Universidad de Guadalajara Facultad de odontologa Tema: Elaboracion de historia clnica Dra.

Lorena Balczar Partida

La historia clnica se divide en 5 partes: 1. 2. 3. 4. 5. Datos personales del paciente Examen dental Examen de tejidoa bucales Plan de tratamiento Tratamientos efectuados (el siguiente apartado no forma parte de los datos personales del paciente, pero si son muy importantes antes de iniciar la historia clnica). *Nombre del alumno y a que grupo pertenece. Es importante para la localizacin del alumno y su turno tambin Elaboracion de Historia clnica 1. Datos personales del paciente a. Nombre del paciente: es importante cuando el paciente llega, saludarlo y llamarlo por su nombre (diminutivo o apodo); como el se sienta mas confiado. b. Edad: saber la edad es una de las principales pautas para decidir como manejar al nio c. Domicilio: Localizacion del paciente por medio de un telegrama o si es muy importante, hasta una visita personal. d. Numero de telfono: ya sea celular o correo electrnico; para la localizacin inmediata del paciente, ya sea para confirmar o realizar una nueva cita. e. Motivo de la consulta: Preguntar si acudi por dolor, caries, inflamacin o infeccin de encia, o alguna otra patologa. f. Antecedentes odontolgicos: Preguntar a los padres y revisar al paciente para ver si el nio ya fue atendido con anterioridad, si asi fue, tomar nota de: 1. Que problemas presento. 2. Cuales fueron los tratamientos realizados por los dentistas. 3. Cual fue su conducta.} g. Antecedentes mdicos: 1. Al nacer (oxigenacin)

2. Si naci con frceps 3. Que enfermedades ha padecido (asma, hepatitis o tuberculosis) 4. Si la familia ha padecido una enfermedad que el pacietne haya podido heredar (sfilis o sida). h. Esta bajo tratamiento medico: 1. Preguntar que medicamentos esta tomando (anticoagulantes, hemostticos, medicamentos para hemoflicos[como factor 8 recombinable], antidepresivos, ansiolticos, tranquilizantes [benzodiacepinas], antihistamnicos, etc). i. Es alrgico a algn medicamento: 1. Antibiotico (ampicilina). 2. Anestesico (epinefrina). 3. Alrgico a algn alimento 4. Alrgico al polvo o al polen. j. Estado de salud actual: 1. Si tiene gripa. 2. Si esta enfermo del rion. 3. Si tiene hepatitis. 4. Convulciona. 2. Examen dental: a. Numeracion de denticin temporal: 51 61 81 71 b. Numeracion de denticin permanente: 11 21 41 31 c. Radiografias indicadas: 1. Periapicales. 2. Infantiles. 3. Aleta de mordida. 4. Panoramicas. 5. Oclusales. 6. Lateral de crneo. 7. Anteroposterior. d. Nomenclatura utilizada en el odontograma: 1. Organo dental cariado, se marca con rojo. 2. Organo dental restaurado, se mara con azul. 3. Organo dental ausente, se marca con negro. 4. Organo dental extraido, se marca con una cruz.

e. Hihiene oral: 1. Se considerar: Buena, mala, o regular. Se utlizara pastilla reveladora de placa bacteriana. 2. Cepillado: Tipo de cepillo y tcnica de cepillado. 3. Examen de tejidos bucales: a. Piso de la boca: Siempre debemos ser descriptivos (color, simetra, textura, forma, alteraciones patolgicas, o bien, sealar por escrito sin alteraciones patolgicas). b. Carrillos: Describir sus caractersticas (rosa plido/rojo brillante, crecimiento de tejido [fibrosis], aftas, localizacin de conductos salivales, o bien, sin alteraciones patolgicas). c. Labios: Describir el color, la textura, la simetra, la forma, si presenta lunares, crecimiento de tejido extrao, si son resecos o con mordeduras. d. Paladar: Describir color, forma, simetra, si presenta alteraciones patolgicas, si tiene paladar hendido, si presenta torus palatino, lunares, granitos o petequias. e. Lengua: Describir color, forma, presencia de fibrosis, papilas gustativas, lengua bfida, vellosa, grografica, candidiasis. f. Frenillos: Insercion, forma; de ser lingual altera el habla; si es incisal provocara separacin de los incisivos superiores. g. Amigdalas: tamao, forma, sanas, hipertrficas, cripticas e infectadas. h. Encia papilar/marginal/adherida: observar color, forma, GUNA, tamao, insercin, si hay inflamacin, alteraciones patolgicas o elefantiasis gingival. i. Observaciones: 1. Son observaciones generales, si se noto algo mas en cara o cuello como ganglios infartados, asimetra facial, retraso mental, autismo e hiperquinesia. 4. Plan de tratamiento: FECHAS CITAS

Nombre del odontlogo tratante: Instructor: 5. Tratamientos Efectuados: LO HECHO FECHA LO TERMINADO FECHA Nombre del odontlogo tratante: Instructor: Numero de clnicas: Fecha de terminacin: Firma: