Normas+de+orientação+terapêutica of

Normas de
Orientao Teraputica
5.1
NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA
5.1
Nota de Abertura
A Ordem dos Farmacuticos tem assumido, sem sombra de dvida, posies construtivas e independentes, alis de reconhecida valia, nos diversos domnios em que tem vindo a intervir. Em especial, temos estado permanentemente disponveis e interessados em cooperar activamente com o Parlamento e o Governo na definio e execuo das polticas de sade, como, afinal, atribuio estatutria da Ordem. O Parlamento e o Governo tm contado com as nossas apreciaes e propostas, devidamente fundamentadas e oportunas, que sempre defendemos com a lealdade e a firmeza que o esprito de dilogo e o sentido de responsabilidade impem. neste esprito que tenho o grato prazer de tornar pblico um trabalho de notvel relevncia que foi desenvolvido por iniciativa da Ordem dos Farmacuticos. Tendo por objectivo contribuir para racionalizar mais e melhor a prescrio dos medicamentos e, por conseguinte, propiciar em mais elevado grau a qualidade e coerncia das teraputicas e, alm disso, moderar os inerentes custos para as famlias e para o Estado, consideramos prioritria a instituio de Normas de Orientao Teraputica (tambm designadas Protocolos Teraputicos), quer em meio hospitalar, quer em ambulatrio. Em confluncia, alis, com o estabelecido no memorando de entendimento entre o Estado portugus e a troika (FMI, CE e BCE), de Maio passado, iam j bastante adiantados os estudos encetados pela Ordem. A disponibilizao de Normas de Orientao Teraputica aos prescritores permitir basear melhor a deciso farmacoteraputica na mais recente evidncia cientfica e num profundo conhecimento das relaes benefcio/risco e custo/efectividade. Obviamente, as normas no podem abranger todas as complexidades inerentes a cada indivduo. E no substituem, no podem substituir, a imprescindvel avaliao mdica, nem constituem, para o mdico, a nica abordagem possvel em cada caso.
Nota de Abertura
Conscientes da importncia da promoo do uso racional dos medicamentos, constitumos no incio de 2011 um Grupo de Trabalho, sob a coordenao da Prof. Doutora Margarida Caramona, professora catedrtica de Farmacologia da Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra. A equipa elaborou uma proposta de Normas de Orientao Teraputica, de elevado nvel cientfico ( luz do actual conhecimento), respeitantes s patologias cujos grupos teraputicos representaram, em 2009, o maior peso nos encargos do Servio Nacional de Sade no ambulatrio (10 grupos farmacoteraputicos que, no total, foram responsveis por 77% da despesa pblica total com medicamentos). Sobre a matria, h, portanto, ideias e posies da Ordem dos Farmacuticos. Que foram vertidas em propostas, conduzidas em tempo til a quem de direito. Com efeito, em 8 de Julho passado, poucos dias depois de o novo Governo estar em funes, levei considerao do Senhor Ministro da Sade Paulo Macedo a proposta da Ordem dos Farmacuticos sobre Normas de Orientao Teraputica. Conforme tive oportunidade de expor nessa ocasio, a proposta da Ordem dos Farmacuticos constitui um assinalvel contributo para a passagem a um estadio superior de racionalizao da prescrio, dispensa e utilizao de medicamentos em ambulatrio. E tem por objectivo ajudar a responder a problemas cada vez mais urgentes do sistema de sade portugus, os quais, no caso, reitero, se traduzem na necessidade de promover, mais e melhor, a qualidade e a transparncia da prescrio, a racionalizao do consumo de medicamentos e o controlo dos correlativos gastos pblicos. Agradeo publicamente, em nome da Ordem dos Farmacuticos, ao Grupo de Trabalho e sua distinta Coordenadora, o excelente estudo produzido, que, estou certo, passou a constituir um input essencial em sede de reformas do SNS. Facto este de que muito se orgulha a Ordem dos Farmacuticos.
Lisboa, Outubro de 2011 Carlos Maurcio Barbosa

Bastonrio da Ordem dos Farmacuticos
Grupo de Farmacoterapia da Ordem dos Farmacuticos

Prof. Doutora Margarida Caramona
Professora Catedrtica da Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra
Prof. Doutora Isabel Vitria

Professora Auxiliar da Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra
Dra. Manuela Teixeira

Proprietria e Directora Tcnica da Farmcia Teixeira, Baixa da Banheira
Dr. Armando Alcobia

Director dos Servios Farmacuticos do Hospital Garcia de Orta
Dra. Paula Almeida

Directora dos Servios Farmacuticos do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
Dra. Rute Horta

Gestora de Servios no Departamento de Servios Farmacuticos da Associao Nacional das Farmcias
Dra. Lgia Reis

Secretria Geral da Ordem dos Farmacuticos 5
5.1
Ficha Tcnica
[AUTORES] [DESIGN GRFICO]
Grupo de Farmacoterapia da Ordem dos Farmacuticos
Crculo Mdico
[IMPRESSO]
Prof. Doutora Margarida Caramona

Professora Catedrtica da Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra
Cadaval Grca
[TIRAGEM]
500 exemplares
[1 EDIO]
Prof. Doutora Isabel Vitria

Professora Auxiliar da Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra
2011
[DEPSITO LEGAL]
Dra. Manuela Teixeira

Proprietria e Directora Tcnica da Farmcia Teixeira
341107/12
[ISBN]
Dr. Armando Alcobia

Director dos Servios Farmacuticos do Hospital Garcia de Orta
978-972-96555-9-3
Dra. Paula Almeida

Directora dos Servios Farmacuticos do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
Dra. Rute Horta

Gestora de Servios no Departamento de Servios Farmacuticos da Associao Nacional das Farmcias
Dra. Lgia Reis

Secretria Geral da Ordem dos Farmacuticos
Agradecimentos
A Ordem dos Farmacuticos agradece a colaborao das Farmacuticas Ana Maria Leandro, Ana Nogueira, Ana Paula Santos, Anabela Madeira, Cludia Elias, Gisela Rodrigues Costa, Joana Pinto, Maria Joo Oliveira, Renata Afonso, Rita Santos, Sandra Lino, Susana Neta e Suzete Costa.
5.1
ndice
1. ENQUADRAMENTO 2. OBJECTIVOS 3. METODOLOGIA DE TRABALHO 4. CONCLUSO 5. NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA 5.1 Hipertenso Arterial 5.2 Insnia Primria 5.3 Perturbao da Ansiedade Generalizada 5.4 Depresso Major 5.5 Perturbao Bipolar I 5.6 Diabetes Tipo 1 5.7 Diabetes Tipo 2 5.8 Dispepsia 5.9 Dislipidemia 5.10 Tromboembolismo Venoso 5.11 Preveno Secundria do AVC Isqumico 5.12 Fibrilhao Auricular vs Risco Tromboemblico 5.13 Infeces Bacterianas Respiratrias 5.14 Infeco por Helicobacter pylori 5.15 Infeces Bacterianas Geniturinrias 5.16 Dor na Osteoartrose 5.17 Asma 5.18 Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) 5.19 Osteoporose
09 11 12 13 15 16 20 24 28 32 38 40 44 48 50 54 56 58 68 70 80 84 90 96
5.1
1.
Enquadramento
Os pases europeus alcanaram uma melhoria importante do nvel de sade das populaes durante as ltimas dcadas. A esperana de vida nascena nos Estados-membros da Unio Europeia (UE) aumentou seis anos desde 1980, enquanto a mortalidade prematura diminuiu drasticamente. A obteno destes resultados deve-se, no s melhoria dos cuidados de sade, mas utilizao de medicamentos. Observa-se, no entanto, que os sistemas de sade so cada vez mais amplos e complexos e que a despesa em cuidados de sade nunca foi to alta, consumindo uma parte cada vez maior do rendimento nacional.1 As despesas de sade aumentaram em todos os pases europeus, frequentemente numa taxa superior ao crescimento econmico. do conhecimento geral que o crescimento da despesa com medicamentos cria presso sobre o nanciamento das despesas de sade. O Quadro 1 descreve a evoluo da despesa pblica com medicamentos no mercado ambulatrio e o seu peso no PIB, entre 2005 e 2010, com previso para 2011 e 2012.
QUADRO 1 - Despesa pblica em % do PIB: Despesa Pblica com Medicamentos em Ambulatrio em linha com a mdia da OCDE e abaixo dos objectivos da Troika Ano 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011* 2012*
(Medicamentos em Ambulatrio)
Despesa Pblica 1.741,5 1.676,5 1.646,5 1.738,7 1.811,8 1.902,5 1.446,7 1.345,8
% PIB Portugal 1,13% 1,05% 0,97% 1,01% 1,08% 1,10% 0,85% 0,91%
% PIB UE 27 1,02% 0,99% 0,96% 0,98% 1,01% Unidades: Milhes Euros
Notas: % PIB EU 27, calculada com base na mdia dos 20 pases de 2005 a 2008 e 17 pases em 2009. * Valores estimados, de acordo com os seguintes pressupostos: - Previso do PIB para 2011 de -1,9% e para 2012 de -2,8% (Governo: Oramento de Estado 2012) - Despesa em Ambulatrio: valores ANF, estimativas para Dezembro/ 2011 e 2012. Dados da despesa pblica com medicamentos referentes s Farmcias Associadas da ANF para os encargos do SNS e das Entidades Pblicas (Ilhas, ADSE, Ministrio da Justia, Foras Armadas, PSP, Militares, CGD, Cmaras Municipais, RTP, Santas Casas da Misericrdia, Administrao Portos, INCM), sem Protocolo Diabetes Fontes: PIB: INE e Oramento de Estado 2012; Ambulatrio: Sistema de Informao hmR e DCT/ANF (Anlise CEFAR); % PIB UE 27: Relatrio Final 2011, Grupo Tcnico para a Reforma Hospitalar
1.
Enquadramento
Embora o presente documento pretenda ser um contributo para a racionalizao da prescrio, dispensa e utilizao de medicamentos em ambulatrio, consideramos importante referir que, no perodo de 2005 a 2009, o mercado de medicamentos em ambulatrio cresceu, em mdia, 1,9% ao ano, abaixo da taxa de inao e da taxa de crescimento de outros bens essenciais. Em contrapartida, o mercado hospitalar de medicamentos cresceu, no mesmo perodo, a uma taxa mdia muito superior, de 10,8% ao ano, crescimento este que se ca a dever, por um lado, ao aumento do nmero de doentes crnicos em tratamento com medicamentos inovadores (de reconhecido valor teraputico), e por outro lado, ao custo destes medicamentos inovadores.(Fontes: INFARMED, APIFARMA) E, pese embora, o mercado ambulatrio ser superior, em valor, ao mercado hospitalar importante sublinhar que entre 2005 e 2009, o peso do mercado hospitalar no total do mercado de medicamentos em valor subiu de 19,2% para 24,2%.2 Face ao contexto econmico e social que Portugal enfrenta, todos os intervenientes no sistema de sade devem estar alinhados com o memorando da Troika3 contribuindo para: Melhorar a ecincia e eccia no sistema de sade; O uso mais racional dos servios e controlo dos gastos; Gerar poupanas adicionais na rea dos medicamentos; Gerar poupanas adicionais nos custos operacionais dos hospitais. No que respeita prescrio e sua monitorizao, o memorando estabelece de forma inequvoca os objectivos a atingir6: Melhorar o sistema de monitorizao da prescrio de medicamentos e meios de diagnstico e pr em prtica uma avaliao sistemtica de cada mdico em termos de volume e valor, em comparao com normas de orientao de prescrio e de outros prossionais da rea de especializao (peers). Ser prestada periodicamente informao a cada mdico sobre o processo (por trimestre, por exemplo), em particular sobre a prescrio dos medicamentos mais caros e mais usados, com incio no 4 trimestre de 2011; Estabelecer regras claras de prescrio de medicamentos e de meios complementares de diagnstico e teraputica (orientaes de prescrio para os mdicos), baseadas nas orientaes internacionais de prescrio (4 trimestre de 2011). Uma das medidas que vem sendo advogada pelos diferentes agentes da sade, e tambm pela Ordem dos Farmacuticos, consiste na disponibilizao aos prescritores de normas de
10
2.
Objectivos
orientao que permitam basear a deciso farmacoteraputica na mais recente evidncia cientca e num profundo conhecimento das relaes benefcio/risco e custo/efectividade. Por m, face aos constrangimentos oramentais na rea do Medicamento e da Sade, as decises de comparticipao e reavaliao da comparticipao devero ser, cada vez mais, suportadas em Normas de Orientao Teraputica e nos resultados de Estudos Observacionais ao longo do ciclo de vida do Medicamento, semelhana do que se verica j em alguns pases europeus. A Ordem dos Farmacuticos, consciente da importncia do uso racional dos medicamentos4, constituiu um Grupo de Trabalho que, sob a coordenao da Senhora Prof. Doutora Margarida Caramona, Professora Catedrtica da Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra, elaborou Normas de Orientao Teraputica para as patologias cujos grupos teraputicos representaram, em 2009, o maior peso nos encargos do Servio Nacional de Sade (SNS). O Quadro 2 sintetiza a anlise efectuada aos dez grupos farmacoteraputicos que representaram maior peso nos encargos em ambulatrio para o SNS em 2009, sendo responsveis por 77% da despesa total com medicamentos.
QUADRO 2 Grupos Farmacoteraputicos com maior peso nos encargos do SNS, 2009 Grupos Farmacoteraputicos
(Classicao Farmacoteraputica-CFT)
Patologias
(Normas de Orientao Teraputica)
Peso nos encargos SNS

(total = 77%)
Anti-hipertensores (CFT 3.4) Psicofrmacos (CFT 2.9) (Ansiolticos, sedativos e hipnticos; antidepressores, antipsicticos e ltio) Insulinas, antidiabticos orais e glucagom (CFT 8.4)
Hipertenso Arterial Insnia Primria Perturbao da Ansiedade Generalizada Depresso Major Perturbao Bipolar I Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2
19,9%
12,5%
8,6% 8,4% 7,3% 4,2%
Anticidos e antiulcerosos (CFT 6.2) Dispepsia Antidislipidmicos (CFT 3.7) Anticoagulantes e antitrombticos (CFT 4.3) Dislipidemia Tromboembolismo Venoso Preveno Secundria do AVC Isqumico Fibrilhao Auricular vs Risco Tromboemblico Infeces Bacterianas Respiratrias Infeco por Helicobacter pylori Infeces Bacterianas Geniturinrias
Antibacterianos (CFT 1.1)
4,2%
11
3.
Metodologia de Trabalho
Grupos Farmacoteraputicos
(Classicao Farmacoteraputica-CFT)
Patologias
(Normas de Orientao Teraputica)
Peso nos encargos SNS

