Вы находитесь на странице: 1из 5

Nombre del paciente: Campos Mendoza Luis Antonio Edad: 27 aos Sexo : masculino Estado civil: Soltero Signos

y sntomas principales: Dolor intenso en hipocondrio derecho persistente. Nuseas. Principio y evolucin del padecimiento: Valoracin a su ingreso: 25/julio/2010

Lugar de origen: Iztapalapa, D.F. Residencia: Mxico DF Cama: 234 Servicio: Ciruga General

Paciente masculino de 45 aos, inici su padecimiento dos das antes de su ingreso al Hospital; presentaba dolor en el hipocondrio derecho, sin agravantes ni atenuantes, sin irradiaciones, de leve intensidad, nauseoso, mucosas deshidratadas, diafortico. Un da previo a su ingreso presentaba dolor en hipocondrio derecho de gran intensidad, irradiado hacia epigastrio, sin agravantes, vomito ocasional, atenuado con butilhioscina, pero sin desaparecer por completo; por tal motivo acude al servicio de Urgencias. Posteriormente es ingresado a sala de Medicina Interna para valorar su evolucin. Evolucin : 26/ julio/ 2010 Paciente masculino con diagnostico de pancreatitis aguda, consiente cooperador, refirindose asintomtico, sin sonda nasogstrica, mucosas hidratadas, cardiopulmonar sin compromiso, abdmen globoso, blando, depresible, con peristaltismo presente, extremidades sin alteracin, con valoracin pendiente para inicio de dieta lquida por la va oral. Laboratorios de control: Glucosa de 237 mg BUN de 16, Cr de 1, Na 149, K 4.4, colesterol total de 554, calcio de 7, protenas totales de 4.7, albumina de 2.4, bilirrubina total 1.5, indirecta 1.3. Bh : leucocitos de 6.6, Hb. 15, plaquetas 155. Criterios de Ranson a su ingreso: cumple con dos criterios, con una mortalidad del 0.9%. Por el momento paciente hemodinmicamente estable. Evolucin : 27/julio/2010 Paciente masculino de 45aos, con diagnstico de pancreatitis aguda, con hipertrigliceridemia de 500. Refirindose asintomtico, se inicia la va oral, tolerando hasta el momento, mucosas hidratadas, continua con abdomen globoso, blando y depresible, canalizando gases, y con peristaltismo presente, extremidades sin alteracin. Signos vitales: T/A: 130/80, FR: 20, Temp. 36.5 grados centgrados. Cuenta con reporte de TAC del da de hoy con los siguientes hallazgos: describe datos de pancreatitis edematosa con clasificacin tomogrfica de Baltazar C, con derrame pleural derecho leve, vescula biliar distendida, pncreas aumentado de tamao con bordes irregulares con edema de la grasa peri pancretica y presencia de lquido libre escaso.

ANTECEDENTES 1.- Hereditarios y familiares: 2.- Personales no patolgicos: Padre: Finado desconoce las causas ( nunca vivi con Vivienda: de cemento tres habitaciones, sala el ) comedor, bao completo, cuarto de lavar, todos los Abuelo paterno: desconoce causa de su muerte. servicios pblicos, patio de cemento.

Abuela paterna: viva, hipertensa controlada. Madre: con DM controlada, diagnosticada hace 14 aos. Abuelo materno: desconoce causa de su muerte. Abuela materna: fallece por complicaciones propias de la DM. Hermanos: 1 hombre y una mujer vivos; aparentemente sanos.

3.- Personales patolgicos: DM diagnosticada hace cinco aos descontrolada Etilismo: positivo 3 caguamas por da desde los 16 aos. Toxicomanas: marihuana, cristal, cocana, cemento, durante 3 aos, actualmente tiene 5 aos que no hace uso de los mismos. 5.- Transfunsionales y traumticos: a la edad de 11 aos se fracturo codo brazo izquierdo.

Recoleccin de basura cada tercer da. Fauna nociva: tienen una mascota dentro de la casa (perro chihuahua). Alimentacin: tres veces al da, mala en calidad y cantidad, siempre come fuera de casa, dieta rica en grasas y poco nutritivas. Hbitos higinicos: bao diario, cambio de ropa diario, cepillado dental de 1 a 2 veces por da. Descanso: de seis a ocho horas diarias. Esparcimiento: ir al cine e invitar a su casa a algunos amigos el fin de semana. 4.- Intervenciones quirrgicas: ciruga por parte de traumatologa por fractura de codo brazo izquierdo.

