Rivotril

clonazepam Anticonvulsivante/Ansioltico IDENTIFICAO DO MEDICAMENTO Nome do produto: Rivotril Nome genrico: clonazepam Formas farmacuticas, vias de administrao e apresentaes Comprimidos de 0,5 mg ou 2 mg. Uso oral. Caixa com 20 ou 30 comprimidos. Comprimidos sublinguais de 0,25 mg. Uso oral. Caixa com 30 comprimidos. Gotas de 2,5 mg/mL (1 gota = 0,1 mg). Uso oral. Frasco com 20 mL.

Roche

GOTEJAR COM O FRASCO NA VERTICAL E BATER LEVEMENTE NO FUNDO PARA INICIAR O GOTEJAMENTO. A tampa possui lacre inviolvel. Caso o lacre esteja rompido no receba o frasco ou retorne ao local da compra. A mudana de embalagem visa facilitar o uso do produto pelo consumidor. As caractersticas fsicas e qumicas no foram alteradas. USO ADULTO E PEDITRICO Composio Princpio ativo: 5 - (o-clorofenil) - 1,3 - diidro - 7 - nitro - 2H - 1,4 - benzodiazepina - 2 - ona (clonazepam). Excipientes: Comprimidos de 0,5 mg: lactose, amido de milho, amido pregelatinizado, xido de ferro amarelo, xido de ferro vermelho, talco, estearato de magnsio. Comprimidos de 2,0 mg: lactose, amido pregelatinizado, estearato de magnsio, celulose microcristalina. Comprimidos sublinguais de 0,25 mg: celulose microcristalina, manitol, amido glicolato de sdio e estearil fumarato de sdio. Gotas de 2,5 mg: sacarina sdica, cido actico glacial, propilenoglicol, essncia de pssego.

INFORMAES AO PACIENTE
Solicitamos a gentileza de ler cuidadosamente as informaes abaixo. Caso no esteja seguro a respeito de determinado item, favor informar ao seu mdico. 1. AO DO MEDICAMENTO

O clonazepam pertence a uma famlia de remdios chamados benzodiazepnicos, que possuem como principais propriedades inibio leve de vrias funes do sistema nervoso permitindo com isto uma ao anticonvulsivante, alguma sedao, relaxamento muscular e efeito tranqilizante. Em estudos feitos em animais, o clonazepam foi capaz de inibir crises convulsivas de diferentes tipos, tanto por agir diretamente sobre o foco epilptico como por impedir que este interfira na funo do restante do sistema nervoso. Uma dose oral nica de Rivotril comea a ter efeito dentro de 30-60 minutos e continua eficaz por 6-8 horas em crianas e 8-12 horas em adultos.

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INDICAES DO MEDICAMENTO

As principais indicaes de Rivotril utilizado isoladamente ou como adjuvante (auxiliar) so o tratamento de crises epilpticas, de crises de ausncias tpicas (pequeno mal), de ausncias atpicas (sndrome de Lennox-Gastaut). Rivotril est indicado como medicao de segunda linha em espasmos infantis (Sndrome de West). Em crises epilpticas do tipo grande mal, parciais simples, parciais complexas e tnico-clnicas generalizadas secundrias, Rivotril est indicado como tratamento de terceira linha. Alm disso, Rivotril indicado para o tratamento de: Transtornos de Ansiedade: Como ansioltico em geral. Distrbio do pnico. Fobia social (medo de enfrentar situaes como falar em pblico, por exemplo). Transtornos do Humor: Transtorno afetivo bipolar: tratamento da mania. Depresso maior: como adjuvante de antidepressivos (depresso ansiosa e na fase inicial de tratamento). Emprego em algumas sndromes psicticas: Tratamento da acatisia. Tratamento da sndrome das pernas inquietas Tratamento da vertigem e sintomas relacionados perturbao do equilbrio, como nuseas, vmitos, pr-sncopes ou sncopes, quedas, zumbidos e distrbios auditivos. Tratamento da sndrome da boca ardente. 3. RISCOS DO MEDICAMENTO

Contra-indicaes Rivotril no deve ser usado por pacientes com histria de sensibilidade aos benzodiazepnicos ou a qualquer dos componentes da frmula; contra-indicado em pacientes com insuficincia respiratria grave, ou com insuficincia heptica grave. Pode ser usado em pacientes com glaucoma de ngulo aberto quando esto recebendo terapia apropriada, mas contra-indicado em glaucoma agudo de ngulo fechado. Advertncias e precaues Extrema cautela em pacientes com insuficincia renal e heptica. Voc no dever tomar Rivotril se for alrgico ao clonazepam ou a qualquer substncia contida no medicamento. Informe seu mdico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do incio ou durante o tratamento. Para assegurar o uso seguro e eficaz dos benzodiazepnicos, uma vez que estes podem causar dependncia fsica e psicolgica, aconselhvel consultar seu mdico antes de aumentar a dose ou interromper abruptamente esta medicao. Caso voc tenha problemas hereditrios raros de intolerncia galactose, deficincia de Lapp lactase ou m absoro glicose-galactose, no deve tomar esta medicao e dever falar com o seu mdico, pois Rivotril comprimidos possui lactose em sua composio. Pacientes com histrico de depresso e/ou tentativa de suicdio devem ser mantidos sob rigorosa superviso. Principais interaes medicamentosas Rivotril pode influenciar ou sofrer influncia de outros medicamentos, quando so administrados concomitantemente.
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Informe ao seu mdico se estiver tomando outros medicamentos e quais so eles. Informe o seu mdico se estiver utilizando algum dos medicamentos ou substncias mencionados a seguir, pois podem ocorrer interaes entre eles e a substncia que faz parte da frmula do Rivotril: Pacientes em tratamento com Rivotril no devem em hiptese alguma consumir lcool uma vez que isto pode reduzir a eficcia do remdio ou produzir efeitos indesejveis imprevisveis. Medicamentos que agem sobre o sistema nervoso: antidepressivos, medicamentos para dormir, alguns tipos de analgsicos, antipsicticos, ansiolticos/sedativos, anticonvulsivantes/antiepilpticos, como o fenobarbital, fenitona, cido valprico, divalproato e carbamazepina. Quando em uso combinado com outras substncias com efeito inibidor do sistema nervoso central, como outras drogas antiepilpticas os efeitos sedativos podem se tornar mais pronunciados. Medicamentos para doenas do estmago: ranitidina. Uso em crianas Devido possibilidade de ocorrncia de efeitos adversos no desenvolvimento fsico e mental tornarem-se aparentes somente depois de muitos anos, uma avaliao de risco/benefcio do uso a longo prazo de Rivotril importante para pacientes peditricos sendo tratados por distrbios epilpticos. Rivotril pode causar aumento da salivao e das secrees brnquicas em lactentes e crianas pequenas. Portanto recomenda-se especial ateno para manter as vias areas livres. No h experincia de estudos clnicos quanto eficcia e segurana do Rivotril em pacientes com distrbio do pnico com idade inferior a 18 anos. Ocorreram sintomas de descontinuao do tipo barbiturato aps a descontinuao dos benzodiazepnicos (vide item Abuso e dependncia da droga). Gravidez e amamentao Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica ou do cirurgio-dentista. Estudos epidemiolgicos no puderam excluir a possibilidade de induo de malformaes congnitas com o uso de Rivotril. Tambm h a possibilidade de fatores genticos ligados epilepsia causarem problemas com o feto. Informe seu mdico a ocorrncia de gravidez na vigncia do tratamento ou aps seu trmino. Rivotril somente pode ser administrado durante a gestao se houver indicao absoluta. Informar ao mdico se est amamentando. Embora tenha sido mostrado que o clonazepam excretado pelo leite materno apenas em pequenas quantidades, as mes submetidas ao tratamento com Rivotril no devem amamentar. Se houver absoluta indicao para o uso do medicamento, o aleitamento deve ser descontinuado.

