) - (2) Razo (1) / (2) 298 819 - 521 0,36 2.812 3.648 - 836 0,77 431 332 99 1,30 Sergipe Cear Tocantins

1.370 843 527 1,6

4.037 3.648 389 1,1

544 353 191 1,5

* Excludos os bitos das Capitais e de residentes em municpio ignorado.

total de bitos informado pelo SIAB em relao aos coletados pelo SIM. No Cear, esse valor foi de 68,7% e, no Tocantins, bem menor (36,2% dos municpios). interessante verificar que o ganho propiciado pela possvel incluso dos dados do SIAB aos do SIM, em Sergipe, foi de 658 bitos de menores de um ano, 909, no Cear, e 145, no Tocantins, com acrscimos de 68,8%, 32,3% e 25,2%, respectivamente (Tabela 6). Coeficiente de mortalidade infantil Com base nos resultados obtidos e calculando-se uma taxa de mortalidade infantil corrigida, verifica-se ter havido um ganho importante no seu significado

numrico. Estes dados, ainda que no completos, em razo dos pressupostos adotados, permitem reconhecer que esse indicador assume valores mais prximos da realidade do que os anteriormente considerados. Dessa forma, os aumentos nas taxas foram, respectivamente, de 23% no Cear, 30% em Tocantins e 219% em Sergipe, lembrando que os valores correspondem s taxas estaduais, no includos os eventos das capitais (Tabela 7). Consideraes Finais Ainda que o trabalho tenha sido feito com base em pressupostos, possivelmente nem sempre totalmente verdadeiros, de se ver que o contato direto dos membros das

Tabela 6 - Municpios (com excluso da capital) onde o SIAB* informa maior nmero de bitos em menores de um ano do que o SIM* e possvel contribuio quantitativa do SIAB no nmero de bitos de menores de um ano em Sergipe, Cear e Tocantins - 1998 Influncia do SIAB nos bitos Municpios onde o SIAB > SIM No % Total de municpios Possvel contribuio do SIAB No % Novos valores do total de bitos 658 68,8 956 909 32,3 3.721 145 25,2 576 53 71,6 74 125 68,7 182 42 36,2 116 Sergipe Cear Tocantins

* SIAB = Sistema de Informao de Ateno Bsica; SIM = Sistema de Informaes sobre Mortalidade. volume 10, n 1 janeiro/maro 2001 1 5

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SIAB como fonte para o SIM e SINASC

Tabela 7 - Nmero de nascidos vivos e de bitos de menores de um ano e taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) antes e depois da incluso de informaes do SIAB**- Sergipe*, Cear* e Tocantins* - 1998 Evento Nascidos Vivos Sergipe Cear Tocantins bitos de < 1 ano Sergipe Cear Tocantins Taxa de Mortalidade Infantil Sergipe Cear Tocantins 9,5 28,6 19,4 30,3 35,1 25,3 298 2.812 431 956 3.721 576 31.329 98.319 22.260 31.530 105.948 2.756 Antes do SIAB Depois do SIAB

* Com excluso dos eventos nas Capitais e de residentes em municpio ignorado. ** SIAB = Sistema de Informao de Ateno Bsica.

fornecer, como alis, j vem ocorrendo com relao DN; 2) que seja includa, entre as atividades dos agentes, a elaborao de uma notificao para cada nascimento e cada bito, ocorridos em suas reas de atuao, e o encaminhamento s Secretarias Municipais de Sade ou Secretarias Estaduais (na dependncia do fluxo da informao de cada rea). necessrio esclarecer que esta notificao no corresponde quela j prevista no Manual do SIAB, mas diz respeito a uma notificao especial, com Figura 4 - Sugesto de modelo de ficha de notificao de nascido vivo vistas a comunicar o evento aos responsveis pelo SIM e Ficha de Notificao de Nascido Vivo (Comunicao do SIAB* ao SINASC*) pelo SINASC. Com relao primeira Nome da me idia, como alis j comenResidncia Municpio tado anteriormente, a Dados do recm-nascido situao j vem ocorrendo relativamente aos nasciSexo Peso Data do nascimento mentos vivos. Mesmo Local de nascimento (anote se hospital ou domiclio) assim, entretanto, o trabalho permitiu apontar maior Municpio de ocorrncia cobertura do SIAB em Teve Declarao de Nascido Vivo? relao ao SINASC, em vrias reas, com contribuiFoi registrado no cartrio? o que, embora pequena, Local e data Agente possibilita aumentar o SIAB = Sistema de Informao de Ateno Bsica; * SINASC = Sistema de Informaes nmero de nascidos vivos no Estado, diminuindo, com sobre Nascidos Vivos.

equipes do Programa de Sade da Famlia, principalmente, os agentes comunitrios de sade, constitui-se, ao menos nos municpios menores e mais afastados dos grandes centros, em uma excelente fonte de informaes sobre os eventos vitais. A partir dessa constatao, duas recomendaes podem ser elaboradas: 1) que os agentes de sade incentivem a populao a promover os seus registros a partir de declaraes de nascido vivo e de bito que os prprios agentes e mdicos dos Programas poderiam

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Figura 5 - Sugesto de modelo de ficha de notificao de bito isto, o nvel de subenumerao desse evento. Dessa Ficha de Notificao de bito (Comunicao do SIAB* ao SIM*) forma, sugere-se ao Ministrio da Sade que os agentes Nome de sade, para cada nascido Residncia Municpio vivo descoberto em razo de suas visitas, faam uma Sexo Peso Data do bito notificao s Secretarias Local do bito (anote se hospital ou domiclio) Municipais de Sade, conforme modelo a seguir (Figura 4). Municpio de ocorrncia No que se refere aos Teve assistncia mdica? bitos, apesar de ser extremamente importante a sua Teve Declarao de bito? incluso no sistema, existe o Qual a causa da morte? problema da causa de morte, assunto j bastante discuFoi registrado no cartrio? tido, mas sobre o qual no h, Local e data Agente ainda, na doutrina, entendimento uniforme. Tem sido * SIAB = Sistema de Informao de Ateno Bsica; * SIM = Sistema de Informaes sobre Mortalidade. comentado, e parece ser opinio da maioria, que as causas de morte dois sistemas, e que o total do SIAB foi declaradas por leigos no devam ser maior do que o total do SIM (ou SINASC). Entretanto, caso houvesse dois agregadas quelas declaradas por mdicos. conjuntos completamente diferentes, a Entretanto, considera-se fundamental que o contribuio do SIAB seria muito maior. SIAB faa a comunicao para que, ao menos Portanto, pode-se afirmar que o ganho do ponto de vista quantitativo, a correo real est entre o mnimo apresentado pela possa ser feita. situao B e o mximo, por esta ltima Dessa forma, pode-se concluir que, hiptese. relativamente s mortes, a segunda idia Apesar de no ter sido possvel parece ser a mais recomendvel. Imaginaconhecer a real cobertura dos Programas se, ento, que, descoberto um caso de bito, PACS e PSF, nestas reas, mas, imaginando os agentes devam preencher uma notifique ela pudesse ser ainda expandida, cao que seria enviada Secretaria provavelmente o ganho seria tambm Municipal de Sade (que, por sua vez, a maior. enviaria Secretaria Estadual), instncia na qual seria verificado se essa morte j estaria A despeito da simulao realizada, ou no includa no Sistema, a partir das verifica-se que os valores das novas taxas informaes constantes na ficha aprede mortalidade infantil, para o Cear, sentada a seguir (Figura 5). Sergipe e Tocantins, mostram-se ainda Nesse nvel, se for constatado que o bem distantes das estimativas feitas pelo bito j se encontra no SIM, a notificao IBGE ou por Simes 15. A hiptese a ser apenas arquivada; caso contrrio, no nvel aventada seria a de que, possivelmente, estadual, o caso deve ser incorporado ao estes ltimos valores, estariam superesSistema, sugerindo-se que passe a haver, timando a real situao. Recomenda-se na Declarao de bito oficial, quando esta que pesquisas operacionais locais sejam vier a sofrer modificao de desenho, uma realizadas, a fim de detectar onde est a anotao especial, referindo que se trata de verdade. um bito notificado pelo SIAB. Agradecimentos importante salientar que os dados aqui apresentados referiram-se situao As autoras agradecem a Roberto Men B (Figura 2), isto , caso em que houve Fernandes, do CENEPI da Fundao interseco dos dados provenientes dos Nacional de Sade, Ministrio da Sade,
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SIAB como fonte para o SIM e SINASC

pela prestimosa colaborao ao fornecer as tabulaes relativa aos dados solicitados. Referncias bibliogrficas 1. Moraes NLA. Estudo sobre a importncia dos fatores que podem condicionar a deficincia dos registros de nascimento. Revista Servios de Sade Pblica 1949; 2:743-774. 2. Rosado P. Aspectos do registro civil de nascimentos em uma cidade do interior do Amazonas, 1938-47. Revista Servios de Sade Pblica 1949; 2: 772-792. 3. Saade MJ. Verificao estatstica do grau de deficincia do registro de nascimentos. Revista Servios de Sade Pblica 1949; 1:449-467. 4. Scorzelli Jr A. Coleta de dados vitais em pequenas localidades. Revista Servios de Sade Pblica 1947; 1:397-442. 5. Silveira MH e Laurenti R. Os eventos vitais: aspectos de seus registros e inter-relao da legislao vigente com as estatsticas de sade. Revista de Sade Pblica 1973; 7:37-50. 6. Portella MHRB. Sub-registro de nascimentos vivos em Piripiri - Piau, Brasil. [dissertao de mestrado]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 1988. 7. Silveira MH, Soboll ML. Sub-registro de nascimento: aspectos educativos visando sua diminuio. Revista de Sade Pblica 1973; 7:151-160. 8. Souza RTK, Gotlieb SLD. Subregistro de nascimentos vivos hospitalares em municpio da Regio Sul do Brasil, 1989. Revista de Sade Pblica 1993; 27 (3):177-184. 9. Brasil. Lei dos Registros Pblicos. Lei 6.015 de 31 de dezembro de 1973. So Paulo: Saraiva; 1980. 10. Silveira MH. Perdas fetais do Distrito de So Paulo. So Paulo, 1974. [dissertao de mestrado]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 1979. 11. Campello V. bitos totais e nascidos mortos. Teresina, Piau 1970/80.

Teresina; 1984 (mimeo). 12. Brasil. Lei N 9.534 de 10 de dezembro de 1997. Dirio Oficial da Unio, Braslia, v.135, n. 240, p.24.440, 11 dez. 1997. Seo 1. 13. Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para a Sade RIPSA - IDB/97. Braslia; 1998. 14. Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para a Sade RIPSA - IDB/98. Braslia; 1999. 15. Simes CC. Brasil: estimativas da mortalidade infantil por microregies. Braslia: Ministrio da Sade; 1999. 16. Ministrio da Sade. Manual do Sistema de Informao de Ateno Bsica. Braslia; 1998. 17. Machado AM e colaboradores. Construindo um modelo de ateno sade para a qualidade de vida. Braslia: Ministrio da Sade; 1996. 18. Ministrio da Sade. 1997: o ano da sade no Brasil. Aes e metas prioritrias. Braslia; 1997 (mimeo). 19. Laurenti R, Mello Jorge MH. O atestado de bito. So Paulo: Centro Brasileiro para Classificao de Doenas; 1996. 20. Mello Jorge MH, Gotlieb SLD, Soboll MLMS, Baldijo MFA, Latorre MRDO O Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos -SINASC. So Paulo: Centro Brasileiro para Classificao de Doenas; 1992. 21. Arruda DMC. Grandes sistemas nacionais de informao em sade: reviso e discusso da situao atual. Informe Epidemiolgico do SUS 1997; 4: 7-46. 22. Oliveira H; Pereira IPA. Estatsticas de mortalidade e de nascidos vivos . Informe Epidemiolgico do SUS 1997; 3: 15-19. 23. Mello Jorge MH, Gotlieb SLD. As condies de sade no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2000. 24. Coriolano L. Mortalidade infantil no Cear. Fortaleza: Secretaria de Estado da Sade do Cear; 2000 [mimeo].

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Utilizao do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) e do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) na Anlise da Descentralizao da Sade em Mato Grosso
Using the Hospital Information System (SIH-SUS) and the Outpatient Information System (SIA-SUS) to Analyse the Health Decentralization in the State of Mato Grosso

Instituto de Sade Coletiva da UFMT Faculdade de Sade Pblica da USP

Joo Henrique G. Scatena

Oswaldo Yoshimi Tanaka

Resumo O processo de descentralizao da sade, alm de criar maior necessidade de informaes, por parte dos municpios, tambm tem estimulado a prpria descentralizao dos sistemas de informao em sade. Neste sentido, fundamental que os municpios no se atenham apenas a utilizar as informaes providas pelos vrios sistemas disponveis de forma isolada e muitas vezes limitada, mas ousem ampliar tal espectro de utilizao. A experincia apresentada, do Estado de Mato Grosso, revela que possvel, numa abordagem quantitativa, analisar a descentralizao da sade, utilizando os dados do SIH-SUS e SIA-SUS, isolada e/ou integradamente, de forma a analisar financiamento, proviso e resolubilidade dos servios de sade, parmetros estes que tambm permitem aventar hipteses sobre os modelos de ateno que vm sendo conformados. Palavras-Chave Sistema de Informaes Hospitalares; Sistema de Informaes Ambulatoriais; Descentralizao; SUS. Summary The health decentralization process increased the demand for information, by the municipalities, and has also stimulated the health information systems decentralization itself. In this context, the uses of the available information by the municipalities can be broaden beyond the limited and isolated frequent use of the data. The Mato Grosso State experience shows that its possible, in a quantitative approach, to evaluate the health decentralization process, using the data provided by specific health information systems (SIA-SUS and SIH-SUS), which allow the analyses of health services funding, production and resolutivity. These elements are also important in the process of setting hypothesis about the health care models that have been implemented. Key Words Hospital Information System; Outpatient Information System; Decentralization; SUS.

Endereo para correspondncia: Rua Guilherme Victorino, no 42, Apto 703 - Senhor dos Passos / Cuiab/MT. CEP: 78.048-235 E-mail: jscatena@zaz.com.br Informe Epidemiolgico do SUS 2001; 10(1) : 19 - 30. 1 9

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O SIH-SUS e o SIA-SUS na anlise de descentralizao da sade

A descentralizao da sade associada necessidade da utilizao de informao sobre sade pelos gestores municipais so fatores conducentes ampliao do uso sistemtico dos Sistemas de Informao em Sade.

Introduo So considerados como os principais sistemas nacionais de informao em sade: o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN), o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS), o Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS) e o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), este ltimo de implantao muito recente e ainda reduzida abrangncia. Esses seis grandes sistemas foram concebidos em anos e conjunturas diferentes, com lgicas e objetivos prprios, por distintas instncias federais responsveis pela sade. Alm disso, eles diferem bastante em termos de abrangncia, cobertura, agilidade e qualidade, entre outras caractersticas.1,2 O SIM, o SINASC, o SINAN e o SIAB originaram-se no Ministrio da Sade e a epidemiologia sempre esteve na base de sua constituio, quer no perfil de grande parte de seus mentores, quer pelo fato de seus insumos e produtos serem objetos fundamentais da epidemiologia. No por acaso que o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) o rgo responsvel por esses quatro sistemas, no Ministrio da Sade. J o SIH-SUS originou-se dentro do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, inicialmente como Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS). Sua lgica predominantemente contbil que orienta a definio das inmeras variveis que contempla. 3 O mesmo pode-se dizer do SIA-SUS que, embora implantado em 1991, por resoluo do INAMPS, mantm muito do enfoque contbil do sistema que substituiu, baseado na antiga Guia de Autorizao de Pagamento (GAP). Atualmente, ambos os sistemas so de responsabilidade da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade, constituindo importantes instrumentos de controle e avaliao, principalmente da assistncia mdica provida pelo SUS.

A Tabela 1 resume as principais caractersticas dos cinco sistemas mais consolidados, oferecendo um painel de possibilidades de sua utilizao, principalmente para os milhares de municpios brasileiros que produzem nascimentos, agravos de notificao, atendimentos ambulatoriais, internaes hospitalares e bitos. A implementao da descentralizao da sade, desencadeada pelas duas ltimas Normas Operacionais Bsicas, a NOB-SUS 19934 e a NOB-SUS 1996, 5 associada necessidade da utilizao das informaes de sade pelo gestores municipais e a iminente descentralizao de alguns desses sistemas, so fatores conducentes ampliao, por parte dos municpios, do uso sistemtico das informaes providas pelo Sistema de Informao em Sade. O SIH-SUS e o SIA-SUS configuram-se como sistemas que, apesar de suas limitaes de abrangncia e qualidade, so, para a maioria dos estados e municpios brasileiros, as nicas fontes de dados de internaes hospitalares e atendimentos ambulatoriais. Respeitando a prpria natureza desses sistemas, sua utilizao tem se voltado mais para o controle de proviso e gastos com a assistncia ambulatorial e hospitalar, embora os dados que provm permitam ampliar o espectro dessa utilizao, 6,7 podendo inclusive subsidiar a avaliao da prpria descentralizao da sade,8-10 quer do ponto de vista do financiamento da assistncia sade, como da produo e resolubilidade dos servios de sade. Objetivando exemplificar tal possibilidade, busca-se aqui estudar alguns aspectos da descentralizao da sade, a partir da anlise dos dados providos pelo SIH-SUS e SIA-SUS, isolada ou associadamente a outras informaes passveis de serem coletadas no nvel local. Entende-se descentralizao como o processo de transferncia de poder das instncias centrais para as locais, 11,12 sabendo-se que, na sade, as NOB tm promovido uma desconcentrao (transferncia de competncias, de atribuies), considerada por vrios autores13,14 como uma etapa do processo de descentralizao.

