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http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y %20Emergencias/traucra.pdf INT !"#$$I!N El%traumatismo%craneoencef&lico%'T$E(%es%%una%patolog)a%frecuente%en%los%pa)ses%industriali*ados+% constituyendo%una%de%las%principales%causas%de%muerte%entre%la%po,laci-n%pedi&trica%y%adulta% jo.en. $on%mayor%incidencia%ocurre%en%.arones%j-.enes+%siendo%la%causa%m&s%frecuente%los%accidentes% de%tr&fico.% /a%mortalidad%se%sit0a%en%torno%al%20120%+%siendo%mayor%entre%los%menores%de%30%a4os%y%los% mayores%de%56%a4os.%% /os%accidentes%de%tr&fico%son%la%causa%m&s%frecuente%de%traumatismo%craneal%cerrado+%estando% incluidas%las%lesiones%%de%los%ocupantes%del%.eh)culo+%peatones+%motociclistas%y%ciclistas.%/as% ca)das%son%la%segunda%causa%m&s%frecuente%de%traumatismo.

%/as%lesiones%por%arma%de%fuego% constituyen%una%causa%mayor%de%lesi-n%penetrante%%en%Estados%#nidos%y%e7plican%hasta%el%88%% de%las%anomal)as%craneales%en%algunas%series.%/os%factores%etiol-gicos%.ar)an%considera,lemente% con%la%demograf)a%local+%pro7imidad%a%las%grandes%carreteras. /os%datos%resultantes%del%caso%difieren%de%un%centro%a%otro%en%t9rminos%de%incidencia%de% hematoma%intracraneal+%edad%promedio%del%paciente%y%resultado%de%la%lesi-n.%/os%adultos%m&s% j-.enes%son%los%afectados%con%mayor%frecuencia%en%los%accidentes%de%tr&fico+%mientras%:ue%las% personas%de%mayor%edad%suelen%lesionarse%como%resultado%de%ca)das.%;nte%una%situaci-n%de% coma%e:ui.alente+%presentan%peor%pron-stico%la%%mayor%edad%y%la%presencia%de%hematoma% intracraneal. $/;<I=I$;$I>N%"E/%T$E: <e%reali*a%teniendo%en%cuenta%el%ni.el%de%conciencia%medido%seg0n%la%?@lasgow%$oma%<caleA% '@$<(.%/a%@<$%e.al0a%tres%tipos%de%respuesta%de%forma%independiente:%ocular+%.er,al%y%motora.% <e%considera%:ue%un%paciente%est&%en%coma%cuando%la%puntuaci-n%resultante%de%la%suma%de%las% distintas%respuestas%es%inferior%a%B.%"ificultades%a%la%hora%de%e.aluar%al%paciente%con%este%m9todo% ser)an%el%edema%de%p&rpados+%afasia+%intu,aci-n+%sedaci-n+%etc.%En%los%ni4os%el%;merican%$ollege% of%Emergency%Chysicians%y%la%;merican%;cademy%of%Cediatrics+%en%3BBD%llegaron%al%consenso%de% considerar%una%respuesta%.er,al%completa%el%llanto%tras%ser%estimulado.%!tro%sistema%de% e.aluaci-n%:ue%ya%ha%ca)do%en%desuso%es%%la%regla%;EC#+%:ue%clasifica,a%al%paciente%en%8%% categor)as:%3.1%alertaF%2.1%responde%a%est)mulos%.er,alesF%2.1%responde%a%est)mulos%dolorosos%y%8.1% no%responde.%En%algunos%sitios%se%contin0a%utili*ando+%,&sicamente%en%la%asistencia% prehospitalaria.%%

T$E%/EEE<%'@$<%38136(:% /a%presencia%de%s)ntomas%como%p9rdida%de%conciencia+%amnesia+%cefalea%holocraneal+%.-mitos% incoerci,les+%agitaci-n%o%alteraci-n%del%estado%mental+%.an%a%diferenciar%un%T$E%le.e%de%un% impacto%craneal%sin%importancia%:ue%permanecer)a%asintom&tico%tras%el%golpe%y%durante%la% asistencia%m9dica.% /os%T$E%le.es%de,en%permanecer%,ajo%o,ser.aci-n%las%28%horas%siguientes%al%golpe.%<i%e7isten% antecedentes%de%toma%de%anticoagulantes%o%inter.enci-n%neuro:uir0rgica+%@$<%38+%G%50%a4os%o% crisis%con.ulsi.a%tras%el%traumatismo+%presentan%mayor%riesgo%de%lesi-n%intracraneal.%% II.2.T$E%M!"E ;"!<%'@$<%321B(:% e:uieren%reali*ar%T;$%y%o,ser.aci-n%hospitalaria%a%pesar%de%T;$%normal% II.2.T$E%@ ;EE<%'@$<%H%B(:% Tras%reanimaci-n+%T;$%y%neurocirug)a%si%la%precisara+%%re:uieren%ingreso%en%las%unidades%de% cuidados%intensi.os. C!TEN$I;/MENTE%@ ;EE<:% <e%consideran%T$E%potencialmente%gra.es+%a%todo%impacto%craneal%aparentemente%le.e%con% pro,a,ilidad%de%deteriorarse%neurol-gicamente%en%las%primeras%8D%horas%postraumatismo.% Crecisamente%puede%e7istir%mayor%mortalidad%relacionada%con%este%tipo%de%traumatismos+%ya%:ue% e7iste%una%mayor%pro,a,ilidad%de%:ue%sean%diagnosticados%y%tratados%de%forma%inadecuada.%<e% definen%unos%marcadores%de%gra.edad%en%este%tipo%de%T$E+%como%ser)an:%el%mecanismo%lesional% 'ca)das+%accidentes%de%tr&fico...(+%la%edad%'al%ser%m&s%frecuente%en%adultos%so,re%todo%mayores%de% 50%a4os(+%p9rdida%transitoria%de%la%conciencia+%la%amnesia%de%duraci-n%superior%a%6%minutos+% agitaci-n+%signos%de%focalidad%neurol-gica+%cefaleas%y%.-mitos. E7iste%otro%modo%de%clasificar%el%T$E+%la%del%Traumatic%$oma%"ata%IanJ%'T$"I(%en%,ase%a%la%T;$% de%cr&neo.%Esta%clasificaci-n%define%mejor%a%grupos%de%pacientes%:ue%tienen%en%com0n%el%curso% cl)nico+%la%incidencia%de%Kipertensi-n%intracraneal%'KI$(+%el%pron-stico%y%los%esfuer*os%terap9uticos% re:ueridos.%Cor%ello+%esta%clasificaci-n%posi,ilita%estudios%comparati.os%so,re%pron-stico%.ital%y%

