RESISTENCIA ELSTICA PULMONAR COMPLACENCIA

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Dentro de numerosas patologas pulmonares existe la prdida de las propiedades elsticas inherentes a su estructura normal. La medicin de la complacencia pulmonar estudia patologas como la fibrosis.

O B J E T I V O S

.
La fuerza que produce el estiramiento del pulmn es la presin intrapleural, que se mide de manera indirecta por medio de un catter introducido en esfago, estructura adyacente con la pleura. El espacio intrapleural es una cavidad cerrada al exterior a la que no se puede acceder directamente, salvo rotura del pulmn o de la cavidad torcica.

Para poder interpretar las mediciones realizadas es necesario abordar los conceptos fsicos referentes a las estructuras elsticas. (Ver la clase Trabajo Elstico)
El aumento de la resistencia elstica pulmonar que se cuantifica con la complacencia, constituye una patologa que aumenta el trabajo ventilatorio.

COMPLACENCIA PULMONAR
NORMAL

DISMINUIDA
AUMENTADA

COMPLACENCIA ESTATICA
COMPLACENCIA DINAMICA COMPLACENCIA ESPECIFICA

MENU . GENERAL

C O M P L A C E N C I A

Los materiales elsticos presentan la propiedad de modificar su forma ante fuerzas externas y volver a su condicin inicial al interrumpirse la accin. Existe cierta confusin sobre los trminos a ser aplicados, por lo que se ha optado por seguir la orientacin de Philippe Meyer en su Fisiologa Humana, editorial Salvat . La propiedad antes mencionada, se suele llamar extensibilidad o defor mabilidad o elasticidad (E). Se estudia con el mdulo de Hooke o de elasticidad ( DF / D l ) produciendo un aumento unitario de longitud ( l ) por la aplicacin de la fuerza necesaria para lograr ese cambio ( F ).

P U L M O N A R

E1 < E2 E1 = D F / D l Re1 < Re2 E2 = DF / Dl

La elastancia y la resistencia elstica son menores en el elstico 1; se produce un aumento de longitud similar con una fuerza menor.
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C O M P L A C E N C I A

La complacencia ( C = Dl / DF ) (compliance en ingls) o la adaptabilidad o la distensibilidad se refiere al cambio de longitud ( l ) producido por la aplicacin en el elstico lineal de una fuerza unitaria. ( F ).

C1 > C2 C1 = Dl / F Re1 < Re2 C2 = Dl / DF

La complacencia ( C ) es alta y la resistencia elstica es baja en el elstico 1; se produce un aumento de longitud igual con una fuerza menor.

P U L M O N A R

La elasticidad tiene una relacin directa con la resistencia elstica E aumenta Re aumenta

La complacencia tiene una relacin inversa con la resistencia elstica C aumenta Re disminuye
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C O M P L A C E N C I A

Hay una dificultad adicional cuando los elsticos son tridimensionales, y la fuerza aplicada por unidad de superficie es una presin ( P )y las modificaciones producidas son de volumen ( V ).

E = DP / DV

C = DV / DP

En el lenguaje de uso comn, que a veces incluye su aplicacin mdica, la elasticidad y la distensibilidad o complacencia se consideran variables idnticas del sistema elstico. Pero debe cambiarse este uso, pues el concepto fsico determina que: Elasticidad aumenta Complacencia aumenta y la resistencia elstica aumenta y la resistencia elstica disminuye

P U L M O N A R

Los elsticos biolgicos varan con las modificaciones por la magnitud de la deformacin, por la velocidad en que se produzca, por cambios irreversibles de las estructuras tridimensionales.
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C O M P L A C E N C I A