(total = 77%)
Anti-inamatrios no esterides (CFT 9.1) Antiasmticos e broncodilatadores (CFT 5.1) Medicamentos que actuam no osso e no metabolismo do clcio (CFT 9.6)
Dor na Osteoartrose Asma Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) Osteoporose
4,2% 3,9%
3,8%
(Fonte: Sistema de Informao hmR (mercado total), SICMED CEFAR (comparticipao), INFOMED (Infarmed Classicao Farmacoteraputica) / Anlise CEFAR)
Partindo da informao obtida no Quadro 2, que permitiu identicar os grupos farmacoteraputicos e as patologias mais comuns em que so prescritos, foram efectuadas pesquisas bibliogrcas para seleccionar fontes de referncia consensualizadas internacionalmente guidelines. Sempre que disponveis, foi dada particular relevncia a normas nacionais e/ou a guidelines referenciadas por Sociedades Mdicas nacionais. Para cada grupo teraputico em anlise foram elaboradas normas de orientao teraputica, consoante as patologias mais comuns para as quais o grupo teraputico tem indicao. Cada norma est estruturada segundo um algoritmo de deciso com os pontos-chave considerados em cada patologia e termina na orientao selectiva para um subgrupo teraputico ou substncia activa. A maioria das normas termina na indicao de um grupo teraputico e, nas situaes em que se justica, chegam at identicao de uma Denominao Comum Internacional (DCI). No so, frequentemente, estabelecidas preferncias entre grupos teraputicos e entre DCIs/ associao de DCIs dentro do mesmo grupo, pelo que as presentes normas seguem idntica metodologia. Todavia, sempre que uma Norma de Orientao Teraputica oriente para dois ou mais grupos teraputicos ou substncias activas, e se a opo for indiferente do ponto de vista clnico, a escolha deve ser a que for economicamente mais vantajosa. Estas normas constituem uma orientao que se pretende clara, prtica, objectiva, sucinta e hierarquizada, para apoiar os prescritores na gesto dos doentes abrangidos pelos quadros clnicos identicados.
12
4.
Concluso
As recomendaes dadas pelas normas de orientao teraputica so baseadas na literatura nacional e internacional mais actual, no podendo abranger todas as complexidades inerentes a cada indivduo. Como tal, no substituem a avaliao prossional, nem constituem a nica abordagem possvel em cada caso. A sequncia farmacolgica sugerida pretende ser uma indicao til, sendo que a teraputica deve ser adaptada a cada indivduo e sua resposta individual. Cada norma pressupe que o prossional de sade considere as indicaes, contra-indicaes e interaces de cada frmaco, bem como a resposta especca de cada indivduo. O presente trabalho da Ordem dos Farmacuticos tem por objectivo contribuir para responder a necessidades cada vez mais urgentes do sistema de sade portugus: promover a qualidade e a transparncia da prescrio, racionalizar o consumo de medicamentos e controlar os gastos com esta tecnologia de sade. As normas de orientao teraputica agora propostas tm, assim, como propsito tirar o melhor resultado da utilizao dos medicamentos, harmonizar e uniformizar a interveno dos prossionais de sade, garantindo aos doentes igualdade no acesso s teraputicas. Alm do propsito de orientao de escolhas do ponto de vista clnico, estas normas teraputicas devero ser complementadas com a perspectiva farmacoeconmica. Acresce, ainda, que na sequncia destas orientaes teraputicas existe uma maior capacidade para realizao de estudos de avaliao farmacoepidemiolgica, farmacoeconmica e de resultados em sade, em contexto real de utilizao (real world evidence). Um trabalho desta natureza nunca estar completo. Os conhecimentos sobre medicamentos evoluem de forma permanente. A actualizao com a informao recebida dos ensaios clnicos e da investigao com o uso de medicamentos, fundamental para uma prtica prossional de qualidade.
Fontes de consulta 1. OECD (2010), Executive Summary, in OECD/European Union, Health at a Glance: Europe 2010, OECD Publishing. doi: 10.1787/9789264090316-3-en 2. APIFARMA (2010), Indstria Farmacutica em Nmeros, Associao Portuguesa da Indstria Farmacutica. Edio 2010. Disponvel em: http://www.apifarma.pt/publicacoes/ifnumeros/Documents/IFemN%C3%BAmeros2010.pdf 3. Portugal: Memorandum of Understanding on specic economic policy conditionality, (2011), Health Care System 4. WHO, Rational use of medicines. Disponvel em: http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/
13
14
Normas de Orientao Teraputica
5.
As Normas de Orientao Teraputica constituem uma orientao baseada nas guidelines nacionais e internacionais em vigor. Foram elaboradas para comunicar os pontos-chave, considerando que uma Norma no pode abranger todas as complexidades inerentes a cada indivduo. No substitui a avaliao prossional individual nem constitui a nica abordagem possvel em cada caso. A sequncia farmacolgica sugerida em cada Norma pretende ser um ponto de partida ltil, sendo que a teraputica deve ser adaptada a cada indivduo e sua resposta individual. As Normas pressupem que se consideram as indicaes, contra-indicaes e interaces de cada frmaco, bem como a resposta especca de cada indivduo. 15
5.1
Hipertenso Arterial
Hipertenso Arterial
Interveno nos Estilos de Vida
Com Indicaes Preferenciais
Raa negra
Arteriopatia perifrica
Diabetes
Gravidez
Insucincia cardaca
Micro-albuminria/ Disfuno renal
Sndrome metablico
Angina estvel
Aterosclerose assimptomtica
Fibrilhao auricular
Hipertroa ventricular esquerda
Insucincia renal crnica
Ps-enfarte
IUR D Tiazdicos e anlogos BEC
BEC
IECA ARA
EC B Metildopa BB

IUR D IECA ARA BB ANTAld

IECA ARA
ECA I ARA BEC

BEC IECA
BB BEC no di-hidropiridnicos ECA I ARA BEC

IECA ARA DIUR ansa
BB BEC
B B IECA ARA ANTAld

Optimizao das doses ou adio de outro frmaco at obteno de controlo adequado5
ANTAld: Antagonistas da Aldosterona DIUR: Diurticos RCV: Risco Cardiovascular
ARA: Antagonistas dos Receptores da Angiotensina IECA: Inibidores da Enzima de Converso da Angiotensina
BB: Bloqueadores Beta IRC: Insucincia Renal Crnica
BEC: Bloqueadores da Entrada do Clcio IRen: Inibidores da Renina
16
5.1
Hipertenso Arterial
Sem Indicaes Preferenciais
PA 140/90 a 159/99 mmHg ou >130/80 mmHg se diabetes, IRC, 3 ou mais factores de risco major e leso de rgo-alvo
PA >160/100 mmHg ou >20/10 mmHg do objectivo teraputico
RCV baixo
RCV elevado ou muito elevado
Associao de 2 frmacos, xa ou no, em doses baixas1
Monoterapia, em doses baixas
IUR Tiazdicos e anlogos D IECA ARA BB BEC
DIUR TIAZDICOS E ANLOGOS + IECA* ARA* BEC* BB2 IRen
ECA I + BEC* ARA3 BB IRen
ARA + BEC* BB IRen
B EC + BB*,4 IRen
Substituio por outro frmaco em doses baixas ou optimizao das doses at obteno de controlo adequado
Optimizao das doses ou adio de um 3 ou 4 frmaco de outra classe at obteno de controlo adequado5
IECA+BEC+DIUR Tiazdicos e anlogos* ARA+BEC+DIUR Tiazdicos e anlogos*
Se PA persiste elevada
1. Sempre que possvel, optar por teraputicas que permitam uma toma nica diria, assegurando uma durao de aco superior a 24h 2. A associao de um diurtico com um bloqueador beta no deve ser usada em doentes com sndrome metablico ou em risco elevado de diabetes 3. A associao de um IECA e um ARA no deve ser usada em doentes com RCV muito elevado 4. Associao vantajosa no caso do BEC ser um derivado di-hidropiridnico 5. No caso de Hipertenso Arterial Refractria considerar DIUR poupadores de potssio * Associaes preferenciais
17
5.1
Hipertenso Arterial
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. CHOBANIAN, A. V. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. The Journal of the American Medical Association. Vol. 289 n 19 (2003), p. 2560-2572. 2. MANCIA, G. et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. (2007), p. 1462-1536. 3. MANCIA, G. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension. Vol. 27 n 11 (2009), p. 21212158. 4. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade. Teraputica na Hipertenso Arterial: diurticos. Norma da Direco-Geral da Sade 003/2010. Dezembro 2010. 5. National Institute for Health and Clinical Excellence. Management of Hypertension in adults in primary care. NICE Clinical Guideline 34. NICE, 2006. 6. POLNIA, J.; RAMALHINHO, V.; MARTINS, L.; SAAVEDRA, J. Normas sobre Deteco, Avaliao e Tratamento da Hipertenso Arterial da Sociedade Portuguesa de Hipertenso. Revista Portuguesa de Cardiologia. Vol. 25 n 6 (2006), p. 649-660. 7. PORTUGAL. Ministrio da Sade. Diagnstico, Tratamento e Controlo da Hipertenso Arterial. Direco-Geral da Sade. Circular Normativa n 2 (31-03-2004). 8. Sociedade Portuguesa de Diabetologia. Recomendaes da Sociedade Portuguesa de Diabetologia para o tratamento da Hiperglicemia e Factores de Risco na Diabetes Tipo 2. Revista Portuguesa de Diabetes Vol. 2 n4 (2007), Suppl: 5-18.
18
5.2
Insnia Primria
19
5.1 5.2
Hipertenso Insnia Primria Arterial

Insnia Primria
Diculdade em iniciar, manter ou consolidar o sono. Sono no reparador. Sintomas durante pelo menos 1 ms (DSM-IV)
Transitria (Durao: dias)
Sub-Aguda (Durao: dias e semanas)
Modicao de estilos de vida Medidas higinicas do sono
Teraputica no farmacolgica: Terapia cognitiva-comportamental para a insnia (treino de relaxamento, controle de estmulos, restrio de sono) Modificao de estilos de vida Medidas higinicas do sono
Se no houver remisso de sintomas, adicionar teraputica farmacolgica, por perodos curtos (2- 4 semanas) para regularizar a situao: Benzodiazepinas hipnticas de aco curta/ intermdia na dose mnima necessria: Brotizolam Estazolam Flunitrazepam Loprazolam Temazepam Triazolam ou Frmacos no benzodiazepnicos (BzRA, por exemplo zolpidem, e Melatonina)
Os frmacos hipnticos devem ser usados na dose mnima efectiva e durante curtos perodos de tempo (4 semanas) Os doentes devem ser informados dos objectivos teraputicos, durao do tratamento e possveis efeitos secundrios, incluindo os problemas de dependncia e tolerncia associados
Bz: Benzodiazepinas
BzRAs: Agonistas dos Receptores das Benzodiazepinas
ES: Efeitos Secundrios
20
5.2
Insnia Primria
Persistente/Crnica (Durao: 1 ms)
Teraputica farmacolgica de 1 linha: Benzodiazepinas hipnticas de aco curta/intermdia: Brotizolam Estazolam Flunitrazepam Loprazolam Temazepam Triazolam ou Frmacos no benzodiazepnicos (BzRA, por exemplo zolpidem, e Melatonina)
Teraputica no farmacolgica: Terapia cognitiva-comportamental para a insnia (treino de relaxamento, controle de estmulos, interveno comportamental, terapia cognitiva, restrio de sono)
Biofeedback Modificao de estilos de vida Medidas higinicas do sono
Remisso de sintomas
Sem remisso de sintomas e/ou ES1
Monitorizao, anlise de efeitos secundrios, denir durao do tratamento e descontinuao
Antidepressores, em baixa dose, como hipnticos (Amitriptilina, Mianserina e Trazodona)2
Remisso de sintomas
Sem remisso de sintomas e/ou ES1
1. Quando no h remisso dos sintomas, o doente deve ser reavaliado e o diagnstico deve ser reconsiderado 2. Trazodona (50-150mg), Amitriptilina (25mg) e Mianserina (39mg)
BzRAs + Antidepressores1
21
5.2
Insnia Primria
RECOMENDAES
A absoro, distribuio e eliminao das BZ tem grandes variabilidades inter-individuais A seleco da teraputica deve ser individualizada, tendo em considerao: - Idade - Preferncias do doente - A resposta a teraputica em situaes anteriores - Eccia e efectividade relativas - Reaces adversas e segurana/tolerncia individuais - Co-morbilidades associadas ou outras situaes psiquitricas - Semi-vida dos frmacos - Interaces medicamentosas Os frmacos hipnticos devem ser prescritos com precauo, na dose mnima efectiva e durante curtos perodos de tempo A teraputica hipntica de longa durao pode ser utilizada em situaes de insnia refractria, ou grave ou quando associada a outras patologias. Recomenda-se uma administrao intermitente (por ex. 3x/semana) ou quando necessrio A interveno psicolgica e comportamental deve estar sempre associada teraputica farmacolgica, podendo em algumas situaes ser usada isoladamente
CLASSIFICAO
Segundo a Classicao DSM-IV, as perturbaes do sono dividem-se em: 1. Perturbaes Primrias do Sono: - Dissnia (Insnia Primria; Hipersnia Primria; Narcolepsia; Perturbao do sono relacionada com patologia respiratria; Perturbao do sono relacionada com o ritmo circadiano; Dissnia sem outras especicaes) - Parassnia (Pesadelos; Terrores Nocturnos; Sonambulismo; Parassnia sem outras especicaes) 2. Relacionadas com Outra Perturbao Mental 3. Outras Perturbaes do Sono
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. American Academy of Sleep Medicine - Professional Association. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. National Guideline Clearinghouse 7396. 2008. 2. CALANDRE, E.P; IRIBAS, J.M. Frmacos ansiolticos e hipnticos. Rev. Assoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII Suppl 1 (1992). 3. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes com Insomnio en Atencin Primaria. Ministerio de Ciencia e Innovacin. 2009. 4. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. Technology Appraisal 77. NICE. 2004. 5. Organizacin Mundial de la Salud. Tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales en la atencin primaria de salud. 2009. 6. SCHUTTE-RODIN, S.; BROCH, L.; BUYSSE, D.; DORSEY, C.; STATEIA, M. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. Journal of Clinical Sleep Medicine. Vol. 4 n 5 (2008), p. 487-504.
22
5.3
Perturbao da Ansiedade Generalizada
23
5.1 5.3
Perturbao Ansiedade Hipertenso da Arterial Generalizada