6.- Ginecolgicos y obsttricos: no aplica

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematizacin y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden indicado es:

Halitosis Glosodinia Hambre Apetito Anorexia Hiperorexia Polifagia Parorexia Bulimia Sed Polidipsia

No No Si Incrementado No No Si No No No Si

APARATO DIGESTIVO Nausea si Vomito Regurgitacin Hematemesis Disfagia Pirosis Hipo Aerofagia Flatulencia Meteorismo Borborigmos ocasional no no no no no No No Si No

Clico Melena Hematoquezia Acolia Pujo Tenesmo Diarrea Esteatorrea Constipacin Escibalos Prurito anal

Si No No No No No No No No No No

Obstruccin nasal Epistaxis Acufenos Disfona Fosfenos

No No No No No

APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO Cianosis Tos No Diaforesis Expectoracin No Hemoptisis Fiebre Algias torcica Palpitaciones No No Edema Anasarca

No Si No No No

Diuresis Anuria

Presente No

APARATO URINARIO Disuria No Nicturia No

Piuria Retencin orina de

No No

Oliguria Polaquiuria

No Si

Acoluria Hematuria

No No

Coluria Incontinencia

No No

Menarquia Amenorrea Ciclo menstrual Eumenorrea Dismenorrea Menorragia

No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica

APARATO GENITAL FEMENINO Oligomenorrea No aplica Metrorragia Tensin premenstrual Leucorrea Para mujeres casadas Dispareunia No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica

Sinusorragia Libido Abortos Embarazos a termino Menopausia

No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica

Pubertad Potencia sexual

APARATO GENITAL MASCULINO 14 aos Onanismo Eyaculacin precoz No hay alteracin

No No

Anestesia Hipoestesia

No No

SENSIBILIDAD PERIFRICA rganos de Sin alteracin los sentidos aparentemente. Esfera motora Sin Paciencia alteraciones.

Paresia Parlisis

No No

Hiperestesia Parestesia

No Si, MsPs. SISTEMA HEMATICO Y LINFTICO

Nistagmus Clonus

No No

Petequias Equimosis

No No

Adenitis Anemia

No No

Hemolisis Linfangitis

No No

SISTEMA ENDOCRINO Prdida de peso Caquexia Hipoplasia genital Marcha Limitacin de movimiento No Hipotrofia genital Obesidad Diabetes No Bocio No

No No

Si Si

Acn

No

SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO Sin alteraciones No Fuerza muscular Inflamaciones Adecuada No Tendencias a fracturas Deformidades seas No No

TEGUMENTOS

Mucosas

Piel Pelo

Rosadas, hidratadas, actualmente. Reseca. Bien implantado

Uas

Sin alteraciones

Erupciones

No

Prurito Cambio color de

No No

Infecciones Micosis

No No

Valoracin: 29/ julio/ 2010 Paciente con edad aparente igual a la cronolgica, no refiere molestia alguna, cooperador, tranquilo, orientado en las tres esferas, consciente de su estado de salud sin aparentes signos de depresin, ansiedad o alguna alteracin del estado de la conciencia, de pre alta.

Exploracin fsica Signos Vitales T.A. brazo derecho: 130/60 T.A. brazo izquierdo: 130/70 F.C. 91xmin Frecuencia respiratoria: 18 por minuto Temperatura: 36.2 grados centgrados Glicemia capilar de 140 mg Peso: 84 kg Talla: 1.60 mts VALORACIN CEFALOCAUDAL Neurolgico y estado mental: alerta, consciente, con pares craneales ntegros. Sin datos aparentes de depresin o ansiedad, cooperador y atento. Cabeza y cuello: sin datos patolgicos. Ojos, odos y cavidad oral: fondo de ojo sin aparentes datos de

neovascularizacin, ni dao macular, odos y cavidad oral sin alteraciones. Trax: trax de aspecto normal, con respiracin rtmica sin tiros intercostales con ciclo respiratorio normal, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, ruidos pulmonares sin matidez ni hiperrresonancia a la percusin, a la auscultacin no presenta sibilancias ni estertores.

Abdomen: globoso, con dolor a la palpacin; se auscultan ruidos peristlticos y se encuentra canalizando gases. Genitales: genotpicos masculinos, sin ninguna alteracin, no refiere molestias al orinar; orina de color ambar, en cantidad adecuada. Extremidades: sin datos patolgicos Piel y anexos: piel a nivel del tronco reseca, cara y miembros superiores de aspecto y coloracin normal.

Tratamiento: Dieta lquida a tolerancia. Catter obturado Nalbufina 10 mg I.V. C/6 hs. Ketorolaco 30 mg I.V. C/8 hs. Omeprazol 40 mg I.V.C/24 hs. Clexane 40 mg S.C. C/24 hs. Pravastatina 80 mg V.O. C/ 24hs (Dar a las 22hs.) Benzafibrato 200 mg V.O. C/12 hs. Control estricto de lquidos. Dxt. Preprandial, con esquema de IAR. 0-110 = 0U. 111-129= 2U. 130-149= 4U. 150-199 = 8U. 200-249= 12U 250-300= 14U > De 300= 16U.