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CRISTINA STARK REZENDE HIGINO
ESPECIALIZAO EM SADE DA FAMLIA:

ART TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO: UM
PROGRAMA PARA CRIANAS AT CINCO ANOS DA EQUIPE DE
SADE DA FAMLIA AMOROSO COSTA

UBERABA/MINAS GERAIS
2010



Trabalho de Concluso de Curso
apresentado ao Curso de Especializao
em Ateno Bsica em Sade da Famlia,
Universidade Federal de Minas Gerais,
para obteno do Certificado de
Especialista.

Orientador: Professor Ricardo Alexandre
de Souza MD MSc

UBERABA/MINAS GERAIS
2010



Trabalho de Concluso de Curso apresentado
ao Curso de Especializao em Ateno Bsica
em Sade da Famlia, Universidade Federal de
Minas Gerais, para obteno do Certificado de
Especialista.

Orientador: Professor Ricardo Alexandre de
Souza MD MSc

Banca Examinadora

Ricardo Alexandre de Souza
Edson Jos Cordeiro

Aprovada em Belo Horizonte ____________/__________/__________

Aos meus pais Olga e Walter, meus referenciais de vida, que me possibilitaram ser.

Ao Vicente, minha adorvel surpresa, que est sempre ao meu lado.

minha famlia, pelo carinho e apoio irrestrito em minha trajetria.

Agradeo

A Deus que me cercou de pessoas boas, que caminham sempre ao meu lado e que ajudaram,
cada uma a seu modo, na construo de cada pedacinho deste trabalho.

Ao professor Ricardo Alexandre, que me guiou ao longo desse trabalho.

Aos professores e colegas de turma pelo carinho e amizade em nossa convivncia.

Eu sou parte de uma equipe. Ento, quando veno, no sou eu apenas quem vence.
De certa forma, termino o trabalho de um grupo enorme de pessoas.

AYRTON SENNA

RESUMO

Este trabalho objetivou o desenvolvimento de um plano de ao que favorea, em estgio
precoce, o enfrentamento do problema crie em crianas at cinco anos residentes na rea de
abrangncia da Equipe de Sade da Famlia Amoroso Costa, atravs da adoo de um
programa embasado na filosofia do Tratamento Restaurador Atraumtico para o tratamento,
promoo e preveno odontolgicos, evitando a evoluo do quadro para situaes agudas.
Durante a trajetria da autora pelo Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da
Famlia foi possvel compreender a necessidade de mudanas no processo de trabalho da
equipe e do uso de tecnologias alternativas viveis e efetivas para uso em Sade Pblica,
capazes de reorientar as concepes e prticas no campo da Odontologia e ajudar na
universalizao do acesso assistncia. As ferramentas disponibilizadas para os alunos ao
longo dos estudos permitiram como resultado a elaborao de um protocolo que valorizou o
trabalho multidisciplinar, humanizado, cientificamente validado, participativo e
demonstraram que possvel atender a comunidade de forma resolutiva, integral, com
equidade e responsabilizao. Ficou clara a necessidade de polticas pblicas que gerenciem e
orientem o uso de tticas para a organizao dos servios, a gesto de problemas de sade que
afligem a sociedade e a implementao de novos mtodos alternativos como o ART, para os
diversos ciclos de vida, de forma que a populao em geral possa usufruir de melhor
qualidade de vida, inclusive no campo da Sade Bucal.

Palavras-chave: Sade da Famlia. Protocolo. Tratamento Restaurador Atraumtico.

ABSTRACT

This study aimed to develop an action plan which supports early-stage, facing the problem
caries in children under five years living in the area covered by the Family Health Team
Amoroso Costa, by adopting a program grounded in the philosophy Atraumatic Restorative
Treatment for treatment, dental health promotion and prevention, preventing disease
progression to acute situations. During the course of the author by the Specialization Course
in Primary Health Care Family was possible to understand the need for changes in the process
of team work and the use of alternative technologies viable and effective for use in public
health, able to redirect the concepts and practices in the field of dentistry and help provide
universal access to care. The tools made available to students throughout the studies allowed
resulted in the development of a protocol that valued multidisciplinary work, humane,
scientifically validated, participatory and demonstrated that it is possible to serve the
community so resolute, whole with fairness and accountability. There is a clear need for
public policies that manage and direct the use of tactics for the organization of services,
management of health problems that afflict society and implementation of new alternative
methods such as ART, for the different life cycles, so the general population can enjoy better
quality of life, including in the field of Oral Health.

Keywords: Family Health. Protocol. Atraumatic Restorative Treatment.

SUMRIO

INTRODUO ...................................................................................................................... 9
1 ASPECTOS BSICOS OPERACIONAIS E CONCEITUAIS ........................................ 12
1.1 ATENO SADE E O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA ....................... 12
1.2 A ODONTOLOGIA NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA ........................... 14
1.3 PROTOCOLOS .............................................................................................................. 17
1.4 CRIE ............................................................................................................................ 22
1.4.1 Conceitos atuais ........................................................................................................... 22
1.4.2 Crie e crianas at cinco anos .................................................................................... 24
1.5 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO................................................ 27
1.5.1 Uso no mundo moderno .............................................................................................. 27
1.5.2 Desempenho do Tratamento Restaurador Atraumtico na gesto da crie ................. 29
1.5.3 Monitoramento das restauraes do Tratamento Restaurador Atraumtico ............... 31
1.5.4 Implementao do Tratamento Restaurador Atraumtico como estratgia de gesto da
crie no sistema de sade pblico brasileiro ........................................................................ 33
2 PROPOSTA: PROTOCOLO DE PREVENO E TRATAMENTO DA CRIE EM
CRIANAS AT CINCO ANOS, PARA A EQUIPE DE SADE DA FAMLIA
AMOROSO COSTA ............................................................................................................ 37
2.1 PLANO DE INTERVENO ....................................................................................... 39
2.1.1 Capacitao das equipes .............................................................................................. 39
2.1.2 Busca ativa ................................................................................................................... 40
2.1.3 Controle da doena aes individuais baseadas na filosofia do Tratamento
Restaurador Atraumtico ...................................................................................................... 41
2.1.4 Acompanhamento das restauraes do Tratamento Restaurador Atraumtico ........... 44
2.1.5 Controle da doena aes de vigilncia e aes coletivas ........................................ 45
3 CONCLUSO ................................................................................................................... 46
REFERNCIAS ................................................................................................................... 47

APNDICE A Logoritimo de tratamento e preveno da crie em crianas at cinco anos
pela Equipe de Sade da Famlia Amoroso Costa Uberaba MG, 2009 .......................... 53

9

INTRODUO

Esta uma tentativa de resgatar a memria de minha insero no Programa de Sade
da Famlia (PSF). Mal percebi quando alcei vo em direo a um passado um pouco mais
distante, no ano de 1993, em que, recm sada do curso de graduao em Odontologia, me vi
frente a frente com a possibilidade de assumir um cargo de Cirurgi Dentista, atravs de
concurso pblico na Prefeitura Municipal de Uberaba. A opo pelo servio pblico, que a
princpio seria a oportunidade de um emprego fixo, como se diz, com carteira assinada,
estvel e outros benefcios mais, aos poucos foi criando razes e se transformando em vontade
de construir um caminho, no sob a tica solitria do profissional que se esconde entre as
quatro paredes de um consultrio, mas daquele que sabe que tem responsabilidades com o ser
humano e compromissos com o coletivo. Passo a passo, a vontade foi abrindo espao para um
modo especial de ser e de fazer, de acolher e de cuidar, que permeia todos os atos e que
norteia todos os passos.
Em 2005, a chance de trabalhar essa filosofia de maneira mais realista em outros
locais tais como os lares e espaos comunitrios, foi concretizada atravs da oportunidade de
ingressar no PSF, aps anos de luta e reivindicao dos funcionrios de carreira do municpio.
Nesse momento, a falta de formao especfica e de experincia para lidar com os novos
desafios, as dificuldades do trabalho em equipe, a sensao de impotncia perante aquilo que
no se conseguia mudar, o receio de no conseguir cumprir um papel embasado nos princpios
de universalidade, integralidade, equidade, acessibilidade e, por fim, a sensao atemorizante
de se sentir responsvel por toda uma comunidade acabaram por falar mais alto e me fizeram
buscar diferentes suportes para a realizao do trabalho.
Dentre os suportes tericos, o Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade
da Famlia (CEABSF) oferecido pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e
realizado dentro dos moldes da educao a distncia, surgiu como mais uma alternativa para
quem j tinha realizado outro curso presencial, tambm na rea de Sade da Famlia (SF), e
um curso a distncia na rea da educao. O CEABSF contou com a utilizao de recursos
variados como apostilas, vdeos, fruns, atividades escritas realizadas individualmente
(muitas), discusses com os tutores e com os colegas durante aulas presenciais, anlise de
textos e provas. Estruturado sob a forma de disciplinas obrigatrias e optativas, o curso teve, a
meu ver, carter reflexivo, permitiu o aperfeioamento de um pensamento voltado para a

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organizao do cuidado, o planejamento e avaliao das aes de sade, o processo de
trabalho, as prticas pedaggicas e as tecnologias de abordagem ao paciente. Permitiu ainda o
desenvolvimento de temas especficos atravs dos mdulos: Sade da Criana, Sade do
Idoso, Sade Bucal do Adulto, Sade Bucal do Idoso, Metodologia Cientfica e Protocolos de
Cuidado Sade na Organizao do Servio, assim escolhidos de acordo com o objeto direto
de trabalho, a afinidade com o assunto e a disponibilidade de matrias oferecidas.
Durante a realizao do Mdulo 3 Planejamento e Avaliao das Aes em Sade,
(CARDOSO et al., 2008) foi preciso buscar a histria e realizar o diagnstico da rea de
abrangncia da Equipe de Sade da Famlia Amoroso Costa (ESF Amoroso Costa), onde
trabalho atualmente. Ao fazer a confluncia dos dados encontrados, das informaes
pesquisadas e tambm da percepo do que ocorria no dia a dia durante a ateno
odontolgica comunidade, foi possvel refletir, avaliar de forma crtica e compreender que
as intervenes precisavam ser realizadas de maneira mais elaborada e com instrumentos
apropriados, para melhorar a sade e a qualidade de vida daqueles de quem a equipe cuidava e
de quem ela esperava uma co-responsabilidade.
Justificativa:
O processo de escolha do problema a ser discutido neste trabalho de concluso de
curso refletiu essa preocupao. Apesar da ausncia de dados consolidados e oficializados, na
cidade de Uberaba, que digam respeito realizao de um diagnstico epidemiolgico da
doena crie voltado para todas as faixas etrias, havia para mim a percepo de uma forte
demanda para crianas at cinco anos com necessidade acumulada de tratamento
odontolgico, inclusive de terapias mais radicais, como endodontia e extraes; a constatao
de que muitas dessas crianas eram no-colaboradoras veja seo 1.4.2 e que seus quadros
eram de difcil resoluo na ateno primria; a visualizao da falta de acesso delas ao
tratamento na ateno secundria, na especialidade de odontopediatria. E em que pesem todos
esses obstculos, os casos continuavam a chegar, e precisavam ser resolvidos... Nesse caso,
ento, o que fazer? O presente trabalho uma tentativa de resposta a essa pergunta.
Objetivo geral:
Desenvolver um protocolo de preveno e tratamento da crie em crianas at cinco
anos atendidas pela ESF Amoroso Costa, em Uberaba MG
Objetivos especficos:
Identificar e articular evidncias cientficas que fundamentem a elaborao do
protocolo

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Apresentar os dados da pesquisa, correlacionados organizao do servio, ao
problema crie, ao conceito de protocolo e de tratamento restaurador atraumtico
Metodologia:
Esse trabalho foi desenvolvido a partir de levantamento bibliogrfico sobre os temas
ateno sade e o PSF, Odontologia no PSF, protocolos, crie e ART. Para que o
levantamento bibliogrfico fosse efetivado foram realizadas consultas a acervos particulares,
alm de consultas aos sites da internet tais como BVS, CAPES, GOOGLE e Ministrio da
Sade. Foram selecionadas 24 referncias oficiais das trs esferas governamentais, 4
referncias pertencentes a organizaes internacionais, 7 referncias de livros e manuais e 14
artigos de peridicos da mdia eletrnica e impressa. Aps a efetivao do levantamento,
foram realizadas as diferentes fases de leitura dos textos, apontamentos e fichamento. Em
seguida, os referidos temas foram articulados entre si, dando origem redao do protocolo
de acordo com as regras metodolgicas e as evidncias cientficas pesquisadas.

