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CASO COMPLEXO 1 Danrley Fundamentao Terica: Depresso no Puerprio

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Depresso no Puerprio Caso Complexo 1 - Danrley

Depresso no Puerprio Jos Cssio do N. Pitta A depresso ps-parto (DPP) um importante problema de sade pblica; a mais comum complicao mdica relacionada ao parto, afetando tanto a sade da me quanto o desenvolvimento de seu filho. A manifestao desse quadro ocorre, na maioria dos casos, a partir das primeiras quatro semanas aps o parto, alcanando habitualmente sua intensidade mxima nos seis primeiros meses. Os sintomas mais comuns so desnimo persistente, sentimentos de culpa, alteraes do sono, ideias suicidas, temor de machucar o filho, diminuio do apetite e da libido, queda do nvel de funcionamento mental e presena de ideias obsessivas ou supervalorizadas. A prevalncia da DPP est entre 10 e 20%, de acordo com a maioria dos estudos. As variaes entre os ndices de prevalncia devem-se, provavelmente, ao uso de critrios diagnsticos e mtodos diversos, bem como a diferenas econmicas e culturais entre os grupos estudados. No Brasil, os estudos observaram prevalncias que variam de 12 a 19,1%. Foram utilizados tanto instrumentos especficos e validados para o portugus quanto a Pospartum Depression Screening Scale (PDSS) e a Edimbgurg Post-Natal Depression Scale (EPDS), bem como a escala de Depresso de Hamilton (HAM-D). As variaes entre os ndices de prevalncia devem-se, provavelmente, ao uso de critrios diagnsticos e mtodos diversos, e tambm a diferenas econmicas e culturais entre os grupos estudados. Menor escolaridade e baixo nvel socioeconmico so os fatores mais comumente associados com DPP. Entre os fatores psicossociais que mais apresentam associao aparecem o baixo suporte social, histria de doena psiquitrica, tristeza ps-parto (baby blues), depresso pr-natal, baixa autoestima, sintomas ansiosos no pr-natal, fatores estressores significativos ao longo da vida, gravidez no planejada, tentativa de interromper a gravidez, transtorno disfrico pr-menstrual e sentimentos negativos em relao criana. Outros fatores incluem partos de prematuros e mes adolescentes. Episdios depressivos psparto prolongados podem resultar em problemas de desempenho social mesmo aps a recuperao. Alm disso, a depresso ps-parto est associada ao aumento de doenas clnicas crnicas, do risco de tabagismo e do consumo de bebidas alcolicas. Diagnstico De acordo com os critrios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders da American Psychiatric Association (DSM-IV APA), geralmente a sintomatologia da DPP no difere da sintomatologia dos episdios de alterao do humor que ocorrem alm do puerprio. O incio nas quatro primeiras semanas do ps-parto apenas especificador, podendo ser aplicado aos vrios transtornos do humor. Um episdio depressivo maior no perodo ps-parto definido pela persistncia de determinados sintomas no perodo mnimo de duas semanas, sendo obrigatria a presena de humor depressivo ou anedonia (diminuio ou perda do interesse nas atividades anteriormente agradveis), associado a quatro entre os demais sintomas: alterao do apetite, com ganho ou perda de peso, alterao do sono, com insnia ou sonolncia quase todos os dias, fadiga, agitao ou retardo psicomotor, sentimentos de desvalia ou culpa inapropriada, capacidade diminuda de pensar ou se concentrar, ou indeciso quase todos os dias e ideias de morte ou suicdio. O quadro clnico da depresso ps-parto pode variar, mas tipicamente as purperas descrevem uma diminuio do prazer e relacionamento com pessoas que anteriormente eram agradveis, assim como sentimentos de baixa eficincia em suas atividades, muitas vezes preferencialmente ao humor depressivo. Os sintomas mais graves podem incluir dificuldade em tomar simples decises, ansiedade, agitao psicomotora, prejuzo nos cuidados pessoais, intensa desesperana, planos ou ideao suicida.