funcional%del%T$E.%El%porcentaje%de%KI$%y%de%malos%resultados%'muerte%y%secuelas%in.alidantes(%es% m&s%ele.ado%conforme%aumenta%el%grado%de%lesi-n%difusa+%y%tam,i9n%m&s%ele.ado%en%las%masas% no%e.acuadas%frente%a%las%e.acuadas.%/a%clasificaci-n%del%T$"I%nos%ha%ense4ado+%por%otro%lado+% la%distinta%significaci-n%de%la%KI$%seg0n%el%tipo%de%lesi-n:%as)+%en%los%grados%III%y%IE%de%lesi-n% difusa+%el%m&s%poderoso%predictor%de%la%e.oluci-n%es%la%cifra%de%CI$+%mientras%:ue%en%los%restantes% grupos%es%la%edad+%la%@$<%y%la%reacti.idad%pupilar%predicen%el%pron-stico%mejor%:ue%la%CI$.%"e%ello% se%deri.a%la%necesidad%de%monitori*ar%la%CI$%y%tratar%agresi.amente%los%.alores%incluso% discretamente%aumentados%de%CI$%en%las%lesiones%difusas%III%y%IE%para%mejorar%los%resultados.% $/;<I=I$;$I>N%"E%/;%T$"I%C; ;%T ;#M;TI<M!%$ ;NE!EN$E=L/I$!:% I.%/esiones%focales%'hematomas+%contusiones%cere,rales%y%laceraciones(.% II.%/esiones%difusas:%<e%su,di.iden%en%8%su,1grupos:% 3. /esiones%difusas%tipo%I:%;usencia%de%patolog)a%intracraneal%.isi,le%en%T;$%cere,ral%'T;$% normal(.%% 2. 2.%/esi-n%difusa%tipo%II:%En%este%grupo%o,ser.amos:%% M%$isternas%perimesencef&licas%presentes%y%sin%alteraciones M%El%despla*amiento%de%la%l)nea%media%es%de%016mm+%si%lo%hay.% M%En%esta%categor)a%pueden%e7istir%%lesiones%focales:%'Kiperdensidad%o% "ensidad%mi7ta%cuyo%.olumen%de,e%ser%igual%o%inferior%a%26%c.c.(.%% M%Tam,i9n%es%acepta,le%encontrar%fragmentos%-seos%o%cuerpos%e7tra4os. 2.%/esiones%difusas%tipo%III:%NswellingN:%En%esta%categor)a%se%incluyen%a:uellos%pacientes%en%los% cuales:% M%/as%cisternas%perimesencef&licas%est&n%comprimidas%o%ausentes.% M%El%despla*amiento%de%la%l)nea%media%es%de%016%mm.% M%No%de,en%e7istir%lesiones%hiperdensas%o%de%densidad%mi7ta%con%.olumen%superior%a%los%26%c.c.%% ;%pesar%:ue%esta%categor)a%est&%clasificada%como%N<OE//IN@%$E EI ;/N%o%inflamaci-n+%a:u)%se% refiere%a%la%turgencia%cere,ral%por%aumento%de%sangre%intra.ascular.%En%esta%categor)a%lo%:ue% predomina%es%el%edema+%:ue%no%es%m&s%:ue%el%aumento%de%.olumen%'l):uido+%y%no%sangre+%intra%o% e7tracelular(.% 2. /esiones%difusas%de%tipo%IE:%N"espla*amientoN:%En%esta%categor)a%se%incluyen%a:uellos% pacientes%en%los%cuales: M%/a%des.iaci-n%de%la%l)nea%media%es%superior%a%6%mm.% M%/esiones%focales%'Kiperdensidad%o%"ensidad%mi7ta%menor%de%26%c.c.( FISIOPATOLOGA: /a%lesi-n%del%tejido%ner.ioso%tiene%lugar%mediante%distintos%mecanismos%lesionales%:ue%.amos%a% descri,ir%a%continuaci-n:%

III.3.Mecanismo%lesional%primario% III.2.Mecanismo%lesional%secundario% III.2.Mecanismos%terciarios% III.3.ME$;NI<M!%/E<I!N;/%C IM; I!: Es%el%responsa,le%de%las%lesiones%ner.iosas%y%.asculares%:ue%aparecen%inmediatamente%despu9s% y%hasta%las%5128%horas%del%impacto.%!,edece%a%dos%tipos%distintos:%est&tico%y%din&mico. ;1%Est&tico:%E7iste%un%agente%e7terno%:ue%se%apro7ima%al%cr&neo%con%una%energ)a%cin9tica% determinada%hasta%colisionar%con%9l.%/a%eneg)a%cin9tica%es%proporcional%a%la%masa%y%a%la% .elocidad+%siendo%estos%dos%par&metros%de%los%:ue%depender&n%la%gra.edad%de%las%lesiones% resultantes.%Es%responsa,le%de%fracturas%de%cr&neo%y%hematomas%e7tradurales%y%su,durales.% !casionan%las%lesiones%focales.% 31/E<I!NE<%=!$;/E<.%KEM! ;@I;%INT ;$ ;NE;/:%