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1 ASPECTOS BSICOS OPERACIONAIS E CONCEITUAIS

Como fundamentos para a elaborao do Protocolo de preveno e tratamento da crie
em crianas at cinco anos atendidas pela ESF Amoroso Costa, em Uberaba MG, objetivo
geral deste trabalho, sero abordados, inicialmente, os seguintes aspectos bsicos:
1.1 Ateno sade e o Programa de Sade da Famlia
1.2 A odontologia no Programa de Sade da Famlia
1. 3 Protocolos
1.4 Crie
1.5 Tratamento Restaurador Atraumtico

1.1 ATENO SADE E O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA

A ateno sade no Brasil durante anos esteve voltada para aes estatais de
sanitarismo, ficando a assistncia individual e hospitalar a cargo da filantropia para os pobres
ou sob a forma privada para aqueles que podiam pagar, sendo gerida por um modelo de
ateno hospitalocntrico, mdico privatista, corporativista, mecanicista, excludente,
curativista e biologicista. Esse modelo de ateno, entretanto, comeou a ser revertido nas
dcadas de 70 e 80 atravs de vrios projetos que fomentaram a ateno ambulatorial e a
racionalizao da assistncia (FARIA et al., 2008). Em 1986 a 8 Conferncia Nacional de
Sade lanou as propostas que embasariam a Reforma Sanitria Nacional e discutiu temas
como a ampliao do conceito de sade e sua correspondente ao institucional; a natureza do
novo Sistema Nacional de Sade com o fortalecimento e expanso do setor pblico;
princpios referentes organizao de servios, condies de acesso e qualidade e poltica de
recursos humanos; bem como orientaes para a poltica de financiamento setorial (BRASIL,
1986).
Em 1988, com a promulgao da Constituio Brasileira, o direito dos cidados
brasileiros sade e o dever do Estado na criao de polticas que a favoream ficaram
estabelecidos nos Artigos 196 a 200, devendo as aes e servios, quando pblicos, constituir
um sistema nico, descentralizado e integrado em rede regionalizada e hierarquizada

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(BRASIL,1988). O Sistema nico de Sade (SUS), assim preconizado, comeou a ser
implantado efetivamente atravs da Lei 8080/90 (BRASIL, 1990).
O modelo de ateno preconizado pelo SUS resgatou a determinao social dos
indivduos na tentativa de promover a diminuio de riscos e iniqidades e enfatizou a
qualidade de vida em contraposio ao processo doena e morte, o paradigma sanitrio de
produo social de sade em contraposio ao modelo Flexneriano, a prtica sanitria de
vigilncia em sade em contraposio ateno mdica, bem como o campo de conhecimento
voltado para a interdisciplinaridade e no para a especialidade (FARIA et al., 2008).
Um exemplo dessa mudana de paradigma ocorreu em 1987 no Cear, quando o ento
Secretrio de Sade, Carlile Lavor, idealizou o Programa Agentes de Sade como estratgia
para reduzir os efeitos da seca no Estado, obteve bons resultados e preparou o campo para o
incio de um trabalho inovador realizado por equipes formadas pelo agente comunitrio de
sade (ACS), mdico e enfermeiro (GONALVES, 2008).
Em 1994 o Ministrio da Sade (MS) criou oficialmente o PSF (BRASIL, 2004a)
renomeado posteriormente para Estratgia de Sade da Famlia, cujas normas e diretrizes
foram definidas a partir da publicao da Portaria 1886/GM em 1997, que o reconheceu,
juntamente com o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) como uma
importante estratgia de aprimoramento e consolidao do SUS a partir da reorientao da
assistncia ambulatorial e domiciliar (BRASIL, 1997), passando com isso a ser considerado
essencial para a reorientao do modelo assistencial, a substituio de prticas tradicionais e a
estruturao da organizao do sistema de sade (BRASIL, 2004a).
Foi configurada tambm a Unidade de Sade da Famlia (USF) como o primeiro
contato da populao com o servio de sade, onde as especialidades primrias devem ser
realizadas de forma contnua atravs de equipe multiprofissional uma para no mximo 1000
famlias ou 4500 pessoas de forma resolutiva dentro de sua complexidade tecnolgica, ou
trabalhando com referncia e contra-referncia em casos de maior complexidade, sendo o
indivduo, a famlia, o ambulatrio, a comunidade e o meio ambiente os campos de
interveno recomendados (BRASIL, 1997).
O trabalho da estratgia de SF foi apresentado como uma proposta de
responsabilizao de equipes multiprofissionais por uma determinada rea de abrangncia
atravs da adscrio da clientela e territorializao; conhecimento da realidade e necessidades
dessa clientela para o diagnstico de sade da comunidade, planejamento e implementao de
aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao; inverso da lgica passiva da

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demanda espontnea atravs das visitas domiciliares; favorecimento do acolhimento e do
vnculo; estmulo participao da comunidade para o exerccio do controle social;
interveno sobre os riscos; estabelecimento da intersetorialidade; bem como pelo
reconhecimento da sade como direito de cidadania e resultante das condies de vida. Dessa
forma, a reorientao do modelo de ateno mostrou estreita relao com a mudana do
processo de trabalho e com a postura diante das necessidades da populao, de tal forma a
concretizar os princpios e diretrizes constitucionais, entre eles universalidade: o acesso como
direito constitucional, universal e igualitrio; equidade: distribuio de aes em funo das
situaes de risco e vulnerabilidade; integralidade: prioridade para as atividades preventivas,
sem prejuzo das assistenciais e Controle Social: participao da comunidade e co-
responsabilizao pelo desenvolvimento do trabalho (FARIA et al., 2008).

1.2 A ODONTOLOGIA NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA

A reorientao do modelo de ateno em odontologia tambm esteve intimamente
associada evoluo dessas polticas de sade e desses princpios e diretrizes constitucionais.
O modelo, inicialmente organizado a partir de aes baseadas nos recursos humanos e
financeiros e direcionadas para aps o acontecimento da doena, no promoveu alterao
substancial do quadro de Sade Bucal e mesmo aps a incluso de medidas preventivas no
servio segundo os estudos de Leavell e Clark de 1958, deixou a desejar e evidenciou um
quadro de grande prevalncia e gravidade de doenas bucais. A partir da dcada de 80,
entretanto, sob uma nova tica de compreenso do processo sade doena foi possvel
identificar e organizar os fatores causadores da doena crie em fatores biolgicos, entre os
quais dieta cariognica e escovao inadequada; estilo de vida, a compreendidos os hbitos e
a sociedade a que o indivduo pertence; ambiente socioeconmico e cultural e acesso aos
servios de qualidade, iniciando assim o desenvolvimento de um trabalho mais condizente
com a perspectiva de mudana do quadro atual (PALMIER et al., 2008).
As trs Conferncias Nacionais de Sade Bucal (CNSB), ocorridas respectivamente
em 1986, 1993 e 2004 trouxeram discusses, propostas e instrumentos para a produo de
mudanas necessrias para assegurar acesso a aes e servios com qualidade para todos os
brasileiros. A primeira CNSB props uma nova forma de se planejar a Sade Bucal, tendente

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universalizao, enquanto a segunda permitiu a aprovao de suas diretrizes, estratgias
polticas e insero no SUS. J a terceira CNSB correlacionou as condies de Sade Oral
com a excluso social e precariedade de condies de vida em decorrncia de problemas de
sade localizados na boca ou dificuldades de acesso assistncia. Os esforos dessa ltima
Conferncia foram voltados para a identificao dos principais problemas brasileiros na rea
da Sade Bucal e a determinao de meios, recursos e estratgias para sua superao (COSTA
et al., 2006).
O incentivo financeiro para a reorganizao da ateno Sade Bucal e a insero de
seus profissionais no PSF foi criado em 2000, atravs da Portaria n 1444, ampliando o acesso
s aes de promoo, preveno, recuperao e integralidade nos cuidados odontolgicos,
mediante o estabelecimento de vnculo territorial. Juntamente com o incentivo foram
definidas tambm as modalidades de equipes a serem implantadas que poderiam ser do tipo I
um Cirurgio Dentista (CD) e um Atendente de Consultrio Dentrio (ACD) ou do tipo II
um CD, um Tcnico de Higiene Dental (THD) e um ACD bem como um valor de
incentivo financeiro para cada uma. Nesse momento foi preconizada uma Equipe de Sade
Bucal (ESB) para duas equipes de SF, ou seja, cada ESB deveria atender em mdia 6900
pacientes (BRASIL, 2000). As normas e diretrizes para essa reorganizao foram aprovadas
pela Portaria n 267, com a definio das estratgias de incorporao e atribuies
profissionais e institucionais (BRASIL, 2001). Em maio de 2003 com a publicao da
Portaria n 673/GM, foram definidos novos incentivos financeiros e a alterao de
proporcionalidade entre equipes, podendo ser implantadas quantas ESB fossem necessrias,
at o limite mximo do nmero de equipes de SF existentes no municpio (BRASIL,2003).
Em 2004, com o objetivo de superar as desigualdades no acesso aos demais nveis de
ateno, o Governo Federal criou a Poltica Nacional de Sade Bucal (Brasil Sorridente), que
priorizou linhas de ao como a reorganizao da Ateno Bsica em Sade Bucal atravs da
SF, a viabilizao de polticas pblicas que garantam a adio de flor na gua e a
implantao dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) e dos Laboratrios
Regionais de Prtese Odontolgica para ampliar e qualificar a Ateno Especializada
(BRASIL, 2006a). A normatizao, critrios e requisitos para a implantao dos CEOs e
Laboratrios Regionais de Prtese Odontolgica foram definidas pela Portaria 1570/GM de
julho de 2004 (BRASIL, 2004b). As diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal
apontaram para o conceito do cuidado como eixo de reorientao do modelo e para a
ampliao do acesso na Ateno Bsica atravs da insero transversal da Sade Bucal nos