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Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar mquinas Durante o tratamento o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois sua habilidade e ateno podem estar prejudicadas. Tal efeito agravado com o consumo de lcool. Deste modo, a operao de mquinas e outras atividades perigosas devem ser evitadas ou, pelo menos, nos primeiros dias de tratamento. A deciso cabe ao mdico e deve ser baseada na resposta do paciente ao tratamento e a dose de Rivotril administrada. No h contra-indicao relativa s faixas etrias. Informe ao mdico ou cirurgio-dentista o aparecimento de reaes indesejveis. Informe ao seu mdico ou cirurgio-dentista se voc est fazendo uso de algum outro medicamento. No use medicamento sem o conhecimento do seu mdico. Pode ser perigoso para a sua sade. 4. MODO DE USO

Aspecto fsico Rivotril gotas um lquido claro a quase claro, incolor a levemente amarelado. Rivotril 0,25 mg comprimidos sublinguais apresenta formato cilndrico de cor branca. Rivotril 0,5 mg comprimidos apresenta formato cilndrico biplano e cor laranja plido. Rivotril 2,0 mg comprimidos apresenta formato cilndrico biplano e cor branca a quase branca. Caractersticas organolpticas Rivotril gotas apresenta odor de pssego. Rivotril comprimidos e comprimidos sublinguais no apresentam caractersticas organolpticas marcantes que permitam sua diferenciao em relao a outros comprimidos. A soluo oral deve ser administrada em gotas utilizando-se o conta-gotas presente no frasco contando-se o nmero de gotas receitadas pelo mdico dissolvidas em um pouco de lquido no alcolico. Os comprimidos sublinguais devem ser colocados sob a lngua para serem dissolvidos na saliva e sofrerem absoro. Os comprimidos sublinguais devem permanecer sob a lngua por perodo no inferior a 3 minutos, sem serem deglutidos ou mastigados. Os comprimidos devem ser tomados com pequena quantidade de lquido no-alcolico. A dose do Rivotril depende da indicao e deve ser individualizada de acordo com a resposta do paciente. Recomenda-se, de modo geral que o tratamento seja iniciado com doses mais baixas, que podero ser aumentadas conforme necessrio. O seu mdico saber recomendar a dose adequada ao seu caso. Caso voc se esquea de tomar uma dose, nunca se deve dobrar a dose na prxima tomada. Ao invs disso, deve-se apenas continuar com a prxima dose no tempo determinado.

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Doses em adultos para distrbios epilpticos Usualmente a dose inicial para adultos com crises epilpticas no deve exceder 1,5 mg/dia dividida em trs doses. A dosagem pode ser aumentada com acrscimos de 0,5 a 1 mg a cada trs dias at que as crises epilpticas estejam adequadamente controladas ou at que os efeitos colaterais tornem qualquer incremento adicional indesejvel. A dosagem de manuteno deve ser individualizada para cada paciente dependendo da resposta. A dose diria mxima recomendada de 20 mg e no deve ser excedida. O uso de mltiplos anticonvulsivantes pode resultar no aumento dos efeitos adversos depressores. Isto deve ser considerado antes de adicionar Rivotril ao regime anticonvulsivo existente. Doses em recm-nascidos e crianas: Rivotril administrado por via oral. Para minimizar a sonolncia, a dose inicial para recmnascidos e crianas (at 10 anos de idade ou 30 kg de peso corpreo) deve estar entre 0,01 e 0,03 mg/kg/dia, porm no deve exceder 0,05 mg/kg/dia administrados divididos em duas ou trs doses. A dosagem no deve ser aumentada em mais do que 0,25 a 0,5 mg a cada trs dias, at que seja alcanada a dose diria de manuteno de 0,1 a 0,2 mg/kg, a no ser que os ataques epilpticos estejam controlados ou que os efeitos colaterais tornem desnecessrio o aumento adicional. Sempre que possvel, a dose diria deve ser dividida em trs doses iguais. Caso as doses no sejam divididas de forma eqitativa, a maior dose deve ser administrada antes de se deitar. Tratamento dos transtornos de ansiedade: Distrbio do pnico: A dose inicial para adultos com distrbio do pnico de 0,5 mg/dia, dividida em duas doses. A dose pode ser aumentada com acrscimos de 0,25 a 0,5 mg/dia a cada trs dias at que o distrbio do pnico esteja controlado ou at que os efeitos colaterais tornem qualquer acrscimo adicional indesejvel. A dose de manuteno deve ser individualizada para cada paciente dependendo da resposta. A maioria dos pacientes pode esperar o equilbrio desejado, entre a eficcia e os efeitos colaterais com doses de 1 a 2 mg/dia, mas alguns podero necessitar de doses de at 4 mg/dia. A administrao de uma dose ao se deitar, alm de reduzir a inconvenincia da sonolncia, pode ser desejvel especialmente durante o incio do tratamento. O tratamento deve ser descontinuado gradativamente, com a diminuio de 0,25 mg/dia a cada trs dias at que a droga seja totalmente descontinuada. Nas crises agudas de pnico: deve-se administrar 1 comprimido de Rivotril sublingual. Recomenda-se que o tempo de permanncia sob a lngua seja de 3 minutos, sem deglutir ou mastigar Como ansioltico em geral: 0,25 mg a 4,0 mg ao dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 0,5 a 1,5 mg/dia (dividida em 3 vezes ao dia). Tratamento da fobia social: 0,25 mg/dia at 6,0 mg/dia (2,0 mg 3 vezes ao dia). Em geral, a dose recomendada deve variar entre 1,0 e 2,5 mg/dia. Tratamento dos transtornos do humor: Transtorno afetivo bipolar (tratamento da mania): 1,5 mg a 8 mg ao dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 2,0 e 4,0 mg/dia. Depresso maior (como adjuvante de antidepressivos): 0,5 a 6,0 mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 2,0 e 4,0 mg/dia. Para o emprego em sndromes psicticas: Tratamento da acatisia: 0,5 mg a 4,5 mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 0,5 e 3,0 mg/dia. Tratamento da sndrome das pernas inquietas: 0,5 mg a 2,0 mg ao dia.

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Tratamento dos movimentos peridicos das pernas durante o sono: 0,5 mg a 2,0 mg ao dia. Tratamento da vertigem e sintomas relacionados perturbao do equilbrio, como nuseas, vmitos, pr-sncopes ou sncopes, quedas, zumbidos, hipoacusia, hipersensibilidade a sons, hiperacusia, plenitude aural, distrbio da ateno auditiva, diplacusia e outros: 0,5 mg a 1,0 mg ao dia (2 vezes ao dia). O aumento da dose no aumenta o efeito antivertiginoso e doses dirias superiores a 1,0 mg no so recomendveis pois podem exercer efeito contrrio, ou seja piorar a vertigem. O aumento da dose pode ser til no tratamento de hipersensibilidade a sons intensos, presso nos ouvidos e zumbido. Tratamento da sndrome da boca ardente: 0,25 a 6,0 mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 1,0 e 2,0 mg/dia. Uso peditrico Com relao ao uso peditrico do produto, considerando a documentao clnica existente, pode-se concluir que este medicamento pode ser utilizado em pediatria com segurana. Tem sido recomendado utilizar doses iniciais de 0,01 e 0,03 mg/kg/dia, porm sem exceder 0,05 mg/kg/dia administrados em duas ou trs doses. Interaes frmaco-alimento Interaes com alimentos no foram estabelecidas. Sob condies de sono laboratorial, cafena e clonazepam tm efeitos mutuamente antagnicos, no tendo sido encontradas alteraes sobre parmetros relacionados ao sono (estgio de adormecimento e tempo total do sono) quando essas duas drogas so administradas simultaneamente. O suco de toranja diminui a atividade do citocromo P-450 3A4, que est envolvida no metabolismo de clonazepam, e pode contribuir para o aumento das concentraes plasmticas do frmaco. Interaes frmaco-laboratrio Interaes com testes laboratoriais no foram estabelecidas. Siga a orientao de seu mdico, respeitando sempre os horrios, as doses e a durao do tratamento. No interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu mdico. A interrupo abrupta deste medicamento em pacientes com epilepsia pode precipitar crises recorrentes, portanto, somente seu mdico poder orientar a interrupo do tratamento com reduo gradual da dose utilizada. No use o medicamento com o prazo de validade vencido. Antes de usar observe o aspecto do medicamento.

5.

