Health Sector in Chad: Analysis and Perspectives in Poverty Reduction Strategy Framework

Public Disclosure Authorized
29711
RGION AFRIQUE, DPARTEMENT DUI DVELOPPEMENT
HUMAIN
BANQUE MONDIALE
SRIE DOCUMENTS
DE TiRAVAIL -
No. 4 8
e secteur ce Edsdnt
dU ;C ldG :
Andlyse et perspectives ddns le cddre de Id strdtgie de rduction de Id pduvret
Rdpport Andlytique Sdnt et Pduvret
(English Sumrndry Included)
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~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~------
Autres Titres dans cette Srie No. 1 Inclure les adultes : Pour un appui l'ducation de base des adultes en Afrique subsaharienne (February, 2001) Engaging with Adults: The Case for Increased Support to Adult Basic Education in Sub-Saharan Africa (February, 2001) Enhancing Human Development in the HIPC/PRSP Context: Progress in the Africa Region during 2000 (March, 2001) The Implications of Private Safety Nets for Public Policy: Case Studies of Mozambique and Zimbabwe (April, 2001) Early Childhood Development in Africa: Can We Do More for Less? A Look at the Impact and Implications of Preschools in Cape Verde and Guinea (July, 2001) Le dveloppement de la petite enfance en Afrique: Meilleures prestations moindre cot: Impact et implications des centres prscolaires au Cap-Vert et en Guine (August, 2001) Systematic Shocks and Social Protection: Role and Effectiveness of Public Works Programs (August, 2001) AIDS, Poverty Reduction and Debt Relief: A Toolkit for Mainstreaming HIV/AIDS Programs into Development Instruments (August, 2001) Social Protection of Africa's Orphans and Vulnerable Children: Issues and Good Practice Program Options (August, 2001) Community Support for Basic Education in SubSaharan Africa (September, 2001) Can Africa Reach the International Targets for Human Development? An Assessment of Progress towards the Targets of the 1998 Second Tokyo International Conference on African Development (TICAD II) (September, 2001) Education and Training in Madagascar: Towards a Policy Agenda for Economic Growth and Poverty Reduction; A Summary (September, 2001)* Education et formation Madagascar: Vers une politique nouvelle pour la croissance conomique et la rduction de la pauvret ; Un rsum (September, 2001)* Issues in Child Labor in Africa (September, 2001) Le systme ducatif mauritanien : Elments d'analyse pour instruire des politiques nouvelles (November, 2001)*
No. 2
No. 3
No. 4
No. 5
No. 6
No. 7
No. 8
No. 9
No. 10 No. 11
No. 12
No. 13
No. 14 No. 15
No. 16 Rapid Guidelines for Integrating Health, Nutrition, and Population Issues into the Poverty Reduction Strategies of Low-Income Countries (December, 2001) No. 17 Intgrer les questions de sant, de nutrition et de population aux stratgies de rduction de la pauvret dans les pays faibles revenus : quelques directives rapides (December, 2001) No. 18 Deux tudes pour la scolarisation primaire universelle dans les pays du Sahel en 2015 (January, 2002) No. 19 Le systme ducatif Bninois: Performance et espaces d'amlioration pour la politique ducative (January, 2002)* No. 20 Improving Health for the Poor in Mozambique: The Fight Continues (February 2002)* No. 21 Skills and Literacy Training for Better Livelihoods: A Review of Approaches and Experiences (March, 2002) No. 22 The Impact of Adult Mortality on Primary School Enrollment in Northwestern Tanzania (March, 2002) No. 23 Enhancing Learning Opportunities in Africa; Distance Education and Information and Communication Technologies for Learning (March, 2002) No. 24 Better Health Outcomes from Limited Resources: Focusing on Priority Services in Malawi (April, 2002)* No. 25 Secondary Education in Africa: Strategies for Renewal (May, 2002) No. 26 Financing Education for AIl by 2015: Simulations for 33 African Countries (June, 2002) No. 27 World Bank Support for Provision of Textbooks in Sub-Saharan Africa (1985-2000) (June, 2002) No. 28 Human Development in Africa: An Action Plan (June, 2002) No. 29 Public Expenditures on Education in Nigeria: Issues, Estimates and Some Implications (August, 2002) No. 30 Uganda Post-Primary Education Sector Report (September, 2002) No. 31 Amliorer les possibilits d'apprentissage en Afrique ; L'enseignement distance et les technologies de l'information et de la communication au service de l'apprentissage (February, 2003) No. 32 Le dveloppement humain en Afrique : Plan d'action (February, 2003)
* Rapports Analytiques Sant Pauvret
(suite la dernirepage intrieure)
Rgion Afrique Dpartement du dveloppement humain Document de travail
Le secteur de la sant au Tchad

Analyse et perspectivesdans
le cadre de la stratgie de rduction de la pauvret
Ministre de la Sant et des Affaires Sociales Direction de la Planification, de la Cooperation et des Statistiques
Rgion Afrique Banque mondiale
C March 2004 Dpartement du dveloppement humain

Rgion Afrique Banque mondiale
Les opinions et conclusions exprimes dans ce rapport n'engagent que leurs auteurs et ne refltent pas ncessairement les opinions de la Banque mondiale ou des institutions qui lui sont affilies.
Photo de couverture: Michle Lioy - Banque Mondiale Maquette de couverture: Word Express Typographie: Word Design, Inc.
Table des matires
Avant-propos ..........................................................
xi
Foreword ............................................................
xiii
Remerciements .........................................................
Abrviations et acronymes ...............................................
xv
xvii
Indicateurs de sant. Tchad, 2000 .......................................... xix Rsum analytique ....................................................... Executive Summary ...................................................... 1 9
Introduction: Un pays mosaque ...........................................

Cadre de l'tude sur le profil de la pauvret au Tchad ........................................... Cadre conceptuel ...................................................................... Donnes et mthodologie ................................................................
15
16 17 20
La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret ...................
25
La situation de la sant au Tchad est plutt plus mdiocre que celle des autres pays d'Afrique subsaharienne . . .25 L'volution des indicateurs de sant dans le temps n'est pas trs favorable ............................. 27 Les indicateurs sont meilleurs dans les zones urbaines, mais le diffrentiel urbain/rural est moins important que dans les autres pays d'Afrique subsaharienne ............................................. 31 Les indicateurs de sant sont relativement homognes entre groupes socioconomiques, mais ils restent moins bons dans les groupes les plus pauvres ................................................ 31 L'volution des indicateurs de sant entre 1996 et 2000 n'est pas fortement contraste entre les diffrents groupes socioconomiques ............................................................. 33 La religion, la taille du mnage, la vaccination antittanique et l'accs aux mdias sont des facteurs associs la mortalit infanto-juvnile ........................................................... 38 La mortalit infanto-juvnile chez les pauvres est associe des caractristiques spcifiques ................ 46
Les comportements sanitaires des mnages tchadiens voluent mais de grands
progrs restent encore faire .............................................

Hygine et assainissement: l'accs l'eau potable et l'utilisation de latrines sont encore trs faibles, particulirement en milieu rural ......................................................... Sant de l'enfant: les obstacles une meilleure prise en charge de la sant des enfants se retrouvent aussi bien dans les comportements domicile que dans l'accs et l'utilisation des services ...............
. 49
49 50
iii
Tableau 4.3 Tableau 4.4 Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11
Tableau 4.12 Tableau 4.13
Disponibilit des ressources humaines: comparaison entre zones dfavorises et zones favorises ................................. Rpartition du personnel de sant entre services publics et privs et entre N'Djamna et les autres rgions ........................... Disponibilit des ressources humaines par rgion, 1997-2000 ........... Formation du personnel, 1997-2000 ............................. Disponibilit de mdicaments par DPS ............................ Disponibilit de vaccins dans le temps au niveau central ............... Taux d'utilisation des soins curatifs, 2000 ......................... volution des consultations curatives dans le temps, Tchad 1992-2000 ... Taux de couverture des consultations prnatales selon le lieu de rsidence et par rgion, 2000 ................................ volution du taux des consultations prnatales par zone, 1991-2000 ..... Taux de couverture des accouchements assists selon le lieu de rsidence et par rgion, 2000 ................................
78 80 84 84 86 86 88 .88 89 90 91
Tableau 4.14
Tableau 4.15 Tableau 4.16 Tableau 4.17 Tableau 4.18
volution du taux d'accouchement par rgion Tchad 1991-2000 .......

Consultations curatives des enfants ............................. volution des consultations prventives des enfants de 0 ilmois
92
93
par rgion ................................................

Taux de couverture des enfants de 0 11 mois par antigne et par rgion, 2000 ......................................... volution de taux de la couverture vaccinale par rgion ..............
95
96 96
Tableau 4.19
Tableau Tableau Tableau Tableau 4.20 4.21 4.22: 4.23:
Taux de retour d'utilisation des soins curatifs par rgion, 2000 .........
Nombre moyen de visites prnatales par femme (CPN), 2000 .......... Structures de participation ................................... Analyse systmique de trois interventions essentielles, 2000 ........... Obstacles et interventions possibles la non-utilisation des services de sant ...................................... volution des finances publiques, Tchad 1990-2000 ................. volution des dpenses publiques, Tchad 1990-2000 ................ Dpenses publiques de sant par habitant (en milliers de francs CFA
97
98 100 101 104 108 109
Tableau 5.1 Tableau 5.2 Tableau 5.3 Tableau 5.4 Tableau 5.5 Tableau 5.6
courants et constants) .......................................

Dpenses engages: budget gnral de l'tat (hors fonds pauvret mais avec l'aide budgtaire), 1995-2001 .......................... Dpenses de sant par rapport aux dpenses publiques (en millions de FCFA courants) .......................................... Dpenses de sant du Tchad par rapport aux autres pays
110
110 111
d'Afrique subsaharienne ......................................

Tableau 5.7: Financement de la sant, Tchad 2000 ............................ Tableau 5.8: volution des dpenses de sant par niveau, Tchad 1998-2000 ......... Tableau 5.9: volution respective des dpenses d'investissement et des dpenses
112
114 114
de fonctionnement, Tchad 1998-2000 ...........................

Tableau 5.10: volution des diffrentes rubriques de dpenses publiques de sant,
115 115
Tchad 1998-2000 .........................................
vi
Tableau 5.11 Tableau 5.12 Tableau 5.13
volution des effectifs de la sant et de leur rmunration par rapport la moyenne de la fonction publique ............................ Grille salariale par rapport au PIB par habitant .................... Comparaison de la grille salariale tchadienne avec les autres pays de la rgion ......
116 118 119
Tableau 5.14
Tableau 6.1 Tableau 6.2 Tableau 6.3 Tableau 6.4
volution du financement communautaire, 1998-2000 ..............
123
Efficience technique des services de sant maternelle et infantile, 2000 ... . 128 Taux d'occupation des lits et utilisation des services hospitaliers ........ 132 Dpenses de fonctionnement en relation avec le taux d'utilisation des services, 2000 .......................................... 133 L'indice synthtique de performance (score) a t dvelopp en attribuant un poids respectif chacun des indicateurs de performance ... . 135
Figures Figure 1.1 Figure 1.2
Un cadre d'analyse commun ..................................... Dimensions de la performance des services vis--vis des pauvres ..........
16 21
Figure 2.1 Figure 2.2

Figure 2.3 Figure 2.4 Figure 2.5
Performance de sant du Tchad par rapport aux autres pays d'Afrique subsaharienne ........................................ Taux brut de natalit du Tchad par rapport d'autres pays d'Afrique subsaharienne ........................................
volution du taux de mortalit maternelle la maternit gnrale
26 27 29
29
de l'HGRN .................................................
volution des cas de SIDA, Tchad 1986-2000 ....................... Principaux indicateurs de sant en fonction de l'indice de richesse,
Figure 2.6
Figure 2.7
Tchad 1995 ................................................. Niveau de mortalit et disparits au Tchad par rapport aux autres
34
34 35 35 37 41 43
pays de la rgion - mortalit infanto-juvnile ........................ Tendances de la mortalit infantile au Tchad, calcules d'aprs la mthode indirecte . ......................................... . Figure 2.8 Tendances vers l'atteinte des objectifs de 2015, Tchad 1990-2015 ......... Figure 2.9 Mortalit infanto-juvnile au Tchad ............................... Figure 2.10 Mortalit infanto-juvnile en fonction de l'indice de richesse, pour diffrents niveaux d'intervalle intergnsique .................... Figure 2.11 Dterminants de la mortalit nonatale, mortalit infantile, juvnile et infanto-juvnile ...................................... Figure 2.12 Dterminants associs la mortalit infanto-juvnile par quintile
de revenus, Tchad EDST 1996-97 ...............

Figure 3.1 Figure 3.2 Figure 3.3 Principale source d'eau potable en fonction du lieu de rsidence,
47 50
54
Tchad EIMT 2000-01 ...............

Utilisation de moustiquaires selon le niveau d'ducation de la mre ............... Utilisation de moustiquaires imprgnes et recours la TRO
en fonction du revenu, Tchad 2000 ...............
55
vii
Figure 3.4 Figure 3.5 Figure 3.6 Figure 3.7 Figure 3.8 Figure 3.9 Figure 3.10 Figure 3.11 Figure 3.12 Figure 3.13 Figure 3.14 Figure 3.15 Figure 3.16 Figure 3.17
volution de la couverture vaccinale, 1977-2000 ..................... Vaccination en milieu rural en fonction du statut socioconomique,
56
Tchad 1996 ................................................

Tendance de la proportion d'enfants de 12 23 mois vaccins entre 1996 et 2000, par groupe socioconomique ..................... Courbes de concentration pour la vaccination: enfants ayant reu au moins un vaccin et enfants compltement vaccins .................. Utilisation des services de sant publics et privs par les enfants, 1997 .......................................... volution de l'utilisation de la contraception chez les femmes maries ou en concubinage, Tchad, 1996-2000 ...................... Approbation, connaissance des mthodes, connaissances des sources et utilisation par quintile de richesse ..................... volution de l'utilisation des services prnatals et de l'accouchement assist, naissances dans l'anne ayant prcd l'enqute, 1996 et 2000 volution de l'utilisation des services de sant maternelle chez les 20 % les plus pauvres et les plus riches ..................... Courbes de concentration pour diffrents services maternels ............ Connaissance du SIDA par groupe socioconomique et selon le genre, Tchad 1996 .................................. Connaissance et utilisation du prservatif par groupe socioconomique et selon le genre, Tchad 1996 ..................... volution du niveau de connaissance du SIDA chez les femmes en milieu rural. Tchad 1996 et 2000 ............................. volution des niveaux de connaissance chez les femmes par groupe socioconomique, Tchad 1996 et 2000 ...................
57
59 59 63 65 65 .... 66 67 68 69 69 70 71
Figure 4.1 Figure 4.2 Figure 4.3 Figure 4.4 Figure 4.5
Accs de la population aux interventions de sant par rgion/dlgation prfectorale sanitaire par rapport l'indice de dveloppement humain ..... Rpartition du personnel de sant, Tchad 2001 ...................... Disponibilit du personnel par rgion et indice de dveloppement humain,
76 77
Tchad 2001 ................................................

Rpartition en % des diffrentes catgories de personnel de sant entre la capitale et les rgions, Tchad 2000 ......................... Proportion de personnel fminin par rgion, selon le niveau de pauvret, Tchad 2001 .......................................
79
79 81 82 82 83 85 91 92 94
Figure 4.6
Comparaison de la population par mdecin: Tchad, Afrique
et autres rgions ............................................. Figure 4.7 Ratio habitants/prestataire de soins et indice de dveloppement humain par rgion, 2001 ....................................... Figure 4.8 volution du ratio nombre d'habitants/personnel de sant .............. Figure 4.9 Pyramide des ges du personnel de sant, Tchad 2001 ................. Figure 4.10 Pratique des CPN et des accouchements dans les DPS ................. Figure 4.11 Relation entre la CPN et les accouchements assists, Tchad 2000 ........ Figure 4.12 Services curatifs produits par le systme de sant par catgorie d'ge, 2000 .....................................
viii
Figure 4.13 Figure Figure Figure Figure Figure Figure Figure Figure Figure Figure 4.14 4.15 4.16 4.17 4-18 4-19 4-20 4-21 4-22 4-23
Tendance de l'utilisation des services curatifs par groupe d'ge
et par rgion, Tchad 1995-2000 ................................

Taux de retour d'utilisation des soins curatifs ....................... Continuit dans l'utilisation de la CPN par DPS ..................... Continuit dans l'utilisation du VAT ............................. Dimension de la performance des services de sant, Tchad 2000 ........ Obstacles systmiques dans les rgions les plus pauvres .............. Obstacles systmiques la vaccination dans les rgions niveau moyen de pauvret ......................................... Visualisation des obstacles systmiques .......................... Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction ..... Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction ..... Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction ..... Financement du systme public de sant, Tchad 1999-.2000 Financement public et communautaire de la sant . Fonction publique: comparaison de l'volution des effectifs sant et nationaux .......................... Salaires ........................... .1 Nature des dpenses finances par le budget d'investissement . . .
94
97 98 99 100 102 102 102 103 103 103 113 113 117 18 119
Figure 5.1 Figure 5.2 Figure 5-3 Figure 5.4 Figure 5.5
Figure 5.6
Figure 5.7 Figure 5.8 Figure 5.9
Dpenses totales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000.
121
121 1 2.. . . .122
Investissement par habitant et par DPS, moyenne 1998-2000. . Dpenses salariales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000 Dpenses de fonctionnement non salariales par DPS, T'chad 1998-2000
Figure 5.10: Recettes par habitant: recouvrement des cots, Tchad 1998-200 ..
Figure 6.1 Figure 6.2 Figure 6.3 Figure Figure Figure Figure Figure Figure Figure Efficience de la vaccination: nombre de DTC3 par infirmier ........... Efficience technique des services de sant de la reproduction,
124
128
Tchad 2000 ...............................................

Efficience du personnel fminin pour la fourniture de services de sant maternelle .......................................... 6.4 Efficience technique de l'activit curative .......................... 6.5 Indice synthtique de performance par rapport au personnel soignant ..... 6.6 Utilisation des mdicaments: cot par visite curative, Tchad 2000 ...... 6.7 Relation entre les dpenses d'investissement et la production de services curatifs .......................................... 6.8 Relation entre les dpenses de fonctionnement et la production de services curatifs .......................................... 6.9 Dpenses de fonctionnement et indice synthtique de performance des services de sant, Tchad 2001 ............................... 6.10: Performance du systme (score global) et dpenses de sant
129
129 130 130 131 132 133 134
par habitant ..............................................
134
ix
Avant-propos
es deux moteurs de la rduction de la pauvret sont, d'une part, la croissance conomique et, d'autre part, le renforcement des capacits de celles et ceux qui ne participent pas cette croissance et sont dans l'incapacit d'en tirer profit. Le dveloppement humain-la sant en particulier-contribue fortement ces deux processus. Dans le contexte de l'Initiative des Pays Pauvres Trs Endetts (PPTE) et des Documents de Stratgie de Rduction de la Pauvret (DSRP), l'accent est avant tout mis sur des rsultats sociaux tangibles. En termes de sant, cela impose de dvelopper les services contribuant fortement l'amlioration de l'tat de sant des femmes et des enfants, de protger les personnes dfavorises contre les effets appauvrissant de la maladie et d'largir l'accs des pauvres aux services proposs. La ralisation de ces objectifs impose de nombreux pays de mobiliser des ressources supplmentaires, intrieures et internationales. L'initiative PPTE, cet gard, constitue une relle opportunit mais les pays doivent galement disposer de capacits d'absorption et d'utilisation efficace et quitable de ces ressources dans le secteur de la sant. La plupart des pays d'Afrique subsaharienne vont devoir raliser d'normes progrs pour ren-
forcer la transformation de ces ressources en rsultats sociaux. Pour mieux rpondre aux besoins des pauvres, tout pays doit avoir une connaissance analytique des capacits de son systme sanitaire afin d'en comprendre les faiblesses structurelles et de pouvoir laborer des rponses appropries. Cependant, de telles analyses ne sont que rarement entreprises. Pour remdier cette lacune, il convient donc d'initier un nouvel ensemble d'analyses sectorielles, d'autant plus que de nouvelles proccupations mergent, paralllement l'apparition de nouveaux matriaux. Pour ces raisons, un nouveau format analytique a t mis en place, qui se concentre la fois sur les aspects techniques et sur le processus de renforcement des capacits nationales, dans la perspective d'laborer des politiques bases sur des situations relles. Du point de vue technique et dans ce contexte de rduction de la pauvret, les questions de disparit au niveau: 1) des rsultats sanitaires ; 2) de la contribution financire des mnages aux soins de sant ; et 3) de l'quit dans la distribution des services de sant et des ressources publiques prennent encore plus d'importance. La plupart des Rapports Analytiques Sant et Pauvret des (RASP), l'instar de celuici, exploitent des donnes administratives sur la
xi
production de services et sur les dpenses publiques ; ils s'appuient aussi sur les statistiques des rsultats sanitaires et de donnes d'enqutes auprs des mnages (LSMS, MICS, EDS). Ces rapports se distinguent des autres en ce qu'ils vont au-del d'une analyse de la performance moyenne pour proposer une analyse dsagrge des rsultats et de la couverture pour les interventions cls en fonction du revenu et d'autres critres socio-conomiques, permettant ainsi de diffrencier les tendances entre les groupes pauvres et riches. Une analyse systmatique des obstacles contrariant la performance des services de sant que sont l'accs, la disponibilit des ressources humaines et des consommables, la diversit de la production, la continuit et la qualit est ainsi effectue. L'volution des dpenses publiques, qu'elles proviennent de ressources internes ou de financements externes, est mise en perspective et permet d'apprhender le niveau de couverture des pauvres par rapport au niveau des dpenses publiques. Du point de vue des processus, ce rapport sur le statut du pays est un produit purement tchadien et non de la Banque mondiale. L'analyse a t ralise en collaboration avec des quipes nationales, travers des formations et des activits de renforcement des capacits. Les quipes nationales rassemblent des fonctionnaires du ministre de la Sant et des acteurs du ministre des Finances, du Plan et d'autres ministres travaillant sur la rduction de la pauvret, ainsi que des partenaires d'agences de financement, des ONG, des associations d'utilisateurs et des comits sanitaires. Sur ces bases, des discussions se droulent dans le pays pour prsenter des options de politiques et conduire l'adoption d'un programme de rforme soutenu par le Cadre des Dpenses publiques Moyen Terme (CDMT). L'analyse et les projets de dveloppement sectoriel servent ensuite d'intrants au
processus de DSRP.
lier au moment de l'laboration du budget. Le secteur de la sant bnficie ainsi d'une position plus favorable pour revendiquer des ressources obtenues grce un allgement de la dette ou par suite de l'augmentation de l'appui extrieur. Le Tchad connat l'une des pires situations sanitaires au monde, qui ne s'est que trs lentement amliore au cours des dernires dcennies, du fait de la pauvret et de la guerre civile. Cependant, la reconstruction progressive du systme sanitaire enregistre depuis quelques annes de rels progrs avec les premiers succs au niveau du renforcement des connaissances des mnages tchadiens pauvres vis--vis du VIH/SIDA et de la rhydratation par voie orale, ainsi qu'au niveau de la disponibilit en mdicaments essentiels dans l'ensemble du pays. Ce document propose une valuation complte de la situation sanitaire du peuple tchadien ainsi que de la performance des services de la sant et des politiques visant remdier aux problmes de sant. L'tude dmontre que l'atteinte des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD) pose un dfi immense au Tchad, notamment pour le renforcement de ses capacits, y compris en termes de qualification de ses ressources humaines. Pour acclrer l'amlioration de sa situation sanitaire, le Tchad devra investir massivement dans l'extension des services sanitaires afin de toucher les enfants et les femmes des zones rurales. En contribuant l'laboration du document de stratgie de rduction de la pauvret, cette analyse approfondie illustre la possibilit de prparer des documents de politiques bass sur les faits. C'est aussi l'occasion, pour le secteur tchadien de la sant, de concevoir une nouvelle vision dans le cadre du DSRP, alors que le pays, grce l'allgement de la dette et aux futurs revenus ptroliers, disposera de ressources plus importantes. Ok Pannenborg Directeur Sectoriel pour la Sant, Nutrition et Population Rgion Afrique, Banque Mondiale
La conduite de ces analyses et les processus qui en dcoulent au niveau national renforcent la position du Ministre de la Sant dans son dialogue avec le ministre des Finances, en particu-
xii
Foreword
he two forces that drive poverty reduction are economic growth and efforts to strengthen the capacities of those
The better to meet the needs of the poor, every country should have analytical information on the capacity of its health system, in
MW
who, for the moment, cannot take part
order to understand its structural weaknesses

and be in a position to identify suitable responses. Such analyses are undertaken only rarely, however. To address this problem, it is advisable to initiate a new series of sectoral analyses, especially since new concerns are emerging, along with new materials. For these reasons, a new analytical framework has been established that focuses both on technical aspects and on the domestic capacity-building process, with a view to formulating policy on the basis of real situations. From the technical standpoint and in this context of poverty reduction, still greater emphasis is being placed on disparities in terms of: 1) health outcomes; 2) households' financial contribution to health care; and 3) equitable distribution of health services and public resources. Most Country Status Reports (CSRs), including this one, use administrative
in this growth and thus are incapable of profiting from it. Human development-especially health-makes a substantial contribution to both of these processes. In the context of the Highly Indebted Poor Countries (HIPC) initiative and Poverty Reduction Strategy Papers (PRSP), the emphasis is being placed on tangible social results. Where health is concerned, this requires expanding services that help to improve the health of women and children, protecting the disadvantaged against the impoverishing effects of disease, and broadening access to services for the poor. To achieve these goals, many countries will probably be obliged to raise additional resources in both the domestic and international arenas. The HIPC initiative is in this respect an ideal opportunity, at least as important for countries as the ability to use these resources
'
efficiently and equitably in their health

services. Most of the countries of sub-Saharan Africa will have to make enormous progress in order to transform these resources more effectively into social outcomes.
data on services production and public spending; they also use statistics on and household survey data DHS). The distinctive feature is that they do not merely health outcomes (LSMS, MICS, of these reports analyze average
xiii
performance but offer disaggregated analysis
claim for
fresh resources
obtained
either
of health data and the rate of coverage of key

initiatives, broken down by income and other socioeconomic criteria, thus making it possible to distinguish different trends among poor groups and wealthy groups. They therefore offer systematic analysis of the obstacles that compromise the performance of health services, access, the availability of human resources and consumable items, diversity of production, continuity, and quality. Changes in the level of public spending, regardless of whether the resources come from domestic or external sources, are placed in perspective, making it possible to grasp the level of coverage of the poor with respect to the incidence of public expenditures. From the standpoint of processes, this Country Status Report was produced entirely by Chad and not by the World Bank. The analysis was conducted in collaboration with national teams, through a training program and capacity-building activities. The national teams are composed of officials from the Ministry of Health and representatives from the Ministry of Finance, the Ministry for the Plan and other ministries working on poverty reduction, as well as partners from funding agencies, NGOs, user associations and health committees. On this basis, discussions were held in the country to present policy options and lead to the adoption of a reform program supported by the medium-term expenditure plan. Sectoral analysis and development projects are then used as inputs for the PRSP process. The production of these analyses and the ensuing processes at national level place the
through debt relief or through increased

external support. The health situation in Chad, one of the worst in the world, has improved only very slowly over the last few decades owing to poverty and civil war. In the last years, however, the gradual rebuilding of the health system has made real progress and recorded its first successes, notably in terms of giving poor households better information on HIV and oral rehydration and of increasing the availability of essential medicines throughout the country. This report provides a comprehensive assessment of the Chadian population's health, as well as the performance of the health services and policies aimed at addressing health problems. The study shows that achieving the Millennium Development Goals (MDG) will be an immense challenge for Chad, particularly in terms of capacity building, including the development of better-qualified human resources. To achieve faster improvement in its health situation, Chad must undertake massive investment to extend its health services in order to reach children and women in rural areas. By contributing to the formulation of the Poverty Reduction Strategy Paper, this in-depth analysis shows that it is possible to prepare policy papers based on facts. It is also an opportunity for Chad's health sector to build a new vision of the future in the context of the PRSP, when the country will have greater resources at its disposal owing to debt relief and its future oil revenues.
Ministry of Health on a stronger footing in its

dialogue with the Ministry of Finance, particu-
Ok Pannenborg
Senior Adviser for Health, Nutrition and
larly at budget preparation time. The health

sector is thus in a better position to put in a
Population
Human Development
xiv
Remerciements
Ce rapport a t prpar par une quipe nationale rchadiennecoordonne par NI. NMcocrar Ahmat OUCHAR. Chef de la Division des Ressources Financires, er comprenant NI.
Mahamar ADJID OCUNIAR, Directeur de la Planificarion et de la Formation; NI. Abderaman le Dr Ndeilkoudam NIBODOU CHOUKOUI, Directeur des tablissements Sanitaires
NGANGRO, Directeur des Activits saniraires; NI. Djedessoum NAOUNDANGAR, Directeur des Ressources Humamnes ; N. Abdoulave DOUTO, Chef de bureau, Coopration et tudes ; le Dr Kanika DJANI NARGAYE, coordonnateur du Secrtariat Technique .NI.
Ezchiel KATINMLAN, Chef de la division du Svstme d'Informations Saniraires ; NI. Hama-
1 NI. Natoingar dou NOLIHOU!. coordonnateur de la cellule Participation Communautaire NEOUNLANGAR, coordonnateur du proiet GEEP-Finances; NI. HlsseneNIOUHORO, coordonnateur adjoint de la cellule conomique ; Ni. Langarsoti ANOLVEYE,reprsentant de la de la Promotion Economique et du Dveloppement; Direcrion des Statistiques du NMinistre NI. Fadoul ADAFFANA, informaticien la division des Ressources financires ; Ni. Clment VONOUDJOUNI, reprsentant du comit de pilotage de la Stratgie Nationale de Rducrion de la Pauvret ; NI. Adoum DJIBRINE, coordonnateur du Projer d'Appui au Secteur de la Sant, reprsentant du Comit de Pilotage de la Stratgie Nationale de Rduction de la Pauvret ; Ni. Jean-Claude HANIEIDAT, consultant ; et le Dr Garien Kof fi EK.AlIAN. consultant.
La prparation de ce rapport a reu un appui technique d'une quipe de la Banque
mondiale coordonne par le Dr Agns Soucat, conomiste de la sant, et compose de NMme Mlichle LIOY, spcialiste de population, NM.Nahamat LOUANI GOADI, spcialiste de dveloppement humain, le Dr Shekar BONUI consultant, Nime Christne RICHAUD, ecolnomiste. et NMmelisabeth HI-IYBENS. conomiste. Le rapport a t galement enrichi des contributions la sant l'ONIS, er de Ni. jean-Franois BERNARD, de NI. Abel NIORBE, conomiste conseiller auprs de la dlgation de de
l'Union Europenne. Des remerciements sont adresss MImeCatherine Nallet-Lugaz qui a procd a la relecture qui a suivi le processus de produtction ditoriale du texte ainsi qu' inmeElsie Laurerta NMlaka et d'impression du rapport. Enfin, les auteurs tiennent souligner la contribution gnreuse du Fonds fiduciaire Norvgien pour l'ducation auprs de la Banque mondLale aux frais d'impression du rapport.
M
xv
ISF
OMS
indice synthtique de fcondit