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programas integrais de sade por linhas de cuidado sade da criana, do adolescente, do
adulto e do idoso e por condio de vida sade da mulher, do trabalhador, portadores de
necessidades especiais, hipertensos, diabticos e outras (BRASIL, 2004d).
As atribuies dos profissionais da ESB foram revisadas pela Portaria 648/GM da
Poltica Nacional de Ateno Bsica em 2006 e coube ao CD no mbito de suas
especificidades a responsabilidade pelo desenvolvimento de aes de Sade Bucal com os
demais membros da equipe de SF de forma interdisciplinar. Cabe ressaltar que foram
definidas como atribuies comuns a todos os profissionais a identificao de grupos, famlias
e indivduos expostos a riscos, realizao de aes de promoo e preveno, aes
programticas e de vigilncia sade, realizao de busca ativa, escuta qualificada,
atendimento humanizado e responsabilizao pela populao adscrita, o que permitiu essa
multidisciplinaridade. Dentre as demais atribuies do CD foram definidas as de
planejamento e programao em Sade Bucal segundo o diagnstico e o perfil
epidemiolgico da rea, realizao de procedimentos clnicos da Ateno Bsica em Sade
Bucal, encaminhamento e acompanhamento dos usurios a outros nveis de assistncia
quando necessrio e a ateno integral e resolutiva em Sade Bucal, de forma individual e
coletiva a todas as famlias, indivduos e grupos especficos, de acordo com a necessidade da
populao e com as prioridades e protocolos da gesto local (BRASIL, 2007).
Apesar de todos esses avanos, entretanto, muito ainda h a ser feito. Para que a
mudana do modelo assistencial em Sade Bucal seja efetivada. Alguns pontos crticos
evidenciam essa precariedade, dentre os quais as dificuldades nas relaes de trabalho, no
referenciamento de pacientes para mdia e alta complexidade, na intersetorialidade, nas
estratgias de programao, na infra-estrutura observada, bem como na ausncia de relatrios
de aes desenvolvidas e de protocolos de atendimento Souza e Roncalli (2007). Dentre os
itens referidos, a necessidade de estabelecimento de protocolos cientificamente validados para
padronizao dos procedimentos de ateno e assistncia em Sade Bucal j havia sido
levantada na terceira CNSB em 2004, como uma das propostas para a organizao da ateno
e para a reverso do atual modelo cirrgico-restaurador, tecnicista, elitista, de alto custo e
ineficiente em um modelo de ateno integral (BRASIL, 2005a).

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1.3 PROTOCOLOS

Protocolos so definidos por Werneck et al. (2009, p. 37) como:

[...] rotinas dos cuidados e das aes de gesto de um determinado servio, equipe ou departamento,
elaboradas a partir do conhecimento cientfico atual, respaldado em evidncias cientficas, por
profissionais experientes e especialistas em uma dada rea, e que servem para orientar fluxos, condutas
e procedimentos clnicos dos trabalhadores dos servios de sade.

Protocolos foram institudos no trabalho cotidiano dos municpios brasileiros como
uma ttica para o enfrentamento de problemas de sade, por ajudarem na organizao dos
servios, planejamento, implementao e avaliao das aes, na padronizao da ateno e
na obteno de qualidade na assistncia. Algumas municipalidades elaboraram seus prprios
protocolos de acordo com suas necessidades e problemas do dia a dia, enquanto outras
adotaram protocolos produzidos e preconizados pelo MS ou pelas Secretarias Estaduais.
Qualquer que seja a opo, entretanto, para que eles sejam eficientes e no ocasionem apenas
um trabalho rotineiro e sem estmulos, importante que sua elaborao ou implantao seja
feita de forma participativa onde todos sejam sujeitos na construo do processo de trabalho
(WERNECK et al., 2009).
Quanto natureza, foram classificados como protocolos de organizao dos servios,
quando se referem organizao das aes da equipe, ou protocolos clnicos, quando se
referem ao enfrentamento de determinados problemas de sade. Os protocolos de organizao
se caracterizam como um instrumento a servio da gesto e exigem discusses sobre a forma
como se trabalha, bem como o diagnstico de situaes e problemas, planejamento e
implementao de aes para solucion-los, pactuaes e diviso de tarefas e
responsabilidades e avaliao constante, enquanto os protocolos clnicos so direcionadores
da ateno sade dos usurios voltados para a clnica, para as aes preventivas,
promocionais e educativas (WERNECK et al., 2009).
Dentre os princpios a serem seguidos durante a elaborao de um protocolo clnico,
encontraram-se o de ser vlido pela obteno dos resultados esperados, ser reproduzvel por
outras diretrizes que utilizem as mesmas evidncias, ser custo-efetivo atravs da reduo do
uso inadequado de recursos, ser representativo e multidisciplinar atravs do envolvimento de
grupos chave e seus interesses, ser clinicamente aplicvel definindo inequivocamente a
populao de pacientes afetados, ser flexvel identificando as expectativas relacionadas s

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recomendaes e s preferncias dos pacientes, ser claro utilizando uma linguagem facilmente
compreensvel, ser passvel de reviso determinando a data e o processo a ser utilizado e ser
passvel de auditoria clnica com orientaes que possam ser traduzidas em critrios de
auditoria (BROUGHTON e RATHBONE, 2001 apud NHS EXECUTIVE,1996, p. 3).
Esses princpios puderam ser observados nos Protocolos Clnicos e Diretrizes
Teraputicas elaborados pelo MS para o Programa de Medicamentos Excepcionais, que
estabeleceram critrios de diagnstico de cada doena a ser tratada, teraputica preconizada
com os medicamentos disponveis, doses corretas, mecanismos de controle, acompanhamento,
verificao de resultados, racionalizao da prescrio e do fornecimento dos medicamentos e
garantia de uma prescrio segura e eficaz. As linhas de condutas foram fundamentadas em
evidncias cientficas, atravs de construo participativa com representantes da equipe do
MS que elaboraram a primeira verso, posteriormente reavaliada por consultores mdicos,
comisso de assessoria farmacutica e por tcnicos dos Estados. A verso reavaliada foi
submetida consulta pblica nacional, onde puderam participar a comunidade tcnico-
cientfica, profissionais de sade, gestores do SUS, usurios e a indstria farmacutica, sendo
em seguida publicada sob a forma de Portaria. Aps avaliao do impacto financeiro de cada
deciso, foram elaborados fluxogramas de tratamento e dispensao, fichas
farmacoteraputicas, guias de orientao aos pacientes e termos de consentimento informado,
sendo ainda colocada a necessidade de constante atualizao do protocolo (BRASIL, 2002)
Temas especficos de ateno clnica na odontologia puderam ser encontrados em
alguns protocolos institudos e ou sugeridos na literatura internacional. Um exemplo disso foi
a publicao de nmero 47 da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), onde a
preveno crie dental em crianas com alto risco para a doena foi abordada com o
objetivo de auxiliar o profissional a escolher a conduta mais adequada a ser adotada nos
diversos estgios da leso, de acordo com a filosofia atual e as pesquisas dos ltimos quinze
anos. O protocolo orientou a identificao do alto risco de crie em pacientes de seis a
dezesseis anos considerando a evidncia clnica de crie anterior, hbitos alimentares, histria
social, uso de flor, controle de placa, presena de saliva e histria mdica e norteou a
preveno primria manuteno dos dentes saudveis, a preveno secundria reduo do
impacto da crie em estgio inicial e a preveno terciria reabilitao dos dentes cariados,
atravs do diagnstico e da gesto de leses de crie. Na preveno terciria, especificamente,
as restauraes convencionais foram consideradas como procedimento de escolha, sendo que
em cries que se estendem clinicamente para a dentina o amlgama foi indicado como

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material de preferncia. No protocolo constaram ainda informaes para outros profissionais
que no so da rea da Sade Bucal, e consideraes para a implementao, auditoria e
pesquisas futuras, bem como para reviso das diretrizes aps um prazo de dois anos
(SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2000).
A gesto clnica de problemas de Sade Bucal e/ou de organizao do processo de
trabalho tambm foi abordada em alguns protocolos no Brasil, muitos deles considerando os
aspectos scio-econmico culturais do processo sade/doena e os princpios do SUS. Foi
com esse enfoque ampliado que Chibinski e Wambier (2005) elaboraram diretrizes para o
tratamento da forma mais agressiva de crie que ocorre durante a infncia, a Crie de
Estabelecimento Precoce (CEP). O protocolo constou de trs etapas, sendo que a primeira foi
relacionada com a avaliao do paciente em relao aos fatores determinantes e
modificadores da crie, a segunda foi pautada em procedimentos teraputicos, e a terceira
instituiu um programa de motivao e educao para a Sade Bucal, com atuao durante
todo o tratamento. As autoras avaliaram que pacientes com limitao de acesso aos servios
de sade geralmente recorrem ao Servio Pblico, onde, em funo da sobrecarga de
pacientes, as etapas do protocolo relacionadas educao e motivao no so realizadas,
passando diretamente ao tratamento cirrgico-restaurador, o que se traduz em ineficincia do
ponto de vista biolgico. Referiram ainda que o pessoal tcnico pode ser treinado para as
atividades de educao e motivao e que o protocolo pode ser uma alternativa ao tratamento
convencional com rompimento do ciclo restaurador repetitivo.
Apesar dos conhecimentos e avanos, entretanto, a gesto nacional de protocolos na
rea da sade foi instituda somente em 2005 com a portaria 816/GM, que estabeleceu o
Comit Gestor Nacional de Protocolos de Assistncias, Diretrizes Teraputicas e
Incorporao Tecnolgica em Sade.
Sua constituio deveu-se necessidade de definir critrios de avaliao, aprovao e
incorporao de protocolos clnicos e assistenciais, diretrizes teraputicas e outras tecnologias
no SUS, de identificar e ordenar protocolos clnicos e assistenciais do MS, de racionalizar
gastos pblicos, de superar a dependncia do pas na incorporao de equipamentos e insumos
mdicos e de estabelecer processos permanentes de incorporao e reviso dos protocolos e
tecnologias em sade a partir das evidncias cientficas, do risco/benefcio, do custo/efeito, e
do impacto na organizao dos servios e sade da populao (BRASIL, 2005b).
Grande parte das publicaes nacionais sobre diretrizes em Sade Bucal foram
realizadas pelo Governo nas esferas Federal, Estadual e Municipal. Em 2006, por exemplo,