REAES ADVERSAS

Os efeitos colaterais que ocorreram com maior freqncia com Rivotril so referentes depresso do sistema nervoso central. Dados de 3 estudos clnicos sobre distrbio do pnico, controlados por placebo, incluindo 477 pacientes sob tratamento ativo, esto apresentados na tabela abaixo (Tabela 1). Os eventos adversos que ocorreram em 5% dos pacientes em pelo menos um dos grupos de tratamento ativo foram inclusos. Tabela 1 Eventos adversos ocorridos em 5% dos pacientes em pelo menos um dos grupos de tratamento ativo

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Evento adverso Sonolncia Dor de cabea Infeco do trato respiratrio superior Fadiga Gripe Depresso Vertigem Irritabilidade Insnia Ataxia Perda do equilbrio Nusea Coordenao anormal Sensao de cabea leve Sinusite Concentrao prejudicada

Placebo (%) (n=294) 15,6 24,8 9,5 5,8 7,1 2,7 5,4 2,7 5,1 0,3 0,7 5,8 0,3 1,0 3,7 0,3

1 a < 2 mg/dia (%) (n=129) 42,6 13,2 11,6 10,1 4,7 10,1 5,4 7,8 3,9 0,8 0,8 10,1 3,1 1,6 3,1 2,3

2 a < 3 mg/dia (%) (n=113) 58,4 15,9 12,4 8,8 7,1 8,8 12,4 5,3 8,8 4,4 4,4 9,7 4,4 6,2 8,0 5,3

> 3 mg/dia (%) (n=235) 54,9 21,3 11,9 9,8 9,4 9,4 8,9 8,5 8,1 8,1 7,2 6,8 6,0 4,7 4,3 3,8

Foram relatadas, entre outras, as seguintes reaes adversas: Distrbios do Sistema Imunolgico: foram relatados reaes alrgicas e muito poucos casos de anafilaxia com o uso de benzodiazepnicos. Distrbios endcrinos: foram relatados em crianas casos isolados, reversveis, de desenvolvimento de caractersticas sexuais secundrias prematuramente (puberdade precoce incompleta). Distrbios psiquitricos: foram observadas diminuio da concentrao, inquietao, estado confusional e desorientao. Pode ocorrer depresso em pacientes tratados com Rivotril, mas esta pode estar tambm associada doena de base. Foram observadas as seguintes reaes paradoxais: excitabilidade, irritabilidade, agressividade, agitao, nervosismo, hostilidade, ansiedade, distrbios do sono, pesadelos e sonhos anormais. Em casos raros, pode ocorrer perda da libido. Dependncia e retirada, vide item Abuso e dependncia da droga. Distrbios do sistema nervoso: sonolncia, lentido de reaes, hipotonia muscular, tonturas, ataxia. Estes efeitos adversos so relativamente freqentes e geralmente so transitrios, desaparecendo espontaneamente no decorrer do tratamento ou aps reduo da dose. Eles podem ser parcialmente evitados aumentando-se a dose lentamente no incio do tratamento. Em casos raros observou-se cefalia. Particularmente no tratamento de longo prazo ou de alta dose, podem ocorrer distrbios reversveis como disartria, diminuio de coordenao de movimentos e desordem de marcha (ataxia) e nistagmo. A amnsia antergrada pode ocorrer durante o uso de benzodiazepinas em doses teraputicas, sendo que o risco aumenta com as doses mais elevadas. Os efeitos amnsicos podem estar associados com comportamento inadequado. possvel um aumento da freqncia de crises convulsivas durante o tratamento de longo prazo com determinadas formas de epilepsia. Distrbios oculares: podem ocorrer distrbios reversveis da viso (diplopia), particularmente no tratamento de longo prazo ou de alta dose. Cardiopatias: foi relatado insuficincia cardaca, incluindo parada cardaca.

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Distrbios do sistema respiratrio: pode ocorrer depresso respiratria. Esse efeito pode ser agravado pela obstruo pr-existente das vias areas, danos cerebrais ou outras medicaes administradas que deprimam a respirao. Como regra geral, esse efeito pode ser evitado com um cuidadoso ajuste da dose s necessidades individuais. Rivotril pode causar aumento da produo de saliva ou de secreo brnquica em lactentes e crianas. Recomenda-se particular ateno manuteno das vias areas livres nesses pacientes. Distrbios gastrintestinais: foram relatados nuseas e sintomas epigstricos em casos raros. Distrbios da pele e dos tecidos subcutneos: urticria, prurido, erupo cutnea, perda de cabelo transitria, alteraes da pigmentao podem ocorrer em casos raros. Distrbios musculoesquelticos e dos tecidos conectivos: fraqueza muscular. Este efeito adverso ocorre relativamente de forma freqente e geralmente transitrio, desaparecendo espontaneamente no decorrer do tratamento ou aps reduo da dose. Pode ser parcialmente evitado aumentado-se a dose lentamente no incio do tratamento. Distrbios renais e urinrios: pode ocorrer incontinncia urinria em casos raros. Distrbios do sistema reprodutivo: pode ocorrer disfuno ertil em casos raros. Perturbaes gerais e condies do local de administrao: Fadiga (cansao, estafa). Este efeito adverso ocorre relativamente de forma freqente e geralmente transitrio, desaparecendo espontaneamente no decorrer do tratamento ou aps reduo da dose. Pode ser parcialmente evitado aumentado-se a dose lentamente no incio do tratamento. Reaes paradoxais, incluindo irritabilidade, foram observadas (vide item Distrbios psiquitricos). Leses, Envenenamento e Complicaes processuais: foi observado um risco aumentado de quedas e fraturas em pacientes idosos sob uso de benzodiazepnicos. Exames complementares: pode ocorrer diminuio da contagem de plaquetas em casos raros. Abuso e dependncia da droga Ocorreram sintomas de abstinncia, com caractersticas similares queles notados com barbitricos e lcool (p. ex., convulses, psicoses, alucinaes, distrbio comportamental, tremor, cimbras musculares) aps a descontinuao abrupta de clonazepam. Os sintomas de abstinncia mais graves normalmente foram limitados queles pacientes que receberam doses excessivas durante um perodo de tempo prolongado. Sintomas de descontinuao geralmente moderados (p. ex., disforia e insnia) foram relatados aps a descontinuao abrupta de benzodiazepnicos administrados continuamente em nveis teraputicos durante vrios meses. Consequentemente, aps a terapia prolongada, a interrupo abrupta deve ser geralmente evitada e deve ser realizada diminuio gradual e programada (vide item Posologia). Os indivduos predispostos a adquirir dependncia (como os viciados em drogas ou lcool) devem ser vigiados com cuidado quando recebem clonazepam ou outros agentes psicotrpicos, devido predisposio desses pacientes em adquirir hbito e dependncia.

6.

CONDUTA EM CASO DE SUPERDOSE

Sintomas A superdose de Rivotril em geral se manifesta por depresso do sistema nervoso central, em graus variveis, desde sonolncia, confuso mental, ataxia, excitao, lentido de movimento disartria e nistagmo. Coma, hipotenso e depresso respiratria, ocorrem ocasionalmente, mas
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so clinicamente tratveis e reversveis se apenas o Rivotril tiver sido ingerido sozinho. Se ocorrer coma, normalmente tem durao de poucas horas; porm, pode ser prolongado e cclico, particularmente em pacientes idosos. Os efeitos de depresso respiratria por benzodiazepnicos so mais srios em pacientes com doena respiratria. Os benzodiazepnicos aumentam os efeitos de outros depressores do sistema nervoso central. Conduta Os sinais vitais devem ser monitorados e medidas de suporte devem ser institudas pelo mdico. Em particular, os pacientes podem necessitar de tratamento sintomtico dos efeitos cardiorrespiratrios ou efeitos do sistema nervoso central. Uma absoro posterior deve ser prevenida utilizando um mtodo apropriado, por exemplo, tratamento em 1 a 2 horas com carvo ativado. Se for utilizado carvo ativo, imperativo proteger as vias areas em pacientes sonolentos. Em caso de ingesto mista, deve-se considerar a lavagem gstrica, entretanto, esta no deve ser considerada como uma medida de rotina. Em caso de superdose procure um centro de intoxicao ou socorro mdico.

7.

CUIDADOS DE CONSERVAO

Cuidados de armazenamento
Rivotril comprimidos 0,5 mg e 2,0 mg deve ser armazenado em temperatura ambiente (entre 15 e 30C). Rivotril comprimidos sublinguais 0,25 mg devem ser armazenados em temperatura ambiente (entre 15 e 30C). Rivotril gotas deve ser armazenado em temperatura ambiente (entre 15 e 30C) e protegido do calor.

Prazo de validade Este medicamento possui prazo de validade a partir da data de fabricao (vide embalagem externa do produto). No tome o medicamento aps a data de validade indicada na embalagem; pode ser prejudicial sade. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianas.

INFORMAES TCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SADE

1.

CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS

Farmacodinmica O clonazepam apresenta propriedades farmacolgicas comuns s das benzodiazepinas que incluem efeitos anticonvulsivantes, sedativos, relaxantes musculares e ansiolticos. Assim como para outros benzodiazepnicos acredita-se que esses efeitos podem ser mediados principalmente pela inibio ps-sinptica mediada pelo GABA, embora os dados em animais tenham mostrado adicionalmente um efeito do clonazepam sobre a serotonina. Os dados em animais e as pesquisas eletroencefalogrficas em humanos mostraram que o clonazepam suprime rapidamente muitos tipos de atividade paroxstica incluindo o aparecimento de ondas pontiagudas e descarga de ondas na ausncia de convulses (pequeno mal), ondas lentas pontiagudas, ondas pontiagudas generalizadas, espculas temporais ou de outra localizao bem como espculas e ondas irregulares.