Cuando se trata de cuantificar las variaciones en un elstico que no es lineal, sino tridimensional, como el pulmn, las modificaciones producidas sern de volumen (DV) y la accin sobre el sistema elstico se producir por una fuerza sobre la unidad de superficie, es decir una presin. (D P ). El trmino de complacencia se ha elegido en el actual desarrollo de los fenmenos elsticos pulmonares, a pesar del uso extendido de distensibilidad, adaptabilidad, capacitancia (compliance en ingls) . El problema en fisiologa respiratoria es la medicin de las variables adecuadas para la cuantificacin del fenmeno elstico producido en el cambio cclico del sistema (inspiracin y espiracin ). La medicin de los cambios de volumen no ofrecen mayores dificultades, aunque deben incluir sistemas fiables y reproducibles y los valores deben ser normalizados por la presin baromtrica y la temperatura. La medicin de la presin responsable del estiramiento del pulmn en inspiracin ofrece las dificultades propias de un elstico tridimensional que tiene una presin interna ( PIM =Presin alveolar ) y una presin externa ( PEM = Presin pleural ). La diferencia entre estas presiones es la responsable de las modificaciones producidas. Existen ciertas dificultades para su medicin que se unen a otros problemas reales de interaccin de estructuras, de posicin corporal, de la presencia de sustancias que modifican las caractersticas elsticas.
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P U L M O N A R

MENU

Capacidad Vital litros

C O M P L A C E N C I A

En fisiologa respiratoria existe una presin transmural que se llama presin transpulmonar (PTP) existente en un sistema elstico compuesto por la pleura parietal y la visceral, con un espacio virtual interno que es el espacio intrapleural.

5 4 3 2 1

PA Ppl

P U L M O N A R

-10

+10

+20

Complacencia Cuando se desea cuantificar la resistencia elstica del pulmn, se procede a medir su complacencia (Cp) . Para ello es necesario conocer la presin transmural (PTM) del sistema que est constituida por la presin extramural que en este caso es la de la cavidad pleural (PEM = Ppl) y la presin intramural que es la alveolar (PIM = PA). PTM = PIM-PEM PTP = PA - Ppl
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C O M P L A C E N C I A

La graficacin del volumen pulmonar en ordenadas y de la presin transpulmonar (PTP = PA - Ppl) en abcisas permite obtener una curva de complacencia pulmonar. Se realiza en condiciones estticas, sin flujo de gas
Se determina la pendiente a partir de la Capacidad Funcional Residual, que se reconoce por la posicin ventilatoria del paciente al iniciar la inspiracin. El valor normal es

P U L M O N A R

DV / D PTP = 0.200 l / cmH20

Esto significa que para introducir un litro de gas al pulmn los msculos inspiratorios debern realizar un trabajo que produzca un incremento de la PTP de 5 cmH20 y es una medida sumamente importante para detectar patologas con trabajo elstico aumentado o con complacencia disminuida como la fibrosis. 6 de 6 MENU

Capacidad Vital litros

C O M P L A C E N C I A

Habitualmente se considera la complacencia como la pendiente de la curva graficada con los valores de presin transpulmonar en abcisas (PTP = PA - Ppl) y de volumen pulmonar en ordenadas; se considera un valor nico para cada pulmn. Se analiza el trazado con una inspiracin a partir de CFR y una posterior espiracin a muy bajos volmenes (flujo casi cero) o con equipos que interrumpen peridicamente el flujo por perodos muy cortos. De esta manera se D V / D P 4 - 2 / 10 mide la complacen normal cia esttica (Cest) 0.200 l / cmH20 que se realiza a flujos muy bajos o nulos. Se usa esta tcnica con el fin de disminuir la incidencia en esta medida de la resistencia dinmica o de las vas areas y la influencia de la inercia de los tejidos.

