LAVADO TRAQUEAL O TRQUEO-BRONQUIAL EN ANIMALES DE COMPAA; TCNICA DIAGNSTICA

Dr. Enrique Ynaraja CardioVet. Servicios Veterinarios Albitar, Castelln. Espaa eynaraja@cardiovet.es

El aparato respiratorio se puede dividir, en el tracto o vas respiratorias superiores y el tracto o vas respiratorias inferiores, el tracto superior incluira: Nariz Laringe Trquea Y tracto respiratorio inferior que incluye: Bronquios principales Bronquiolos Pulmn (parnquima) Son muchas las posibles alteraciones y enfermedades que pueden afectar a estas estructuras y su accesibilidad para pruebas diagnsticas no siempre es la idnea. Muchas veces encontramos limitaciones en tcnicas habituales (imposibilidad de diagnosticar mediante radiografas o ecografas) o encontramos casos en los cuales las tcnicas ms indicadas estn lejos del alcance del equipamiento medio de una clnica veterinaria privada. La tcnica del lavado traqueal o trqueo-bronquial puede ser una ayuda de innegable valor en muchos de estos casos al tratarse de una prueba sencilla, al alcance de cualquier clnica veterinaria, que no exige equipamiento especfico o costoso y puede aportar informacin muy valiosa sobre las vas respiratorias. Sus contraindicaciones son muy escasas y el riesgo que supone para el paciente es mnimo. ES poco invasiva y solamente podemos destacar como aspectos menos positivos que no suele aportar informacin de zonas alejadas de las vas altas : bronquiolos o alvolos y que en muchos casos exige cierto grado de contencin farmacolgica del paciente (sedacin o anestesia general).

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CITOLOGIA Y BIOPSIAS, Cmo conseguirlas?

El estudio citolgico es bastante utilizado para establecer el diagnstico definitivo en problemas respiratorios, del mismo modo que es muy til en todas las restantes regiones corporales, en el rbol respiratorio aporta informacin de inapreciable valor cuando se obtiene de forma adecuada y se interpreta correctamente. No solo sirve para determinar el tipo de clulas que predomina en una zona en concreto del rbol respiratorio, sino tambin para el estudio bacteriolgico y para la determinacin de la sensibilidad antibitica de la especie infecciosa aislada en el caso de cultivos positivos. La obtencin de una serie de muestras citolgicas puede conseguirse de distintos modos : Mediante un estudio broncoscpico, as se obtienen muestras de la zona visualizada en el broncoscopio. Este sistema es mucho ms especfico (se elige, visualizndola directamente, la zona a muestrear) y permite obtener muestras de bronquiolos. Su inconveniente es evidente; exige disponer de un broncoscopio del calibre adecuado para el paciente. Mediante la colocacin de un tubo endotraqueal, que sirve de gua a una sonda por la que se introduce un volumen determinado de suero fisiolgico estril que luego se intentar recoger por succin con una jeringa. Con este mtodo se pueden obtener muestras fundamentalmente de la trquea y bronquios principales. Mediante la colocacin de una sonda, un catter o una cnula en la luz traqueal, introducida a travs de la membrana del cartlago cricotiroideo. Bsicamente es un sistema similar al anterior que permite la obtencin de muestras de trquea y bronquios principales sin la necesidad de tranquilizar o anestesiar al paciente. Para la obtencin de biopsias es preciso el uso de broncoscopios bien sean rgidos o flexibles, o bien realizar una toracotoma y obtenerlas a cielo abierto de la zona pulmonar sospechosa. Una tcnica objeto de mltiples discusiones es la citologa con aguja fina del parnquima pulmonar cuando se realiza en alteraciones pulmonares bien sean difusas o en forma de ndulos aislados. Existen muchos autores que practican esta tcnica, que no est exenta de riesgos sobre todo cuando estamos ante situaciones patolgicas infecciosas o neoplsicas, puesto que se puede propagar la infeccin y originar una pleuritis infecciosa o una diseminacin de clulas neoplsicas por toda la cavidad torcica. Tambin estn descritos como complicacin yatrognica, el desarrollo de procesos enfisematosos que pueden llegar a tener una entidad tal que, si no son detectados y controlados
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correctamente, incluso lleguen a poner en peligro la vida del paciente. Mientras algunos autores la recomiendan como tcnica de eleccin en casos de masas pulmonares, mediastnicas o pleurales (Couto, Hawkins), otros autores no la recomiendan en ninguno de estos casos y la reservan para ocasiones en las que existe una enfermedad difusa del parnquima pulmonar (Ford).