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As anormalidades generalizadas do eletroencefalograma so suprimidas mais regularmente do que as anormalidades focais. De acordo com esses achados o clonazepam apresenta efeitos benficos nas epilepsias generalizadas e focais. Farmacocintica Absoro O clonazepam rapidamente e quase completamente absorvido aps administrao oral de Rivotril comprimidos. A biodisponibilidade absoluta dos comprimidos de clonazepam maior do que 90%. As concentraes plasmticas mximas de clonazepam so alcanadas dentro de 1-4 horas. A meia-vida de absoro aproximadamente 25 minutos. A biodisponibilidade absoluta 90%. Os comprimidos de Rivotril so bioequivalentes soluo oral com relao ao nvel de absoro do clonazepam, enquanto a taxa de absoro ligeiramente mais lenta para os comprimidos. As concentraes de clonazepam no estado de equilbrio, para um regime de dosagem de uma dose/dia, so 3 vezes maiores que aquelas obtidas com uma nica dose oral; as taxas previstas de acmulo para regimes dirios de 2 vezes e trs vezes so 5 e 7, respectivamente. Aps doses orais mltiplas de 2 mg trs vezes ao dia, as concentraes do estado de equilbrio pr-dose de clonazepam atingiram uma mdia de 55 ng/mL. A relao entre a concentrao plasmtica e dose administrada de clonazepam linear. As concentraes plasmticas anticonvulsivante alvo de clonazepam variam de 20 a 70 ng/mL. A concentrao plasmtica limiar de clonazepam em pacientes com doena do pnico de aproximadamente 17 ng/mL. Distribuio O clonazepam distribui-se rapidamente a vrios rgos e tecidos corporais, com captao preferencial pelas estruturas cerebrais. O volume mdio de distribuio do clonazepam estimado em cerca de 3 L/kg. A meia-vida de distribuio aproximadamente 0,5 1 hora. A ligao s protenas plasmticas do clonazepam entre 82% e 86%. Metabolismo O clonazepam eliminado por biotransformao, com a eliminao subseqente de metablitos na urina e bile. A biotransformao ocorre principalmente pela reduo do grupo 7-nitro para o derivado 4-amino. O principal metablito o 7-amino-clonazepam, que tem apresentado apenas discreta atividade anticonvulsivante. Foram tambm identificados quatro outros metablitos que esto presentes em proporo muito pequena: o produto pode ser acetilado para formar 7acetamido-clonazepam ou glucuronizado. O 7-acetamido-clonazepam e o 7-amino-clonazepam podem ser adicionalmente oxidados e conjugados. Os citocromos P-450 da famlia 3A desempenham um importante papel no metabolismo de clonazepam particularmente na nitroreduo de clonazepam em metablitos farmacologicamente inativos. Os metablitos esto presentes na urina sob a forma livre e como componentes conjugados (glucurondeo e sulfato). Eliminao Dentro de 4-10 dias 50-70% da radioatividade total de uma dose oral de clonazepam marcado radiativamente, excretada na urina e 10-30% nas fezes, quase exclusivamente sob a forma livre ou de metablitos conjugados. Menos de 0,5% de clonazepam inalterado aparece na urina. Os dados disponveis indicam que a farmacocintica de clonazepam dose-independente. Em voluntrios participantes de estudos com dose mltipla, as concentraes plasmticas de clonazepam so proporcionais dose. A farmacocintica do clonazepam aps a administrao

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repetida previsvel por estudos de dose nica. Isto no representa evidncia de que o clonazepam induz seu prprio metabolismo ou o metabolismo de outras drogas em humanos. A meia-vida de eliminao 30-40 horas. A depurao 55 mL/min. Cinqenta a 70% da dose so excretados na urina e 10-30% nas fezes, como metablitos. A excreo urinria de clonazepam inalterado geralmente menor que 2% da dose administrada. As cinticas de eliminao em crianas so similares quelas observadas em adultos. Farmacocintica em situaes clnicas especiais No foram realizados estudos controlados para examinar a influncia do sexo e idade sobre a farmacocintica do clonazepam. No foi estudado o efeito das doenas renais e hepticas sobre a farmacocintica do clonazepam. Entretanto, com base nos critrios farmacocinticos, no h necessidade de ajuste de doses em pacientes com insuficincia renal. A meia-vida de eliminao e os valores de depurao em recm-nascidos esto na mesma ordem de magnitude daqueles relatados em adultos. A farmacocintica do clonazepam em pacientes idosos no foi estabelecida. Estudos pr-clinicos Carcinogenicidade, mutagenicidade, infertilidade: No foram realizados estudos de carcinogenicidade com clonazepam, porm um estudo com o medicamento oral administrado cronicamente por 18 meses em ratos no revelou nenhum tipo de tumor relacionado ao clonazepam em doses testadas at 300 mg/kg/dia. Adicionalmente, no h evidncia de potencial mutagnico, conforme confirmado pelos trs testes de reparo (rec. Pol, Uvr.) e testes de reverso (Ames) ambos in vitro ou em ratos (in vitro/in vivo). Em um estudo de fertilidade de duas geraes com clonazepam administrado oralmente para ratos em doses de 10 ou 100 mg/kg/dia, foi constatada diminuio do nmero de gravidez e diminuio da sobrevivncia de crias at desmamar. Esses efeitos no foram observados em nvel de dose de 5 mg/kg/dia. Teratogenicidade: No foram observados efeitos adversos maternos ou embrio-fetais em ratos e camundongos aps administrao de clonazepam oral durante a organognese, em doses de at 20 ou 40 mg/kg/dia, respectivamente. Em vrios estudos em coelhos, aps administrao de doses de clonazepam de at 20 mg/kg/dia, foi observada uma baixa incidncia, no relacionada dose, de um padro de malformaes similares [palato fendido, plpebra aberta, alteraes no osso esterno (estrnebra), imperfeies dos membros].

2.

RESULTADOS DE EFICCIA

Distrbio epilptico: O clonazepam eficaz no tratamento de crises convulsivas tipo ausncia em pacientes refratrios a terapia convencional. tambm efetivo no controle da epilepsia precipitada por estmulo sensorial como a epilepsia fotomioclnica ou epilepsia de leitura. 1,2 Convulses parciais complexas e focais respondem melhor ao clonazepam quando comparada a outros frmacos. Embora o clonazepam seja to eficaz quanto o diazepam no tratamento de status epilepticus seu uso limitado devido ao efeito depressor no sistema cardiorrespiratrio. Estudos demonstraram que a teraputica com clonazepam permite a reduo ou interrupo de outro anticonvulsivo j em uso.3,4,5 O clonazepam no efetivo no tratamento de mioclonia ps-anxica porm eficaz na epilepsia mioclnica e no controle de movimentos mioclnicos com disartria.6,7

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Em crianas, o clonazepam eficaz no tratamento de convulses motoras menores e crises tipo pequeno mal refratrias nas doses de 0.05 to 0.3 mg/kg/dia divididas em doses, reduzindo as crises em at 70 % dos pacientes.8,9 Transtornos de Ansiedade: A teraputica com clonazepam eficaz para o tratamento em curto prazo de transtorno do pnico com ou sem agorafobia .10 O uso de clonazepam por mais de 9 semanas no foi avaliado. A eficcia em crianas abaixo de 18 anos no foi estabelecida 11. O tratamento da fobia com o uso de clonazepam eficaz.12 Transtornos do Humor: Estudos demonstraram que o uso de clonazepam reduz os sintomas de mania nos pacientes em surto 13. A teraputica com clonazepam na dose de 1,5 a 6 mg/dia foi eficaz no tratamento da depresso em 81% dos casos com incio do efeito ocorrendo a partir da primeira semana de tratamento.14 Quando adicionado a fluoxetina, o uso de clonazepam na dose de 0,5 a 1 mg ao deitar mostrouse superior ao uso de fluoxetina como monoterapia. Este efeito foi observado nas primeiras semanas de tratamento.15 Emprego em sndromes psicticas: A eficcia do clonazepam no tratamento de acatisia tem sido demonstrada em relato de casos.16 Tratamento da sndrome das pernas inquietas: O uso de clonazepam na dose de 0,5 a 2 mg ao deitar mostrou-se efetivo na sndrome das pernas inquietas reduzindo de modo significativo os movimentos das pernas assim como melhorando o padro de sono analisado por polissonografia.17 Tratamento da vertigem e sintomas relacionados perturbao do equilbrio: O clonazepam efetivo no tratamento de vertigem e distrbios de equilbrio.18 Tratamento da sndrome da boca ardente: O uso de clonazepam no tratamento da sndrome da boca ardente de etiologia desconhecida resultou em melhora dos sintomas em 70 % dos pacientes.19 Referncias Bibliogrficas:
1) Watson P: clonazepam therapy in reading epilepsy. Neurology 1983; 33:117. 2) Lope ES & Tanarro FJH: clonazepam therapy in a case of primary reading epilepsy. Arch Neurol 1982; 39:455. 3) Hall JH & Marshall PC: clonazepam therapy in reading epilepsy. Neurology 1980; 30:550. 4) Rail LR: Treatment of self-induced photic epilepsy. Proc Aust Assoc Neurol 1973; 9:121. 5) Bladin P: The use of clonazepam and anticonvulsan - clinical evaluation. Med J Aust 1973; 1:683.