Cueden%ser%clasificadas%como%men)ngeas%o%cere,rales.%El%riesgo%m&s%importante%deri.ado%de%la% aparici-n%de%un%hematoma%e7tradural%es%el%desarrollo%de%hipertensi-n%intracraneal%s0,ita%con% compresi-n%r&pida%de%estructuras%cere,rales.%%/a%T;$%esta,lece%un%diagn-stico%claro+%locali*ando% la%lesi-n%de%forma%precisa.%% a( Kemorragia%epidural%aguda:%Cor%ruptura%de%una%arteria%de%la%duramadre+%generalmente%la% arteria%men)ngea%media.%%Es%poco%frecuente+%pero%presenta%una%ele.ada%mortalidad+%por%lo% :ue%siempre%se%de,e%tener%presente%a%la%hora%del%diagn-stico.%<e%suele%asociar%con% fracturas%lineales%de%cr&neo+%so,re%las%&reas%parietal%o%temporal+%:ue%cru*an%los%surcos%de% la%arteria%men)ngea%media%'un%P6%%de%los%hematomas%epidurales%supratentoriales%ocurren% en%la%regi-n%escamosa%del%hueso%temporal(.% elati.amente%frecuente%la%asociaci-n%con% hematoma%su,dural%contralateral+%lo%:ue%pone%de%manifiesto%las%lesiones%por%golpe%y% contragolpe.% /os%s)ntomas%t)picos%ser)an%p9rdida%de%conocimiento%seguida%por%un%per)odo%l0cido+%depresi-n% secundaria%del%%ni.el%de%conciencia%y%desarrollo%de%hemiparesia%en%el%lado%opuesto.% Importante%para%el%diagn-stico%la%presencia%de%una%pupila%fija%y%dilatada%del%lado%del%impacto% 'con%menos%frecuencia%contralateral(.%;un:ue%el%paciente%est9%consciente+%puede%encontrarse% so4oliento%y%con%cefalea%se.era.% ,( Kematoma%su,dural%agudo:%Mucho%m&s%frecuente%:ue%el%%anterior.%Es%el%resultado%de%la% ruptura%de%.enas%comunicantes%entre%la%corte*a%cere,ral%y%la%duramadre+%aun:ue%tam,i9n% puede%relacionarse%con%laceraciones%cere,rales%o%lesiones%de%arterias%corticales.%<e% locali*a%con%m&s%frecuencia%en%regiones%de%contragolpe+%o,ser.&ndose%en%la%T;$%como% lesiones%hiperdensas%yu7ta-seas%con%forma%de%semiluna%y%,ordes%menos%n)tidos%:ue%el% anterior.%<u%locali*aci-n%m&s%frecuente%es%en%*ona%parietal+%respetando%ha,itualmente%los% polos%frontal%y%occipital.%En%m&s%del%D0%%de%los%casos%se%asocia%a%lesiones% paren:uimatosas%cere,rales%gra.es+%con%frecuencia%su,yacentes+%:ue%pueden%actuar% como%foco%hemorr&gico%del%hematoma%su,dural.%Cor%%lo%tanto+%tiene%peor%pron-stico%:ue%el% hematoma%epidural+%de,ido%a%las%lesiones%cere,rales%asociadas%y%al%efecto%masa+%:ue% contri,uyen%a%la%aparici-n%de%KI$+%compresi-n%de%.entr)culos%laterales+%despla*amiento%de% la%l)nea%media+%etc.

c( $ontusi-n%hemorr&gica%cere,ral.%Es%la%m&s%frecuente%tras%un%T$E.%M&s%frecuente%en%&reas% su,yacentes%a%*onas%-seas%prominentes%'hueso%frontal%inferior+%cresta%petrosa+%etc(+%se% presenta%en%la%T;$%como%una%me*cla%de%im&genes%hipo%e%hiperdensas%intracere,rales% de,ido%a%m0ltiples%lesiones%pete:uiales%dispersas%en%el%&rea%lesionada+%asociada%con%&reas% de%edema%y%necrosis%tisular.%Tam,i9n%afecta%con%cierta%frecuencia%a%la%regi-n%parasagital+% mientras%:ue%rara%.e*%se%lesionan%las%regiones%occipitales%y%el%cere,elo. d( Kematoma%intraparen:uimatoso%cere,ral.%Lrea%hiperdensa+%intracere,ral+%de%l)mites%,ien% definidos+%:ue%ha%de%tener%un%.olumen%superior%a%los%26%cm2%para%:ue%se%considere%como% lesi-n%masa. I1%"in&mico:%/esi-n%por%aceleraci-n1desaceleraci-n.%Es%el%cr&neo%el%:ue%se%despla*a%trope*ando% en%su%mo.imiento%con%%un%o,st&culo%y%generando%2%tipos%de%mo.imientos:%de%tensi-n% 'elongaci-n(%y%de%tensi-n1corte%'distorsi-n%angular(.%El%impacto%a%su%.e*%produce%2%tipos%de% efecto%mec&nico%so,re%el%cere,ro:%traslaci-n%y%rotaci-nF%el%primero%causa%el%despla*amiento%de%la% masa%encef&lica%con%respecto%al%cr&neo%y%otras%estructuras%intracraneales%como%la%duramadre+% propiciando%cam,ios%de%presi-n%intracraneal%'CI$(%y%el%segundo%hace%:ue%el%cere,ro%se%retarde% en%relaci-n%al%cr&neo.%Es%responsa,le%de%la%degeneraci-n%a7onal%difusa%:ue%dar&%lugar%al%coma% postraum&tico+%contusiones+%laceraciones%y%hematomas%intracere,rales.%!riginan%las%lesiones% difusas% 21/E<I!NE<%"I=#<;<.%/E<I!N%;Q!N;/%"I=#<;:% $omo%consecuencia%de%mo.imientos%de%rotaci-n%y%aceleraci-n/desaceleraci-n%:ue%dan%lugar%a% lesiones%por%ci*allamiento%en%la%sustancia%,lanca+%cuerpo%calloso%o%en%el%tronco%de%enc9falo%'son% las%locali*aciones%m&s%frecuentes+%en%la%*ona%de%uni-n%de%la%sustancia%gris%con%la%sustancia% ,lanca%lo,ular(.%/as%lesiones%a7onales%difusas%suelen%ser%pe:ue4as%y%menos%del%20%%son% hemorr&gicas.%Runto%a%las%lesiones%del%cuerpo%calloso%se%o,ser.an%con%frecuencia%lesiones%del% f-rni7+%septum%pellucidum%y%comisura%anterior.%/a%locali*aci-n%m&s%caracter)stica%de%las%lesiones% de%tronco%asociadas%a%lesiones%a7onales%difusas%es%el%cuadrante%dorsolateral%del%mesenc9falo%y+% en%ocasiones+%es%dif)cil%diferenciar%mediante%la%T;$%su%locali*aci-n%precisa.%Runto%a%las%tres% locali*aciones%anteriores%tam,i9n%son%ha,ituales%en%relaci-n%con%la%lesi-n%a7onal%difusa+%las% lesiones%del%,ra*o%posterior%de%la%c&psula%interna+%de,ido%a%pe:ue4as%laceraciones%de%las%arterias% lent)culoestriadas%:ue%irrigan%esta%*ona.%$on%menor%frecuencia+%lesiones%de%la%c&psula%e7terna+% t&lamo%y%n0cleo%lenticular.%/a%%lesi-n%a7onal%difusa%representa%uno%de%los%halla*gos%cl)nicos%m&s% rele.antes%en%pacientes%con%T$E%dado%:ue%produce%una%afectaci-n%de%la%comunicaci-n%tanto% intrahemisf9rica%como%interhemisf9rica.%En%cuanto%a%las%posi,ilidades%de%recuperaci-n+%se%ha% o,ser.ado%:ue%e7iste%una%relaci-n%in.ersa%entre%la%@lasgow%$oma%<cale%de%los%pacientes%con% lesi-n%a7onal%difusa%al%ingreso%y%la%@lasgow%!utcome%<cale+%presentando%peor%pron-stico% funcional%los%pacientes%con%lesiones%de%locali*aci-n%troncular.