Organisation mondiale de la sant
ONG PCA PEV PIB PMA PNB RCA RC SRO

SSP
Organisation non gouvemementale Paquet complmentaire d'activits Programme largi de vaccination produit intrieur brut Paquet minimum d'activits produit national brut Rpublique centrafricaine Rpublique du Cameroun sels de rhydratation orale
soins de sant primaires
TFR
TRO
taux total de fertilit

thrapeutique de la rhydratation orale
UNICEF VAT
Fonds des Nations unies pour l'enfance vaccin antittanique
xviii
Indicateurs de sant, Tchad , 2000

Indicateurs Tchad Pauvres Riches
Sant de l'enfant
Mortalit Mortalit Poids pour ge (%) infantile (pour 1000 naissances vivantes) infanto-juvnile (pour 1000 naissances vivantes) 102,6 194,3 38,8 27,6 2 21,51 79,81 170,61 47,21 49,51 18,9 89,31 1721 30,71 28,81 21,4
Taille pour ge (%) Allaitement exclusif 4 mois (%) Incidence de la diarrhe (% chez les enfants de moins de 5 ans)
Indicateurs de sant chez les femmes en ge de reproduction Taux de mortalit maternelle

de sant chez les adultes Prvalence du VIH/SIDA (%) Indicateurs
827
7
Indicateurs dmographiques 7,7 millions Population

Taux de croissance annuelle de la population (%) Esprance de vie la naissance (annes) Indice synthtique de fcondit Taux de prvalence d'une contraception moderne (CPR) (%) 2,9 50 6,6 2 7,1 0,2 6,2 6,1
Interventions sanitaires
Enfants entirement vaccins (% des 12-24 mois) Enfants dormant sous moustiquaire (% enfants de moins de 5 ans) Utilisation de la rhydratation orale (SRO) en cas de diarrhe (%) Femmes recourant des soins prnatals dispenss par du personnel qualifi (%> Couverture antittanique chez les femmes enceintes (%) Accouchements assists par personnel de sant qualifi (%) 15,9 26,9 95 41,6 41,5 16,3 8,4 14,8 94,2 27,7 33,7 4,6 37,2 68,2 93 63,9 61,5 56,9
Dpenses de sant
Dpenses publiques de sant (% du PIB) Dpense publique de sant (% DTS) 2,62 67
Dpenses publiques de sant par habitant (USD)

Note: 1. 1996
5,03
xix
Rgion Afrique
Dpartement du dveloppement humain Document de travail

Analyse et perspectivesdans
le cadre de la stratgie de rduction de la pauvret
.|
.'
Rsum analytique
~ - a situation sanitaire du Tchad est

plutt moins bonne que celle des autres pays d'Afrique subsaharienne et l'volution dans le temps des indicateurs de sant du pays ne laissepas beaucoup d'espoir pour l'atteinte des objectifs de 2015.
Les indicateurs de sant du Tchad sont parmi les plus mdiocres du monde, avec une esprance de vie d'environ 50 ans ainsi qu'une mortalit infanto-juvnile et un niveau de fcondit encore pr-transitionnels. Cette situation est largement due au niveau lev de pauvret du pays mais, mme au regard de la performance conomique, ces indicateurs sont mdiocres et restent infrieurs ceux de pays ayant un niveau de PIB quivalent. La mortalit infantile et infanto-juvnile reste extrmement leve par rapport au reste du monde. Environ un enfant sur 20 meurt avant l'age d'un mois, un sur dix avant son premier anniversaire et un sur cinq avant d'atteindre 5 ans. Selon des donnes d'enqute, la mortalit infanto-juvnile et la fcondit ne se sont pas amliores sur la priode 1993-99, en dehors d'une lgre diminution de la mortalit nonatale. Les indicateurs semblent mme afficher une lgre dgradation, contraire la dynamique requise pour l'atteinte des objectifs internationaux de 2015. Cette tendance se retrouve dans tous les groupes socioconomiques.
Les disparitsentre milieu urbain et rural et

entre diffrents groupes socioconomiques sont cependant moins marques que dans les pays voisins. Les indicateurs de sant sont plutt meilleurs dans les zones urbaines que dans les
zones rurales, mais le diffrentiel urbain/rural est beaucoup moins marqu que dans les autres pays d'Afrique subsaharienne, en particulier en termes de mortalit infanto-juvnile, la mortalit des enfants en zones urbaines tant encore extrmement leve. Les disparits entre groupes socioconomiques sont galement moins grandes au Tchad que dans les pays de la rgion, les indicateurs restant relativement homognes malgr les diffrences de revenu.
Des technologies simples pourraient permettre d'viter un grand nombre de dcs des enfants et des femmes.
La mortalit infantile est essentiellement provoque par des maladies vitables, comme la diarrhe, les infections respiratoires, le paludisme et la rougeole, cette dernire ayant au Tchad plus d'impact que dans de nombreux autres pays en dveloppement o des taux de vaccination levs ont permis de rduire nettement ses effets nfastes. D'autres problmatiques de sant sousjacentes restent galement trs proccupantes -
comme la carence en iode et en vitamine A et la malnutrition. La malnutrition des enfants de moins de 5 ans semble avoir volu positivement, avec une rduction des retards de croissance et de l'maciation aboutissant une diminution globale de l'volution du taux de malnutrition. Si cette volution, ventuellement masque par un problme de mesure, tait confirme, elle devrait contribuer une amlioration de la mortalit qui sera mesure les annes suivantes. Enfin, le SIDA reprsente une menace grandissante, le fort taux d'infection (7 % des adultes) traduisant une extension de l'pidmie l'ensemble de la population. Le VIH reprsente dj prs de 9 % des causes de dcs des enfants ; il est probablement responsable de l'atonie des indicateurs de mortalit infanto-juvnile. La carence en iode reste galement un problme majeur au Tchad, o la plupart des rgions affichent un taux de goitre suprieur 40 %.
du Sud (densment peuples, dominance chrtienne et avec une forte prvalence du paludisme) que parmi celles des rgions Nord (moins densment peuples, musulmanes et moins atteintes par le paludisme). Elle est aussi plus forte dans les zones rurales que dans les zones urbaines et dans les petites familles que dans les grandes. Ce constat peut tre le reflet de deux facteurs combins : une libration du temps de la femme pour les soins aux enfants et la possibilit d'un certain niveau de partage du risque l'intrieur des mnages les plus grands, formant un petit rseau de solidarit familiale. Le niveau d'ducation des femmes ainsi que l'accs l'eau courante et aux latrines n'apparaissent pas relis aux indicateurs de sant, l'inverse de ce qui se passe dans de nombreux pays. L'analyse des caractristiques spcifiques associes la mortalit infantile parmi les 40 % les plus pauvres compars aux 40 % les plus riches montre un impact plus
La religion, la taille du mnage et l'accs aux mdias sont des facteurs associs la mortalit infanto-juvnile, le faible espacement des naissances restant une cause majeure de mortalit des enfants.
En dehors de la malnutrition, qui est fortement corrle au niveau de vie des mnages tchadiens, les analyses bi-varie et multi-varie montrent que les indicateurs de sant comme notamment la mortalit infanto-juvnile et la fcondit sont levs chez les pauvres comme chez les riches et qu'ils ne sont pas fortement corrls au niveau de revenu. Les groupes les plus riches affichent malgr tout des indicateurs lgrement meilleurs que les groupes les plus pauvres. Les facteurs les plus
significativement associs avec de hauts niveaux
marqu de l'appartenance religieuse chez les plus pauvres - avec un effet particulirement important sur la mortalit juvnile - et de l'ge de la mre. Cet effet de l'appartenance religieuse doit sans doute tre reli aux variations
rgionales. L'accouchement en milieu mdical et l'loignement par rapport aux services publics de sant semblent peser sur la mortalit nonatale des pauvres, sans que cette diffrence ne soit retrouve chez les 40 % les plus riches. Enfin, l'accs une structure publique est associ un effet positif sur la mortalit juvnile des deux quintiles les plus riches, mais ne semble pas avoir d'impact positif sur les deux quintiles les plus pauvres.
de mortalit infantile sont l'ordre de naissance

(tre le 7e ou plus) et l'intervalle intergnsique. Les hauts niveaux de vaccination antittanique sont galement associs une mortalit nonatale plus basse, de mme que l'exposition aux mdias est associe une mortalit juvnile (1-4 ans) plus faible. De faon gnrale, la mortalit infantile est plus leve parmi les populations des rgions
Le faible espacement des naissances et la forte

fcondit qui en dcoule semblent tre des forces dterminantes qui tirent les indicateurs de sant vers le bas. Dans tous les groupes socioconomiques cependant, l'espacement des naissances reste un facteur majeur contribuant la mortalit prcoce des enfants tchadiens. Le trs haut niveau de fcondit du pays - dans cette rgion
Rsum analytique
d'Afrique de l'Ouest et du Centre, seul le Niger affiche un taux suprieur - parat donc tre la force dterminante qui tire les indicateurs de sant vers le bas. Or, cette fcondit ne semble pas tre en phase de dcroissance et elle est responsable du trs haut niveau de mortalit maternelle, estim 827 pour mille naissances vivantes, dont les principales causes sont les clampsies, les hmorragies, les ruptures utrines et les infections. L'utilisation des mdias et des canaux religieux semble offrir des pistes encourageantes pour la promotion de messages visant mieux matriser cette fcondit, de mme que l'accs accru des
% des femmes. L'utilisation des moustiquaires est encore essentiellement le fait des femmes plus duques et ayant un niveau socioconomique plus lev, et l'utilisation des moustiquaires imprgnes est encore trs rare. En revanche, le traitement de la diarrhe domicile est bien tabli mme dans les mnages les plus pauvres, ceux-ci utilisant surtout les solutions prpares domicile. L'utilisation du sel iod est galement leve, un acquis rel en termes de sant publique, vu le grave problme de carence en iode voqu plus haut. Les mnages pauvres utilisent encore trs peu
structures publiques de sant offrant des services de vaccination et d'accouchements
les services de sant infantile, prventifs

comme curatifs ; les efforts prventifs ont t
assists. Des tudes complmentaires sont ncessaires pour mieux comprendre les dynamiques de production de sant l'intrieur des
mnages, en particulier le rle des aides fami-
partiellement couronns de succs pour la premire vaccination et la supplmentation en vitamine A - essentiellement grce aux journes nationales de vaccination - mais ce rela-
liales pour les mres et des facteurs socioculturels et ethniques lis l'appartenance religieuse.
Les comportements sanitaires des mnages
tif succs n'est pas capitalis pour aboutir un taux rel de protection - la vaccination pour les cinq antignes - chez les pauvres.
Les mnages font galement encore peu appel aux services prventifs de sant et les
tchadiens sont en mutation, mais de grands

progrs restent encore faire. Le besoin de sant merge comme l'une des trois plus importantes dimensions de la pauvret cites par les urbains comme les ruraux lors des consultations menes en 2001 en prparation de la stratgie nationale de lutte contre la pauvret. Les conditions de vie et les comportements des mnages ne rpondent pas encore toujours bien ce besoin. L'accs l'eau potable reste encore faible, mme s'il s'amliore depuis ces dernires annes. Ainsi, 20 % des Tchadiens consomment aujourd'hui de l'eau provenant de fontaines publiques, contre 7 % en 1993, tmoignant d'un progrs certain mais d'ampleur limite. L'utilisation des latrines est reste en revanche stable entre 1993 et 2000. Au niveau des mnages, l'allaitement maternel est plutt moins prolong qu'avant et l'allaitement exclusif jusqu' 6 mois - extrmement protecteur - est pratiqu par moins de 10
taux de vaccination n'ont pas significativement

augment au cours dlescinq dernires annes, en dehors de la vaccination anti-poliomylite. dont la couverture a nettement progress mais qui ne contribue que trs peu la rduction de la mortalit des enfants tchadiens. Les autres taux de vaccination restent extrmement faibles, avec seulement 9 % des enfants compltement vaccins et 24 % des enfants vaccins contre la rougeole en 2000. Le revenu, l'ducation de la mre et le lieu de rsidence sont fortement corrls aux taux de vacciniation. Ainsi, bien que les journes de vaccination contre la poliomylite aient permis d'largir la couverture anti-polio mme chez les plus pauvres, elles n'ont pas pu capitaliser cet avantage et le taux d'enfants pauvres compltement vaccinis n'a gure chang. La couverture vaccinale (tous les vaccins) est passe de 27 % 37 % dans le groupe le plus riche mais de seulement 4,4 % 8,4 %/o dans
le groupe le plus pauvre. Le niveau de disparit du taux de vaccination entre pauvres et riches est rest le mme entre 1996 et 2000 pour toutes les vaccinations, l'exception du premier contact vaccinal, pour laquelle la disparit s'est rduite. La protection contre les maladies infantiles les plus graves, comme la rougeole et les autres infections respiratoires,
faible utilisation des services en milieu rural, qui peut tre mise en relation avec le manque de personnel - en particulier fminin et qualifi - dans ces zones recules. Le taux d'accouchements assists reste extrmement bas, en dcalage avec celui des consultations prnatales, plus frquentes. Les indicateurs sont galement peu dynamiques dans le temps,
reste donc toujours l'apanage des groupes les

plus riches. Le fait de vivre proximit d'une structure sanitaire publique, d'avoir une mre alphabtise et expose aux mdias et de ne pas tre musulman augmente galement la probabilit pour un enfant d'tre vaccin par le vaccin DTC (diphtrie-ttanos-coqueluche) et la rougeole. Les services de prise en charge des enfants malades sont galement davantage utiliss par les groupes les plus riches, mme les
l'exception d'une augmentation du taux des

consultations prnatales et de vaccination antittanique chez les pauvres. Pour ces interventions, le niveau de disparits s'est rduit entre 1996 et 2000. L'appartenance religieuse semble jouer un rle important dans l'utilisation des services chez les pauvres, les mnages chrtiens utilisant davantage les services de sant maternelle que les mnages musulmans.
servicespublics. L'utilisation des servicesprivs

pour les soins aux enfants est basse dans les
Le niveau d'information sur le SIDA s'est

fortement amlior chez les femmes les plus
deux groupes, le faible niveau d'utilisation des

pauvres se partageant galement entre services privs et services publics. Le taux de consultations prnatales s'est
pauvres au cours des cinq dernires annes.

Enfin, l'attitude et le comportement des mnages par rapport l'pidmie de SIDA sont en pleine mutation. Les femmes, en particulier les femmes rurales et les femmes les plus
amlior chez les pauvres entre 1996 et 2000,

mais les taux d'accouchements assists restent
pauvres, ont des niveaux de connaissances sur

le SIDA plus faibles que les hommes. Mais ce
extrmement bas, surtout en zones rurales.

L'utilisation des services de sant maternelle reste galement trs basse malgr des progrs certains pour les consultations prnatales et la vaccination antittanique. Le niveau de connaissance de la contraception reste encore extrmement bas par rapport aux autres pays. L'utilisation de la contraception est ngligeable et prs de 80 % des femmes maries n'ex-
niveau de connaissance s'est fortement amlior entre 1996 et 2000. Les activits d'information et d'ducation sur le SIDA apparaissent dans ce contexte particulirement bnfiques pour les plus pauvres. Les changements de comportements restent en revanche peu visibles et l'utilisation du prservatif ou le dpistage du VIH sont encore marginaux.
priment aucune intention d'utiliser la contraception dans un avenir proche ou lointain. Connaissances et pratiques se sont amliores quelque peu entre 1996 et 2000 dans la
population gnrale, mais tous les indicateurs de connaissance comme de comportements sont deux dix fois plus levs dans le groupe le plus riche que dans le groupe le plus pauvre. Le taux de consultations prnatales est l'un des plus bas d'Afrique, du fait essentiellement de la
Face ces dfis, le systme de sant souffre d'un dficit la fois brut et relatif en termes de ressources humaines - en particulier fminines - qui se concentrent dans la capitale et
les services centraux. Depuis 1994, le systme de sant tchadien s'est attach relever les dfis que pose cette problmatique de sant, en lanant un processus de reconstruction du secteur, d'abord sur la base d'approche projets, puis grce une
Rsum analytique
harmonisation progressive vers une approche programme. Celle-ci a port ses fruits en
vation du dficit en ressources humaines est de surcrot renforc par l'impact du SIDA et l'effet
termes d'augmentation de l'accs aux services

de sant, qui reste cependant toujours insuffisant dans les zones rurales et les rgions les
aspirant d'un march international proposant

des salaires de plus en plus attractifs.
plus dfavorises et constitue toujours l'un des

dfis majeurs relever par le systme. L'accs
La disponibilit de mdicaments abordables

s'est amliore mais le systme manque de
des structures fonctionnelles est encore plus

limit. Le pays souffre de faon chronique d'un dficit de ressources humaines et les structures sanitaires nouvellement tablies manquent souvent du personnel ncessaire leur bon fonctionnement. Par rapport la norme minimale tablie par le ministre de la Sant, le Tchad possde un tiers de moins de mdecins, moiti moins d'infirmiers, et 75 % de moins de sages-femmes. Ce manque de personnel est particulirement aigu en milieu rural. A titre d'exemple, prs de 60 % des sages-femmes du pays se concentrent N'Djamena, 1,6 fois plus que la norme prvue. De surcrot, ces sagesfemmes sur lesquelles reposent pour une grande part les services maternels, sont pour moiti employes au niveau central o elles occupent souvent des postes administratifs, n'utilisant pas les capacits techniques pour lesquelles elles ont t formes. De faon gnrale, le personnel fminin, considr comme mieux apte la prestation de services de sant maternelle et infantile, se concentre 60 %
capacits pour assurer la continuit et la

qualit des interventions. L'un des grands acquis de ces dernires annes est la disponibilit accrue des mdicaments, grce la mise en place d'une centrale d'achat pour les mdicaments essentiels gnriques et un mcanisme de financement communautaire de fonds de roulement de mdicaments grs pas les reprsentants de la communaut. Malgr tout, loin d'augmenter, l'utilisation des services curatifs a baiss dans un certain nombre de rgions. Le recours aux services prnatals a fortement augment sans entraner pour autant une augmentation associe des accouchements assists. Le dcalage entre le faible taux d'accouchements assists dans les services de la rgion de N'Djamena et le chiffre lev de ces accouchements dans les donnes d'enqute illustre bien la difficult du systme assurer des services continus et de qualit. Les dpenses de sant restent faibles, essen-
dans la capitale et les services centraux. Les infirmiers et les agents techniques non qualifis
semblent tre davantage amens exercer en milieu rural. Les services privs but lucratif sont peu dvelopps alors que les services but non lucratif se concentrent dans quelques rgions conomiquement plus favorises comme le Moyen-Chari. En termes de ratio population/personnel, les rgions pauvres et peu dveloppes affichent le ratio le plus lev. L'analyse de la pyramide des ges du personnel de sant montre un faible taux de renouvellement dans les catgories les plus jeunes, la quantit de personnel partant la retraite tant quatre fois suprieure au nombre de personnel en dbut de carrire. Le risque d'une aggra-
tiellement finances par des fonds extrieurs et insuffisamment orientes vers la stabilit des
ressources humaines. La faiblesse des dpenses publiques de sant reste l'un des facteurs contribuant la mdiocre performance sanitaire du Tchad, l'une des moins bonnes de l'Afrique subsaharienne en dehors des pays affects par un conflit. Certes, les dpenses de sant ont augment en termes absolus et en proportion du PIB, atteignant 2,6 % en 2001. De plus, la proportion des dpenses publiques alloues la sant est en augmentation, prs de de publiques dpenses des 13,9 % fonctionnement et des dpenses totales, en incluant toutes les dpenses budgtaires et extrabudgtaires. Cette proportion n'atteint
cependant pas encore le niveau de 15 % des
fonctionnement
restent plus leves dans les
dpenses publiques recommand par les chefs d'tat africains au sommet d'Abuja en 2001 et
reste en de du ratio dpenses de sant/PIB de la plupart des pays d'Afrique. Le secteur de la sant est galement fortement dpendant de l'aide extrabudgtaire, qui finance 60 % des dpenses de sant, ce qui affaiblit le poids de la politique budgtaire. Ainsi, les dpenses de fonctionnement pour la sant sur crdits internes ne reprsentent que 2,1 % de ces derniers et s'lvent 6,1 % en incluant l'aide budgtaire. La proportion des dpenses totales est encore plus faible, du fait des mdiocres performances conomiques et fiscales du Tchad et d'un engagement encore insuffisant de l'action gouvernementale dans le secteur de la sant.
zones les plus favorises. Or, il existe une corrlation forte entre dpenses de fonctionnement et performance du secteur en termes de production de services essentiels. L'analyse de l'allocation rgionale montre ainsi qu'un effort certain a permis d'amliorer le niveau d'investissements dans le secteur de la sant dans les zones les plus pauvres, mais que les crdits de fonctionnement restent encore largement plus levs dans les zones plus favorises. Il existe cependant une corrlation forte entre le niveau de performance des services et les dpenses de fonctionnement effectues. L'augmentation de ces dernires dans les rgions les plus dfavorises se justifie donc dans un avenir proche. Selon les chiffres officiels, la population
Les dpenses de fonctionnement non salariales sont en augmentation, mais le ratio investissements/fonctionnement est encore dsquilibr du fait d'un fort sous-financement des ressources humaines. L'examen des dpenses montre malgr tout une augmentation des dpenses de fonctionnement non salariales au cours des annes 1999 et 2000, qui peut tre considre comme trs positive dans cette industrie de services qu'est le secteur de la sant. Cependant, les dpenses pour les ressources humaines restent extrmement faibles et rvlent une vritable crise de cette ressource premire du secteur de la sant. Les effectifs de ce secteur ont augment dans une proportion moindre que les effectifs totaux de la fonction publique, ce qui est en contradiction avec la politique prne par le gouvernement et les besoins criants rvls plus haut. En consquence, le ratio investissements/fonctionnement reste lev, plus de 0,9, le faible niveau des allocations aux dpenses de fonctionnement mettant en pril la rentabilit des forts investissements effectus au cours des dernires annes, en particulier en priphrie.
finance une part minime des dpenses du systme public de sant, aux environs de 4 % du total. Ce niveau de financement est trs faible par rapport aux autres pays de la rgion,
o le niveau de financement par la communaut peut aller jusqu' 20-30 % des dpenses publiques de sant (comme au Bnin ou au Sngal). Les recettes tires du financement communautaire permettent essentiellement de financer une partie des frais de fonctionnement locaux, dont les mdicaments, et apportent une dynamique de demande dans le financement. Les salaires sont financs 65 % sur des ressources propres, les projets et les communauts apportant le complment. Quant aux autres frais de fonctionnement, comme les frais d'investissement, ils sont presque entirement de la responsabilit de l'aide budgtaire et des financements de projets. Le secteur ne dpend donc que trs peu du recouvrement des cots. La gnration de recettes locales est cependant un lment cl de la continuit du financement au niveau local et de l'implication communautaire. Du fait cependant de la faible utilisation, il sera important dans un proche avenir d'intgrer des mcanismes de financement de la
Le financement du niveau priphrique reprsente 60 % des dpenses mais les dpenses de
demande pour complter les mcanismes actuels de subvention de l'offre.
Rsum analytique
Il faudra, pour enclencher une dynamique de progrs vers les objectifs de 2015, privilgier les actions d'information et de soutien au niveau des mnages et un effort massif sera ncessaire pour dvelopper les ressources humaines dans les services de sant maternelle en priphrie.
Cette analyse trace un certain nombre de pistes d'action du secteur dans le cadre de la stratgie de lutte contre la pauvret. Tout d'abord, la sant de la reproduction et de l'enfant apparat clairement comme une problmatique cl du dveloppement du Tchad qui devra, en tant que telle, rester la priorit essentielle des prochaines annes, en phase avec les objectifs internationaux de dveloppement pour 2015. Cette problmatique devra tre aborde en plaant le mnage tchadien au coeur de l'action, dans la perspective d'amliorer les connaissances et les pratiques sanitaires des femmes et de leurs conjoints. Les actions d'information, en particulier travers les canaux religieux mais aussi travers les mdias, devront tre soutenues et tendues.
L'offre de sant devra donc pleinement intgrer cette dimension de communication et de partenariat avec les communauts. Dans le domaine des services, un effort massif est ncessaire pour assurer la correction de la tendance actuelle, afin d'augmenter la production et la rtention du personnel et d'assurer la prsence
continue en priphrie de personnel, en particulier fminin, diffrents niveaux de qualification qui agiront comme une passerelle entre l'offre et la demande de services de sant de la reproduction. Cet effort massif imposera une diversification des profils de sant, pour intgrer tous les niveaux de qualification, y compris les accoucheuses auxiliaires traditionnelles ou non, et l'injection de ressources supplmentaires pour le fonctionnement salarial et non salarial des services dans les annes venir. Les ressources PPTE et ptrolires devront en priorit servir rpondre ces besoins essentiels en termes de ressources humaines et de soutien aux mcanismes de financement de la demande, particulirement dans les zones les plus pauvres, en majorit rurales.
Executive Summary
he health situation in Chad is generally worse than that in other sub-Saharan African countries and the
i
Disparitiesbetween urban and rural environments and between different socioeconomic

groups are however less marked than in neigh-
trend in Chad's health indicators
boringcountries.
Health indicators are generally better in urban areas than in rural areas, though the urban-rural differential is much less marked
than in other sub-Saharan African countries.
over time offers little hope of reaching the 2015 goals. Chad's health indicators are among the
poorest in the world, with a life expectancy of
approximately 50 years and pre-transitional