20

com o intuito de construir uma referncia para que os servios de sade pudessem organizar
os cuidados odontolgicos no mbito da Ateno Bsica, o MS publicou o Caderno de
Ateno Bsica sobre a Sade Bucal, que enfatiza as etapas do planejamento, monitoramento
e avaliao das aes, o trabalho em equipe, os indicadores de Sade Bucal no Pacto da
Ateno Bsica e a organizao da demanda.
Os principais agravos da Sade Bucal crie, doena periodontal, cncer de boca,
traumatismo dentrio, fluorose, edentulismo e m ocluso foram conceituados e abordados
sob o aspecto da epidemiologia, dos fatores de risco, das aes coletivas e individuais,
enquanto a ateno foi organizada por meio dos ciclos de vida: bebs: at dois anos, crianas:
dois a nove anos, adolescentes: 10 a 19 anos, adultos: 20 a 59 anos e idosos: 60 anos ou mais,
bem como ateno gestante e a pacientes portadores de necessidades especiais. A
organizao dos fluxos de referncia e contra-referncia da Ateno Bsica para a ateno
especializada presumiu requisitos bsicos, critrios de incluso e excluso para as reas de
leses de boca e cncer bucal, endodontia, periodontia, cirurgia e traumatologia buco-maxilo-
facial, pessoas com necessidades especiais e prtese dentria (BRASIL, 2006b).
Ainda em 2006, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais elaborou sua Linha
Guia com suas diretrizes para a Sade Bucal, que teve a inteno de indicar direes para a
reorganizao dos servios e da construo da rede integrada e incentivar os municpios a
discutirem sua realidade local, planejarem, normalizarem e avaliarem suas aes.
Extensamente elaborada e mais abrangente do que a do Governo Federal, alm de
discorrer de forma mais detalhada sobre as aes da Sade Bucal na Ateno Primria e sobre
as evidncias cientficas das principais doenas e agravos bucais, a Linha Guia aborda
aspectos sobre a infra-estrutura do local de trabalho, recursos humanos e processo de trabalho,
biossegurana, atendimento especializado, financiamento, sistema de informao, controle
social, Sade Bucal no PSF e rede de referncia em Sade Bucal. Assim como na publicao
do MS, tambm aqui foi sugerida a ateno em Sade Bucal por ciclos de vida e por condio
sistmica, entretanto, a ateno criana foi divida para as idades de dois a cinco anos e para
a idade de seis a nove anos (MINAS GERAIS, 2006).
Princpios semelhantes puderam ser observados em protocolos elaborados por diversas
municipalidades com a finalidade de direcionar em nvel municipal o atendimento
odontolgico populao e possibilitar que a promoo de sade esteja ao alcance de todos os
cidados. Dentre esses protocolos encontram-se os das cidades de Curitiba, Florianpolis,
Guarulhos, Rio de Janeiro e So Paulo, que buscaram em comum a organizao da ateno

21

por ciclos de vida e por condio sistmica, organizao da demanda dos principais agravos e
a normatizao da referncia e contra-referncia observando os princpios de universalidade,
integralidade e equidade, acessibilidade e tratamento humanizado (CURITIBA, 2004;
FLORIANPOLIS, 2006; GUARULHOS, 2008; RIO DE JANEIRO, 2008; SO PAULO,
2009).
Uma das questes colocadas para as equipes de sade com relao ao emprego dos
protocolos, foi aquela relacionada com o conhecimento do problema a ser enfrentado, o objeto
com o qual se vai trabalhar, os objetivos a alcanar e os meios para se produzir protocolos que
no resultem em prticas inadequadas e onerosas (WERNECK et al., 2009). Em Odontologia
a crie considerada a maior causadora de perdas dentrias, causando, juntamente com outros
problemas de Sade Bucal, agravos como dor, infeco, dificuldade em falar ou mastigar e
problemas com a esttica, influenciando a sade geral, estudos, trabalho, vida social e
qualidade de vida, chegando, inclusive, a um processo de excluso social devido falta de
acesso ateno integral e exigindo melhor organizao dos servios de sade para sua
interveno e controle (MINAS GERAIS, 2006).

22

1.4 CRIE

Sero abordados os conceitos atuais da crie e a questo da crie e as crianas at
cinco anos.

1.4.1 Conceitos atuais

A crie pode ser definida como doena que, atravs do desequilbrio DES-RE,
provoca perda mineral progressiva nas estruturas dentrias (PALMIER et al., 2008, p. 21).
Esse processo de desmineralizao e remineralizao dos tecidos dentrios ocorre de maneira
constante no meio bucal e se traduz em queda do pH pela atividade metablica das bactrias
provocando a desmineralizao e o aumento do pH pela capacidade tampo da saliva
provocando a remineralizao (MINAS GERAIS, 2006).
Vrios fatores influenciam no equilbrio desse processo podendo levar ou no ao
desenvolvimento de leses de crie. A presena da placa dentria ou biofilme especfico, em
cuja constituio esteja presente o Streptococcus mutans e que conte com a presena de
sacarose, baixo fluxo salivar, dieta rica em carboidratos fermentveis, alta freqncia de
ingesto e consistncia pegajosa dos mesmos, influenciam o processo de crie de forma
negativa, enquanto o flor e a higiene bucal influenciam esse processo de forma positiva.
Todos esses fatores so permeados pela determinao social dos indivduos e
comunidades, onde tm influncia os fatores socioeconmicos e culturais, o estilo de vida e o
acesso aos servios (PALMIER et al., 2008)
Contrariamente viso tradicional do diagnstico de crie, considera-se que a doena
esteja presente na boca em estgios anteriores formao das cavidades, sendo importante
avaliar o tipo e a atividade da leso e sua localizao. A leso pode ser classificada em dois
tipos: inicial, com colorao esbranquiada e sem cavitao, ou leso cavitada, enquanto para
o grau de atividade ela pode ser classificada em leso ativa: manchas brancas rugosas e
opacas no esmalte, ou tecido dentinrio amolecido e de cor marrom clara ou leso inativa:
manchas brancas, brilhantes e cavidades com tecido dentinrio escurecido, liso, brilhante e
duro.

23

A localizao das leses tambm e importante, podendo ocorrer em superfcies lisas
livres, superfcies proximais e superfcies oclusais, sendo que para as superfcies proximais o
exame radiogrfico e o afastamento dos dentes com elstico ortodntico podem se constituir
em importante auxlio diagnstico (MINAS GERAIS, 2006)
Essas mudanas de paradigma e os conceitos atuais de cariologia influenciam na
adoo de condutas teraputicas a serem institudas para cada caso. Dessa forma, foi
observado que leses iniciais, restritas ao esmalte, podem, usualmente, serem controladas por
meio de promoo sade e preveno, enquanto a o tratamento restaurador dever ficar
restrito s situaes em que a leso se estendeu dentina resultando em cavitao.
Mesmo com relao s leses dentinrias, foi considerado que em alguns casos os
processos de defesa natural do organismo conseguem inativ-las ou cicatriz-las, sobretudo
aquelas mais amplas e mais abertas, que possuem maior chance de ficarem expostas ao efeito
remineralizador da saliva, aos efeitos de controle da placa e ao flor. Assim, uma das
principais razes biolgicas cogitadas para se restaurar um dente, foi o fato de que as
cavidades retm placa de difcil remoo propiciando a progresso da leso e que a
restaurao facilitaria o controle dessa placa, ou seja, se os estmulos cariognicos forem
suficientemente reduzidos, a doena deixar de progredir (FRENCKEN e HOLMGREN,
2001).
A viso tradicional de que o tratamento restaurador garante o controle do
desenvolvimento da doena no verdadeira, sendo necessria a realizao de aes de
vigilncia Sade Bucal, coletivas e individuais sobre os determinantes para que novas
cavidades no se formem e no haja continuidade do processo.
Entre as aes individuais a serem realizadas puderam ser levantadas as seguintes
medidas: restabelecer o equilbrio entre os processos de desmineralizao e remineralizao
dos tecidos dentrios atravs da eliminao de stios de reteno de microrganismos, controle
de placa, aplicao tpica de flor, aconselhamento diettico e estmulo ao fluxo salivar;
paralisar a progresso das leses atravs do uso criterioso de selamento oclusal e restaurao
da cavidade dependendo do risco, da possibilidade de controle de placa, da localizao da
leso, da esttica, da ocluso da funo, da sensibilidade dentria, da necessidade de
restabelecimento do contato (MINAS GERAIS, 2006).
Uma vez tomada a deciso de se realizar o tratamento restaurador Frencken e
Holmgren (2001) observaram que, o preparo cavitrio moderno no pode seguir um desenho
mecnico preconcebido que remove tecido sadio para suprir a necessidade de reteno e

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resistncia. Alm disso, apenas os tecidos desmineralizados do dente, situados na parte mais
externa da leso dentinria devem ser removidos, enquanto a parte da crie dentinria interna,
que est apenas parcialmente desmineralizada e ainda possui potencial para remineralizar
deve ser mantida intacta. Essa conduta faz parte de uma estratgia de tratamento conhecida
como Abordagem de Mnima Interveno e ajuda a aumentar a vida do dente. H fortes
evidncias de que a crie dentinria interna, parcialmente desmineralizada e pouco infectada,
pode ser remineralizada em funo do suprimento de fosfato de clcio da polpa sadia e da
difuso de minerais do material restaurador como alguns ionmeros de vidro, podendo
seguramente ser deixada na cavidade desde que o material restaurador esteja adequadamente
aderido s superfcies dentrias. Segundo os autores todos os profissionais da odontologia tm
a obrigao de incorporar os resultados dessas pesquisas, a fim de melhorar a Sade Bucal de
seus pacientes.

1.4.2 Crie e crianas at cinco anos

No Brasil, a situao de Sade Bucal da populao foi levantada nos anos de 2003
2004 pelo MS e foi possvel observar com relao crie que o pas encontra-se muito aqum
das cinco metas propostas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela Federao
Dentria Internacional (FDI) para o ano 2000. As cinco metas preconizadas pelos rgos
citados so: 50% das crianas de 5 a 6 anos livres de crie; ndice de Dentes Permanentes
Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD) menor que 3 aos 12 anos de idade; 80% de jovens
aos 18 anos de idade com todos os dentes presentes na boca; 75% das pessoas com 35 a 44
anos com 20 ou mais dentes na boca e 50% das pessoas com 65 a 74 anos com 20 ou mais
dentes presentes na boca, entretanto, apenas a segunda foi cumprida e mesmo assim graas
aos ndices das crianas das regies Sul e Sudeste. Tambm foi possvel observar que quase
14% dos adolescentes brasileiros nunca tiveram acesso ao dentista, que a dor ainda grande
motivador para a procura pelo atendimento e que a perda dentria precoce grave, sendo o
edentulismo um problema freqente entre os idosos (BRASIL, 2004c)
Em Minas Gerais, especificamente, os dados preliminares mostraram que 22% das
crianas de 18 a 36 meses apresentaram pelo menos um dente decduo com experincia de
crie e aos cinco anos essa proporo aumentou para 52,3%, que 27,5% dos jovens aos 18

25

anos j no possuam mais todos os dentes, e que 17,3% dos adultos no possuiam sequer um
dente na boca, ndice esse que subiu para 72,3% quando se tratava de idosos.
No que diz respeito crie em crianas, um dado alarmante mostrou a distribuio
percentual dos componentes internos do ndice de dentes decduos cariados, extrados e
obturados, que se traduziu em grande ineficincia dos servios, pois, para a idade de 18 a 36
meses 97,2% eram constitudos de dentes cariados, representando um alto ndice de dentes
no tratados e 0,5% eram constitudos de dentes j perdidos, representando a agressividade da
doena.
Aos cinco anos de idade, esses dados continuaram altos no que diz respeito
quantidade de dentes no tratados: 77,3%; e aumentaram no que diz respeito quantidade de
dentes j perdidos: 2,2% (MINAS GERAIS, 2006).
De acordo com o princpio da longitudinalidade, os profissionais da equipe de SF e
ESB so responsveis pela ateno a todos os usurios de sua rea de abrangncia desde a
mais tenra idade e ao longo de toda a vida (MINAS GERAIS, 2006). No caso dos ndices de
dentes no tratados em crianas menores de cinco anos, isso talvez possa estar relacionado
com algumas particularidades desse ciclo de vida.
A ateno criana muitas vezes requer do profissional uma metodologia abrangente e
contnua, voltada para a comunicao e educao, com o objetivo de desenvolver e fomentar a
relao paciente/profissional, construir a confiana, aliviar o medo e a ansiedade, realizar o
tratamento com segurana e eficincia e promover na criana uma atitude positiva, o que
tambm pode ser chamado de gerenciamento do comportamento.
Os diversos nveis do gerenciamento vo desde tcnicas bsicas de gesto
comunicativa de controle de voz, comunicao no verbal, reforo positivo, e outros at
tcnicas de uso do xido nitroso, imobilizao do paciente, sedao e anestesia geral. Nem
sempre, entretanto, esse gerenciamento condizente com o nvel de formao educacional e
experincia clnica do profissional e nesse caso pode ser necessrio que o paciente seja
referenciado para outros profissionais que possam prestar assistncia mais adequada
(AMERICAN ACADEMY of PEDIATRIC DENTISTRY, 2000).
Algumas dessas crianas poderiam de acordo com a literatura ser definidas como
crianas com problemas de manejo, ou seja, crianas que em condies normais s podem
ser tratadas com sedao ou anestesia geral havendo, inclusive, relatos da ocorrncia de
casos fatais de crianas que receberam tratamento dentrio sob anestesia geral!
(FRENCKEN e HOLMGREN, 2001, p. 91, grifo do autor). Uma outra categoria na qual essas