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6) Fazio C, Manfredi M & Piccinelli A: Treatment of epileptic seizures with clonazepam: a reappraisal. Arch Neurol 1975; 32:304-307. 7) Birket-Smith E, Lund M, Mikkelsen B et al: A controlled trial on RO5-4023 (clonazepam) in the treatment of psychomotor epilepsy. Acta Neurol Scand 1973; 49(suppl 53):18-25. 8) Mikkelsen B & Birket-Smith E: A clinical study of the benzodiazepine RO5-4023 (clonazepam) in the treatment of epilepsy. Acta Neurol Scand 1973; 49(suppl 53):91-96. 9) Lehtovaara R: A clinical trial with clonazepam (RO5-4023). Acta Neurol Scand 1973; 49(suppl 53):77. 10) Moroz G & Rosenbaum JF: Efficacy, safety, and gradual discontinuation of clonazepam in panic disorder: a placebo-controlled, multicenter study using optimized dosages. J Clin Psychiatry 1999; 60:604612. 11) Kutcher SP & MacKenzie S: Successful clonazepam treatment of adolescents with panic disorder (letter). J Clin Psychopharmacol 1988; 8:299-301. 12) Connor KM, Davidson JRT, Potts NLS et al: Discontinuation of clonazepam in the treatment of social phobia. J Clin Psychopharmacol 1998; 18:373-378. 13) Chouinard G, Young SN & Annable L: Antimanic effect of clonazepam. Biologic Psychiatry 1983; 4:451466. 14) Kishimoto A, Kamata K, Sugihara T et al: Treatment of depression with clonazepam. Acta Psychiatr Scand 1988; 77:81-86. 15) Smith WT, Londborg PD, Glaudin V et al: Short-term augmentation of fluoxetine with clonazepam in the treatment of depression: a double-blind study. Am J Psychiatry 1998; 155:1339-1345. 16) Lima AR, Soares-Weiser K, Bacaltchuk J, Barnes TR. Benzodiazepines for neuroleptic-induced acute akathisia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1): CD001950. Review. 17) Peled R & Lavie P: Double-blind evaluation of clonazepam on periodic leg movements in sleep. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50:1679-1681. 18) Ganana MM, Caovilla HH, Ganana FF, Ganana CF, Munhoz MSL, ,Garcia da Silva ML, Serafini F. clonazepam in the Pharmacological Treatment of Vertigo and Tinnitus. Int. Tinn J 2002,8:50-53. 19) Grushka M, Epstein J, Mott A et al: An open-label, dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 1998; 86:557-561.

3.

INDICAES

Distrbio epilptico: Rivotril est indicado isoladamente ou como adjuvante no tratamento das crises epilpticas mioclnicas, acinticas, ausncias tpicas (petit mal), ausncias atpicas (sndrome de LennoxGastaut). Rivotril est indicado como medicao de segunda linha em espasmos infantis (Sndrome de West). Em crises epilpticas clnicas (grande mal), parciais simples, parciais complexas e tnico-clnico generalizadas secundrias, Rivotril est indicado como tratamento de terceira linha. Transtornos de Ansiedade: Como ansioltico em geral. Distrbio do pnico com ou sem agorafobia.
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Fobia social.

Transtornos do Humor: Transtorno afetivo bipolar: tratamento da mania. Depresso maior: como adjuvante de antidepressivos (depresso ansiosa e na fase inicial de tratamento). Emprego em sndromes psicticas: Tratamento da acatisia. Tratamento da sndrome das pernas inquietas Tratamento da vertigem e sintomas relacionados perturbao do equilbrio, como nuseas, vmitos, pr-sncopes ou sncopes, quedas, zumbidos, hipoacusia, hipersensibilidade a sons, hiperacusia, plenitude aural, distrbio da ateno auditiva, diplacusia.

Tratamento da sndrome da boca ardente

4.

CONTRA INDICAES

Rivotril no deve ser usado por pacientes com histria de sensibilidade aos benzodiazepnicos ou a qualquer dos componentes da frmula, por pacientes com insuficincia respiratria grave ou com insuficincia heptica grave. Pode ser usado em pacientes com glaucoma de ngulo aberto quando esto recebendo terapia apropriada, mas contra-indicado em glaucoma agudo de ngulo fechado. 5. MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSEVAO DEPOIS DE ABERTO

Condies de conservao: Rivotril comprimidos 0,5 mg e 2,0 mg deve ser armazenado em temperatura ambiente (temperatura entre 15 e 30C). Rivotril comprimidos sublinguais 0,25 mg devem ser armazenados em temperatura ambiente (entre 15 e 30C). Rivotril gotas deve ser armazenado em temperatura ambiente (temperatura entre 15 e 30C) e protegido do calor. Via de administrao: Rivotril comprimidos, comprimidos sublinguais e gotas deve ser administrado por via oral. Modo de usar Rivotril comprimidos: os comprimidos devem ser ingeridos com um pouco de lquido no-alcolico. Rivotril comprimidos sublinguais: os comprimidos sublinguais devem ser colocados sob a lngua para serem dissolvidos na saliva e sofrerem absoro. Os comprimidos sublinguais devem permanecer sob a lngua por perodo no inferior a 3 minutos, sem serem deglutidos ou mastigados. Rivotril gotas: para usar deve-se gotejar com o frasco na vertical e bater levemente no fundo para iniciar o gotejamento. Nunca administrar as gotas do frasco diretamente para a boca.

6.

POSOLOGIA

Posologia padro

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A posologia depende da indicao e deve ser individualizada de acordo com a resposta clnica, tolerabilidade e idade do paciente. Para garantir um ajuste ideal das doses, lactentes devem ser tratados com a forma farmacutica em gotas. Os comprimidos de 0,5 mg facilitam a administrao de doses dirias mais baixas para adultos nas fases iniciais do tratamento. Recomenda-se, de modo geral que o tratamento seja iniciado com doses mais baixas, que podero ser aumentadas conforme necessrio. As doses insuficientes no produzem o efeito desejado e por outro lado, doses muito elevadas ou excessivas acentuam os efeitos adversos de Rivotril, e por isso, a titulao apropriada da dose deve sempre ser realizada individualmente, de acordo com a indicao. Uma dose oral nica de Rivotril comea a ter efeito dentro de 30-60 minutos e continua eficaz por 6-8 horas em crianas e 8-12 horas em adultos. Caso voc se esquea de tomar uma dose, nunca se deve dobrar a dose na prxima tomada. Ao invs disso, deve-se apenas continuar com a prxima dose no tempo determinado. Distrbios epilpticos: A dose inicial para adultos com crises epilpticas no deve exceder 1,5 mg/dia dividida em trs doses. A dosagem pode ser aumentada com acrscimos de 0,5 a 1 mg a cada trs dias at que as crises epilpticas estejam adequadamente controladas ou at que os efeitos colaterais tornem qualquer incremento adicional intolervel. A dosagem de manuteno deve ser individualizada para cada paciente dependendo da resposta. A dose diria mxima recomendada de 20 mg e no deve ser excedida. O uso de mltiplos anticonvulsivantes pode resultar no aumento dos efeitos adversos depressores. Isto deve ser considerado antes de adicionar Rivotril ao regime anticonvulsivante existente. Recm-nascidos e crianas: Rivotril administrado por via oral. Para minimizar a sonolncia, a dose inicial mdia para recm-nascidos e crianas (at 10 anos de idade ou 30 kg de peso corpreo) deve estar entre 0,01 e 0,03 mg/kg/dia, porm no deve exceder 0,05 mg/kg/dia administrados divididos em duas ou trs doses. A dosagem no deve ser aumentada em mais do que 0,25 a 0,5 mg a cada trs dias, at que seja alcanada a dose diria de manuteno de 0,1 a 0,2 mg/kg, a no ser que os ataques epilpticos estejam controlados ou que os efeitos colaterais tornem desnecessrio o aumento adicional. Com base nas doses estabelecidas para crianas at 10 anos de idade (ver acima) e para os adultos (ver acima) recomenda-se para pacientes peditricos com idade entre 10 e 16 anos o seguinte esquema: a dose inicial de 1 - 1,5 mg/dia, divididos em 2 - 3 doses. A dose pode ser aumentada em 0,25 - 0,5 mg a cada trs dias at que seja atingida a dose de manuteno individual (usualmente 3- 6 mg/dia). Sempre que possvel, a dose diria deve ser dividida em trs doses iguais. Caso as doses no sejam divididas de forma eqitativa, a maior dose deve ser administrada antes de se deitar. O nvel da dose de manuteno atingido aps 1 -3 semanas de tratamento. Uma vez que o nvel da dose de manuteno atingido, a quantidade diria pode ser administrada em esquema de dose nica noite. Antes de adicionar Rivotril a um esquema anticonvulsivante preexistente, deve-se considerar que o uso de mltiplos anticonvulsivantes pode resultar no aumento dos eventos adversos.