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Joo Henrique G. Scatena e Oswaldo Yoshimi Tanaka

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Tabela 1 - Principais caractersticas dos Sistemas de Informao em Sade: SIM, SINASC, SINAN, SIH-SUS e SIA-SUS Caractersticas Referncia SIM bitos SINASC Nascidos Vivos Declarao de Nascido Vivo SINAN Agravos Notificveis Fichas de Notificao e Investigao SIH-SUS Internaes Hospitalares do SUS AIH Autorizao de Internao Hospitalar SIA-SUS Atendimentos Ambulatoriais do SUS BPA - Boletim de Produo de Servios Ambulatoriais

Alimentao

Declarao de bito

Utilizao Vigilncia Planejamento Avaliao Controle Auditoria Gerncia no Ministrio da Sade Abrangncia Periodicidade da atualizao dos dados
Fonte: Carvalho1 modificado.

X X X

X X X

X X X

X X X X X

X X X X X Secretaria de Assistncia Sade (SAS) Somente SUS + 2 meses

CENEPI/ FUNASA Universal + 18 meses

CENEPI/ FUNASA Universal + 18 meses

CENEPI/ FUNASA Varivel Varivel

Secretaria de Assistncia Sade (SAS) Somente SUS + 2 meses

Metodologia Foram estudados 16 dos 126 municpios do Estado de Mato Grosso, selecionados segundo o porte (pequeno, mdio e grande), a descentralizao precoce ou tardia e o nvel sociossanitrio. Foram considerados de pequeno porte os municpios com menos de 20 mil habitantes, de mdio porte aqueles com populao entre 20 e 50 mil habitantes e de grande porte os municpios com populao igual ou maior que 50 mil habitantes . Os municpios habilitados pelas NOB-SUS 1993 e NOBSUS 19 96 foram considerados de descentralizao precoce, enquanto aqueles habilitados apenas pela NOB-SUS 1996 (a partir de 1998) foram considerados de descentralizao tardia. J o nvel sociossanitrio foi definido pela composio de seis indicadores: renda, analfabetismo, cobertura vacinal, cobertura do SINASC, cobertura de pr-natal e contrapartida financeira municipal para a sade. O nvel sociossanitrio foi o

parmetro que orientou a seleo de municpios em diferentes estratos, dentro de cada uma dos seis tipificaes possveis, a partir da combinao de porte e descentralizao. Assim, embora este processo de seleo no tenha sido aleatrio, ele permitiu maior representatividade amostra (detalhamentos em Scatena). 10 Para o conjunto de 16 municpios, foram levantadas as receitas e despesas correntes constantes dos Balanos Gerais, elaborados pelas Secretarias Municipais de Finanas. J os repasses financeiros (federais) do SUS, para custeio da assistncia ambulatorial e hospitalar foram compilados do SIH-SUS e SIASUS, do banco de dados no Ministrio da Sade - o DATASUS.15 Destes sistemas tambm foram utilizados os dados relativos ao volume e caractersticas dos atendimentos hospitalares e ambulatoriais. O levantamento englobou o perodo de 1994 a 1998, no se incluindo - por
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O SIH-SUS e o SIA-SUS na anlise de descentralizao da sade

no serem disponveis - os dados relativos s transferncias financeiras estaduais para a sade, aos municpios estudados. Resultados e Discusso Financiamento Os dados consolidados pelo SIA-SUS e o SIH-SUS podem ser utilizados para fornecer informaes sobre o financiamento da sade, tendo em vistas os gastos efetuados com a assistncia ambulatorial e hospitalar. Isto possvel por meio de pelo menos trs tipos de anlises: 1) sries temporais de gastos hospitalares per capita e por internao; 2)

sries temporais de gastos ambulatoriais per capita e por tipo de assistncia (p o r exemplo, AVEIANM, assistncia mdicoodontolgica, assistncia de mdia e alta complexidade); e 3) comparao de ambos os gastos e anlise de tendncia. No Estado de Mato Grosso, a anlise dos gastos com atendimentos ambulatoriais e internaes hospitalares, conjuntamente com a contrapartida financeira municipal (Tabela 2), revela que, de 1994 a 1998, se elevaram consideravelmente os gastos per capita com sade, principalmente em detrimento

Tabela 2 - Gastos per capita com sade, por fonte de recursos: Contrapartida Municipal (CM), Assistncia Ambulatorial (AA) e Internao Hospitalar (IH), Mato Grosso, 1994 a 1998 Municpio CM Vera Vila Rica gua Boa C. Verde Denise B. Melgao Mdia 1* Primavera Mirassol Sorriso A. Floresta B. Garas Pocon Mdia 2* Cuiab Tangar Cceres Rondonpolis Mdia 3* Mdia Total 7,2 7,7 13,0 24,1 9,9 20,5 8,7 11,9 11,1 5,3 9,5 15,7 12,9 3,3 5,2 1994 AA IH 7,8 12,1 17,6 8,0 20,8 21,2 4,4 21,9 31,0 6,2 35,0 14,4 9,8 1995 CM AA IH 10,1 11,6 5,5 12,7 16,6 13,3 9,6 13,8 6,4 12,0 12,3 14,1 Ano 1996 CM AA IH 22,8 10,1 10,9 34,1 11,1 11,7 17,4 21,8 20,6 32,1 7,8 14,7 9,5 18,4 10,2 1997 CM AA 22,1 25,6 IH 1998 CM AA IH 21,9 11,5 16,3 13,4 10,5 15,6

35,2 17,8 21,1 37,8 20,6 9,1 11,2 23,5 12,6 9,3 11,8 46,9 15,2 6,8 52,2 17,7 25,0 16,7 22,6 39,8 17,1 70,8 10,0

5,1 17,8 37,8 19,8

2,2 10,4

4,8 17,0 10,7 21,6 13,0 13,0 39,6

23,0 14,0 14,3 38,2 17,6

9,1 22,9 17,3 10,1 12,9 6,6 10,1 23,2 32,8 41,4 25,2 42,7 7,0 18,3 7,1 11,0

33,6 12,8 14,6 39,7 16,8 16,4 9,7 9,5 79,7 13,5 11,8

9,3 11,0 104,6 30,9 9,0 51,5 5,8

11,4 32,9 25,3 15,6 20,6 3,2 20,5 13,1 3,8 25,3 19,3 7,8 7,7 15,0 18,8 25,9 17,2 24,3 24,3

32,9 17,2 23,3 2,5 27,3 16,4 41,6 31,7 31,2 5,9 25,7 19,3 5,7 11,5 17,2

14,0 21,6 33,3 18,1 27,1 28,7 17,3 20,8 28,9 23,9 24,7 32,8 35,7 26,6 37,1 20,0 18,5 6,2 28,1 23,7 12,3 16,0 10,9 16,6 18,6

13,8 28,5 13,4 16,7 17,2 21,4 20,4 19,7 30,2 36,7 10,7 33,7 31,8 13,2 20,7 28,5 14,0 24,1 17,4 22,3 6,2 19,6 15,1 16,2 30,0 13,1 19,1 23,2 46,7 37,2 29,5 32,8 13,6 14,6 12,8 22,6 17,2 21,8 19,0 21,7

33,6 18,2 19,3 31,1 22,0 23,7 43,4 33,5 13,9 27,6 50,0 29,7 44,4 57,8 36,7 12,1 13,1 41,0 11,8 16,4 26,3 17,8 15,4 31,5 22,8 18,4 19,3 27,1 21,1 21,9

7,2 15,6 24,3 15,9 17,6 20,8 22,5 18,4 17,8 --15,8 24,2 --- 18,0 19,5 --20,0 18,4

25,0 18,9 16,7 27,8 21,5 20,4 --20,9 17,6 --25,0 21,2

Fonte: Scatena e Tanaka.9 --- Informao no disponvel para a totalidade dos municpios; * Mdia 1 = municpios pequenos; Mdia 2 = municpios mdios; Mdia 3 = municpios grandes (excluindo Cuiab).

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da elevao das transferncias federais para a assistncia ambulatorial e das parcelas de seus prprios oramentos, que os municpios esto alocando em sade. O decrscimo dos gastos com internao hospitalar (principalmente de 94 para 95) est associado a uma reduo importante na concesso de AIH, determinada por portaria ministerial. 16 O aumento gradual dos gastos com internaes hospitalares verificado a partir de 1995 reflete o uso mais racional das AIH, que passam a ser concedidas aos procedimentos de maior necessidade de internao, com custos geralmente mais

elevados. No se pode descartar, no entanto, que o aumento no valor mdio das internaes tambm esteja sendo influenciado por uma seleo de AIH a serem pagas, ou seja, como freqentemente o nmero de internaes excede o teto permitido, o servio apresenta, para pagamento, aquelas internaes que o sistema melhor remunera. A desagregao dos gastos ambulatoriais, se conduzida de modo a ressaltar as diferenas de valorizao e pagamento s vrias formas de assistncia, pode revelar conformaes de distintos modelos de ateno (Tabela 3). Se a

Tabela 3 - Financiamento da assistncia ambulatorial: percentual gasto com AVEIANM (1), assistncia mdica e odontolgica (2) e complementao diagnstica e teraputica de mdia e alta complexidade (3), Mato Grosso, 1994 a 1998 Ano Municpio 1 Vera Vila Rica gua Boa C. Verde Denise B. Melgao Mdia 1* Primavera Mirassol Sorriso A. Floresta B. Garas Pocon Mdia 2* Cuiab Tangar Cceres Rondonpolis Mdia 3* Mdia Total 1994 2 3 1 1995 2 3 1 1996 2 3 11,7 5,9 11,2 18,0 7,9 1 1997 2 3 1 1998 2 3

50,1 34,3 82,0 12,3 53,3 39,2 68,2 31,9 20,2 64,6 33,8 60,4 51,3 40,5 33,8 57,3 12,7 47,4 24,6 30,9

15,5 64,4 24,3 11,2 5,5 70,5 17,5 12,1 7,4 48,5 39,9 11,4 - 70,4 24,6 5,3 36,5 57,8 8,1 55,3 35,6 5,7 15,2 41,6 44,7 13,6

62,5 25,7 76,7 17,4 47,8 41,0 72,2 27,3 32,9 49,0 49,7 42,3

51,4 34,6 12,9 51,9 33,7 13,1 68,3 26,8 47,5 42,7 60,8 32,0 59,0 40,0 4,8 63,4 27,1 9,5 29,1 66,6 8,6 9,0

7,2 42,6 40,4 13,0 1,0 49,5 38,7 11,7 7,8 48,6 38,5 11,9 15,1 12,7 32,3 15,1 33,3 14,7

53,7 32,8 11,2 55,0 24,1 16,2

9,0 57,0 33,8 31,6 47,7 46,4 41,0 23,7 55,6 37,3 36,7 39,5 39,6 44,7 39,3

9,1 56,8 34,8 14,9 12,5 18,8 19,9 18,4 15,9 37,7 40,9 22,4 43,9 24,6 40,5

52,9 11,7 27,8 60,6 10,4 36,3 77,7 6,4 53,5 39,9 8,9 31,4 59,6 6,5 8,8 9,2

43,4 15,3 38,9 44,1 47,8 10,6 35,4 48,6 51,4 24,1 17,4 48,3 37,4 15,7 42,4 39,6 36,0 35,1 24,0 38,8 45,6 13,9 28,1 53,7

34,2 13,7 40,4 39,5 16,4 52,9 13,6 34,7 55,6 55,9 13,9 37,3 47,8 14,9

34,5 51,5 11,4 35,7 50,5 10,9 16,1 51,9 16,9 31,9 35,6 45,9 10,8 34,2 47,5 37,7 10,0 56,6 34,7 60,5 6,6 36,2 56,8 6,1 6,3 55,2 27,7 18,6 47,3 30,5

37,2 43,3 16,7 35,0 43,6 19,1 31,0 45,5 20,5 10,0 18,9 42,0 40,7 24,8 42,8 40,1 46,4 65,5 13,4 31,3 12,5 9,3 28,9 25,4 39,6 19,8 57,7 6,1 17,9 47,6 26,5 35,2 58,3 18,1 47,2 29,6

44,3 23,4 31,5 35,8 36,4 18,9 39,8 19,5 30,9

33,6 51,1 14,8 37,1 46,3 14,3

35,6 43,3 19,1 31,3 40,0 26,4 30,9 35,2 31,6

28,3 44,7 25,2 29,7 40,4 28,1 30,0 31,4 35,1 26,8 30,4 36,4 21,1 30,3 39,5

Fonte: Scatena e Tanaka.9 * Mdia 1 = municpios pequenos; Mdia 2 = municpios mdios; Mdia 3 = municpios grandes (excluindo Cuiab). volume 10, n 1 janeiro/maro 2001

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O SIH-SUS e o SIA-SUS na anlise de descentralizao da sade

descentralizao da sade promoveu o aumento de recursos para as atividades ambulatoriais, tambm certo que o fez privilegiando os atendimentos de mdia e alta complexidade, principalmente nos municpios maiores. Nestes, praticamente, no se aumentaram os gastos com Aes de Vigilncia Epidemiolgica, Imunizao e Atos No Mdicos (AVEIANM) e mesmo reduziram-se os gastos com atendimentos mdicoodontolgicos, enquanto ampliaram-se muito os atendimentos de complementao diagnstica e teraputica de mdia e alta complexidade, conforme revela o Figura 1. Foi nos municpios de pequeno porte que se deu uma evoluo mais equilibrada dos gastos com os trs componentes analisados, sugerindo maior valorizao da ateno primria sade, em comparao aos municpios maiores. Produo de servios O SIA-SUS e o SIH-SUS podem ser utilizados para fornecer informaes sobre a produo dos servios de sade,

principalmente por meio de sries temporais de: 1) internaes hospitalares, pelas principais causas ou grupos de causas; 2) atendimentos ambulatoriais, pelos vrios tipos de assistncia classificados no sistema. A srie histrica do volume de atendimentos ambulatoriais e internaes mostrou que enquanto vm se reduzindo as internaes hospitalares, eleva-se o nmero de atendimentos ambulatoriais, tendncia esta que somente n o observada no conjunto de municpios maiores (Tabela 4). Acredita-se que a reduo do volume de internaes seja reflexo tanto da melhoria dos sistemas municipais de sade quanto do impacto de normalizao central anteriormente mencionada. A anlise do incremento proporcional do volume de atendimentos ambulatoriais revelou que, semelhana dos gastos, o componente que mais se elevou, no conjunto dos municpios de porte mdio e grande, foi o da assistncia

Figura 1 - Variao percentual dos gastos com Assistncia Ambulatorial, segundo o porte dos municpios e tipo de atendimento, Mato Grosso, 1994 a 1998

Percentual de gastos

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 -20 Pequeno

AVEIANM AVEIANM

Mdio

Grande

Mdia M.T. Total

Porte dos Municpios

Cons. Mdico-Odontolgica Consultas Mdico-Hospitalares Atend. Atendimento Mdia dee Mdia Alta e Complexidade Alta Complexidade

Fonte: Scatena e Tanaka.9 Informe Epidemiolgico do SUS

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Tabela 4 - Internaes hospitalares (I/hab)* e atendimentos ambulatoriais (A/hab) por municpios de Mato Grosso, 1994 a 1998 Ano Municpio 1994 I/hab Vera Vila Rica gua Boa Campo Verde Denise Baro Melgao Mdia 1** Primavera Mirassol DOeste Sorriso Alta Floresta Barra do Garas Pocon Mdia 2** Cuiab Tangar da Serra Cceres Rondonpolis Mdia 3**
9

1995 I/hab 8,2 9,4 8,4 6,6 5,1 6,9 7,4 6,4 12,3 10,1 13,0 12,1 9,5 10,6 10,8 8,9 9,9 11,2 10,2 A/hab 13,0 6,6 19,1 18,8 6,6 11,8 12,6 6,6 19,2 11,5 22,8 20,7 7,1 14,6 15,6 15,6 11,7 14,7 14,4

1996 I/hab 7,4 9,0 11,8 7,2 4,2 6,4 7,7 7,2 13,2 10,8 12,1 10,7 9,5 10,6 10,0 8,1 10,9 9,5 9,6 A/hab 12,0 12,3 22,8 11,3 9,4 15,9 14,0 10,2 17,1 15,0 20,2 22,5 11,3 16,1 13,7 14,0 13,0 14,8 13,9