rates of infant-child mortality and fertility. This situation is largely due to the country's high level of poverty. However, Chad's health indicators are mediocre even for its level of economic performance; indeed, they are inferior to those of countries with an equivalent
This is particularly true of infant-child mortality, due to persistently high child mortality rates in urban areas. Disparities among socioeconomic groups are also less significant in Chad than in the other countries of the region, with indicators remaining relatively homogeneous despite income differences.
GDP. Infant and infant-child mortality rates remain extremely high compared to the rest of the world. Approximately one child in 20 dies
within the first month of life, one in 10 dies before reaching the age of 1, and one in five before reaching the age of 5. According to survey data, infant-child mortality and fertility rates did not improve between 1993 and 1999, apart from a slight drop in neonatal mortality. Indicators even seem to be worsening slightly, whereas they should be improving if there is to be any hope of reaching the international goals for 2015. This trend is visible for all socioeconomic groups.
Simple technologies could help to avoid a large number of deaths among children and
women. The main causes of child mortality are avoidable illnesses, such as diarrhea, respiratory infections, malaria, and measles. Measles in particular has a greater impact in Chad than it does in many other developing countries where high immunization rates have substantially reduced the illness's negative effects. Other underlying health problems also remain very worrisome, such as iodine and vitamin A deficiency and malnutrition. Malnutrition rates for
10
children under the age of 5 seem to have improved, with a decrease in stunting and wasting, and this has led to an overall decrease in malnutrition rates. If this positive trend (which may be obscured by measurement problems) were to be confirmed, it should contribute to an improvement in mortality rates in subsequent years. Finally, AIDS is a growing threat, as the high rate of infection (7% of the adult population) indicates that the epidemic now affects the entire population. HIV already accounts for approximately 9% of all child deaths and is probably responsible for the lack of improvement in infant-child mortality rates. lodine deficiency also remains a major problem in Chad, where 40% of the population in most regions have goiter. Religion, household size, and access to mass
last observation may be due to a combination of two factors: more of women's time being freed up for childcare and the possibility of some risk-sharing in larger households, which creates a small family solidarity network. Women's educational level and access to running water and to latrines do not appear to be linked to health indicators, in contrast to findings in many other countries. An analysis of specific characteristics associated with infant mortality among the poorest 40% compared to the wealthiest 40% reveals that the following factors have a more marked impact among has a the poor: religious affiliation-which particularly significant impact on child mortality-and the mother's age. The impact of religious affiliation is probably linked to regional variations. Childbirth in medical facilities and distance from public health services seem to
media are factors associated with infant-child mortality; short spacing between births remains a major factor in child mortality.
Apart from malnutrition, which is strongly correlated with the living standards of Chadian households, bivariate and multivariate analyses reveal that health indicatorsinfant-child mortality and fertility rates in par-
affect the neonatal mortality of the poor, an effect that is not found for the wealthiest 40%. Finally,access to public health facilities is associated with a positive effect on child mortality for the two wealthiest quintiles, but does not seem to have a positive impact on the two poorest quintiles.
ticular-are mediocre for poor and wealthy people alike, and that they are not strongly correlated with income. Nevertheless, indicators are slightly better for the wealthiest groups than for the poorest. The factors most strongly associated with high rates of infant mortality are the order of birth (being born seventh or later) and the spacing between births. High levels of tetanus immunization are also associated with lower neonatal mortality rates, just as media exposure is associated with lower child mortality rates (1-4 years of age). On the whole, child mortality is higher in the south of Chad (densely populated, primarily Christian, and with a high incidence of rnalaria) than in the north (less densely populated, Muslim, and less affected by malaria). It is also lower in rural areas than in urban areas, and in smaller families than in larger ones. This
Closely spaced births and the ensuing high fertility rates seem to be determining factors dragging health indicators down.
For all socioeconomic groups, however, birth spacing remains a major factor contributing to the early mortality of Chadian children. The country's very high fertility rate-in WestCentral Africa, only Niger has a higher ratethus seems to be the determining force dragging health indicators down. In addition, this fertility rate does not seem to be decreasing and is responsible for the extremely high rate of maternal mortality, estimated at 827 deaths per 100,000 live births. The primary causes of maternal death are eclampsia, hemorrhaging, uterine ruptures, and infections. The use of the media and religious channels seems to offer encouraging avenues for messages aimed at better control of fertility, as well as increased
Executive Summary
11
access to public health facilities offering immunization and assisted childbirth services. Further studies are needed in order to better com-
plement provision, primarily through national immunization days, but this relative success was not leveraged to achieve real protection-
prehend the reproductive health dynamics of

households, particularly the role of family helpers for mothers and of socio-cultural and ethnic factors linked to religious affiliation. The health-related behavior of Chadian households is changing, but significant progress remains to be made. The need for health emerged as one of the three most important aspects of poverty cited by urban and rural dwellers alike during consultations in 2001 in preparation for the national poverty reduction strategy. The living conditions and behavior of households still do
vaccination against all five antigens-of
the
poor Households still resort only rarely to preventive health services, and immunization rates have not significantly increased over the five last years except for polio vaccination, for which coverage has greatly improved, but which does little to reduce the mortality rate of Chadian children. The other vaccination rates remain extremely low, with only 9% of children being completely immunized and 24% of children being immunized against measles in 2000. Income, mother's level of education, and place of residence are strongly correlated with
not always meet their health requirements. Access to potable water remains low, even
though it has been improving over the past few years: 20% of Chadians today consume
immunization rates. Thus, even though polio immunization days led to broader anti-polio
coverage even among the poorest, this advantage was not leveraged and as a consequence,
water from public fountains, as opposed to

7% in 1993, a definite, if limited, improvement. The use of latrines, however, remained unchanged from 1993 to 2000. At the household level, the period of maternal breastfeeding is generally shorter than before, and fewer than 10% of women feed their babies exclusively on breast milk until 6 months of age, even though this practice provides extremely effective protection for the child. Mosquito netting is still used mostly by more educated and better-off women, and the use of treated mosquito netting is still very limited. However, home-based treatment for diarrhea is well established, even in the poorest households, where homemade solutions are mostly used. The use of iodized salt is also high-a real achievement in terms of public health, considering the serious iodine deficiency problem mentioned above. Poor housebolds still rarely use child bealth services, whether preventive or curative; preventive efforts were partially successful with
the rate of completely immunized poor children has changed hardly at all. Immunization coverage (all vaccines) has risen from 27% to 37% in the wealthiest group, but only from 4.4% to 8.4% in the poorest. From 1996 to 2000, the disparity in vaccination rates between the poor and the rich remained at the same level for all vaccinations except the initial vaccine, for which the disparity has decreased. Protection against the most serious childhood illnesses, such as measles and other respiratory infections, thus remains the privilege of the wealthiest. Living close to a public health facility, having a literate mother exposed to mass media, and not being Muslim are also factors that increase the probability of a child's being tetanus, diphtheria, against immunized whooping cough (ail three via the DTC vaccine) and measles. Elealth services for ill children, even public services, are also more frequently used by the wealthier groups. Use of private health care services for children is low in both groups, and the overall low level of use by the poor is equally split between private and
regard to first vaccination and vitamin A sup-
public services.
12
The rate of prenatal consultations improved among the poor between 1996 and 2000, but assisted cbildbirth rates remain extremely low, particularly in rural areas.
The use of maternal health services also remains very low despite definite progress with
tween 1996 and 2000. In this context, informing and educating people about AIDS appear particularly beneficial for the poorest. Behavior changes remain hardly visible, however,
and condom use and HIV testing are still marginal.
respect to prenatal consultations and tetanus vaccination. The level of knowledge concerning contraception is still extremely low compared to other countries. Contraception use is negligible, and close to 80% of married women express no intention of using contraception in the near or distant future. Knowledge and practices improved somewhat between 1996 and 2000 among the general population, but all knowledge and behavior indicators show values two to ten times higher
In the light of these challenges, the health system is suffering from both an absolute and a relative shortage of human resources-particularly female staff-which are currently concentrated in the capital city and central health services.
Since 1994, Chad's health system has been striving to address the challenges posed by the health problem by launching a process of rebuilding the health sector, first on a project ap-
for the wealthiest group than for the poorest. The rate of prenatal consultations is among the
lowest in Africa, mainly because of the low level of service usage in rural areas, which may be related to the lack of staff-qualified female staff in particular-in these remote areas. The rate of assisted childbirth remains extremely low, in contrast to prenatal consultations, which have increased somewhat. Indicators are also quite static over time, except for an increase in the rate of prenatal consultations and tetanus vaccination among the poor. Thus, for the latter indicators, the magnitude of the disparities between rich and poor decreased be-
proach basis, and then through gradual harmonization towards a program approach. This
approach brought results in terms of improving access to health services, which nevertheless remains insufficient in rural areas and in the most disadvantaged regions, and still represents one of the major challenges to be addressed. Access to functional facilities is even more limited. The country suffers from a chronic shortage of human resources, and recently established health facilities often lack the staff they need to operate properly. Chad has only two-thirds, half, and a quarter of the numbers established as the minimal norm by
tween 1996 and 2000. Religious affiliation

seems to play an important role in service use among the poor, as Christian households use maternal health services more frequently than Muslim households.
the Ministry of Health for doctors, nurses, and

midwives respectively. This staff shortage is particularly acute in rural areas. For example, close to 60% of the country's midwives are concentrated in N'djamena, 1.6 times the prescribed norm. Moreover, although responsibil-
The level of AIDS awareness bas significantly improved among poorest women during the
past five years. Finally, household attitudes and behavior with regard to the AIDS epidemic are changing substantially. Women, particularly in rural areas and the poorest groups, have lower awareness levels of AIDS than do men, but this awareness level significantly improved be-
ity for maternal care largely falls on them, half of these midwives are employed at the central
level, where they are often employed in administrative jobs that do not use the technical skills in which they were trained. Overall, 60% of female staff, considered more suitable for providing maternal and child health services, are concentrated in the capital city and in central services. Nurses and unskilled technical em-
Executive Summary
13
ployees seem to be more encouraged to practice in rural areas. Private for-profit services are poorly developed, while not-for-profit services are concentrated in a few economically well-off regions, such as Moyen-Chari. The poorest and least developed regions have the
the worst in sub-Saharan Africa except for countries engaged in conflict. It is true that health expenditure has increased both in absolute terms and in proportion to GDP, reaching 2.6% in 2001. Furthermore, the proportion of public expenditure allocated to health is
highest ratios of population to health personnel. Analyzing the age pyramid for health personnel shows a low renewal rate in the youngest categories, as the number of health professionals reaching the age of retirement is four times greater than the number at the start of their careers. Moreover, the risk of a more severe shortage of human resources is compounded by the impact of AIDS and the draining effects of an international market offering increasingly attractive salaries.
increasing,
amounting
to
approximately
13.9% of public operating expenditures and of total expenditures, including all budgetary and extra-budgetary spending. However, this proportion falls short of the 15% of public spending recommended by African heads of state at the Abuja Summit in 2001, and remains below the health expenditure/GDP ratio of most African states. The health sector is also strongly dependent on extra-budgetary assistance, which funds 60% of health spending, thus reducing the influence of budgetary policy. Cur-
Affordable medication is more widely available, but the system lacks the capacities needed to ensure tbe continuity and quality of bealth services.
One of the most important achievements is
rent operating expenditure for health accounts

for only 2.1% of domestic budget appropriations, but this figure rises to 6.1% when budgetary assistance is inc]uded. The proportion of total spending is even lower due to Chad's
the increased availability of medication, thanks

to the establishment of a purchasing pool for essential generic medicines and to a mechanism for community financing of medicine stocks managed by community representatives. Despite all this, the use of curative services has decreased in a number of regions instead of increasing. Use of prenatal services has increased significantly, although this has not led to an increase in assisted childbirths. The gap between the low rate of assisted childbirth in the N'djamena region and the high number of such births recorded in survey data provides a good illustration of the system's difficulties in providing continuous high-quality services.
mediocre economic and fiscal performance and

to the still insufficient level of governmental involvement in the health sector.
Although non-salary operating expenditures are increasing, the ratio between investment and operating expenditure is still imbalanced due to substantial under-funding of human resources.
Examination of spending nevertheless shows an increase in non-salary operating expenditure in 1999 and 2000, which may be regarded as a very positive development in the health sector, viewed as a service industry. However, spending on human resources remains extremely low and reveals a deep crisis concerning this primary resource for the health sector. The number of people employed in the sector has grown more slowly than the overall numbers for the civil service, which is in contradiction to the policies promoted by the government and to the urgent needs discussed above. Consequently, the ratio of investment to oper-
Health spending remains low, primarily funded by foreign resources,and insufficiently channeled towards the stability of human resources.
The low level of public health expenditure remains one of the factors contributing to Chad's mediocre health performance, one of
14
ating expenditures remains high (above 0.9), and the low level of appropriations for operating expenditures is compromising the efficiency of the heavy investments made during the
near future in order to supplement the current mechanisms subsidizing provision. In order to initiate progress towards the 2015
past few years, particularly in peripheral areas. Peripheral area funding accounts for 60% of total expenditure, but operating expenditures remain higher in the wealthiest areas. The problem is that operating expenditures are
strongly correlated with sector performance in
goals, priority should be given to measures
providing information and support at the

household level; a huge effort will be needed to increase human resources in maternal healtb servicesin remote areas. This analysis lays out a number of avenues
for action for the health sector in the context of
terms of the production of essential services.

Regional analysis of allocations shows that a considerable effort has succeeded in raising the level of investment in the health sector in the
the poverty reduction strategy. First of all, reproductive and child health clearly emerge as a key development problem in Chad that will need to remain essential priorities in coming
poorest areas, but that operating appropriations remain much higher in better-off areas. There is however a strong correlation between service performance levels and current operating expenditures. There is thus reason to increase such expenditures in the most disadvantaged regions in the near future. According to official figures, the population funds only a minute share of the public health system's expenditures-approximately 4% of the total. This level of funding is very low compared to the other countries in the region, where community funding can reach 20-30% of public health expenditure (as in Benin and Senegal). Revenue from community funding is mainly used to finance part of the local operating costs, including medication costs, and to introduce a demand dynamic into funding. State resources cover 65% of the wage bill, with the rest coming from projects and communities. Responsibility for other operating costs and for investment spending falls almost entirely on budgetary aid and project funding. The sector thus depends only slightly on cost recovery, but the generation of local revenue is a key element in the continuity of funding at the local level and in community involvement. Owing to the low usage levels, however, it will
years, in keeping with the 2015 international

development goals. This issue will have to be addressed by placing the focus on households, with the aim of improving the health awareness and behavior of women and their partners. Measures to provide information, particularly through religious channels but also through the media, will have to be sustained and extended. Health provision will thus need to fully assume this role of communication and partnership with local communities. In the area of services, a tremendous drive will be needed to reverse the current trend, in order to increase the production and retention of health personnel and to ensure the continued presence of staff-particularly female staff-of various qualification levels in peripheral areas, to act as a bridge between the supply of and demand for reproductive health services. This drive will require diversification of health profiles, in order to include all qualification levels, including traditional and non-traditional childbirth attendants, and the injection of additional resources for the salary and non-salary operating costs of services in the years to come. HIPC and oil resources will have to be used primarily to meet these essential needs in terms of human resources and support for demand
be important to incorporate demand-based

funding mechanisms into the system in the
funding mechanisms, particularly in the poorest areas, most of which are rural.
CHAPITRE
Introduction : Un pays mosaque
rand' pays sahlien de l'Afrique centrale, le Tchad a une population d'environ 7,7 millions d'individus. La population est ingalement repartie entre quatre grandes zones gographiques: l'aire soudanienne (42 %), l'aire sahlienne, l'aire saharienne et le milieu nomade (6 %). La majeure partie de la population tchadienne sdentaire vit en milieu rural (73 %), o le taux de pauvret est le plus lev (48,6 % selon la DSEED). Enclav au coeur du continent, le Tchad se caractrise par une trs grande diversit culturelle. Les principales religions sont l'islam (54 %), le christianisme (35 %) et l'animisme (7 %). On y recense une mosaque de 110 langues parles, regroupes en cinq groupes linguistiques (toubou,
=
s'est traduite par le renversement de plusieurs rgimes et par de nombreuses rbellions travers le pays. Cette instabilit a atteint son apoge avec la guerre civile de 1979 qui a profondment affect le capital humain mais a aussi dtruit de nombreuses infrastructures conomiques et sociales. A partir de 1990, un mouvement de dmocratisation s'est engag avec l'introduction du multipartisme et de la libert de presse et le renforcement de la socit civile. La constitution approuve en 1996 par vote rfrendaire fait du Tchad un tat de droit unitaire dcentralis avec des collectivits territoriales dotes de pouvoirs dlibrants. La situation conomique est caractrise par de courtes priodes de croissance interrompues par de brusques rcessions. Le niveau de vie
arabe, population du centre, population du

Mayo-Kebbi et sara) et douze regroupements ethniques. La densit de peuplement varie considrablement d'une rgion l'autre, avec 1 habitant par km2 au BET contre 70 habitants par km2 dans le Logone occidental 2 . Du fait en partie de la difficult de transformer cet amalgame de peuples en une nation, l'environnement socio-politique de ce pays a t longtemps prcaire et est encore fragile. Aprs l'indpendance en 1960, le Tchad a t confront une instabilit politique chronique qui
moyen des Tchadiens a essentiellement stagn

au cours des deux dernires dcennies. Le secteur primaire (agriculture et levage) constitue la part la plus importante du PIB (38 %) en 1999 et occupe environ 80 % de la population totale. L'agriculture de subsistance, la pche et l'levage contribuent ainsi prs de 40 % du PIB. Le coton est la plus importante culture de rente qui reprsente environ 50 % des exportations. Les services reprsentent l'autre volet important de l'conomie. Ceux-ci sont cependant domins par le secteur informel
15
16
et caractriss par une productivit extrmement faible. Le potentiel de croissance du Tchad se situe pour l'essentiel dans le secteur primaire, l'agriculture et les industries connexes. Mais de grands espoirs sont maintenant placs dans le secteur ptrolier. La dcouverte rcente de gisements de ptrole brut dans le Sud du Tchad laisse esprer que les recettes internes de l'tat tchadien vont augmenter dans les annes futures et les travaux d'exploitation de ces gisements ont dmarr. Enfin, l'ligibilit du Tchad une remise de dette entrane dj une augmentation des ressources disponibles dans le secteur public court et moyen termes.
en 1995-96 permettent de caractriser plus prcisment le profil de la pauvret au Tchad (tableau 1.1). L'incidence de la pauvret alimentaire - c'est--dire la proportion de mnages qui n'arrivent pas subvenir leurs besoins alimentaires - est estime 42 %. Cette incidence est plus forte en milieu rural (46 %) que dans les zones urbaines (34-38 %), mais cette diffrence est moins marque que dans la plupart des pays d'Afrique subsaharienne, o les citadins ont typiquement un niveau de pauvret plus faible. Ce phnomne est aussi observ en termes de sant, comme nous le verrons dans ce document. Si l'on extrapole ces rsultats (bass sur un nombre limit de prfectures) afin d'obtenir une estimation pour l'ensemble du pays, on parvient
une incidence d'environ 54 %.
Cadre de l'tude sur le profil de la
pauvretau Tchad
Il n'existe ce jour que peu de donnes et d'tudes sur la pauvret et les conditions de vie des mnages au Tchad. Une tude sur la consommation, actuellement en cours, en est encore au stade de la collecte des donnes. L'indice de la pauvret humaine (IPH) est l'un des plus mauvais du monde, 52,1 %, selon le PNUD, plaant le Tchad en 86e position dans un chantillon de 92 pays (1997). Les donnes du Rapport sur le dveloppement humain indiquent galement qu'au Tchad, le pourcentage d'analphabtes est de 49,7 %, celui d'individus privs d'accs l'eau potable de 76 % et le pourcentage des personnes prives d'accs aux services de sant de 74 %. Les donnes de l'enqute sur la consommation et le secteur informel (ECOSIT)3 ralise
De mme, l'incidence de la pauvret globale - c'est--dire la proportion de mnages qui ne subviennent pas leurs besoins alimentaires et non alimentaires - montre une plus forte incidence en milieu rural que dans les villes. Si l'on extrapole ces donnes au niveau de l'ensemble du Tchad, on peut estimer qu'environ 90 % de la pauvret provient du milieu rural. En revanche, les donnes sur la profondeur de la pauvret rvlent un autre phnomne. Cette mesure du degr de la pauvret des mnages est base sur le manque gagner moyen des pauvres dans une rgion - c'est--dire la diffrence entre la consommation des mnages et le seuil de pauvret utilis. Les donnes montrent qu'il y a moins de pauvres dans les villes, et en particulier dans la capitale, que dans les campagnes mais que ceux-ci sont en moyenne plus pauvres. Ce rsultat suggre que
Tableau 1.1: Indicateurs de la pauvret selon le lieu de rsidence, 1996 Total pour
Milieu rural
Incidence de la pauvret alimentaire (%) Incidence de la pauvret globale (%) Profondeur de la pauvret (%) 46,2 48,6 26,3
N'Djamena
33,8 35,0 30,0
Autres villes
38,2 39,3 28,3
la zone ECOSIT
41,6 43,4 27,5
Source: DonnesECOSIT. Estimations de la directionde la Statistique,des tudesconomiqueset dmographiques (DSEED) en 19984.
Introduction:
Un pays mosaque
17
les mnages ruraux ont des activits ou des atouts qui leur permettent de maintenir un certain niveau de vie, faible, alors que les mnages pauvres urbains n'ont pas ces ressources et sombrent dans une pauvret plus marque. Cette diffrence est importante pour comprendre d'autres facteurs et les comportements des mnages. Elle appelle une intervention diffrencie. et de sant L'enqute dmographique (DSEED, 1997) permet aussi de dresser une typologie des mnages selon leur niveau de bien-tre 5 . Il apparat que les plus pauvres ont un niveau d'ducation plus faible que les plus riches, avec 85 % des chefs de mnage sans aucune ducation (contre 56 % pour les plus
riches). Les mnages ruraux ont aussi un moindre accs aux services de base. Alors qu' par exemple ou dans les autres N'Djamena
possibilits qui sont offertes l'individu. Selon les rsultats des enqutes (tableau 1.2), la perception de la pauvret par les populations tchadiennes apparat trs diffrente en milieu urbain et en milieu rural. Tandis que les populations urbaines placent l'ducation en premire position et le manque d'argent en deuxime, les populations rurales placent elles le manque de matriel agricole en premire position et ne classent le besoin d'ducation qu'en 7e position. Dans les deux cas, l'insuffisance de structures de sant merge comme l'une des trois dimensions majeures de la pauvret cites par les urbains comme les ruraux.
de la Cadreconceptuel:uneanalyse de la santen du secteur performance de rduction liaisonavecla stratgie
villes, l'cole primaire est moins de 5 km, au moins 8 % des ruraux doivent parcourir 30 km pour y accder. On note aussi une pauvret lgrement plus prononce dans les mnages dirigs par une femme (25,1 % d'entre eux sont dans la catgorie pauvres , contre 19,5 % pour les mnages dont le chef est un homme). Ces mnages fminins sont souvent dirigs par des veuves ou des femmes divorces, qui disposent de trs faibles ressources, dont les principales activits relvent du secteur informel faible alimentaire valeur ajoute (transformation principalement) et qui ont rarement accs aux terres de bonne qualit.
de la pauvret
Objectifs de l'tude
Cette tude sur la problmatique de la sant et de la pauvret au Tchad s'inscrit dans les travaux prparatoires l'laboration de la stratgie de rduction de la pauvret (DSRP) et au dialogue sectoriel dans le cadre de la remise de dette et de l'initiative PPTE. Cette tude vise ainsi tablir une base de connaissances sur la problmatique du secteur de la sant en liaison avec les objectifs de rduction de la pauvret, la performance du secteur, les politiques et leur impact ainsi que les aspects cls auxquels il devra tre rpondu clans une vision moyen et long termes. Ce rapport diffre quelque peu des analyse sectorielles menes au Tchad dans le pass en ce qu'il se place rsolument au-del d'une logique sectorielle dans une orientation de lutte contre la pauvret et de protection des plus pauvres. Ce rapport vise donc
*
Perception de la pauvret par la population

Des tudes ont galement t menes sur la perception de la pauvret par les populations. Selon ces tudes (DSEED/PNUD, EPBEP, Enqute FG, 2000), cette perception est relative au milieu: on se sent pauvre par rapport quelqu'un d'autre ou par rapport sa capacit d'accder aux diffrents marchs de biens et de
identifier les problmatiques de sant les plus importantes qui sont lies la pauvret et qui affectent particulirement
services disponibles ou encore par rapport aux
les populations pauvres du Tchad
18
Tableau 1.2: Les dimensions de la pauvret selon les populations
classification par ordre de priorit Rang
Dimensions
Manque ou insuffisance Manque ou insuffisance Manque ou insuffisance de structures d'ducation d'argent ou de crdit de structures de sant
Milieu urbain (N'Djamena )

1 2 3
Milieu rural
7 2 3
Manque ou insuffisance de logement Manque ou insuffisance d'eau potable

Manque ou insuffisance Manque Manque Manque Manque Manque ou ou ou ou ou insuffisance insuffisance insuffisance insuffisance insuffisance d'emplois d'assainissement de nourriture de paix et de scurit d'habillement de moyens de transport
4 5
6 7 8 9 10 il
il 4
10 13 9 12 6
Manque ou insuffisance d'infrastructures routires Manque ou insuffisance d'lectricit

Manque ou insuffisance Manque de loisir de tlphone
12 13
14 15
Manque d'quipements agricoles Manque de solidarit sociale

Manque de suivi de la religion
1 8
14
Manque de march
Sources: OSEED/PNUD, EPBEP, Enqute FG,2000.
15
* analyser comment l'ensemble du secteur de la sant du Tchad, public et priv, au niveau du ministre de la Sant comme des autres ministres a rpondu et rpond aujourd'hui cette problmatique; * analyser dans quelle mesure les services et les interventions de sant mises en place au Tchad ont effectivement bnfici aux populations les plus pauvres; * identifier les questions stratgiques les plus importantes auxquelles il faudra rpondre court et moyen termes pour le soutien la mise en oeuvre de la stratgie nationale de rduction de la pauvret et l'amlioration des indicateurs de sant en vue de la progression vers les objectifs de 2015. Ce rapport est ainsi essentiellement un outil de diagnostic et ne comprend pas de section dtaille sur des recommandations et la mise en oeuvre. Ces aspects font partie de la dynamique
du dialogue dans le cadre de l'approche sectorielle d'une part et de la mise en oeuvre de la stratgie de rduction de la pauvret au Tchad d'autre part, incluant le dveloppement du cadre budgtaire moyen terme. Ils seront donc dvelopps plus avant dans d'autres documents. Cette tude a t labore grce un cadre conceptuel relativement simple conu pour relier les stratgies de sant aux stratgies de lutte contre la pauvret. Ce cadre repose sur le postulat essentiel que la pauvret et la sant sont avant tout des caractristiques des mnages et des communauts. Le mnage est ainsi considr dans cette analyse comme producteur de sant partir d'un ensemble de facteurs la fois multisectoriels, communautaires et de services. Les systmes et les politiques viennent soutenir ce processus de production.
Le cadre d'analyse
Cette analyse a t dveloppe pour examiner de faon complte, sinon exhaustive, les do-
Introduction:
Un pays mosaque
19
Figure 1.1
Un cadre d'analyse commun
Cadre pour la sant et les strat gies de rduction de la pauvret
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Au -del du systane de sant
maines essentiels qui relvent du processus contribuant l'atteinte des objectifs du secteur de la sant au Tchad. Pour cela, nous avons utilis le cadre conceptuel dvelopp dans le recueil de rfrence pour la contribution du secteur de la sant aux stratgies de rduction de la pauvret (http://www.uworldbank.org/
* les rsultats en termes de sant, savoir
l'ensemble des rsultats que le gouvernement du Tchad s'est pos comme objectif final, travers le processus de prparation et d'excution de la stratgie de rduction de la pauvret (chapitre 3 de ce document)
*
pouerty/frencl;/strategies/frtoc.btmn).
Il s'agit d'un cadre logique prenant comme point d'ancrage les rsultats en termes d'indicateurs de sant (premire colonne gauche) et remontant vers la droite la chane causale des mesures et des actions contribuant l'amlioration de ces indicateurs, en passant par les facteurs au niveau des mnages et des communauts, puis les facteurs lis au systme de sant et autres services, et en terminant avec les politiques et autres instruments gouvernementaux susceptibles d'exercer une influence sur ces rsultats. L'utilisation de ce cadre a permis d'organiser cette tude autour de quatre chapitres essentiels:
l'influence des caractristiques et des

comportements des mnages et des communauts (chapitre 4), apprcie travers l'analyse d'interactions souvent complexes entre les comportements plus ou moins favorables la sant, les ressources des mnages, les caractristiques socioconomiques et dmographiques et l'environnement communautaire
* le rle, les forces et les faiblesses du sys-
tme de sant qui appuie les mnages dans leur processus cle production de sant, travers la provision de services, mais aussi le soutien plus direct aux changements de
20
comportement des mnages et aux communauts (chapitre 5); enfin, les politiques et actions gouvernementales dans leur traduction budgtaire et d'allocation des dpenses publiques, et les rsultats de cette action en termes d'efficience et d'quit (chapitre 6).
Donnes et mthodologie
Ce rapport inclut donc quatre sections qui suivent la logique du cadre conceptuel dcrit plus haut.
L'analyse des indicateurs de sant