Perturbao da Ansiedade Generalizada (PAG)
NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA
Tratamento de crises
Teraputica Farmacolgica: Benzodiazepinas (2 - 4 semanas) Alprazolam Bromazepam Cetazolam Clobazam Diazepam Lorazepam Mexazolam Oxazepam
Teraputica no Farmacolgica: Ceder informao (conhecer a PAG e os seus tratamentos) Breves intervenes psicolgicas (relaxamento e respirao; autocontrole; treino em aptides sociais; treino de gesto da ansiedade) Auto-ajuda Considerar as variveis para referenciao consulta de especialidade1
AD: Antidepressor ISRS: Inibidor Selectivo da Recaptao da Serotonina
ADT: Antidepressivo Tricclico LP: Libertao Prolongada
ES: Efeito Secundrio TnF: Teraputica no Farmacolgica
IRSN : Inibidor da Recaptao da Serotonina e Noradrenalina
1. Incerteza no diagnstico; comorbilidade psiquitrica ou orgnica; ideao suicida; persistncia de ansiedade elevada por mais de 12 semanas de tratamento; sintomas muito incapacitantes (adaptao social e/ou laboral) 2. No recomendada, no caso de risco elevado de arritmias cardacas, enfarte do miocrdio recente e hipertenso no controlada (efeitos cardiotxicos e hipertensivos, especialmente no caso de doses >75mg/dia) 3. Teraputica de curta durao (4 semanas)
24
5.3
Tratamento de manuteno
Teraputica Farmacolgica de 1 linha: Antidepressores ISRS (Escitalopram, Paroxetina, Sertralina) ou IRSN (Venlafaxina LP2)
Para controle rpido dos sintomas de agitao e ansiedade grave ou enquanto se aguarda a resposta ao AD ou TnF: Benzodiazepinas3
Teraputica no Farmacolgica: Intervenes psicolgicas Auto-ajuda
Monitorizar resposta teraputica e ES
Sem efectividade teraputica
Com efectividade teraputica
Optimizao da dose e durao da teraputica ou substituir por AD da mesma classe
Monitorizar resposta teraputica e ES
Ao m de 8-12 semanas sem efectividade teraputica: Considerar substituir por um AD de classe diferente
Doentes resistentes teraputica: Alterar estratgia teraputica
Considerar outras opes teraputicas: Outros antidepressores (mirtazapina, trazodona) Antiepilptico (pregabalina) Anti-histamnicos sedativos (hidroxizina) Ansioltico (Buspirona)
25
5.3

RECOMENDAES
Factores a considerar na seleco teraputica: Idade Tratamento prvio Risco de ideao suicida Tolerncia Possveis interaces medicamentosas Gravidez Preferncia do doente Informaes importantes para o doente: Possveis efeitos secundrios Possveis sintomas de sndroma de abstinncia Efeito da teraputica no imediato Durao de tratamento Necessidade de adeso teraputica No tratamento da PAG, no est recomendado a utilizao de bloqueadores (Propranolol).
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores deste Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. Canadian Psychiatric Association. Clinical Practice Guidelines Management of Anxiety Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry. Vol. 51 n 8 Suppl 2 (2006). 2. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Ministerio de Ciencia e Innovacin. 2008. 3. PALOMO, T.; JIMNEZ-ARRIERO, M.A. Manual de Psiquiatra. 2009, p. 231-242; 377-390; 718-729.
26
5.4
Depresso Major
27
5.1 5.4
Depresso Major Hipertenso Arterial

Depresso Major
(ligeira, moderada e grave)
Determinar dose inicial e aumentar progressivamente at efeito teraputico pretendido, com efeitos secundrios tolerveis, a um ritmo dependente da idade do doente, comorbilidades, teraputica concomitante e presena de efeitos secundrios
Teraputica de 1 linha ISRS ou IRSN Teraputica de 2 linha Outros (Bupropiona, Mirtazapina ou Trazodona) ou ADT1,2
Ao m de 4 - 8 semanas: Monitorizar resposta teraputica e ES
Sem remisso sintomas e/ou ES no tolerados Optimizar dose ou substituir AD (mesma classe/classe diferente)3 Ao m de 4 - 8 semanas: Monitorizar resposta teraputica e ES Alterar estratgia teraputica4
ISRS + IRSN ou ISRS + Outros ou ISRS + ADT ou IRSN + Outros ou IRSN + ADT ou ADT + Outros
AD
AD
IMAO5
+
Antipsictico
+
Ltio ou Estabilizadores do humor
Monitorizar resposta teraputica e ES e optimizar estratgia teraputica at remisso total dos sintomas
AD: Antidepressores (ISRS, IRSN, Outros, ADT) IMAO: Inibidores da Monoaminoxidase ADT: Antidepressivos Tricclicos IRSN: Inibidores da Recaptao da Serotonina e Noradrenalina ES: Efeitos Secundrios ISRS: Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina
28
5.4
Depresso Major
Considerar psicoterapia e/ou electroconvulsivoterapia nas vrias fases de tratamento
Remisso total sintomas e/ou ES tolerados
Continuar teraputica durante 6-9 meses aps remisso total de sintomas
Ao m de 6-9 meses: Monitorizar resposta teraputica e ES
Considerar manter teraputica
Descontinuar teraputica
1. O s ADT no esto habitualmente recomendados em doentes com doena cardiovascular, glaucoma de ngulo fechado, reteno urinria, hipertroa da prstata e distrbios alimentares com malnutrio signicativa. Nos doentes idosos, os ADT podem exacerbar hipotenso ortosttica, resultando em sncope ou quedas 2. Os ADT esto associados a efeitos secundrios abrangentes, nomeadamente efeitos anticolinrgicos, cardiovasculares e neurolgicos e, ainda, a toxicidade em caso de sobredosagem, pelo que no so habitualmente utilizados como teraputica de 1 linha 3. Considerar substituir por um AD de uma classe teraputica diferente aps terem sido utilizados, sem resultado, 2 frmacos da mesma classe teraputica 4. Considerar substituir por um AD de uma classe teraputica diferente, associar dois AD de classes teraputicas diferentes ou associar um AD e um medicamento de outro grupo teraputico (ex.: antipsictico, ltio) 5. Os IMAO no esto recomendados como teraputica de 1 linha devido ao risco de crise hipertensiva, devendo ser reservados para doentes que no respondem teraputica com outros AD ou para doentes com sintomas atpicos
29
5.4
Depresso Major
RECOMENDAES
Factores a considerar na seleco da teraputica antidepressora:

Preferncias do doente Resposta teraputica antidepressora em situaes anteriores Eccia e efectividade relativas Reaces adversas e segurana/tolerncia individuais Comorbilidades associadas ou outras situaes psiquitricas Semi-vida dos frmacos Interaces medicamentosas Custo
Em caso de ansiedade pronunciada ou insnia persistente considerar associar ansiolticos sedativos e hipnticos (ex.: benzodiazepinas). Em doentes com ideao suicida utilizar frmacos com melhor perfil de segurana em caso de sobredosagem (ex.: ISRS, Bupropiona e Mirtazapina).
RECOMENDAES PARA ALGUNS SUBTIPOS DE DEPRESSO

Depresso com caractersticas psicticas: A associao de um AD e um Antipsictico pode ser um tratamento mais efectivo do que a utilizao de cada um destes grupos teraputicos em monoterapia Os ADT so mais efectivos que os outros AD no tratamento da depresso com componente psictica Depresso com caractersticas melanclicas: Os IRSN e os ADT podem ter vantagens sobre os ISRS na teraputica desta situao Depresso com caractersticas atpicas: Os IMAO tm maior eccia do que os ADT no tratamento da depresso major com caractersticas atpicas
30
5.4
Depresso Major
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. ANDERSON, I.M, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology (2008), p. 1-54. 2. Colorado Clinical Guidelines Collaborative. Major Depression Disorder in Adults. Diagnosis and Treatment Guidelines. 2001 (revised: 2003; 2006). 3. Kaiser Permanente Care Management Institute Managed Care Organization. Depression clinical practive guidelines. National Guideline Clearinghouse 5152. 2004 (revised: 2006). 4. MALHI, G.S. et al. Clinical practice recommendations for depression. Acta Psychiatr Scand. Vol. 119 Suppl. 439 (2009), p. 8-26. 5. National Collaborating Centre for Mental Health. Depression Treatment and management of depression in adults, including adults with a chronic physical health problem. Quick Reference Guide. Nice Clinical Guidelines 90 e 91. 2009. 6. Work group on major depressive disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. Third Edition. American Psychiatric Association. 2010.
31
5.5
Perturbao Bipolar I
Perturbao Bipolar I
Tratamento do Episdio Manaco/Misto
Tratamento Manuteno
Tratamento do Episdio Depressivo
32
5.5
Perturbao Bipolar I
Tratamento do Episdio Manaco/Misto
Considerar gravidade da situao, perl de segurana e preferncias do doente/famlia Descontinuar AD se estiver a tomar
Ligeiro
Monoterapia: AP1 Atpicos ou Ltio ou Valproato ou Carbamazepina2 Considerar associar benzodiazepinas em caso de distrbios do sono/agitao
Grave
Associar Frmacos: AP1 Atpicos + Ltio ou AP1 Atpicos + Valproato
Monitorizar resposta teraputica, ES e parmetros bioqumicos relevantes Optimizar teraputica

dose e/ou esquema teraputico (monoterapia ou associao)
Com remisso de sintomas
Sem remisso de sintomas Rever estratgia teraputica Considerar ECT
Monitorizar resposta teraputica, ES e parmetros bioqumicos relevantes e optimizar estratgia teraputica at remisso total dos sintomas
AD: Antidepressores
ADT: Antidepressivos Tricclicos
AP: Antipsictico
ECT: Electroconvulsivoterapia
ISRS: Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina
1. Preferir teraputica com AP em doentes com caractersticas psicticas. 2. No deve ser utilizada por rotina no episdio manaco
33
5.5
Perturbao Bipolar I
Tratamento Manuteno
Tem por objectivo prevenir episdios agudos manacos e/ou depressivos e reduzir o risco de suicdio Considerar gravidade da situao, tendncia para mania ou depresso, perl de segurana, preferncias do doente e histria de adeso teraputica
Ltio ou Valproato ou AP1 Atpico ou Lamotrigina
Monitorizar resposta teraputica, RA e parmetros bioqumicos relevantes
Optimizar teraputica (dose e/ou frmaco)
Sem remisso de sintomas
Rever estratgia teraputica
Carbamazepina
Ltio + Valproato ou Ltio + AP1 Atpico
Valproato AP1 Atpico
AD: Antidepressores
AP: Antipsictico
1. Preferir teraputica com AP em doentes com caractersticas psicticas.
34
5.5
Perturbao Bipolar I
Tratamento do Episdio Depressivo
Considerar gravidade da situao, perl de segurana e preferncias do doente
Ligeiro
Lamotrigina ou Quetiapina
Moderado/Grave
Lamotrigina + AD (ISRS) ou Quetiapina + AD (ISRS)
Num doente com caractersticas manacas considerar associar: Ltio ou Valproato ou AP1 Atpico (se no estiver a tomar) Monitorizar resposta teraputica, ES e parmetros bioqumicos relevantes Optimizar teraputica (dose e/ou esquema teraputico)
Sem remisso de sintomas Rever estratgia teraputica Considerar ECT
AD: Antidepressores
AP: Antipsictico
1. Preferir teraputica com AP em doentes com caractersticas psicticas
35
5.5
Perturbao Bipolar I
RECOMENDAES
Factores a considerar na seleco da teraputica: Preferncias do doente Resposta teraputica em situaes anteriores Eccia e efectividade relativas Reaces adversas e segurana/tolerncia individuais Comorbilidades associadas ou outras situaes psiquitricas Ideao suicida Semi-vida dos frmacos Interaces medicamentosas Determinar dose inicial e aumentar progressivamente at efeito teraputico pretendido, com reaces adversas tolerveis,
a um ritmo dependente da idade do doente, comorbilidades, teraputica concomitante e presena de reaces adversas.
No tratamento da perturbao bipolar no esto recomendados AD em monoterapia e, em associao com outros medica-
mentos, no devem ser utilizados ADT.