1997 I/hab 13,8 8,7 12,7 6,1 4,4 9,6 9,2 6,5 12,7 9,7 16,7 10,0 9,3 10,8 9,7 7,7 10,7 8,7 9,2

1998 A/hab 13,7 9,2 17,4 14,6 14,7 18,8 14,2 14,2 19,6 13,2 25,5 12,2 10,5 15,9 13,9 10,7 16,9 10,5 13,0

A/hab 9,8 9,2 18,1 10,9 9,2 8,9 11,0 5,8 14,3 18,1 6,9 11,3 13,3 16,1 12,9 13,4 13,9

A/hab I/hab 19,9 8,9 17,0 18,9 13,5 14,2 15,3 11,2 18,7 16,0 25,2 17,5 10,8 16,6 13,5 11,2 15,1 14,9 13,7 10,7 6,6 11,1 5,5 5,6 9,1 8,0 5,9 11,9 10,8 13,8 9,4 8,1 10,0 8,8 7,6 9,1 8,3 8,5

8,7 16,1 21,6 10,3 17,3 8,0 13,6 6,2 19,1 24,9 14,8 22,3 11,5 16,5 12,9 11,7 13,3 13,5 12,9

Fonte: Scatena e Tanaka. * Por 100 habitantes. ** Mdia 1 = municpios pequenos; Mdia 2 = municpios mdios; Mdia 3 = municpios grandes (excluindo Cuiab).

ambulatorial de mdia e alta complexidade (Figura 2). A disparidade no comportamento dos trs componentes analisados subsidia o processo de levantamento de hipteses sobre os tipos de modelos de ateno sade que vm sendo constitudos nos municpios do Estado. Resolubilidade O SIA-SUS oferece poucos elementos para se analisar resolubilidade dos servios de sade, mas o SIH-SUS pode permitir o clculo de invaso e evaso de internaes, a partir das informaes consolidadas nos CD-ROM em nvel estadual. No Estado de Mato Grosso, foi

possvel observar que a evaso de internaes est se reduzindo de forma generalizada, o que provavelmente reflete uma melhor distribuio de recursos e a melhor organizao do sistema de assistncia hospitalar no conjunto dos municpios (Tabela 5). Nos poucos municpios onde a evaso no se reduziu, foram observados fatores especficos como reduo e manuteno de leitos do SUS e acentuada elevao da populao, bem exemplificado por Campo Verde. Quanto invaso de internao, as mdias observadas nos municpios de pequeno e mdio porte indicam elevao,
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O SIH-SUS e o SIA-SUS na anlise de descentralizao da sade

Figura 2 - Volume de Atendimentos Ambulatoriais, segundo porte do municpio e tipo de atendimento, Mato Grosso, 1994 a 1998 %

200 180 160 140 120

100 80 60 40 20 0 -20 Pequeno Pequeno

AVEIANM AVEIANM AVEIANM

Mdio Grande Mdia Total Mdio Grande M.T. Total Porte dos Municpios Cons. Consultas Mdico-Odontolgica Mdico-Hospitalares Atend. Mdia Atendimento de Mdia e AltaeComplexidade Alta Complexidade
Consultas Mdico-Hospitalares Atendimento de Mdia e Alta Complexidade

Fonte: Scatena e Tanaka (2000).9

enquanto nos municpios maiores indicam reduo, suscitando dvidas sobre o papel deste indicador. Ocorre que a invaso de internao bastante influenciada pelas variaes das referncias regionais. A constituio de consrcios intermunicipais, com hospitais regionais em municpios estratgicos (como gua Boa e Sorriso), acabam inflacionando artificialmente a invaso nesses municpios, uma vez que a maior parcela dessa invaso demanda de municpios membros do prprio consrcio, descaracterizando-a como tal. H ainda que se considerar o crescimento acentuado e enriquecimento de alguns municpios (Primavera, por exemplo), que acabam tambm representando um plo de atrao por demanda de assistncia hospitalar. Por outro lado, a reduo da invaso de internao em municpios sede de regionais de sade (Barra do Garas, Tangar da Serra, Cceres e Rondonpolis) provavelmente est tanto
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relacionada melhor organizao dos servios de assistncia hospitalar nos municpios que os tm como referncia, quanto manuteno ou reduo da capacidade hospitalar desses municpios sede, caso especfico de Rondonpolis e Tangar da Serra. Anlise integrada das informaes providas pelos dois sistemas Apresentados isoladamente e providos por diferentes sistemas de informao em sade, os dados sobre financiamento e produo dos servios devem ser analisados de forma integrada, propiciando informaes mais abrangentes e mais fidedignas, as quais, ao suscitar intervenes, o fazem em uma perspectiva sistmica e no pontual. Em relao assistncia hospitalar no Estado de Mato Grosso, o quadro de reduo do volume e dos gastos per capita com internaes, associado ao aumento dos gastos com cada internao e reduo

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Tabela 5 - Taxas de Invaso e Evaso de Internaes por municpios do Estado de Mato Grosso, 1995 a 1998* Ano Municpio 1995-1996 Invaso 1 ( % ) Vera Vila Rica gua Boa Campo Verde Denise Baro Melgao Mdia 1** Primavera Mirassol DOeste Sorriso Alta Floresta Barra do Garas Pocon Mdia 2** Cuiab Tangar da Serra Cceres Rondonpolis Mdia 3** 2,7 7,8 7,6 14,7 2,6 0,7 6,0 20,7 28,3 27,0 1,7 26,2 0,2 17,3 38,7 27,4 21,5 16,9 21,9 Evaso 2 ( % ) 18,7 1,9 18,2 13,4 19,8 18,8 15,1 18,1 16,8 7,0 6,1 24,2 10,5 13,8 9,0 16,9 17,8 9,2 14,6 1997-1998 Invaso (%) 3,1 6,9 13,6 16,4 0,6 0,1 6,8 25,4 25,4 44,4 7,6 21,1 0,6 20,8 37,7 6,5 18,2 8,7 12,1 Evaso (%) 17,8 2,1 7,8 22,5 14,1 12,8 12,8 10,9 12,2 6,5 7,1 3,6 12,4 8,8 6,9 7,8 5,5 3,1 5,5

Fonte: Scatena e Tanaka.10 * Perodo sobre o qual h informaes disponveis pelo DATASUS. ** Mdia 1 = municpios pequenos; Mdia 2 = municpios mdios; Mdia 3 = municpios grandes (excluindo Cuiab). 1 Indica a porcentagem de internaes de residentes de outros municpios, em relao ao total de internaes ocorridas no municpio especfico. 2 Indica a porcentagem de internaes ocorridas fora do municpio especfico, entre o total de internaes de residentes daquele municpio.

da evaso, retrata uma poltica estadual de organizao espacial da assistncia hospitalar que, concomitantemente com normalizaes nacionais e polticas de controle municipais, tem conseguido racionalizar as internaes hospitalares, utilizando melhor os recursos desse setor. Acredita-se que este cenrio reflita uma melhoria na resolubilidade da assistncia hospitalar e embora no se possa afirmar, tambm no se descarta a possibilidade de maior satisfao dos usurios, uma vez

que parte considervel dos problemas de sade pode ser resolvida no prprio municpio de residncia dos usurios. Se a reduo (em volume e gastos) da assistncia hospitalar revela um quadro de certa reverso de um modelo centrado no hospital (em 1994 mais de 50% dos recursos da sade concentravam-se nesse tipo de ateno, caindo para menos de 30%, em 1998), a anlise da assistncia ambulatorial no animadora em muitos municpios.
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O SIH-SUS e o SIA-SUS na anlise de descentralizao da sade

Embora volume e gastos tenham aumentado significativamente de 1994 a 1998, eles no ocorrem de forma homognea, considerando a desagregao em AVEIANM, consultas mdicoodontolgicas e complementao diagnstica de mdia e alta complexidade. medida que aumenta o porte e a complexidade dos municpios, maior tem sido o volume de atendimentos de mdia e alta complexidade e muito maior os gastos com esse tipo de assistncia. Isto de certa forma esperado, principalmente quando o sistema de sade que se busca implementar - o SUS - tem entre seus princpios a universalidade e a integralidade.17 O que causa preocupao o fato de no estar ocorrendo aumento correspondente (de volume e de gastos) nos outros dois componentes da assistncia ambulatorial, os quais vm aumentando muito pouco, mantendo-se ou mesmo reduzindo-se, conforme o porte do municpio. Em Cuiab e nos municpios maiores tem-se observado uma queda proporcional do volume e dos gastos com AVEIANM e consultas mdico-odontolgicas, em detrimento do aumento do componente de mdia e alta complexidade. Nos municpios pequenos isto menos evidente, mas nos de porte mdio j se inicia a reproduo do modelo evidenciado na capital. A anlise conjunta da variao dos gastos e do volume de atendimentos ambulatoriais (Figuras 1 e 2) revela outro fato preocupante: a elevao dos gastos com a assistncia ambulatorial de mdia e alta complexidade sempre muito maior que a elevao do volume dessa assistncia, diferena esta que aumenta com o porte dos municpios. Assim, nos municpios pequenos, o volume aumenta 80% enquanto os gastos aumentam 100%; nos de porte mdio o volume aumenta 100% enquanto os gastos aumentam quase 200% e nos de grande porte o volume aumenta 65%, mas os gastos aumentam 200%. Isto significa que nos municpios maiores os gastos esto se concentrando naqueles procedimentos mais caros, de maior incorporao
Informe Epidemiolgico do SUS

tecnolgica. O que os sistemas municipais de sade tm que analisar at que ponto estes gastos elevados (representavam 40% de todos os gastos com assistncia ambulatorial, no MT, em 1998), com um volume pequeno de atendimentos (representavam 12% do volume total de atendimentos ambulatoriais do MT, no mesmo ano), no esto comprometendo programas e servios de maior abrangncia e impacto social. E qual seria o ponto de equilbrio, se que ele possvel? Consideraes finais A anlise apresentada, ainda que limitada a alguns dados produzidos por apenas dois sistemas de informao em sade, e baseada em parmetros prdefinidos, indica uma repercusso positiva da descentralizao, principalmente sobre o financiamento da sade, evidenciada pelo aumento dos gastos per capita, fundamentalmente em decorrncia da contrapartida financeira dos prprios municpios e de transferncias federais para a assistncia ambulatorial. Embora os gastos com assistncia hospitalar tenham se reduzido proporcionalmente no conjunto dos municpios, isto no significa necessariamente uma mudana no modelo de ateno sade. Em Cuiab, ficou evidenciado que os servios ambulatoriais esto gradualmente in corporando parte da assistncia que anteriormente era provida pelo hospital. Assim, embora tenham se elevado os gastos com assistncia ambulatorial, eles esto cada vez menos financiando as atividades clssicas da ateno bsica sade e mais as atividades de complementao diagnstica e teraputica (em sua maioria compradas do setor privado). Configurase em Cuiab o modelo de ateno que o antigo INAMPS privilegiou: o da assistncia mdica curativa individual e especializada, com ampla utilizao de tecnologia. J nos municpios com menos de 20 mil habitantes, a reduo proporcional dos dispndios com assistncia hospitalar e a elevao dos gastos com assistncia ambulatorial de forma mais homognea, em

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relao aos trs componentes analisados, faz pensar em configuraes de modelos que priorizam a ateno bsica sade. Os dados apresentados tm a inteno de evidenciar que os sistemas de informaes analisados so imprescindveis para uma anlise de base quantitativa, no sendo recomendvel avaliar ou monitorizar a descentralizao da sade num enfoque quantitativo dimenso pouco explorada pelos municpios -, sem os subsistemas que conformam o Sistema de Informao em Sade. Embora os dados providos por alguns sistemas de informao em sade (principalmente SIM, SINASC e SINAN) venham gradualmente sendo incorporados por muitos municpios, no planejamento anual e plurianual ou em programaes especficas (vigilncia epidemiolgica, imunizao, sade materno-infantil, etc.), o mesmo no tem se dado com o SIA-SUS e SIH-SUS, sistemas que apesar de suas limitaes (de que tambm sofrem os demais sistemas) so os nicos a oferecer dados que mostram quanto est sendo gasto e com o qu . O bom senso e a anlise criteriosa dos dados e de sua tendncia temporal at podem fornecer hipteses sobre como est se gastando e por qu. Outros enfoques e maior aprofundamento so possveis e recomendveis, dependendo do objetivo da anlise. A instituio do Piso da Ateno Bsica (PAB) e da consolidao de atendimentos ambulatoriais (em nmero e gastos) dentro deste componente, desde 1998, acrescenta mais um elemento para anlise do modelo de ateno. A evaso e a invaso de internaes, por exemplo, podem ser melhor qualificadas, a partir do levantamento dos agravos associados a elas, informando se so reflexo da estruturao do sistema de referncia e contra-referncia hospitalar, ou esto mais relacionadas resolubilidade da assistncia hospitalar municipal. Tambm a anlise conjunta de dados dos vrios sistemas disponveis pode revelar aspectos que no se sobressaem,

quando um sistema especfico isoladamente trabalhado. Alm disso, respeitadas as limitaes decorrentes de fluxo, qualidade, abrangncia, gerenciamento e mesmo atualidade, o cruzamento de dados dos vrios sistemas, quando possvel, pode tanto complement-los, quanto ampliar o escopo da anlise pretendida. Referncias bibliogrficas 1. Carvalho DM. Grandes sistemas nacionais de informao em sade: reviso e discusso da situao atual. Inf Epidem SUS. 1997; 4 : 7-46. 2. Ministrio da Sade. Sistemas de informao em sade e a vigilncia epidemiolgica. In: Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: FUNASA; 1998. 3. Moraes IHS. Informaes em sade: da prtica fragmentada ao exerccio da cidadania. So Paulo. Rio de Janeiro: Hucitec. Abrasco; 1994. 4. Brasil. Portaria do Ministrio da Sude n 545, de 20 de maio de 1993. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 96, p.6951-5, 24 mai 1993. Seo 1. 5. Brasil. Portaria do Ministrio da Sade n 2203, de 5 de novembro de 1996. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 216, p.22932-40, 6 nov 1996. Seo 1. 6. Buss PM. Assistncia hospitalar no Brasil (1984-1991): uma anlise preliminar baseada no SIH/SUS. Informe Epidemiolgico do SUS. 1993; 2 (2):5-12. 7. Travassos C. O sistema de informaes hospitalares do Sistema nico de Sade; SIH-SUS. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1996 [mimeo]. 8. H e i m a n n L S , c o o r d e n a d o r a . A descentralizao do Sistema nico de Sade no Brasil: uma proposta metodolgica de investigao sobre o impacto de polticas. So Paulo: Instituto de Sade; 1998 [mimeo]. 9. Scatena JHG; Tanaka OY. A Descentralizao da sade no estado de Mato Grosso: financiamento e
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O SIH-SUS e o SIA-SUS na anlise de descentralizao da sade

modelo de ateno. Revista Panamericana de Salud Pblica. 2000; 8 (4):242-249. 10. Scatena JHG. Avaliao da descentralizao da assistncia sade no estado de Mato Grosso. So Paulo; 2000 [tese de doutorado]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da USP; 2000. 11. Bobbio N; Matteucci N; Pasquino, G. Dicionrio de Poltica. Braslia: Edunb; 1993. p.129-135. 12. Junqueira LAP. A descentralizao e a reforma do aparato estatal em sade. In: Canesqui AM, organizadora. Cincias Sociais e Sade. So Paulo: Ed. Hucitec; 1997. p.173-204. 13. Medici AC. Descentralizao e financiamento da sade. In: Medici AC. Economia e financiamento do

setor sade no Brasil. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica; 1994. p.58-69. 14. Teixeira SMF. Descentralizao dos servios de sade: dimenses analticas. Revista de Administrao Pblica. 1990; 24 (2):78-99. 15. Ministrio da Sade. DATASUS. Informaes de sade. Disponvel em http://www.datasus.gov.br [acessado durante o ano de 1999, para informaes de 1994 a 1998]. 16. Brasil. Portaria SAS/MS n 15, de 02 de maro de 1995. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 43, p.2907-2908, 3 mai 1995. Seo 1. 17. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. So Paulo: Editora Revista dos Tribunais; 1997.