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Os fatores preditivos para depresso ps-parto podem ser explorados no perodo anterior ou logo aps o parto. Dessa forma, pode-se analisar a probabilidade para depresso, incluindo fatores tais como episdios depressivos anteriores, episdio depressivo na gravidez, histria familiar de transtornos depressivos, emigrao recente, fatores estressores ao longo da vida, abuso sexual na infncia e deciso de interromper as medicaes antidepressivas durante a gravidez. Diagnstico diferencial A depresso ps-parto se diferencia dos sintomas transitrios do baby blues, caracterizados por crises de choro, irritabilidade, nervosismo, insnia e reaes emocionais desproporcionais. O baby blues afeta 75% das purperas, tendo incio entre um ou dois dias e remite no mximo em dez dias aps o parto. Outras caractersticas que diferem a depresso ps-parto do baby blues esto includas na tabela a seguir.

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Comparao entre baby blues e depresso ps-parto Caracterstica Baby blues Depresso ps-parto Prevalncia 50% 10-20% Incio At cinco dias aps o parto Quatro primeiras semanas Durao At duas semanas Meses a um ano, se no for tratada Estressores associados No Forte associao Forte associao Influncia sociocultural Presente em todas as culturas e classes econmicas Histria de transtorno do Nenhuma associao Forte associao humor Histria familiar de Nenhuma associao Alguma associao transtorno do humor Tendncia ao choro Sim Sim Labilidade do humor Sim Presente frequentemente, mas s vezes o humor constantemente deprimido Anedonia No Frequentemente Transtorno do sono s vezes Frequentemente Pensamentos suicidas No s vezes Pensamentos de agredir o Raros Frequentes beb Sentimentos de culpa e Ausentes Frequentes inadequao Fonte: KAPLAN; SADOCK. Manual Conciso de Psiquiatria Clnica. 2. ed. Adaptado: MILLER, L. J. How baby blues and pos-partum depression differ. Womens Psychiatric Health, 1995, p. 13. Mulheres purperas com incio rpido de significativo transtorno de humor, incluindo confuso mental, ideao delirante ou ideias incomuns, alucinaes e comportamento desorganizado, apresentam sintomas que indicam psicose puerperal, que a forma mais comum do transtorno bipolar no perodo ps-parto. Durante o primeiro ms aps o parto, mulheres com transtorno bipolar tm alto risco de um episdio, em comparao a outros perodos do ciclo da vida. O transtorno bipolar caracterizado por episdios recorrentes de depresso maior, que se alternam com episdios de mania e hipomania. O quadro clnico de mania ou hipomania apresenta humor eufrico ou irritvel, autoestima elevada, atividade ou planejamentos aumentados com diminuio da concentrao. Esses episdios esto associados ao prejuzo de julgamento e desempenho e ao rompimento de relacionamentos. Os episdios de hipomania so marcados por criatividade e produtividade aumentadas sem causar intensos prejuzos. A depresso bipolar deve ser considerada em purperas que manifestam sentimentos ambivalentes ou confusos, piora com o uso de antidepressivos, hipomania, irritabilidade ou hostilidade, lentido ou agitao psicomotora, histria familiar de transtorno bipolar, depresso, abuso de lcool, incio ou remisso abrupta do episdio depressivo, episdios depressivos com hipersnia ou hiperfagia, idade precoce do primeiro episdio depressivo, ideias delirantes ou alucinaes caracterizando depresso com sintomas psicticos.