N O R M A L

- 10

+10

+20

Es necesario sealar que la curva completa tiene una pendiente baja a volmenes pulmonares bajos, hecho que se repite a volmenes altos. 1 de 1 MENU

Capacidad Vital litros

C O M P L A C E N C I A

Cuando la complacencia disminuye se incrementa el trabajo ventilatorio elstico para incorporar un volumen dado; ello significa que queda una energa elstica acumulada mayor que en condiciones normales. Esto determina que al relajarse los msculos inspiratorios se libera una cantidad de energa que permitir una espiracin pasiva a flujos altos.
D V / D P 2 - 1.2 / 10 disminuida 0.080 l / cmH20

Est disminuida en fibrosis pulmonar, falta de surfactante;

D I S M I N U I D A

- 10

+10

+20

DV/D P disminuida 0.080 l/cmH20 Funcionalmente significa que para igual volumen inspirado es necesario realizar un mayor trabajo de los msculos inspiratorios. Por la alta retraccin elstica del pulmn la espiracin se realiza sin dificultad y con flujos altos.

Si ingresan 0.08 l por cada centmetro de PTP, para incorporar 1 litro se deber generar una PTP de -12.5 cmH20 ( normal 5 cmH20 ).
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C O M P L A C E N C I A

Cuando la complacencia au Aumentada menta disminuye 0.300 l/cmH20 el trabajo ventilato rio elstico Ello significa que para incorporar un volumen hay menor trabajo elstico de los msculos, por lo que la energa elstica acumulada es menor que en condiciones
D V/D P 5.5-2.5 / 10
- 10
0 +10 +20

Capacidad Vital litros

normales

A U M E N T A D A

DV / D P aumentada = 0.300 l / cmH20 Esto determina que al relajarse los msculos inspiratorios se libera una cantidad de energa muy baja que obliga generalmente a realizar una espiracin activa La complacencia est aumentada en enfisema, en algunos asmticos y son casos en los que para igual volumen inspirado se genera una menor PTP. Pero por la baja retraccin elstica del pulmn una espiracin activa debe asegurar la salida del gas. 1 de 1 MENU

C O M P L A C E N C I A

PTP V
Capacidad Vital litros
5 4

-8 -15 -1 -8
-10
0 +10 +20

3
2 1

Toda la exploracin clnica para medir complacencia comprende la colocacin de un catter en esfago a fin de medir la presin pleural (Ppl) y un sistema para medir las variaciones de volumen en una espiracin realizada a flujo muy bajo o nulo. En estas condiciones se mide tambin la presin en la boca (Pbo) que es equivalente a la presin alveolar (PA); la PTP se calcula o se mide con un trasductor diferencial. Se acepta la complacencia medida como una expresin de la inversa . de la resistencia elstica ofrecida por el pulmn en su estiramiento. Todo el anlisis parte de las posibilidades reales de medicin y del concepto de pulmn homogneo. Pero la realidad es que hay una desigual distribucin de la presin pleural y tambin del volumen en diferentes unidades ventilatorias, lo que determina la existencia de distinta complacencia en diferentes porciones del pulmn. 1 de 2 MENU

E S T A T I C A

C O M P L A C E N C I A

Aunque el catter con un baln colocado en esfago, es una tcnica simple, un adecuado manejo del equipo y una tcnica de medicin correcta son necesarias para obtener una informacin que se ajuste a la realidad. El paciente debe estar en posicin erecta ( no supina) o sentado, a fin de que las diferentes estructuras del mediastino no modifiquen los valores de presin, tanto disminuyndolas como aumentndolas. Tambin se debe considerar la presencia de secreciones que pueden acumularse entre el baln y esfago, incluso tapando la va. Puede ser necesario insertar un segundo baln para drenar las secreciones, si fuera necesario. .

E S T A T I C A

Debe confirmarse la adecuada posicin del catter , para lo cual se realiza una serie de maniobras. Primero debe ubicarse el baln en un punto en el que se vean las variaciones cardacas de presin y luego sacar el catter aproximadamente 2 cm. Una posicin adecuada es tambin confirmada cuando la presin en la va area y en esfago cambian en valores iguales durante una inspiracin con el sistema cerrado o sin movimiento de gas. 2 de 2 MENU

C O M P L A C E N C I A

T r a b a j o

El trabajo ventilatorio elstico disminuye al aumentar la frecuencia ventilatoria El trabajo ventilatorio resistivo o de las vas areas aumenta al aumentar la frecuencia ventilatoria. Existe una zona de trabajo total mnimo el que se alcanza a una frecuencia respiratoria ptima.