Preferir AP Atpicos por terem um perl de segurana mais favorvel. A monitorizao dos doentes com perturbao bipolar inclui avaliao da funo renal, heptica, glicemia, perl lipdico,
presso arterial, peso e nveis sricos de alguns frmacos utilizados, nomeadamente do ltio, valproato e carbamazepina.
Considerar psicoterapia nas vrias fases de tratamento.
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. GOODWIN, G.M et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second editionrecommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology. (2009), p. 1-43. 2. International Consensus Group.International Consensus Group on the Evidence-Based Pharmacologic Treatment of Bipolar I and II Depression. J Clin Psychiatry. Vol. 69 n 10 (2008), p. 1632-1646. 3. National Collaborating Centre for Mental Health. Bipolar disorder The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. Quick Reference Guide. Nice Clinical Guidelines 38. 2006. 4. PALOMO, T.; JIMNEZ-ARRIERO, M.A. Manual de Psiquiatra. 2009, p. 311-323; 739-756. 5. Work group on bipolar disorder. Treatment of Patients With Bipolar Disorder Second Edition. American Psychiatric Association. 2002.
36
5.6
Diabetes Tipo 1
37
5.6
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 1
Regime de insulina individualizado1
Insulinoterapia convencional (2 injeces dirias)
Insulinoterapia intensiva (mltiplas injeces dirias)
Insulina bifsica (pr-misturas)
Insulina bifsica (pr-misturas)
+
Insulina aco intermdia
Insulina aco intermdia ou Insulina aco prolongada
+
Insulina aco rpida/curta2
+
Insulina aco rpida/curta2
Optimizao das doses ou regime de insulina at alcanar o objectivo glicmico
HbA1c: Hemoglobina Glicosilada

1. De acordo com diversos factores, nomeadamente a idade, durao da diabetes, alimentao, exerccio fsico, rotina diria e os objectivos para o controlo metablico 2. Preferir anlogos de insulina se risco acrescido de hipoglicemia
38
5.6
Diabetes Tipo 1
RECOMENDAES
A dose diria de insulina depende de diversos factores, nomeadamente da idade, peso, durao da diabetes, alimentao, exerccio e doenas intercorrentes A autovigilncia da glicemia deve ser frequente para optimizao das doses e regime de insulina Definir para cada doente o objectivo glicmico a atingir, sabendo que a maioria deve ter HbA1c <6,5% Avaliar a HbA1c cada 3 meses ou com outra frequncia de acordo com as necessidades individuais Todos os doentes devem saber reconhecer os sinais de hipoglicemia, como prevenir e tratar
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care. Vol. 33, Suppl. 1 (2010); p. S11 - S61. 2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. Vol. 32 Suppl. 1(2008), p. S46-S52. 3. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes. 10 Suppl 12(2009) p. 8299. 4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. Quick Reference Guide. NICE clinical guideline 15. NICE, 2004 (actualizado em 2010).
39
5.7
Diabetes Tipo 2
Diabetes Tipo 2
Interveno nos Estilos Vida + Metformina2 (1 linha)
Considerar sulfonilureias neste passo se: Doente sem excesso de peso/obesidade Contra-indicaes /intolerncia metformina
HbA1c 6,5%1
HbA1c <6,5%1 Monitorizar
Metformina2 + SULF3 ou Metformina2 + MEG (se estilo de vida errtico) ou Metformina2 + IDPP-4 ou Pioglitazona (se risco de hipoglicemia ou contra-indicaes/ intolerncia s SULF)
HbA1c 7,5%1
Iniciar insulina4,5: Insulina de aco intermdia ou Insulina de aco prolongada ou Insulina bifsica (pr-misturas)
Optimizao das doses ou regime de insulina
HbA1c 7,5%1
Adicionar: Insulina aco rpida/curta5
Optimizao das doses ou regime de insulina at alcanar o objectivo glicmico
40
5.7
Diabetes Tipo 2
Interveno nos Estilos Vida + SULF
HbA1c 6,5%1
SULF3 + Metformina2 ou SULF3 + IDPP-4 ou Pioglitazona (se contra-indicaes /intolerncia metformina)
HbA1c 7,5%1
ADO: Antidiabticos Orais
IDPP-4: Inibidores da Dipeptidil Peptidase 4
HbA1c: Hemoglobina Glicosilada
MEG: Meglitinidas
SULF: Sulfonilureias
1. Ou de acordo com objectivo definido individualmente 2. A dose deve ser introduzida progressivamente por forma a reduzir as reaces adversas a nvel gastrointestinal 3. Evitar a glibenclamida pelo risco acrescido de hipoglicemia grave 4. Considerar continuar metformina e SULF (e acarbose se em utilizao).Outros ADO s devem ser mantidos se licenciados para utilizao com insulina. Rever utilizao de SULF se hipoglicemia ocorrer 5. Preferir anlogos de insulina se risco acrescido de hipoglicemia
41
5.7
Diabetes Tipo 2
RECOMENDAES
Definir para cada doente o objectivo glicmico a atingir, sabendo que a maioria dos doentes deve ter valores de HbA1c <6,5%. Na definio do objectivo teraputico individualizado, ter em considerao factores como a esperana de vida, o risco de hipoglicemia e a presena de doena cardiovascular e outras comorbilidades Avaliar a HbA1c cada 3 meses ou com outra frequncia de acordo com as necessidades individuais A seleco da teraputica deve ser individualizada tendo em conta a efectividade na reduo da glicemia, efeitos extraglicmicos que possam reduzir as complicaes tardias da diabetes, perl de segurana, tolerabilidade, facilidade de administrao e os custos Em cada um dos passos, optimizao das doses ou adio de outro frmaco, com mecanismo de aco diferente, at alcanar o objectivo denido para a A1c A metformina recomendada como primeira opo teraputica na diabetes tipo 2, na ausncia de contra-indicaes, devendo a dose ser introduzida progressivamente por forma a reduzir as reaces adversas a nvel gastrointestinal Deve previligiar-se a associao de frmacos com diferentes mecanismos de aco para beneficiar do efeito sinrgico. Pode considerar-se a associao de 3 antidiabticos orais contudo, deve previligiar-se o incio precoce de insulina em doentes com diculdade em alcanar o objectivo denido Considerar a acarbose nos doentes que no podem fazer outros ADO ou que mantm hiperglicemia ps-prandial aps teraputica com outros ADO
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care. Vol. 33, Suppl. 1 (2010); p. S11 - S61. 2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. Vol. 32 Suppl. 1(2008), p. S53-S61. 3. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade. Teraputica da Diabetes Mellitus Tipo 2: Metformina. Norma da Direco-Geral da Sade 001/2011. Janeiro 2011. 4. NATHAN D. M. et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care Vol. 32 n1 (2009), p. 1-11. 5. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: national clinical guideline for management in primary and secondary care (update). London: Royal College of Physicians. 2008. p. 53-124. 6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 Diabetes The management of type 2 Diabetes. NICE clinical guideline 87 (update of NICE clinical guideline 66). NICE, 2009. (actualizado em 2010) 7. Sociedade Portuguesa de Diabetologia. Recomendaes da Sociedade Portuguesa de Diabetologia para o tratamento da Hiperglicemia e Factores de Risco na Diabetes Tipo 2. Revista Portuguesa de Diabetes Vol. 2 n4 (2007), Suppl: 5-18.
42
5.8
Dispepsia
43
5.8
Dispepsia
Dispepsia
Sem predominncia de Pirose
Sem teraputica concomitante com AINEs
Com teraputica concomitante com AINEs3
Sem H. pylori
Com H. pylori
Suspender ou substituir AINEs, se possvel
Se necessrio manter AINEs
AA (em SOS) + ARH2 ou IBP2
Norma de Orientao Teraputica Infeco por Helicobacter pylori
IBP2,4 ou Misoprostol ou ARH2
44
5.8
Dispepsia
Com predominncia de Pirose (Tratar como DRGE)
Com Sinais de Alerta1 ou Primeira manifestao com mais de 55 anos
Sintomas ocasionais (1 a 3x/semana)
Sintomas frequentes (+ de 3x/semana)
Referenciao a consulta de especialidade hospitalar (e para endoscopia)
ARH2 ou AA ou ARH2 + AA (Em SOS)
IBP2 + AA (em SOS) - 1 linha ou ARH2 + AA (em SOS)
AA: Anticidos DRGE: Doena do Refluxo Gastresofgico
AINEs: Anti-inflamatrios No-esterides H. Pylori: Helicobacter pylori
ARH2: Antagonistas dos Receptores H2 IBP: Inibidores da Bomba de Protes
1. Consideram-se Sinais de Alerta: hemorragia gastrintestinal, disfagia, perda de peso inexplicvel, vmitos persistentes e massa abdominal palpvel 2. No associar a Clopidogrel. Ao iniciar IBP, descontinuar o uso de ARH2 3. Irradicar H. pylori se teste positivo 4. Considerar, nos casos no DRGE, uma reduo gradual da toma de IBPs, aps 4 a 8 semanas, at ao abandono ou substituio por ARH2 ou AA nas doses mais baixas que controlem os sintomas
45
5.8
Dispepsia
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. American Gastroenterological Association Institute. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. Vol. 135(2008), p. 1383-1391 2. DE VAULT, K.R.; CASTELL, D.O. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology. Vol. 100 (2005), p. 190-200. 3. KAISER PERMANENTE. Acid-Peptic Disease. Clinical Practice Guidelines. KAISER PERMANENTE - Medical Care Program, Southern California. 2008. 4. LANZA, F.L. et al. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. The American Journal of Gastroenterology. Vol. 104(2009), p. 728-738. 5. LOBO, F.A. Orientao inicial da dispepsia ao nvel dos cuidados de sade primrios. Reviso Sistemtica. Revista Portuguesa Clinica Geral. Vol. 24 (2008), p. 181-205. 6. MENDES, Z. et al. Perfil de Prescrio dos Inibidores da Bomba de Protes na rede de Mdicos-Sentinela. Revista Portuguesa de Farmacoterapia. Vol. 2 (2010), p. 24-34. 7. National Institute for Clinical Excellence. Dyspepsia management of dyspepsia in adults in primary care. Quick reference Guida. Clinical Guideline 17. NICE. 2004. 8. New Zealand Guidelines Group. Management of Dyspepsia and Heartburn. Evidence-based Best Practice Guideline Summary. 2004 9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Dyspepsia. A national clinical guideline. 2003.
46
5.9
Dislipidemia
47
5.9
Dislipidemia
Dislipidemia
Risco baixo [SCORE 1%] e C-LDL 190 mg/dl Risco moderado [SCORE 1-5%] e C-LDL 115 mg/dl Risco elevado [SCORE 5-10% ou factores de risco individuais muito elevados, tais como dislipidemia familiar ou hipertenso grave] e C-LDL 100 mg/dl Risco muito elevado e C-LDL 70 mg/dl SCORE 10% Doena cardiovascular conhecida (antecedente de EAM ou de revascularizao ou de AVC isqumico ou doena arterial perifrica, etc.) Diabetes tipo 2 ou tipo 1 com leso de rgo alvo Doente com IRC moderada a grave (TFG <60 ml/min.)
Pesquisar e tratar causa secundria Interveno nos Estilos de Vida
C-LDL
C-LDL e TG 200 - 499 mg/dl
TG 500 mg/dl
Estatinas2,3,7,8
Estatinas2,3,7,8
Fibratos6,7,8,9
Optimizao das doses ou substituio por outro frmaco da mesma classe1
Optimizao das doses ou substituio por outro frmaco da mesma classe1
Optimizao das doses
Adicionar: Ezetimiba9 ou Resinas SAB4 ou cido nicotnico5,8 ou cido nicotnico + Laropiprant5,8
Adicionar: cido nicotnico5,8 ou cido nicotnico + Laropiprant5,8 ou Fibratos6,7,8,9
Adicionar: cido nicotnico5,8 ou cido nicotnico + Laropiprant5,8 ou steres etlicos de cido mega 3
48
5.9
Dislipidemia
AVC: Acidente Vascular Cerebral EAM: Enfarte Agudo do Miocrdio
C-HDL: Colesterol HDL Resinas SAB: Resinas Sequestradoras de cidos Biliares
C-LDL: Colesterol LDL TFG: Taxa de Filtrao Glomerular
CT: Colesterol Total TG: Triglicerdeos
1. Embora os valores-alvo do C-LDL se atinjam em monoterapia, a elevada prevalncia de indivduos com elevado risco e indivduos que no toleram altas doses de estatinas, implicam associaes farmacolgicas ou a substituio por frmacos da mesma classe teraputica 2. Em casos de contra-indicao ou intolerncia s estatinas, deve optar-se por outra classe teraputica (das indicadas nas possveis associaes) 3. No usar estatinas na doena heptica crnica ou aguda, gravidez ou amamentao 4. No usar resinas em TG >400 mg/dl e disbetalipoproteinmia 5. No usar cido nicotnico na doena heptica crnica, gota, diabetes ou sndrome metablico 6. No usar fibratos na doena renal ou heptica grave 7. No usar associao de estatinas com gemfibrozil 8. Adicionar com precauo estatinas ao cido nicotnico ou fibratos, por causa dos efeitos adversos musculares 9. No associar ezetimiba a fibratos
Bibliograa:
As fontes bibliogrficas utilizadas na elaborao deste PT incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especficas) que os autores deste PT consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por definio, incompleta. 1. American Heart Association. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation: Journal of the American Heart Association. December 17/24 (2002). p. 3143-3421. 2. European Society of Cardiology. European guidelines on cardiovascular disease prevention practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Vol. 14 Suppl 2 (2007). 3. GRUNDY, S. et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. NECP Report. Circulation. 110 (2004), p. 227-239. 4. HOCKLEY, T.; GEMMILL, M. European Cholesterol Guidelines Report. Policy Analysis Centre. 5. NATHAN D. M. et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care Vol. 32 n1 (2009), p. 1-11. 6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Lipid Modification - Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE Clinical Guideline 67. NICE. May 2008 (reissued March 2010). 7. PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Diviso de Doenas Genticas, Crnicas e Geritricas. Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares. Lisboa 2006. 8. Quarto Grupo de Trabalho conjunto das Sociedades Europeias para a preveno da Doena Cardiovascular na Prtica Clnica. Recomendaes Europeias para a Preveno das Doenas Cardiovasculares. Fundao Portuguesa de Cardiologia . 2007. 9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease - A national clinical guideline. 2007. 10. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 32 (2011), p. 17691818.
49
5.10
Tromboembolismo Venoso
Tromboembolismo Venoso (TEV)
Trombose Venosa Profunda (TVP)
Prolaxia: em doente internado, com doena aguda e com factores de risco para TEV
Medidas mecnicas: Meias de compresso elstica graduada Enfaixamento do(s) membro(s) inferior(es)
Prolaxia em viagens areas de longa durao (>8h) para indivduos com factores de alto risco de TEV
HNF1 ou HBPM2,3
Dispositivos de compresso intermitentes Estas medidas podem ser aplicadas isoladamente, quando h contra-indicao para profilaxia farmacolgica, ou associadas s medidas farmacolgicas
HBPM - Dose nica antes da viagem Medidas mecnicas e gerais (evitar roupa apertada junto anca e membros inferiores, hidratao, etc.)
Prolaxia secundria: Todos os doentes com TEV documentado devem manter a teraputica com ACO durante 3 meses. A manuteno da prolaxia secundria deve ser ponderada caso a caso e segundo os factores de risco presentes (Tabela A)
ACO: Anticoagulantes Orais HNF: Heparina no Fraccionada, uso hospitalar
APTT: Tempo Parcial de Tromboplastina INR: International Normalized Ratio
HBPM: Heparina Baixo Peso Molecular Pentassacrido - Uso Hospitalar
1. Este medicamento no se encontra disponvel em farmcia comunitria 2. Durao 6 a14 dias (mdia 10 dias). Parece haver benefcio na manuteno da teraputica durante 28 dias em indivduos com mais de 75 anos, com mobilidade reduzida ou com neoplasia activa ou antecedentes de TEV, podendo a teraputica ser efectuada em ambulatrio 3. Nos indivduos submetidos a cirurgia ortopdica recomendado a manuteno da HBPM durante 35 dias, podendo a teraputica ser continuada em ambulatrio 4. Em ambiente hospitalar 5. Considerar ACO indefinidamente
50
5.10
Embolia Pulmonar (EP)
Doentes de baixo risco de mortalidade: HBPM e ACO. A HBMP pode ser suspensa ao m de 5 dias se INR entre 2 e 3
Doentes de mdio risco de mortalidade4: HBPM 1 linha, durante 5 dias Seguido de ACO, se INR se mantm durante 2 dias
Doentes de alto risco de mortalidade4: Trombolticos1 ou HNF1 ou HBPM Seguido de ACO
Prolaxia secundria: Todos os doentes com TEV documentado devem manter ACO durante 3 meses A manuteno da prolaxia secundria deve ser ponderada caso a caso e segundo os factores de risco presentes (Tabela A)
Tabela A Factores de risco Factor de risco transitrio resolvido Primeiro episdio de TEV idioptico Profilaxia secundria do TEV com ACO TEV e cancro Primeiro episdio de TEV em doentes com SAF5 (Sndrome anti-fosfolpido) Trombolia (>2 factores) Trombolia (1 factor) Dois ou mais episdios de TEV documentados INR recomendado = 2,5 (2 a 3) Ponderar o risco/benefcio da teraputica com ACO regularmente Os doentes com Hipertenso Pulmonar persistente devem ser mantidos com ACO. Considerar aps 3 meses referenciao a consulta da especialidade 51
5
Durao 3 meses 6 a 12 meses 3 a 6 meses de HBPM ou ACO indenidamente 12 meses 6 a 12 meses ACO indenidamente
5.10
RECOMENDAES
A seleco da teraputica deve ser individualizada, tendo em considerao: Idade Reaces adversas e segurana/tolerncia individuais A resposta teraputica em situaes anteriores Eficcia e efectividade relativas Comorbilidades associadas Semi-vida dos frmacos Interaces medicamentosas
Os mtodos mecnicos esto contra-indicados na patologia arterial perifrica, neuropatia diabtica e infeces dos membros inferiores. As heparinas esto contra-indicadas na hemorragia activa ou risco hemorrgico elevado (INR >1,5 e plaquetas <50 000/mL). O risco hemorrgico da HBPM inferior ao da HNF.
Bibliograa:
As fontes bibliogrficas utilizadas na elaborao deste PT incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especficas) que os autores deste PT consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por definio, incompleta. 1. BAGLIN, T.P.; COUSINS, D.; KEELING, D.M,; PERRY, D.J.; WATSON, H.G. Recommendations from the British Committee for Standards in Haematology and National Patient Safety Agency. British Journal of Haematology. Vol. 136 (2006), p. 2629. 2. GEERTS, W.H. et al. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of chest Physicians Evidence-Based Clinical Practive Guidelines (8thedition). Chest. Vol. 133 (2008), p. 381S-453S. 3. Grupo de Trabalho do Ncleo de Estudos de Doena Vascular Pulmonar (NEDVP) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI). Normas para a preveno, diagnstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso no doente mdico. 4. TORBICKI, A. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. Vol. 29 (2008), p. 22762315 5. VITERBO, J.F.; TAVARES, M.J. Profilaxia e tratamento da tromboembolia pulmonar per-operatria. Acta Med Port. Vol. 18 (2005), p. 209-220.
52
5.11
Preveno Secundria do AVC Isqumico
53
5.11