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crianas poderiam ser relacionadas seria na de pacientes no colaboradores. O paciente no
colaborador, nesse caso, pode ser definido como:

Paciente que no permite o atendimento clnico ambulatorial convencional, que apresenta
movimentos involuntrios, que coloquem em risco a sua integridade fsica, ou ento, aquele
cuja histria mdica e condies fsicas complexas exigem uma ateno especializada e
conhecimento especfico para atuar com segurana nestes casos;
Paciente que necessite de conteno fsica e/ou qumica;
Paciente com deficincia mental moderada e/ou profunda;
Paciente que necessite de anestesia geral. (CURITIBA, 2004, p.86)

Uma das formas de se tentar atenuar esse problema e ao mesmo tempo aumentar o
acesso da populao ao tratamento odontolgico pode estar ligada valorizao dos
elementos estruturais da odontologia comunitria, que segundo Groisman et al. (2005) so
constitudos, entre outros, pelo uso de tecnologia apropriada, que seja estruturada
cientificamente, aceitvel para aqueles que a utilizam e para quem a recebe, culturalmente
adequada e de baixo custo, bem como pela incluso de prticas mdicas alternativas. Nesse
sentido a adoo de tecnologias inovadoras que possibilitem abordagens de maior impacto e
cobertura, tais como o Tratamento Restaurador Atraumtico, tem sido vista como elemento
estratgico e sugerida pelo MS quando da elaborao das Diretrizes da Poltica Nacional de
Sade Bucal (BRASIL, 2004d).

27

1.5 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO

Para uma compreenso do Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) sero
abordados os seguintes itens:
1.5.1 Uso no mundo moderno
1.5.2 Desempenho do ART na gesto da crie
1.5.3 Monitoramento das restauraes ART
1.5.4 Implementao do ART como estratgia de gesto da crie no sistema de sade
pblico brasileiro

1.5.1 Uso no mundo moderno

O Tratamento Restaurador Atraumtico Atraumatic Restorative Treatment (ART)
uma tcnica de mnima interveno e mxima preveno que surgiu em meados da dcada
de 80 na frica, com o objetivo de beneficiar milhares de pessoas em pases pobres, menos
industrializados ou em campos de refugiados, que no possuam acesso ao tratamento
odontolgico pela falta de energia eltrica ou por no poder pagar por ele, e, portanto, no se
beneficiavam dos progressos da Sade Bucal, deixando que seus dentes se deteriorassem at o
ponto que a extrao era a nica opo (FRENCKEN et al., 1997). A tcnica que se baseia no
uso de instrumentos manuais cortantes para a remoo dos tecidos cariados e utilizao de
material adesivo e cariosttico para a restaurao do dente, reconhecida e incentivada pela
OMS desde 1994 e nos ltimos anos vem se difundindo pelos continentes (ZANATA e
NAVARRO, 2006). Devido sua filosofia, tem sido visto atualmente no como uma tcnica,
mas sim como um programa de tratamento que engloba ainda a educao e preveno
(RAGGIO e IMPARATO, 2006).
Dentre as vantagens do uso da tcnica que fizeram com que ela encontrasse seu lugar
tambm no mundo moderno, esto as caractersticas de abordagem biolgica com interveno
mnima que remove apenas o tecido desmineralizado e preserva a camada de dentina mais
interna capaz de se remineralizar; favorecimento do aumento da vida til do dente; tratamento
restaurador associado ao preventivo; atendimento humanizado; tratamento sem dor e trauma

28

devido reduo da irritao pulpar e limpeza mais suave da cavidade realizada apenas com
cureta dentinria; no exposio do paciente aos barulhos habituais do consultrio;
diminuio da ansiedade e do uso de anestsicos; controle de infeco simplificado; baixo
custo; bom desempenho clnico com restauraes de uma face com alto nvel de sobrevida
aps trs anos; possibilidade de realizao do procedimento curativo de forma mais rpida e
em um estgio mais inicial de forma a evitar a extrao. Seu uso em espaos sociais pode
promover uma atuao de campo onde no preciso esperar que o paciente tenha o interesse
de vir ao consultrio, mas antes possvel levar o atendimento a diversos pacientes em
diversos lugares, sendo a escola um dos locais estratgicos para isso. O ART tambm pode
proporcionar tratamento restaurador onde h dificuldades para a realizao dos mtodos
convencionais, tais como em crianas com problema de manejo, pacientes muito jovens que
nunca receberam tratamento antes, crie precoce na infncia, casos de grande ansiedade ou
medo, gestantes, casos onde h contra indicao ao uso de anestsicos locais ou ao tratamento
dentrio, pacientes acamados, idosos, deficientes fsicos e mentais, com perda de autonomia
fsica, institucionalizados e outros (FRENCKEN e HOLMGREN, 2001).
Originalmente a tcnica foi indicada para cavidades com envolvimento da dentina,
acessveis aos instrumentos manuais, preferencialmente em dentes permanentes com apenas
uma face afetada, sem a necessidade de utilizao de energia eltrica e de equipamentos
odontolgicos sofisticados para sua limpeza, apenas instrumentos manuais. A tcnica
convencionada para preenchimento da cavidade foi a da presso digital e o material
restaurador de eleio foi o ionmero de vidro, cujas propriedades envolvem
biocompatibilidade, adeso ao esmalte e dentina, boa vedao da cavidade e liberao
contnua de flor que evita a progresso e recidiva da crie. As contra indicaes ocorreram
em casos de presena de abscesso ou fstula, exposio pulpar, histria anterior de dor e
inflamao crnica da polpa (FRENCKEN et al., 1997). Na concepo atual, entretanto, a
abordagem tem sido indicada tambm para uso no consultrio, com a convenincia e
praticidade do uso do sugador, refletor e instrumentos rotatrios para melhorar o acesso s
leses dentinrias, passando ento a ser denominada ART modificado (RAGGIO e
IMPARATO, 2006). A tcnica pode ser modificada ainda pelo uso de agentes de quelao
qumica para facilitar a remoo da dentina cariada e de materiais fotopolimerizveis e
ionmeros encapsulados para a restaurao da cavidade. Deve-se ressaltar que a abordagem
est em seus princpios e no deve ser vista como uma panacia para todos os casos e nem
substituir o tratamento odontolgico tradicional e sim ser um adicional a ele, devendo seu

29

desenvolvimento e novas indicaes ser avaliados e validados cientificamente, (FRENCKEN
e HOLMGREN, 2001).

1.5.2 Desempenho do Tratamento Restaurador Atraumtico na gesto da crie

A validao cientfica do desempenho do ART na gesto da crie ocorre em uma
crescente quantidade de estudos publicados nos ltimos anos e que tem permitido a
estruturao do conhecimento cientfico. Bonow e Oliveira (2001) avaliaram, atravs de uma
reviso sistemtica da literatura de estudos clnicos publicados entre 1994 e 1999, disponveis
nas bases de dados MEDLINE, LILACS e BBO e em listas de referncias bibliogrficas de
artigos cientficos, o desempenho clnico das restauraes ART realizadas em adultos e
crianas, em dentes decduos e permanentes. Foram consideradas as intervenes de ART, de
comparao entre restauraes ART e de amlgama e de comparao entre restauraes ART
com diversos tipos de Cimento de Ionmero de Vidro (CIV). Para a avaliao foram
consideradas as variveis: presena ou ausncia da restaurao, fraturas, desgaste, defeitos
marginais inaceitveis e recidiva de crie e os resultados demonstraram que o operador, o
nmero e a localizao das faces restauradas e o tempo transcorrido aps as restauraes
influenciou no ndice de sucesso das restauraes. As autoras concluram que quando no h
condies para a realizao do tratamento convencional o ART uma alternativa, inclusive
em bebs, mas que materiais com melhores propriedades mecnicas precisam ser
desenvolvidos.
Frencken et al. (2004) realizaram uma metanlise para verificar a efetividade de
restauraes ART de uma face em dentes permanentes, tomando como base estudos
publicados e indexados no PubMed e MEDLINE at 2003, que obedecessem critrios de
incluso tais como estudo clnico randomizado, resultados de sobrevivncia aps 1 3 anos e
suficiente credibilidade. Os autores elegeram cinco estudos, todos eles realizados em
restauraes de uma nica face em dentes permanentes. Trs estudos utilizaram um CIV de
baixa viscosidade e destes, dois foram realizados em cavidades no condicionadas prvia
insero do ionmero. Estes trs estudos foram realizados no final dos anos 80 e incio dos
anos 90, sendo os primeiros a compararem os resultados entre preparo cavitrio manual e
ionmero de vidro aos preparos com instrumentos rotatrios e amlgama. Devido a essas

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caractersticas esses estudos foram inseridos no grupo 1, sendo que o grupo 2 ficou com os
dois estudos restantes, cujas caractersticas foram: incio do estudo a partir de 1995, utilizao
de ionmero de vidro de alta viscosidade concebidos para melhor resistir a altas tenses e
operadores com formao prvia para ART baseada em experincias adquiridas em estudos
anteriores. Segundo os autores os estudos revelaram que as restauraes de amlgama do
grupo 1 tiveram sobrevivncia maior estatisticamente significante aps um, dois e trs anos
do que as de ART, o que pode ser explicado pelo tipo de ionmero de vidro utilizado, a falta
de condicionamento das cavidades em dois dos trs estudos e a falta de experincia anterior
dos operadores. J com relao ao grupo 2 no houve diferena estatisticamente significante
entre os dois tipos de restauraes. Um achado interessante dos autores foi o de que as
restauraes de ART do grupo 2 aps trs anos tiveram sobrevivncia estatisticamente
significante maior do que as restauraes de amlgama do grupo 1. Os autores alertaram para
a necessidade de precauo de concluses precipitadas devido ao reduzido nmero de estudos
em cada grupo e que necessria moderna avaliao entre a abordagem tradicional e a de
ART.
J Vant Hof e colaboradores. (2006) tambm realizaram um trabalho de metanlise e
utilizaram para isso estudos da lngua inglesa pesquisados na MEDLINE e PubMed at junho
de 2005 e avaliaram a sobrevivncia de restauraes ART em dentes decduos e permanentes,
bem como a reteno e o efeito preventivo crie do selante ART em dentes permanentes. Os
dados foram agrupados sob o critrio dentes permanentes ou decduos e estratificados
segundo a quantidade de superfcies restauradas: superfcie nica ou superfcies mltiplas e
tipo de ionmero de vidro utilizado: alta viscosidade ou mdia viscosidade. O t-teste foi
utilizado para a comparao da sobrevivncia dos dois materiais. Os resultados encontrados
pelos autores para os dentes decduos demonstraram taxas mdias de sobrevivncia
estatisticamente significantes superiores para cavidades de superfcie nica do que para as de
superfcie mltiplas. As cavidades de superfcie nica restauradas com CIV de alta
viscosidade tiveram uma mdia ponderada de sobrevivncia de 95% aps um ano e 91% aps
dois anos, enquanto para o CIV de mdia viscosidade essa mdia foi de 79% aps um ano.
Para as cavidades de superfcies mltiplas esses dados ficaram respectivamente em 73%, 59%
e 55%. Com relao aos dentes permanentes, os autores encontraram como resultados que em
cavidades de superfcie nica restauradas com CIV de alta viscosidade a mdia ponderada de
sobrevivncia foi de 97% aps um ano e 94% aps dois anos, e para o CIV de mdia
viscosidade essa mdia foi de 95% aps um ano e 91% aps dois anos, sendo esses dados