ME$;NI<M!%/E<I!N;/%<E$#N"; I! "ependiente%o%no%del%impacto%primario+%se%ponen%en%marcha%una%serie%de%alteraciones% sist9micas%e%intracraneales%:ue%agra.an%o%producen%nue.as%lesiones%cere,rales.%Entre%las% primeras+%las%de%mayor%repercusi-n%ser)an%%las%alteraciones%hidroelectrol)ticas%'hipo%e%

hipernatremia(+%hipotensi-n+%hipo7emia+%coagulopat)as+%infecciones%y%alteraciones% gastrointestinales. ;( KIC!N;T EMI;:% Tras%el%trauma+%el%edema%cere,ral%puede%estimular%una%li,eraci-n%e7cesi.a%de%hormona% antidiur9tica%';"K(+%lo%:ue%pro.ocar)a%retenci-n%de%agua%e%hiponatremia%dilucional.%El%s)ndrome% de%secreci-n%inadecuada%de%hormona%antidiur9tica%'<I;"K(%%est&%especialmente%relacionado%con% fracturas%de%la%,ase%del%cr&neo+%.entilaci-n%mec&nica%prolongada%y%aumento%de%la%CI$.%%<er)an% necesarios%cuatro%criterios%para%diagnosticas%un%<I;"K:%hiponatremia%'NaS%H%322%mmol//(+% osmolaridad%plasm&tica%H%2D0%m!sm//+%osmolaridad%urinaria%G%200%m!sm//%y%eliminaci-n%de% sodio%aumentada%'G%26%mE://(.% !tras%causas%de%hiponatremia%en%el%conte7to%de%un%T$E%pueden%ser%una%natriuresis%inapropiada%o% el%tratamiento%con%soluciones%hiponatr9micas.%En%el%<I;"K+%como%se%ha%dicho+%la%hiponatremia% ser)a%dilucional+%por%lo%:ue%el%tratamiento%consistir)a%en%restricci-n%h)drica+%mientras%:ue%en%los% otros%casos+%el%ni.el%corporal%total%de%sodio%estar)a%disminuido%y%el%tratamiento%estar)a%dirigido%a% la%reposici-n%de%fluidos.%En%am,os%casos+%se%recomienda%:ue%la%.elocidad%de%reposici-n%de%sodio% no%sea%mayor%de%6%mE:/h+%ya%:ue%una%correci-n%demasiado%r&pida%del%d9ficit%producir)a% hipertensi-n%craneal%e%incluso%mielinolisis%central%pontina. I(%KICE N;T EMI;:% Cor%afectaci-n%del%eje%hipot&lamo1hipofisario+%dando%lugar%a%una%dia,etes%ins)pida%'"I(.%<e% diagnostica%por%una%concentraci-n%de%sodio%plasm&tica%G%386%mE://+%osmolaridad%plasm&tica%G% 200%m!sm//%y%.olumen%de%orina%G%200%m//h.%El%primer%paso%en%el%tratamiento%ser)a%la%reposici-n% de%fluidos%y%%en%caso%de%no%controlarse%el%cuadro%se%comen*ar)a%con%la%administraci-n%de%;"K%de% acci-n%corta%'51D%horas%de%duraci-n(+%ya%:ue%la%"I%causada%por%un%T$E%suele%ser%transitoria+%y%una% .asopresina%de%acci-n%larga%podr)a%conducir%a%una%into7icaci-n%por%agua.%En%definiti.a%este% cuadro%se%suele%resol.er%en%semanas+%no%prolong&ndose%por%lo%general%m&s%de%2%meses.%/a% aparici-n%preco*%de%"I%es%un%signo%de%mal%pron-stico%y%puede%indicar%lesi-n%irre.ersi,le%de% hipot&lamo%o%de%tronco. $(%$!MC/I$;$I!NE<% E<CI ;T! I;<:% Es%la%segunda%complicaci-n%m&s%frecuente%tras%los%trastornos%electrol)ticos.% 3. KIC!QI;:%El%60%%de%los%pacientes%con%respiraci-n%espont&nea%presentan%hipo7ia%y%el%80%% del%total%de%pacientes%aca,an%desarrollando%un%proceso%neum-nico.%/a%hipo7ia%de,e%ser% corregida%lo%antes%posi,le%ya%:ue%se%relaciona%con%un%incremento%de%la%mortalidad+%so,re% todo%cuando%se%asocia%a%hipotensi-n%arterial.%;dem&s%de%la%hipo7ia+%otras%complicaciones% asociadas%con%T$E%son%la%neumon)a+%ya%citada+%el%edema%pulmonar%neurog9nico%%y% alteraciones%de%la%.entilaci-nperfusi-n. 2. NE#M!NT;:%Es%considerada%por%el%Traumatic%$oma%"ata%IanJ%'T$"I(%como%una% complicaci-n%tard)a%del%T$E+%en%relaci-n%a%la%disminuci-n%de%los%reflejos%de%la%.)a%a9rea%y%a% la%aspiraci-n%de%contenido%g&strico.%En%una%fase%preco*+%se%de,e%sospechar%la%e7istencia% de%neumon)a%en%a:uellos%pacientes%con%hipo7emia%:ue%comiencen%con%fie,re%e%infiltrados% en%la%radiograf)a%de%t-ra7%28125%horas%tras%la%aspiraci-n.%En%estos%pacientes%se%de,e% comen*ar%con%tratamiento%anti,i-tico%y%fisioterapia%respiratoria+%a%fin%de%resta,lecer%la%