LAVADO TRAQUEAL o TRAQUEO-BRONQUIAL : TECNICAS :

La meta es conseguir una muestra citolgica de la trquea o los bronquios principales, sin lesionar la zona y sin contaminacin de la muestra por parte de contenido, bacterias o clulas de la cavidad oral o la orofarnge. No es un sistema que permita obtener de forma regular, una muestra representativa de vas respiratorias pequeas (bronquiolos) o de los alvolos. Las indicaciones ms importantes son los test diagnsticos en casos de toses crnicas en pacientes con enfermedades pulmonares del parnquima y, muy especialmente, en casos de toses crnicas relacionados con alteraciones traqueales y bronquiales. Tambin puede ser til en casos de toses o distress respiratorio que procedan del parnquima pulmonar y es una prueba diagnstica interesante en casos de animales con signos vagos e inespecficos relacionados con el aparato respiratorio o en animales con alteraciones pulmonares detectadas en sus estudios radiolgicos (la mayora de los animales con enfermedades de vas respiratorias inferiores).

LAVADO TRAQUEAL ( ENDOTRAQUEAL )

Se recomienda en cachorros, gatos, perros de pequeo tamao, perros agresivos o poco colaboradores y cuando no tenemos ayudantes para tomar las muestras (urgencias, fuera de horario, clnicas con un solo veterinario...) Esencialmente la tcnica consiste en anestesiar al paciente (una anestesia general, de corta duracin y en un plano superficial, es el objetivo ideal que debemos buscar). Una vez anestesiado se coloca un tubo endotraqueal (debe ser estril, aunque puede ser reciclado) y se fija con una venda que se pasa alrededor del maxilar superior y se anuda. Una vez situado el tubo, se hace pasar a travs de l, una sonda urinaria, un catter venoso central o un catter yugular, con especial cuidado para no tocar ninguna estructura ms que el interior del tubo endotraqueal. Una sonda urinaria estril, de un solo uso, para perros (larga) y muy flexible, de 3.5 Fr. es una solucin ideal, vlida y de coste econmico reducido. Estas sonda debe ser tambin estril y no debemos tocarla, manejndola solamente a travs del envoltorio. Es muy importante no tocar ninguna estructura adyacente y pasar el tubo ESTERIL, directamente a la laringe, sin contactar con boca, lengua, cartlagos larngeos, tonsilas...