AVC Isqumico
SEM Fibrilhao Auricular
COM Fibrilhao Auricular
SEM contra-indicaes ao AAS
COM contra-indicaes ao AAS
Ver Norma de Orientao Teraputica na Fibrilhao Auricular
AAS1 (75-150mg/dia) ou AAS (38-300mg/dia) + Dipiridamol (200mg libertao prolongada 2 vezes/dia)
Clopidogrel ou Outros antiagregantes plaquetrios
AAS: cido Acetilsaliclico
ACO: Anticoagulante Oral
AIT: Acidente Isqumico Transitrio
AVC: Acidente Vascular Cerebral
1. A aspirina reduz a recorrncia do evento independentemente da dose (50 a 1300mg/d), apesar de doses elevadas (>150mg/d) aumentarem os efeitos adversos
54
5.11

RECOMENDAES
A seleco da teraputica deve ser individualizada, tendo em considerao: Idade Reaces adversas e segurana/tolerncia individuais A resposta teraputica em situaes anteriores Eficcia e efectividade relativas Comorbilidades associadas Semi-vida dos frmacos Interaces medicamentosas Todos os doentes com histria de AVC requerem teraputica antitrombtica. A combinao de Aspirina com Clopidogrel no recomendada em doentes com AVC Isqumico recente, excepto na angina instvel ou stenting recente. O tratamento deve ter a durao de 9 meses aps o evento (AVC). Os doentes que tiveram AVC sob teraputica antiagregante devem ser reavaliados relativamente aos factores de risco e siopatologia.
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. Grupo de trabajo de la Gua de prevencin del ictus. Gua de Prctica Clnica sobre la Prevencin Primaria y Secundaria del Ictus. Ministerio de Sanidad y consumo. 2006. 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antithrombotic Therapy. A National Clinical Guideline. SIGN Publication number 36. 1999. 3. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Recomendaes para o Tratamento do AVC Isqumico e do Acidente Isqumico Transitrio 2008. 2008. 4. Canadian Stroke Network and Heart and Stroke Foundation of Canada. Prevention of stroke. Antiplatelet therapy. In: Canadian best practice recommendations for stroke care. National Guideline Clearinghouse 7095. 2006 (revised 2008).
55
5.12
Fibrilhao Auricular vs Risco Tromboemblico

Fibrilhao Auricular (FA) no valvular Persistente ou Permanente
Risco Tromboemblico (AVC ou Embolia)
Risco Baixo
Risco Moderado
Risco Elevado
AAS 81-325 mg, se no h contra-indicaes Reavaliar periodicamente o risco
AAS 81-325 mg, se no h contra-indicaes ou ACO, seleccionar um antagonista da vitamina K (por ex: varfarina) na dose ajustada para INR1 2,0-3,0
ACO, seleccionar um antagonista da vitamina K (por ex: varfarina) na dose ajustada para INR1 2,0-3,0 Em doentes com prtese valvular mecnica (com maior risco tromboemblico) o tratamento com anticoagulante deve ser mantido a longo prazo e o INR1 deve ser de pelo menos 2,5, dependendo do tipo de prtese. Os doentes com prtese valvular biolgica (com menor risco tromboemblico) devem fazer durante 3 meses tratamento com anticoagulante e o INR1 deve ser mantido entre 2,0 e 3,0.
AAS 81-325 mg se h contra- -indicaes teraputica com ACO
AAS: cido Acetilsaliclico
ACO: Anticoagulante Oral
AIT: Acidente Isqumico Transitrio
AVC: Acidente Vascular Cerebralo
FA: Fibrilhao Auricular
INR: International Normalized Ratio
1. O INR deve ser determinado, no mnimo, semanalmente no incio da teraputica e mensalmente quando a anticoagulao estiver estvel
56
5.12
Fibrilhao Auricular vs Risco Tromboemblico

Risco Baixo Idade <65 anos, sem histria de embolismo ou outros factores de risco moderado ou elevado Risco Moderado Idade 65 anos e sem factores de risco elevado Idade <75 anos, com diabetes, doena vascular ou HTA e no includos na categoria de elevado risco Idade 75 anos, com diabetes ou doena vascular ou HTA Evidncia clnica de doena valvular, insucincia cardaca ou disfuno ventricular esquerda Estenose Mitral Risco Elevado Histria prvia de AVC, AIT ou embolia
RECOMENDAES
A seleco da teraputica deve ser individualizada, tendo em considerao: Idade Reaces adversas e segurana/tolerncia individuais A resposta teraputica em situaes anteriores Eficcia e efectividade relativas Comorbilidades associadas Semi-vida dos frmacos Interaces medicamentosas Nos procedimentos cirrgicos que requerem a interrupo da teraputica anticoagulante oral por mais de uma semana, em doentes de elevado risco, pode ser administrada heparina no fraccionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) em injeco subcutnea. Em doentes com Fibrilhao Auricular que tenham sofrido AVC isqumico ou embolismo sistmico durante o tratamento com anticoagulao de baixa intensidade (INR 2 a 3) deve ser aumentada a intensidade da anticoagulao para um INR alvo mximo de 3,0 a 3,5. Para prevenir o AVC em doentes com Fibrilhao Auricular no valvular preciso manter o tratamento durante um ano.
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares. Teraputica Antitrombtica da Fibrilhao Auricular. 2009. 2. National Collaborating Centre for Mental Health. Atrial brillation. The management of atrial brillation. Quick Reference Guide. Nice Clinical Guideline 36. 2006. 3. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Recomendaes para o Tratamento do AVC Isqumico e do Acidente Isqumico Transitrio 2008. 2008.
57
5.13
Infeces Bacterianas Respiratrias

Infeces do Tracto Respiratrio Superior (Infeco em ORL)
Infeces do Tracto Respiratrio Inferior (Infeco no Pulmo)
Otite Mdia Aguda
Exacerbao da DPOC
Faringite/Amigdalite Aguda
Pneumonia Adquirida na Comunidade
Rinossinusite Aguda
As recomendaes teraputicas na rea das doenas infecciosas possuem carcter dinmico, uma vez que se baseiam sempre em realidades microbiolgicas locais e se adaptam a variaes epidemiolgicas e alteraes da ora microbiana
DPOC: Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
58
5.13

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Interveno nos Estilos de Vida
A deciso do local de tratamento, a necessidade de identicao etiolgica e a escolha de antibitico suportada pela escala CRB651 (vale 1 ponto por cada varivel presente): Confuso Mental Frequncia Respiratria 30/min Presso Arterial Sistlica <90mmHg ou Diastlica 60mmHg Idade 65
Doente sem varivel: Tratamento em Ambulatrio
Doente com uma ou mais variveis: Referenciar para hospital (ver Tabela 1)
Teraputica inicial: Aminopenicilina (Amoxicilina) ou Macrlido2 (Claritromicina) ou Tetraciclina2 (Doxiciclina)
Se existe risco de complicaes e atraso no internamento hospitalar, deve-se iniciar teraputica na comunidade com: Benzilpenicilina (ou Penicilina G) ou Aminopenicilina (Amoxicilina oral)
Recomenda-se 7 dias de antibioterapia adequada em doentes com tratamento em ambulatrio ou admitidos no hospital com pneumonia no-complicada ligeira a moderada
1. CRB65 Confusion; Respiratory rate; Blood pressure; Age 65 years 2. Teraputica alternativa, para doentes com hipersensibilidade s penicilinas
59
5.13

Tabela 1: Recomendaes do tratamento de pneumonia bacteriana e pneumonia por aspirao
Agente causal
S. pneumoniae ou
1 linha
Aminopenicilina (Amoxicilina oral) Benzilpenicilina IV ou
Alternativa
Macrlido (Claritromicina oral) Cefalosporina 2 gerao (Cefuroxima IV) ou Cefalosporina 3 gerao (Cefotaxima ou Ceftriaxona IV)
M. pneumoniae C. pneumoniae
Macrlido (Claritromicina oral/ IV)
Tetraciclina (Doxiciclina) ou Fluoroquinolona oral/ IV
C. psittaci C. burnetti Legionella spp
Tetraciclina (Doxiciclina oral) Fluoroquinolona oral/ IV
Macrlido (Claritromicina oral/IV) Macrlido (Claritromicina oral/IV, ou se necessrio Azitromicina, nos pases onde este antibitico usado para o tratamento de Pneumonia) Cefalosporina 2 gerao (Cefuroxima IV) ou Cefalosporina 3 gerao (Cefotaxima ou Ceftriaxona IV) ou Fluoroquinolona oral/ IV Fluoroquinolona IV ou Carbapenemo (Imipenem ou Meropenem IV) Fluoroquinolona (Ciprooxacina IV) ou Ureidopenicilina (Piperacilina IV)+ Aminoglicosdeo (Gentamicina) Staphylococcus aureus Meticilino Resistente: Vancomicina IV ou Oxazolidinona (Linezolida IV) ou Teicoplanina com ou sem Rifampicina oral/IV Recomendada de acordo com a microbiologia local
H. inuenzae
No produtor de -lactamases: Aminopenicilina (Amoxicilina oral/ IV) Produtor de -lactamases: Aminopenicilina/Inibidores da -lactamase (Amoxicilina/c. clavulnico oral/ IV)
Bacilo entrico Gram -
Cefalosporina 2 gerao (Cefuroxima IV) ou Cefalosporina 3 gerao (Cefotaxima ou Ceftriaxona IV)
P. aeruginosa
Cefalosporina 3 gerao (Ceftazidima IV) + Aminoglicosdeo (Gentamicina) Staphylococcus aureus No Meticilino-Resistente: Isoxazolilpenicilina (Flucloxacilina IV) com ou sem Rifampicina oral/ IV
S. aureus
Pneumonia por aspirao
Aminopenicilina/Inibidores da -lactamase (Amoxicilina/c. clavulnico IV)
60
5.13

Exacerbao da DPOC Interveno nos Estilos de Vida
Antibioterapia recomendada em doentes com: 3 dos seguintes sintomas: aumento da dispneia, aumento do volume de expectorao e aumento da purulncia da expectorao 2 dos sintomas anteriores, desde que o aumento da purulncia seja um deles Caso a exacerbao grave de DPOC exija ventilao mecnica Doentes com apenas 1 sintoma no devem ser submetidos a antibioterapia.
As orientaes da antibioterapia dependem da: Gravidade clnica da exacerbao P resena de factores de risco que conferem mau prognstico (comorbilidades; DPOC grave; >3 exacerbaes/ano; utilizao de antibiticos nos ltimos 3 meses) e risco de infeco P. aeruginosa Probabilidade do agente causador
Ligeira (sem factores de mau prognstico)
Moderada (com factores de mau prognstico)
Grave (com factores de risco para P. aeruginosa)
Teraputica 1 linha: (oral) -Lactmicos Penicilina Ampicilina Amoxicilina3 ou Tetraciclinas ou Sulfonamida associada (Trimetoprim/Sulfametoxazol)
Teraputica Alternativa: (oral) -Lactmicos/Inibidores da -lactamase (amoxicilina/cido clavulnico) ou Macrlidos ou derivados (cetlidos) Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Telitromicina ou Cefalosporinas 2 ou 3 gerao
Teraputica 1 linha: (oral) -Lactmicos/Inibidores da -Lactamase (Amoxicilina/cido clavulnico) ou Fluoroquinolonas Levofloxacina Moxifloxacina
Teraputica 1 linha: (oral) Fluoroquinolonas Ciprofloxacina Levofloxacina
3. Antibiticos no apropriados em reas com aumento de prevalncia de H. influenzae e M. Catarrhalis e/ou E. pneumoniae produtores de lactamase beta resistente penicilina
61
5.13