funci-n%pulmonar%lo%antes%posi,le%y%e.itar%la%aparici-n%de%s)ndrome%de%distress%respiratorio% del%adulto. 2. E"EM;%C#/M!N; :%$aracteri*ado%por%congesti-n%.ascular%pulmonar%marcada+%hemorragia% intra1al.eolar%y%l):uido%rico%en%prote)nas%en%ausencia%de%patolog)a%cardio.ascular.%Esto%es% de,ido%a%una%descarga%adren9rgica%masi.a%a%causa%de%hipertensi-n%intracraneal+%lo%cual%se% traduce%en%una%.asoconstricci-n%perif9rica+%:ue%lle.ar)a%a%la%mo.ili*aci-n%de%la%sangre% desde%la%periferia%a%los%lechos%pulmonares+%aumentando%la%presi-n%capilar%pulmonar.%Esto% pro.ocar)a%un%da4o%estructural%de%la%.asculatura%pulmonar+%con%lo%:ue%se%.er)a%aumentada% la%permea,ilidad%capilar%y%el%paso%de%prote)nas%al%l):uido%intersticial.%%<e%tratar)a%como% hemos%dicho%antes%de%un%edema%pulmonar%rico%en%prote)nas. 8. T !MI!EMI!/I<M!%C#/M!N; %'TEC(:%<e%trata%de%otra%posi,le%complicaci-n%tras%un%T$E+% de,ida%a%la%inmo.ilidad%a%la%:ue%se%encuentran%sometidos%estos%pacientes+%situaci-n%:ue% fa.orece%la%aparici-n%de%trom,osis%.enosa%profunda.%El%diagn-stico%.iene%dado%por%la% aparici-n%de%hipo7ia%repentina%con%o%sin%ta:uicardia%y%fie,re.%"a%lugar%a%importantes% alteraciones%de%la%.entilaci-n1perfusi-n+%hemoptisis+%hipotensi-n+%colapso%cardio.ascular%o% incluso%muerte%s0,ita.%Esto%0ltimo%en%caso%de%TEC%masi.os.%#na%posi,ilidad%la%constituir)an% los%filtros%de%.ena%ca.a%e%incluso%%la%ligadura%de%ca.a.%Carece%m&s%f&cil%pre.enir%el%e.ento+% Uc-moV%mediante%medias%compresi.as+%ejercicios%de%piernas%pasi.os%y%acti.os%y%heparina% a%dosis%profil&cticas+%aun:ue%no%es%aconseja,le%empe*ar%con%la%heparina%demasiado%pronto% tras%el%T$E.% 6. KIC!TEN<I>N:%/a%hipotensi-n%es%un%importante%determinante%del%pron-stico%tras%un%T$E+% aumentando%claramente%la%mortalidad%por%,re.e%:ue%sea%%el%per)odo%durante%el%:ue%se% instaura.%El%mecanismo%es%la%producci-n%de%lesiones%cere,rales%is:u9micas%por%descenso% de%la%presi-n%de%perfusi-n%cere,ral%'CC$(.%/a%CC$%depende%de%la%presi-n%arterial%media% 'C;M(%y%de%la%CI$%'CC$%W%C;M%X%CI$(.%%En%cuanto%al%tratamiento+%comentar%:ue%%aun:ue%la% reposici-n%de%fluidos%puede%aumentar%la%CI$+%es%mucho%m&s%peligroso%el%descenso%de%la% presi-n%de%perfusi-n%cere,ral+%ya%:ue%en%este%0ltimo%el%da4o%neuronal%est&%asegurado%y%en% la%mayor)a%de%los%casos%es%irre.ersi,le.%% 5. KICE TEN<I>N%INT ;$ ;NE;/:%Entre%las%causas%de%lesi-n%secundaria%de%origen% intracraneal+%la%m&s%frecuente%y%:ue%determina%peor%pron-stico%es%la%hipertensi-n%% intracraneal.%El%aumento%de%la%CI$%produce%herniaci-n%cere,ral+%:ue%si%no%es%re.ertida% pro.oca%is:uemia%cere,ral%difusa%por%descenso%de%la%CC$.%/a%is:uemia%se%considera%en%la% actualidad%%la%lesi-n%secundaria%de%origen%intracraneal%m&s%gra.e%ya%sea%pro.ocada%por% aumento%de%la%%CI$%o%por%descenso%de%la%presi-n%arterial%media.%/os%esfuer*os%terap9uticos% ir)an%encaminados%ante%todo%a%conseguir%un%aumento%de%la%CC$G%P0%mmKg. P. $!NE#/<I!NE<:%M&s%frecuentes%durante%la%fase%aguda%del%T$E+%incluso%en%el%momento%del% accidente.%Cueden%ser%de%dos%tipos:%generali*adas%o%focales+%y%cuando%son%prolongadas% pueden%inducir%hipertensi-n%intracraneal+%en%,ase%a%un%aumento%del%flujo%sangu)neo% cere,ral%y%del%consumo%cere,ral%de%o7)geno.%El%tratamiento%recomendado%es%la% administraci-n%de%,olos%de%diacepam%a%dosis%de%30%mg+%controlando%continuamente%la% funci-n%respiratoria.%Tan%pronto%como%sea%posi,le%se%de,e%comen*ar%el%tratamiento%con% difenilhidanto)na%intra.enosa%con%monitori*aci-n%electrocardiogr&fica%y%de%la%presi-n% arterial.%<i%las%con.ulsiones%persisten%se%de,e%administrar%feno,ar,ital%o%alg0n%anest9sico% ',ien%tolerado%por%el%cere,ro%lesionado(.