31

estatisticamente significantes no que se refere diferena entre CIV de alta e mdia
viscosidade. O ndice de reteno total ou parcial do selante ART aps um ano foi de 90%
para o CIV de alta viscosidade e 76% para o de mdia viscosidade, sendo essa diferena
estatisticamente significante, enquanto o ndice mdio de crie em dentes previamente selados
pela tcnica do ART foi de 1% durante os trs primeiros anos. Os autores concluram que as
restauraes de superfcie nica tm alta taxa de sobrevivncia em dentes decduos e
permanentes ao contrrio das restauraes de superfcies mltiplas cuja taxa de sobrevivncia
baixa. Concluram tambm que, quanto aos CIV, as melhores taxas de sobrevivncia nos
primeiros trs anos so aquelas encontradas para os ionmeros de alta viscosidade e que
novos estudos so necessrios para avaliar a reteno e o efeito preventivo crie do selante
ART.
Garbin et al. (2008) em uma reviso sistemtica da literatura a partir de levantamento
bibliogrfico realizado nas bases de dados BBO, Lilacs e Medline, entre os anos de 1991 e
2005 abordaram os temas: materiais preconizados, tempo de acompanhamento, abrangncia
social e comparao de tcnicas convencional e ART. Segundo os resultados, o ndice de
sucesso das restauraes ART em cavidades de uma face em dentes permanentes, ficou em
torno de 93% para estudos em que o tempo de avaliao foi de um ano, 86% a 93% para dois
anos e 61,67% a 93% para trs anos. Os autores observaram que as falhas encontradas:
defeitos marginais, perda total do material e desgaste excessivo, foram atribudas a fatores tais
como material utilizado, propores diferentes de cries e experincia do operador e
ressaltaram a importncia da ateno do profissional nos detalhes do preparo cavitrio e da
colocao do CIV. Concluram que o ART uma alternativa vivel principalmente para
grupos que no possuem a assistncia odontolgica convencional, devendo, entretanto, ser
indicado de forma correta e ser inserido em um programa de promoo de Sade Bucal.
Consideraram ainda que h necessidade de mais investigaes laboratoriais, comportamentais
e econmicas para aprimorar o mtodo.

1.5.3 Monitoramento das restauraes do Tratamento Restaurador Atraumtico

Mickenautsch e Grossman (2006) observaram que dentre as falhas mais comuns que
afetam o sucesso da tcnica do ART, encontram-se a perda total ou parcial do material, crie

32

associada margem da restaurao, e desgaste do material superior a 0,5 mm. Essas falhas
so causadas por fatores relacionados s propriedades fsicas dos materiais, tcnica utilizada
e ao operador, sendo esse ltimo o fator preponderante. Os autores referiram que dentre as
falhas do operador, as principais esto relacionadas com indicaes incorretas da tcnica ou
remoo insuficiente de dentina infectada. O resultado no primeiro caso expe a restaurao a
foras mastigatrias superiores resistncia do ionmero de vidro, propiciando a fratura ou
perda do material restaurador. No segundo caso ocorre uma adeso diminuda da restaurao
ao dente, facilitando o acesso das bactrias ao substrato e a progresso da crie.
Frencken e Holmgren (2001) referiram que as falhas devem ser sempre identificadas e
corrigidas, pois caso contrrio a restaurao substituta pode fracassar tambm e elaboraram
uma sequncia de passos para a identificao das causas e manejo das falhas, a saber:
Desgaste severo
o Causa: caractersticas fsicas do material
o Manejo: aplicao de nova camada de material CIV sobre a restaurao, aps a
limpeza e condicionamento do dente e da restaurao. Pode-se lanar mo
ainda de outro material restaurador adesivo
Fratura no corpo da restaurao
o Causas: restaurao realizada em grandes cavidades ocluso-proximais;
remoo insuficiente de tecido cariado
o Manejo: se a parte fraturada estiver solta e puder ser retirada a restaurao
deve ser reparada da mesma forma anterior, caso contrrio, a parte fraturada
deve-se lanar mo de instrumentos rotatrios para remover a parte fraturada.
Perda total ou parcial da restaurao
o Causas: remoo insuficiente de tecido cariado; contaminao da cavidade por
fludos como saliva ou sangue durante o procedimento; inadequao do
condicionamento; manipulao imprpria do material; insero incorreta do
material
o Manejo: se a restaurao foi perdida na totalidade, ou se foi perdida na sua
maior parte, deve ser refeita aps limpeza e condicionamento da cavidade, com
o material de escolha (CIV ou outro material adesivo). Se apenas uma pequena
parte da restaurao foi perdida, deve ser realizado apenas um reparo.
Presena de leso cariosa na superfcie dentria ou fissura adjacente

33

o Causas: remoo incompleta do tecido amolecido durante o preparo;
restaurao inadequadamente selada, proporcionando o desenvolvimento de
atividade microbiana na margem da restaurao ou em outra parte da superfcie
dentria
o Manejo: obteno de acesso leso de crie com o machado dental, remoo
do tecido cariado, limpeza, condicionamento e preenchimento da nova
cavidade.
Falha no selante ART (poro selante da restaurao ou selante aplicado como parte
da tcnica)
o Causas: aplicao do selante em fssulas e fissuras rasas; manipulao
imprpria do material; falta de ajuste oclusal; falta de adeso do ionmero
superfcie dentria.
o Manejo: se no houver presena de crie no necessrio nenhum tratamento
adicional, apenas monitoramento e medidas preventivas. Se houver crie
pequena e sem cavitao o selamento pode ser refeito; se houver cavitao
evidente, deve ser realizada pequena restaurao selante; se houver
continuidade no desenvolvimento da cavidade sob um selante antigo, a mesma
deve ser restaurada.

1.5.4 Implementao do Tratamento Restaurador Atraumtico como estratgia de
gesto da crie no sistema de sade pblico brasileiro

O ART deve ser includo no currculo das faculdades de Odontologia e ter seu uso
estimulado no Servio Pblico, sendo coerente com a reorientao da ateno bsica e
favorecendo a abordagem do paciente dentro de seu contexto social, com integralidade. A
falta de estratgias para atividades de cunho curativo/reabilitador nos atuais programas de
Sade Bucal, por enquanto restritas aos consultrios odontolgicos das unidades de sade,
favorece o acmulo de necessidades e dificulta o acesso ao atendimento clnico individual, e o
ART, tcnica reconhecida internacionalmente por suas vantagens e que pode ajudar no
enfrentamento deste problema, ainda no est difundido no contexto do PSF (FIGUEIREDO
et al., 2004).

34

A tcnica promissora pode ser usada durante visitas domiciliares realizadas pela ESB,
principalmente em casos de impossibilidade de deslocamento do paciente ao consultrio e
tambm pode ser inserida nas atividades clnicas e associada s aes de promoo e
preveno tais como, fluoretao da gua de abastecimento, uso dirio de dentifrcio
fluoretado e atividades de educao em sade. Dessa forma h um ganho para os princpios da
universalidade, equidade e integralidade da ateno em Sade Bucal, alm do favorecimento
da acessibilidade do paciente assistncia odontolgica (SILVA et al., 2006). Chibinski e
Wambier (2005) tambm referiram em seu protocolo a associao de atividades clnicas
teraputicas com a utilizao da tcnica ART, com um programa de motivao e educao
para a Sade Bucal que pudesse utilizar pessoal tcnico treinado e que tivesse atuao em
todas as fases do tratamento: de controle de infeco, de obteno de equilbrio bucal e
estabilidade do quadro e de manuteno.
Em uma tentativa de inserir o ART na organizao dos servios de Sade Bucal do
Brasil o MS sugeriu seu uso primeiramente quando da elaborao das Diretrizes da Poltica
Nacional de Sade Bucal com a finalidade de possibilitar maior impacto e cobertura
(BRASIL, 2004d). Em 2006, quando da elaborao dos Cadernos de Ateno Bsica em
Sade Bucal, o MS indicou a utilizao do ART em atendimentos extra-clnicos para
acamados, institucionalizados, escolares e outros, bem como para atendimentos clnicos em
pacientes com necessidades especiais e de forma universalizada para dentes decduos vitais,
com monitoramento. Apesar do uso individualizado, se for utilizado em populaes com alta
prevalncia de crie, o ART pode ser entendido como abordagem coletiva, reduzindo a
infeco bucal at que o paciente possa ser vinculado ao agendamento programado e
contribuir para a diminuio da grande quantidade de dentes perdidos por sequelas da crie e
o edentulismo, sendo necessrio, no entanto a organizao e qualificao dos servios
odontolgicos na Ateno Bsica para que isso ocorra (BRASIL, 2006b).
No Estado de Minas Gerais, o ART tambm foi considerado como estratgico para o
atendimento extra-clnica a ser realizado prioritariamente em acamados, pessoas sem
condio de locomoo at a USF, idosos institucionalizados, atendimento hospitalar e outras
situaes justificveis. J no ambiente da clnica foi indicado para os pacientes com
necessidades especiais, situaes de medo ou ansiedade que impeam o tratamento
convencional, dentes decduos vitais, abertos, sem dor espontnea ou comprometimento
pulpar, de forma monitorada. No caso dos dentes permanentes, foi indicado o ART
modificado, inclusive com materiais mais resistentes ou mais estticos, desde que haja