Frecuencia

D I N A M I C A

La complacencia dinmica (Cdin) se obtiene a flujos elevados logrados por incremento de la frecuencia respiratoria; se considera una buena orientacin sobre la presencia de obstruccin de las vas menores cuando su valor aumenta. Ello se debe a las caractersticas de la resistencia elstica que disminuye a medida que aumenta la frecuencia ventilatoria y la resistencia de las vas areas que aumenta de manera sustancial con el

aumento de frecuencia respiratoria. Si la complacencia dinmica tiene valores normales o menores que la complacencia esttica es un ndice de que no hay obstruccin
importante de la va area.
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C O M P L A C E N C I A

1.0

Cest Cdin 0.5

0

o o

o o

o o

o o

o o
90

Se grafica la complacencia esttica ....... y la dinmica......, ante variacio nes de la frecuencia ventilatoria Fr

15

30

45

60

75

D I N A M I C A

Es fundamental entender las diferencias antes descritas a fin de determinar el tipo de prueba funcional que permitir realizar un diagnstico diferencial. La presencia de patologas mixtas es una realidad o una duda al momento de hacer un diagnstico; esta prueba es un elemento fundamental para poder realizar una diferenciacin. Sin embargo no es habitual pensar en la medicin de complacencia para determinar la presencia de obstruccin en las vas areas.
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C O M P L A C E N C I A

Es importante tener en cuenta que la variacin de volumen depende de la diferente Capacidad Pulmonar Total (CPT) de los individuos. La complacencia especfica (Cesp) tiene en cuenta esta diferencia de tipo individual y se calcula dividiendo la complacencia esttica por la CPT. Cest / CPT = 0.2 l / cmH20 / 5 litros

Cesp

= 0.04 l / cmH20 / por litro de volumen pulmonar.

No es habitual usar esta forma de expresin ni realizar estos clculos, pero su importancia se hace evidente rpidamente si se mide la complacencia en un individuo absolutamente normal al que se le extirpa

E S P E C I F I C A

un pulmn y cuya CPT queda en 2.5 litros. Cest = 0.100 l / cmH20 Suponiendo que la mecnica pulmonar se mantiene normal la Cest sera
la mitad, pues con un descenso normal en la PTP inspira solo 100 cc. Cest / CPT = 0.1 l / cmH20 / 2.5 litros RESUMEN FINAL Cesp = 0.04 l / cmH20 por litro de volumen. Cuando se calcula la Cesp, es decir que se divide la Cest por un volumen reducido a la mitad, la resultante ser el valor correspondiente a un individuo normal.
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CONCLUSIONES
Se vuelve a insistir en lo desarrollado en otras clases. Hay una dificultad en incorporar los conceptos fsicos a la descripcin de los fenmenos biolgicos. La propiedad de elementos que se deforman y vuelven a su condicin inicial es llamada extensibilidad o deformabilidad o elasticidad (E). . La complacencia es una aproximacin cuantitativa de esta propiedad cuando mide el estiramiento producto por un fuerza aplicada Elasticidad aumenta y la resistencia elstica aumenta Significa que es un elemento menos extensible Complacencia aumenta y la resistencia elstica disminuye Significa que para una misma fuerza se alcanza un mayor estiramiento. La rigurosidad en los trminos es muy importante y se debe determinar con claridad lo que cada autor quiere significar al usar determinado nombre. El uso de la complacencia esttica es comn para detectar patologas pulmonares donde se modifica la resistencia elstica, como en fibrosis La complacencia dinmica mide una propiedad especfica de los tejidos . pulmonares cuando se aumenta la frecuencia de repeticin de estiramientos y acortamientos, con cambios de volumen. Cuando su valor aumenta con respecto a la complacencia esttica es una indicacin de obstruccin de las vas areas menores FIN

E1 = Dl / DF E1 < E2 Re1 < Re2

E2 = Dl / DF