D. E"EM;%$E EI ;/:%Cresente%en%la%fase%m&s%aguda%del%T$E+%produce%un%aumento%de%la%CI$+% y%se%trata%de%una%respuesta%inespec)fica%a%muchos%tipos%de%lesiones+%pudiendo%ser%focal%o% difuso.%Entre%los%tipos%de%edema%cere,ral+%los%m&s%frecuentes%en%este%tipo%de%patolog)a%son% el%citot-7ico+%neurot-7ico%y%el%.asog9nico.%/os%dos%primeros%%acompa4ar)an%a%la%lesi-n% primaria+%mientras%:ue%el%segundo%aparecer)a%m&s%tarde+%cuando%ya%la%,arrera% hematoencef&lica%estu.iera%da4ada.%3DEl%mecanismo%lesional+%adem&s%de%en%la% hipertensi-n%intracraneal+%se%,asa%en%la%alteraci-n%de%la%,arrera%hematoencef&lica+%lo%:ue% permite%el%paso%de%ciertos%meta,olitos%da4inos%para%el%tejido%cere,ral+%:ue%pro.ocar)an% m&s%edema+%con%lo%:ue%se%perpetuar)a%la%situaci-n.%;dem&s+%el%edema%separa%los%capilares% de%las%c9lulas%cere,rales+%con%lo%:ue%se%hace%m&s%dif)cil%el%aporte%de%o7)geno%y%nutrientes. B. IN=E$$I!NE<:%El%T$"I%documenta%sepsis%en%un%30%%de%pacientes+%con%mayor%incidencia% en%a:uellos%:ue%son%ingresados%en%las%unidades%de%cuidados%intensi.os.%Esto%se%e7plica% por%la%instrumentali*aci-n%a%:ue%est&n%sometidos%estos%%pacientes+%por%lo%:ue%es%esencial% mantener%una%estricta%asepsia%en%todas%las%t9cnicas%:ue%se%lle.en%a%ca,o.%/a%infecci-n% respiratoria%fue%la%m&s%frecuente+%propiciada%por%la%disminuci-n%del%reflejo%tus)geno%en% muchos%de%estos%pacientes%%y%por%el%tu,o%endotra:ueal%en%a:uellos%:ue%necesitaron%ser% intu,ados%para%preser.ar%la%.)a%a9rea.%/os%g9rmenes%responsa,les%fueron%en%su%gran% mayor)a%gram1negati.os.%%El%germen%m&s%frecuente%aislado+%tras%lesiones%penetrantes+%fu9% el%estafilococo%aureus%y%el%epidermidis.%%El%tratamiento%de%las%infecciones%intracraneales% consiste%en%el%des,ridamiento%de%la%herida%y%del%hueso+%drenaje%del%material%purulento%y%la% administraci-n%de%anti,i-ticos%espec)ficos%durante%D132%semanas%'intra.enosos%al%menos% las%5%primeras(.%Cara%e.itar%la%aparici-n%de%infecciones%se%aconseja%cirug)a%agresi.a%en% cuanto%al%des,ridamiento%de%los%fragmentos%de%hueso%e7puestos+%utili*ar%anti,i-ticos% perioperatorios%'preferi,lemente%cefalosporinas%de%3Y%generaci-n+%como%cefa*olina(%y%el% cierre%herm9tico%de%la%duramadre. 30.$!MC/I$;$I!NE<%$; "I!E;<$#/; E<:%"e,idas%al%esta,lecimiento%de%un%estado% hiperdin&mico+%causado%por%un%aumento%en%la%li,eraci-n%de%catecolaminas+%produciendo:% aumento%del%gasto%card)aco+%%frecuencia+%tensi-n%arterial+%consumo%de%o7)geno%y% aumentando%el%%riesgo%de%is:uemia%mioc&rdica%en%a:uellos%pacientes%con%cardiopat)a% is:u9mica%su,yacente.%;s)%mismo%puede%dar%lugar%a%la%aparici-n%de%arritmias+%ta:uicardia% supra.entricular%la%m&s%frecuente+%aun:ue%tam,i9n%,radicardia+%acortamiento%del%inter.alo% ZT+%ele.aci-n%del%%<T+%ritmo%del%nodo%;1E%e%incremento%en%la%amplitud%de%la%onda%T%con% onda%#%prominente.%%Todos%los%pacientes%con%T$E%rele.ante%de,en%ser%monitori*ados+% incluso%con%t9cnicas%in.asi.as.%%En%cuanto%al%tratamiento+%.a%dirigido%a%,lo:uear%los% receptores%de%catecolaminas.%El%propanolol%disminuye%los%ni.eles%de%catecolaminas%%y%,aja% las%cifras%de%%tensi-n%arterial.%El%la,etalol%es%de%acci-n%larga%y%,ien%tolerado+%ya%:ue%no% produce%.asodilataci-n%cere,ral+%y%al%igual%:ue%el%resto%de%I1,lo:ueantes%puede%controlar% s)ntomas%como%la%sudoraci-n%y%la%agitaci-n.%$lonidina%administrada%a%tra.9s%de%%la%sonda% nasog&strica%puede%ser%tam,i9n%de%utilidad%para%amortiguar%el%estado%hiperdin&mico% circulatorio%sin%cam,ios%de%las%resistencias%.asculares%cere,rales. ;TEN$I>N%C EK!<CIT;/; I;:%EE;/#;$I>N%[%M;NER!%INI$I;/% IE.3.%E.aluaci-n%prehospitalaria:%"i.ersos%autores%coinciden%en%clasificar%las%muertes%traum&ticas% en%tres%fases:%% 3(%Inmediata%'60%(:%las%:ue%ocurren%en%los%primeros%momentos%tras%el%accidente+%y%en%general+% se%de,en%a%T$E%se.ero+%lesi-n%de%grandes%.asos%o%del%cora*-n%y%lesi-n%medular%alta.%

2(%Temprana%'26%(:%;contecen%en%las%primeras%horas+%de,i9ndose%principalmente%a%hemorragia+% lesiones%m0ltiples%y%T$E%se.ero.% 2(%Tard)a%'36%(:%pasada%la%primera%semana.%@eneralmente%por%complicaciones+%de%las%:ue%las% infecciones%y%el%fracaso%multiorg&nico%'=M!(%son%las%m&s%frecuentes. "esde%el%punto%de%.ista%de%la%asistencia%e7trahospitalaria+%se%actuar)a%fundamentalmente%so,re% las%muertes%tempranas+%pudiendo%reducir%hasta%en%un%26%126%%la%mortalidad%de%los% traumati*ados.%Esto%.a%a%depender%de%la%calidad%y%formaci-n%del%e:uipo%de%asistencia+%del% transporte%y%traslado%del%herido%y%de%las%capacidades%del%hospital%receptor%y%la%cualificaci-n%del% e:uipo%m9dico%hospitalario.%"el%conjunto%de%todos%estos%puntos%surgi-%el%concepto%de%?hora%de% oroA+%durante%la%cual+%una%,uena%asistencia+%diagn-stico%y%tratamiento%disminuyen%la%mortalidad% del%traumati*ado.%