35

capacitao do municpio e protocolos para diagnstico, uso da tcnica, indicaes, contra
indicaes e monitoramento (MINAS GERAIS, 2006).
No protocolo institudo na cidade de Guarulhos o ART foi introduzido em uma ao
intitulada Ao Assistencial Alternativa, destinada a acamados, institucionalizados,
debilitados, gestantes, escolares e outros, sendo indicada, no mnimo a organizao de uma
abordagem distrital uma vez ao ano. Interessante notar que foi ressaltado no protocolo que,
no trabalho multiprofissional, a cavidade bucal das crianas deve ser examinada
rotineiramente por mdicos, enfermeiros e outros profissionais da equipe devendo, a criana
ser encaminhada formalmente para o servio odontolgico em caso de presena de leses no
dentes ou tecidos moles bucais. O ART foi indicado tambm de forma universalizada para
dentes decduos com vitalidade, usado com monitoramento, bem como em abordagem
coletiva para comunidades de alta prevalncia de crie, dando origem ao Tratamento
Completado em Controle das Doenas Bucais (T.C. em C.D.B.), que depois seria
complementado pelo tratamento convencional (GUARULHOS, 2008).
Na cidade do Rio de Janeiro, o ART foi destinado s aes realizadas nas escolas,
prioritariamente realizadas em regime de mutiro, com o envolvimento de profissionais e
acadmicos bolsistas; ao acolhimento e atendimentos coletivos na Unidade atravs da
construo de grupos para acompanhamento de casos onde aes preventivas e procedimentos
individuais de baixa complexidade, entre eles o ART, fossem resolutivos; s aes clnicas
individuais destinadas aos usurios oriundos do pronto atendimento, adultos e sistemicamente
comprometidos ou com alto risco para doenas bucais ou em situao de vulnerabilidade
social; e s aes no leito destinadas a pacientes internados ou acamados em domiclio (RIO
DE JANEIRO, 2008).
No protocolo institudo na cidade de So Paulo, o ART tambm teve funo
estratgica nas atividades coletivas nos espaos comunitrios, sobretudos os espaos escolares
da rea de abrangncia, sendo que as crianas que apresentavam leses de crie cavitadas
deveriam ser tratadas no prprio espao escolar ou encaminhadas para a Unidade de
referncia. As aes assistenciais, assim como na cidade de Guarulhos,tambm obedeceram
ao estabelecimento do tratamento em duas fases dependendo da demanda, dos recursos
humanos e materiais, sendo que na primeira fase seria realizado apenas o T.C. em C.D.B. e
posteriormente as restauraes convencionais quando o paciente j estiver em situao de
controle (SO PAULO, 2009).

36

Algumas dificuldades tm sido relacionadas ao emprego da tcnica ART e uma delas
refere-se falta de conhecimento sobre a mesma e sobre interveno mnima (preservao de
estrutura dental que pode ser curada), fazendo com que haja resistncia ao seu uso entre os
dentistas. A abordagem, entretanto, segura e por isso deve-se quebrar o preconceito,
substituir o pensamento de que se deixa crie sob a restaurao pelo de que se deixa dentina
afetada, padronizar o mtodo e reduzir aes negligentes de tal forma que as pessoas que
desejarem aplic-la passem por cursos de formao (BRESCIANI, 2006).
Mickenautsch et al. (2007) investigaram barreiras potenciais para a utilizao do ART
no servio de Sade Pblica da frica do Sul e encontraram algumas variveis que talvez
pudessem servir de exemplo quanto interferncia tambm na sua utilizao nos servios de
Sade Pblica brasileiros, entre elas a grande demanda de pacientes para o alvio da dor
podendo influenciar o operador na escolha em relao ao uso do tratamento restaurador, pois
muitas vezes a extrao considerada como mtodo til para enfrentar o problema; falta de
motivao e parecer negativo do operador quanto a novos mtodos; opinio do prprio
paciente, muitas vezes acostumado ao tratamento mutilador; gesto ineficiente, falta de
liderana e orientao profissional com relao implementao de novos mtodos de
tratamento; abastecimento irregular ou atrasado associado escassez de materiais e
instrumentos necessrios para proporcionar o tratamento; habilidades e cuidados insuficientes
na realizao do ART associados ao fracasso; trabalho solitrio do operador, sem a ajuda de
uma auxiliar. Observaram que necessrio que as autoridades de sade intervenham nessas
variveis dando suporte s aes, fornecendo diretrizes e metas especficas e organizando um
sistema de vigilncia sade, pois, sem isso, os profissionais tendem a ignorar a necessidade
de introduzir novos mtodos em sua prtica diria e a deixar de informar o paciente sobre seus
benefcios. Referiram tambm que antes de iniciar uma abordagem ART em um sistema de
Servio Pblico de Sade Bucal, necessrio que sejam identificados possveis obstculos
(tipos e efeitos) para saber se eles podem ser abordados e se a implementao da abordagem
suscetvel de sucesso ou de fracasso.

37

2 PROPOSTA: PROTOCOLO DE PREVENO E TRATAMENTO DA CRIE EM
CRIANAS AT CINCO ANOS, PARA A EQUIPE DE SADE DA FAMLIA
AMOROSO COSTA

Esse protocolo se destina aos profissionais da ESB e ESF Amoroso Costa e refere-se
ao tratamento e preveno da crie em crianas at cinco anos residentes na rea de
abrangncia atravs de uma Abordagem de Mnima Interveno.
A elaborao do protocolo considerou os princpios e diretrizes constitucionais que
sustentam a reorientao do atual modelo de ateno; a proposta de responsabilizao da
equipe de SF por uma determinada rea de abrangncia; a percepo da existncia de grande
demanda de crianas at cinco anos na rea da ESF Amoroso Costa com necessidade de
tratamento odontolgico, algumas vezes invasivo, mutilador e traumtico; a dificuldade de se
trabalhar essa demanda de crianas, muitas delas no colaboradoras com o tratamento; a
percepo da difcil situao a que a famlia e a criana ficam expostas com a agudizao do
problema inclusive com aumento do absentesmo ao emprego ou s aulas; o risco de
interferncia no estado nutricional da criana; de desenvolvimento de processos infecciosos e
bitos; a dificuldade de acesso dessas crianas especialidade de odontopediatria; a ausncia
de dados consolidados e oficializados na cidade de Uberaba sobre a epidemiologia da doena
nessa faixa etria; as evidncias levantadas sobre o desempenho do ART na gesto da crie; a
possibilidade de uso do ART para pacientes at cinco anos e as principais falhas e barreiras
que dificultam sua utilizao e a necessidade de instituio de protocolos que possam auxiliar
na gesto do problema e na organizao do servio.
O objetivo geral dessa ferramenta :
Favorecer em estgio precoce o enfrentamento do problema crie em crianas at
cinco anos residentes na rea de abrangncia da ESF Amoroso Costa, atravs da
adoo de um programa embasado na filosofia do ART para o tratamento, promoo
e preveno, evitando a evoluo do quadro para situaes agudas.
Os objetivos especficos so:
Capacitar as ESB e ESF Amoroso Costa atravs da educao continuada, para que o
trabalho seja realizado de forma multidisciplinar e baseado nos princpios do SUS.

38

Implementar, atravs da diviso de tarefas, a busca ativa de crianas at cinco anos da
rea de abrangncia da ESF Amoroso Costa, identificando aquelas submetidas aos
determinantes e fatores de risco para crie e/ou com sinais de crie.
Favorecer o controle da doena crie nessas crianas e sua acessibilidade ao
tratamento atravs de aes individuais baseadas na filosofia ART tomando como
base a situao clnica de cada paciente.
Executar o acompanhamento das restauraes ART para identificar e corrigir falhas.
Favorecer o controle da doena crie nessas crianas e sua acessibilidade ao
tratamento atravs de aes de vigilncia Sade Bucal e aes coletivas de
promoo e preveno coerentes com a filosofia ART.
Avaliao das aes de acordo com indicadores e critrios pr-estabelecidos.
Para aprovao final e implementao dessa linha de conduta, a mesma dever ser
avaliada pela ESB e ESF Amoroso Costa, estimulada ao conhecimento e consulta da
comunidade e apreciada pela referncia tcnica em Sade Bucal e Gestor Municipal, de tal
forma que sua construo seja de fato participativa, que permita o controle social, a co-
responsabilizao e o compromisso da gesto com relao necessidade de abastecimento de
materiais e instrumentais necessrios e de manuteno do quadro de funcionrios da ESB e
ESF Amoroso Costa. As recomendaes formuladas sero atualizadas e revisadas aps um
ano de sua implementao, ou antes, se necessrio, pela ESB com a participao de todos os
sujeitos das aes. As diretrizes aqui presentes visam a orientao dos profissionais havendo
casos, entretanto, em que excees podem ser feitas de acordo com seu julgamento, tomando
como base a situao de cada paciente e as diferentes opes de diagnstico e de conduta
disponveis.

39

2.1 PLANO DE INTERVENO

Um plano de interveno deve abordar:
Capacitao das equipes
Busca ativa
Controle da doena aes individuais baseadas na filosofia ART
Acompanhamento das restauraes ART
Controle da doena aes de vigilncia e aes coletivas

2.1.1 Capacitao das equipes

Para que o trabalho possa acontecer de forma multidisciplinar e o atendimento possa
responder aos princpios de integralidade, universalidade, equidade, resolutividade,
responsabilizao, participao social e tratamento humanizado, as ESB e ESF Amoroso
Costa devem ser capacitadas.
Profissional responsvel (1): Dentista
Operacionalizao (1): Durante a educao continuada
Temas principais para a capacitao (1):
o Processo de crie (Desequilbrio DES-RE)
o Influncia dos fatores biolgicos sobre o processo de crie (placa dentria ou
biofilme especfico, em cuja constituio esteja presente o Streptococcus mutans e
que conte com a presena de sacarose, baixo fluxo salivar, dieta rica em
carboidratos fermentveis, alta freqncia de ingesto e consistncia pegajosa dos
mesmos, aleitamento durante o sono, influenciando o processo de crie de forma
negativa; flor e higiene bucal influenciando esse processo de forma positiva);
o Influncia da determinao social dos indivduos e comunidades sobre o processo
de crie (fatores socioeconmicos e culturais; estilo de vida; falta de acesso aos
servios).

40

o Consequncias da crie (dor, infeco, dificuldade em falar ou mastigar;
problemas com a esttica, influncia sobre a sade geral, estudos, trabalho, vida
social e qualidade de vida, excluso social).
o Conceitos atuais de cariologia (leso ativa / inativa; leso inicial / cavitada;
localizao das leses).
o Controle do desenvolvimento da doena atravs de aes de vigilncia Sade
Bucal (sobre os agravos, riscos, necessidades e determinantes); aes coletivas (de
acesso gua fluoretada, escova e pasta de dente fluoretada, de estmulo s
dietas saudveis e de universalizao educao em sade); aes individuais
(eliminao de stios de reteno de microrganismos, flor, aconselhamento
diettico e estmulo ao fluxo salivar, selamento oclusal, tcnicas de Mnima
Interveno ART, restaurao convencional).
Profissionais responsveis (2): Mdico e Enfermeiro
Operacionalizao (2): Durante a educao continuada
Temas principais para a capacitao (2):
o Caractersticas e principais aes relacionadas a esse ciclo de vida
o Fatores de risco comuns a vrias doenas

2.1.2 Busca ativa

Realizar de forma multiprofissional a busca ativa das crianas at cinco anos da rea
de abrangncia da ESF Amoroso Costa e identificar aquelas submetidas aos determinantes e
fatores de risco para crie e/ou com sinais de crie
Profissionais responsveis: ESB e ESF Amoroso Costa
Operacionalizao:
o ESB: Durante as visitas domiciliares, na creche, no Centro Avanado de Ensino e
outros espaos sociais, ou na USF atravs do exame epidemiolgico da cavidade
bucal e de escuta qualificada para os relatos dos pacientes durante averiguao
dos fatores de risco biolgicos e sociais.