La premire section analytique (chapitre 3) examine les indicateurs de sant du Tchad en particulier ceux qui font partie des objectifs 2015, savoir la mortalit infantile, la malnutrition, la mortalit maternelle et le contrle de l'pidmie de VIH. Cette analyse porte sur l'volution des indicateurs de sant entre 1996 et 2000, dates auxquelles deux enqutes sanitaires auprs des mnages ont t conduites ; si les chantillons et les questionnaires sont diffrents, ils prsentent nanmoins de nombreuses similarits6 . Les donnes de ces enqutes sont utilises pour examiner la performance du Tchad dans le temps par rapport aux autres pays en dveloppement, au reste de l'Afrique subsaharienne et aux autres pays de la sous-rgion (Afrique de l'Ouest et Afrique centrale). Des analyses ont galement t conduites pour examiner les variations selon les rgions et le lieu de rsidence. Enfin, les indicateurs ont t galement rapports une estimation du statut conomique des mnages utilisant un score socioconomique construit partir des biens possds par les mnages. Le score a t construit selon la mthode dveloppe par Gwatkin et al. (2000) partir des donnes de l'enqute EDST de 1996-97. Cette mthode a t tendue pour inclure les donnes de l'en-
qute indicateurs multiples (EIMT) de 200001, en dveloppant un score bas sur des informations concernant les biens et les critres de richesse collects dans les deux enqutes. Les mmes critres ont t utiliss pour les deux annes, en utilisant les caractristiques de mnages collectes dans les deux types d'enqutes. L'tablissement d'un score socioconomique similaire a assur la comparabilit des donnes et permis une analyse en tendance entre 1996 et 2000, ainsi qu'une analyse de l'volution de l'quit et de la disparit en termes de sant, partir du calcul et de l'analyse des indices de concentration. Enfin, une analyse plus avance des facteurs contribuant la mortalit a t conduite travers la construction de modles multi-varis liant les diffrents indicateurs de mortalit infanto-juvnile des facteurs sousjacents socioconomiques, dmographiques et de demande7 . Cette dernire analyse a notamment insist sur les caractristiques influant l'tat de sant des groupes les plus pauvres.
L'analyse des indicateurs de sant et des facteurs des mnages

Dans la deuxime section, les donnes disponibles dans les deux enqutes de 1996 et de 2000 ont galement t analyses pour examiner de faon approfondie les caractristiques des mnages, leurs ressources et leur comportement sanitaire. L'analyse s'est ainsi focalise sur les comportements au niveau des mnages, comme pour l'utilisation de la thrapeutique de rhydratation orale (TRO) ou du sel iod, mais aussi les comportements en termes d'utilisation des services essentiels. Un accent particulier a t mis sur l'analyse des comportements en termes de sant maternelle (visites prnatales, accouchement assist) et infantile (vaccination, supplmentation en vitamine A, utilisation des services curatifs essentiels) susceptibles d'influer fortement les objectifs 2015 et la sant des plus pauvres. Ainsi, les facteurs ayant un impact sur la demande de services cls comme la vaccination, la sant gn-
Introduction:
Un pays mosaque
21
sique et les services curatifs de base ont t particulirement analyss. L'analyse a t mene en tendance examinant l'volution d'un
cluant les services de sant maternelle et infantile et le contrle des maladies transmissibles. La performance du secteur a t examine
certain nombre d'indicateurs au cours des

dernires annes, mais aussi par rapport aux autres pays de la rgion et en examinant les disparits entre les diffrentes rgions et les diffrents groupes au sein du pays.
travers l'analyse des dterminants cls affectant la couverture effective des pauvres par ces paquets d'activits essentielles. L'analyse s'est inspire des dterminants de couverture prsents dans le recueil de rfrence de Claeson et al. (2002) sur l'analyse de la sant par rapport aux stratgies de rduction de la pauvret. Les dterminants de performance cls suivants ont t analyss dans ce rapport: l'accs gographique aux activits de sant, la disponibilit des ressources humaines pour les usagers des services de sant, la disponibilit des ressources matrielles et des consommables, la production de services, la qualit et la continuit de ceux-ci et, enfin, le niveau de contrle social exerc par les usagers et les communauts sur le type et la qualit des services offerts8 . L'analyse de cette performance couvre la fois le secteur public et le secteur priv, en particulier le secteur priv but non lucratif.
L'analyse des dimensions de la performance du secteur de la sant

Cette section s'est attache analyser les dimensions de la performance du secteur de la sant, pour voir dans quelle mesure le systme de sant russit aujourd'hui assurer un niveau de service adquat aux populations tchadiennes les plus vulnrables et/ou les plus dmunies. L'accent a t mis sur la mesure de la capacit du systme de sant tchadien offrir et faire utiliser les activits les plus mme d'amliorer la sant des plus pauvres telles que dfinies dans le paquet minimum d'activits (PMA) et le paquet complmentaire d'activits (PCA), in-
Figure 12:
Dimensions de la performance des services vis--vis des pauvres
Huit Etapes pour une couverture effective des pauvres
Impact de sant Couverture Effective
Il
Snes i
Contrle Social Qualit Technique
d Co
Source: Recueil de rfrence: Lasantdansle processus de stratgie de rduction de la pauvret.
22
Pour chacune de ces dimensions de performance, l'analyse a t conduite sur le plan
paquet minimum de services, tel que dfini par les standards internationaux. Analyse des variations rgionales des
national et par rgion. Pour comparer cette

performance avec les niveaux de pauvret, les rgions ont t classes en fonction de l'indicateur de dveloppement humain mesur en 1997 (voir la section Analyse des variations rgionales des niveaux de pauvret ).
niveaux de pauvret
L'incidence, la profondeur et la gravit de la pauvret par dlgation sanitaire n'ont pas pu ici tre apprcies de faon approfondie, du fait des donnes actuellement disponibles. Afin de lier les diffrents indicateurs de performance, d'efficience et d'quit au niveau de pauvret des rgions, un classement a cependant pu tre effectu l'aide de l'indice de dveloppement humain labor par le PNUD en 1997. Nous avons utilis cet indice pour classer les prfectures sanitaires par gradient de pauvret et lier les diffrents indicateurs de sant la cartographie de la pauvret. D'aprs cette classification, le Salamat est la rgion la plus pauvre, en dpit du fait qu'elle est l'un des greniers du Tchad ; cela tient probablement aux difficults d'accs de cette rgion et la vente prcoce et bas prix des rcoltes. Le faible taux de pauvret observ dans le Chari-Baguirmi masque la profondeur et la gravit de la pauvret de certaines couches (urbaines) de cette rgion. Cette classification sera utilise pour analyser la situation actuelle et la leve des cumuls d'insuffisance au niveau des indicateurs de sant, de couverture sanitaire, de fonctionnalit des structures sanitaires, de disponibilit et de qualification du personnel ainsi que de disponibilit des mdicaments, des ressources de fonctionnement et des ressources d'investissement par zone de pauvret.
Efficience et quit des politiques

dpenses publiques
et
Cette section repose sur l'analyse des donnes de la revue des dpenses publiques conduite dans le secteur de la sant en 2001. Les dpenses de sant sont analyses ici au cours du temps et par rapport aux pays d'Afrique subsaharienne. L'analyse cherche estimer l'efficience et l'quit actuelles des dpenses publiques de sant intrieures et extrieures. L'efficience allocative est ainsi mesure travers l'analyse de sa rpartition entre les diffrents niveaux de soins et l'efficience de l'utilisation des intrants, en examinant l'quilibre entre les principaux, en particulier les ressources humaines, les investissements et les dpenses rcurrentes non salariales. L'quit a t analyse en examinant la rpartition des dpenses publiques entre les diffrentes rgions du Tchad en liaison avec le niveau de pauvret de ces rgions (voir infra l'analyse des variations rgionales des niveaux de pauvret). L'efficience technique des services a t ensuite examine en reliant certains intrants aux services produits. Le financement du secteur de la sant a galement t analys avec une tude des flux de financements internes et externes et des diffrentes mthodes de financement. La contribution relative des usagers, de l'tat et des bailleurs a t mesure, mais non pas la contribution ventuelle du secteur priv. Celleci est cependant considre comme encore relativement marginale au Tchad et les conclusions de l'analyse n'en seraient probablement que peu affectes. Ces dpenses ont galement t compares au cot de la fourniture d'un
Limites de l'tude
Certains aspects cls de la relation entre sant et pauvret n'ont pu tre examins dans cette tude, du fait essentiellement du manque d'informations disponibles. Ainsi, nous n'avons pas pu procder une analyse des dpenses de sant des mnages, des facteurs influenant ces dpenses et des mcanismes existants de protec-
Introduction:
Un pays mosaque
23
Tableau 1.3: Classification des prfectures sanitaires par gradient de pauvret
DPS par gradient de pauvret

Salamat Lac Gura Kanem Batha Biltine Logone oriental MKB BET Ouadda Tanjil MCH LOC CHB CHR NDJ Tchad Sources: ministredu Plan,PNUD.
Population
208 636 286 170 346 497 317 213 325 855 209 092 499 013 933 590 82 801 615 373 513 496 835 453 515 344 1416 416 813 326 603 090 7 104 959
% population totale
2,9 4,0 4,9 4,5 4,6 2,9 7,0 13,1 1,2 8,7 7,2 11,8 7,3 19,9 11,4 8,5 100
Indice de dveloppement humain (IDH)

0,259 0,319 0,350 0,356 0,368 0,378 0,379 0,383 0,388 0,395 0,396 0,413 0,422 0,430 0,403
tion contre l'impact appauvrissant de cette demande. En effet, les donnes des enqutes budget/consommation n'taient pas disponibles. Une enqute ayant dmarr en 2002, il sera important que des travaux futurs puissent prendre en compte cette dimension. Si certains aspects multisectoriels sont examins dans ce rapport, d'autres n'ont pas pu tre tudis en
profondeur et ncessiteront un effort particulier dans le futur: il en va ainsi de la scurit alimentaire, des problmes environnementaux, de l'ducation des filles (ce dernier aspect est examin en dtail par le secteur de l'ducation), de l'accs l'information, des conditions de travail et de certains lments socioculturels permettant d'apprcier l'importance du capital social.
CHAPITRE
La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret: Analyse des indicateurs de sant
La situation de la sant au Tchad est plutt plus mdiocre que celle des
femmes), contre dveloppement, 64,4 ans pour est semblable les pays en celle de
autres paysd'Afriquesubsaharienne
~-
l'Afrique subsaharienne (52 ans). Mais la mortalit infantile et infanto-juvnile comme le

taux lev de fcondit placent le Tchad dans le
es indicateurs
dmographiques
et de
sant au Tchad restent extrmement mdiocres, refltant le haut niveau de pauvret de la population. L'esprance de vie moyenne la naissance, de 50 ans (47 ans pour les hommes et de 54,5 ans pour les
peloton de queue des indicateurs de sant en Afrique. Environ un enfant sur 20 dcde dans le mois qui suit sa naissance (41,6 pour mille), un sur dix avant d'atteindre son premier anniversaire et un sur cinq avant son cinquime
Tableau 2.1: Indicateurs de sant au Tchad par rapport l'Afrique subsaharienne 9
Mortalit infantile
Esprance (pour 1 000
Mortalit infantojuvnile
(pour 1 000
Mortalit maternelle
(pour 100 000
Indice de fcondit
(nombre
Malnutrition
infantile
de vie la
Pays Tchad Afrique Burkina Faso Cte d'Ivoire Ghana Guine Madagascar Mali Mauritanie Niger Ouganda naissance 50 52 46 55 60 46 58 50 54 49 40
naissances
vivantes) 102,6 91 105 88 71 122 96 120 102 136 99
naissances
vivantes) 194,3 151 219 138 110 220 162 192 135 274 141
naissances
vivantes) 827 822 800 597 740 880 596 950 930 700 506
d'enfants
par femme) 6,6 5,6 6,8 5,6 5,0 5,7 6,0 6,7 5,3 7,5 6,7
Prvalence
VIH (%) 4,9 8 7 10 2 0,5 1,5 0,9 2
(poids
pour ge) 27,6 32 24 27 24 36 31 23 50 26
Sources: Enqute dmographique et de sant 1996-97 Enqute par grappe indicateursmultiples2000 EIMTet autres sourcesEDST, UNICEF et PNUD.
25
26
anniversaire. Ces indicateurs sont un peu meilleurs que ceux du Burkina Faso, de la Guine ou du Niger mais les taux de mortalit restent bien suprieurs ceux des autres pays d'Afrique subsaharienne. Cependant mme au regard de son niveau de ressources, la performance apparat quelque peu en de de la performance moyenne et de celle de pays haut niveau de performance tel Madagascar 9 (figure 2.1). Ainsi, la mortalit infanto-juvnile est bien suprieure ce que son niveau de PIB par habitant laisserait attendre. La malnutrition infantile parat comparable aux autres pays d'Afrique subsaharienne et affecte environ un tiers des enfants. En 2000 (selon l'enqute indicateurs multiples au Tchad, EIMT), plus d'un enfant sur quatre (27,6 %) g de moins de 5 ans souffrait d'insuffisance pondrale par rapport son ge'(). Plus de 28 % souffrent d'un retard de croissance et prs de 12 % d'maciation, faisant de la malnutrition l'un des problmes de sant les plus importants du Tchad. Plus de 23 % des nourrissons ont un poids infrieur 2 500 grammes la naissance (EIMT, 2000-01).
La malnutrition affecte plus particulirement les enfants de un 5 ans et reste donc l'un des facteurs majeurs contribuant la mortalit infanto-juvnile - celle des enfants de moins de 5 ans. L'indice de fcondit mesur en 1997 signale galement l'une des fcondits les plus leves d'Afrique, avec 6,6 enfants par femme. Ce haut niveau de fcondit place le Tchad dans le groupe des pays d'Afrique subsaharienne ayant une croissance dmographique et un niveau de natalit (48 pour mille) les plus levs, dont font partie pour la sous-rgion le Mali, le Niger, et la Rpublique centrafricaine. En raison des pratiques coutumires concernant le mariage prcoce (12-16 ans), la fcondit des adolescentes est un phnomne d'une grande ampleur au Tchad qui contribue au fort taux de mortalit maternelle. Les jeunes filles de 15 19 ans, qui reprsentent 30 % des femmes en ge de procrer, contribuent pour 15,3 % au niveau de la natalit et pour 13 % au niveau de fcondit (EDST, 1996-97). La mortalit maternelle, lie au taux lev de fcondit, reste trs leve. L'indicateur est difficile mesurer et l'intervalle de confiance est
Figure 2.1
Performance de sant du Tchad par rapport aux autres pays d'Afrique subsaharienne 300
-
Tchad
200 Mortalit infanto-juvnile 100
100
1000
10000
PIB par habitant
La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret
27
Figure 2.2: Taux brut de natalit du Tchad par rapport d'autres pays d'Afrique subsaharienne
5250 48TBN pour mille

46 -
44 42-
40
a4
MF _- -
Source: EDST 1996-97.
important, mais les chiffres obtenus, aux environs de 900 pour mille, font probablement partie des plus levs d'Afrique, l'exception des zones de conflit. De faon gnrale, l'tat nutritionnel des femmes est galement mdiocre ; c'est un facteur sous-jacent de la malnutrition infantile, de la mortalit infantile et de la mortalit maternelle. La taille des femmes ne semble pas jouer un rle important, dans la mesure o plus de 90 % des Tchadiennes ont une taille suprieure
150 cm 1l. Mais
montre qu'une
sins d'Afrique centrale comme le Cameroun (10 %) et la RCA (17 %) ou encore la Cte d'Ivoire (o le taux d'infection des femmes libres a atteint prs de 80% et celui de la population adulte prs de 10 %) mais dj bien au-del des chiffres de l'Afrique sahlienne de l'ouest voisine (prvalence dans la population adulte au Mali: 1,5 % ; en Mauritanie 0,5 % ; et au Niger: 2 %).
l'enqute
EDST
1996-97
de
L'volution desindicateurs de sant

dans le temps n'est pas trs favorable
L'volution des indicateurs de sant au Tchad au cours des 10 dernires annes semble caractrise par un manque de dynamisme, les progrs restant relativement lents et de faible ampleur. D'une manire gnrale, les niveaux de mortalit des enfants en 1994, tirs des donnes de l'EIMT 2000-01, sont proches de ceux trouvs par l'EDST de 1996-97 et en lgre dcroissance par rapport 1993. En effet, les donnes de l'EIMT montrent que sur 1 000 naissances vivantes, 105 enfants meurent avant leur premier anniversaire (contre respectivement 132 et 103 sur 1 000 dans le RGPHT de 1993 et l'EDST de 1996-97) et 194 enfants dcdent avant leur cinquime anniversaire (contre respectivement 222 et 194 sur 1 000
proportion
importante
femmes tchadiennes (21 %) ont un indice de masse corporelle (indice de Qutelet ou IMC) trs bas, infrieur 18,5 et souffrent donc de malnutrition aigu. Enfin au plan national, si la prvalence du VIH est difficile apprcier avec prcision, plusieurs enqutes menes dans diffrentes rgions permettent de l'estimer l'heure actuelle prs de 7 %. On considre que l'pidmie s'est dsormais propage en dehors des groupes les plus vulnrables et qu'elle a atteint la population gnrale. Certains groupes affichent pourtant des taux beaucoup plus levs il en va ainsi N'Djamena pour les femmes libres (14 %) et les militaires (10 %). Ce chiffre situe le Tchad dans la moyenne de l'Afrique subsaharienne, largement en de de ses voi-
28
Tableau 2.2: volution des indicateurs de sant au Tchad RGPHT 1993 Mortalit Mortalit Mortalit infanto-juvnile juvnile infantile 222 100 132 EDST 1996-97 194,3 91,7 102,6 EIMT 2000-01 194 89 105
X X
Mortalit no-natale Mortalit no-natale Indice synthtique de fcondit Insuffisance pondrale maciation Retard de croissance
Faible poids la naissance
43,9 58,7 6,6 39 % 14 % 40 %

15 %
27,6 % 11,7 % 28,3 %

23,5 %
d u
X
dans le RGPHT de 1993 et l'EDST de 1996-97). On voit donc que le niveau des indicateurs ne s'amliore que trs lentement, en particulier pour la mortalit juvnile qui semble n'avoir gure chang depuis plus de 10 ans. Ce phnomne peut certainement tre reli aux forts niveaux de malnutrition, mais aussi au fait que les mnages ne font pas appel aux technologies simples comme les moustiquaires imprgnes, la vaccination, les micro-nutriments ou les soluts de rhydratation par voie orale. La malnutrition des enfants de moins de 5 ans semble avoir volu positivement, avec une diminution des retards de croissance et de l'maciation aboutissant une baisse globale de l'volution du taux de malnutrition. Cette volution peut cependant tre masque par un problme de mesure, mais si elle se confirme, elle devrait entraner une amlioration du taux de mortalit pour les annes les plus rcentes et qui sera mesure dans les annes suivantes. En revanche, le taux de faible poids semble avoir augment entre 1997 et 2000 mais, l aussi, ce rsultat peut provenir d'un biais dans les mesures1 2 . L'volution de la mortalit maternelle est mal connue. Les rares chiffres disponibles dans le systme de sant ne permettent pas d'identifier une vritable tendance. Les donnes de la maternit de rfrence de N'Djamena (Hpital gnral de rfrence nationale - HGRN) ne refltent en effet que trs partiellement une mortalit dont la plus grande part intervient en
dehors des structures sanitaires. La baisse du taux de mortalit maternelle semble avoir t amorce partir de 1988 la maternit de l'hpital gnral et renforce par les interventions de la coopration franaise dans ce service. Les chiffres enregistrs en 1994 et 1995 peuvent s'expliquer en partie par les perturbations sociales qui ont jalonn cette priode. La remonte brutale de ce taux de 1997 1999 tmoigne probablement de l'tat de fonctionnement des structures priphriques et de l'organisation du systme de rfrence (figure 2.3). De manire gnrale, les chiffres semblent davantage reflter une variation dans la frquentation et la qualit de la prise en charge qu'une vritable tendance de la mortalit qui reste encore largement mconnue mais, au vu du faible taux d'accouchements assists, est certainement encore trs leve. Pour l'ensemble du pays, on note une baisse progressive du pourcentage de dcs maternels dans les hpitaux des dlgations prfectorales. Cependant, tant donn le nombre important d'accouchements non assists observ dans les villages, on est encore loin d'apprhender la situation relle de la mortalit maternelle. D'importants efforts restent donc faire afin d'assurer une couverture effective pour une large partie de la population, notamment les groupes les plus pauvres. Outre des problmes de sant bien ancrs, comme la mortalit infantile et maternelle, cer-
29
Figure 2.3
volution du taux de mortalit maternelle la maternit gnrale de l'HGRN 1200
900
600
oe300
88
90
92
94 Anne
96
98
2000
Source: Annuairedes statistiquessanitairesduTchad.
tains problmes de sant ont merg de faon croissante au cours des dernires annes. Ainsi en est-il de l'pidmie de VIH/SIDA qui est encore actuellement en pleine expansion. La sroprvalence a augment rgulirement au cours des dernires annes et ne semble pas avoir encore atteint son niveau plateau. Le nombre de malades va galement aller croissant mesure qu'un nombre grandissant de personnes affectes par le VIH auront un SIDA avr (figures 2.4 et 2.5). En 2000, en dpit du problme de sous-notification, 1 704 nouveaux cas ont t dpists sur l'ensemble du
Figure 2.4
"- r ...
volution des cas de SIDA, Tchad 1986-2000 3000
-
pays, dont plus de 60 % dans la tranche d'ge des 15-49 ans. La sroprvalence a progress de faon importante avec des taux d'incidence trs levs et progressifs laissant deviner l'ampleur, l'tendue et la gravit de l'pidmie de VIH au Tchad. En 1995, l'pidmie tait encore limite - si environ 13 % des femmes libres et 10 % du personnel militaire taient infects, la prvalence dans la population gnrale restait infrieure 1 %. L'pidmie s'est depuis gnralise. En six ans en effet, la sroprvalence a doubl N'Djamena et elle est passe de 0 % 2,1 % Abch. A Bongor,
2000
X1000
CE
*..
Anne Source: Ministre de la sant,Tchad.
30
Tableau 2.3: volution de la sroprvalence du VIH/SIDA au sein de la population
Anne d'tude
1989
Site d'tude
Abch
Prvalence
0 %
Moundou Bongor
N'Djamena
0,5 % 1,6 %
1,02 %
'Filles libres
1995 N'Djamena Femmes enceintes
14 %
2,1 %
,Militaires
1997 Abch Am-Timan Sarh Klo Lr Lac
10,2 %
2,1 6,1 8,84 15,03 11,21 % % % % %
2000
10,10 %
Moussoro Bongor
Source: PNLS 2000.
2,68 % 6,5 %
cette sroprvalence est passe de 0,6 % en 1989 6,5 % en 2000, soit une progression de 983 % en 11 ans. Ces chiffres sont inquitants en ce qu'ils indiquent une trs probable augmentation rapide de la proportion de la population tchadienne vivant avec le VIH dans les annes venir. Les projections effectues l'aide d'Epi13 montrent qu'environ 250 000 permodel
L'pidmie de SIDA a fait son apparition dans un contexte de croissance dmographique rapide. Avec un taux annuel d'environ 2,9 %, la population tchadienne est estime en 2000 7,5 millions de personnes, dont un peu plus des trois quarts vivent en milieu rural. La moiti de la population a moins de 15 ans et les femmes reprsentent 52 % de la popula-
tion totale. Cette croissance dmographique

rapide, allie une structure jeune, dtermine dans une large mesure les besoins sociaux en ducation, en sant, en eau, etc. Elle contribue creuser l'cart entre la demande et l'offre de services sociaux et constitue un vritable dfi pour les pouvoirs publics dans le contexte de la stratgie de rduction de la pauvret et de l'atteinte des objectifs de 2015.
sonnes (entre 160 000 et 400 000) vivent aujourd'hui avec le VIH et que ce nombre risque d'augmenter pour atteindre 450 000 d'ici 2005. Cette projection signifie un doublement potentiel du nombre de patients, qui a toutes les chances de se raliser si aucun changement n'intervient dans la dynamique de l'pidmie (figure 2.2).
Tableau 2.4: volution de la population dans le temps Annes Population totale % urbain 1993 6 279 931 21,39 1994 6 432 097 21,68 1995 6 589 074 21,96 1996 6 751 041 22,24 1997 6 918 183 22,52 1998 7 090 686 22,80 1999 7 268 762 23,08 2000 7 464 332 23,40
Source : ministredu Plan.
31
Tableau 2.5: Diffrentiel urbain/rural pour les indicateurs de sant les plus essentiels, Tchad 1996-97
Urbain
Mortalit Mortalit Mortalit infantile juvnile infanto-juvnile 99,3 100,7 190 38,3 31,7 32,4 12,2
Rural
112,7 102,8 203,9 50 40,6 42,1 14,6
Ratio rural/urbain
1,13 1,02 1,07 1,3 1,28 1,29 1,19
Mortalit nonatale Insuffisance pondrale Retard de croissance maciation
Indice synthtique de fcondit