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Vigilncia Ambiental em Sade de Acidentes Qumicos Ampliados no Transporte Rodovirio de Cargas Perigosas
Environmental Health Surveillance of Major Chemical Accidents in Highway Transport of Hazardous Materials
Carlos Machado de Freitas
Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana/ENSP/FIOCRUZ

Andra Estevam Amorim

Departamento de Cincias Administrativas e Contbeis/Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro

Resumo Acidentes qumicos ampliados no transporte rodovirio de cargas perigosas possuem o potencial de causar simultaneamente mltiplos danos ao meio ambiente e sade dos seres humanos expostos, constituindo uma preocupao para a Sade Pblica. Entretanto, no Brasil, a ausncia de algumas informaes bsicas que permitam avaliar os impactos desses eventos sobre a sade humana constitui uma das limitaes dos dados existentes, atualmente, sobre o transporte de cargas perigosas, reduzindo a capacidade de formulao de polticas pblicas de controle e preveno amplas, adequadas e efetivas, particularmente envolvendo os setores sade e meio ambiente. O objetivo deste artigo , no mbito da Vigilncia Ambiental em Sade, contribuir para a estruturao do sistema de vigilncia desse tipo de acidente. A partir do histrico e da caracterizao desses acidentes, colocase a problemtica para o Brasil, tendo como referncia estudos realizados nos EUA. A partir da, so propostos os elementos bsicos e iniciais que devem constituir a vigilncia em sade ambiental em relao a esses eventos. Ao final, aponta-se para a urgncia da estruturao dessa vigilncia, considerando as peculiaridades da realidade brasileira e o grande nmero de eventos j registrados. Palavras-Chave Acidente Rodovirio; Transporte de Carga Perigosa; Vigilncia Ambiental em Sade; Acidente Qumico. Summary Major chemical accidents in highway transport of hazardous materials have the potential of a multiplicity of damages to health and to the environment and are of Public Health concern. In Brazil the absence of basic information to evaluate the impact of these events on health is one of the limitations of the available data about highway transport of hazardous materials. As consequence, formulation of adequate and efficient public policies to prevent and control these types of accidents, involving health and environment sectors is limited. The objective of this article is to contribute to the building of the environmental health surveillance of these accidents. Based on the available information and on the characterization of these accidents referred in studies done in the United States, the problematic in Brazil is discussed. Basic elements for the urgent implementation of an environmental health surveillance of these accidents are pointed considering the Brazilian reality. Key Words Highway Accident; Hazardous Materials Transportation; Environmental Health Surveillance; Chemical Accident.
Endereo para correspondncia: Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana - ENSP FIOCRUZ - Av. Leopoldo Bulhes, 1480 - Manguinhos - CEP: 21041-210 - Rio de Janeiro - telefone: (21) 5982826. E-mail: carlosmf@ensp.fiocruz.br Informe Epidemiolgico do SUS 2001; 10(1) : 31 - 42. 3 1

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Vigilncia ambiental de acidentes qumicos com cargas perigosas

Alm das conseqncias imediatas e do grande nmero de bitos associados a um nico evento, os acidentes qumicos ampliados no transporte rodovirio de cargas perigosas apresentam efeitos que ultrapassam limites de espao e de tempo.

Introduo Os acidentes qumicos ampliados, eventos agudos, tais como exploses, incndios e emisses, individualmente ou combinados, envolvendo uma ou mais substncias perigosas com potencial para causar simultaneamente mltiplos danos ao meio ambiente e sade dos seres humanos expostos, constituem uma preocupao para a Sade Pblica. Esses acidentes podem ocorrer em instalaes fixas (unidades de produo industrial ou de armazenamento) ou durante o transporte de substncias qumicas (rodovirio, ferrovirio, hidrovirio, aerovirio e dutovirio), possuindo a capacidade de a gravidade e a extenso dos seus efeitos ultrapassarem os seus limites espaciais - de bairros, cidades e pases - e temporais - como a teratognese, carcinognese, mutagnese e danos a rgos alvos especficos.1 No Brasil, a ausncia de algumas informaes bsicas que permitam avaliar os impactos desses eventos sobre a sade humana2-5 - expostos, lesionados e bitos - e o meio ambiente6 - contaminao de solos, guas superficiais e subterrneas, ar e cadeia alimentar, constitui uma das limitaes dos dados atualmente existentes sobre o transporte de cargas perigosas. As conseqncias da ausncia de dados se refletem diretamente na possibilidade de estimar os custos humanos, ambientais e financeiros desses acidentes e, por conseguinte, na capacidade de formulao de polticas pblicas de controle e preveno amplas, adequadas e efetivas, particularmente envolvendo os setores sade e meio ambiente. Os acidentes qumicos ampliados no transporte rodovirio de cargas perigosas (AQATRCP) so hoje um dos temas de preocupao da vigilncia ambiental em sade (VAS) que vem se desenvolvendo no mbito do Ministrio da Sade, dentro da Fundao Nacional de Sade7, com reflexo tambm em algumas Secretarias Estaduais de Sade. O objetivo deste artigo, resultado de pesquisas j concludas, contribuir para a estruturao do sistema de VAS dos AQATRCPs considerando sua

especificidade, pois, alm de o pas ainda no ter nada estruturado sobre este tema no setor sade, deve-se considerar ainda que, pelos seus efeitos, possa ser comparado aos acidentes em instalaes fixas, dadas as suas caractersticas de mobilidade e seus aspectos especficos, que devem ser abordados de modo diferenciado. Breve histrico e caractersticas dos acidentes qumicos ampliados A importncia dos acidentes envolvendo substncias qumicas est diretamente relacionada evoluo histrica da produo e consumo dessas substncias em nvel internacional e nacional. Nos anos 60, uma planta industrial de grande porte para refino de petrleo possua capacidade de produzir 50 mil toneladas de etileno por ano. Nos anos 80, a capacidade ultrapassava a escala de 1 milho de toneladas por ano. O transporte e o armazenamento seguiram o mesmo ritmo. A capacidade dos petroleiros no ps-guerra cresceu de 40 mil toneladas para 500 mil toneladas e a de armazenamento de gs de 10 mil metros cbicos para 120.000/150.000 metros cbicos. 8,9 A comercializao mundial de produtos qumicos orgnicos exemplifica este crescimento, passando de 7 milhes de toneladas em 1950 para 63 milhes em 1970, 250 milhes em 1985 e 300 milhes em 1990.10 O crescimento das atividades de produo, armazenamento e transporte de substncias qumicas no mundo provocou um aumento no nmero de indivduos expostos aos seus riscos - trabalhadores e comunidades. Paralelamente, observa-se um aumento na freqncia e gravidade dos acidentes qumicos. Os acidentes nessas atividades com cinco bitos ou mais, os quais so considerados muito severos pela Unio Europia, 11 passaram de 20 (mdia de 70 bitos por acidente) entre 1945 e 1951, para 66 (mdia de 142 bitos por acidente) entre 1980 e 198612 (Tabela 1). Alm de serem acidentes de trnsito e de trabalho, esses eventos caracterizamse por envolver o potencial de exploses,

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Tabela 1 - Acidentes qumicos ampliados no mundo no perodo entre 1945 e 1986 Anos 1945 - 1951 1952 - 1958 1959 - 1965 1966 - 1972 1973 - 1979 1980 - 1986 Total
Fonte: Glickman e colaboradores
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Nmero de Acidentes 20 20 36 52 99 66 293

Nmero de bitos 1.407 558 598 993 2.038 9.382 14.976

bitos por Acidente 70 28 17 19 21 142 297

bitos por Ano 201 80 85 142 291 1.340 2.139

incndios e vazamentos, individualmente ou combinados, com uma ou mais substncias perigosas. Possuem, portanto, o potencial de causar simultaneamente mltiplos danos ao meio ambiente e sade dos indivduos expostos. Nas exploses, a sbita liberao de energia pode tomar diversas formas e seus efeitos tendem a ser locais. Porm, as exploses qumicas podem ter amplas repercusses sobre a sade, uma vez que podem resultar em incndios e emisses de substncias txicas perigosas. Em ambas as formas, h ainda a possibilidade de lanamento de fragmentos. Seus impactos sobre a sade se manifestam na forma de queimaduras, traumatismos e sufocao pelos gases liberados aps as exploses.1 No caso dos incndios, alm da radiao de calor e dos possveis incndios e exploses adicionais, existem ainda os riscos associados prpria combusto dos qumicos envolvidos, resultando na emisso de mltiplos gases e fumaas txicas, atingindo reas distantes. Alm disso, dependendo de vrios fatores, entre eles temperatura, a combusto incompleta de substncias qumicas pode gerar inmeros outros poluentes indiretos. Esta caracterstica dos incndios qumicos torna difcil estabelecer inferncias causais entre a possvel exposio e os sintomas especficos registrados, tal como evidenciam os estudos sobre bombeiros e populaes expostas a esses tipos de eventos. As guas residuais contaminadas dos combates aos incndios qumicos so outra fonte de riscos, tanto para as

equipes de emergncias que entram em contato com elas durante o combate, como para as populaes que obtm gua e peixes para consumo nos rios atingidos. 1 As freqentes emisses lquidas acidentais, que ocorrem diretamente por vazamento ou derramamento, tm sua extenso determinada, entre outros fatores, pela existncia de cursos de gua e barreiras naturais ou artificiais. As emisses de gases e vapores txicos na atmosfera apresentam maiores possibilidades de disperso. A gravidade e a extenso dessas emisses dependem das propriedades fsico-qumicas, toxicolgicas e ecotoxicolgicas das substncias envolvidas, bem como das condies atmosfricas, geolgicas e geogrficas. Assim como os incndios, podem provocar efeitos tanto agudos quanto crnicos, como carcinogenicidade, teratogenicidade, mutagenicidade e danos a rgos alvos especficos. 1 Em sntese, o que caracteriza esses acidentes, denominados de acidentes qumicos ampliados, no somente sua capacidade de causarem conseqncias imediatas e grande nmero de bitos em um nico evento, embora sejam freqentemente conhecidos exatamente por isto. tambm o potencial da gravidade e extenso dos seus efeitos ultrapassarem os seus limites espaciais - de bairros, cidades e pases - e temporais - como a teratognese, carcinognese, mutagnese e danos a rgos alvos especficos, ampliando-se no tempo e no espao1.
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Vigilncia ambiental de acidentes qumicos com cargas perigosas

Os AQATRCPs e seus impactos sobre a sade Em termos globais, os estudos de Glickman e colaboradores,12,13 utilizandose de diferentes fontes de informaes (registros oficiais e bases de dados internacionais, alm de jornais, revistas e publicaes especficas sobre o tema) demonstram a importncia do tema para os setores sade e meio ambiente. Em um primeiro estudo,12 sobre acidentes qumicos ampliados ocorridos no mundo entre 1945 e 1986 e com mais de cinco bitos, demonstrou que os percentuais para o transporte (incluindo o hidrovirio, o ferrovirio e o rodovirio) foi de 46% (n=135) do total de eventos (o que inclui dutos e instalaes fixas) e de 45% (n=6.808) do total de bitos. Em um segundo estudo, 13 limitando-se aos acidentes ocorridos nos EUA, envolvendo pelo menos um bito, no perodo de 1947 a 1991, permitiu desagregar os dados para os AQATRCPs e demonstrar que esses eventos corresponderam a 35% do total de eventos e a 71% dos acidentes envolvendo o transporte de cargas perigosas. Em relao as vtimas fatais, os AQATRCPs corresponderam a 15% do total de vtimas em todos eventos e a 28% dos que envolveram todos os tipos de transporte de cargas perigosas, apresentando o menor indicador de gravidade (1,9 bitos/acidente) se comparado com os outros (Tabela 2). O transporte martimo, por exemplo, embora responsvel por apenas 8% (n=30) dos eventos, resultou em 55% (n=963) dos bitos e apresentou o maior indicador de gravidade (32,1 bitos por acidente).

Embora haja poucos estudos especficos sobre o tema, avaliaes de impactos sobre a sade provocados pelos acidentes envolvendo o transporte rodovirio de cargas perigosas, todos realizados nos EUA, podem fornecer alguns parmetros para pensarmos acerca da necessidade de estruturao de um sistema de vigilncia ambiental em sade que incorpore esses tipos de eventos. Em um estudo realizado por Shaw e colaboradores 2 sobre AQATRCPs ocorridos na Califrnia entre janeiro de 1982 e setembro de 1983, registrados na polcia rodoviria (n=485) e no departamento nacional de transportes (n=474), foi encontrada uma mdia de aproximadamente trs vtimas por acidente para os 62 eventos (aproximadamente 13% nos dois sistemas de registros) em que havia informaes sobre pessoas expostas. Binder3 levantou 587 eventos com emisses qumicas perigosas em trs sistemas de registros no ano de 1986: o Centro Nacional de Respostas Emergncias (n=288), o Sistema de Informaes Sobre Materiais Perigosos (n=208) e a Base de Dados de Eventos Agudos Perigosos (n=168). Incluiu o transporte em movimento e tambm estacionrio (operaes de carregamento e descarregamento). Alguns eventos eram comuns aos dois sistemas de registros, e apenas 1% era comum aos trs sistemas. O autor constatou que os 587 AQATRCPs registrados resultaram em, no mnimo, 115 bitos, 2.254 lesionados e 111 evacuaes emergenciais.

Tabela 2 - Acidentes de transporte de cargas perigosas com vtimas fatais nos EUA, no perodo de 1947 a 1991 Modalidades de Transporte Rodovias Rodovias/Trem Martimo Ferrovirio Desconhecidas Total
Fonte: Glickman e colaboradores13 Informe Epidemiolgico do SUS

Nmero de Acidentes 268 32 30 40 6 376

Nmero de bitos 503 118 963 159 12 1.755

bitos por Acidente 1,9 3,7 32,1 4,0 2,0 -

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Hall e colaboradores,4 em um estudo para dar incio a um sistema ativo de vigilncia de emergncias envolvendo materiais perigosos (Hazardous Substances Emergency Events Surveillance System - HSEES) na Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR), envolveram instituies similares s secretarias estaduais de sade, em cinco estados diferentes, na coleta de registros de acidentes qumicos ampliados entre 1 de janeiro de 1990 e 31 de dezembro de 1991, utilizando-se de fontes de dados como rgos ambientais do estado, polcia e bombeiros. Foram encontrados 1.234 eventos, em que apenas 28% (n=349) do total envolveram AQATRCPs. Embora no haja dados especficos para os AQATRCPs no que se refere as outras variveis, elas serviro como indicadores. Do total de eventos, 16% (n=204) resultaram em 846 pessoas afetadas, predominando irritaes do trato respiratrio e dos olhos, seguidas de nuseas. Nos AQATRCPs, as conseqncias envolveram tambm, de modo geral, leses traumticas e queimaduras qumicas. Dos sete bitos registrados, nenhum ocorreu em AQATRCPs. Em relao ao gnero, 76% eram homens. O grupo mais afetado foi o de trabalhadores das prprias empresas (64%), sendo seguidos por aqueles trabalhadores envolvidos nas aes de resposta a este tipo de emergncia (14%). Para a populao geral o percentual foi de 22%, e especificamente para os AQATRCPs este percentual baixou para 10%. A maioria das vtimas teve entrada e tratamento nos servios de sade (70,5%), sendo outras transportadas para observao sem tratamento (18,6%). Em outros casos, 9,9% foram transportadas e tratadas sem registros de entrada nos servios de sade e 1% recebeu tratamento na cena do acidente. Evacuaes foram registradas em 14% (n=177) dos eventos, com uma mdia de 210 pessoas - variando de duas a 4.150 pessoas - e com uma mdia de duas horas de evacuao por evento - variando de uma a 202 horas. Em 92% das evacuaes a ordem partiu de um profissional envolvido na resposta (policial ou bombeiro).