Otite Mdia Aguda (OMA) Interveno nos Estilos de Vida
Dependendo da avaliao clnica da gravidade, considerar antibioterapia imediata em: OMA bilateral em crianas com menos de 2 anos OMA em crianas com otorreia Prescrio imediata de antibiticos em: Doentes com elevado risco de complicaes associadas a doena cardaca, pulmonar, renal, heptica ou neuromuscular, imunodeprimidos, fibrose qustica e crianas prematuras Se os sintomas de OMA j duram h 4 dias ou mais sem sinais de melhoras
Teraputica de 1 linha: Aminopenicilina (Amoxicilina) ou Macrlido (Eritromicina ou Claritromicina)4,5
No caso de fracasso teraputico: A minopenicilina/Inibidores da -Lactamase (Amoxicilina /cido clavulnico) ou Macrlido (Azitromicina)6
RECOMENDAES
Avaliar, na fase de cuidados primrios, a gravidade da infeco. No caso de OMA os antibiticos podem no ser a soluo imediata adequada (no caso da OMA, a maioria dos casos resolvem-se em 24 horas sem antibitico) porque melhoram pouco os sintomas e podem causar efeitos adversos.
62
5.13

Faringite/Amigdalite Aguda Interveno nos Estilos de Vida
Considerar 2 a 3 dias de espera para antibioterapia ou iniciar antibioterapia imediata em doentes com 3 ou 4 dos critrios: febre, exsudado amigdalino, ausncia de tosse e adenopatias cervicais anteriores dolorosas. Macrlido7 Eritromicina8 Claritromicina
Faringite causada por Estreptococos -hemolticos do Grupo A
Aminopenicilina (Amoxicilina oral) ou B enzilpenicilina benzatnica IM ou M acrlido7 (Eritromicina oral) ou C efalosporina 1 gerao7,9 Cefadroxil
4. T eraputica alternativa, para doentes com hipersensibilidade s penicilinas 5. A eritromicina possui mais efeitos adversos e menor compliance porque requer mais tomas/dia 6. A Azitromicina no de primeira linha porque possui tempo de semi-vida longo e aumenta o risco de desenvolvimento de resistncias 7. T eraputica alternativa, para doentes com hipersensibilidade s penicilinas 8. A Eritromicina possui mais efeitos adversos e menor compliance porque requer mais tomas/dia 9. Estes frmacos no devem ser usados no caso de hipersensibilidade a -lactmicos
63
5.13

RECOMENDAES
Avaliar, na fase de cuidados primrios, a gravidade da infeco. No caso de faringite/amigdalite aguda, os antibiticos podem no ser a soluo imediata adequada (na faringite/amigdalite aguda, a maioria dos casos de pessoas imunocompetentes resolvem-se em 7 dias, com ou sem antibitico) porque melhoram pouco os sintomas e podem causar efeitos adversos. Antibiticos no devem ser utilizados, por rotina, na faringite/amigdalite aguda. Antibiticos no devem ser prescritos para: Alvio sintomtico da secura na dor de garganta Preveno de complicaes supurativas Tratamento de dor de garganta no-estreptoccica recorrente Preveno do desenvolvimento de febre reumtica e glomerulonefrite aguda As infeces recorrentes so normalmente devido a: Antibioterapia inapropriada Dose ou durao teraputica inadequada No adeso teraputica Reinfeco Resistncias locais A profilaxia com antibiticos na faringite/amigdalite recorrente no recomendada.
64
5.13

Rinossinusite Aguda Interveno nos Estilos de Vida
Considerar antibioterapia em doentes com elevado risco de complicaes da rinossinusite devido a: Presena de comorbilidades (doena significativa cardaca, pulmonar, renal, heptica ou neuromuscular, imunossupresso, fibrose qustica) Doentes com tosse aguda com >65 anos e 2 factores ou >80 anos e um dos seguintes factores: hospitalizado no ano anterior, diabetes tipo 1 e 2, insuficincia cardaca congestiva, uso de corticosterides orais Considerar 7 dias de observao do doente ou antibioterapia imediata no caso de descarga nasal purulenta
Teraputica de 1 Linha: Aminopenicilina (Amoxicilina) ou Tetraciclina10 (Doxiciclina ) ou Macrlido10 Eritromicina Claritromicina Teraputica de 2 Linha: Aminopenicilina/Inibidores da -lactamase (Amoxicilina/cido clavulnico) ou Azitromicina
10. Teraputica alternativa, para doentes com hipersensibilidade s penicilinas
RECOMENDAES
A valiar, na fase de cuidados primrios, a gravidade da infeco. No caso de rinossinusite aguda, os antibiticos podem no ser a soluo imediata adequada (na rinossinusite, a maioria dos casos resolvem-se em 14 dias, sem antibitico) porque melhoram pouco os sintomas e podem causar efeitos adversos. 65
5.13

Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE: 1. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Guidelines for the management of community acquired in adults: update 2009. Thorax IJRM Vol. 64 Suppl III (2009), p. iii1-iii55 2. Health Protection Agency. Management of infection guidance for primary care for consultation and local adaptation. 2010. http://www.hpa.org.uk/ 3. PNCI Inqurito Nacional de Prevalncia de infeco. Relatrio. 2009. www.dgs.pt (Nov. 2010) EXACERBAO DA DPOC: 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2001 (updated: 2009) 2. Health Protection Agency. Management of infection guidance for primary care for consultation and local adaptation. 2010. http://www.hpa.org.uk/ 3. PNCI Inqurito Nacional de Prevalncia de infeco. Relatrio. 2009. www.dgs.pt (Nov. 2010) 4. PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Orientao tcnica sobre exacerbaes da doena pulmonar obstrutiva crnica. Circular Informativa N 34/DSCS/DPCD (19/11/08) OTITE MDIA AGUDA: 1. Centre for clinical practice at NICE. Respiratory tract infections antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE Clinical Guidelines 69. 2008. http://www.nice.org.uk (11 Nov. 2010) pg. 12 2. CKS. Safe practical clinical answers-fast. Otitis media acute. www.cks.nhs.uk 3. Health Protection Agency. Management of infection guidance for primary care for consultation and local adaptation. 2010. http://www.hpa.org.uk/ 4. PNCI Inqurito Nacional de Prevalncia de infeco. Relatrio. 2009. www.dgs.pt (Nov. 2010) FARINGITE/AMIGDALITE AGUDA: 1. BISNO, A.L.; GERBER, M.A.; GWALTNEY, J.M; KAPLAN, E.L.; SCHWARTZ, R.H. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Cilinical Infectious Disease. Vol. 35 (2002), p. 113 125. 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of sore throat and indications for tonsillectomy A national clinical guideline. National Institute for Health and Clinical Excellence. N 117. 2010. http://www.sign.ac.uk/ 3. Centre for clinical practice at NICE. Respiratory tract infections antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE Clinical Guidelines 69. 2008. http://www.nice.org.uk (11 Nov. 2010) pg. 12 4. Clinical Knowledge Summaries, National Institute for Health and Clinical Excellence - Sore Throat Acute. http://www.cks.nhs.uk (Nov. 2010) 5. Health Protection Agency. Management of infection guidance for primary care for consultation and local adaptation. 2010. http://www.hpa.org.uk/ 6. PNCI Inqurito Nacional de Prevalncia de infeco. Relatrio. 2009. www.dgs.pt (Nov. 2010) RINOSSINUSITE AGUDA: 1. Health Protection Agency. Management of infection guidance for primary care for consultation and local adaptation. 2010. http://www.hpa.org.uk/ 2. PNCI Inqurito Nacional de Prevalncia de infeco. Relatrio. 2009. www.dgs.pt (Nov. 2010) 3. Clinical Knowledge Summaries, National Institute for Health and Clinical Excellence - Sinusite Acute. http://www.cks.nhs.uk (Nov. 2010) 4. Centre for clinical practice at NICE. Respiratory tract infections antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE Clinical Guidelines 69. 2008. http://www.nice.org.uk (11 Nov. 2010) pg. 12
66
5.14
Infeco por Helicobacter pylori
67
5.1 5.14
Infeco por Arterial Hipertenso Helicobacter pylori

Indicaes para pesquisa e tratamento
Doentes com DUP activa ou com histria pessoal de DUP
Novos utilizadores de teraputica prolongada com AINEs Utilizadores crnicos de AINEs com um ou mais factores de risco relacionados com o doente e medicamento
Doentes com factores de risco gastrintestinal associados a anti-agregantes plaquetrios (cido acetilsaliclico, clopidogrel)
Familiares directos de doentes com cancro gstrico e doentes com carcinoma inicial ressecado endoscopicamente
Teraputica de 1 linha: IBP + Macrlido (Claritromicina) + Aminopenicilina (Amoxicilina) ou IBP + Macrlido (Claritromicina) + Metronidazol (quando a prevalncia de resistncia primria ao Metronidazol <40%, como acontece em Portugal) Teraputica de 2 linha: IBP + Metronidazol + Aminopenicilina (Amoxicilina) (ou Tetraciclina)1
Conrmar a eccia do tratamento de erradicao
AINEs: Anti-Inamatrios No Esterides IBP: Inibidor da Bomba de Protes
DRGE: Doena do Reuxo Gastresofgico MALT: Tecido Linfide Associado Mucosa
DUP: Doena Ulcerosa Pptica UG: lcera Gastroduodenal
HP: Helicobacter Pylori
1. Associao recomendada para pases que no tm os sais de bismuto disponveis - Portugal
68
5.14
N o fazer teste se no h inteno de tratar T ratar todos os casos que so Hp-positivos
1 Linha de tratamento dos linfomas MALT de baixo grau (estadio I); Os casos de alto grau podem igualmente beneciar do tratamento
Doentes com dispepsia no investigada (sem sinais de alarme e de idade <45 anos) e com dispepsia funcional (avaliar erradicao caso a caso)
Avaliar erradicao caso a caso em doentes com DRGE submetidos a tratamento de manuteno com IBP
Em caso de insucesso do tratamento de 2 linha, o doente deve ser referenciado Gastrenterologia
A erradicao conrmada aps: 4 semanas para o teste respiratrio com ureia C13 6 12 semanas para o teste de pesquisa de antignio fecal
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta Norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. MALFERTHEINER, et al. Current concepts in management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus report. Gut. Vol. 56 (2007), p. 772-781. 2. Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Helicobacter pylori. Normas de orientao clnica. JPG n 5 , vol 15 (2008). 3. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines. Helicobacter pylori nos pases em desenvolvimento. World Gastroenterology Organisation (2010).
69
5.1 5.15
Infeces Bacterianas Hipertenso Arterial Geniturinrias

Infeces Bacterianas Geniturinrias (Adulto)
Interveno dos Estilos de Vida
Cistite aguda no complicada na mulher no grvida
ITU recorrente no complicada na mulher
DIP
Uretrite gonorreica e no gonorreica
Epididimite aguda
Pielonefrite aguda no complicada na mulher no grvida
ITU na gravidez
ITU complicada devido a doena urolgica
Prostatite bacteriana aguda e crnica
70
5.15
Infeces Bacterianas Geniturinrias
Cistite Aguda No Complicada na Mulher No Grvida
Pielonefrite Aguda No Complicada na Mulher No Grvida
Teraputica de 1 linha: Fosfomicina trometamol ou Anti-sptico urinrio (Nitrofurantona) Teraputica de 2 linha: Fluoroquinolona (Ciprofloxacina, Norfloxacina, Levofloxacina)1 ou Sulfonamida associada (Cotrimoxazol)2 ou Amidinopenicilina (Pivmecilinam) Teraputica de 3 linha: Aminopenicilina/Inibidor das -Lactamases (Amoxicilina/cido Clavulnico) ou Cefalosporina 3 gerao (Cefixima)
Teraputica de 1 linha: Fluoroquinolona (Ciprofloxacina, Levofloxacina)1 Alternativa: Cefalosporina 3 gerao (Ceftibuteno) Se os testes de sensiblidade demonstram que o microrganismo sensvel: Sulfonamida associada (Cotrimoxazol)2 ou Aminopenicilina/Inibidor das -Lactamases (Amoxicilina/cido Clavulnico)3,4
Tratamento da Pielonefrite Aguda na mulher em ps-menopausa: semelhante teraputica utilizada na mulher em pr-menopausa.
Estas recomendaes tm uma ordem de prioridade em funo da sensibilidade dos agentes patolgicos mais implicados, eccia, custo e durao de tratamento e comodidade posolgica. Tratamento da Cistite aguda na mulher em ps-menopausa: teraputica semelhante utilizada na mulher em pr-menopausa, no entanto, a teraputica de curta durao (como a Fosfomicina) no est to bem estabelecida como na pr-menopausa.
DIP: Doena Inamatria Plvica
ITS: Infeco Transmitida Sexualmente
ITU: Infeco do Tracto Urinrio
1. As taxas de resistncias da E. coli s quinolonas so muito elevadas em Portugal. As quinolonas no so teraputica emprica recomendada na pielonefrite e cistite 2. O Cotrimoxazol considerado em zonas com resistncia para a E. coli < 20%. Para valores superiores, como em Portugal, no adequado como teraputica emprica 3. No recomendado como teraputica emprica de 1 escolha da pielonefrite aguda 4. Recomendado quando os testes de sensibilidade demonstram que se trata de um microrganismo Gram+ sensvel; No estudado como monoterapia na pielonefrite aguda no complicada
71
5.1 5.15
ITU Recorrente No Complicada na Mulher
Repetio de Infeces do tracto urinrio 3 ou mais vezes por ano