Source: EDST1996-97.
6,1
6,8
1,11
Lesindicateurs sontmeilleurs dans

les zones urbaines, mais le diffrentiel
pays africains
urbain/ruralest moinsimportantque
dans les autres pays d'Afrique
reprsents ici (tableau 2.6). Seule diffrence notable, les taux de malnutri-
tion qui, s'ils sont levs dans l'ensemble du

pays, semblent particulirement importants au
subsaharienne
Les indicateurs de sant varient d'une rgion l'autre , mais sans qu'une tendance claire ne se dgage. Des diffrentiels peuvent cependant tre observs en fonction du lieu de rsidence. L'esprance de vie la naissance est de 49,8 ans pour les urbains et de 50,8 ans pour les ruraux. La mortalit infantile est un peu plus basse dans les zones urbaines que dans les zones rurales, largement corrle un niveau de mortalit prinatale moins lev. Mais la mortalit juvnile est pour sa part comparable en milieu
sein de la population rurale. Les donnes de l'enqute EDST de 1996-97 fournissent en outre une analyse des diffrents indicateurs de sant en fonction d'un score socioconomique mesur par la possession de biens de consommation. La population a ainsi t divise en cinq quintiles de richesse et les diffrents indicateurs de sant ont pu y tre mesurs (tableau 2.6).
Les indicateurs de sant sont relativement homognes entre
urbain et rural selon l'enqute EDST de 199697. Les indicateurs sont galement comparables entre N'Djamena et les autres villes.
groupessocioconomiques,
mais ils restent moins bons dans les groupes les plus pauvres
Cette analyse par groupe socioconomique des indicateurs du Tchad se caractrise par une relative homognit sans relation trs forte entre le niveau de vie et les indicateurs de sant. Les chiffres de la mortalit infantile et infantojuvnile sont trs levs dans tous les groupes socioconomiques. On observe cependant dans les quatre quintiles les plus riches un certain diffrentiel cohrent en tendance entre groupes socioconomiques, avec un taux de mortalit du quintile le plus riche significativement moins lev que celui du deuxime quintile.
De faon gnrale donc, le diffrentiel urbain/ rural n'est que peu marqu. L'cart constat en termes de mortalit nonatale peut s'expliquer par un taux d'accouchements assists plus lev dans les zones urbaines que dans les zones rurales mais, comme nous le verrons, cette diffrence n'est pas retrouve en analyse multi-varie. Cette situation est exceptionnelle par rapport aux autres pays d'Afrique o l'on retrouve en gnral un fort diffrentiel dans les indicateurs en fonction du lieu de rsidence. Le Tchad affiche ainsi le plus faible diffrentiel urbain/rural pour la mortalit infantile des
32
Tableau 2.6: Comparaison du diffrentiel pour les indicateurs de sant les plus essentiels
Mortalit infantile
Bnin 1996 Burkina Faso 1998/99 Burundi 1987 Cameroun 1998 Comores 1996 Cte d'ivoire 1998/99 rythre 1995 thiopie 2000 Gabon 2000 Ghana 1998 Guine 1999 Kenya 1998 Liberia 1986 Madagascar 1997 Malawi 2000 Mali 1996 Mozambique 1997 Niger 1998 Nigeria 1999 Ouganda 1988 RCA 1994/95 Rwanda 1992 Sngal 1997 Soudan 1990 Tanzanie 1996 Tchad 1996/97 Togo 1998 Zambie 1996 Zimbabwe 1999 Source: Enqute dmographique et de sant. 1,3 1,5 1,2 1,4 1,3
Fcondit
1,37 1,77 1,37 1,42 1,32 1,50 1,67 2,00 1,58 1,77 1,39 1,68 1.,18 1,60 1,49 1,35 1,15 1,36 1,17 1,33 1,06 1,40 1.,56 1.,36 1,54 1,10 1,97 1,35 1,53
Poids pour ge
1,28 1,61 1,93 1,75 1,04 1,89 1,52 1,43 1,68 1,79 1,38 1,80 n.d. 1,15 2,13 1,36 1,41 1,48 1,03 1,91 1,39 1,65 n.d. n.d. 1,68 1,28 1,73 1,70 2,08
Taille pour ge
1,24 1,71 1,79 1,42 1,17 1,56 1,43 1,26 1,67 2,08 1,62 1,40 n.d. 1,10 1,50 1,52 1,42 1,38 1,13 1,81 1,30 1,44 n.d. n.d. 1,41 1,30 1,61 1,49 1,42
1,5 1,3
1,3 1,2 1,5 1,6 1,8 1,3 1,2 1,5 1,6 1,2 1,1 1,3 1,3 1,2
Ces observations se retrouvent dans l'analyse des donnes de 2000 (EIMT). L'estimation de la mortalit infantile par la mthode indirecte 14 semble ainsi indiquer une mortalit infrieure dans le groupe des 60 % les plus riches par rapport celui des 40 % les plus pauvres la fois selon l'EDST de 1996-97 et selon l'enqute EIMT de 2000-01, mais cette diffrence est trs faible. Aucune diffrence significative n'est cependant retrouve ni sur la base d'une analyse bi-varie, ni en contrlant pour les autres variables introduites dans le modle de survie. Ce diffrentiel apparat galement pour la fcondit, lgrement plus leve chez les plus pauvres, et pour la malnutrition. Lors de l'enqute de 1996-97, prs d'un enfant sur
deux dans le groupe socioconomique le plus bas souffrait de malnutrition, contre 40 % dans le groupe le plus lev. De mme, la proportion de femmes souffrant de malnutrition aigu tait plus leve dans le groupe le plus pauvre (27 %) que dans le groupe le plus riche (21 %). La prvalence des maladies infectieuses reste quant elle comparable entre les quintiles et ne parat pas vraiment influence par le niveau de vie, refltant la forte pression infectieuse de l'environnement tchadien. Ainsi, la comparaison des indicateurs du Tchad avec ceux des pays de la rgion montre que les indicateurs du pays sont plutt moins bons mais que les disparits tendent tre moins marques que la moyenne (figure 2.6).
33
Tableau 2 7: Principaux indicateurs de sant en fonction d'un indice de richesse Indicede concentration carttype
luintiles
Moyenne Ratio Indice de Pauvre/ concenRiche Population Riche tration 89,3 172,0 30,7 109,8 201,1 40,1 0,894 0,992 1,537
Indicateur Mortalit infantile Mortalit infantojuvnile Retardde croissance(%)
Dfinition Dcsavant un an Dcsavant5 ans
Qi 79,8 170,6 47,2
Q2
Q3
QI4 115,0 203,5 36,4
136,7 120,2 227,8 224,5 42,8 41,5
-0,00111 0,0664 -0,00674 0,0417 -0,07659 0,0217
-2 carts-types, taille pour ge,enfants de moins de5 ans InsuffisancePondrale -2 carts-types poids pourge, enfants de moinsde 5 ans IMC maternelbas(%) Indice de masse corporelle< 18,5 Indicesynthtique Naissancespour 1 000 de fcondit femmesgesde 1 549 ans Indicede fcondit Naissancespour 1 000 (15-19ans) femmesgesde 15 19 ans Prvalence % maladedans les deux diarrhe M%) semaines prcdant l'enqute Prvalenceinfections % maladedans les deux respiratoires(%) semaines prcdant l'enqute Source: EDST1996-97.
49,5
39,3
39,9
35,0
28,8
38,8
1,719
-0,09211 0,0287
27,5 7,1
19,4 6,1
19,0 6,2
18,5 6,4
21,0 6,2
21,1 6,4
1,310 1,145
-0,05349 0,0426 -0,01571 0,0170
178,0
177,0 191,0
201,0
205,0
190,0
0,868
0,03331
0,0031
18,9
21,4
21,7
24,2
21,4
21,5
0,883
0,02954
0,0173
10,0
12,4
14,0
13,7
13,7
12,7
0,730
0,05624
0,0244
L'volution des indicateursde sant

entre 1996 et 2000 n'est pas fortement contraste entre les diffrents groupes
soutenu
2015.
vers les objectifs

qu'une dynamique
internationaux
de progrs
de
vers
Pour
socioconomiques
ces objectifs
soit enclenche
aujourd'hui,
la
mortalit infantile actuelle devrait tre proche

de 100 pour 1 000, or elle est prs de 30 % plus leve. De surcrot, la tendance ne semble pas aller dans la direction d'une amlioration, ce qui est probablement encore plus inquitant. L'atteinte des objectifs de 2015 ncessite donc de revisiter en profondeur les stratgies actuelles, la lumire des enseignements qu'apporte l'analyse des comportements des mnages (chapitre 4) et de la performance du systme (chapitre 5). Les causes de dcs et les problmes de sant majeurs des enfants et des femmes au Tchad restent largement vitables. L'inversion de la tendance actuelle des indicateurs de sant ncessitera donc de mieux rpondre aux causes directes et aux dtermi-
L'analyse de l'volution de la mortalit infantojuvnile selon les deux enqutes de 1996-97 (EDST) et 2000-01 (EIMT) montre une tendance plutt la hausse entre 1994 et 1998. Cette tendance est identique entre les diffrents groupes socioconomiques, la mortalit des pauvres comme des riches affichant une mme relative absence de dynamisme. Cette relative hausse ne peut pas tre considre comme pleinement significative au vu des donnes utilises mais il faudrait savoir si cette tendance sera confirme ou infirme ; l'enqute EDST prvue pour 2003 devrait apporter une rponse. Il est clair cependant que la tendance actuelle ne laisse pas prjuger d'un progrs
34
Figure 2.5: Principaux indicateurs de sant en fonction de l'indice de richesse, Tchad 1996-97
7.2
IFcondit
600
7.
-500
6 a -
Insuffisance pondrale oh
M
-300
Mortalit infanto-juvnile
62 .
200
100
58
Mrinalite if nlle
Pauvre
Q12 3
QJ
Riche
nants sous-jacents de la mortalit des enfants et des mres au Tchad. Les donnes sur les causes de dcs des enfants avant l'ge de 5 ans ont t collectes lors de l'enqute EDST de 1996-97 et, comme dans la plupart des pays bas revenu, ce sont dans leur grande majorit des causes vitables. Dans quatre cas sur cinq (86 %), les mres ont pu attribuer
une cause mdicale au dcs de leur enfant, les plus cites tant les infections respiratoires (14,8 %), la diarrhe (12,8 %), la fivre (11,5 %) et la rougeole (9,2 %). Celleci reste une cause de mortalit majeure la diffrence de nombreux pays o, du fait de taux de vaccination levs, cette mortalit s'est considrablement rduite. La malnutrition est un
Figure 2.6: Niveau de mortalit et disparits au Tchad par rapport aux autres pays de la rgion mortalit infanto-juvnile Mortalit infanto-juvnile
O 50 100 150 200 250 300 350
Tcha d
=
-
-0,0 2 -0,0 4
-a,06
Burkina Fanso B
+Niger
-i
c,j
-0.06 8
c -
Togo
c
Bnin
Mali
=,
-0,12a 0
-01
-0,1
hn
Cte d'ioire e Nigeria
Ghan a
-0,18 -0,20
Sngal
Source: Banquemondiale, RgionAfrique,AFTHD, PSAST.
35
Figure 2.7 Tendances de la mortalit infantile au Tchad, calcules d'aprs la mthode indirecte 160
-
140 -
120
"
-
100
80 -pu+
Plusp uv-es 4% EM PlusRehes Eb% EM
60 C@
-+
P--40%EDS20
PlusPo,Rlc40%W9 EIMT2DOO
.u
4020 O
1982 1985 1987 1988 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1998 1999
Source EDST, 1996-97 et EIMT, 2000-01.
facteur contribuant aux dcs dus ces maladies. On distingue trois grandes causes de dcs dans la priode nonatale: les suites de l'accouchement (15 %), la fivre (13 %) et les convulsions (15 %), le ttanos nonatal contribuant encore de faon importante la surmortalit des enfants.
Les donnes de routine fournissent galement des lments sur les raisons de l'utilisation des services de sant. Ces donnes, bien que peu reprsentatives puisque seule une minorit d'enfants malades est amene en consultation 1 5 , confirment cependant que ce sont les maladies infectieuses qui affectent le plus la
Figure 2.8
Tendances vers l'atteinte des objectifs de 2015, Tchad 1990-2015 160
140
, 120 -
10 1X00
, 80 60 1
C
endance actuelle
40
20
Tendance ncessaire l'atteinte des objectifs de 2015
~0 O
36
Tableau 2.8: Principales causes de dcs des enfants gs de 0 11 mois Causes de dcs des enfants de moins de 5 ans, 1997
Maladies respiratoires
Diarrhe Fivre Rougeole Paludisme
14,8 %
12,8 % 11,5 % 9,2 % 8,6 %
Dont tuberculose, toux, angine, diphtrie, coqueluche

Dont diarrhe et autres complications
Dont convulsions
Source: Annuairestatistiquedu Ministre dela Sant,1997.
Tableau 2.9: Incidence des principaux problmes de sant (enfants gs de 0 11 mois)
Anne
Problmes de sant 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Paludisme simple Paludisme grave Diarrhe Dysenterie

IRA IRAgrave Rougeole Conjonctivite
17 %
-
16 %
-
16 %
1%
18 % 2,6 %
22 % 2,8% 1,8% 8%
18 % 2,5 %
24 %
-
18 % 2,7 %
27 % 0,7 % 8 %
16 % 1,5% 17 % 2,9 %
21 % 2,7% 1,7% 7 %
17 % 1,7% 15 % 2,6 %
21 % 3,0% 0,6% 6%
19 % 2,0% 15 % 2,5 %
22 % 3,4% 0,6% 6%
18 %
1,9%
16 % 2,5 %
22 % 3,2% 1,0% 5 %
19 % 2% 15 % 2,2 %
23 % 3,1 % 1,2% 4,4%
1,6 % 7 %
Ttanos nonatal
Coqueluche
0,3 %
-
0,2 %
-
0,2 %
0,5
0,2 %
0,5
0,2 %
0,4
0,2 %
0,4
0,2 %
0,4
0,2
0,5
Source:Annuaire statistiquedu Ministrede la Sant,1993-2000.
Tableau 2.10: Incidence des principaux problmes de sant (enfants gs d'un 4 ans)
Anne
Problmes de sant 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Paludisme simple Paludisme grave Diarrhe

Dysenterie IRA IRA grave Rougeole
18 %
-
14 %
5% 18 %
-
19 % 15 %
6 % 20 % 1,1 %
18 % 1,4 % 14 %
5% 18 % 2,3% 2,8%
18 % 1,8 % 14 %
6 % 16 % 2,3% 2,8%
20 % 2,3 % 13 %
5% 17 % 2,4% 0,1 %
21 % 2,3 % 13 %
5% 17 % 2,9% 1,0%
22 % 2,4 % 13 %
5 % 17 % 2,7% 1,8%
23 % 2,6 % 13 %
4% 17 % 2,3% 2,1 %
2,7 %
Conjonctivite
5,1 %
5,8 %
5,6 %
5,4 %
4,5 %
4,4 %
4,0 %
3,3 %
Source: Annuairesstatistiquesdu Ministre de la Sant,1993-2000.
sant des enfants tchadiens et que les maladies diarrhiques, les infections respiratoires aigus et le paludisme sont responsables de prs de
infections respiratoires aigus (23,5 %), le paludisme (18,9 %) et la diarrhe (15,3 %). Les enfants gs d'un 4 ans sont eux souvent
60 % des consultations.
En 2000, les principaux problmes de sant de l'enfant g de 0 11 mois demeurent les
amens en consultation pour le traitement du

paludisme (22,8 %), des IRA (16,9 %) et de la diarrhe (11,8 %). Le paludisme demeure la
La situation
de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret
37
premire cause de morbidit chez ces enfants depuis plus de 5 ans. Cette affection mrite donc une attention particulire dans les stratgies de lutte contre la pauvret. D'une faon gnrale, on constate que les principales causes de morbidit chez les enfants sont les mmes au fil du temps et qu'elles occupent les mmes places. Ce qui revient dire que les actions spcifiques menes jusqu'ici contre ces pathologies n'ont eu aucune influence notable. La combinaison de ces donnes avec des donnes plus fines recueillies par l'UNICEF sur la base d'enqutes menes dans les pays niveau de mortalit comparable permet d'estimer le profil des maladies contribuant la mortalit infanto-juvnile au Tchad (figure 2.9). Si l'on en juge par la figure 2.9, la malnutrition est un facteur majeur de mortalit chez les enfants, responsable de plus de la moiti des cas de dcs. Le paludisme, les maladies qu'il est possible de prvenir par la vaccination, la diarrhe et les infections respiratoires sont galement des causes directes majeures responsables de plus de 65 % des dcs. Le SIDA pour sa part reprsente aujourd'hui probablement prs de 9 % des dcs. Cet impact du SIDA pourrait tre partiellement responsable du manque de dynamisme de l'amlioration de la mortalit infanto-juvnile.
La principale cause de consultation des adultes est le paludisme, suivi par les maladies diarrhiques. L'impact du SIDA sur le profil de consultation reste faible, l'pidmie tant encore jeune et la plupart des malades encore asymptomatiques. Le diagnostic n'est de surcrot pas toujours pos et les malades atteints par le VIH sont certainement enregistrs le plus souvent comme des cas de diarrhe, d'infections respiratoires ou de paludisme. Les maladies frappant les populations tchadiennes sont donc surtout infectieuses et parasitaires (paludisme, diarrhe et infections respiratoires) et leur incidence ne semble pas avoir chang dans le temps. Le cholra, la mningite, la rougeole, les dysenteries sont encore des pathologies courantes. Certains d'entres elles comme le cholra et la mningite sont, de par leur frquence, en passe de devenir des endmies. Enfin, le 'Tchad est confront un problme de sant particulirement grave, celui de la carence e n iode. Les cas de goitre sont extraordinairement nombreux: en dcembre 1993, le taux atteignait 63 %, selon une enqute mene par le MSP en collaboration avec l'OMS, l'UNICEF et l'ITS. La prvalence des cas par prfecture est tout fait inquitante, suprieure 40 % dans la plupart des rgions.
Figure 2.9: Mortalit infanto-juvnile au Tchad Prmaturit Asphyxie IRA 140o
TNN
3%
7/.
2%
VIH/SIDA 9%
~~-Diarrhe
Manutrition 50%
14 14%
Septicit nonatale
5%
Autres
% Paludisme
Maladies du PEV 19%
19%
38
Lareligion, la taille du mnage, la

vaccinationantittaniqueet l'accs
aux mdias sont des facteurs associs
niveau de vie global du mnage. Cependant
les
rle
analyses bi-varies montrent

variables spcifiques
peuvent
que certaines
jouer un
la mortalit infanto-juvnile
Le niveau de mortalit infantile est le reflet d'une interaction complexe entre un grand nombre de facteurs dont l'influence indpendante est toujours difficile dterminer. Certains jouent cependant un rle critique qu'il est fondamental d'tablir pour guider les politiques de sant dans le cadre des stratgies de rduction de la pauvret. Cette section examine en particulier les facteurs qui ont t reconnus comme importants dans la littrature internationale, prenant en compte les facteurs dmographiques et individuels ainsi que les caractristiques des mnages et des communauts. Une analyse bi-varie a d'abord t conduite afin d'identifier les facteurs entra-
important. Les enfants ns dans des foyers musulmans semblent ainsi dcder proportionnellement moins que ceux ns dans les foyers d'autres religions. Les facteurs individuels, tels que l'ordre de naissance et l'intervalle intergnsique, semblent galement jouer un rle fondamental. L'ducation des mres - qui est gnralement un facteur essentiel influenant la mortalit des enfants comme des femmes parat en revanche avoir un rle limit au Tchad aujourd'hui. Selon l'EDST de 1996-97 (tableau 2.11), c'est seulement dans le groupe des femmes capables de lire couramment que l'on retrouve un diffrentiel, par rapport aux femmes qui lisent avec difficult ou ne lisent pas du tout et cela, pour la mortalit nonatale seulement. En revanche, le diffrentiel apparat
nant une variation des taux de mortalit

infanto-juvnile. Le rsum de cette analyse bivarie est prsent au tableau 2-12 ci-aprs et suggre qu'un certain nombre de facteurs des communauts (indice de dveloppement, accs aux structures sanitaires) et des mnages (revenu et religion) ainsi que les caractristiques individuelles du couple mre-enfant (niveau d'alphabtisation, ordre de naissance, intervalle intergnsique) exercent une influence significative sur les taux de mortalit infanto-juvnile. L'analyse des dterminants de la mortalit infantile au Tchad confirme le peu d'impact des conditions socioconomiques lorsqu'elles sont analyses de faon intgre refltant le
Tableau 2.11
insignifiant pour la mortalit infanto-juvnile.

La mortalit des enfants est galement lgrement plus faible chez les femmes ayant une ducation primaire par opposition celles qui n'ont aucune ducation ; la diffrence reste cependant assez minime. L'effet de l'ducation de la mre se retrouve cependant avec le poids la naissance (24,4 % contre 18,8 %), qui reflte l'tat nutritionnel de la mre. En effet, les femmes sans instruction sont plus frquemment atteintes de malnutrition aigu (24 %) que les femmes ayant une instruction primaire ou au-del (11 %). Il semble que les niveaux de malnutrition les plus levs se manifestent essentiellement chez les femmes urbaines et sans instruction .
Indicateurs de sant et niveau d'instruction de la mre
Niveau d'instruction Aucun Mortalit nonatale (1) Mortalit infantile (1) Mortalit infanto-juvnile (1) Poids la naissance < 2 500 g (2)
IMC < 18,5 (2) Sources: EDST1996-97;2: EIMT2000-01. 49,4 112,6 205,1 24,4 23,7
Primaire ou plus
39 98,2 182,4 18,8 11,4
Ratio
1,3 1,1 1,1 1,3 2,1
39
Tableau 2.12: Estimation de la mortalit infanto-juvnile par la mthode directe, en fonction de caractristiques socioconomiques cls des naissances durant les cinq annes prcdant l'enqute, Tchad, EDST 1996-97
Mortalit nonatale
Caractristiques
Mortalit infantile
Mortalit infanto-juvnile
Pour 1 000 naissances vivantes
Caractristiques communautaires Indice de dveloppement communautaire

(rf.) lertercile 2e tercile 3e tercile Structure sanitaire moins de 4 km Pas de structure sanitaire Structure sanitaire publique Structure sanitaire prive 50,4 39,7 29,8 47,3 35,8 42,2 104,5 94,1 91,5 100,5 90,1 104,5 202,9 192,5 215,5 198,1 189,1 216,0
Structures sanitaires publique et prive Caractristiques des mnages

Revenu Qluantile le plus pauvre (rf.) 2e quantile 3e quantile 4e quantile Quantile le plus riche
33,9
95,8
219,2
46,3 49,4 44,9 30,4 35,9 36,1 43,2 46,0 80,4
89,3 111,1 101,8 89,4 94,3 86,8 110,4 96,2 160,5
206,3 192,1 194,2 202,5 219,3 193,7 218,1 184,0 273,2
Religions
Musulmane Catholique Protestante Autre (rf.)
Caractristiques de la mre Alphabtisation

Ne sait pas lire (rf.) Lit avec difficult Lit facilement 42,7 42,2 29,4 98,5 104,9 77,9 202,8 200,0 197,7
Caractristiques de l'enfant
Ordre de naissance** ler 2-3 4-6 7+ 57,4 37,3 33,4 47,4
**
110,6 100,2 78,1 114,6 119,3 95,4 63,8 87,5 107,3
207,6 218,7 166,1 233,5 222,2 211,5 150,8 198,8 205,1
Intervalle intergnsique
<2 ans/naissance 2-3 ans 4+ Sexe de l'enfant Fille (rf.) Garon
prcdente
57,8 38,3 20,5 30,3 52,8
Note: ** diffrencessignificativesP < .001niveau.
Cet effet bnfique ne se retrouve cependant pas pour la fcondit et l'ISF n'est pas vraiment influenc par le niveau d'instruction des femmes.
Pour dterminer plus clairement le rle respectif de ces variables, les donnes de l'EDST de 1996-97 ont t analyses dans un modle multi-vari1 6 qui a cherch explorer l'in-
40
fluence de chacune des caractristiques spcifiques du couple mre-enfant, des mnages et des communauts sur les taux de mortalit nonatale, infantile et infanto-juvnile. Ce modle a t construit tape par tape pour arriver un modle final confirmant l'influence de chaque dterminant sur les diffrents indicateurs de mortalit des enfants. Les variables introduites dans le modle sont prsentes au tableau 2.13 ci-aprs. Les rsultats finals de cette analyse sont prsentes en annexe 4 ; la mthodologie et l'ensemble des rsultats font l'objet d'un document spar (Bonu et Soucat, 2002). L'impact de certains comportements cls des mnages n'a cependant pas pu tre tudi, dans la mesure o l'information n'est disponible que pour les enfants ayant survcu: c'est le cas de la vaccination, du traitement des diarrhes et des autres pisodes de maladies. Pourtant, l'utilisation de
services comme les consultations prnatales et l'accouchement a t incluse dans l'analyse des facteurs ayant une influence sur la mortalit nonatale et infantile, de mme que la vaccination antittanique a t intgre dans le modle de mortalit nonatale 1 7 . Enfin, l'accs l'eau potable a t analys pour la mortalit infantile et juvnile mais non pour la mortalit nonatale, les enfants de moins d'un mois tant dans la plupart des cas nourris au sein. Cette analyse montre que seules quelques variables classiquement associes une mortalit leve jouent un rle significatif. Les caractristiques communautaires par exemple semblent ne pas avoir d'influence majeure, aucune diffrence lie au niveau de dveloppement du village ou l'accs l'eau et aux latrines par exemple n'ayant pu tre retrouve, l'inverse de ce que l'on observe dans la plupart des pays d'Amrique latine et d'Asie .
Tableau 2.13: Indicateurs de mortalit des enfants Catgorie de facteurs Communaut Modle 1 Modle2
* Indice de
Modle3
Modle4
* Indicede
Modle5
* Indice de dveloppement dveloppement villageois villageois * Structuresanitaire * Structuresanitaire * Revenu * Revenu * Religion * Revenu * Religion
* Indicede dveloppement dveloppement villageois villageois * Structuresanitaire * Structuresanitaire * Revenu * Religion * Revenu * Religion * Approvisionnement * Approvisionnement
Mnage
* Religion
en eau * Latrines Parents

* ducation * ducation * ducation * ducation
en eau * Latrines
* ducation
de la mre * ge de la mre * Mre ayant un revenu * Profession du conjoint
de la mre * ge de la mre * Mre ayant un revenu * Profession du conjoint * Exposition aux mdias
de la mre * ge de la mre * Mre ayant un revenu * Profession du conjoint * Exposition aux medias * Vaccinationantittanique de la mre * Accouchement assist
* Sexe
Enfant
* Sexe
* Sexe
* Sexe
* Sexe
* Ordrede naissance* * Intervalle * intergnsique * Taillede l'enfant *
Ordrede naissance* Intervalle * intergnsique Taillede l'enfant *
Ordrede naissance Intervalle intergnsique Taillede l'enfant
41
Ainsi, bien que la mortalit nonatale soit nettement infrieure dans les communauts possdant de meilleures infrastructures et des structures sanitaires moins de 4 km par rapport celles qui ont le niveau d'infrastructures le plus faible, lorsque l'on contrle l'effet des autres facteurs, cette diffrence n'est plus significative. Seul le lieu de rsidence urbain est li des niveaux de mortalit infantile infrieurs ceux des zones rurales. L'analyse multi-varie du rle des caractristiques des mnages confirme galement l'absence d'impact du revenu sur la mortalit infanto-juvnile. D'autres facteurs semblent critiques cependant, comme la religion ou la taille du mnage. Les enfants de mnages catholiques et protestants paraissent avoir un niveau de mortalit suprieur tous les ges (mortalit nonatale, infantile et juvnile) par rapport aux enfants ns dans les mnages musulmans. Ce rsultat venant quelque peu contredire le fait que les mnages catholiques et protestants utilisent en gnral davantage les
services de sant maternelle et infantile, il faut chercher une explication possible dans la tendance plus grande des mnages musulmans ne pas dclarer les dcs. Cependant, des facteurs culturels dans la prise en charge des enfants, en particulier des enfants malades, peuvent galement jouer un rle important. Plus probablement cependant, l'appartenance religieuse reflte ici aussi les variations pidmiologiques entre le Sud chrtien et le Nord musulman, avec une pression plus forte du paludisme associe une densit de population plus leve dans les zones majoritairement chrtiennes. L'exposition aux mdias, corrle avec un niveau plus faible de mortalit juvnile, semble galement jouer un rle positif. Les mnages de grande taille prsentent eux aussi un niveau de mortalit infrieur celui des mnages de plus petite taille. Ce rsultat reste constant, quelles que soient les variables utilises. Ce phnomne peut trouver deux explications. Tout d'abord, on a vu que, dans la sous-rgion comme dans d'autres pays, le
Figure 2.10: Mortalit infanto-juvnile d'intervalle intergnsique 350 .
en fonction de l'indice de richesse, pour diffrents niveaux
300 250v
200
,CP
`: .
intervalei
!ntewganI%sique ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~de moins de 2 ans 2-3ans - 4 ansou plus
r
Co.
q
150
100
Eo 50 50 ai Q2 13 Q4 Q5
Source: EDST1996-97 - naissancesintervenuesdans les 5 annesprcdantl'enqute.
42
temps de la mre est un facteur influenant significativement l'tat nutritionnel de l'enfant. Les grandes familles sont certainement mieux mme d'offrir la mre une aide dans ses tches de soins aux enfants et de la librer d'autres tches entrant en comptition. Il se peut aussi que les mnages plus grands aient une meilleure capacit couvrir le risque maladie et mettre en commun leurs ressources pour financer les soins aux enfants. L'examen des caractristiques individuelles du couple mre-enfant n'identifie galement que peu de liens entre l'ducation de la mre, son indpendance conomique, son type d'activit ou la profession du pre et la mortalit infanto-juvnile - cela fait du Tchad un cas assez exceptionnel. L'absence de diffrentiel li l'ducation de la mre peut cependant s'expliquer par le trs faible niveau actuel d'ducation des mres, mme dans les groupes revenu plus lev.
Certaines variables de services semblent influencer quelque peu les indicateurs de sant. Le fait d'avoir reu au moins une dose de vaccin antittanique semble corrl une plus faible mortalit nonatale - refltant probablement un impact sur le ttanos nonatal - mais l'utilisation des services de consultations prnatales et d'accouchement n'apparat pas vraiment discriminante, pas plus que l'accs aux services de sant. En revanche, des variables dmographiques comme l'ordre de naissance (tre n le 7e et au-del) et l'espacement entre deux naissances (moins de 4 ans aprs la naissance prcdente) semblent jouer un rle majeur. Ainsi, parmi les enfants ayant un intervalle intergnsique infrieur 2 ans, la mortalit est significativement plus leve pour tous les quintiles de richesse par rapport au groupe des enfants pour lesquels l'intervalle de naissance tait de 4 ans ou plus.
43
Modle de rgression de la survie sur le modle de Cox risque proportionnel, bas sur la naissance des 5 dernires annes avant l'enqute, Tchad 1996
Caractristiques du mnage
Figure 2.11a: Impact de la rligion sur la mortalit nonatale, post nonatale, infantile, juvnile et infanto-juvnile a Musulmane (rf.) 2. 5 2 [l Catholque E Protestante *Autre
O. 5
Mortalit nonatale
RR
Mortalit post Mortalit nonatale - infantile - OR

OR
Mortalit juvnile - 1- 4
Mortalit infantojuvnileOR
Caractristiques de la mre
Figure 2.11b: Impact du nombre de personnes dans le mnage sur la mortalit nonatale, post nonatale,
infantile, juvnile et infanto-juvnile
1. 2
0.8 0.6
1 -- El1-5(rf.) O 6-10 C11 +
0.4 0.2
Mortalit nonatale
RR
Mortalit post Mortalit nonatale - infantile - OR

OR
Mortalit infantojuvn le
-
OR
44
Figure 2.11c: Impact de l'ge de la mre la naissance de l'enfant sur la mortalit nonatale, post nonatale,
infantile, juvnile et infanto-juvnile ML <20(rf.)