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Hacemos pasar entonces la sonda hasta la distancia que consideremos prudente (se puede medir antes externamente; la carina se sita un poco ms craneal que la zona de mxima intensidad del choque de punta cardiaco, habitualmente entre el 4 y el 6 espacio intercostal). Sujetamos la sonda y conectamos una jeringa a la misma o una llave de tres vas (ambas estriles), introducimos solucin salina fisiolgica estril e intentamos recuperar inmediatamente la mayor cantidad posible de muestra. La llave de tres vas permite conectar dos jeringas a la misma; una con solucin salina estril y la otra para recoger las muestras; puede ser una ayuda para algunos clnicos y un engorro para otros, cada clnico debe decidir si cambiar de jeringa le resulta ms sencillo o es una fuente de contaminaciones en las muestras y es ms o menos incmodo. Golpear suavemente los laterales del trax puede ser una ayuda para obtener una muestra ms abundante. Si el paciente tose es ms fcil recuperar cierta cantidad de muestra, por esta razn, la anestesia general debe ser ligera (aunque el paciente no puede estar mordiendo el tubo endotraqueal). Podemos repetir el procedimiento 2-3-4 veces hasta introducir como mximo un volumen de entre 5-10 mL en los pacientes de menor tamao (perros y gatos de 2-3 kilos), en los pacientes de mayor tamao, podemos introducir hasta 30-50 mL sin que esto suponga ningn problema. Es importante no hacer una presin excesiva y que la solucin de lavado est a temperatura ambiente (corporal idealmente) y no demasiado fra. Algunos autores recomiendan introducir todo el volumen de solucin salina estril y recuperar la muestra de mayor tamao posible posteriormente, otros autores recomiendan hacer pequeos lavados sucesivos introduciendo pequeos volmenes de solucin salina y recuperando pequeas muestras despus, repitiendo el procedimiento varias veces hasta acabar el volumen total de solucin salina prevista. En nuestras manos, ste sistema escalonado ha resultado mucho ms efectivo para obtener muestras diagnsticas. Habitualmente se recomienda en los textos de anestesiologa que el tubo endotraqueal sea lo ms grueso posible para el tamao de la laringe; esto permite una buena ventilacin y no disminuye el dimetro de las vas respiratorias altas. En este caso haremos una anestesia inyectable y el procedimiento ser breve y su duracin total de escasos minutos. En nuestra experiencia, utilizar un tubo endotraqueal de un tamao MENOR del ideal para el tamao y peso del animal, nos ayuda a conseguir una intubacin SIN CONTAMINACIN ORAL O LARINGEA ya que es mucho ms sencillo pasar el tubo estril sin rozar ninguna otra estructura. En este caso, nunca inflamos el neumotaponamiento del tubo endotraqueal. La primera muestra obtenida se reserva para cultivo bacteriolgico y se protege de contaminaciones inmediatamente, las muestras posteriores se procesan para citologas: desde un frotis con muestras escasas y lquidas, una

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extensin entre dos portas en muestras ms densas o una citocentrfuga y frotis posterior en muestras lquidas abundantes (esta opcin es muy poco frecuente).

LAVADO TRANSTRAQUEAL
En este caso vamos a introducir el catter directamente en la trquea a travs de una aguja. Alternativas que podemos utilizar: 1.-/ Un catter yugular (veterinario o de medicina humana): consta de una aguja con un protector de plstico para evitar pinchazos, a travs de la aguja pasa un catter de cierta longitud (30-35 cm por lo menos) que est protegido por una funda protectora de plstico para que se mantenga estril. Tras retirar la proteccin de la aguja, se clava sta, se introduce el catter a travs de la aguja, una vez introducido el catter se retira la aguja y se cierra la proteccin, la propia aguja con su funda nos servir de sistema de sujecin del catter.