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Outros transtornos mentais que podem ocorrer relacionados ao puerprio so transtornos de ansiedade, tais como o transtorno de pnico ou transtorno obsessivo-compulsivo, esquizofrenia ou condies clnicas (hipotireodismo e hipertireoidismo). Os primeiros meses aps o parto aumentam o risco de incio dos transtornos de ansiedade. Essas mulheres que manifestam ataques de pnico apresentam episdios de medo ou desconforto que duram de cinco a quinze minutos com palpitaes, sudorese, dispneia, tremores, nuseas, parestesias, desconforto abdominal, calafrios, ondas de calor e medo de perder o controle. Essas pacientes manifestam ataques de pnico recorrentes associados ao medo de futuros ataques; em casos mais graves, podem apresentar prejuzos das atividades habituais por evitar circunstncias em que a ajuda, de alguma forma, no seja disponvel (agorafobia). O transtorno obsessivo-compulsivo caracterizado por pensamentos intrusivos e comportamentos compulsivos para aliviar os pensamentos intrusivos. Os sintomas, que tm durao superior a uma hora, podem causar prejuzo no desempenho habitual. Pai ou me com transtorno obsessivo-compulsivo, no perodo puerperal, podem checar as condies de sade do beb, principalmente durante a noite, a cada aproximadamente dez minutos, se ele permanece respirando. Outros pensamentos intrusivos comuns so relacionados contaminao, sobre imagens ofensivas, preocupaes religiosas, simetria ou de impulsos agressivos. As compulses so atos relacionados a limpar, lavar, checar, repetir, reordenar, acumular ou atos mentais de contar ou rezar. As mulheres que apresentam sintomas compatveis, com transtorno de pnico ou transtorno obsessivo-compulsivo, no apresentam humor depressivo de forma significativa, exceto nos casos de comorbidade com o transtorno depressivo. Tratamento A depresso ps-parto subdiagnosticada em todo o mundo, sendo 50 a 90% dos casos no diagnosticados, portanto no tratados. Esse transtorno geralmente responde bem ao tratamento. A depresso leve pode ser tratada com intervenes psicolgicas e sociais. Os quadros mais graves esto indicados associao dessas intervenes com antidepressivos. Muitas evidncias apontam a hiptese de que os exerccios fsicos auxiliam no tratamento dos transtornos depressivos, portanto mulheres com depresso no puerprio podem se beneficiar com essa orientao, com maior relevncia para as purperas que resistem ao tratamento farmacolgico, ou com menor acesso s intervenes psicoterpicas, embora no seja uma alternativa aos casos graves. A psicoterapia cognitiva e a interpessoal tm se mostrado abordagens eficazes. Essas psicoterapias podem facilmente ser integradas ao contexto dos servios de Ateno Primria, j que so abordagens pragmticas e focadas em circunstncias especficas. Nos casos mais graves que necessitam da interveno farmacolgica, vrias questes devem ser abordadas, principalmente o risco e o benefcio de se manter a amamentao natural. Se houver a necessidade da prescrio de medicamentos durante a amamentao, imprescindvel o conhecimento dos fatores que determinam a segurana para o uso nesse perodo. Tais fatores podem estar relacionados com os aspectos metablicos e fisiolgicos do leite humano, com a mulher, com o lactente ou com o frmaco. A composio do leite materno varia conforme a fase da lactao ou at mesmo durante uma mamada. Tais alteraes influenciam na extenso da transferncia de frmacos do plasma para o leite, causando variaes nas concentraes destes no leite materno. Os frmacos transferem-se mais facilmente para o leite materno durante os primeiros dias de lactao. A partir da segunda semana ps-parto, h reduo dos nveis de progesterona seguida de crescimento das clulas alveolares e estreitamento dos espaos intercelulares, ocorrendo uma reduo da transferncia de frmacos para o leite materno. Fatores que reduzem a capacidade da me de metabolizar ou excretar o frmaco podem aumentar a exposio do lactente a ele. Assim, cuidado especial deve ser tomado ao prescrever medicamentos para nutrizes