Tratamento dos transtornos de ansiedade: Distrbio do pnico: A dose inicial para adultos com distrbio do pnico de 0,5 mg/dia, dividida em duas doses. A dose pode ser aumentada com acrscimos de 0,25 a 0,5 mg/dia a cada trs dias at que o distrbio do pnico esteja controlado ou at que os efeitos colaterais tornem qualquer acrscimo adicional intolervel. A dose de manuteno deve ser individualizada para cada paciente dependendo da resposta. A maioria dos pacientes pode esperar o equilbrio desejado, entre a eficcia e os efeitos colaterais com doses de 1 a 2 mg/dia, mas alguns podero necessitar de doses de at 4 mg/dia. A administrao de uma
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dose ao se deitar, alm de reduzir a inconvenincia da sonolncia pode ser desejvel especialmente durante o incio do tratamento. O tratamento deve ser descontinuado gradativamente, com a diminuio de 0,25 mg/dia a cada trs dias at que a droga seja totalmente descontinuada. Como ansioltico em geral: 0,25 mg a 4,0 mg ao dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 0,5 a 1,5 mg/dia (dividida em 3 vezes ao dia). Tratamento da fobia social: 0,25 mg/dia at 6,0 mg/dia (2,0 mg 3 vezes ao dia). Em geral, a dose recomendada deve variar entre 1,0 e 2,5 mg/dia Tratamento dos transtornos do humor: Transtorno afetivo bipolar (tratamento da mania): 1,5 mg a 8 mg ao dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 2,0 e 4,0 mg/dia. Depresso maior (como adjuvante de antidepressivos): 0,5 a 6,0 mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 2,0 e 4,0 mg/dia. Para o emprego em sndromes psicticas: Tratamento da acatisia: 0,5 mg a 4,5 mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 0,5 e 3,0 mg/dia. Tratamento da sndrome das pernas inquietas: 0,5 mg a 2,0 mg ao dia. Tratamento dos movimentos peridicos das pernas durante o sono: 0,5 mg a 2,0 mg ao dia. Tratamento da vertigem e sintomas relacionados perturbao do equilbrio, como nuseas, vmitos, pr-sncopes ou sncopes, quedas, zumbidos, hipoacusia, hipersensibilidade a sons, hiperacusia, plenitude aural, distrbio da ateno auditiva, diplacusia e outros: 0,5 mg a 1,0 mg ao dia (2 vezes ao dia). O aumento da dose no aumenta o efeito antivertiginoso e doses dirias superiores a 1,0 mg no so recomendveis pois podem exercer efeito contrrio, ou seja piorar a vertigem. O aumento da dose pode ser til no tratamento de hipersensibilidade a sons intensos, presso nos ouvidos e zumbido. Tratamento da sndrome da boca ardente: 0,25 a 6,0 mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 1,0 e 2,0 mg/dia. Com relao ao uso peditrico do produto, considerando a documentao clnica existente, pode-se concluir que este medicamento pode ser utilizado em pediatria com segurana. Tem sido recomendado utilizar doses iniciais de 0,01 e 0,03 mg/kg/dia, porm sem exceder 0,05 mg/kg/dia administrados em duas ou trs doses. Instrues especiais de administrao: Rivotril pode ser administrado concomitantemente com um ou mais agentes antiepilpticos, mas neste caso a dose de cada medicamento deve ser ajustada para atingir o efeito ideal. Assim como para todos os agentes antiepilpticos, o tratamento com Rivotril no deve ser interrompido bruscamente, mas a dose deve ser reduzida gradativamente (vide item Reaes adversas).

7.

ADVERTNCIAS

Considerando que Rivotril causa depresso do SNC, os pacientes que esto recebendo esta droga devem ser advertidos quanto a realizar ocupaes perigosas que requerem agilidade mental, como operar mquinas ou dirigir veculos. Tambm devem ser advertidos sobre o uso concomitante de lcool ou outras drogas depressoras do SNC durante a terapia com Rivotril (vide item Interaes medicamentosas). Em alguns estudos, at 30% dos pacientes apresentaram perda da atividade anticonvulsivante, freqentemente dentro de trs meses iniciais da administrao. Em alguns casos, o ajuste de dose pode restabelecer a eficcia.

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Quando usado em pacientes nos quais coexistem vrios tipos de distrbios epilpticos, Rivotril pode aumentar a incidncia ou precipitar o aparecimento de crises tnico-clnicas generalizadas (grande mal). Isso pode requerer a adio de anticonvulsivantes adequados ou um aumento de suas dosagens. O uso concomitante de cido valprico e Rivotril pode causar estado de mal de ausncia. Recomenda-se realizar exames de sangue peridicos e testes da funo heptica durante a terapia a longo prazo com Rivotril. Rivotril pode ser utilizado apenas com especial cautela em pacientes com ataxia cerebelar ou espinal, na eventualidade de intoxicao aguda com lcool ou drogas e em pacientes com hepatopatias graves (ex. cirrose heptica). Rivotril deve ser utilizado com extrema cautela em pacientes com antecedentes de alcoolismo ou abuso de drogas. Uso concomitante de lcool / depressores SNC: O uso concomitante de Rivotril com lcool e /ou depressores do SNC deve ser evitado. Essa utilizao concomitante tem potencial para aumentar os efeitos clnicos do Rivotril, incluindo possivelmente sedao grave, depresso cardiovascular e/ ou respiratria clinicamente relevantes (vide item Interaes medicamentosas). A interrupo abrupta de Rivotril, particularmente naqueles pacientes recebendo terapia a longo prazo e em doses altas, pode precipitar o estado de mal epilptico. Portanto, ao descontinuar Rivotril, essencial a descontinuao gradual. Enquanto Rivotril est sendo descontinuado gradualmente, a substituio concomitante por outro anticonvulsivante deve ser indicada. Os metablitos de Rivotril so excretados pelos rins; para evitar seu acmulo excessivo, cuidados especiais devem ser tomados na administrao da droga para pacientes com insuficincia renal. Rivotril pode causar aumento da salivao e das secrees brnquicas em lactentes e crianas pequenas Portanto recomenda-se especial ateno para manter as vias areas livres. Isto deve ser considerado antes da administrao do medicamento para pacientes que tm dificuldade para manipular as secrees. Por essa razo e pela possibilidade de depresso respiratria, Rivotril deve ser usado com precauo em pacientes com doenas respiratrias crnicas. A dose de Rivotril deve ser cuidadosamente ajustada s necessidades individuais em pacientes com doenas preexistentes do sistema respiratrio (por ex. doena pulmonar obstrutiva crnica) ou hepticas, e em pacientes submetidos a tratamento com outros medicamentos de ao central ou agentes anticonvulsivantes (antiepilpticos) (vide item Interaes medicamentosas). Intolerncia lactose: Pacientes com problemas hereditrios raros de intolerncia galactose, a deficincia de Lapp lactase ou m absoro glicose-galactose no devem tomar este medicamento. Porfiria: Nos pacientes com porfiria, clonazepam tem que ser usado com cuidado porque pode ter um efeito porfirognico. Uso em pacientes deprimidos: Rivotril deve ser administrado com precauo para pacientes apresentando sinais ou sintomas de depresso, de maneira similar a outros benzodiazepnicos. Pacientes com histrico de depresso e/ou tentativa de suicdio devem ser mantidos sob rigorosa superviso. Gestao e lactao Categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica ou do cirurgio-dentista. Rivotril somente pode ser administrado durante a gestao se houver indicao absoluta. Em diversos estudos foi sugerida malformao congnita associada ao uso de drogas benzodiazepnicas (diazepam e clordiazepxido). Rivotril s deve ser administrado a mulheres grvidas se os benefcios potenciais superarem os riscos potenciais para o feto. Deve ser
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considerada a possibilidade de que uma mulher em idade frtil pode estar grvida por ocasio do incio da terapia. Caso esta droga seja usada durante a gravidez a paciente deve ser avisada do perigo potencial ao feto. As pacientes tambm devem ser avisadas que se engravidarem ou pretenderem engravidar durante a terapia devem consultar seu mdico sobre a possibilidade de descontinuar a droga. Distrbio epilptico Relatrios recentes sugerem uma associao entre o uso de drogas anticonvulsivantes por mulheres com epilepsia e a incidncia elevada de deficincia congnita nas crianas nascidas dessas mulheres. Os dados so mais abrangentes em relao difenil-hidantona e ao fenobarbital, mas esses tambm so os anticonvulsivantes prescritos mais comumente; relatrios menos sistemticos ou histricos sugerem uma possvel associao similar com o uso de todas as drogas anticonvulsivantes conhecidas. Os relatrios que sugerem uma elevada incidncia de deficincias congnitas em crianas nascidas de mulheres epilpticas tratadas com drogas anticonvulsivantes no podem ser considerados adequados para provar uma relao causa-efeito definitiva. Existem problemas metodolgicos intrnsecos para a obteno de dados adequados sobre teratogenicidade em humanos; tambm existe a possibilidade de outros fatores, p. ex., fatores genticos ou a prpria condio epilptica, que podem ser mais importantes que a terapia com medicamentos para causar defeitos congnitos. A grande maioria das gestantes recebendo medicao anticonvulsivante gera crianas normais. importante notar que as drogas anticonvulsivantes no devem ser descontinuadas em pacientes para os quais a droga administrada para prevenir ataques epilpticos por causa da forte possibilidade de precipitar estados epilpticos, com hipxia e risco de vida. Em casos individuais, onde a gravidade e freqncia da disfuno epilptica tal que a interrupo do medicamento no represente srio risco para a paciente, a descontinuao da droga pode ser considerada antes e durante a gravidez, embora no se possa dizer com confiana que mesmo ataques epilpticos moderados no possam representar perigo para o desenvolvimento do embrio ou feto. Essas informaes devem ser consideradas no tratamento ou aconselhamento de mulheres epilpticas com potencial para procriar. A administrao de doses elevadas no ltimo trimestre da gestao ou durante o trabalho de parto pode causar irregularidade nos batimentos cardacos do feto e hipotermia, hipotonia, depresso respiratria moderada e dificuldade de suco no recm-nascido. Deve-se levar em considerao que tanto a gestao por si mesma quanto a descontinuao do medicamento pode causar exacerbao da epilepsia. Lactao Embora tenha sido mostrado que o clonazepam excretado pelo leite materno apenas em pequenas quantidades, a mes submetidas ao tratamento com Rivotril no devem amamentar. Se houver absoluta indicao para o uso do medicamento, o aleitamento deve ser descontinuado. Mes recebendo Rivotril no devem amamentar seus bebs. Recomendaes gerais O uso de Rivotril em mulheres em idade frtil deve ser considerado somente quando a situao clnica permita o risco.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar mquinas, quando for o caso Mesmo quando administrado do modo recomendado, o clonazepam pode causar lentido de reaes de tal modo que a habilidade de dirigir veculos ou operar mquinas seja alterada. Este efeito agravado pelo consumo de lcool. Portanto, deve-se evitar dirigir, operar mquinas e exercer outras atividades que requerem ateno, pelo menos nos primeiros dias do tratamento. A deciso sobre esta questo depende do mdico e deve ser baseada na resposta do paciente ao tratamento e na dose recomendada ao paciente.