Embora os resultados dos estudos citados utilizem diferentes bases em diferentes perodos, ressaltam alguns aspectos relacionados aos AQATRCPs, entendidos como um problema de Sade Pblica. Em mdia, podemos considerar que esses eventos constituem cerca de um tero dos acidentes qumicos ampliados. No so responsveis pela maioria das vtimas fatais e no fatais, mas apresentam a caracterstica de afetar mais de uma pessoa, particularmente trabalhadores das empresas envolvidas e das equipes que atuam nestas emergncias (polcia rodoviria, bombeiros e tcnicos de rgos ambientais). Em termos de impacto global sobre a sade das populaes, afetam menos o pblico geral do que os que ocorrem em instalaes fixas. Tanto os registros desses eventos, como das suas conseqncias, particularmente sobre a sade, podem ser encontrados em diferentes sistemas de registros, como polcia rodoviria, corpo de bombeiros, rgos ambientais e servios de sade, alm de jornais, revistas e publicaes especficas sobre o tema. Os AQATRCPs na realidade brasileira O Brasil, assim como outros pases que j registraram os mais graves acidentes qumicos ampliados ocorridos no mundo (Mxico e ndia), sofreu um processo de intensificao de seu crescimento econmico entre os anos 60 e 80, resultando em rpida e desordenada industrializao ao lado de intenso e incontrolado processo de urbanizao. Para possibilitar a ampliao e a intensificao da necessria circulao de matrias-primas e produtos associados ao desenvolvimento industrial, o pas investiu bastante no desenvolvimento de diferentes meios de transporte, privilegiando o rodovirio. Em raro estudo sobre o tema na Sade Pblica, Amorim14 demonstra que, de meados dos anos 60 a meados dos anos 70, o Brasil chegou a investir no transporte rodovirio quase 90% dos recursos alocados para o desenvolvimento dos meios de transporte, ocorrendo isto em detrimento dos transportes ferro virios, hidrovirios e dutovirios
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Vigilncia ambiental de acidentes qumicos com cargas perigosas

No sistema AnhangeraBandeirantes (So Paulo), 41% dos acidentes qumicos ampliados no transporte rodovirio de cargas perigosas resultaram em conseqncias ao meio ambiente. 11 55

comumente utilizados para o transporte de matrias-primas e produtos qumicos. Neste perodo, os EUA, pas do qual deriva a maior parte dos estudos utilizados aqui, os investimentos em transporte privilegiaram o ferrovirio, com aproximadamente 40%, vindo em seguida os dutovirios e os rodovirios, com aproximadamente 20% cada um. Considerando-se os estudos realizados em bases de dados sobre esses tipos de acidentes nos EUA, onde foram registrados expostos, evacuados e vtimas (fatais e no-fatais), e a ausncia dos mesmos tipos de registros no Brasil, que investiu no transporte rodovirio mais do que muitos outros pases, podemos considerar que o quadro atual em nosso pas possa ser bastante grave. Em levantamento do histrico de acidentes e incidentes do sistema AnhangeraBandeirantes, Estado de So Paulo, no perodo entre 1o de maio de 1998 e 3 de maio de 2000, para um total de 10.296 acidentes rodovirios, 3.641 (35,36%) envolveram o transporte de cargas, em que apenas 56 (1,54% do total) se relacionaram a AQATRCPs. 15 Dos 56 acidentes, 23 (41%) resultaram em derramamento do produto e em conseqncias ao meio ambiente. Neste artigo, utilizamos como referncia para a realidade brasileira o estudo de Amorim. 14 A metodologia utilizada pela autora envolveu basicamente as seguintes duas etapas. Na primeira etapa os passos foram os seguintes: 1) criao de um banco de dados para os AQATRCPs registrados pela Fundao Estadual de Engenharia de Meio Ambiente (FEEMA), no Rio de Janeiro, no perodo de 1985 a 1994; 2) solicitao para a Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB) dos AQATRCPs registrados no banco de dados denominado Cadastro de Acidentes Ambientais no Estado de So Paulo (CADAC), no perodo de 1985 a 1993; 3) comparao e anlise dos dados, buscando-se identificar diferenas e similaridades entre elas, a presena ou no do registro de expostos, evacuados e/ou vtimas. Este levantamento dos dados

revelou ser inexistente o registro de expostos, evacuados e vtimas. Assim, tendo como referncias os dados citados e os estudos internacionais, que sugerem que h um grande nmero de vtimas imediatas diretas e indiretas que no tm sido registradas, alm dos impactos ambientais (fauna, flora e cadeia alimentar) e das conseqncias humanas (carcinognese, teratognese e mutagnese) de longo prazo (que podero se manifestar somente dias, semanas, meses ou anos aps o evento), foi realizada a segunda etapa, que envolveu um exerccio terico para a extrapolao do potencial do nmero de expostos, evacuados e vtimas nos 760 acidentes registrados (Figura 1) nos Estados do Rio de Janeiro e So Paulo (soma dos dados registrados pela FEEMA e CETESB). No estudo de Shaw e colaboradores 2 realizado entre o perodo de janeiro de 1982 a setembro de 1983, na Califrnia (EUA), constatou-se uma mdia de trs vtimas por acidente (fatais ou no) em que havia informaes sobre pessoas expostas. Neste estudo, devemos ressaltar que no h distino entre as vtimas, tanto em nvel de gravidade (fatal ou lesionado) como identificao (equipes de emergncia, polcia, comunidade, motorista). Tendo como referncia essa mdia, trs vtimas por acidente, podemos estimar que os 760 acidentes registrados nos Estados do Rio de Janeiro e So Paulo resultaram em 2.280 vtimas. Outro estudo que serve como base para mais uma extrapolao o de Binder, 3 que levantou em trs sistemas de informaes de vigilncia nos Estados Unidos, 587 eventos com emisses qumicas registradas, que resultaram em 115 bitos, 2.254 lesionados e 111 evacuaes de rea. Para cada cinco acidentes ocorridos houve uma mdia de um bito, 20 lesionados e uma evacuao. Tentando extrapolar esses dados para os 760 registros dos Estados do Rio de Janeiro e de So Paulo , podemos estimar um potencial mdio de 149 bitos, 2.918 lesionados/ intoxicados e 144 evacuaes. Certamente que estas extrapolaes tratam de um exerccio terico, em que ao primeiro olhar trabalhamos com o pior

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Figura 1 - Total de Acidentes Qumicos Ampliados no Transporte Rodovirio de Cargas Perigosas (AQATRCPS) entre os anos de 1984 a 1993, na CETESB ou na FEEMA
90 76 80 75 85 83

N DE deOCORRNCIAS Ocorrncias N

70 60 50 40 30 20 10 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 ANOS DE OCORRNCIA Ano de Ocorrncia 27 35 25 25 23 10 28 29 28 31 52 50 42 44 FEEMA CETESB

Fonte: CETESB/CADAC, 6 FEEMA/SCPA, 1996. Apud: Amorim.14

cenrio possvel. Porm, estudos realizados sobre acidentes ocorridos especificamente nos pases em industrializao como o Brasil, demonstram o agravamento de suas conseqncias, o que pode tambm sugerir que essas extrapolaes sejam, por outro lado, conservadoras.1,16 De acordo com esses estudos, at os anos 70, os acidentes qumicos ampliados ocorreram predominantemente nos pases que concentram maior nmero de indstrias e hoje ocupam papel central na economia mundial. A partir dos anos 70, ainda que a maioria das indstrias se concentre basicamente em pases da Europa e nos EUA, o nmero de acidentes nos pases perifricos comeou a aumentar em freqncia e a apresentar maior gravidade do que nos pases centrais, apesar de sua recente industrializao no setor qumico. Assim, embora a maioria dos acidentes tenha ocorrido nos pases industrializados, os que ocorreram nos pases perifricos, principalmente na sia e Amrica Latina nos anos 80, foram os mais graves em termos de bitos. Considerando relevante o fato de haver muito sub-registro de acidentes e suas conseqncias nesses pases, a situao pode ser ainda pior. Na Tabela 3, elaborado por Glickman e colaboradores,13 pode-se observar que pases, como ndia, Brasil e Mxico, que

registraram os acidentes mais graves em termos de bitos imediatos, so os lderes mundiais em acidentes qumicos ampliados com cinco ou mais bitos por acidente entre 1945 e 1991. Do total de 295 acidentes registrados, 79% ocorreram nos pases centrais, e 21% nos pases perifricos. Porm, quando se analisam os bitos, a situao muda bastante, registrando 65% nos pases perifricos e 35% nos pases centrais. A importncia desses dados prende-se sobretudo ao fato de eles cobrirem um longo perodo (entre 1945 e 1991), considerando-se que os acidentes qumicos ampliados comearam a se tornar mais freqentes aps os anos 70. Nos estudos realizados por Freitas e colaboradores; 1 e Porto e Freitas, 16 so comparados os acidentes qumicos ampliados ocorridos nos pases industrializados e em industrializao, entre os anos de 1974 e 1987, com mais de 50 bitos ou mais de 100 lesionados. Esse estudo, cobrindo um perodo mais recente do que o anterior, fornece melhor um quadro do aumento na freqncia e gravidade desses acidentes durante os anos 70 e 80, sendo este ltimo perodo conhecido na Amrica Latina como a dcada perdida, dada a crise social e econmica que passaram a sofrer os pases desse continente. Na Figura 2, pode-se observar que 62% dos acidentes
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Vigilncia ambiental de acidentes qumicos com cargas perigosas

Tabela 3 - Classificao dos pases com os piores indicadores de acidentes qumicos ampliados Pases EUA Japo ndia Alemanha Ocidental Mxico Frana Itlia Brasil China Inglaterra
Fonte: Glickman e colaboradores13

Acidentes N Lugar 144 1 30 18 18 17 15 14 13 13 13 2 3 3 4 5 6 7 7 7

bitos N Lugar 2.241 2 526 4.430 158 848 236 260 815 454 170 5 1 10 3 8 7 4 6 9

bitos por Acidente Lugar N 15,6 8 17,5 246,1 8,8 49,9 15,7 18,6 62,7 34,9 13,1 6 1 10 3 7 5 2 4 9

ocorreram nos pases industrializados e 38% nos pases em industrializao, demonstrando ntido crescimento nos perodos mais recentes. Dos bitos, 92% ocorreram neste grupo de pases. Observando os acidentes com mais de 100 lesionados, 96% encontravam-se nesses pases. Proposta de um s istema de v igilncia a mbiental em s ude para os AQATRCPs Tomando como exemplo situaes dos Estados do Rio de Janeiro e So Paulo, cujos dados utilizamos como referncia, podemos considerar que j existem experincias acumuladas que possibilitariam a montagem de um sistema de V igilncia Ambiental em Sade dos AQATRCPs, faltando para tanto uma presena mais ativa do setor sade. No Rio de Janeiro, por exemplo, foi assinado, em setembro de 1989, o protocolo de intenes do Plano de Atendimento no Transporte de Produtos Qumicos Perigosos (PARE), envolvendo o Governo do Estado do Rio de Janeiro, tendo como representante a FEEMA e a Federao das Industrias do Estado do Rio de Janeiro como representante das sete indstrias participantes localizadas ao longo da BR-116, onde ocorriam grande parte dos AQATRCPs. Posteriormente, a Defesa Civil Estadual e a Polcia Rodoviria Federal foram convidadas a fazer parte do Plano. Cada indstria ficou responsvel pelo atendimento num trecho da rodovia e, para tanto, investiram
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na formao de tcnicos especializados no atendimento a emergncias envolvendo cargas perigosas, bem como na aquisio de equipamentos.14 Em So Paulo, foi criada, em 28 de abril de 1999, a Comisso de Estudos e Preveno de Acidentes no Transporte Rodovirio de Produtos Perigosos, tendo como atribuies analisar as causas e conseqncias desses eventos, participando a Coordenao Estadual de Defesa Civil; o Departamento de Estrada de Rodagem; o Comando de Policiamento Rodovirio; o Comando do Corpo de Bombeiros; o Instituto de Pesos e Medidas; a Associao Brasileira dos Transportadores de Cargas Lquidas e Produtos Perigosos; a Associao Brasileira de Concessionrios de Rodovias; a Associao Brasileira da Indstria Qumica; a Companhia de Engenharia de Trfego; e o Comando de Policiamento de Trnsito.17 Ambos exemplos apontam para a participao ativa dos rgos ambientais tanto em melhorar a amplitude e a rapidez do atendimento de emergncia, como tambm a capacidade de avaliar as causas e conseqncias para melhor formular estratgias de preveno. Entretanto, preocupante que em ambas experincias haja uma ausncia do envolvimento do setor sade, tanto para a atuao na resposta, como na investigao das causas e das conseqncias sobre a sade humana. Sendo assim, a montagem de um

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Figura 2 - Percentual de acidentes qumicos ampliados registrados no mundo entre 1974 - 1987 com mais de 50 bitos, ou mais de 100 Lesionados, ou mais de 50 milhes de dlares em prejuzos (excluindo os prejuzos internos s indstrias)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AC IDENTES Acidentes bitos BITOS

% de Acidentes Qumicos Ampliados

92% 62%

96%
A B

38%

8%

4%
LE SIONADOS Lesionados

Pases de Economias Perifricas

Fonte: Freitas e colaboradores. 1

Pases de Economias Centrais

sistema de Vigilncia Ambiental em Sade para os AQATRCPs envolveria, como primeiro passo a aproximao do setor sade com as principais instituies pblicas que participam do atendimento de resposta a esses eventos, destacandose os rgo ambientais, a polcia rodoviria, a defesa civil e o corpo de bombeiros. So instituies pblicas que constituem a base para qualquer sistema de Vigilncia Ambiental em Sade para esses eventos, de modo que sem este passo, tal tipo de vigilncia simplesmente no poder existir. O passo seguinte seria, por meio da identificao das reas em que mais ocorrem estes eventos, preparar os servios de sade no s para o necessrio atendimento,18 mas tambm para o registro. Nesta etapa, deve-se observar que a rede de mais de 31 Centros de Controle de Intoxicaes espalhados pelo pas e que fazem parte do Sistema Nacional de Informaes Toxico-Farmacolgicas pode oferecer um grande suporte inicial. Os registros dos servios de sade, dos rgo ambientais, da polcia rodoviria, da defesa civil e do corpo de bombeiros constituiriam a espinha dorsal da VAS para os AQATRCPs (Figura 3). Para tanto, deveria em cada estado,

particularmente aqueles em que ocorrem grande nmero desses acidentes, ser desenvolvido um protocolo bsico de registros contendo no mnimo as seguintes informaes: 1. Localizao do Acidente (Estado/ municpio/rua ou avenida/n); 2. Data de Ocorrncia (hora/dia/ms/ ano); 3. Nome das Empresas Envolvidas (transportadora/contratante); 4. Tipo de Acidente (exemplos: abalroamento; capotamento; choque com objeto fixo; coliso traseira; engavetamento; queda de carga; queda de talude; tombamento); 5. Tipo de Transporte (simples, caminho tanque, caminho ba, etc); 6. Substncias Envolvidas (especificar a(s) substncia(s) com toda(s) as informaes disponveis sobre as mesmas, incluindo nome comercial e nmero de classificao da ONU e ou guia da ABIQUIM); 7. Conseqncias: A identificao das conseqncias deve conter as seguintes informaes: bitos de trabalhadores diretamente envolvidos no transporte (motorista e ajudantes),
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Vigilncia ambiental de acidentes qumicos com cargas perigosas

Figura 3 - Sistema bsico de vigilncia ambiental em sade dos acidentes qumicos ampliados envolvendo o transporte rodovirio de cargas perigosas rgo Ambiental

Servios de Sade

Secretarias de Sade Programas de Vigilncia Ambiental em Sade

Sistema de VAS dos AQATRCP

Polcia Rodoviria
Fonte: Adaptado de Wendt e colaboradores. 5

Corpo de Bombeiros

Defesa Civil

bitos de trabalhadores das equipes

de emergncia (exemplo: rgos ambientais e corpo de bombeiros), bitos entre os membros da comunidade afetada, hospitalizados, lesionados e intoxicados entre os de trabalhadores diretamente envolvidos no transporte, hospitalizados, lesionados e intoxicados entre os trabalhadores das equipes de emergncia, hospitalizados, lesionados e intoxicados entre os membros da comunidade afetada (nmero aproximado quando no for possvel especificar ou estimativa de expostos), danos ambientais (especificando qual tipo de dano ambiental, se a fauna e/ou a flora, sua extenso e, no caso de poluio/contaminao, que tipos de prejuzos foram identificados; quando a poluio/ contaminao ambiental envolver a privao do consumo de um determinado tipo de alimento ou gua, se possvel especificar, ainda que por aproximao, o nmero de pessoas atingidas), evacuao (estabelecendo o total de membros da comunidade,

quando for possvel especificar, e o tempo que tiveram de passar fora de casa ou do trabalho), interrupo do trfego de veculos automotores (especificando onde, por quanto tempo e, se possvel, nmero aproximado de veculos retidos e extenso em quilmetros, visto que em tais circunstncias no s pode aumentar o nmero de potenciais expostos, como dificultar o acesso das equipes de emergncias). 8. Descrio do Acidente (a descrio do acidente deve ser breve contendo as informaes necessrias e bsicas sobre o que aconteceu e como aconteceu); 9. Causas do Acidente ( importante observar que um acidente dificilmente o resultado de uma causa apenas, imediata ou subjacente, tornando-se necessrio identificar a rede de causas). importante observar que mesmo um aparentemente simples protocolo de registros bsicos, constantes de um registro comum, envolver, necessariamente, uma ao integrada e intersetorial com instituies que possuem objetivos e formas de organizao diferenciadas, podendo parecer inicialmente um obstculo. Entretanto, os obstculos devem