Conrmar erradicao de ITU anterior (urocultura negativa 1-2 semanas depois do tratamento)
Prolaxia antimicrobiana contnua
Infeces imprevisveis
Prolaxia Ps-coito
Fluoroquinolona (Noroxacina, Ciprooxacina)1
Sulfonamida associada (Cotrimoxazol)2 ou Trimetoprim5 ou Anti-sptico urinrio (Nitrofurantona) ou Fosfomicina trometamol
Sulfonamida associada (Cotrimoxazol)2 ou Anti-sptico urinrio (Nitrofurantona) ou Cefalosporina 3 gerao ou Fluoroquinolona (Ciprooxacina, Noroxacina, Ooxacina)1
1. As taxas de resistncias da E. coli s quinolonas so muito elevadas em Portugal. As quinolonas no so teraputica emprica recomendada na pielonefrite e cistite 2. O Cotrimoxazol considerado em zonas com resistncia para a E. coli < 20%. Para valores superiores, como em Portugal, no adequado como teraputica emprica 5. Substncia activa no comercializada actualmente
72
5.15
ITU na Gravidez
Teraputica na Bacteriria Assintomtica e Cistite
Teraputica na Pielonefrite
ITU Recorrente no Complicada
Anti-sptico urinrio (Nitrofurantona) ou Aminopenicilina (Amoxicilina) ou Aminopenicilina/Inibidor das -Lactamases (Amoxicilina/cido Clavulnico) ou Cefalosporina 3 gerao ou Fosfomicina ou Sulfonamida associada (Cotrimoxazol)2
Cefalosporina 3 gerao (Ceftriaxona) ou Monobactmico (Aztreonam) ou Penicilina com Inibidor das -lactamases (Piperacilina/ Tazobactam)
Tratamento alternativo da Pielonefrite na Grvida (Hospital): Carbapenemo e Inibidor enzimtico (Imipenem/Cilastatina)
Cefalosporina 2 gerao (Cefaclor) ou Cefalosporina 3 gerao
2. O Cotrimoxazol considerado em zonas com resistncia para a E. coli < 20%. Para valores superiores, como em Portugal, no adequado como teraputica emprica
73
5.1 5.15
Infeces Hipertenso Bacterianas Arterial Hipertenso Arterial Geniturinrias
Doena Inamatria Plvica
A antibioterapia em ambulatrio iniciada logo que se suspeita do diagnstico
Tratamento em ambulatrio
Gravidez e mulher jovem
Teraputica de 1 linha: Fluoroquinolona (Ooxacina oral)1 + Metronidazol ou Cefalosporina 3 gerao (Ceftriaxona IM) seguido de Tetraciclina (Doxiciclina) + Metronidazol Alternativa: Cefalosporina 3 gerao (Ceftriaxona IM) seguido de Macrlido (Azitromicina)
Quando o risco de gravidez ectpica elevado, deve repetir-se teste de gravidez, 21 dias aps a ltima relao sexual desprotegida
Combinao de: Cefalosporina 3 gerao (Cefotaxima) + Macrlido (Azitromicina) + Metronidazol6
Realizar teste Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, especialmente nos casos de sintomas persistentes e infeces recorrentes
Reavaliao do doente s 72h, particularmente em casos moderados a graves Reavaliao 4 - 6 semanas aps o tratamento
1. As taxas de resistncias da E. coli s quinolonas so muito elevadas em Portugal. As quinolonas no so teraputica emprica recomendada na pielonefrite e cistite 6. Risco duvidoso na grvida, no entanto no est conrmada a ocorrncia de reaces adversas no caso de combinao
74 74
5.1 5.15
Infeces Hipertenso Bacterianas Arterial Geniturinrias
ITU Complicada Devido a Doena Urolgica
A perturbao subjacente deve ser tratada para obteno de uma cura permanente
Teraputica emprica inicial: Fluoroquinolona1 ou Aminopenicilina /Inibidor -lactmico ou Cefalosporinas 2 gerao ou Cefalosporinas 3 gerao (3a) - Cefotaxima IV - Ceftriaxona IV ou Aminoglicosdeo7
Teraputica em caso de falha do tratamento emprico inicial, se os resultados microbiolgicos ainda no estiverem disponveis ou em infeces graves: Fluoroquinolona1 (se no foi utilizada na teraputica inicial) ou Ureidopenicilina (Piperacilina)8/ Inibidor -lactmico ou Cefalosporinas 3 gerao (3b - Ceftazidima IV8) ou Carbapenemo8 (pode estar associado a um aminoglicosdeo)
1. As taxas de resistncias da E. coli s quinolonas so muito elevadas em Portugal. As quinolonas no so teraputica emprica recomendada na pielonefrite e cistite 7. Alternativa, em caso de teraputica injectvel 8. Este medicamento no se encontra disponvel em Farmcia Comunitria
RECOMENDAES
Aminopenicilinas (amoxicilina, ampicilina) - no so suficientemente activas contra E. coli Cotrimoxazol - no caso de ser conhecida a sensibilidade do microrganismo Teraputica Hospitalar em casos graves, pode-se combinar Aminoglicosdeos + Inibidor -lactmico ou Aminoglicosdeos + Fluoroquinolonas
75
5.1 5.15
Uretrite Gonorreica e No Gonorreica
Uretrite gonorreica (Neisseria gonorrhoeae)
Uretrite no gonorreica (Chlamydia trachomatis)
Teraputica de 1 linha: Cefalosporina 3 gerao - Cexima - Ceftriaxona Teraputica de 2 linha: Fluoroquinolonas - Ciprooxacina - Ooxacina - Levooxacina
A Gonorreia frequentemente acompanhada de infeco por clamdia, pelo que deve ser adicionada teraputica anti-clamdia.
Teraputica de 1 linha: Macrlido (Azitromicina) ou Tetraciclina (Doxiciclina) Teraputica de 2 linha: Macrlido (Eritromicina) ou Fluoroquinolona - Levooxacina - Ooxacina
Se a teraputica falhar, deve considerar-se iniciar teraputica contra Trichomonas vaginalis e/ou Mycoplasma spp: Metronidazol + Eritromicina
76
5.15
Prostatite Bacteriana Aguda e Crnica
Prostatite bacteriana aguda
Prostatite bacteriana crnica
Terapia inicial injectvel at apirexia e normalizao de parmetros de infeco: Aminoglicosdeo + Cefalosporina 3 gerao ou Aminoglicosdeo + Derivado de Penicilina Casos menos graves: Fluoroquinolona1 oral
Fluoroquinolona1 Ciprofloxacina Levofloxacina ou Trimetoprim5
Antibiticos + Bloqueadores adrenrgicos (opo de tratamento eleita por muitos urologistas)
Apenas continuar antibitico: Se as culturas de pr-tratamento forem positivas ou se o doente reportar efeitos positivos do tratamento
1. As taxas de resistncias da E. coli s quinolonas so muito elevadas em Portugal. As quinolonas no so teraputica emprica recomendada na pielonefrite e cistite 5. Substncia activa no comercializada actualmente
77
5.1 5.15
Epididimite Aguda
Teraputica de 1 linha: Fluoroquinolona 1 Ofloxacina Levofloxacina Se foi detectado C. trachomatis, o tratamento pode ser continuado com: Tetraciclina (Doxiciclina) ou Macrlido (Azitromicina)
1. As taxas de resistncias da E. coli s quinolonas so muito elevadas em Portugal. As quinolonas no so teraputica emprica recomendada na pielonefrite e cistite
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao deste PT incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores deste PT consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. GRABE, M. et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2010. 2. Orientaes sobre Infeces Urolgicas. 2009 (texto baseado nas orientaes mais abrangentes da Associao Europeia de Urologia e disponvel no site da Associao Portuguesa de Urologia). 3. ROLO, F.; PARADA, B.; MOREIRA, P. Guia de Prtica Clnica. Cistite no complicada na mulher. Guia Multidisciplinar reconhecido pela Associao Portuguesa de Urologia. Associao Portuguesa de Urologia. 4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Acute Pelvic Inammatory disease. RCOG Green-Top Guideline n 32. 2008. 5. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) Stockholm. European Centre for Disease Prevention and Control. 2010.
78
5.16
Dor na Osteoartrose
79
5.16
Dor na Osteoartrose
Dor na Osteoartrose
Evidncia radiogrca da leso da articulao e/ou dor ou incapacidade moderada a grave, resistentes a teraputica farmacolgica prolongada
Teraputica no farmacolgica
Referenciao cirurgia ortopdica
Dor ligeira a moderada
Dor forte e/ou com inamao
1 linha
2 linha
Considerar terapia adjuvante com corticosterides intra-articulares2
Analgsicos Paracetamol1 e/ou AINEs tpicos
Opiides Tramadol
AINEs
Sem alvio dos sintomas
AINEs: Anti-Inamatrios No Esterides
CV: Cardiovascular
GI: Gastrintestinal
IBPs: Inibidores da Bomba de Protes
ISCOX-2: Inibidores Selectivos da COX-2
80
5.16
Dor na Osteoartrose
AINEs
Sem risco / Baixo risco CV3

Considerar alternativa aos AINEs
Moderado/ Elevado risco CV3
Sem risco / Baixo risco GI4
Moderado / Elevado risco GI4
Sem risco / Baixo risco GI4
Moderado / Elevado risco GI4
AINEs tradicionais5
Considerar alternativa aos AINEs
Naproxeno5
Risco GI > Risco CV AINEs tradicionais + IBPs ou Misoprostol ISCOX-26,7
Risco CV > Risco GI
ISCOX-27 + IBPs ou Misoprostol
Naproxeno4 + IBPs ou Misoprostol
AINEs: Anti-Inamatrios No Esterides
CV: Cardiovascular
GI: Gastrintestinal
IBPs: Inibidores da Bomba de Protes
ISCOX-2: Inibidores Selectivos da COX-2
81
5.16
Dor na Osteoartrose
1. Contra-indicado em doena heptica e alcoolismo crnico 2. Indicados se sinais de inamao local 3. Factores considerados de alto risco cardiovascular: Antecedentes de acidente vascular cerebral, acidente isqumico transitrio ou sndroma coronria aguda Angina estvel Antecedentes de revascularizao arterial Doena arterial perifrica 4. Factores que contribuem para elevado risco de reaces adversas gastrintestinais (risco moderado: 1 a 2 factores; risco elevado: mais de 2 factores ou lcera ou teraputica com corticosterides ou anticoagulantes): Idade igual ou superior a 65 anos Histria de lcera, hemorragia ou perfurao gastrintestinal Uso concomitante de frmacos que aumentem o risco de reaces adversas gastrintestinais (varfarina, outros anticoagulantes, aspirina em dose baixa ou corticosterides orais) Necessidade do uso prolongado e/ou em doses mximas de AINEs Diabetes, doenas renal ou heptica graves, doena cardiovascular 5. Adicionar IBPs ou misoprostol se doente a tomar aspirina diariamente 6. Adicionar IBPs ou misoprostol se histria de hemorragia GI 7. Contra-indicados em doentes com doena cardiocerebrovascular (usar com precauo em doentes com doena cardiovascular ou renal grave ou no controlada e monitorizar a presso arterial e funo renal)
RECOMENDAES
Usar apenas um AINE de cada vez, na dose mais baixa compatvel com os sintomas e durante o mnimo de tempo possvel.
Pode ser necessrio o uso sequencial de vrios AINEs at encontrar o mais adequado para cada doente, num determinado momento, quer em eccia teraputica quer em tolerabilidade. Devem ser iniciados no nvel de dor/inamao mais adequado a cada doente e as doses devem ser optimizadas tendo em conta a monitorizao contnua da resposta. Factores a considerar na seleco da teraputica: - Possvel interferncia dos AINEs com a aspirina para preveno cardiovascular - Efeito directo dos AINEs na reteno de lquidos e presso arterial - Risco cardiovascular associado - Diferenas nos efeitos gastrintestinais entre os diferentes AINEs - Possibilidade de terapia concomitante com frmacos gastro-protectores - Preferncias do doente A irradicao do Helicobacter pylori poder constituir uma mais-valia se efectuada no incio do tratamento com AINEs, contribuindo para a preveno das complicaes GI. Se existem sintomas gastrintestinais de novo aps a toma de anti-inamatrios deve ser considerada a prescrio de supresso cida.
82
5.16
Dor na Osteoartrose
Classes
Derivados do cido Antranlico Derivados do cido Actico e substncias derivadas
Substncia activa
cido mefenmico cido niflmico Etofenamato Aceclofenac Bendazac Diclofenac Cetoprofeno Dexcetoprofeno Dexibuprofeno Fenbufeno Flurbiprofeno Ibuprofeno Naproxeno Acemetacina Etodolac Indometacina Proglumetacina cido acetilsaliclico Acetilsalicilato de lisina
Derivados do cido Propinico TRADICIONAIS
Derivados Pirazolnicos Derivados do Indol e do Indeno
Metamizol
Derivados do cido Saliclico INIBIDORES SELECtIVOS DA COX-2 Inibidores Selectivos da COX-2
Celecoxib Etoricoxib Lornoxicam Meloxicam Piroxicam Tenoxicam
OUtROS
Oxicans Compostos no Acdicos
Nabumetona
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao deste PT incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores deste PT consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. Alere. Osteoarthritis Summary of Medical Guidelines. 2011. 2. American Heart Association. Use of Nonsteroidal Antiinammatory Drugs: An Update for Clinicians: A Scientic Statement From the American Heart Association. Circulation: Journal of the American Heart Association. Vol. 115 (2007), p. 1634-1642. 3. AREIA, M.; MARTINS, C.; DIAS PEREIRA, A.; BANHUDO, A.; COUTINHO, G. Preveno das complicaes associadas toxicidade gastrointestinal dos anti-inamatrios no esterides. Recomendaes de Actividades Preventivas da APMCG. 4. LANZA, F.L.; CHAN, F.K.L.; QUIGLEY, E.M.M. and Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. Am J Gastroenterology. Vol. 104 (2009); p. 728-738. 5. Michigan Quality Improvement Consortium Professional Association. Medical management of adults with osteoarthritis. National Guideline Clearinghouse 7529. 2003 (revised: 2009). 6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis The care and management of osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 59. NICE, 2008. 7. ROSTOM, A.; MOAYYEDI, P.; HUNT, R. Canadian consensus guidelines on long-term nonsteroidal anti-inammatory drug therapy and the need for gastroprotection: benets versus risks. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. Vol. 29 (2009), p. 481496. 8. SCHLANSKY, B.; HWANG, J.H. Prevention of nonsteroidal anti-inammatory drug-induced gastropathy. J Gastroenterology. Vol. 44, Suppl XIX (2009); p. 44-52.
83
5.17
Asma
Crianas >5 anos, Adolescentes e Adultos
Asma
Degrau 1 Asma Intermitente
Degrau 3 Asma Persistente Moderada
Degrau 5 Asma Persistente Muito Grave
Degrau 2 Asma Persistente Ligeira
Degrau 4 Asma Persistente Grave
84
5.17
Asma
Degrau 1 Asma Intermitente
Degrau 2 Asma Persistente Ligeira
Teraputica para alvio rpido, quando necessrio