2.-/ Un catter venoso central (medicina humana), esencialmente es similar al anterior aunque hay ms calibres y longitudes disponibles y en lugar de disponer de una aguja, suelen disponer de una cnula introductoria para que tras el primer pinchazo con la aguja, sta se retire y se elimine el riesgo de laceraciones. 3.-/ Una cnula venosa perifrica (Abbocath, Terumo, Braun, Baxter...) de las utilizadas para infusiones de suero; de calibre grueso (mnimo 18G o 16G), a travs de la cnula se introducir una sonda urinaria estril. Es el sistema ms verstil, simple y econmico, pero hay una comprobacin previa IMPRESCINDIBLE y que obliga a desechar al menos una sonda y un catter: hay que comprobar que ESA sonda que tenemos disponible, estril y de un solo uso, cabe a travs de ESE catter venoso, estril y de un solo uso, que vamos a utilizar. Cuando ya se tiene la comprobacin; la marca X de sondas, en su talla xx, cabe a travs de la marca Y de catter en su talla yy. El paciente puede estar en pie, sentado o tumbado en decbito esternal, si est anestesiado es vlido tambin el decbito lateral. Se prepara la zona larngea para la tcnica mediante el afeitado de una pequea zona y su limpieza con cualquiera de las opciones de preparacin quirrgica; povidona yodada, clorhexidina,...Se sita la cabeza del paciente mirando hacia el techo en un ngulo de unos 45, pero sin forzar la posicin para evitar que el animal est incmodo y se mueva. Se inyecta lidocana subcutnea en la zona larngea y se espera unos minutos hasta que haya quedado anestesiada, este tiempo se deja que el animal mantenga la posicin que le resulte ms cmoda. Se palpa la trquea cervical y se asciende lentamente palpando sus paredes. Al llegar a la laringe se aprecia un ensanchamiento y en la parte ms
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externa de la laringe, una banda suave, estrecha y que hace prominencia que es el cartlago cricoideo. Si situamos el dedo pulgar a un lado y el anular al otro lado, dejando caer nuestro dedo ndice, podremos apreciar una zona deprimida, justo por delante de sta banda cartilaginosa (esta zona se aprecia tambin en personas, podemos encontrarla haciendo la misma maniobra en nuestra laringe, hay una gran similitud con la tcnica de localizacin en animales). La zona deprimida ms o menos triangular (realmente es una pirmide truncada situada al revs), es el ligamento crico-toroideo y es el punto de penetracin de la aguja. Mantenemos la cabeza con un ngulo de 45, fijamos la laringe con los dedos pulgar y anular, el ndice localiza el cartlago y con la otra mano, clavamos la aguja en direccin hacia el trax, atravesando piel, subcutneo y pared traqueal a la vez, sujetamos la aguja e introducimos el catter hasta la distancia prevista, retiramos la aguja dejando el catter en la trquea y ya podemos empezar el lavado. No debemos encontrar ninguna resistencia al paso del catter o al paso de la solucin salina estril de lavado. Si encontramos resistencia hay que buscar el origen de la misma, cambiar la aguja o el catter de sitio, reposicionar el catter o retirarlo parcialmente y volver a introducirlo, pero NUNCA debemos intentar vencerla por presin. Se puede conectar el catter a una jeringa de 10 mL con solucin salina, se inyecta, se recupera despus la parte que sea posible (golpear el trax suavemente es una ayuda ahora que el animal est consciente y puede toser), se conserva la primera muestra para estudio bacteriolgico, se repite el procedimiento y se obtienen muestras para citologa. Se puede colocar una llave de tres vas estril, como se ha comentado en la tcnica endotraqueal. Una muestra de lquido sucio o turbio, con sangre, moco o material en suspensin de entre 0.5 y 1 mL es ms que suficiente para los anlisis posteriores. Si el catter lo dirigimos en direccin oral y no hacia el trax, si la penetracin de la aguja es ms dorsal que en el ligamento crico-tiroideo o si la aguja la mantenemos perpendicular a la trquea en lugar de dirigida hacia el trax, el catter puede ir dorsalmente hacia la faringe; el animal se incomoda, se mueve, babea, tiene arcadas y el catter se contamina; no hay problemas graves, solamente cierta incomodidad pero la muestra NO SERA VALIDA. El catter puede penetrar la trquea entre dos anillos traqueales ms cerca del trax en perros de gran tamao, especialmente si no disponemos de catter de longitud suficiente como para alcanzar la carina desde la laringe en perros muy grande. El veterinario debe llevar guantes quirrgicos estriles durante el procedimiento, los ayudantes no tocan ninguno de los equipos estriles.

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Una vez obtenida la muestra, se retira el catter, se coloca una gasa con cualquier ungento antisptico (pomada de povidona yodada, antibiticas,...) y se coloca un vendaje suave durante unas horas, el reposo durante estas horas es muy adecuado y la premedicacin o tranquilizacin suave, previas, son una buena ayuda tambin ahora. Estas medias simples colaboran para evitar que se formen enfisemas subcutneos de cierto tamao.