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Durante o tratamento o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois sua habilidade e ateno podem estar prejudicadas.

8.

USO EM IDOSOS, CRIANAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO

Pacientes idosos O uso em pacientes idosos no requer adaptao da posologia, recomendando-se as mesmas doses do adulto, a menos que outras doenas estejam presentes concomitantemente, quando as precaues e advertncias gerais do uso do clonazepam devem ser respeitadas. Uso em crianas Devido possibilidade de ocorrncia de efeitos adversos no desenvolvimento fsico e mental tornarem-se aparentes somente depois de muitos anos, uma avaliao de risco/benefcio do uso a longo prazo de Rivotril importante para pacientes peditricos sendo tratados por distrbios epilpticos. Rivotril pode causar aumento da salivao e das secrees brnquicas em lactentes e crianas pequenas Portanto, recomenda-se especial ateno para manter as vias areas livres. No h experincia de estudos clnicos com Rivotril em pacientes com distrbio do pnico com idade inferior a 18 anos. Ocorreram sintomas de descontinuao do tipo barbiturato aps a descontinuao dos benzodiazepnicos (vide item Abuso e dependncia da droga). Com relao ao uso peditrico do produto, considerando a documentao clnica existente, pode-se concluir que este medicamento pode ser utilizado em pediatria com segurana. Tem sido recomendado utilizar doses iniciais de 0,01 e 0,03 mg/kg/dia, porm sem exceder 0,05 mg/kg/dia administrados em duas ou trs doses.

9.

INTERAES MEDICAMENTOSAS

Rivotril pode ser administrado concomitantemente com um ou mais agentes antiepilticos. Entretanto, a incluso de mais um medicamento ao esquema de tratamento do paciente requer cuidadosa avaliao da resposta ao tratamento porque h maior possibilidade de ocorrerem eventos adversos, tais como sedao e apatia. Nesses casos, a dose de cada medicamento deve ser ajustada para atingir os efeitos ideais desejados. Interaes farmacocinticas frmaco-frmaco (IFF): Fenitona, fenobarbital, carbamazepina, cido valprico e divalproato podem aumentar a depurao de clonazepam, assim, diminuindo as concentraes plasmticas do clonazepam durante o tratamento concomitante. Clonazepam por si s no induz as enzimas responsveis pelo seu prprio metabolismo. Os inibidores seletivos da recaptao da serotonina, sertralina e fluoxetina, no afetam a farmacocintica de clonazepam quando administrados concomitantemente. Interaes farmacodinmicas frmaco-frmaco (IFF): A combinao de clonazepam e cido valprico pode causar crises epilpticas tipo pequeno mal. Efeitos aumentados sobre a sedao, respirao e hemodinmica podem ocorrer quando Rivotril co-administrado com qualquer agente depressor de ao central, incluindo lcool. O lcool deve ser evitado em pacientes recebendo Rivotril ( vide item Advertncias). No tratamento combinado de medicamentos de ao central a dose de cada medicamento deve ser ajustada para obter efeito timo. Interaes frmaco-alimento: Interaes com alimentos no foram estabelecidas. Sob condies de sono laboratorial, cafena e clonazepam tm efeitos mutuamente antagnicos, no tendo sido encontradas alteraes sobre parmetros relacionados ao sono (estgio de adormecimento e
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tempo total do sono) quando essas duas drogas so administradas simultaneamente. O suco de toranja diminui a atividade do citocromo P-450 3A4, que est envolvida no metabolismo de clonazepam, e pode contribuir para o aumento das concentraes plasmticas do frmaco. Interaes frmaco-laboratrio: Interaes com testes laboratoriais no foram estabelecidas.

10.

REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Os efeitos colaterais que ocorreram com maior freqncia com Rivotril so referentes depresso do SNC. Algumas das reaes so transitrias e desaparecem espontaneamente no decorrer do tratamento ou com a reduo da dose. Elas podem ser prevenidas parcialmente pelo aumento lento da dose no incio do tratamento. Dados de 3 estudos clnicos sobre distrbio do pnico, controlados por placebo, incluindo 477 pacientes sob tratamento ativo, esto apresentados na tabela abaixo (Tabela 1). Os eventos adversos que ocorreram em 5% dos pacientes em pelo menos um dos grupos de tratamento ativo foram inclusos. Tabela 1 Eventos adversos ocorridos em 5% dos pacientes em pelo menos um dos grupos de tratamento ativo
Evento adverso Sonolncia Dor de cabea Infeco do trato respiratrio superior Fadiga Gripe Depresso Vertigem Irritabilidade Insnia Ataxia Perda do equilbrio Nusea Coordenao anormal Sensao de cabea leve Sinusite Concentrao prejudicada Placebo (%) (n=294) 15,6 24,8 9,5 5,8 7,1 2,7 5,4 2,7 5,1 0,3 0,7 5,8 0,3 1,0 3,7 0,3 1 a < 2 mg/dia (%) (n=129) 42,6 13,2 11,6 10,1 4,7 10,1 5,4 7,8 3,9 0,8 0,8 10,1 3,1 1,6 3,1 2,3 2 a < 3 mg/dia (%) (n=113) 58,4 15,9 12,4 8,8 7,1 8,8 12,4 5,3 8,8 4,4 4,4 9,7 4,4 6,2 8,0 5,3 > 3 mg/dia (%) (n=235) 54,9 21,3 11,9 9,8 9,4 9,4 8,9 8,5 8,1 8,1 7,2 6,8 6,0 4,7 4,3 3,8

Outras reaes so: Distrbios do Sistema Imunolgico: foram relatados reaes alrgicas e muito poucos casos de anafilaxia com o uso de benzodiazepnicos. Distrbios endcrinos: foram relatados em crianas casos isolados, reversveis, de desenvolvimento de caractersticas sexuais secundrias prematuramente (puberdade precoce incompleta).