1.4 1. 2
* 20 -29ans
n30-39 ans
O 40-49ans
o.a
0.6 0. 4
0.2
0
_TI___
Mortalit nonatale
RR
Mortalit post Mortalit Mortalit nonatale - infantile - OR juvnile - 1- 4

OR
Figure 2.11d: Impact du poids de l'enfant la naissance sur la mortalit nonatale, post nonatale, infantile,
juvnile et infanto-juvnile
r. Petit!
1.5
-
trs petit (rf.)
* Moye n [1 Gros ou trs gros
--- - _ _
1-i_
-';
0.5
O
_-.
_ r -I-_ _
j
Mortalit nonatale
RR
Mortalit pos t Mortalit nonatale - infantile - OR

OR
45
Figure 2.11e: Impact du sexe de l'enfant sur la mortalit nonatale, post nonatale, infantile, juvnile et infanto-
juvnile
aFille E
(rf.) O Garon_,
1.5
2.5
a
,CD CD
'CL 5
a)
DCL
~
( > D
C)C
~~C,,4' C
Ca)M
Figure 2.11f : Impact de l'ordre de naissance sur la mortalit nonatale, post nonatale, nfantile, 1~~~~~. a, 44a,[7 infanto-nuvnile 2. 5
1~~~~~~~~C
~ >~~
-
CD
2 1. 5
O.5
l
-
'CD
* *
O -T a--
tca.
lf 1erQ) CD
juvnile et l le r(rf>
R2a3ans
-E]7+ _
O'u
Mortalit nonatale
RR
-
Mortalit post
nonatale OR
-
Mortalit infantile OR
Mortalit juvnile 1- 4
Mortalit infantojuvnile OR
-
Source Modlede rgressionde la survie d'aprsle modlede Cox risqueproportionnelbassur les naissances des 5 derniresannes avant l'enqute.
Une analyse similaire sur la malnutrition montre que celle-ci est beaucoup plus fortement corrle l'estimation du revenu des mnages et semble moins prvalente chez les mnages catholiques et protestants que chez les mnages musulmans. Elle apparat fortement
lie l'ordre de naissance, avec des niveaux de malnutrition d'autant plus levs que l'ordre de naissance est plus grand. D'autres analyses montrent que les enfants des mnages ayant l'eau courante tendent avoir moins d'pisodes d'infections respira-
l l
l l
l li-
46
Figure 2.119: Impact de l'intervalle intergnrique sur la mortalit nonatale, post nonatale, infantile, juvnile et infanto-juvnile
|-<
2 ansaprs la dernire naissanc
e+
2 - 3 ans
4 +1
1.2--
-1
0.9
-0.8
0.8
-0.7
-0.
0.6
- 0.5 0.4
0.4 -
0.3 0.2 0.0
0.2
-.
o Mortalit nonatale -RR Mortalitpostnonatale OR Mortalitinfantile-OR Mortalitjuvnile - 1- 4 Mortalitinfants-juvnile OR
toires aigus. En dehors cependant de ces quelques facteurs, la morbidit ne semble gure varier en fonction des diffrentes caractristiques, refltant un niveau d'incidence de la maladie relativement uniforme.
pauvres comme chez les riches, un impact important de l'ordre de naissance et de l'intervalle de naissance.. Le rle de l'appartenance religieuse reflte cependant probablement ici aussi les variations rgionales entre le Sud chrtien et le Nord musulman. L'accouchement dans les services de sant et la distance
Lamortalit infanto-juvnile
chez les pauvresest associe des caractristiques spcifiques
L'analyse des caractristiques spcifiques associes la mortalit infantile chez les 40 % les plus pauvres par rapport aux 40 % les plus riches montre un rle plus marqu de l'appartenance religieuse chez les plus pauvres - avec un effet particulirement important sur la mortalit juvnile - et de l'ge de la mre pour la mortalit infanto-juvnile avec, chez les
par rapport aux structures sanitaires publiques semblent jouer sur la mortalit nonatale des pauvres, sans que cette diffrence ne se retrouve chez les 40 % les plus riches. La disponibilit d'un revenu spcifique la mre joue apparemment un rle positif sur la mortalit juvnile, sans pour autant tre trs significatif. Enfin, l'accs des structures publiques est associ un effet positif sur la mortalit juvnile des deux quintiles les plus riches mais pas dans le cas des deux quintiles les plus pauvres.
47
Figure 2.12a 1996-97
Impact de la religion sur la mortalit infanto-juvnile par quintile de revenus, Tchad EDST
a Mortalit infanto-juvnile
o
a Parmi les 2 quintiles les + pauvres
Parmi les 2 quintiles les + riches 2. 5
2w
1.5
a. 5
Musulmane (rf.)
Catholique
Protestante
Autre
Catgories
Figure 2.12b
Impact du nombre de personnes dans le mnage sur la mortalit infanto-juvnile par quintile de
revenus, Tchad EDST 1996-97
laNombre depersonnes dans le mnage mortalit infanto-luvenile

les2quintiles les+ pauvres depersonnes dansle mnage: parmi a Nombre les+ riches dans le mnage: parmi les2quintiles 3 Nombre depersonnes 1.2
0.6 -`''.XiX
11 0.8
0.4
0.2
_LL
1 -5 {rf.)
6 -10
11 +
54
Figure 3.2: Utilisation de moustiquaires selon le niveau d'ducation de la mre

45 1
40 X37.7
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~40
40
35
20 01
15 14.1
io
Aucune
Primaire
Secondaire
ducation inform elle
Niveau d'ducation de la mre Source: EIMT2000-01.
tion des moustiquaires imprgnes reste faible. Il est de plus fortement dtermin par le statut socioconomique et le niveau d'information du mnage ; ainsi, seules les
L'utilisation des services de sant infantile reste limite, malgr les efforts de ces dernires annes, ce qui pose la question de la pertinence et de la
femmes ayant suivi une ducation secondaire et ayant un revenu plus lev utilisent les
moustiquaires. Cette situation est quelque peu en dcalage
qualit des stratgies d'offre.

UTILISATION ET COUVERTURE EFFECTIVE DES SERVICESDE VACCINATION
par rapport ce qui prvaut pour l'utilisation

de la thrapie de rhydratation par voie orale, o l'on ne retrouve pas de gradient li la pauvret2 2 . Cela met en vidence un impact actuel plutt rgressif de la promotion des moustiquaires mais aussi une rserve d'efficacit potentielle sur la mortalit infanto-juvnile et en particulier sur la mortalit juvnile, encore peu explore. Les stratgies de mise en oeuvre sont actuellement discutes et devront se focaliser sur une mise disposition permanente de moustiquaires traites pour les enfants mais aussi pour les femmes enceintes, travers des stratgies affectant la fois l'offre (disponibilit sur le march) et la demande (subvention et tarification). Malgr des efforts certains, les niveaux de vaccination restent remarquablement bas au Tchad, tant par rapport l'exprience africaine qu'au reste du monde. Selon l'EIMT, seulement 9,3 % des enfants gs de 12 23 mois pendant l'enqute taient compltement vaccins avant leur premier anniversaire. A cet ge, seuls 17,3 % sont vaccins pour le DTC3 et 24,5 % pour la rougeole, ce qui place le Tchad en queue du peloton des pays africains ayant les moins bons rsultats en termes de vaccination, en dehors des pays affects par un conflit. La vaccination contre la polio, nettement plus leve (42,3 %), se distingue des autres vaccinations, du fait de l'impact de cam-
Les comportements sanitaires des mnages tchadiens voluent mais de grands progrs restent encore faire
55
Figure 3.3: Utilisation de moustiquaires imprgnes et recours la TRO en fonction du revenu, Tchad 2000 100 90 80
-
70 +-4-Utilisationde moustiquaires
60
e
Recours la TRO
50 40 30 20 j 10
O-
-_
n-----
-r
--
-T--
1--
Qi
Q2
Q3 Quintiles derevenu
Q4
Q5
Source: EIMT2000-01.
pagnes spcifiques pour cet antigne2 3 organises rgulirement depuis 1997. Par rapport l'EDST de 1996-97, si la couverture en 2000 s'est lgrement amliore pour la rougeole (augmentation statistiquement significative p < 0,05) et le BCG et est reste stable pour le DTC3, elle a progress de faon spectaculaire pour la polio. Les campagnes anti-polio ont donc abouti amliorer la vaccination spcifique par cet antigne sans avoir d'effet notoire sur les autres composantes de la vaccination. L'impact ventuellement ngatif des journes nationales de vaccination, du fait de cots
d'opportunit qui auraient dsorganis la vaccination de routine, est actuellement discut. Lorsque l'on conduit une analyse bi-varie, on constate cependant que ces rsultats masquent de fortes variations de couverture entre les diffrents groupes composant la population. Le lieu de rsidence et l'ducation jouent en particulier un rle important, les enfants urbains et dont la mre a reu une ducation primaire ou secondaire tant plus vaccins que les autres. La couverture vaccinale est galement fortement influence par le statut socioconomique
Tableau 3.6: Variation du taux de DTC3 (enfants de 12-23 mois ayant reu leur vaccination avant l'age d'un an) EDST 1996-97 Garons Filles Rural Urbain Aucune ducation Primaire Secondaire Source: EDST1996-97; EIMT2000-01. 21,1 17,9 13,8 41,6 14,9 31,2 55,1 EIMT 2000-01 23,8 17,5 15,3 37,3 15,4 28 39,8 Variation 1996-2001 2,7 -0,4 1,5 -4,2 +0,5 -3,2 -15,3
56
Figure 3.4: volution de la couverture vaccinale, 1997-2000

45
a 1997 02000
40
35-:
30 25 20 1510
:::,ip
% enfants vaccins avant un
'.-
'
.::
~...
..
::.:::
BC G
D TC3
P olio3
Rougeole
Compltement
vaccins
Source: EDST 1996-97;EIMT2000a1.
du mnage. On observe une forte diffrence entre les 40 % les plus riches et les 60 % les plus pauvres, qui vivent au-dessous du seuil de pauvret. Dans ce groupe, le niveau de protection est pratiquement inexistant et plus de 50 % d'entre eux ne reoivent aucune vaccination. Cette diffrence lie au statut socioconomique persiste mme aprs correction du lieu de rsidence. Ainsi mme en milieu rural, de fortes diffrences peuvent tre observes dans le statut vaccinal en fonction du niveau de richesse, le groupe des 20 % les plus pauvres ne bnficiant que trs peu des activits vaccinales. Ce constat, associ au trs faible taux actuel de
vaccination au Tchad, fait de la vaccination une intervention paradoxalement rgressive. Afin d'examiner l'volution des disparits, des courbes de concentration 2 4 ont t traces pour la proportion d'enfants ayant reu tous les vaccins et celle des enfants ayant reu au moins un vaccin. L'volution entre 1996 et 2000 montre clairement que les enfants des mnages les plus riches sont de faon disproportionne mieux vaccins que ceux des enfants des mnages les plus pauvres. Cette disparit ne s'observe pas lorsque l'on examine la proportion d'enfants ayant reu au moins un vaccin. Les efforts mens pour atteindre les pauvres ont
Tableau 3.7 : Couverture vaccinale par statut socioconomique Couverture vaccinale (%) Enfants de 12 23 mois
Moyenne
de la Pauvre Rougeole DTC3 Toutes Aucune 12,0 8,5 4,0 65,4 Q2 18,0 13,5 8,5 50,8 3 16,4 9,6 5,7 48,9 14 32,1 25,3 17,1 33,0 Riche 38,5 43,6 23,0 18,7 population 22,8 19,5 11,3 44,5
Ratio
pauvre/ riche 0,312 0,195 0,174 3,497 Indice de concentration 0,22783 0,31938 0,31509 -0,19594
Ecart-type
Indice de concentration 0,0385 0,0569 0,0602 0,0706
57
Figure 3.5 Vaccination en milieu rural en fonction du statut socioconomique, Tchad 1996 70 60-
*Q2 40 % 30
20-1
CQ3
ci G
9g= t,t: o10

:
Rougeole
DTC3
toutes
aucune
% enfants 12-23 mois vaccins Source: EDST 1996-97..
donc t partiellement couronns de succs pour la premire vaccination - essentiellement grce aux journes nationales de vaccination - mais ils n'ont pourtant pas t capitaliss pour aboutir un taux de vaccination complet par les cinq antignes. Les immenses efforts dploys pour l'radication de la polio ne semblent pas avoir incit d'autres vaccinations et n'entranent pas de bnfices additionnels sur le taux de couverture vaccinale - ils ne contribuent donc mme pas la rduction de la mortalit des enfants provoque par les maladies les plus mortelles auxquelles rpond le programme largi de vaccination (PEV), comme la rougeole et les infections respiratoires. L'analyse bi-varie (tableau 3.9 ci-aprs) et multi-varie (annexe IV.1) des dterminants de la demande pour la vaccination montre
revanche, l'accs des services de sant situs moins de 4 km parat critique et reste significatif et robuste quel que soit le modle utilis. Remarque vidente mais utile rappeler, seuls les enfants vivant prs des points de vaccination bnficient de celle-ci. La proximit d'une structure sanitaire prive semble mme jouer un rle plus important mme si l'analyse multivarie ne le confirme pas. En ce qui concerne les caractristiques des mnages, le niveau de revenu et la religion chrtienne paraissent significativement corrls au niveau de vaccination. Cela semble contredire le fait que la mortalit des enfants des mnages musulmans a plutt tendance tre plus faible mais c'est cohrent avec les rsultats de l'analyse de l'utilisation des services maternels (voir infra). Enfin, les caractristiques de la mre comme
l'importance d'un certain nombre de facteurs

affectant le taux de vaccination au niveau des communauts et des mnages et des caractristiques du couple mre-enfant. Ainsi, parmi les facteurs communautaires, le niveau de dveloppement du village ne semble pas jouer de rle dans le statut vaccinal ; en
le niveau d'alphabtisation et l'exposition aux

mdias sont galement robustement relies de hauts niveaux de couverture vaccinale pour la rougeole, le DTC3 et la couverture complte par les six antignes. L'influence essentielle du rle de l'exposition aux mdias est donc ici dmograconfirme. Les caractristiques
58
Tableau 3.8: Tendances de la proportion d'enfants de 12 23 mois vaccins entre 1996 et 2000, par groupe socioconomique
Quintiles de richesse
Anne et enqute Le plus pauvre 2e 3e 4e Le plus riche Total
A reu la vaccination anti-rougeoleuse

13J1 (8,,7-19,,4) 2000 (EIMT) 17J0 (10,,91-25,,48) A reu les 3 doses de DTC 1996 (EDST) 8,7 (4,9-14,9) 2000 (EIMT) 11,22 1996 (EDST) 21,,0 24,,6 (15,,2-28,,3) (19,,3-30,,7) 25J7 34,,2 (17,,8-35,,51) (24,,38-45,,61) 29,,8 47,,3 22,,8 (22,,7-38,,0) (37,,5-57,,3) (19,,8-26,,2) 38,,27 53,,65 30,,02 (27,,77-50,,0) (43,,36-63,,63) (25,,28-35,,22) 50,2 (42,1-58,3) 44,52 (35,23-54,2) 27,2 (20,6-35,0) 37,23 (28,64-46,72) 84,7 (75,5-90,1) 98,8** (95,3-99,7) 19,5 (16,2-23,3) 20,38 (16,31-25,17) 11,3 (9,0-14,2) 15,93 (12,59-19,95) 55,7 (50,7-60,5) 91,3*** (86,2-94,6)
14,0 20,6 32,0 (8,8-21,6) (13,7-29,8) (25,9-38,8) 15,03 22,92 25,96 (6,77-18,02) (8,91-24,22) (15,69-32,2) (18,18-35,63) A reu tous les vaccins de l'enfance (BCG, rougeole, Polio3, DTC3) 1996 (EDST) 4,4 9,4 13,6 17,1 (2,1-8,9) (5,4-16,0) (8,9-20,8) (12,5-22,8) 2000 (EIMT) 8,41 11,36 18,31 19,2 (4,6-14,9) (6,75-18,49) (11,84-27,22) (12,61-28,12 A reu au moins un vaccin (au moins une dose de BCG, rougeole, Polio ou DTC3) 1996 (EDST) 38,3 48,5 65,4 74,1 (29,2-48,3) (41,6-55,5) (56,8-73,1) (67,0-80,1 2000 (EIMT) 84,0*** 92,9*** 90,2** 95,5** (68,3-92,7) (86,4-96,4) (77,6-96,1) (89,7-98,1)
Notes: :) Lataille de l'chantillonde l'EDST 1996-97 est de 1 206et celle de l'enquteEIMT2000-01 de905. 2) Leschiffresentre parenthses indiquentl'intervallede confiance 95 %. 3) Lesquintilesde revenudansl'EDST et l'EIMTsont basssur les mmestypes de critresde richesse- type desol, nombrede personnespar chambreet type de toilette et d'approvisionnement en eau potable. 4)Toutesles estimationset tous les intervallesde confiancesont pondrset ajusts enfonction de l'chantillonnage multi-stratifipar grappe. ** significatif P < 0,001;** significatifP < 0,05. Source: EDST 1996-97; EIMT2000-01.
phiques, le rang de naissance et le sexe de l'enfant n'influent en revanche pas sur la couverture vaccinale de celui-ci. L'ensemble de ces rsultats suggre qu'en termes oprationnels, la proximit des services, l'ducation des mres et les messages mdiatiques restent une priorit pour appuyer les soins prventifs aux enfants en gnral et les efforts de vaccination en particulier. Il faudra galement dployer une stratgie particulire pour combler le dficit de la demande dans les mnages musulmans.
Supplmentation en vitamine A2 5
La supplmentation en vitamine A est une activit fort potentiel de rduction de la mortalit infanto-juvnile au Tchad. En 2000, la
proportion d'enfants n'ayant jamais reu aucune supplmentation en vitamine A tait cependant estime environ 56 %. Comme pour la vaccination laquelle cette intervention est associe, le tableau 3-10 confirme qu'il existe une corrlation entre le niveau d'instruction de la mre et la probabilit de recevoir des services prventifs - en l'occurrence la supplmentation en vitamine A. Le pourcentage d'enfants ayant reu de la vitamine A au cours des six derniers mois augmente, passant de 32 % chez les enfants dont les mres n'ont aucune instruction 51 % chez les enfants dont les mres ont au moins reu une ducation secondaire. D'une manire gnrale, l'EIMT montre que des efforts rels ont t faits par les services de
59
Figure 3.6 Tendance de la proportion d'enfants de 12 23 mois vaccins entre 1996et 2000, par groupe
socioconomique
120
100
-
20 % les {plus pauvres

84
20 % les
98.8
plus riches |
84.7
80 60 -
71996/97
12000
53.7 47.3 38.3 27.2 50.2
-
44.5 37.3
40
20
.17 2
8.4
rm
--
"-i
- -M-
rTou s Aumoins1 vaccins vaccin
Rougeole DTC 3
Tou s Aumoins1 Rougeole OTC 3 vaccins vaccin Il
Notes: **Les diffrencesentre 1996 et 2000 sont significatives 5 %. Source: EDST 1996 et EIMT2000-01.
Figure 4.7: Courbes de concentration pour la vaccination: enfants ayant reu au moins un vaccin et enfants compltement vaccins
4
Egalit, ED S moins I vaccin, ED S ----
Egalit,EIMT
-c---Au 100%
Au moinsl vaccin, EIMT
80%
60%
7y
40%
20%
0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Source: Banquemondiale, RgionAfrique, AITHD,PSAST.
60
Par revenu
5-4.5
4
_
la Fivre jaune
3. 5
3 2. 5
1.5
0.5
2-
.^
'
*BCG a-
. l[ M
Cr O Rougeole
OTous
U T
Plus
2e
3e
4e
Plus
pauvre s
quintile
quintile
quintile
riches
Par religion
7 6
Musulmane
4
3
-Catholique
-Protestante
I -:
g I XI
iAutre
Fivre
BCG
Rougeole
Tous
jaune
Par taux d'alphabtisation

4
3,5
3 2,5
2
CNe peut pas lire

M Lit facilement L7Au-
1journalouTV
1,5
1
51 -Sgg
Fivre jaune BCG Rougeole Tous
0-
61
Tableau 3.9: Proportion des enfants de 12-23 mois ayant t vaccins, Tchad EDST 1996-97 Proportion Variables indpendantes des enfants de 12 23 mois Distribution de
ayant t vaccins
Rougeole DTC3 Tous les vaccins Au moins un vaccin
l'chantillon
Total (N)
Caractristiques communautaires Indice de dveloppement communautaire

1er tercile (rf.) 2e tercile 3e tercile Structure sanitaire moins de 4 km Aucune (rf.) Seulement une structure publique Seulement une structure prive A la fois une structure publique et prive Caractristiques du mnage Revenu Quintile le plus pauvre (rf.) 2e quintile 3e quintile 4e quintile Quintile le plus riche Religion Musulmane (rf.) Catholique Protestante Autre Nombre de membres dans le mnage 1-5 (rf.) 6-10 11+ Chef du mnage Femme (rf.) Homme Caractristiques de la mre 15,8 29,9 41,4 15,9 40,8 31,8 37,2 12,9 22,1 42,9 11,8 33,3 21,5 45,2 8,5 13,0 20,1 7,1 20,1 13,9 23,8 45,6 62,1 83,9 44,4 80,4 73,1 82,4 56,6 30,4 13,1 68,5 13,3 4,8 13,4 528 369 278 652 192 63 268
10,3 21,4 24,1 32,6 44,6 15,4 26,0 37,5 29,6 19,0 21,3 32,8 23,3 22,7
8,5 13,8 18,0 33,4 48,8 14,5 21,4 28,2 29,6 15,8 18,5 28,2 18,6 19,6
2,7 10,0 11,9 18,4 27,5 7,1 12,5 18,3 23,1 8,9 10,5 17,4 12,2 11,2
36,3 51,6 58,1 79,6 81,4 45,1 65,8 69,7 64,8 51,6 53,7 68,5 55,5 55,8
27,4 26,6 21,9 14,1 9,9 51,8 24,4 18,1 5,7 35,6 44,3 20,1 12,0 88,0
266 260 232 218 203 645 265 212 57 419 521 239 151 1 028
Alphabtisation
Ne peut pas lire (rf.) Lit avec difficults Lit facilement Exposition aux mdias Aucune (rf.) Au moins une (TV/radio/journaux) Travail de la mre Aucun (rf.) A un revenu et peut dpenser 19,6 35,5 55,3 17,8 38,9 20,9 26,4 31,4 20,0 15,7 38,2 52,3 14,1 30,3 17,7 22,7 33,6 14,6 8,8 23,3 33,9 8,2 21,0 10,2 13,4 17,5 9,3 51,9 72,7 91,1 50,1 73,3 52,4 61,7 71,5 50,4 87,0 7,1 5,9 75,6 24,4 64,6 35,4 24,1 75,9 972 105 102 798 381 735 444 393 778
Profession du conjoint
Non agricole (rf.) Agricole/sans profession
Sexe de l'enfant Fille (rf.) Garon Ordre de naissance 1 2-3 4-6 7+ 20,5 25,2 26,9 19,8 21,9 25,8
17,9 21,2 25,7 16,0 18,4 21,5
10,3 12,5 14,6 9,4 10,1 14,0
55,1 56,4 61,3 53,7 51,4 61,9
51,4 48,6 18,1 32,1 32,8 17,0
601 578 225 376 385 193
Note: Toutesles estimationssont pondrespourobtenir une moyenne nationale.
62
Tableau 3.10 Pourcentage d'enfants de 6 59 mois qui ont reu une supplmentation en vitamine A pendant les six derniers mois, Tchad 2000 Supplmentation en vitamine A
Au cours des six derniers mois

Sexe Milieu Masculin Fminin Urbain Rural Aucune Primaire Secondaire 35,8 36,5 50,3 32,2 32,2 46,1 50,6 36,2
Avant les six derniers mois

4,6 3,0 4,8 3,5 2,7 5,1 7,1 3,8
Oui, mais a oubli quand

3,6 3,4 5,0 3,1 2,2 6,5 6,3 3,5
N'est pas sre que les enfants en aient reu

l,0 0,7 0,5 0,9 0,6 1,8 0,3 0,8
Jamais
54,9 56,4 39,4 60,1 62,3 40,5 35,7 55,7
ducation
de la mre
Total
Source:EIMT2000-01.
sant du Tchad pour lutter contre l'avitaminose A. En effet, entre 1996 et 2000, le pourcentage d'enfants qui ont reu de la vitamine A au cours des 12 derniers mois a augment de manire sensible, passant de 2 % 37 % chez les enfants de six 11 mois dans une priode de cinq ans. Ce succs, en dcalage avec les
moins bons rsultats de la vaccination
imprgnes,
aux services privs est galement lgrement plus lev dans le groupe le plus riche. Le faible niveau d'utilisation de la part des groupes les plus dfavoriss est galement rparti entre les deux grands types de prestataires.
et de
peut
Sant maternelle et de la reproduction:

bien qu'enamlioration, le niveau
l'utilisation
de moustiquaires
sans doute tre mis l'actif des journes nationales de vaccination qui ont donc russi, l'instar de la couverture pour la vaccination
d'information desmnages reste

encore faible,impliquant unetrs lentevolution despratiques
et des comportements
Dans le contexte tchadien, dcrit au chapitre 3, de fcondit extrmement leve et o la transition dmographique ne s'est pas encore effectue, la sant maternelle est l'une des plus grandes priorits la fois pour la sant publique et pour le dveloppement. Les travaux rcents mens tant en Afrique, en Amrique latine qu'en Asie montrent ainsi l'importance de la rduction de la fcondit et du bonus dmographique sur la dynamique de dveloppement. Or les connaissances des mnages tchadiens en termes de sant de la reproduction, comme les contraintes conomiques et socioculturelles, sont encore des obstacles importants des interventions de sant
contre la poliomylite, faire galement progresser le taux de couverture par la supplmentation en micro-nutriments.
Utilisation des services curatifs en cas de diarrhe et d'infections respiratoires