41

o ACS: Durante as visitas domiciliares atravs dos dados do cadastramento ou de
escuta qualificada para os relatos dos pacientes durante averiguao dos fatores de
risco biolgicos e sociais.
o Mdico e Enfermeiro: Durante as consultas e as visitas domiciliares atravs do
exame da cavidade bucal ou de escuta qualificada para os relatos dos pacientes
durante averiguao dos fatores de risco biolgicos e sociais.
o Tcnica de enfermagem: Durante a realizao de vacinas e visitas domiciliares
atravs de verificao da cavidade bucal ou escuta qualificada para os de relatos
dos pacientes durante averiguao dos fatores de risco biolgicos e sociais.
Monitoramento:
o Total de crianas at cinco anos da rea de abrangncia da ESF Amoroso Costa
encontradas em busca ativa com suspeita de fatores de risco biolgicos e sociais
para crie / Total de crianas at cinco anos da rea de abrangncia da ESF
Amoroso Costa.
encontradas em busca ativa com sinais de crie / Total de crianas at cinco anos
da rea de abrangncia da ESF Amoroso Costa.

2.1.3 Controle da doena aes individuais baseadas na filosofia do Tratamento
Restaurador Atraumtico

Instituir, mediante atendimento programado gradual, as medidas propeduticas e
teraputicas indicadas para as situaes onde haja a presena de leses de crie ou de risco
para as mesmas, encontradas durante busca ativa ou em situaes de livre demanda, evitando
a instalao e agravamento da doena e necessidade de terapias pulpares, de exodontias e de
encaminhamento para a ateno secundria.
Profissional responsvel: CD auxiliado pela ACD
Operacionalizao:
o Pacientes at cinco anos, com presena de leses cavitadas ativas, de apenas uma
face, com envolvimento da dentina e ausncia de abscesso, fstula, exposio
pulpar, histria anterior de dor ou inflamao crnica da polpa: Realizar o

42

tratamento utilizando a tcnica de ART modificado, com o uso do sugador,
refletor e CIV de alta viscosidade. Os instrumentos rotatrios podem ser usados
para melhorar o acesso s leses dentinrias, se necessrio. Realizar o
monitoramento do paciente, das restauraes, aplicao tpica de flor, controle
de placa e educao em sade com enfoque familiar e estimular a co-
responsabilidade.
o Pacientes at cinco anos, de difcil manejo, com presena de leses cavitadas
ativas, que envolvam mais de uma face e submetidas aos mesmos critrios de
incluso anteriores: Realizar o tratamento utilizando a tcnica de ART
modificado, com o uso do sugador, refletor e CIV de alta viscosidade. Os
instrumentos rotatrios podem ser usados para melhorar o acesso s leses
dentinrias, se necessrio. Realizar o monitoramento do paciente, das
restauraes, aplicao tpica de flor, controle de placa e educao em sade
com enfoque familiar e estimular a co-responsabilidade.
o Pacientes at cinco anos, que aceitem bem o tratamento odontolgico, com
presena de leses cavitadas ativas, que envolvam mais de uma face e submetidas
aos mesmos critrios de incluso anteriores: realizar o tratamento utilizando a
tcnica de ART modificado, com o uso do sugador, refletor e CIV de alta
viscosidade ou outro material de maior durabilidade, ou ainda, se melhor
indicado, tcnicas de restauraes convencionais. Os instrumentos rotatrios
podem ser usados para melhorar o acesso s leses dentinrias, ou, se necessrio,
melhorar o preparo cavitrio. Realizar o monitoramento do paciente, das
restauraes, aplicao tpica de flor, controle de placa e educao em sade
com enfoque familiar e estimular a co-responsabilidade.
o Pacientes at cinco anos com presena de leses cavitadas ativas, de uma face ou
mais, submetidas aos mesmos critrios de incluso anteriores e onde haja
impossibilidade de seu comparecimento no consultrio, realizar o tratamento
utilizando a tcnica ART convencional em Visita Domiciliar. Realizar o
monitoramento do paciente, das restauraes, aplicao tpica de flor, controle
de placa e educao em sade com enfoque familiar e estimular a co-
responsabilidade.
o Pacientes at cinco anos com leses no cavitadas ativas, ou submetida aos fatores
de risco e determinantes sociais: Realizar o monitoramento do paciente, aplicao

43

tpica de flor, controle de placa e educao em sade com enfoque familiar e
estimular a co-responsabilidade.
o Pacientes at cinco anos com leses inativas e sem fatores de risco e
determinantes sociais: Realizar aplicao tpica de flor, controle de placa e
educao em sade com enfoque familiar e estimular a co-responsabilidade.
Inserir a criana gradualmente no tratamento restaurador segundo as orientaes
anteriores, de acordo com a disponibilidade de vagas.
o Pacientes at cinco anos sem leses e sem fatores de risco e determinantes sociais:
Realizar aplicao tpica de flor, controle de placa e educao em sade com
enfoque familiar e estimular a co-responsabilidade.
o Pacientes at cinco anos, de difcil manejo, com necessidade de terapias pulpares
ou exodontias ou onde no seja possvel o atendimento na ateno primria
mesmo sob a filosofia do ART: Realizar o encaminhamento para a ateno
secundria de acordo com a organizao dos fluxos de referncia e contra-
referncia. Realizar aplicao tpica de flor, controle de placa e educao em
sade com enfoque familiar e estimular a co-responsabilidade. Checar a
efetivao do atendimento de referncia e acompanhar os casos de contra-
referncia.
Monitoramento:
atendidas mediante ao individual embasadas na filosofia ART / Total de crianas
at cinco anos da rea de abrangncia da ESF Amoroso Costa.
referenciadas para atendimento na ateno secundria / Total de crianas at cinco
anos da rea de abrangncia da ESF Amoroso Costa.
atendidas mediante ao individual embasadas na filosofia ART / Total de crianas
at cinco anos da rea de abrangncia da ESF Amoroso Costa referenciadas para
atendimento na ateno secundria.

44

2.1.4 Acompanhamento das restauraes do Tratamento Restaurador Atraumtico

As falhas das restauraes devem ser identificadas e corrigidas segundo critrios
especificados:
Profissional responsvel: CD
Operacionalizao:
o Desgaste severo
Causa: caractersticas fsicas do material
Manejo: aplicao de nova camada de material CIV sobre a restaurao, aps a
limpeza e condicionamento do dente e da restaurao. Pode-se lanar mo
ainda de outro material restaurador adesivo
o Fratura no corpo da restaurao
Causas: restaurao realizada em grandes cavidades ocluso-proximais;
remoo insuficiente de tecido cariado
Manejo: se a parte fraturada estiver solta e puder ser retirada a restaurao deve
ser reparada da mesma forma anterior, caso contrrio, a parte fraturada deve-se
lanar mo de instrumentos rotatrios para remover a parte fraturada.
o Perda total ou parcial da restaurao
Causas: remoo insuficiente de tecido cariado; contaminao da cavidade por
fludos como saliva ou sangue durante o procedimento; inadequao do
condicionamento; manipulao imprpria do material; insero incorreta do
material
Manejo: se a restaurao foi perdida na totalidade, ou se foi perdida na sua
maior parte, deve ser refeita aps limpeza e condicionamento da cavidade, com
o material de escolha (CIV ou outro material adesivo). Se apenas uma pequena
parte da restaurao foi perdida, deve ser realizado apenas um reparo.
o Presena de leso cariosa na superfcie dentria ou fissura adjacente
Causas: remoo incompleta do tecido amolecido durante o preparo;
restaurao inadequadamente selada, proporcionando o desenvolvimento de
atividade microbiana na margem da restaurao ou em outra parte da superfcie
dentria

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Manejo: obteno de acesso leso de crie com o machado dental, remoo
do tecido cariado, limpeza, condicionamento e preenchimento da nova
cavidade.
Monitoramento:
o Total de restauraes realizadas sob a tcnica ART em crianas at cinco anos da rea de
abrangncia da ESF Amoroso Costa que apresentaram falhas / Total de restauraes
realizadas sob a tcnica ART em crianas at cinco anos da rea de abrangncia da ESF
Amoroso Costa.

2.1.5 Controle da doena aes de vigilncia e aes coletivas

Todas as crianas at cinco anos devem ser inseridas em um programa de
acompanhamento mediante a realizao de aes de vigilncia Sade Bucal (sobre os
agravos, riscos, necessidades e determinantes) e aes coletivas (de acesso familiar gua
fluoretada, escova e pasta de dente fluoretada, de estmulo s dietas saudveis e de
universalizao educao em sade).
Profissionais responsveis: Todos os profissionais da ESB e ESF Amoroso Costa
Operacionalizao:
o Desenvolver aes de vigilncia e de educao em Sade Bucal utilizando para
isso os momentos de visitas domiciliares, atendimento clnico e grupos j
implantados. Lanar mo do trabalho no s na USF, mas tambm nos diversos
espaos sociais, buscando apoio da comunidade em geral e de seus lderes, de
outros setores tais como a creche do bairro, Centro Municipal de Ensino Avanado
e instituies religiosas. Envolver ainda a Gesto Municipal para reduo e
controle dos fatores de risco mapeados.
Monitoramento:
atendidos e acompanhados em aes de vigilncia e aes coletivas / Total de
crianas at cinco anos da rea de abrangncia da ESF Amoroso Costa.

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3 CONCLUSO

A realizao deste protocolo para a implantao de um programa embasado na
filosofia do ART para o enfrentamento da crie em estgio precoce nas crianas at cinco
anos da ESF Amoroso Costa mostrou-se uma alternativa importante medida em que
conseguiu abrir caminhos para a realizao do trabalho em equipe multidisciplinar,
sistematizado, resolutivo e baseado em evidncias cientficas. Apesar das limitaes para o
uso da tcnica no que diz respeito realizao de restauraes em superfcies proximais, o
alto ndice de sucesso em cavidades de superfcie nica, as propriedades biolgicas favorveis
do ionmero de vidro, as caractersticas do tratamento relacionadas interveno mnima,
humanizao, diminuio da dor e do trauma, baixo custo, rapidez e tratamento preventivo
associado ao curativo, podem minimizar os problemas encontrados na rea de abrangncia
com relao s necessidades dessas crianas, sobretudo aquelas de difcil manejo. Isso
fortalece a Ateno Primria Sade, evita encaminhamentos desnecessrios para a Ateno
Secundria e permite que a doena seja controlada de maneira mais eficaz e coerente com os
princpios do SUS. A adoo do ART modificado e realizado em consultrio odontolgico,
com a presena de uma auxiliar foi devida praticidade e convenincia, uma vez que o
pblico alvo composto por crianas muito pequenas que normalmente tm maiores
dificuldades para o controle da salivao. Para o desenvolvimento desse trabalho foi preciso
repensar o planejamento das aes em sade, o processo de trabalho, a postura diante das
necessidades da populao e o cuidado como eixo orientador da ateno. O ART foi
percebido como capaz de favorecer a universalizao do acesso assistncia odontolgica,
sendo necessrio, entretanto, que seja mais difundido no contexto do PSF e da Sade Pblica
em geral. Espera-se que a implementao de protocolos que normatizem o seu uso beneficie
essa difuso e que favorea a organizao do trabalho e a efetivao das diretrizes do SUS.

47

REFERNCIAS

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APNDICE A Logoritimo de tratamento e preveno da crie em crianas at cinco anos
pela Equipe de Sade da Famlia Amoroso Costa Uberaba MG, 2009

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CRISTINA STARK REZENDE HIGINO

ESPECIALIZAO EM SADE DA FAMLIA:

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