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Distrbios psiquitricos: foram observadas diminuio da concentrao, inquietao, estado confusional e desorientao. Pode ocorrer depresso em pacientes tratados com Rivotril, mas esta pode estar tambm associada doena de base. Foram observadas as seguintes reaes paradoxais: excitabilidade, irritabilidade, agressividade, agitao, nervosismo, hostilidade, ansiedade, distrbios do sono, pesadelos e sonhos anormais. Em casos raros, pode ocorrer perda da libido. Dependncia e retirada, vide item Abuso e dependncia da droga. Distrbios do sistema nervoso: sonolncia, lentido de reaes, hipotonia muscular, tonturas, ataxia. Estes efeitos adversos so relativamente freqentes e geralmente so transitrios, desaparecendo espontaneamente no decorrer do tratamento ou aps reduo da dose. Eles podem ser parcialmente evitados aumentando-se a dose lentamente no incio do tratamento. Em casos raros observou-se cefalia. Particularmente no tratamento de longo prazo ou de alta dose, podem ocorrer distrbios reversveis como disartria, diminuio de coordenao de movimentos e desordem de marcha (ataxia) e nistagmo. A amnsia antergrada pode ocorrer durante o uso de benzodiazepinas em doses teraputicas, sendo que o risco aumenta com as doses mais elevadas. Os efeitos amnsicos podem estar associados com comportamento inadequado. possvel um aumento da freqncia de crises convulsivas durante o tratamento de longo prazo com determinadas formas de epilepsia. Distrbios oculares: podem ocorrer distrbios reversveis da viso (diplopia), particularmente no tratamento de longo prazo ou de alta dose. Cardiopatias: foi relatado insuficincia cardaca, incluindo parada cardaca. Distrbios do sistema respiratrio: pode ocorrer depresso respiratria. Esse efeito pode ser agravado pela obstruo pr-existente das vias areas, danos cerebrais ou outras medicaes administradas que deprimam a respirao. Como regra geral, esse efeito pode ser evitado com um cuidadoso ajuste da dose s necessidades individuais. Rivotril pode causar aumento da produo de saliva ou de secreo brnquica em lactentes e crianas. Recomenda-se particular ateno manuteno das vias areas livres nesses pacientes. Distrbios gastrintestinais: foram relatados nuseas e sintomas epigstricos em casos raros. Distrbios da pele e dos tecidos subcutneos: urticria, prurido, erupo cutnea, perda de cabelo transitria, alteraes da pigmentao podem ocorrer em casos raros. Distrbios musculoesquelticos e dos tecidos conectivos: fraqueza muscular. Este efeito adverso ocorre relativamente de forma freqente e geralmente transitrio, desaparecendo espontaneamente no decorrer do tratamento ou aps reduo da dose. Pode ser parcialmente evitado aumentado-se a dose lentamente no incio do tratamento. Distrbios renais e urinrios: pode ocorrer incontinncia urinria em casos raros. Distrbios do sistema reprodutivo: pode ocorrer disfuno ertil em casos raros. Perturbaes gerais e condies do local de administrao: Fadiga (cansao, estafa). Este efeito adverso ocorre relativamente de forma freqente e geralmente transitrio, desaparecendo espontaneamente no decorrer do tratamento ou aps reduo da dose. Pode ser parcialmente evitado aumentado-se a dose lentamente no incio do tratamento. Reaes paradoxais, incluindo irritabilidade, foram observadas (vide item Distrbios psiquitricos). Leses, Envenenamento e Complicaes processuais: foi observado um risco aumentado de quedas e fraturas em pacientes idosos sob uso de benzodiazepnicos.
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Exames complementares: pode ocorrer diminuio da contagem de plaquetas em casos raros.

Abuso e dependncia da droga O uso de benzodiazepinas pode levar ao desenvolvimento de dependncia fsica e psquica (vide item Reaes adversas a medicamentos) . O risco de dependncia aumenta com a dose e com a durao do tratamento, tambm maior em pacientes com antecedentes mdicos de lcool e/ou abuso de drogas. Uma vez que a dependncia se desenvolve, a descontinuao brusca do tratamento ser acompanhada pelos sintomas de abstinncia. Durante tratamentos prolongados, os sintomas de abstinncia podem se desenvolver aps perodos mais longos de uso, especialmente com doses elevadas se a dose diria for reduzida rapidamente ou descontinuada bruscamente. Os sintomas incluem psicoses, distrbio comportamental tremor, sudorese, agitao, distrbios do sono e ansiedade, cefalia, dores musculares, cimbras, extrema ansiedade, tenso, cansao, confuso, irritabilidade e convulses que podem ser associadas doena de base. Em casos graves podem ocorrer os seguintes sintomas: desrealizao, despersonalizao, hiperacusia, parestesias, hipersensibilidade luz, rudos ou ao contato fsico, ou alucinaes. Uma vez que o risco dos sintomas de abstinncia maior aps descontinuao brusca do tratamento, a retirada brusca do medicamento deve ser evitada e o tratamento mesmo de curta durao deve ser interrompido pela reduo gradativa da dose diria. Os sintomas de descontinuao mais graves normalmente foram limitados queles pacientes que receberam doses excessivas durante um perodo de tempo prolongado. Sintomas de descontinuao geralmente moderados (p. ex., disforia e insnia) foram relatados aps a descontinuao abrupta de benzodiazepnicos administrados continuamente em nveis teraputicos durante vrios meses. Conseqentemente, aps a terapia prolongada, a interrupo abrupta deve ser geralmente evitada e deve ser realizada diminuio gradual e programada (vide item Posologia). Os indivduos predispostos a adquirir dependncia (como os viciados em drogas ou lcool) devem ser vigiados com cuidado quando recebem clonazepam ou outros agentes psicotrpicos, devido pr-disposio desses pacientes em adquirir hbito e dependncia.

11.

SUPERDOSE

Sintomas Os benzodiazepnicos geralmente causam sonolncia, ataxia, disartria e nistagmo. Superdose de Rivotril raramente com risco de vida, caso o medicamento tenha sido tomado isoladamente, mas pode levar arreflexia, apnia, hipotenso arterial, depresso cardiorrespiratria e coma. Se ocorrer coma, normalmente tem durao de poucas horas; porm, pode ser prolongado e cclico, particularmente em pacientes idosos. Os efeitos de depresso respiratria por benzodiazepnicos so mais srios em pacientes com doena respiratria. Os benzodiazepnicos aumentam os efeitos de outros depressores do sistema nervoso central, incluindo o lcool. Tratamento Monitorizao dos sinais vitais e medidas de suporte devem ser institudas conforme o estado clnico do paciente. Em particular, os pacientes podem necessitar de tratamento sintomtico dos efeitos cardiorrespiratrios ou efeitos do sistema nervoso central. Uma absoro posterior deve ser prevenida utilizando um mtodo apropriado, por exemplo, tratamento em 1 a 2 horas com carvo ativado. Se for utilizado carvo ativo, imperativo proteger as vias areas em pacientes sonolentos. Em caso de ingesto mista, deve-se considerar a lavagem gstrica, entretanto, esta no deve ser considerada como uma medida de rotina.

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Caso a depresso do Sistema Nervoso Central for severa, deve-se levar em considerao o uso de flumazenil (Lanexat), um antagonista especfico do receptor benzodiazepnico. O flumazenil deve ser apenas administrado sob rigorosas condies de monitoramento. O flumazenil possui uma meia-vida curta (cerca de uma hora), portanto, os pacientes administrados com flumazenil requerero monitoramento aps a diminuio dos seus efeitos. O flumazenil para ser usado com extrema precauo na presena de medicamentos que reduzem o limiar de convulses (por exemplo, antidepressivos tricclicos). Consulte a bula do flumazenil (Lanexat) para maiores informaes sobre o uso correto deste medicamento. Advertncia O antagonista da benzodiazepina flumazenil no indicado em pacientes com epilepsia que foram tratados com benzodiazepinas. O antagonismo dos efeitos benzodiazepnicos em tais pacientes pode provocar convulses. 12. ARMAZENAGEM

Cuidados de armazenamento
Rivotril comprimidos 0,5 mg e 2,0 mg devem ser armazenados em temperatura ambiente (temperatura entre 15 e 30C). Rivotril comprimidos sublinguais 0,25 mg devem ser armazenados em temperatura ambiente (entre 15 e 30C). Rivotril gotas deve ser armazenado em temperatura ambiente (temperatura entre 15 e 30C) e protegido do calor. Prazo de validade Este medicamento possui prazo de validade a partir da data de fabricao (vide embalagem externa do produto). No use o medicamento aps a data de validade indicada na embalagem; pode ser prejudicial sade.

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