L'utilisation des services de sant pour les enfants reste de faon gnrale trs faible, avec moins d'un pisode sur six pris en charge sur l'ensemble de la population. Cette utilisation est fortement influence par le statut socioconomique du mnage. En effet, le quintile le plus favoris est celui qui utilise le plus les services de sant, avec prs d'un quart des pisodes de diarrhe et d'infections respiratoires pris en charge par un prestataire public. Le recours
63
Figure 3.8
Utilisation des services de sant publics et privs par les enfants, 1997 30
25
20
;
CL)
.-.-.
-@--
utilisationdei servicespublics diarrhe utilisationdes servicesprivs
15_i ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~r- - - dar utilisation des services publics

g10 |
-
IRA
~10
5 -
~ g\
utilisatin donesservices privs IRA
0O ql q2 q3 q4 q5
groupe socioconomique Source: EDST1996-97.
maternelle mme d'influencer les indicateurs de sant.
Contraception
La contraception reste encore marginale. Bien que 32 % des femmes actuellement maries approuvent l'utilisation de la contraception en tant qu'outil de planification familiale (PF), le
milieu urbain (12,8 (MO) et particulirement N'Djamena: 14,9 % (contre 11,8 % selon l'EDST de 1996-97). En milieu rural, l'utilisation de la contraception est quasiment inexistante ; seules 6,5 % des femmes maries affirment utiliser une mthode contraceptive moderne ou traditionnelle -, ce qui reprsente malgr tout une lgre progression par rapport l'EDST de 1996-97 (2,7 %). Le niveau d'ins-
taux d'utilisation d'une contraception moderne

reste ngligeable pour l'ensemble du pays (2 %). Ce phnomne peut tre li un manque de connaissances gnrales chez les femmes tchadiennes. Ainsi, l'inverse de la plupart des pays en dveloppement en Asie et mme en Afrique (Afrique du Sud, Ghana, Kenya, Zimbabwe), seulement une Tchadienne sur quatre pouvait citer une mthode de contraception moderne ou traditionnelle - en 2000 (EIMT). Moins de 13 % des femmes connaissaient au moins une mthode moderne de contraception. En analyse bi-varie, l'utilisation des mthodes contraceptives modernes parat plus leve dans le groupe des femmes maries ou vivant en concubinage ges de 15 49 ans en
truction vis--visde l'utilisation des contraceptifs n'intervient de faon remarquable qu' partir du secondaire. Le pourcentage des femmes utilisant une mthode contraceptive passe de 7,7 % parmi celles qui n'ont aucune instruction 18,6 % pour les femmes ayant fait des tudes secondaires ou suprieures. Par ailleurs, les femmes maries vivant en milieu rural et celles qui n'ont aucune instruction utilisent davantage la mthode de l'allaitement maternel et de l'amnorrhe (MAMA). Le nombre d'enfants dsirs demeure extrmement lev. Plus de 68 % des femmes considrent que la taille idale d'une famille est de cinq enfants et plus de 21 % ne savent pas donner d'indication numrique. En cohrence
64
Tableau 3.11
Utilisation des mthodes contraceptives par les femmes maries ou en concubinage
Pilule
Milieu N'Djamena Urbain Rural Aucun Primaire Secondaire Tchad 5,9 4,4 0,1 0,6 1,5 8,9 1,1
DIU
0,3 0,1 0,0 0,1 0,1 0,0 0,1
Injection
0,7 0,4 0,1 0,1 0,4 1,2 0,2
Prservatif
0,3 0,2 0,0 0,0 0,1 0,8 0,0
MAL
2,7 3,8 4,4 4,6 3,9 2,4 4,3
Mthode moderne
9,0 6,6 0,8 1,4 2,8 12,3 2,0
N'importe Mthode quelle traditionnelle mthode

5,9 6,2 5,7 6,3 4,4 6,3 5,8 14,9 12,8 6,5 7,7 7,2 18,6 7,8
Niveau
d'instruction
Source:EIMT2000-01.
avec ce dsir d'avoir de nombreux enfants, 78 % des femmes maries n'expriment aucune intention d'utiliser la contraception dans un futur proche ou lointain et plus de 32 % dsapprouvaient la planification familiale (EDST 1996-97). Cette situation semble cependant voluer quelque peu, mais trs lgrement. L'analyse des donnes de l'EIMT montre en effet que l'utilisation de la contraception, toutes mthodes confondues, a augment passant de 4,2 % 7,9 %, et celle des mthodes modernes a augment, de 1,2 % 2 %, soit une augmentation significative 95 %. Cette volution s'observe la fois dans le groupe le plus riche et dans le groupe le plus pauvre, ce qui traduit probablement l'impact de l'augmentation de l'accs aux services. La connaissance et l'utilisation de la contraception restent malgr tout l'apanage des groupes revenu plus lev. La comparaison du quintile le plus riche et du quintile le plus pauvre en 1996 montre ainsi que tous les indicateurs - de connaissance comme de comportements - sont entre deux dix fois plus levs dans le groupe le plus riche que dans le groupe le plus pauvre. Le foss le plus important apparat dans la connaissance et l'utilisation des mthodes modernes. Lorsque l'on examine les facteurs influenant l'utilisation de la contraception en analyse multivarie (annexe 4.2) les caractristiques commu-
nautaires paraissent jouer un rle certain. Les femmes vivant dans des communauts niveau de dveloppement plus lev connaissent plus souvent une mthode moderne de contraception, savent o se la procurer et l'utilisent plus frquemment. L'approbation de la planification familiale ne semble cependant pas lie au niveau de dveloppement communautaire, suggrant qu'il existe des facteurs moraux et culturels largement partags qui semblent jouer un rle tout aussi important. Certaines caractristiques des mnages, comme le revenu, l'appartenance religieuse et le niveau d'ducation des mres, jouent galement un rle indpendant significatif sur le comportement reproducteur. Les chrtiennes appartenant aux deux quintiles les plus riches de la population, dont le niveau d'ducation est lev, ayant un certain niveau d'autonomie financire et l'approbation de leurs maris, connaissent et utilisent mieux les mthodes de contraception modernes que la moyenne de la population. Enfin les caractristiques individuelles des femmes influencent galement leur comportement. Ainsi, les femmes ayant un niveau d'ducation lev utilisent de faon plus importante la contraception que celles qui ne savent pas lire. L'exposition aux mdias (radio, TV, journaux) augmente galement la probabilit qu'une femme connaisse une mthode et l'approuve mais non pas le fait qu'elle l'utilise.
65
Figure 3.9: volution de l'utilisation de la contraception chez les femmes maries ou en concubinage, Tchad, 1996-2000 97 % 6544.2
7.9
mE1 1996 o2000
321X
1.2 2
Utilisationd'unemethode
Methodemoderne
Notes: Les differences entre 1996et 2000sont statisti quement significatives 5%. Source: EDST 1996-97 et EIMT2000-01.
Services prnatals et d'accouchements