;tenci-n%inicial:% El%es:uema%de%atenci-n%inicial%al%traumati*ado%constar)a%de%los%siguientes%pasos:% ;.%CE ME;II/I\;$I>N%%"E%/;%ET;%;] E;%E%INM!EI/I\;$I>N% $E EI$;/:% El%manejo%de%la%.)a%a9rea%es%el%primer%%punto%de%la%asistencia%inicial%al%paciente% politraumati*ado+%as)%como%el%control%de%la%columna%cer.ical+%:ue%de,e%ser%inmo.ili*ada%con%la% ayuda%de%un%collar)n+%:ue%puede%suplementarse%con%soportes%laterales%y%fijaci-n%para%el% transporte.%El%manejo%de%la%.)a%a9rea%%y%la%intu,aci-n%endotra:ueal%son%las%0nicas%manio,ras%:ue% han%demostrado%una%clara%eficacia%en%cuanto%a%la%super.i.encia%de%estos%pacientes.%"e,e% administrarse%inmediatamente%o7)geno%a%la%concentraci-n%m&s%alta%posi,le.%#na%C!2%,aja%y+%en% especial+%una%C$!2%ele.ada+%ejercen%un%potente%efecto%.asodilatador%so,re%la%circulaci-n% cere,ral%y%por%lo%tanto%aumentan%la%CI$:%es%por%esto%:ue%de,emos%suponer%:ue%la%CI$%est&% ele.ada%en%todo%T$E%gra.e%hasta%:ue%se%demuestre%lo%contrario.%No%e7iste%acuerdo%acerca%de% cual%es%la%.)a%y%la%inmo.ili*aci-n%m&s%segura%para%la%intu,aci-n%endotra:ueal%en%el%paciente%con% presunta%lesi-n%medular%cer.ical%y%.entilaci-n%espont&nea+%recomendando%algunos%la%intu,aci-n% orotra:ueal%con%tracci-n%a7ial%por%un%ayudante%%y%otros%la%intu,aci-n%nasotra:ueal%sin%tracci-n% a7ial%o%la%cricotiroidotom)a+%si%no%es%posi,le%la%anterior.%Estas%manio,ras%e7igen%la%administraci-n% de%sedantes%y%en%ocasiones%,lo:ueantes%neuromusculares+%para%e.itar%el%incremento%de%la%CI$% inducido%por%la%propia%manio,ra+%la%tos+%las%n&useas+%etc.%/as%sustancias%m&s%utili*adas%en%la% actualidad%son%el%mida*olam%y%el%etomidato.%Este%0ltimo%adem&s%reduce%la%CI$%per%se%y%presenta% muy%,uena%tolerancia%hemodin&mica.%!tras%t9cnicas%:ue%se%pueden%reali*ar%en%el%lugar%del% accidente+%aun:ue%se%encuentre%en%discusi-n%si%de,e%o%no%reali*arse%son%la%cricotiroidectom)a%y% el%drenaje%tor&cico. M%$ricotiroidectom)a:%es%una%t9cnica%f&cil%de%hacer+%con%un%alto%)ndice%de%aciertos%'DP%1300%(%y% una%tasa%,aja%de%complicaciones%'0%136%(%de,idas+%principalmente+%a%fallo%para%aislar%la%.)a% a9rea%o%a%colocaci-n%de%la%c&nula%en%lugar%inadecuado+%y%:ue%se%puede%reali*ar%con%97ito%en%un% tiempo%:ue%.ar)a%entre%20%segundos%y%2%minutos+%demostrando%ser%una%t9cnica%m&s%r&pida%y%f&cil% :ue%la%t9cnica%percut&nea.%

M%"renaje%tor&cico:%^nicamente%en%el%caso%de%neumot-ra7%a%tensi-n.%/a%descompresi-n%con% aguja%es%un%m9todo%f&cil+%re:uiere%menos%entrenamiento%y%e7periencia%y%puede%descomprimir% parcial%y%temporalmente%el%neumot-ra7.

I.%$I $#/;$I>N%[%$!NT !/%"E%/;%KEM! %%%

;@I;:%

=r)o%y%ta:uicardia%en%un%T$E%e:ui.alen%a%shocJ%hipo.ol9mico+%hasta%:ue%no%se%demuestre%lo% contrario.%El%shocJ%hipo.ol9mico%es%%el%gran%reto%en%la%asistencia%inicial.%$on%sospecha%de% hipo.olemia%se.era+%en%la%mayor)a%de%los%casos+%se%re:uiere%inter.enci-n%:uir0rgica%urgente+%:ue% solo%puede%reci,irse%en%el%hospital.%Mientras%se%controla%manualmente%cual:uier%sangrado% e7terno+%es%imprescindi,le%la%canali*aci-n%de%dos%.)as%.enosas%perif9ricas%de%grueso%cali,re%para% perfundir%l):uidos+%e.itando%las%soluciones%hipot-nicas.%<e%aconsejan%soluciones%de%$lNa%a% concentraciones%de%0+B%%-%superiores%'ringer%o%fisiol-gico(F%tam,i9n%se%pueden%administrar% soluciones%hiperosm-ticas%y%coloides.%El%o,jeti.o%es%alcan*ar%una%C;MG%P0%mmKg.%

$.%EE;/#;$I>N%NE# !/>@I$;: $onsiste%,&sicamente%en%la%determinaci-n%de%la%escala%de%coma%de%@lasgow+%el%e7amen%de%las% pupilas%y%compro,ar%si%e7isten%signos%de%focalidad%neurol-gica.% M%@$<:%ya%comentada%anteriormente+%en%funci-n%de%la%:ue%clasificaremos%el%T$E%en%gra.e+% moderado%y%le.e.%Es%importante%o,jeti.ar%si%se%parte%de%una%p9rdida%de%conciencia%en%el% momento%inicial%con%posterior%mejor)a%o%si%el%ni.el%de%conciencia%ha%ido%empeorando% paulatinamente%a%partir%del%traumatismo+%lo%:ue%implicar)a%da4o%secundario%del%enc9falo.%/os% sujetos%:ue%ha,lan%en%alg0n%momento%tras%la%lesi-n%y%despu9s%pierden%la%conciencia%presentan% casi%de%forma%in.aria,le%hematoma%intracraneal.%Muy%importante%.alorar+%adem&s+%la%presencia% en%alg0n%momento%de%crisis%con.ulsi.as. M%E7amen%pupilar:%de,e%.alorarse%su%tama4o%y%la%respuesta%a%la%lu*%intensa%de%forma%directa%o% indirecta%'reflejo%consensual(.%<e%considera%patol-gica%cual:uier%diferencia%en%el%tama4o% pupilar%de%m&s%de%3%mm+%la%respuesta%lenta%y%la%no%respuesta%al%est)mulo%lum)nico.% M%=unci-n%motora:%la%de,ilidad%o%inmo.ilidad%de%un%hemicuerpo%indica%la%e7istencia%de%una% lesi-n%ocupante%de%espacio%con%afectaci-n%de%la%.)a%piramidal%correspondiente.%En%personas% inconscientes%se%puede%locali*ar%la%lesi-n%de%manera%grosera%o,ser.ando%discrepancias%entre% las%reacciones%motoras%al%dolor !tro%aspecto%importante%del%e7amen%f)sico%es%la%e7ploraci-n%de%la%ca,e*a%en%,usca%de%signos% de%traumatismoF%9stos%incluyen%hematomas%o%laceraciones%en%cara%y%cuero%ca,elludo+% fracturas%craneales%a,iertas+%hemot)mpano%y%hematomas%so,re%la%ap-fisis%mastoides%'signo% de%Iattle(+%etc+%:ue%indican%fractura%del%pe4asco.%Kematoma%perior,itario%'ojos%de%mapache(% :ue%suponen%fractura%del%piso%de%la%fosa%anterior.%Tam,i9n%se%de,en%,uscar%signos%de% derrame%de%/$ %por%la%nari*%o%los%o)dos.%El%/$ %puede%estar%me*clado%con%sangre+%de%manera% :ue%el%l):uido%drenado%al%caer%so,re%un%papel%de%%filtro%formar)a%una%figura%en%diana.%/as% determinaciones%,io:u)micas%para%detectar%glucosa%o%cloro%no%son%casi%nunca%posi,les%de,ido% a%la%dificultad%para%recolectar%un%.olumen%suficiente%de%%l):uido%drenado.