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ainda ser superados e, para tanto, devem ser realizados estudos multicntricos envolvendo pelo menos os Estados que concentram a maior parte da produo qumica do pas (So Paulo, Rio de Janeiro, Bahia e Rio Grande do Sul), possibilitando a montagem de um primeiro Sistema Nacional de VAS de AQATRCPs. Concluso De acordo com o Boletim Desastres,19 da Organizao Pan-Americana da Sade, considera-se que 40% do comrcio de produtos qumicos de todos os pases em desenvolvimento ocorre na Amrica Latina. Deste total, estima-se que cerca de 70% da indstria qumica do continente est concentrada no Brasil, Argentina e Mxico, em que aproximadamente 50% esto localizadas em reas densamente povoadas. Este quadro bastante preocupante quando se considera que para a maioria dos pases latino-americanos inexistem ou so incipientes as polticas pblicas referentes as estratgias de controle e preveno desses acidentes.19,20 Assim, no casual o fato de o Brasil j ter sido cenrio de alguns acidentes ampliados considerados graves em termos de bitos imediatos, como o de Vila Soc em 1984, que podemos encontrar em alguns estudos nacionais e internacionais. No Rio de Janeiro, em 1951, um acidente com transporte de inflamveis causou 54 bitos. Em Pojuca, na Bahia, em 1983, o descarrilhamento de um comboio ferrovirio transportando combustveis resultou em exploso e incndio, provocando o bito de 43 pessoas, alm de grande nmero de lesionados e desabrigados.20 Em julho de 1997, no Par, uma carreta transportando 14 toneladas de nitrato de amnio, vinha de Cubato (SP) com destino a Carajs (PA), explodiu e resultou em aproximadamente 18 vtimas fatais e nove lesionados (entre eles o ajudante da carreta que foi pedir auxilio e um homem de bicicleta que passava pelo local no momento da exploso).14 De acordo com Amorim, 14 das 18 vtimas fatais, dois estavam diretamente envolvidos com o

transporte de cargas perigosas: os motoristas (carreta e o caminho tanque que explodiram). O restante, 16 pessoas, eram da comunidade e motoristas de outros veculos que passavam ou pararam para prestar auxlio, em solidariedade. O denominador comum entre esses acidentes se encontra no fato de eles terem ocorrido em uma realidade social em que ainda predominam anlises de acidentes que na grande maioria dos casos responsabilizam as vtimas, no caso os prprios trabalhadores, e de inexistirem planos de emergncias. Estes, se acionados, contribuiriam para diminuir o nmero de vtimas e de danos ambientais. So bastante limitadas as informaes bsicas para uma avaliao preliminar dos impactos ao meio ambiente e sade que podem estar sendo causados tanto para vtimas fatais, como, principalmente, para lesionados e expostos. No Brasil, alm de a infra-estrutura institucional dos diversos rgos nos nveis municipal, estadual e federal ser ainda bastante precria para possibilitar o desenvolvimento de estratgias adequadas para a VAS, de modo a fornecer subsdios para o controle e preveno, existe ainda uma ausncia completa de integrao entre eles, tornando-se necessrio reverter j esse quadro. Parte dessa integrao j vem ocorrendo, mas ainda com a ausncia do setor sade, da qual se exige um papel mais ativo. A montagem de um sistema de VAS dos AQATRCPs pode ser o primeiro passo desta integrao, possibilitando o setor sade preparar-se no somente para o atendimento, o que necessrio e urgente, bem como para a formulao conjunta de estratgias de controle e preveno, tendo por base a VAS dos AQATRCPs. Referncias bibliogrficas 1. Freitas CM, Porto MFS, Gomez CM. Acidentes qumicos ampliados - um desafio para a sade pblica. Revista de Sade Pblica 1995; 29:503-514. 2. Shaw GM, Windham GC, Leonard A, Neutra RR. Characteristics of hazardous materials spills from reporting systems in California.

J existem experincias acumuladas que possibilitariam a montagem de um sistema de vigilncia ambiental em sade, faltando para tanto uma presena mais atuante do setor sade.

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Vigilncia ambiental de acidentes qumicos com cargas perigosas

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NOTA TCNICA

Investigao de Surto de Doena Febril Hemorrgica nos Municpios de Japeri e Queimados, Rio de Janeiro, 2000
Outbreak Investigation of Hemorragic Febrile Disease in Japeri and Queimados, Rio de Janeiro, 2000

Suely Hiromi Tuboi

CENEPI/FUNASA

Lcia Sayde Tavares

CENEPI/FUNASA

Centers for Disease Control (CDC), Atlanta, Estados Unidos

David Ashford

Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ

Luis Antonio Lima

Pedro Vasconcelos
Instituto Evandro Chagas - IEC/FUNASA Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ

Marta Pereira

Instituto Adolfo Lutz, So Paulo, Brasil

Luiza Terezinha Souza Patrcia Brasil

Instituto de Infectologia So Sebastio, Rio de Janeiro, Brasil

Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro, Brasil

Paulo Barbosa

Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro, Brasil

Margarida Souza Gualberto Junior J. Guraner

Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro, Brasil

Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Estados Unidos

Denise Garrett
CDC Foundation, Atlanta, Estados Unidos CENEPI/FUNASA

Endereo para correspondncia: Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) - Fundao Nacional de Sade - Setor de Autarquias Sul - Qd 04 Bl N - sala 706 - CEP: 70.050-902 - Braslia/DF E-mail: sueli.tuboi@funasa.gov.br Informe Epidemiolgico do SUS 2001; 10(1) : 43 - 47. 4 3

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Surto de Doena Febril Hemorrgica no Rio de Janeiro

Resumo Entre junho e setembro de 2000, 9 pessoas de uma rea pobre da zona norte do Rio de Janeiro, Brasil, desenvolveram uma doena febril hemorrgica e morreram. Foi conduzida uma busca ativa para determinar a extenso do surto e um estudo de caso-controle para identificar a etiologia e os fatores de risco para aquisio da doena. Um paciente-caso foi definido como residente da rea afetada apresentando febre, cefalia e um ou mais dos seguintes sintomas - mialgia, artralgia, diarria, manifestaes hemorrgicas ou ictercia - durante o perodo de junho a setembro de 2000, tendo procurado servio mdico. Quarenta e trs pessoas enquadraram-se na definio de caso e foram comparados com 86 controles, pareados por rea de residncia e faixa etria. Vinte e trs (53,3%) eram do sexo masculino e a idade mediana foi de 19 anos. Na anlise univariada, contato com esgoto (mOR=2,5; p=0,02); contato com ratos (mOR=3,0; p=0,006), contato com rio (mOR=3,3; p=.009), e mortandade de animais no peridomiclio (mOR=2,7; p=0,04), foram significantemente associados ao desenvolvimento de doena. Na anlise multivariada, contato com ratos (OR=5,1; p=0,03) e contato com rio (OR=4,9; 95%; p=0,04) permaneceram como fatores de risco independentemente associados ao desenvolvimento de doena. A imunohistoqumica de uma amostra de tecido de um caso fatal foi positiva para leptospirose. Exames adicionais para outros potenciais agentes esto pendentes. Com base nas evidncias epidemiolgicas fornecidas pela investigao, recomendamos a implementao de desratizao na rea afetada e educao em sade aos residentes, para que evitassem contato com o rio local. Aps a implementao das medidas de controle nenhum caso novo foi notificado. Esta investigao ressalta a importncia de se instituir recomendaes de sade pblica com base em resultados de investigaes epidemiolgicas quando exames laboratoriais no esto prontamente disponveis. Palavras-Chave Epidemia; Febre Hemorrgica; Rio de Janeiro. Summary In June-September 2000, nine persons from a poor area north of Rio de Janeiro, Brazil, developed a febrile hemorrhagic illness and died. We conducted case finding to determine the outbreak size, and a case-control study to identify disease etiology and risk factors. A casepatient was defined as a resident of the affected area who sought medical care during JuneSeptember 6, 2000, presenting with fever, headache, and one or more of the following symptoms: myalgia, arthralgia, diarrhea, hemorrhagic manifestations, or jaundice. Forty-three persons met the case definition and were compared with eighty-six controls matched by area of residence and age group. Twenty-three (53.3%) were males with a median age of 19 years. In univariate analysis, contact with sewage (matched Odds Ratio [mOR]=2.5; p=0.02), contact with rats (mOR=3.0; p=0.006), contact with local creek (mOR=3.3; p=0.009), and mortality of household animals (mOR=2.7; p=0.04), were associated with development of the disease. In multivariate analysis, contact with rats (mOR=4.7; p= 0.03), and contact with local creek (mOR=4.8; 95%; p= 0.04) remained as independent risk factors. Immunohistochemical evaluation of tissue samples from one fatal case was positive for leptospirosis. Further laboratory testing for potential etiologies is pending. Based on the epidemiologic evidence provided by our investigation we recommended implementation of rodent extermination in the affected area, and education of residents to avoid contact with the local creek. Following implementation of these control measures, further cases were not reported. This investigation highlights the value of implementing public health recommendations based on results from epidemiologic investigations when laboratory testing is not immediately available. Key Words Outbreak; Hemorrhagic Disease; Rio de Janeiro.

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Introduo No perodo de junho a setembro de 2000 ocorreram nove casos fatais de doena febril acompanhada de manifestaes hemorrgicas em dois bairros vizinhos - So Sebastio e Tricampees, pertencentes aos municpios de Japeri e Queimados, respectivamente. No dia 31 de agosto, o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) foi notificado. O local situa-se a aproximadamente 80km do municpio do Rio de Janeiro e a populao estimada de 1.310 pessoas. Os casos ocorreram em indivduos do sexo masculino, com idade variando de trs a 39 anos e caracterizaram-se pelo seguinte quadro clnico: febre (100%); cefalia (100%); manifestaes hemorrgicas (77%); convulses (66%); ictercia (66%) e mialgia (55%). Evoluo para choque e bito ocorreu em tempo mdio de seis dias. Antes da chegada dos tcnicos do CENEPI no local, as seguintes medidas de controle e preveno j haviam sido adotadas pelas Secretarias de Sade Municipais de Japeri e Queimados e pela Secretaria Estadual de Sade do RJ: 1) busca ativa de casos: foram coletadas amostras de sangue de casos suspeitos e de familiares dos bitos para sorologia de leptospirose e hepatite A; 2) desratizao e destruio de 480 ninhadas de ratos; 3) pesquisa de coliformes fecais na gua de poos dos domiclios dos bitos; 4) implantao de rede de gua e 5) informao populao atravs de panfletos explicativos sobre leptospirose. Os objetivos dos tcnicos do CENEPI nesta investigao foram: avaliar a extenso da epidemia, caracterizar a entidade clnica e identificar a etiologia, determinar fatores de risco para desenvolvimento de doena e propor medidas de preveno e controle. Metodologia Tendo em vista os objetivos, realizamos uma nova busca ativa de casos na regio e um estudo de caso-controle. Tambm foi realizado um estudo laboratorial, para o qual amostras de sangue de pacientes casos e controles

foram coletadas e investigadas para as seguintes patologias: leptospirose, hantavrus, arboviroses, arenavrus e ricketsioses. Para o estudo de caso-controle, foi utilizado um questionrio padronizado e as seguintes variveis foram analisadas: consumo de carne mal cozida ou crua, de alimentos crus da regio e de gua do poo; exposies a lixo, lama, esgoto, rio local, ratos, animais, carrapatos, pulgas e mosquitos; mortandade de animais no peridomiclio. A anlise estatstica foi realizada utilizando-se os softwares Epi Info 6.04 e Epi Info 2000. Um caso foi definido como: indivduo proveniente dos bairros So Sebastio o u T r i c a m p e e s , tendo procurado assistncia mdica no perodo de 1 de junho a 13 de setembro, apresentando febre , cefalia e um dos seguintes sintomas - calafrios, mialgia, artralgia, dor retroocular, ictercia, diarria, vmitos, manchas no corpo. Resultados Quarenta e trs pessoas enquadraramse na definio de caso e foram pareadas por idade com 86 controles. A curva epidmica mostrada na Figura 1. Entre os pacientes-casos, 23 (53,3%) eram do sexo masculino, com idade mediana de 19 anos. Na anlise univariada, as variveis que foram significativamente associadas ao desenvolvimento de doena foram: contato com ratos, rio, esgoto e mortandade de animais no peridomiclio (Tabela 1). Aps anlise multivariada, utilizando-se o modelo de regresso logstica, apenas as variveis contato com ratos (mOR=5,1; 95% IC: 1,1 - 23,1; p=0,03) e contato com o rio (mOR=4,9; 95% IC: 1,0 - 22,8; p=0,04) permaneceram independentemente associadas ao risco de adoecimento. Foram coletadas amostras de sangue de 31 dos 43 pacientes casos e de 78 dos 86 controles, alm de 31 amostras de animais (ces e eqinos): 14 de domiclios onde ocorreram casos e 17 de domiclios de controles.

Os objetivos dos tcnicos do CENEPI nesta investigao foram: avaliar a extenso da epidemia, caracterizar a entidade clnica e identificar a etiologia, determinar fatores de risco para desenvolvimento de doena e propor medidas de preveno e controle.

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Surto de Doena Febril Hemorrgica no Rio de Janeiro

Figura 1 - Distribuio dos casos e bitos (n=43) por semana de incio dos sintomas. Investigao do surto de doena febril, Japeri/Queimados (RJ), junho a setembro de 2000

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Nmero de casos

Casos bitos

10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

Junho

Julho

Agosto

Setembro

Das 26 amostras de pacientes-caso, uma (3,8%) foi positiva para leptospirose (ELISA, microaglutinao e imunoistoqumica) e uma (3,8%) foi positiva para dengue (MAC-ELISA). As 26 amostras foram negativas para hantavrus, ricketsias e arenavrus. Entre os controles, quatro amostras (5,8%) foram positivas para leptospirose e uma (0,01%) foi positiva para arenavrus. As

amostras resultaram negativas para hantavrus e arbovrus, no sendo testadas para ricketsias. Os resultados encontram-se sumariados na Tabela 2. As amostras foram enviadas ao Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para serem retestadas para os mesmos patgenos e para outros, para os quais no dispomos de mtodo diagnstico.

Tabela 1 - Fatores de risco associados a desenvolvimento de doena. Investigao de surto de doena febril. Japeri/Queimados, junho a setembro de 2000 Fatores de Risco Casos (n=43) n Ratos Rio Esgoto Morte Animais 29 19 23 12 % 72,5 48,7 57,5 30,0 Controles (n=86) n 37 22 28 10 % 43,5 26,2 32,9 13,5

mOR (IC 95%) 3,0 (1,4 - 7,5) 3,3 (1,3 - 7,8) 2,5 (1,2 - 5,3) 2,7 (1,1 - 6,6)

Valor p 0,006 0,009 0,02 0,04

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Tabela 2 - Resultados parciais dos exames laboratoriais do estudo de caso-controle. Investigao de surto de doena febril, Japeri/Queimados, junho a setembro de 2000 Exame Leptospirose Hantavrus Ricketsia Dengue Arenavrus
* Microaglutinao e imonoistoqumica.

Casos (n=43) 1/26 (3,8%)* 0 0 1/26 (3,8%) 0

Controles (n = 86) 4/68 (5,8%) 0 No testados 0 1/65 (0,01%)

Concluso Em concluso, investigamos um surto de doena febril ocorrido no perodo de junho a setembro de 2000 nos municpios de Japeri e Queimados, Rio de Janeiro. Embora os resultados dos testes laboratoriais no fossem disponveis, os resultados do estudos epidemiolgicos implicaram fortemente contato com ratos

e contato com rio como fatores de risco para o desenvolvimento de doena. Desse modo, foram feitas recomendaes de educao em sade (orientao populao), controle ambiental (desratizao e tratamento de gua e esgoto) e vigilncia de sndrome febril nos bairros sob risco, as quais determinaram o rpido controle do surto.