Agonista adrenrgico -2 de curta aco (1 linha) Salbutamol Terbutalina Anti-colinrgicos Brometo de Ipratrpio
Teraputica preventiva a longo prazo

CSI baixas doses (1 linha) Beclometasona* Budesonido* Fluticasona* Modificadores dos Leucotrienos Montelucaste Zafirlucaste

Agonista adrenrgico -2 de curta aco (1 linha) Salbutamol Terbutalina Anti-colinrgicos Brometo de Ipratrpio
CSI *Beclometasona *Budesonido *Fluticasona
Doses baixas dirias (mcg) Adulto 200-500 200-400 100-250 Criana 100-200 100-200 100-200
CSI: Corticosterides Inalados
85
5.17
Asma
Degrau 3 Asma Persistente Moderada
Teraputica Preventiva a longo prazo

CSI em doses baixas + Agonista adrenrgico -2 de longa aco1 (1 linha) Beclometasona + Formoterol Beclometasona + Salmeterol Budesonido + Formoterol Budesonido + Salmeterol Fluticasona + Formoterol Fluticasona + Salmeterol CSI em doses mdia/alta Beclometasona*, Budesonido*, Fluticasona* CSI em doses baixas + Modificadores dos Leucotrienos Beclometasona + Montelucaste Beclometasona + Zafirlucaste Budesonido + Montelucaste Budesonido + Zafirlucaste Fluticasona + Montelucaste Fluticasona + Zafirlucaste CSI em doses baixas + Teofilina de libertao lenta Beclometasona + Teofilina Budesonido + Teofilina Fluticasona + Teofilina

Agonista adrenrgico -2 de curta aco1 (1 linha) Salbutamol Terbutalina Anti-colinrgicos Brometo de Ipratrpio
Doses mdias dirias (mcg) Adulto >500-1000 >400-800 >250- 500 Criana >200-400 >200-400 >200-500 Doses altas dirias (mcg) Adulto >1000-2000 >800-1600 >500-1000 Criana >400 >400 >500
CSI *Beclometasona *Budesonido *Fluticasona
Agonista adrenrgico -2 de longa aco Formoterol Salmeterol

2
CSI: Corticosterides Inalados 1. Isolados ou em associaes 2. Pode ser utilizado para alvio rpido, mas com o doente a fazer CSI
86
5.17
Asma
Degrau 4 Asma Persistente Grave

CSI em doses mdias/altas + Agonistas adrenrgico -2 de longa aco1 Beclometasona + Formoterol Beclometasona + Salmeterol Budesonido + Formoterol Budesonido + Salmeterol Fluticasona + Formoterol Fluticasona + Salmeterol Adicionar um ou mais: Modificadores dos leucotrienos Montelucaste Zafirlucaste Teofilina de libertao lenta

Agonista adrenrgico -2 de curta aco1 (1 linha) Salbutamol Terbutalina Anti-colinrgicos - Brometo de Ipratrpio
CSI: Corticosterides Inalados 1. Isolados ou em associaes
87
5.17
Asma
Degrau 5 Asma Persistente Muito Grave

CSI em doses mdias/altas + Agonistas adrenrgico -2 de longa aco1 Beclometasona + Formoterol Beclometasona + Salmeterol Budesonido + Formoterol + Budesonido + Salmeterol Fluticasona + Formoterol Fluticasona + Salmeterol Adicionar um ou mais: Modificadores dos leucotrienos Montelucaste Zafirlucaste Teofilina de libertao lenta teraputica do degrau 4 adicionar um ou ambos: Costicosterides orais (dose baixa) A nti-IgE/ Imunomoduladores (Omalizumab uso exclusivo em Hospital)

Agonista adrenrgico -2 de curta aco1 (1 linha) Salbutamol Terbutalina Anti-colinrgicos Brometo de Ipratrpio
88
5.17
Asma
RECOMENDAES
Todos os degraus integram a educao do doente e o controlo do meio ambiente. Se a asma no est controlada com a teraputica prescrita deve considerar-se uma subida de degrau, at se atingir o controlo. No entanto, antes dever ser revista a adeso teraputica, a tcnica de inalao e controlo de factores ambientais. Quando o controlo atingido e mantido com sucesso, pelo menos, durante 2-3 meses, o tratamento pode ser reduzido. A teraputica regular com agonistas adrenrgicos b-2 de longa aco, em monoterapia, no aconselhada excepto se acompanhada pelo uso regular de glucocorticides inalados.
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: Update 2009. 2. PORTUGAL. Comisso de Coordenao do Programa Nacional de Controlo da Asma. Manual de Boas Prticas na Asma - Programa Nacional de Controlo da Asma. Direco-Geral da Sade. Novembro 2007.
89
5.18
DPOC
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC)
Estadio I Ligeira
Estadio II Moderada
Estadio III Grave
Estadio IV Muito Grave
90
5.18
DPOC
Estadio I Ligeira
Estadio II Moderada
Broncodilatador de aco curta, quando necessrio

Anti-colinrgicos Brometo de Ipratrpio Agonista adrenrgico -2 de curta aco Salbutamol Terbutalina
Broncodilatadores
Broncodilatadores de aco curta, sempre que necessrio: Anti-colinrgicos1 Brometo de Ipratrpio Agonista adrenrgico -2 de curta aco1 Salbutamol Terbutalina Adicionar, tratamento dirio, com um ou mais Broncodilatadores de aco prolongada: Anticolinrgicos aco longa Brometo de Tiotrpio Agonistas -2 aco longa Formoterol Indacaterol Salmeterol Teofilina de libertao prolongada
1. Isolados ou em associaes
91
5.18
DPOC
Estadio III Grave
Broncodilatadores
Exacerbaes frequentes e/ou FEV1 <50% do previsto

CSI isolados ou CSI em associao com Agonista adrenrgico -2 de aco longa CSI + Formoterol CSI + Indacaterol CSI + Salmeterol
FEV1: Volume Expiratrio Forado no primeiro segundo
92
5.18
DPOC
Estadio IV Muito Grave2
Broncodilatadores
Exacerbaes frequentes e/ou FEV1 <50% do previsto

CSI isolados ou CSI em associao com Agonista adrenrgico -2 de aco longa CSI + Formoterol CSI + Indacaterol CSI + Salmeterol
CSI: Corticosterides Inalados
FEV1: Volume Expiratrio Forado no primeiro segundo
1. Isolados ou em associaes 2. No estadio IV dever ser adicionada a oxigenoterapia de longa durao
93
5.18
DPOC
RECOMENDAES
Todos os Estadios integram a cessao tabgica e a vacinao antigripal. A partir do Estadio II, inclusiv, deve ser integrada Reabilitao Respiratria. N o Estadio IV deve ser introduzida a oxigenoterapia de longa durao (OLD) quando existe insucincia respiratria (hipoxmia) crnica. O tratamento tende a ser cumulativo com mais medicamentos e outros tratamentos necessrios, medida que a doena progride. A seleco da teraputica deve ser individualizada tendo em conta a efectividade, o perl de segurana e outras caractersticas do frmaco e, ainda, a presena de complicaes ou comorbilidades. A vacina antipneumoccica recomendada a partir dos 65 anos ou em doentes com FEV1 <40% do valor previsto.
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao desta Norma incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores desta norma consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta. 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. Updated: 2009. 2. PORTUGAL. Ministrio da Sade. Orientao Tcnica sobre Diagnstico e Controlo da Doena Pulmonar Crnica Obstrutiva (DPOC). Direco-Geral da Sade. Circular Informativa n 9 (27/02/2007).
94
5.19
Osteoporose
95
5.1 5.19
Osteoporose Hipertenso Arterial

Osteoporose (OP)
PM, 65 anos, com osteopenia, sem fractura e sem risco de fractura
Ps-menopusica com OP
Sem interveno farmacolgica excepto se existirem benefcios extra-esquelticos (sintomas vasomotores) ou menopausa 40 anos Raloxifeno ou THS
+
Suplementao de Clcio e Vitamina D
Preveno da fractura vertebral
eraputica de 1 linha: T Bifosfonatos ou SERM (Raloxifeno) ou Ranelato de Estrncio ou PTH 1-84 Teraputica de 2 linha: Calcitonina ou TSH
Se OP Grave e risco elevado de fractura
Teriparatida (PTH 1-34)
Clcio 1000 a 1200 mg/dia Vitamina D 700-800 UI/dia PM: Ps-menopausa PTH: Hormona Paratiroideia SERM: Modulador Selectivo dos Receptores de Estrognio THS: Teraputica Hormonal de Substituio
96
5.19
Osteoporose
com OP
eraputica de 1 linha: T Bifosfonatos Considerar Suplementao de Clcio e Vitamina D ou Teriparatida (PTH 1-34) ou Reposio andrognica de hipogonodismo (sem evidncia de reduzir o risco fracturrio)
Preveno da fractura vertebral e no vertebral
Nos perodos agudos ps-fractura, com dor ssea
eraputica de 1 linha: T Bifosfonatos Alendronato Ibandronato Risedronato c. Zoledrnico ou Ranelato de Estrncio
Se OP Grave e risco elevado de fractura
Calcitonina
Suplementao de Clcio e Vitamina D Teriparatida (PTH 1-34)
+
97
5.19
Osteoporose
RECOMENDAES
A seleco da teraputica deve ser individualizada, tendo em conta a efectividade, o perl de segurana e outras caracters-
ticas do frmaco e, ainda, a presena de complicaes ou comorbilidades.

A suplementao de clcio est recomendada quando h risco major de OP, osteopenia (-2,5 <T-score <-1) e em doentes
osteoporticos com T-score <-2,5 ou, pelo menos, uma fractura de fragilidade.
As pessoas com mais de 65 anos tm indicao para suplementao com Clcio e Vitamina D. A suplementao de Vitamina D deve ser evitada em doentes imobilizados devido ao risco de litase renal. Nos doentes cardacos e nos doentes com insucincia renal, a suplementao de Clcio e Vitamina D deve ser usada com
precauo.
Bibliograa:
As fontes bibliogrcas utilizadas na elaborao deste PT incluem apenas as guidelines nacionais e internacionais e normas de orientao clnicas (publicadas em artigos e pginas da internet de organizaes especcas) que os autores deste PT consideraram fundamentais, pelo que esta uma lista, por denio, incompleta 1. Declarao Portuguesa da Vitamina D. Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. 2009. 2. National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. 2008. 3. PORTUGAL. Ministrio da Sade. Orientao tcnica sobre suplemento de Clcio e Vitamina D em pessoas idosas. Direco-Geral da Sade. Circular Informativa. N: 13/DSCS/DPCD/DSQC (01/04/08). 4. SWITZERLAND. International Osteoporosis Foundation (IOF). http://www.iofbonehealth.org/health-professionals/national-regional-guidelines.html. 5. TAVARES V. et al. Recomendaes para o diagnstico e teraputica da osteoporose. Sociedade Portuguesa de Reumatologia e Sociedade Portuguesa de Doenas sseas Metablicas. Acta Reum Port. Vol. 32(2007), p. 49-59. 6. The Royal Australian College of General Practitioners. Approved by National Health and Medical Research Council (Australian Government). Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis in postmenopausal women and older men February 2010. The Royal Australian College of General Practitioners. 2010.
98

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NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

Lisboa, Outubro de 2011 Carlos Maurcio Barbosa

Grupo de Farmacoterapia da Ordem dos Farmacuticos

Prof. Doutora Isabel Vitria

Dra. Manuela Teixeira

Dr. Armando Alcobia

Dra. Paula Almeida

Dra. Rute Horta

Dra. Lgia Reis

Grupo de Farmacoterapia da Ordem dos Farmacuticos

Prof. Doutora Margarida Caramona

Prof. Doutora Isabel Vitria

Dra. Manuela Teixeira

Dr. Armando Alcobia

Dra. Paula Almeida

Dra. Rute Horta

Dra. Lgia Reis

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

% PIB UE 27 1,02% 0,99% 0,96% 0,98% 1,01% Unidades: Milhes Euros

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

Peso nos encargos SNS

8,6% 8,4% 7,3% 4,2%

Antibacterianos (CFT 1.1)

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

Peso nos encargos SNS

Dor na Osteoartrose Asma Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) Osteoporose

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

Normas de Orientao Teraputica

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

Com Indicaes Preferenciais

Micro-albuminria/ Disfuno renal

Hipertroa ventricular esquerda

Insucincia renal crnica

 IUR D Tiazdicos e anlogos BEC

 IUR D IECA   ARA  BB  ANTAld

 ECA I ARA   BEC

BB  BEC no  di-hidropiridnicos  ECA I ARA   BEC

 B B IECA   ARA  ANTAld

Optimizao das doses ou adio de outro frmaco at obteno de controlo adequado5

ANTAld: Antagonistas da Aldosterona DIUR: Diurticos RCV: Risco Cardiovascular

BB: Bloqueadores Beta IRC: Insucincia Renal Crnica

BEC: Bloqueadores da Entrada do Clcio IRen: Inibidores da Renina

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

Sem Indicaes Preferenciais

PA >160/100 mmHg ou >20/10 mmHg do objectivo teraputico

RCV elevado ou muito elevado

Associao de 2 frmacos, xa ou no, em doses baixas1

Monoterapia, em doses baixas

 IUR Tiazdicos e anlogos D IECA  ARA  BB  BEC 

 DIUR TIAZDICOS E ANLOGOS + IECA*  ARA*  BEC*  BB2  IRen 

 ECA I + BEC*  ARA3  BB  IRen 

 ARA +  BEC*  BB  IRen

 IECA+BEC+DIUR Tiazdicos e anlogos*  ARA+BEC+DIUR Tiazdicos e anlogos*

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

Hipertenso Insnia Primria Arterial

Transitria (Durao: dias)

Sub-Aguda (Durao: dias e semanas)

IUR D Tiazdicos e anlogos BEC

IUR D IECA ARA BB ANTAld

ECA I ARA BEC

BB BEC no di-hidropiridnicos ECA I ARA BEC

B B IECA ARA ANTAld

IUR Tiazdicos e anlogos D IECA ARA BB BEC

DIUR TIAZDICOS E ANLOGOS + IECA* ARA* BEC* BB2 IRen

ECA I + BEC* ARA3 BB IRen

ARA + BEC* BB IRen

IECA+BEC+DIUR Tiazdicos e anlogos* ARA+BEC+DIUR Tiazdicos e anlogos*

Modicao de estilos de vida Medidas higinicas do sono