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com doenas hepticas ou renais pelos nveis mais elevados e por maior tempo na circulao materna. A idade do lactente tem sido apontada como uma das mais importantes variveis a serem consideradas no momento de determinar a segurana do frmaco para uso durante a lactao. Segundo Hale (2004), os medicamentos so classificados em categorias de risco para o uso na lactao. Os de nvel 1 (L1) so os mais seguros, enquanto os de nveis 5 (L5) so contraindicados. Os de nvel 2 (L2), 3 (L3) e 4 (L4) so considerados, respectivamente, seguros, moderadamente seguros e possivelmente perigosos. O quadro abaixo resume uma orientao acerca do uso de medicamentos utilizados no tratamento da depresso ps-parto e sua relao com a segurana para o uso durante a lactao. Classificao dos frmacos utilizados em psiquiatria de acordo com a segurana durante a lactao (CHAVES; LAMOUNIER; CESAR, 2007)
L1 e L2 Hipnticos e ansiolticos: nitrazepam e zopiclone Neurolpticos: haloperidol, quetiapina e sulpirida Antidepressivos: amitriptilina, citalopram, clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, mirtazapina, paroxetina, nortriptilina, sertralina e trazodone Anticonvulsivantes: cido valprico, carbamazepina Ervas: erva-de-so-joo (Hypercurium perforatum) L3 Hipnticos e ansiolticos: alprazolam, buspirona, diazepam, droperidol, estazolam, flunitrazepam, flurazepam, hidrato de cloral, lorazepam, meprobamato, midazolam, oxazepam, pentobarbital,secobarbital, temazepam e zolpidem Neurolpticos: aripiprazol, flufenazina, perfenazina e risperidona Antidepressivos: bupropiona, duloxetina, fluoxetina, maproptilina, mirtazapina, moclobemida e venlafaxina Anticonvulsivantes: fenobarbital, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, primidona, tiagabina, topiramato, vigabatrina e zolmitriptam Ervas e fitoterpicos: alho, calndula, camomila germnica, equincea, feno-grego, Ginkgo biloba, ginseng e Valeriana officinalis L4 Neurolpticos: pimozida, ziprazidona e tioridazida Antidepressivos: sal de ltio e nefazodona Relaxantes musculares: dantrolene Antiparkinsonianos: levodopa L5 Hipnticos: brometos Antiparkinsonianos: bromocriptina Antidepressivos: doxepina Anticonvulsivantes: zonisamida Ervas: confrei, kava-kava Outros: dissulfiram e isotretinona

Concluses A depresso ps-parto pode ser prevenida ou ser iniciada a interveno teraputica de forma precoce, o que possibilitar uma evoluo mais favorvel, diminuindo sintomas depressivos residuais, melhorando
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o desempenho social e, principalmente, melhorando o relacionamento me-beb, o que facilitar seu desenvolvimento. Algumas questes so de grande relevncia para identificar as mulheres com maior risco para desenvolver depresso no perodo puerperal, tais como: episdios depressivos anteriores ou durante a gravidez, histria familiar de transtorno do humor, fatores estressores ao longo da vida, abuso sexual na infncia, uso nocivo de bebidas alcolicas ou outras substncias psicoativas, apoio familiar prejudicado, principalmente do cnjuge, e deciso de interromper as medicaes antidepressivas durante a gravidez. Portanto, visitas domiciliares ou as consultas de pr-natal so de extrema importncia para avaliar esses fatores. As alteraes psquicas mais frequentes no puerprio so crises de choro, nervosismo e tristeza. Muitas vezes acompanhados de alterao do sono, esses sintomas podem configurar um quadro compatvel com baby blues ou ser o incio da depresso ps-parto. O acompanhamento e o diagnstico diferencial permitiro a interveno mais apropriada. Leituras recomendadas CHAVES, R. G.; LAMOUNIER, J. A.; CSAR, C. C. Medicamentos e amamentao: atualizao e reviso aplicadas clnica materno-infantil. Revista Paulista de Pediatria, v. 25, n 3, p. 276-288, 2007. CRAIG, M.; HOWARD, L. Postnatal depression. Clinical Evidence, v. 1, n. 1.407, 2009. HALE, T. W. Maternal medications during breastfeeding. Clin Obstet Gynecol. Philadelphia, v. 47, n. 3, p. 696-711, Sep. 2004. LACERDA, A. L. T. et al. Depresso: do neurnio ao funcionamento social. Cap. 5: Depresso Durante a Gravidez e a Lactao, p. 75. Porto Alegre: Artmed, 2009. SIT, D. K.; WISNER, K. L. The identification of Postpartum Depression. Clin Obstet Gynecol, v. 52, n. 3, p. 456-468, Sep. 2009.

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