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Informaes para a Gesto do SUS: Necessidades e Perspectivas

Information for the Brazilian Health System Management: Needs and Perspectives
Ilara Hmmerli Sozzi de Moraes
Departamento de Cincias Sociais/ENSP/FIOCRUZ

Silvia Regina Fontoura Rangel dos Santos

Departamento de Poltica, Planejamento e Administrao em Sade/IMS/UERJ

Resumo Este o relatrio final da Oficina de Trabalho Informaes para a Gesto do SUS, realizada no mbito do VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva. O objetivo da Oficina foi elaborar uma Agenda com propostas, contemplando solues e estratgias para potencializar o uso das informaes pelos gestores, nos diversos nveis do SUS. Foram apresentadas, a ttulo de exemplo, experincias e pesquisas em cada esfera de governo: federal, estadual e municipal, a partir das quais foram discutidas as necessidades e perspectivas das informaes em sade, em torno de quatro eixos: (i) o uso das informaes em sade, (ii) tecnologia da informao, (iii) qualidade da informao e (iv) a questo tica relacionada informao em sade. Os participantes elaboraram propostas, evidenciando a necessidade do estabelecimento de mecanismos para que a populao usuria do SUS, os tcnicos e os gestores expressem suas questes em torno das informaes relacionadas vida, doena e morte dos brasileiros. Dada a relevncia da troca de experincias e estudos realizada na Oficina de Trabalho, este relatrio foi apresentado como texto bsico para o subtema relativo a Sistemas de Informao, na XI Conferncia Nacional de Sade. Palavras-Chave Informao em Sade; Gesto da Sade; SUS; Poltica Nacional de Informaes em Sade. Summary This is the final report of the Workshop Information for the Brazilian Health System Management that occurred in the VI Brazilian Congress of Collective Health. The goal of the Workshop was to elaborate an agenda with propositions, solutions and strategies to increase the use of information by managers of the several levels of the Brazilian Health System. Experiences and researches of the three government levels: federal, state and municipal, were presented. These examples lead to the discussion of the needs and perspectives of health information considering four major points: (i) use of health information; (ii) information technology; (iii) information quality and (iv) ethical issues concerning health information. Propositions were elaborated by the participants showing the importance of establishing mechanisms to allow the general public, technicians, and managers of the health system to express their opinions about information related to life, illness and death of the Brazilian population. Due to the relevant exchange of studies and experiences during the Workshop, this report was presented as a basic document for the Information System topic in the XI National Health Congress. Key Words Health Information; Health Management; Brazilian Health System; Brazilian Health Information Policy.
Endereo para correspondncia: Departamento de Cincias Sociais/ENSP/FIOCRUZ. Rua Moreira Csar 168/804 - Icara - Niteri/Rio de Janeiro. CEP: 24.230-062 E-mail: ilara@ensp.fiocruz.br / silvia@domain.com.br Informe Epidemiolgico do SUS 2001; 10(1) : 49 - 56. 4 9

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Informaes para a Gesto do SUS

Introduo A Oficina de Trabalho Informaes para a Gesto do SUS: necessidades e perspectivas foi realizada com o objetivo de elaborar uma Agenda com propostas, contemplando solues e estratgias para potencializar o uso das informaes pelos gestores e pela populao, nos diversos nveis do SUS, na perspectiva da construo de uma Poltica Nacional de Informaes em Sade para o pas. Coerente com os seus marcos fundadores de promover o debate aberto e plural em torno da construo e sistematizao de propostas relacionadas a um Projeto Nacional para a rea de Informao em Sade e Populao, dirigido para a sociedade brasileira, adotando como eixo aglutinador dos trabalhos, os princpios da descentralizao e do controle social1, o Grupo Tcnico de Informao em Sade e Populao da Associao Brasileira de Sade Coletiva (GTISP/ABRASCO) promoveu no mbito do VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva esta Oficina de Trabalho, nos dias 28 e 29 de agosto de 2000, em Salvador, Bahia. Os membros do GTISP/ABRASCO (listados ao final deste artigo) esto conscientes de que na rea da Sade existem muitos dados capazes de gerar informaes de interesse para o gestor e para a populao, ao mesmo tempo em que ocorrem rpidas e importantes transformaes relacionadas s tecnologias de informao. Entretanto, eles vm observando que estes avanos, por si s, no esto sendo suficientes para garantir a qualidade das informaes produzidas e seu uso efetivo no processo, seja de tomada de deciso do SUS, em suas diferentes esferas de governo, seja de sua efetiva democratizao, de forma que seja apropriada pela populao e seus representantes, no cotidiano da vida dos cidados e no exerccio do controle social. Efetivamente, esse processo s ocorrer quando a Gesto da Informao em Sade ingressar de fato, como questo relevante, na Agenda Poltica dos debates da sociedade brasileira em torno da Sade.
Informe Epidemiolgico do SUS

O GTISP/ABRASCO, ao promover a troca de conhecimentos e experincias entre instituies de ensino e pesquisa, gestores e rgos envolvidos na produo e disseminao da informao, pretende contribuir para esse debate. Para formular propostas que propiciassem um maior apoio das informaes s instncias gestoras do SUS e populao, no decorrer da Oficina de Trabalho, foram discutidas as necessidades e perspectivas em cada esfera de governo. A ttulo de exemplo, para subsidiar os debates sobre o atual quadro do uso das informaes em sade no SUS, foram apresentadas as seguintes experincias e pesquisas:

Da esfera federal Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA), secretariada pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/Brasil), apresentada por Joo Baptista Risi Junior, membro da Secretaria Executiva da RIPSA. Departamento de Informtica do SUS (DATASUS/MS) apresentada pelo seu diretor Arnaldo Machado. Da esfera estadual Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, apresentada por Ilara Hmmerli Sozzi de Moraes, Diretora Geral do Centro de Informaes em Sade/SPD/SES-RJ.

Da esfera municipal Uso de Indicadores em Sistemas Locais de Sade, sobre municpios no Estado de So Paulo, apresentado por Paulo Fernando Capucci. Informao Tcnico-Cientfica e o Processo Decisrio em Sade - o Caso do Estado de So Paulo, apresentado por Mrcia Faria Westphal. A experincia da Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro Preto, apresentada por Edmilson Belo Pereira. A partir dos exemplos apresentados, os participantes tiveram a oportunidade de discutir e fazer propostas, em um processo

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de construo coletiva, sobre as questes relativas s informaes em sade. A identificao dos problemas e das perspectivas para as informaes de interesse para a rea da sade, subsidiando o processo de gesto do SUS, ocorreu atravs de uma ampla discusso dos participantes, em torno dos seguintes eixos temticos: uso das informaes em sade; tecnologia da informao; qualidade da informao; a questo tica relacionada informao em sade. Situao atual: necessidades e perspectivas Uso das informaes em sade Tendo por referncia que a Informao um direito de todos e dever do Estado e que o acesso informao constitui um dos alicerces do projeto de conquistas sociais, de construo da cidadania1, os participantes enfatizaram a necessidade de se considerar, de forma destacada, o cidado com o estabelecimento de novos processos de disponibilizao dos dados, criando mecanismos facilitadores tanto do acesso quanto do cuidado com a linguagem e forma, adequando-as ao universo da populao em geral, como mecanismo de promover a apropriao do conhecimento em sade pela sociedade brasileira, em um amplo processo de democratizao da informao em sade. As experincias e estudos apresentados na Oficina apontaram para o baixo uso da informao no processo de gesto da sade, que permanece se dando, em sua maioria, de forma pouco embasada na realidade apontada pelas informaes em sade existentes. Esta constatao pode ter vrias gneses, destacando-se: baixo comprometimento em atender, de forma equnime, as reais demandas da populao nos seus problemas de sade, independente do poder aquisitivo do usurio;

o processo de gesto em sade ainda se d sob uma lgica fragmentadora e vertical, pouco sintonizada com a diversidade que caracteriza a situao de sade da populao brasileira, acarretando uma resistncia ao uso na gesto da sade de tecnologias integradoras e flexveis que instrumentalizam uma abordagem mais globalizante e prxima da realidade sanitria, como propiciam as novas tecnologias de informao; esta fragmentao interna ao setor sade tambm pode ser observada no quantitativo ainda baixo de experincias concretas orientadas por uma abordagem intersetorial nas aes de sade. O SUS, enquanto parte do processo de Reforma Sanitria aprovada na VIII Conferncia Nacional de Sade (1986), precisa articular-se com setores extra-sade como estratgia fundamental para um impacto efetivo de melhoria da sade da populao. A necessidade de agregao de novas variveis socioeconmicas (por exemplo: dados censitrios, variveis demogrficas), como tambm uma consistente conceitualizao e incorporao de indicadores de causas externas, so exemplos de como as informaes podem ampliar o leque de viso dos gestores de sade e da populao, explicitando os nexos causais da situao de sade encontrada com as condies de vida. Estas informaes ampliam tambm as possibilidades de estabelecimento de relaes entre os campos e arenas de luta dos representantes da sociedade, instrumentalizando as articulaes entre os problemas enfrentados pela populao em seu cotidiano de vida; como conseqncia, os Sistemas de Informaes em Sade de base nacional (que expressam esta mesma lgica fragmentada do processo de gesto) que foram estruturados h mais tempo e portanto desenvolvidos a partir de opes tecnolgicas

Informao um direito de todos e dever do Estado e o acesso informao constitui um dos alicerces do projeto de conquistas sociais, de construo da 1 1 cidadania

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antigas, no permitem sua melhor adequao e flexibilidade s diferentes responsabilidades e competncias das esferas de governo. Dado este quadro, um dos principais desafios colocados para a rea da Informao e as tecnologias a ela associadas fomentar um amplo processo poltico em torno da produo, disseminao e uso das informaes, seja pela gesto da sade, seja como subsdio para o exerccio efetivo do controle social sobre as polticas pblicas em andamento. Tecnologia da informao As mudanas na dimenso poltica da gesto da informao precisam vir acompanhadas de mudanas tecnolgicas para que seja alcanado o patamar do uso efetivo da informao no processo de gesto da sade e como subsdio para o exerccio do controle social. Dada a fragmentao histrica dos Sistemas de Informaes em Sade (SIS), o primeiro desafio tecnolgico a ser enfrentado o estabelecimento de padres, definidos democraticamente com uma ampla participao, como etapa bsica para se conseguir o aperfeioamento dos SIS. Deve-se destacar a contribuio de algumas iniciativas, tal como a Oficina de Trabalho Compatibilizao de Bases de Dados Nacionais, promovida pelo GTISP/ABRASCO, no V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, em 1997, cujo Relatrio Final2 serviu de documento orientador para o Comit Temtico na RIPSA (MS-OPAS) para Compatibilizao de Sistemas e Bases de Dados, que instrumentalizou a elaborao da Portaria 3.497/GM do Ministrio da Sade, de 25 3 de novembro de 1998. Outra contribuio para este processo de busca de articulao entre os SIS vem de outro comit da RIPSA: o Comit Temtico de Padronizao de Registros Clnicos, cujas primeiras recomendaes j esto dispo4 nveis no site do DATASUS/MS. Um importante campo de uso das informaes em sade e suas tecnologias pelos gestores so as experincias, em
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alguns municpios e unidades federadas, de implantao do Sistema de Informao de Regulao das Aes de Sade (SISREG), do DATASUS/MS. O Sistema, que est sendo aprimorado a partir de um trabalho em parceria com a Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, tem por objetivo regular as solicitaes de servios hospitalares e ambulatoriais. O SISREG agiliza o acesso da populao aos servios de sade, atravs da interconectividade entre os plos regionais, via Internet, contribuindo para a melhoria da qualidade do atendimento do SUS. Articuladas entre si e entre as demais iniciativas em andamento, as experincias do Carto Nacional de Sade e do SISREG podem trazer importantes contribuies para superar a distncia ainda existente do uso das informaes no processo de gesto da sade, com impactos positivos na melhoria da sade da populao. Qualidade da informao em sade A qualidade da informao conseqncia da qualidade com que se realizam as etapas, desde a coleta ou registro at a disponibilizao dos dados produzidos pelos Sistemas de Informao. Foram identificadas necessidades, tais como a ampliao de cobertura e da criao de mecanismos de validao de dados que evidenciem a qualidade dos dados produzidos, independente do enfoque financeiro. necessrio melhorar a qualidade das variveis sociais nas bases de dados da sade como ocupao e local de moradia, bem como tentar garantir, junto Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), que os dados sejam disponibilizados de forma adequada s necessidades das anlises da situao de sade, do planejamento e da execuo das aes de sade. Isso significa ter acesso s bases cartogrficas e tabelas de logradouros com informaes dos setores censitrios. Da mesma forma, o IBGE deveria orientar os usurios quanto ao manuseio das informaes de pesquisas realizadas em amostras populacionais complexas como a Pesquisa Nacional por

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Amostra de Domiclios (PNAD), disponibilizando no apenas os dados mas tambm o desenho amostral da pesquisa. A questo tica relacionada informao em sade O avano tecnolgico associado informao em sade, contribuindo para a criao de melhorias para a gesto da sade e facilidades para o cidado, tambm traz riscos no que se refere garantia de sua privacidade. O Brasil pouco avanou em relao criao de salvaguardas ticas e jurdicas que garantam a segurana da inviolabilidade da identificao do cidado em qualquer base de dados existente. Os padres de segurana a serem adotados devem garantir: i) a integridade da informao; ii) a privacidade do cidado e iii) a confidencialidade da informao, tendo por referncia o princpio do consentimento informado, ou seja, devese garantir que o indivduo tenha pleno conhecimento sobre a finalidade das informaes que est fornecendo e tenha a liberdade de concordar ou no com o armazenamento das informaes em bancos de dados de domnio pblico. Esta tem sido a conquista das populaes em pases europeus, onde o respeito livre deciso do cidado precisa ser respeitada pelas instituies governamentais. Precisa estar claramente descrito para todos os cidados quem tem acesso e a quais informaes, com o estabelecimento de normas ticas que orientem o processamento e o uso da informao, principalmente aquela que permita a identificao dos cidados, sob pena de viverem todos sob o imprio do controle e da vigilncia, sutil mas presente, das instituies sobre a sociedade, sejam governamentais ou privadas. Propostas e estratgias de encaminhamento Uso das informaes em sade: informao como instrumento de apoio deciso para gestores e para subsidiar o controle social do SUS Para fomentar um amplo processo

poltico em torno da produo, disseminao e uso das informaes, torna-se estratgico que a informao e as tecnologias a ela associadas passem a fazer parte da Agenda Poltica da Sade, sob pena de esta perder o bonde da histria. Reduzir os desafios que a s Tecnologias de Informao vm representando para as sociedades contemporneas como questo restrita ao debate dos tcnicos e especialistas, em nada contribui para o salto de qualidade que tanto a gesto da informao quanto a gesto da sade esto necessitando no Brasil. Uma questo poltica tratada politicamente como sendo tcnica, alijando atores sociais do processo de formulao da Poltica Nacional de Informao em Sade. O desafio implementar aes que superem as resistncias ao uso das informaes e suas tecnologias mais avanadas no processo de gesto da sade, vinculadas a um profundo conhecimento das situaes de sade das populaes, em um processo democrtico de eleio de prioridades, promovendo uma real mudana de cultura no trato das informaes, superando as resistncias incluso de novos indicadores, novas abordagens, novas tecnologias e novos atores sociais discutindo a Poltica de Informaes em Sade que se quer para o pas. A proposta estratgica para uma nova abordagem na Gesto da Informao em Sade que sejam estabelecidos mecanismos onde a populao usuria do SUS, os tcnicos e os gestores tenham espao para expressar suas questes ou perguntas em torno das informaes relacionadas vida, doena e morte dos brasileiros, a partir das suas atribuies e seus papis nos diferentes nveis e espaos de gesto do SUS. preciso que sejam abertos novos espaos de interlocuo e participao, principalmente da populao em geral, que tradicionalmente esteve afastada dos espaos onde so tomadas as decises sobre as informaes, mas, tambm para os tcnicos e gestores das diferentes

O Brasil pouco avanou em relao criao de salvaguardas ticas e jurdicas que garantam a segurana da inviolabilidade da identificao do cidado em qualquer base de dados existente.

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esferas, principalmente municipal e estadual, dada a histrica centralizao das aes de governo, que vem paulatinamente sendo superada a partir da implementao do SUS. Este primeiro desafio pode ser assim sintetizado: gerir a informao em sade nas sociedades contemporneas e no Brasil uma questo poltica e, portanto, deve envolver a sociedade nesta discusso, atravs do estabelecimento do Comit de Informao em Sade, ligado aos Conselhos de Sade, nas trs esferas de governo, com um carter permanente, para propor ao Conselho questes polticas e estratgicas que confluam para a definio de uma Poltica Nacional de Informaes em Sade adequada ao projeto do SUS. Tecnologia da informao: importante fator na busca da integrao das informaes, na melhoria de sua qualidade e do seu uso na sade O processo de padronizao de sistemas de informaes deve ocorrer contemplando trs nveis: padronizao do vocabulrio utilizado, padronizao do contedo e padronizao dos procedimentos de transmisso da informao. A construo de padres aqui proposta oposta a uma viso autoritria onde alguns definem e todo o restante do Brasil dever seguir. A partir da experincia em pases amplamente democrticos, prope-se que esta construo se d de forma totalmente aberta para todo e qualquer cidado que deseje participar, para toda e qualquer entidade, pblica ou privada. As tecnologias de informao e os mecanismos de gesto coletivos do SUS criam as condies materiais mnimas necessrias para que se inicie de forma vigorosa no Brasil este processo. No h mais espao para posturas tecnocrticas ou tecnicistas que pretendem separar o cidado das discusses tcnicas. Poder e Saber caminham juntos na sociedade contempornea. Como tambm deve estar garantido o direito de todo e qualquer tcnico ou gestor encaminhar sua proposta ou
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contribuio, evitando-se que o processo de definio de padres se d apenas com o envolvimento de um pequeno grupo de profissionais, empresrios e dirigentes da sade articulados em grupo de interesses comuns. Uma importante experincia j em andamento o Consrcio de Componentes de Software, articulado pelo 5 DATASUS/MS. Este amplo processo fundamental para a constituio de propostas articuladas de implantao do Pronturio Eletrnico do Paciente em todos os servios de sade, independente de ser pblico ou privado, garantindo sua compatibilizao com os SIS existentes. Outra estratgia importante a implantao do Carto Nacional de Sade, nos moldes aprovados na 10 Conferncia Nacional de Sade, constituindo-se em um elemento nico de identificao do usurio do SUS. Cabe destacar que esta importante iniciativa deve estar, entretanto, articulada s demais que esto sendo implementadas na rea das tecnologias de informao aplicadas Sade, evitandose mais uma experincia brasileira de paralelismo de aes que empobrecem todo o processo e oneram o custo final. O avano tecnolgico inerente aos desafios apresentados implica tambm a criao de mecanismos de monitoramento de todo o processo operacional dos SIS, com o estabelecimento de critrios de acreditao tanto da informao (se est dentro dos padres, por exemplo) quanto de Sistemas de Informao em Sade. Todos estes desafios requerem uma poltica clara de valorizao do processo de produo e disseminao das informaes. Uma das formas de garantir materialidade perspectiva de ampliao das experincias em andamento, de forma intensa como demanda a situao de sade brasileira, ampliar os recursos financeiros para esta rea, tanto para as instituies de servios de sade (como o DATASUS, do Ministrio da Sade), em todas as esferas de governo (como os Centros de Informaes em Sade das Secretarias Estaduais e Municipais de