E.2.%$!NT !/%KEM!"INLMI$!:% En%la%fase%inmediata%del%cuidado%de%la%lesi-n%craneal+%la%.igilancia%hemodin&mica%de,e%incluir% .aloraci-n%de%la%presi-n%arterial%y%medici-n%detallada%del%ingreso%y%salida%de%l):uidos.%$uando% se%administran%dosis%grandes%repetidas%de%manitol%puede%ser%necesario%medir%la%presi-n% arterial%pulmonar%para%mantener%una%e.aluaci-n%precisa%del%estado%del%.olumen%intra.ascular% frente%a%diuresis%masi.a%y%restituci-n%consecuente%de%l):uido.% E.2..KICE TE MI;:%<e%de,e%tratar%de%forma%en9rgica%mediante%la%utili*aci-n%de% antiinflamatorios%no%esteroideos%y%medidas%f)sicas.% E.8.%<E";$I>N:%Creferentemente%con%mida*olam%a%dosis%de%0.310.8%mg/Jg/h.%Tam,i9n%se% puede%utili*ar%propofol%a%dosis%de%3.615%mg/Jg/h.% E.6.%;N;/@E<I;:%<e%de,en%e.itar%opi&ceos%para%no%interferir%la%e.aluaci-n%neurol-gica%y% utili*ar%tramadol+%dipirona%magn9sica+%etc.%<in%em,argo%en%T$E%gra.es%si%est&%permitido%el% uso%de%cloruro%m-rfico%en%perfusi-n%continua. E.5.%$!NT !/%"E%/;<%$!NE#/<I!NE<:%/as%con.ulsiones%pueden%agra.ar%una%lesi-n% encef&lica%e7istente+%por%lo%:ue%hay%:ue%tratarlas%lo%antes%posi,le.%/os%factores%:ue%aumentan% el%riesgo%de%epilepsia%tard)a%incluyen:%lesiones%gra.es+%hematomas%intracraneales%y%la% presencia%de%con.ulsiones%tempranas%tras%la%lesi-n.%En%estos%casos%se%puede%administrar% fenito)na%profil&ctica%durante%5132%meses+%/os%anticon.ulsi.os%profil&cticos%s-lo%han% demostrado%ser%eficaces%en%el%per)odo%postraum&tico%inicial.

E.P.%N#T I$I>N:%/os%re:uerimientos%cal-ricos%son%compara,les%a%los%de%una%:uemadura%:ue% cu,ra%del%20%al%80%%de%la%superficie%corporal.%Estos%re:uerimientos%aumentan%por%posturas% motoras%y%se%reducen%por%el%coma%,ar,it0rico%%o%los%relajantes%musculares.%"espu9s%de%la% lesi-n%se%de,e%comen*ar%con%nutrici-n%enteral%a%tra.9s%de%sond%nasog&strica+%a%no%ser%:ue% e7ista%traumatismo%mayor%en%a,domen+%en%cuyo%caso%%se%administrar)a%nutrici-n%parenteral.% /a%instauraci-n%de%nutrici-n%de%forma%preco*%ayuda%a%reponer%la%p9rdida%de%nitr-geno%:ue%se% produce%como%resultado%de%la%lesi-n%craneal%gra.e.% E.D.%N! M!@/#$EMI;:%Tanto%la%hipoglucemia%como%la%hiperglucemia%incrementan%la%lesi-n% cere,ral.%/a%primera%produce%aumento%del%flujo%sangu)neo%cere,ral%hasta%un%200%+% meta,olismo%anaero,io+%acidosis%intraneuronal%y%muerte%celular.%Cor%el%contrario+%la%cifras% superiores%a%200%mg/dl%de%glucemia+%produce%un%descenso%del%meta,olismo%o7idati.o%de%la% glucosa+%incremento%del%lactato%con%descenso%del%pK%celular%y%un%mayor%retraso%para%iniciar% lperfusi-n%cere,ral%en%casos%de%is:uemia.

E.B.%/TZ#I"!<%[%E/E$T !/IT!<:%=undamental+%so,re%todo+%en%a:uellos%casos%en%:ue%se% produce%<I;"K%o%"ia,etes%ins)pida.%En%el%primero%de%los%casos%se%de,e%%reali*ar%restricci-n% h)drica%al%menos%en%las%primeras%28%horas.%/a%demeclociclina%puede%ser%un%coadyu.ante%0til% cuando%el%s)ndrome%persiste%m&s%all&%de%unos%d)as.%En%caso%de%s)ntomas%neurol-gicos%gra.es% a%consecuencia%de%la%hipernatremia%se%administrar&%soluci-n%salina%hipert-nica.%/a%dia,etes% ins)pida%se%puede%tratar%con%acetato%de%desmopresina+%3%a%2%_g%'0.26%a%0.6%ml(%por%.)a% intra.enosa%218%.eces%al%d)a+%seg0n%se%re:uiera%para%controlar%la%diuresis.%Es%necesario%medir% la%osmolaridad%plasm&tica%y%urinaria%y%los%electrolitos%para%distinguir%la%.erdadera%dia,etes% ins)pida%de%la%diuresis%e7cesi.a%causada%por%mo.ili*aci-n%de%l):uidos%empleados%durante%la% reanimaci-n%o%como%resultado%del%uso%de%manitol%para%controlar%la%CI$. EK;II/IT;$I>N:%/as%necesidades%de%reha,ilitaci-n%de,en%atenderse%desde%la%admisi-n%a%la% unidad%de%cuidados%intensi.os.%En%los%primeros%d)as%tras%%el%ingreso+%esto%consiste%en%la% colocar%al%paciente%en%la%posici-n%adecuada+%cam,iarlo%de%postura%con%regularidad+%cuidado% de%la%piel%y%mo.imiento%de%las%e7tremidades%para%e.itar%contracturas%articulares%y%0lceras%por% dec0,ito+%lo%:ue%puede%retrasar%significati.amente%la%recuperaci-n.%/a%reha,ilitaci-n%m&s% acti.a%se%reali*a%una%.e*%:ue%el%paciente%recupera%la%conciencia+%momento%en%:ue%los% o,jeti.os%de%la%terapia%de%reha,ilitaci-n%.ar)an%por%completo+%desde%el%mantenimiento%de%la% postura%y%mo.imientos%normales%de%la%e7tremidad%hasta%reentrenamiento%de%acti.idades% mentales%y%f)sicas%sencillas%y%despu9s%progresi.amente%m&s%complejas.%;un:ue%en%ese% momento%el%indi.iduo%ya%se%encuentre%fuera%de%la%#$I+%es%importante%:ue%las%medidas%de% reha,ilitaci-n%se%inicien%en%ella.