CONTROL FARMACOLGICO DE LOS PACIENTES

Estar en funcin del grado de depresin y colaboracin de cada paciente, veremos algunas opciones sugeridas : 1.-/ Perros de pequeo tamao, gatos, pacientes poco colaboradores, poco deprimidos, agresivos, tcnica sin ayudantes,... Premedicacin habitual de la clnica (acepromacina-buprenorfina, acepromacina-butorfanol, xilacina, medetomidina,...) Induccin anestsica intravenosa ; pentothal sdico, propofol, etomidato. El propofol tiene varias ventajas: control rpido de las vas respiratorias, control rpido del plano anestsico, seguridad de uso y eliminacin rpida despus de realizar el procedimiento. Habitualmente es preferible un mantenimiento inyectable ya que conectar tubos endotraqueal (de pequeo calibre) al equipo anestsico y tener que conectar y desconectar o cambiar conexiones por otras con accesos para sondas, acaba siendo ms laborioso y consume ms tiempo que la propia tcnica en si. 2.-/ Perros medianos y grandes poco deprimidos y poco colaboradores: Induccin intravenosa; una opcin es Diacepam+Ketamina por la seguridad, coste y despertar rpido, pero suele producir una secrecin salivar muy profusa y es ms fcil que se contamine la muestra con saliva. Propofol es una opcin muy adecuada, con o sin premedicacin. En muchos casos, una combinacin de diacepam y propofol es una alternativa cmoda, segura, eficaz y con un despertar rpido y elegante. Anestesia local de la zona larngea; el despertar es menos incmodo y no se producen toses o molestias. 3.-/ Perros medianos y grandes colaboradores o deprimidos: Anestesia local de la zona larngea con lidocana (bupivacana, mepivacana,...son igualmente vlidas). Puede aadirse una tranquilizacin con butorfanol, butorfanol+diacepam, buprenorfina+diacepam o cualquiera de ambos con midazolam.
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COMPLICACIONES
Es posible producir laceraciones traqueales; esto solamente ocurre si en la tcnica con tubo endotraqueal utilizamos sondas demasiado rgidas y hacemos una presin excesiva o bien si realizamos la tcnica transtraqueal con un paciente incontrolado que se mueve durante la realizacin del procedimiento. En estas ocasiones se suele producir un enfisema subcutneo que resulta muy llamativo para el propietario e incmodo para el paciente (es tambin muy incmodo para el veterinario el devolver un perro o un gato en estas condiciones a sus propietarios), pero suele ser poco grave y resolverse en unos das. Casos ms dramticos como lesiones intratorcicas de gravedad (neumomediastino...), exigen una realizacin muy poco cuidadosa y en contra de todas las normas que hemos expuesto hasta el momento. Probablemente la complicacin ms importante de la tcnica es que en ocasiones la muestra obtenida no es suficiente, que a pesar del cuidado y el procedimiento reglado se contamina con material de cavidad oral o de la orofarnge o que la muestra no es representativa o no es diagnstica.

BIBLIOGRAFIA ADICIONAL
Couto, C.G. Approach to the patient with a mass. In; Nelson, R.W., Couto, C.G. Essentials of Small Animal Internal Medicine. Mosby Year Book, 1992:856-858. Creighton, S.R., Wilkins, R.J. Transtraqueal aspiration biopsy: technique and cytologic evaluation. J.Am.Anim.Hosp.Assoc., 10: 1974: 219. Ford, R.B., Roudebush, P. Chronic Cough. In: Ford, R.B. Clinical Signs and diagnosis in Small Animal Practice. Churchill Livingstone, 1988 : 203-219. Hawkins, E.C. Diagnostic tests for the lower respiratory tract. In; Nelson, R.W., Couto, C.G. Essentials of Small Animal Internal Medicine. Mosby Year Book, 1992: 193-194. Roudebush, P. Diagnostics for respiratory diseases. In: Kirk, R.W. Current Veterinary Therapy VIII. W.B.Saunders. Philadelphia, 1983: 222.

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