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Sade, quanto para pesquisas e estudos sobre o tema. importante uma poltica que fomente a produo de conhecimento nacional nessa rea, diminuindo a dependncia tecnolgica s inovaes estrangeiras. Como parte desta estratgia, fundamental um amplo processo de capacitao dos profissionais das Secretarias Municipais e Estaduais de Sade, com especial ateno para aqueles diretamente inseridos na gesto das informaes em sade. Este processo deve contemplar tambm uma abordagem especial para os gestores da sade, para que estes se apropriem das questes estratgicas que esto em jogo no que se refere ao avano das tecnologias de informao no mundo contemporneo, conseguindo extrair da o que de melhor e mais avanado possa ser til para as diversas localidades brasileiras, apoiando-se em informaes de qualidade para subsidiar seu processo decisrio. Este amplo processo de capacitao em Informao em Sade, para alcanar o impacto necessrio, deve procurar articular as Tecnologias de Informao, com as Tecnologias de Gesto e com as Tecnologias de Sade. Todas estas questes aqui apresentadas precisam ser amplamente discutidas propondo-se, ento, que seja realizado, em continuao, Seminrios Regionais para aprofundamento dos debates. Qualidade da informao em sade: perspectivas de melhoria Desde sua criao, o GTISP/ ABRASCO vem sugerindo a necessidade de se criarem mecanismos que promovam a melhoria da qualidade das informaes. Apesar da melhoria dos Sistemas de Informao em Sade, verificada nos ltimos anos, seu aperfeioamento continua e sempre ser desejvel. necessrio baixar, cada vez mais, a tolerncia com as deficincias na produo de informaes, desde o registro at a disponibilizao. As propostas da Oficina de Trabalho, destacadas nas duas sees

anteriores, referentes ao uso das informaes em sade e aplicao de tecnologia da informao, acarretam impactos positivos na qualidade da informao. Avanos na utilizao da tecnologia da informao implicam qualidade, mas convm lembrar que, como est enfatizado no documento de referncia do Grupo(i) , solues tecnolgicas, por si s, no garantem essa qualidade. O uso permanente das informaes essencial para apontar os caminhos para sua melhoria. A questo tica relacionada informao em sade: um desafio Prope-se a criao de Comit de tica e Segurana das Informaes em Sade que articule iniciativas de vrios setores (como o Ministrio Pblico, o Conselho Federal de Medicina, o Ministrio da Sade, sociedades cientficas como a SBIS - Sociedade Brasileira de Informtica em Sade e a ABRASCO - Associao Brasileira de Sade Coletiva), com a participao direta de representantes dos usurios do SUS e da sociedade em geral, estabelecendo um espao de interlocuo com a sociedade civil. No d para uma questo que repercute diretamente na vida do cidado, deixar de garantir sua participao de forma efetiva e no conjuntural e espordica apenas para validar proposies j negociadas por representantes de outros interesses. Participantes ( * ) Membro do GTISP/ABRASCO lvaro Escrivo Jnior (*) - EAESP/ FGV/PROAHSA Edmilson Belo Pereira( * ) - FMRPUSP/ SMS/RP Eduardo Luiz Andrade Mota( * ) - ISC/ UFBA Francisco Viacava ( * ) - D I S / C I C T / FIOCRUZ Ilara Hmmerli Sozzi de Moraes( * ) ENSP/FIOCRUZ - Relatora da Oficina de Trabalho Jacques Levin( * ) - DATASUS/MS Mrcia Furquim de Almeida( * ) - FSP/ USP - Coordenadora do GTISP
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Informaes para a Gesto do SUS

Maria Bernadete de Cerqueira Antunes( * ) - DMS/FCM/UPE Miguel Murat Vasconcelos( * ) - ENSP/ FIOCRUZ Silvia R. F. Rangel dos Santos( * ) - IMS/ UERJ - Coordenadora da Oficina de Trabalho Andr Ren Barboni - UEFS/BA Arnaldo Machado de Sousa DATASUS/MS Beatriz de Faria Leo - Sociedade Brasileira de Informtica em Sade Carla Magda Allan Santos Domingues - GT-SINAN/CGVEP/CENEPI/FUNASA Da Carvalho Arruda - SAS/MS Denise R. Ganzo de Castro Aerts SMS - POA/RS - PPGS COLETIVA/ ULBRA Ernani Bento Bandarra - DATASUS/MS Fbio de Barros Correia Gomes CGAIS/CENEPI FUNASA Fernando Flores Santos Ribeiro UEFS/BA Joo Baptista Risi Jnior - OPAS/BRASIL Jos Vargens - PUC-RIO/SES/RJ Joyce Mendes Schramm - ENSP/ FIOCRUZ Lcia Maria Modesto Pereira DATASUS/MS Luciana Barreto Phebo - SMS e SES/ RJ e ISER/VIVA RIO Luis Patrcio Ortiz Flores FUNDAO SEADE Mrcia Westphal - FSP/USP Marco Antnio Ratzch de Andreazzi IBGE Maria Lcia de M. S. Soboll - FSP/USP Mrio Francisco Giani Monteiro - IMS/ UERJ Mozart de Abreu e Lima - OPAS/BRASIL Paulo Fernando Capucci - CEPEDOC

Cidades Saudveis FSP/USP Ricardo de Morais Rodrigues - SPS/MS Srgio Pacheco de Oliveira - UGB/MS Sibele Maria Gonalves Ferreira SPS/MS Agradecimentos O Grupo Tcnico de Informao em Sade e Populao - GTISP/ABRASCO, especialmente as autoras deste relatrio, como responsveis pela coordenao e relatoria da Oficina de Trabalho, agradecem ao CENEPI/Fundao Nacional de Sade e ao Instituto de Sade Coletiva - ISC/UFBA o apoio recebido no patrocnio de algumas participaes no evento, que permitiu uma ampliao no debate. Referncias bibliogrficas 1. ABRASCO. Informao em s ade a servio da sociedade. In: Ministrio da Sade e ABRASCO. Uso e disseminao de informaes em sade subsdios para elaborao de uma poltica de informaes em sade para o SUS. Braslia; 1994. p. 27-44. 2. ABRASCO. Oficina de Trabalho. Compatibilizao de bases de dados nacionais. Informe Epidemiolgico do SUS 1997; 6(3):24-33. 3. Brasil. Portaria n. 3.947/GM, de 25 de novembro de 1998. RIPSA Republicao. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n.9-E, p.8, 14 01 1999. Seo 1. 4. RIPSA. Padronizao de registros clnicos [online] 1999 mar [capturado em 2001 set 4]. Disponvel em: http:// www.datasus.gov.br/prc/datasus.htm. 5. DATASUS. Consrcio de componentes de software para sistemas de informao em sade [online] 1999 mar [capturado em 2001 set 4]. Disponvel em: http://datasus.gov.br/ ccs/datasus.htm.

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Ministrio da Sade
GABINETE DO MINISTRO
Portaria No 1.943, DE 18 DE OUTUBRO DE 2001

Define a relao de doenas de notificao compulsria para todo territrio nacional.

O Ministro de Estado de Sade, no uso de suas atribuies, e tendo em vista o o o disposto no art. 8 , inciso I, do decreto n 78.231, de 12 de agosto de 1976, resolve: o A r t . 1 Os casos suspeitos ou confirmados das doenas a seguir relacionadas so de notificao compulsria s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e Fundao Nacional de Sade: 1. Botulismo 2. Carbnculo ou antraz 3. Clera 4. Coqueluche 5. Dengue 6. Difteria 7. Doena de Chagas (casos agudos) 8. Doena Meningoccica e outras Meningites 9. Esquistossomose (em rea no endmica) 10.Febre Amarela 11.Febre Maculosa 12.Febre Tifide 13.Hansenase 14.Hantaviroses 15.Hepatite B 16.Hepatite C 17.Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) em gestantes e crianas expostas ao meio de transmisso vertical 18.Leishmaniose Tegumentar Americana 19.Leishmaniose Visceral 20.Leptospirose 21.Malria (em rea no endmica) 22.Meningite por Haemophilus influenzae

23.Peste 24.Poliomielite 25.Paralisia Flcida Aguda 26.Raiva Humana 27.Rubola 28.Sndrome da Rubola Congnita 29.Sarampo 30.Sfilis Congnita 31.Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) 32.Ttano 33.Tularemia 34.Tuberculose 35.Varola Pargrafo nico. A ocorrncia de agravo inusitado sade, independentemente de constar desta relao dever tambm ser notificado imediatamente s autoridades sanitrias mencionadas no caput deste artigo. o Art. 2 Devero ser notificados de forma imediata s Secretarias Estaduais de Sade e estas devero informar a FUNASA imediatamente aps a notificao os casos suspeitos de botu lismo, carbnculo ou antraz, clera, febre amarela, febres hemorrgicas de etiologia no esclarecida, hantaviroses, paralisia flcida aguda, peste, raiva humana, tularemia e varola e os surtos ou agregao de casos ou bitos de agravos inusitados, difteria, doena de etiologia no esclarecida e doena meningoccica. o Art. 3 Devero ser notificados de forma imediata s Secretarias Estaduais de Sade e estas devero informar a

Publicada no Dirio Oficial da Unio no 204, pgina 35, de 24 de outubro de 2001. volume 10, n 1 janeiro/maro 2001 5 7

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Portaria n o 1.943 - Doenas de Notificao Compulsria

FUNASA imediatamente aps a notificao os casos confirmados de poliomielite, sarampo e ttano neonatal. o Art. 4 A definio de caso para cada o doena relacionada no art. 1 desta Portaria deve obedecer padronizao definida pela Fundao Nacional de Sade - FUNASA. o Art. 5 O fluxo, a periodicidade e os instrumentos utilizados para a realizao da notificao so os definidos nas normas do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao - SINAN. o Art. 6 Os gestores estaduais e os

municipais do Sistema nico de Sade podero incluir outras doenas e agravos no elenco de doenas de notificao compulsria, em seu mbito de competncia, de acordo com o quadro epidemiolgico local. Pargrafo nico. As incluses de outras doenas e agravos devero ser comunicadas pelos gestores estaduais e municipais Fundao Nacional de Sade. o o Art. 7 Fica revogada a Portaria n 933/GM, de 4 de setembro de 2000. o Art. 8 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. JOS SERRA

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Normas para Publicao

O Informe Epidemiolgico do SUS uma publicao trimestral de c a r t e r tcnico-cientfico destinada prioritariamente aos profissionais de sade. Editado pelo Centro Nacional de Epidemiologia da Fundao Nacional de Sade (CENEPI/FNS), tem como misso a difuso do conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios de sade do SUS. Tambm um veculo de divulgao de portarias, regimentos, resolues do Ministrio da Sade, bem como de Normas Tcnicas relativas aos Programas de Controle. Sero aceitos trabalhos sob as seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas seguintes linhas temticas: avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios, programas e tecnologias e avaliao da vigilncia epidemiolgica (mximo 20 pginas); (2) Artigos de reviso : reviso crtica sobre tema relevante para a sade pblica ou de atualizao em um tema controverso ou emergente (mximo 40 pginas); (3) Relatrios de reunies ou oficinas de trabalho : relatrios de reunies realizadas para a discusso de temas relevantes para a sade pblica com concluses e recomendaes (mximo 25 pginas); (4) Comentrios : artigos de opinio, curtos, sobre temas especficos; (5) Notas e (6) Artigos reproduzidos. Os trabalhos encaminhados para publicao devero ser preparados de acordo com os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos [Informe Epidemiolgico do SUS 1999; 8(2).] e apresentados por meio de uma carta dirigida ao Corpo Editorial do Informe Epidemiolgico do SUS. Para artigos originais, artigos de reviso e comentrios, os autores devero responsabilizar-se pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado. Na carta de encaminhamento dever constar que o manuscrito no foi publicado parcial ou integralmente nem submetido a publicao em outros peridicos e dever ser assinada por todos os autores. Os trabalhos sero submetidos reviso de pelo menos dois relatores e ao Comit Editorial do Informe, sendo aceitos para publicao desde que aprovados pelo Comit Editorial. Apresentao do material: Os trabalhos devero ser redigidos em portugus e impressos em espao duplo, fonte Times New Roman, tamanho 12, formato. RTF (Rich Text Format), em papel A4, com margem de 3 cm esquerda e remetidos em trs vias impressas e em disquete de 31/2. As tabelas e figuras podero ser elaboradas em programas do tipo Microsoft Office, Corel Draw ou Harvard Grafics, no formato .BMP (Bitmap do Windows) ou .TIFF, no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero estar numeradas, inclusive as das tabelas e figuras. No sero aceitas notas de p de pgina. Todos os trabalhos devem ser enviados com: a) Pgina de rosto: onde constaro ttulo completo, nome dos autores e das respectivas instituies por extenso, com endereo completo, telefone, fax e e-mail. b) T t u l o : t t u l o d o t r a b a l h o e m portugus e ingls em letras maisculas e nome completo dos autores em letras minsculas. No rodap: nome da(s) instituio(es) a que pertencem os autores, rgo financiador e endereo para correspondncia. Indicar tambm um ttulo resumido para o cabealho das pginas. c) Resumo: colocado no incio do texto, redigido em portugus e com um mximo de 200 palavras. Aps o resumo, listar trs a quatro palavras-chaves. d) Resumo em ingls (Summary): deve corresponder traduo do resumo

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- Artigos de peridicos: Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Confiabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997; 13 : 53-65. - Instituio como autora: Fundao Nacional de Sade. Ministrio da Sade. Manual de normas de vacinao. Braslia (DF); 1994. - Livros: Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH, Clinical Epidemiology. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988. - Captulos de livros: Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e i n f e c c i o s a s . 1 ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250. - Resumos de congressos : Carvalho H, Thuler LCS. Perfil de mortalidade por AIDS no estado do Rio de Janeiro. In: Resumos do XXXII Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1996; Goinia; 1996. p.48. - Teses: Waldman EA. Vigilncia Epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 1991. Os trabalhos sero aceitos para publicao, uma vez reformulados, segundo os questionamentos e/ou sugestes feitos pelos relatores e o Comit Editorial. Informaes adicionais, incluindo material para publicao, devem ser encaminhados para:
Centro Nacional de Epidemiologia Informe Epidemiolgico do SUS SAS Quadra 04 - Bloco N - Sala 612 Braslia/DF - 70.058-902 Telefones: (061)226-6701 / 226-4002 Fax: (061) 321-3216 e-mail: cenepi.gab@funasa.gov.br

em portugus e seguido pelas palavras-chaves (Key Words). Os artigos originais devem conter a seguinte seqncia, alm dos tpicos j descritos: a) Introduo: apresentao do problema, justificativa e objetivo do estudo. b) Metodologia : descrio precisa da metodologia utilizada e, quando indicado, dos procedimentos analticos. c) Resultados : exposio dos resultados alcanados, podendo constar tabelas e figuras auto-explicativas (mximo 6). As tabelas e figuras devem ser numeradas em algarismos arbicos e ter ttulo conciso. Devem ser apresentadas em folhas separadas, agrupadas em seqncia no final do texto evitando abreviaturas. Em caso de usar abreviaturas, incorporar legendas explicativas. d) Discusso: relacionar os resultados observados aos de outros estudos relevantes, incluindo suas implicaes e limitaes. e) Agradecimentos: os agradecimentos devem se limitar ao mnimo indispensvel e localizar-se aps o texto do artigo. f) Referncias bibliogrficas : as referncias citadas devero ser listadas ao final do trabalho, redigidas em espao duplo, numeradas em algarismos arbicos e ordenadas de acordo com a seqncia de citao no texto, no qual o nmero deve aparecer aps a citao, sobrescrito e sem parnteses. Os ttulos dos peridicos, livros e editoras devero ser colocados por extenso e devero constar os nomes de todos os autores. g) C o n s i d e r a e s t i c a s : quando pertinente, citar os nomes das Comisses ticas que aprovaram o projeto original. As referncias devero obedecer ao estilo e pontuao do International Committee of Medical Journal Editors, 1997 (Vancouver), traduzido no Informe Epidemiolgico do SUS 1999; 8(2), como descrito abaixo:
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O INFORME EPIDEMIOLGICO DO SUS uma publicao trimestral de de sade. Editado Centro Nacional de Epidemiologia O informe Epidemiolgico do pelo SUS uma publicao de carter da Fundao Nacional Sade, tem como misso a difuso do conhecimento tcnico-cientfico voltada de divulgao de anlises das informaes epidemiolgico visando o aprimoramento dos servios de sade do SUS. sobre o quadro sanitrio brasileiro. um instrumento destinado aos rgos de administrao e aos quadros de profissionais da rea da sade ou de outras reas nas quais as questes de sade so relevantes. carter tcnico-cientfico destinada prioritariamente aos profissionais

MINISTRIO DA SADE

FUNASA

Fundao Nacional de Sade

Trabalhando em todo o Brasil