La faible demande pour les services de contraception peut malheureusement tre mise en parallle avec une utilisation peu soutenue des services de sant maternelle, en dpit de l'tendue des besoins lis une fcondit leve. La demande de services prnatals est de
faon gnrale extrmement basse au Tchad, infrieure 30 % de l'ensemble des naissances, chiffre qui est une surestimation dans la mesure o les grossesses n'ayant pas abouti ne sont pas comptabilises. Cette utilisation des services prnatals est particulirement basse par rapport l'Afrique subsaharienne o elle est en moyenne de 60 %. Dans les zones
Figure 3.10: Approbation, connaissance des mthodes, connaissances des sources et utilisation par quintile de richesse 90 80 79. 6 20% les
20% les
70 % 60
5030 26. 2
-
plus pauvres
46.6 28. 9 49311.a
plus riches
20
10O'l
Approuve la PF
>
3.1
Utilise une mthode de PF
0.2
6.1
Connat une mthode
Connat une source de PF
Utilise une mthode moderne
66
urbaines, et N'Djamena en particulier (72 %), l'utilisation est cependant dans la moyenne africaine, ce qui signifie qu'elle est extrmement basse en zones rurales (22,8 %). Ce phnomne est directement li l'offre de services, la disponibilit de personnels forms et l'accs aux services de sant maternelle des populations restant extrmement faibles. On note toutefois une volution relativement positive. Au cours de l'anne 2000 et par rapport l'anne 1996, un nombre significativement plus lev de femmes ayant accouch d'un enfant vivant ont bnfici de soins prnatals auprs de prestataires forms (mdecins, infirmiers, sages-femmes) et de la vaccination antittanique, reprsentant une augmentation modeste d'approximativement 2 % par an pour les soins prnatals et 3 % pour la vaccination antittanique. En revanche, le taux d'accouchements assists parat stagner entre 1996 et 2000, sans qu'aucune volution significative ne puisse tre observe. L'examen de l'utilisation des services de sant maternelle pour les naissances ayant eu lieu dans l'anne prcdant l'enqute montre une volution des diffrences entre les 20 % les
plus pauvres et les plus riches de la population entre 1996 et 200026. Ainsi, une augmentation significative du taux de vaccination antittanique (VAT) est observe dans le groupe le plus pauvre (plus de 17 %) entre 1996 et 2000, tandis que le taux de vaccination est demeur constant dans le groupe le plus riche. Tout au long de la priode, l'ingalit entre riches et pauvres est donc demeure importante. L'volution des ingalits a t examine de faon plus approfondie en traant des courbes de concentration pour les diffrents types de services maternels. Pour les trois indicateurs tudis (consultations prnatales - CPN, VAT et accouchements assists), les courbes se situent bien en de de la diagonale tant en 1996 qu'en 2000, pointant sur des ingalits significatives et persistantes dans l'utilisation de ces services. Mais les tracs pour l'utilisation des services prnatals et de l'accouchement assist en 1996 et 2000 pour les naissances dans l'anne prcdant l'enqute mettent en vidence une remonte de la courbe d'utilisation en 2000, ce qui implique une rduction de l'iniquit de la fourniture de ces services. Bien que rduite, cette disparit n'est cependant
Figure 3.11: volution de l'utilisation des services prnatals et de l'accouchement assist, naissances dans l'anne ayant prcd l'enqute, 1996 et 2000 45 41.6 33.
___30.5
41.5
40
35
25
0 1996 *2000
30 -
20 15 10
-
13.9 16.3
5CPN par professionnel VAT** Accouchement assist Sources: EDST 1996-97 et EIMT2000-01. ** Ladiffrenceentre 1996 et 2000 est significative 5
%.
67
Figure 3.12: volution de l'utilisation des services de sant maternelle chez les 20 % les plus pauvres et les plus riches Les200/o les pluspauvres *1996
O
Les20%les plusriches .1996 X2000 _
203
O Soins prnatals
g VATprnatals Accouchement assist
_ Soinsprnatals
~i
- Qe
1~-
VAT prnatals
Accouchement assist
Source: EDST 1996-97; EIMT20001.
attribuable une augmentation de la couverture chez les pauvres que pour la vaccination antittanique. Les iniquits sont galement beaucoup plus grandes pour les consultations prnatales et l'accouchement assist que pour la vaccination antittanique en 1996 et 2000.
LES CONNAISSANCES SUR LE
PROGRESSION
SIDA SONT EN
femmes est particulirement lev chez les plus pauvres, mettant clairement en vidence la vulnrabilit particulire de ces groupes du fait du manque de connaissances lies aux problmatiques de sant. Lorsque l'on examine les comportements qui vont de pair avec cette connaissance, travers notamment l'utilisation du prservatif masculin,
le foss apparat encore plus grand entre
PARMI LES FEMMES DES GROUPES
LES PLUS PAUVRESMAIS LES COMPORTEMENTS ONT ENCORE PEU VOLU
La lutte contre le SIDA illustre particulirement bien l'importance d'une action au niveau des mnages pour modifier leurs connaissances et leurs comportements. En 1996, le niveau de connaissance du SIDA tait dj relativement lev chez les hommes tchadiens: 90,3 % d'entre eux avaient dj entendu parler du SIDA et 63 % connaissaient le mode de transmission sexuel. Cette connaissance tait cependant plus marque dans les groupes socioconomiques levs. Le faible niveau de connaissance du SIDA chez les femmes tchadiennes en gnral tait cependant plus problmatique, en particulier pour les plus pauvres (figure 4.14) et les moins duques mais aussi pour les femmes musulmanes. Le diffrentiel en terme de connaissance entre hommes et
hommes et femmes, et entre femmes des groupes plus aiss et femmes plus pauvres. Ainsi, si l'utilisation du prservatif est faible chez toutes les femmes, elle est 14 fois plus rare chez les plus pauvres que dans le groupe le plus riche. Il semble cependant que des progrs majeurs aient pu tre obtenus depuis quelques annes. Ainsi, entre 1996 et 2000, le niveau d'informations a significativement augment chez les femmes rurales, en particulier en ce qui concerne la transmission mre-enfant. La connaissance du mode principal de transmission reste malgr tout encore faible au Tchad, mme si son augmentation a t fortement positive, en ce qu'elle a essentiellement affect les femmes des groupes les plus pauvres. Les activits d'information et de communication (IEC) et de marketing social ont eu un effet particulirement bnfique sur les groupes les plus pauvres au cours des dernires annes.
68
Figure 3.13: Courbes de concentration pour diffrents services maternels CD 100% J
80%
-0
60%
40%
r
E
20%
0%
0%
20%
,
40% 60%
% cumulatif des naissances classes selon l'indice de richesse
T -
80 %
100%
+-Egalit, +
a,
ED S t
Egalit, EIMT Prnatal TT, EIMT 2000
Prnatal TT, EDS 1996
100% CD
E
o
CD
a, a, cc,
c-,
o
c-,
CD
-'O
80% 60%40%
20%%
0%
- `
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pourcentage de naissances classes selon l'indice de richesse
Egalit ED S Soins d'accouchement EDS 1996
-S-
Egalit EIMT Soins d'accouchement, EIMT 2000
100%
800% -
60 %-
CD0%
0
~~~0% 20 %
40%
60%
80%
100 %
CL
c.
69
Figure 3.14: Connaissance du SIDA par groupe socioconomique et selon le genre, Tchad 1996 10 o
80
60 t .
I.;X
. ,v .e
403`,
.1
El
Hommes
a- Femmes
20
Pauvre
Q2
Q3
Q4
Riche
L'amlioration de ce niveau de connaissance a cependant encore du mal se traduire dans l'volution des comportements et des actions affectant la transmission du SIDA. Ainsi en 2000, selon l'EIMT, seulement 9 % des femmes savaient o s'adresser pour un dpis-
tage et des conseils et moins d'1 % avaient effectu un dpistage volontaire. Les diffrences entre groupes socioconomiques sont l encore trs fortes, avec prs de cinq fois plus de femmes sachant o s'adresser dans le groupe
Figure 3.15: Connaissance et utilisation du prservatif par groupe socioconomique et selon le genre, Tchad 1996
* Pauvre
Cl Gl3
-s~-
--
1M04
Connaissance du preservatif:Hommes
o._
LU
Femmes
* Riche
Utilisationdu preservatif: Hommes
Femmes
Source: ElST 1996-97.
70
Figure 3.16: volution du niveau de connaissance du SIDA chez les femmes en milieu rural. Tchad 1996 et 2000
1~~~~~~
A entenduparlerdu SIDA
___*
* 1996 * 2000
Connat la transmission sexuelle du SIDA
Connat la transmission mre enfant
Sources: EDST 1996-97 et EIMT2000-01.
socioconomique le plus lev que dans le groupe le plus faible.
les inconvnients s'expriment en termes de dpenses, d'argent, de temps et d'nergie. Ainsi, les principales raisons de la non-utilisation des services de sant en milieu urbain au
Tchad voqus par les patients sont le plus souvent le cot lev des soins, l'automdication, la pnurie frquente des mdicaments prescrits, le mauvais accueil, la faible qualit
La disponibilit et la qualitdes
serviceset le cot des soins sont les principalesraisons
de la non-utilisation desservices publics de sant

L'utilisation des services de sant varie en fonction des contraintes. Celles-ci limitent les pratiques de sant et orientent le choix des individus. Avant de se rendre dans un service de sant, les bnfices attendus sont compars aux inconvnients de l'effort fournir. Les avantages s'expriment en termes de disponibilit du personnel de sant et de gains en mdicaments (perus comme les vecteurs de la gurison) et
des soins, la forte attente, la rpartition ingale des structures, les horaires rduits, l'absence de service de nuit, le manque d'hygine, le mauvais tat des infrastructures et l'absence/la faiblesse du systme de solidarit. Le cot des soins est un obstacle important l'utilisation des services de sant. Une tude effectue par Kaspar Wyss sur l'utilisation des services de sant en milieu urbain au Tchad (1994) a rvl par exemple que le cot des consultations et la pnurie de mdicaments
Tableau 3.12
Comportements face au dpistage et aux conseils pour le VIH, Tchad 2000
Quintile de richesse
Pauvre Q2 Q3 Q4 Q5
Sait o s'adresser
5,2 4,7 10 14,2 25,6
A fait un test de dpistage du VIH

0,3 0,4 1 1,3 3,5
Source : EIMT2000-01.
71
Figure 3.17: Evolution des niveaux de connaissance chez les femmes par groupe socioconomique, Tchad 1996 et 2000 100
__-__
80
_-
FM Connaissance duSIDA1996 o Connaissance duSIOA 2000 9 Connaissance dela transmission sexuelle 199E Connaissance dela transmission sexuelle 2000| Connait latransmission mre-enfant 1996 CiConnat latransmission mre-enfant 2000940 9
60
I
--
20lPauvre
_
Q2 13 Q4 Riche
Sources: EDST1996-97 et EIMT2000-01.
taient les raisons majeures de la non-utilisation des services de sant, ce qui explique probablement l'automdication pratique N'Djamena et la prolifration des docteurs Choukou 2 7 . D'aprs cet auteur, la lenteur de la consultation et la mauvaise qualit de l'accueil crent des tensions et sont la base de l'incomprhension nuisible qui caractrise souvent les rapports sociaux entre le personnel et les malades. Dans le contexte actuel de pauvret gnralise au Tchad, les moyens des mnages sont souvent insuffisants. Le recours thrapeutique ne peut tre ralis qu'en faisant appel des solidarits de parent ou de voisinage. En milieu rural, les raisons de la non-utilisation des services de sant sont presque identiques pour tous les districts et rentrent dans quelques grandes catgories: l'loignement et le cot des services, les difficults de transport, l'absence de personnel de sant, les pratiques traditionnelles (recours aux gurisseurs, marabouts ... ), l'automdication et les raisons culturelles (perception de la gravit de la maladie).
En conclusion, il semble donc que le niveau d'information des mnages tchadiens soit encore trs faible et que les mnages plus duqus et ayant accs aux mdias soient plus mme d'utiliser les services existants. Certaines pratiques - comme la vaccination contre la polio et la supplmentation en vitamine A mais aussi l'utilisation de la TRO - ont augment de faon significative au cours de la priode 19962000 mme si ces progrs peuvent parfois avoir essentiellement bnfici aux plus riches. En revanche, que ce soit pour la vaccination en dehors de l'effort spcial d'radication de la polio - ou pour l'utilisation des services maternels, les progrs ont t faibles. On observe cependant un certain frmissement au niveau des groupes les plus pauvres et les disparits dans l'utilisation des services se sont quelque peu rduites dans la priode analyse. Les taux d'utilisation restent malgr tout extrmement bas dans les groupes les plus dfavoriss. Les contraintes de revenu et d'ducation sont fortes mais les mnages voquent galement
72
Le secteur
de la sant
au Tchad
l'accs, la disponibilit et le prix des services comme autant de raisons qui limitent la demande. Le chapitre 5 tentera d'examiner dans quelle mesure le systme de sant tchadien rpond aujourd'hui ces problmatiques,
en particulier au niveau de l'accs et de la disponibilit des services et de la rponse une demande, encore trs faible, pour les services de sant maternelle et infantile.
CHAPITRE 4
La performance du secteur de la sant: Malgr une forte amlioration de l'accs, la demande pour les services reste peu dynamique, en liaison avec un fort dficit en ressources humaines
ace la faiblesse de la demande des mnages et aux fortes ingalits dans l'utilisation des interventions de sant maternelle et infantile, il est important d'avoir une ide claire de la performance du systme de sant tchadien dans les annes passes, de ses progrs et de ses difficults. Pour cela, quelques dimensions cls de la performance des services de sant par rapport aux pauvres ont t examines selon la mthodologie dcrite plus haut: accs gographique aux services, disponibilit des ressources humaines, disponibilit des mdicaments, vaccins et autres ressources matrielles, nature des services produits, continuit des interventions, qualit et contrle social sur la fourniture de services.
~-
sant est rorganis en trois niveaux, selon un nouveau dcoupage sanitaire dont l'objectif est de rationaliser l'utilisation des ressources tout en assurant un niveau optimal d'efficience. Le niveau central, charg de la conception et de l'orientation des politiques de sant, dtermine les investissements et le fonctionnement du secteur et fixe les normes sur la base de principes d'efficacit, d'efficience, d'quit et de viabilit. Il s'efforce de mobiliser les ressources de l'tat et des bailleurs de fonds pour le financement des interventions de sant, avec une perspective d'accs universel. Le niveau intermdiaire, reprsent par 14 dlgations prfectorales sanitaires (DPS), est charg de la mise en oeuvre de la politique et, plus rcemment, de la gestion des personnels de sant: ce niveau apporte un appui technique aux districts. Le niveau priphrique, qui comprend les 49 districts sanitaires (DS) et les 657
Le systme de sant tchadien est en
voiede dcentralisation
Le processus rcemment engag de dcentralisation2 8 porte sur la rforme administrative et divise le Tchad en 28 dpartements et 108 sous-prfectures. Paralllement, le systme de
zones de responsabilit, est charg de la mise en oeuvre des services de sant, sur la base de l'approche fonde sur le district sanitaire. L'quipe cadre de district est charge de l'oprationnalit du district, elle veille l'intgration des activits, la mise en oeuvre du paquet minimum
73
74
d'activits (PMA) et du paquet complmentaire d'activits (PCA). Elle assure galement la supervision. A ce jour, 30 districts sont considrs comme fonctionnels, soit un taux de 61 %. L'approvisionnement du systme public et priv but non lucratif en mdicaments essentiels et gnriques est assur par la Centrale pharmaceutique d'approvisionnement (CPA). Cette centrale possde une autonomie financire et juridique et son mandat est d'assurer l'absence de ruptures de stock en mdicaments dans le systme public.
Bien qu'enprogrs,l'accs gographique aux services de sant reste un grave problme

La taille et la faible densit du Tchad expliquent largement que l'accs aux structures et aux interventions de sant soit encore une contrainte majeure dans ce pays, la diffrence de la plupart des autres pays d'Afrique subsaharienne. Le ministre de la Sant dfinit l'accessibilit gographique aux soins comme le pourcentage de la population rsidant moins de 10 km ou moins de 2 heures de marche d'un centre de sant (CS). Cette dfinition peut tre considre comme gnreuse au regard des standards internationaux pour lesquels une distance de moins de 5 km constitue plutt la rfrence, mais elle prend en compte les contraintes gographiques et ethnographiques de ce pays tendu, la population partiellement nomade. La carte sanitaire, qui dtermine la localisation gographique des structures sanitaires, est l'outil d'orientation du ministre de la Sant pour amliorer l'accs. Cette carte a
t dveloppe leur extension pour planifier aux communauts la construction villageoises
D'importantes variations rgionales sont cependant observes. Ainsi, les rgions comme le Salamat (la plus pauvre), le BET (la plus vaste) et le Logone occidental ( forte densit) ont les taux d'accessibilit gographique les plus faibles, avec respectivement 37 %, 55 % et 50 %. En revanche au Moyen-Chari, plus de 90 % de la population ont accs un centre de sant: cela est largement li la prsence d'ONG chrtiennes dans cette rgion, qui grent des districts de sant. Lorsque l'on classe les rgions (et les dlgations prfectorales sanitaires) par niveau de pauvret (de la plus pauvre la plus riche), on n'identifie pas de relation claire avec le niveau d'accs aux soins de la population. De fait, l'accs dans les rgions du Chari-Baguirmi et du Logone occidental, parmi les plus riches du Tchad, est moins lev que la moyenne du pays. L'une des rgions les plus pauvres, le Salamat, a cependant un niveau trs bas d'accs aux services, du fait de l'absence d'infrastructures. Cette rgion devrait donc tre prioritaire pour tout futur investissement. On estime ainsi l'accs (moins de 10 km ou 2 heures de marche) aux structures sanitaires de premier niveau environ 70 %. Ce chiffre reste malgr tout faible, et l'accs moins de 5 km ou moins d'une heure de marche ne concerne mme pas la moiti de la population. Ces donnes cachent de surcrot certaines ralits lies aux variations saisonnires. Du fait de l'tat des routes la saison des pluies, de juin novembre, ce niveau doit par exemple tre rvis la baisse pendant prs de six mois de l'anne.
La disponibilit des ressources
ou la rhabilitation des structures sanitaires et travers la stratgie avance. Si l'on examine les progrs raliss en termes de dveloppement des structures sanitaires par rapport la carte sanitaire, on constate que 60 70 % de ces structures sont fonctionnelles (tableau 4.1).
humainesest aujourd'huile maillon

faible de la performance du secteur
Le secteur de la sant tant davantage un secteur de services que d'investissement, pour lequel la capacit rpondre une demande de services multiples et varis est essentielle, la
La performance
du secteur de la sant
75
Tableau 4.1
Couverture des prfectures en centres de sant Nombre de CS
Nombre de centres
DPS SALAMAT Liste nominative des districts de sant (CS) 11 5 16 19 13 10 7 18 11 6 11 17 8 il 19 16 il 18 18 14 12 14 13 il 7 25 10 12 23 18 10 13 12 8 14 il 9 17 10 13 13 23 19 21 12 16 8 13 646
fonctionnels par district

sanitaire (DS) 5 1 6 9 9 8 1 8 4 4 10 10 4 5 17 12 7 il 13 9 8 8 10 9 4 17 9 8 14 13 6 10 8 8 14 11 6 10 7 5 12 21 0 18 7 9 6 6 407
Couverture
des DS en CS 45,5 % 20 % 37,5 % 47,5 % 63,2 % 80 % 14,3 % 44,4 % 36,4 % 66,6 % 90,9 % 58,8 % 50 % 45,5% 89,5 % 75 % 63,3 % 61 % 72,2 % 64 % 66,6 % 57% 76,9 % 81,8 % 58,8% 68 % 90% 66,6 % 60,8 % 72 % 60% 76,9 % 66,6 % 100 % 100 % 100% 66,6 % 58,8 % 70 % 38,5 % 92 % 91 % O% 85,7 % 58 % 56 % 75 % 46 % 68,3 %
Couverture
des DPS en CS 37,5 % 42,8 % 60 %
Am-Tman Aboudeia Bol LAC Ngouri Mongo GURA Bitkine Melfi Mao KANEM Moussoro Nokou Oum-Hajer BATHA Ati Biltime BILTIME Gurda Iriba Doba LOGONE ORIENTAL Bbdjia Gor Bessao Bongor MAYO-KEBBI Fianga Pala Lr Gounou-Gaya Faya BET Ati Abch OUADDA Adr Goz-Beida La TANJIL Klo Br Sarh MOYEN-CHARI Kyab Goundi Kourma Mossala Danamadji LOGONE OCCIDENTAL Moundou Laoukassi Bnoye N'Djamena Nord CHARI-BAGUIRMI N'Djamena Sud N'Djamena Est N'Djamena centre Bousso Bokoro Dourbali Massakory 49 TCHAD 4 :1999. Source: Tableronde Genve
45,7 %
71,4 % 47,3 %
73,4 %
62,3 %
71,4 % 72,3 %
58,8 %
85 %
55 %
63,2 %
68,3 %
76
Tableau 4.2: Couverture sanitaire de la population pour le ler chelon de services de sant (soins de sant primaires) Couverture des DPS en centres de sant 37,5 42,8 60 45,7 71,4 47,3 73,4 62,3 % % % % % % % % 71,4 % 72,3 % 58,8 % 85 55 63,2 68,3 % % % % % de population ayant accs aux soins 37,0 76,4 76,8 80,5 73,1 68,0 79,1 77,6 55,4 66,7 89,2 90,6 50,5 57,4 71,2
DPS SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTIME LOGONE ORIENTAL MAYO-KEBBI BET OUADDAI TANJIL MOYEN-CHARI LOGONE OCCIDENTAL CHARI-BAGUIRMI TCHAD Source: DSISet TablerondeGenve.
Population totale 219 198 300 657 364 039 332 745 342351 219 677 524 287 980 853 86994 646 525 539 491 877 958 541 434 1 488 123 7 464 332
disponibilit en ressources humaines qualifies est l'une des dimensions les plus importantes de sa performance. Il est donc ncessaire d'envisager cette dimension au-del de la notion des ressources humaines comme simple intrant. En effet, la performance en termes de
disponibilit du personnel qualifi dans le secteur est fonction de nombreux lments, dont le capital humain, la formation secondaire, la formation technique, les salaires, les incitations financires et non financires reprsentent l'ossature.
Figure 4.1: Accs de la population aux interventions de sant par rgion/dlgation rapport l'indice de dveloppement humain
prfectorale sanitaire par
100 90
70
0.5 0.45
80-
._
~~ ~o-."
0.4
0.35
60 -40 30
20
-
0.3
-0.25
0.2
~~
Accs
IDH
0.15 -0.1
10
-0.05
Source: DSIS etTable rondeGenre.
La performance
77
Le personnel de sant au Tchad relve essentiellement du secteur public, parapublic ou priv but non lucratif, les structures but lucratif ne semblant reprsenter, selon une tude rcente mene par le ministre de la Sant avec l'appui de l'OMS, que 23 personnes, soit moins de 1 % de l'ensemble du personnel de sant du pays. Ce chiffre est cependant probablement sous-estim, dans la mesure o il est difficile de prendre en compte l'activit des agents non qualifis du secteur formel comme celle des praticiens traditionnels sans disposer d'lments d'enqutes auprs des communauts. De l'avis gnral pourtant, le secteur lucratif du Tchad serait encore embryonnaire, du simple fait de l'troitesse du march de la sant et de la faible capacit de la plus grande majorit des habitants payer les soins de sant. Parmi les personnels publics et privs but non lucratif, environ 83 % sont des salaris de l'tat incluant les fonctionnaires (44 %) et les contractuels. Environ 3 % du personnel sont employs localement et financs par le recouvrement des cots et 12 % appartiennent au secteur priv non lucratif. En nombre, les deux catgories les plus impor-
tantes nombre sont les infirmiers et les agents sanitaires non qualifis qui, ensemble, reprsentent 75 % des effectifs de sant et sont la base du fonctionnement du secteur. Les mdecins, pour la plupart des gnralistes, sont moins de 200 pour l'ensemble du pays. Il existe un dficit cruel de spcialistes en sant publique comme de mdecins comptence chirurgicale. De faon gnrale, le dficit en personnel qualifi est une ralit pour l'ensemble du pays. La disponibilit des ressources humaines dans le secteur de la sant et leur adquation aux besoins ont t par ailleurs apprcies de faon plus approfondie, travers deux mthodes: en comparant les normes stratgiques et la ralit (mthode normative) et en mettant en relation les ressources humaines avec le niveau de besoins exprims, sur la base de la taille de la population et des normes dfinies par l'OMS. L'analyse faite travers la mthode normative montre que, dans l'ensemble du Tchad, les prvisions sont satisfaites 67,9 % pour les mdecins, et 50,9 % pour les infirmiers. Toutes les rgions ont un dficit en mdecins par rapport aux normes prvues (tableau 4.3),
Figure 4.2
Rpartition du personnel de sant, Tchad 2001

Sages-femmes
Pharmaciens et biologistes
Techiin
Laborantins,
~~~~~~~~~~
Agents sanitairesnonqualifis
_
~~a
techniciens et
s si1s tants soci
Infirmiers Administrateur et autrescadres Mdecins
Source: Enqute auprs du personnel, 2001,DRHOMS.
78
Tableau 4.3: Disponibilit des ressources humaines:
comparaison entre zones dfavorises et zones favorises
Mdecins
Nombre Nombre prvu actuel 17 14 20 20 14 17 20 24 17 20 17 27 17 34 68 346 5 3 8 5 4 6 5 8 5 7 5 15 15 19 35 235 (67,9 %)
Sages-femmes
Infirmiers
Ratio prvu/ Habitants/ actuel infirmier 3,2 2,2 2,6 4,3 2,5 2,4 2,8 2,0 3,9 4,0 2,7 2,4 1,5 1,3 0,6 2,0 11 340 10 088 9 839 9 585 9240 8 081 11 463 11 429 4911 17 486 11 490 10 329 7 417 683 4 659 8412
DPS SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB CHR NDJ Tchad
Ratio prvu/ Habitants/ Nombre Nombre actuel mdecin prvu actuel 3,4 4,7 2,5 4,0 3,5 2,8 4,0 3,0 3,4 2,9 3,4 1,8 1,1 1,8 1,9 1,5 45358 97 513 44 276 53 676 71 611 36 364 98580 124 291 16698 87 431 105707 58 530 36 096 5 790 8 239 31 763 20 21 30 43 27 18 42 71 24 56 51 81 39 105 32 660 1 0 5 3 1 0 1 3 0 4 5 10 14 55 53 155 (23,4 %)
Ratio Habitants/ prvu/ sage- Nombre Nombre actuel femme prvu actuel 20 6 14,3 27,0 42,0 23,7 14,0 10,2 8,1 2,8 1,9 0,6 4,3 226792 70 842 89 460 286445 492899 331 443 153 005 105707 87 796 38 674 2 000 14 768 48081 63 65 95 121 77 65 119 177 67 141 125 203 107 214 102 1741 20 29 36 28 31 27 43 87 17 35 46 85 73 161 168 886 (50,9 %)
Source DRH2000.
mais la situation est plus critique dans les zones les plus pauvres que dans les autres zones. Dans les rgions de Salamat, du Lac, du Kanem, du Batha et du Logone oriental, le nombre de mdecins en poste est ainsi au moins trois fois infrieur aux prvisions. En revanche, les DPS du Moyen-Chari, de Chari-Baguirmi et de N'Djamena (zones les plus riches) ont un dficit moins prononc que celui des zones pauvres, de mme qu'au Logone occidental o les dotations sont trs proches des prvisions. La situation des infirmiers est relativement similaire celle des mdecins, avec un dficit gnralis par rapport aux normes prvues dans toutes les rgions l'exception de N'Djamena. Pour partie, ce dficit semble pouvoir s'expliquer par une mauvaise distribution entre rgions. A N'Djamena en effet, le nombre d'infirmiers dpasse la norme de prs de 60 %. La situation des sages-femmes est encore plus critique, leur disponibilit restant trs faible par rapport aux besoins. Seuls 23 % des postes
prvus sont occups. Les DPS du Lac, de Biltine et du BET n'ont aucune sage-femme. Les DPS du Salamat, du Batha, du Logone oriental, du Kanem, de Mayo-Kebbi, du Moyen-Chari et du Logone occidental ont au moins dix fois moins de sages-femmes que ne le prvoit la norme. En revanche, dans la ville de N'Djamena le taux de sages-femmes dpasse de 160 % la norme prvue, tmoignant d'un excs de cette catgorie de personnel dans la capitale par rapport ce que le ministre juge ncessaire. On voit donc que plus de 60 % des sages-femmes exercent dans la rgion de N'Djamena. Ainsi, lorsque l'on compare la proportion de chaque catgorie de personnel de sant dans les rgions (en dehors de N'Djamena) avec celle de personnels affects respectivement dans la rgion de la capitale et au niveau central, ainsi que dans les services arms, on voit que seule la part des personnels infirmiers et des techniciens travaillant dans les rgions est suprieure 50 % (en dehors de celle de N'Djamena) (figure 4.4).
La performance
79
Figure 4.3: Disponibilit du personnel par rgion et indice de dveloppement humain, Tchad 2001
200% -
0.44
160%
120% -
80%
40% -
> / --
0.42
0.4
-0.38
g~
Sagesfemmes
Infirmiers IMdecins
DH
80%- -0.36 ~ -0.34
r% T] 1l
0%
ll [l | 1> | 1:4 1 _
-.-
0.32
0.3
Sources: PNUD;Annuairedesstatistiquessanitaire auTchad.
Figure 4.4 Rpartition en % des diffrentes catgories de personnel de sant entre la capitale et les rgions,
Tchad 2000
Rgions horscapitale Niveaucentralet capitale
Administrateur jestionnaire et autres cadr
Agents d' Labo
Techniciens SL Pharmaciens et biologih
89e%
-60%
-40%Io
-20%
0%
20%
40%
b0%
80hY
10 w/
MAdmmistration-centraleetinstitutionsnationales
*RgionndeN'Djamena rCArme _CALitres rgions
Source: Analysede la situationdu personnelde la sant auTchad,ministrede la Sant2002.
80
Pour les autres personnels, la majorit est affecte au niveau central ou dans la capitale. Cette situation est particulirement critique pour les pharmaciens et les biologistes mais aussi pour les sages-femmes, avec moins de 40 % de ces personnels effectivement affects dans les rgions. Cette situation est largement lie l'affectation d'un grand nombre de sages-femmes des postes administratifs dans la capitale - elles sont en effet environ 48 dans ce cas, soit plus de la moiti des sages-femmes travaillant dans
la rgion de N'Djamena, qui ne remplissent a priori donc pas les fonctions de service pour lesquelles elles ont t initialement formes. D'une manire gnrale, certaines catgories techniques semblent tre utilises de faon disproportionne des tches administratives et dans les institutions nationales (tableau 4.3). Cela est particulirement vident pour les mdecins (38 %, sans compter les spcialistes) et les sages-femmes (31 %), deux catgories dont les comptences techniques manquent dans les rgions et dont la formation ne pr-
Tableau 4.4: Rpartition du personnel de sant entre services publics et privs et entre N'Djamena et les autres rgions
Mdecin PharmacienC
96 < 7 Cacialiste %<
'a,
Or
Ca Ca
, c)D, U E
CaCI
~~~~~~~~~C. CAz
-
E E
., Es =Cc v)
;a
Xo
C DC
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CL
.a
< CI~~a
o~C#~
~CD
..
CD
Ena,C
Ca
.~~E
'.-.~~~~~
-G
8 CasCa 6 %n
5 C1
%,
~~Ca -~~c#~
66 38 %
Co CM %C .5 38 C
*~~~~' .~~
.2
6
C3
Ca
-C
~ ~
C 1
'Cu
Ca
-F~ ~~a~~C a, <n 7 a, 6% C8 CL~ O 8

o3
6% Ca -x -
4oC
a, 4
'-,<9
Oa,7
Mdecin
96 55 %
13 8 %
83 48 %
173
46 %
84 %
Pharmacien
Spcialiste postuniversitaire Biologiste Spcialiste de sant publique Technicien suprieur Infirmier DE Sage-femme DE Laborantin prparateur
7 21 %
8 31 % 3 25 % 7 39 234 107 69 47 33 81 69 78 % % % % %
26%
00% 1 8%
5 15 %2471 %1
8 31 % 2 17 % 15 58 % 867% 747% 78 67 50 17 48 31 17 19 1 1 1 % % % % 1
1 34 76%
2 26 12 15 117 290 155 88 156 34 791 58 % 75 % 47 % 72 % 32 % 61 % 27 % 29 % 71 % 21 % 43 % 69 % 82 %
92%
100 % 89 % 100 93 54 51 71 % % % % %
00% 7 47 % 6 5 % 33 28 % 42 14% 192 66 % 61 39 % 46 30% 7 8 % 62 70 % 13 8 % 111 71 %
5 2
Technicien hygine/
assainissement 124 79 % 22 65 % 657 83 % 32 21 % 12 35 % 77 10 % 71 % 50 % 47 % 74 % 93 % 94 %
Assistants sociosanitaires Infirmier 12 35% 10 29 % 87 1i % 570 72 % 2 8 9 1 1 2 47
Agents d'appui sanitaire

non qualifis 813 60 % 150 11 % 663 49 % 427 32 % 26 31 % 4 18 % 45% 1 5% 22 26 % 3 14 % 55 65 % 17 77 % 104 1353 1 85 22
Administrateur
gestionnaire
Autres cadres
suprieurs Sources: Ministre de la Sant,DRHet OMSTchad.
La performance
81
pare pas ncessairement des activits de type administratif. Ainsi, non seulement plus de la moiti des agents de ces catgories se concentre dans la rgion de N'Djamena mais en outre, une large proportion d'entre eux n'est pas utilise pour servir la population de cette rgion. Les chiffres rcents semblent montrer que les hommes sont encore largement majoritaires dans les personnels de sant. Ainsi en 2001, moins de 30 % des personnels enquts taient des femmes. Celles-ci sont cependant fortement concentres dans la rgion du ChariBaguirmi-N'Djamena, o elles reprsentent prs de 50 % du personnel, contre 20 % dans les autres rgions. La plus faible proportion de femmes se retrouve dans les rgions les plus pauvres, comme l'indique le figure 4.5. Sur 100 femmes travaillant dans le secteur, plus de 60 sont affectes dans la rgion de la capitale, dans les structures centrales ou dans l'arme. Leur prsence dans les rgions est donc encore trs faible. L'analyse de la disponibilit des ressources humaines par rapport la population confirme les grandes disparits dans la distribution du personnel face aux besoins. On dnombre ainsi pour l'ensemble du pays 1 mdecin pour 31 763 habitants, 1 sage-femme pour 48 081 habitants et 1 infirmier pour 8 412 habitants. Ces chiffres sont tous en de des normes de l'OMS et de la moyenne de l'Afrique subsaharienne, mais le dficit est particulirement aigu pour les sages-femmes et les mdecins, o le
taux est encore plus mauvais qu'au Burkina Faso, qui souffre pourtant dj d'un fort dficit en ressources humaines. Le personnel directement prestataire des interventions (mdecins, sages-femmes, infirmiers) est largement concentr dans le ChariBaguirmi, qui est la seule rgion o le ratio rpond aux normes de l'OMS 2 9 (1 mdecin pour 10 000 habitants, 1 infirmier pour 5 000 habitants et une sage-femme pour 5 000 habitants). Mais les rgions pauvres comme le Salamat, le Lac et le Kanem sont nettement dfavorises. Le Salamat a besoin de quatre fois plus de mdecins, 20 fois plus de sagesfemmes et quatre fois plus d'infirmiers que ce dont il dispose actuellement. Plus la rgion est pauvre et peu dveloppe, plus le ratio population/prestataires est lev. Cette relation inverse entre les besoins et les moyens est particulirement marque pour les mdecins et les sages-femmes, qui se concentrent N'Djamena. Plus de 70 % des sagesfemmes sont N'Djamena ou autour, dans la rgion du Chari-Baguirmi. Ce manque de personnel qualifi pour les soins maternels est trs clairement associer l'utilisation trs faible des services de sant maternelle dans l'ensemble du pays ; il pose le problme de l'adquation du profil et de la formation du personnel avec les besoins de sant maternelle et infantile (chapitre 3). Le profil administratif des personnels diffre galement selon les rgions. Ainsi, l'essentiel des agents recruts sur financement
Figure 4.5 60%
Proportion de personnel fminin par rgion, selon le niveau de pauvret, Tchad 2001
50% 40% 30% 20%
--
10% | n 0%
n C E[nLi
Source: Ministre de la Sant; DRH.
82
Figure 4.6: Comparaison de la population par mdecin: Tchad, Afrique et autres rgions
35000 30000 25000 Population par mdecin 20000 15000 10000 5000
Tchad B urkina Faso Afrique Asie du Sud Amrique latine MoyenOrient Europe de l'Est
communautaire se retrouvent dans les rgions du Kanem et du Lac, tandis que les agents des structures prives but non lucratif sont plus nombreux dans les rgions du Moyen-Chari, du Mayo-Kebbi, de la Tanjil et des deux Logone. Dans ces rgions, le personnel priv but non lucratif reprsente environ la moiti des personnels de sant disponibles. Une forte proportion de laborantins, d'infirmiers et de sages-femmes exerce dans le secteur priv but non lucratif. L'volution dans le temps des ressources humaines traduit galement une tendance pr-
occupante. Le ratio nombre d'habitants par personnel de sant dcrot lentement au cours du temps. Le nombre de mdecins passe ainsi de un pour 38 649 habitants en 1996 un pour 31 763 habitants en 2000. L'volution du personnel est galement extrmement variable entre rgions, avec un solde positif total important pour les infirmiers uniquement (+ 50 %). L'augmentation en nombre sur la priode 1997-2000 des sages-femmes (10 %) et des mdecins (5 %) est beaucoup plus limite.
Figure 4.7: Ratio habitants/prestataire
de soins et indice de dveloppement humain par rgion, 2001
500000450000 400000
-0.44
-
0.42
_
Hbts/mdecin
350000 300000
-
0.4
3Hbts/sage
femme
200000 150000 100000 -
250000 -
_-
-0.38
Hbts/infirmier - 0.36
-
+IDH
0.34
50000SA a
- :'kI
-4;IL
J I 1 Fun:4 0.3
-0.32
Sources: Annuaires statistiquesdu Ministre de la Sant; PNUD.
La performance
83
Figure 4.8: volution du ratio nombre d'habitants/personnel 60000
de sant
50000
40000
<#l
le
SM Habitants/mdecin
M Habitants/sage-femme
.'
30000
Em Habitants/infirmier
20000
10000
1996
1998
1999
2000
Sources: AnnuairesdesstatistiquessanitairesduTchad,1996-2000.
Cette faible augmentation du nombre de mdecins et de sages-femmes entre 1997 et 2000 tient en effet la mise en place d'un plan de dveloppement des ressources humaines qui a abouti la prise de fonction des personnels nouvellement forms en 2000 seulement. Le nombre de personnel form est rest galement stable au cours du temps, sans que l'on arrive bien comprendre comment les besoins des services ont t pris en compte pour aboutir cette stabilisation. Les perspectives moyen terme sont en outre peu encourageantes. En effet, plus de 60 % des personnels de sant ont aujourd'hui plus de 40 ans et 20 % plus de 50 ans. La pyramide des ges parat inverse et en dcalage par rapport aux besoins d'un pays trs haut niveau de croissance dmographique et dont le systme de sant est en plein dveloppement. La catgorie actuelle des personnels sur le point de partir la retraite est ainsi quatre fois plus nombreuse que celle des personnels en dbut de carrire. Dans le contexte d'un niveau
d'attrition attendu lev, du fait de l'pidmie de SIDA, et d'une attraction grandissante du march rgional et international de la sant, ces observations sont plus qu'inquitantes. En consquence, l'offre de personnels qualifis pour les services de sant de faon gnrale et la sant maternelle en particulier reste trs faible, mal repartie et mal utilise. L'analyse en tendance rvle de plus une volution proccupante de prennisation, voire d'aggravation, de ce dficit. On est alors en droit de se poser la question de l'adquation du profil de formation des sages-femmes en particulier et des autres personnels amens agir sur l'offre et la demande en soins maternels et infantiles dont les besoins dans les annes venir ne feront qu'augmenter. Devant la gravit de cette situation, une rflexion d'ensemble doit tre mene sur la production, la rtention et la motivation de ces personnels. Cette rflexion ne devrait pas exclure le dveloppement de nouveaux profils ni la mise en place d'un plan d'urgence de dveloppement des capacits incluant la production
84
Tableau 4.5: Disponibilit des ressources humaines par rgion, 1997-2000
Mdecins
97 SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB CHR NDJ ADM HG Tchad 2 2 6 2 3 2 6 7 2 4 5 17 18 4 23 51 41 195 98 2 1 5 4 3 2 4 6 5 6 3 6 10 20 11 27 41 156 99 4 3 6 5 4 4 5 7 6 7 5 14 12 17 59 24 50 232 2000 5 3 8 5 4 5 5 8 5 8 5 15 15 19 18 24 53 205 97-00 150% 50 % 33 % 150% 33 % 150% -17% 14 % 150% 100% 0% -12% -17% 375% -22% -53% 29 % 5% 97 7 9 10 11 9 il 8 11 4 10 10 17 14 12 40 2 32 217
Infirmiers DE
98 5 8 13 12 18 9 9 16 7 17 12 16 11 42 18 23 28 258 99 9 7 13 9 16 9 10 20 4 66 17 19 11 44 4 15 30 303 2000 10 il 17 13 19 17 il 23 6 14 14 23 14 64 18 22 34 330 97-00 43% 22% 70% 18% 111 % 55% 38% 109 % 50% 40% 40% 35% 0 % 433 % -55 % 1000 % 6 % 52% 97 0 0 2 1 1 0 0 2 0 5 0 9 2 2 65 10 43 142
Sages-femmes
98 1 1 4 1 0 3 2 4 0 3 5 20 10 99 1 4 4 3 1 2 1 0 0 3 2 7 18 2000 1 0 5 3 1 0 1 3 0 4 5 10 13 55 15 9 31 156 97-00
150 % 200 % 0 %
50 % -20 % 11 % 550 % 2650% -77 % -10 % -28 % 10 %
58 59 13 22 13 10 40 40 178 177
Sources Annuairesdes statistiques sanitairesdu Tchad,1997-00.
d'agents intermdiaires de type communautaire et d'auxiliaires d'accouchements capables de mener les activits essentielles du PMA lies la sant maternelle et infantile.
au Tchad au cours des dernires annes. Ces efforts sont la plupart du temps soutenus par des ONG nationales et internationales, les bailleurs et l'tat participant au fonctionne-
ment de la Centrale pharmaceutique d'appro-
Centrale d'achat et fonds de roulement permettent d'assurer

une bonne disponibilit des mdicaments et des vaccins
La disponibilit des mdicaments et des vaccins est l'un des facteurs essentiels qui influencent la demande de services de sant. Au vu des donnes actuellement disponibles, on constate que d'importants efforts ont t faits en la matire
Tableau 4.6: Formation du personnel, 1997-2000 1997 Mdecins Infirmiers DE Sages-femmes 195 217 142 1998 156 258 178
visionnement. Pour conduire cette analyse de disponibilit, nous avons collect des donnes dans les centres priphriques sur six mdicaments
traceurs
importants.
Si nous ne dis-
posons pas d'informations par DPS pour tous les mdicaments traceurs, les donnes recueillies pour certaines prfectures sont relativement encourageantes, montrant une disponibilit leve continue. D'une manire gnrale, la disponibilit en mdicaments essentiels dans les structures priphriques est relative-
1999 232 303 177
2000 205 330 156
97-00 5,1 % 52,1 % 9,9 %
Sources: Annuairesdes statistiquessanitairesdu Tchad, 1997-00.
La performance du secteur de la sant
85
Figure 4.9: Pyramide des ges du personnel de sant, Tchad 2001 60ans et + 55-59ans 50-54ans 45-49ans 40-44ans 35-39ans 30-34ans 25-29ans <25 ans 0 200 400 600 800 1000
Source: Annuairedesstatistiquessanitairesdu Tchad,2001.
ment bonne: elle peut tre estime 95 %. La disponibilit des vaccins est effective (en dehors du vaccin contre la fivre jaune), estime 98 %, et elle s'est amliore au cours du temps au niveau central. Il convient cependant de noter que ces donnes sont partielles et
peuvent masquer des situations de rupture de
des actions qui, dans un futur proche, devraient permettre d'amliorer l'accs des pauvres aux services de sant.
L[volution de l'utilisation
des services et de la couverture
stock ou de non-disponibilit dans d'autres rgions. Mais de l'avis gnral, cette problmatique est gnralement bien traite. La cration de la Centrale pharmaceutique d'approvisionnement se rvle donc un atout trs important dans le dveloppement du secteur de la sant. Mais cet acquis reste consolider, avec notamment un suivi ncessaire de la destination finale des mdicaments par la CPA, afin de tracer les rgions et les centres bnficiaires de la politique d'approvisionnement en mdicaments gnriques. Le mcanisme de suivi doit galement tre renforc pour permettre de mesurer rgulirement dans toutes les structures sanitaires la disponibilit des mdicaments. La cration des pharmacies prfectorales et l'harmonisation des prix de cession dans les centres de sant sont galement
par les interventions essentielles reste peu dynamique

La politique tchadienne de sant a t conue dans une perspective d'extension de l'accs gographique des services fournissant un paquet minimum d'activits (PMA). Ces services correspondent aux activits d'un service de ler chelon par rapport sa zone de responsabilit et peuvent tre fournis par le secteur public ou par le secteur priv but non lucratif, par des ONG nationales ou internationales, religieuses ou non. Ce paquet d'interventions de sant a t dfini pour pouvoir rpondre environ 90 % des problmes sanitaires des populations. C'est un ensemble standard d'activits fournies dans tous les centres de sant du pays3 0 en stratgie fixe , ainsi
86
Tableau 4.7: Disponibilit de mdicaments par DPS
Disponibilit dans le temps de six mdicaments essentiels traceurs

Chloroquine CTX Ttra AAS p Fer Glucose
Ouadda(1998)
Ouadda(1999) Ouadda (2000) Mayo-Kebbi (1998) Mayo-Kebbi (1999) Mayo-Kebbi (2000) BET(1998) BET(l999) BET(2000) Logone oriental (1998) Logone oriental (1999) Logone oriental (2000)
100 %
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 % % % % % % % % % % %
100 %
98 100 100 100 98 100 100 100 100 100 98 % % % % % % % % % % %
59 %
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100% 100% 100% 100 % 100 % 100 %
100%
100 85 100 100 100 100 100 100 100 100 100 % % % % % % % % % % %
100 %
100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 100 100 100 100 % % % % %
100 %
100 100 99 100 100 100 % % % % % %
100 % 83,5 % 99 % 100 % 100 %
Sources: Annuairesdes statistiquessanitairesdu Tchad,1998-00.
qu'auprs des populations loignes travers la stratgie avance et mobile3 1 . Le paquet complmentaire d'activits (PCA) correspond lui aux activits des structures de rfrence d'un district sanitaire qui prend en charge les malades rfrs. Le district a un rle
contre la pauvret au Tchad dans la mesure o ils visent subventionner

* les activits de bien public, telles que la
vaccination, le contrle des maladies transmissibles et les activits de prven-
trs important d'appui aux lers chelons, par

la supervision, la formation/recyclage du personnel de sant et la gestion du district. C'est galement au niveau du district que sont traites les urgences obsttricales ncessitant des soins chirurgicaux et de transfusion, services essentiels la rduction de la mortalit maternelle. Ces paquets minimum et complmentaire semblent tre bien adapts au contexte de lutte
tion en gnral
* des activits qui rpondent
aux besoins des plus pauvres, en grant leurs problmes tant en termes de sant de l'enfant et de la reproduction qu'en termes de sant lie aux maladies transmissibles.
Comme nous l'avons vu dans ce chapitre cependant, le systme en place prsente des fai-
Tableau 4.8: Disponibilit de vaccins dans le temps au niveau central
Disponibilit des vaccins (nombre de jours sans rupture/nombre total de jours)

Anne 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 BCG 70 70 70 80 100 100 100 100 % % % % % % % % DTC 80 80 80 100 100 100 100 100 % % % % % % % % Polio 80 % 80 % 80 % 100% 100% 100% 100% 100% Rougeole 60 70 80 100 95 100 95 % % % % % % % VAT 100 100 100 100 100 100 100 100 % % % % % % % %
Sources: AnnuairesdesstatistiquessanitairesduTchad,1993-00.
La performance
87
en blesses de mise en oeuvrede cett approche.

termes de fourniture
inent
de services de bients
centres de responsabilit (hors zones .
des trs basse dans les zones loignes 3
publics, les taux de vaccination et d'utilisation
les pas permis d'volution notable. Par ailleurs, servir mieux servicesen place semblent souvent les groupes les plus riches que les plus pauvres preiers qui captent la plus et ce sont yes
en grande partie des subventions publiques, utilisant davantage les services d'accouchement et de soins curatifs. Pour mieux exp[orer les aspects spcifiques conde (a production de services de sant qui soutetribuent a renforcer cette situation, nous vons ici deux types de questions
trs des moustiquaires imprgnes sont encore n'ta annes bas et ta dynamique des dernires
temps avoir volu diffremment au cours du ayant en 1992 et 1995, eintre les rgions dep ns
La production de services curatifs semble
surtout augMent dans les zones les plus favorises conomiquement. Aitsi, selon l'annuaire statistique du secteur de la sant au Tchad, soucette production n'a augment de faon
* tuited'abord, est-ce qe e les services produits correspo-ndent effectivement ce paquet muinimumnde soins qui Vise- rpondre aux besoins des pauvres ;, *ensuite est-ce que ces services sont reffec,tivemnent produits et utiliss dans les zoes les plus pauvres et quelle a t la dyna-
mique au cours du temps de cette production.
quatre tenue entre 1995 et 2000 que dans la rgions le Logone oriental et occidental, les toutes Dans Tanjil et le Moyen-Chari. curatifs autres rgions, le nombre de services particuen produits semble avoir plutt baiss, Gura, lier dans les rgions pauvres du Lac, du du du Salamat et du Bultine. Danis la rgion crouls BET, les taux d'utilisation se sont entre 1992 et 2000, en relation senble-t-il avec conl'interruption de ta fourniture de services scutive au mnanque de personnel. Cette baisse peut Paratre surprenante, a puisque le nombre de structures sanitaires pratiqueaugment sur ta mme priode dans du mtent toutes les rgio<ns, l'exception fait au Salamat. Elle pourrait tre attribue qu'avec l'existencede nouveaux centres h'ospi-
taliers, un certain nombre de consultations
pri-
Utilisation des soins curatifs

au Le taux d'utilisation des services de sant an par et Tchad est de 0,21 visite par habitant de ce taux semble s'inscrire dans la moyenne
au niveau maires sont dsormais effectues reste secondaire. Cependant, cette tendance
inquitante, car elle pourrait tre lie au simple

ces manque de ressources humaines dans de rgions. Il semble donc que la production soit services curatifs au niveau primaire
la rgion de l'Afrique de l'Ouest et du centre,

habirespectivement de 0,15 et 0,4 visite par
aux quelque peu en dcalage par rapport
couobjectifs affichs du secteur de la sant de
taux tant et par an ; il est comparable aux
plus verture des besoins des populations les
Maud'utilisation des pays sahliens comme la de ceux infrieur ritanie ou le Niger mais Le pays comme le Bnin et le Burkina Faso. taux d'utilisation varie selon les rgions, mais cette variation ne semble pas tre systma-
pauvres. Les taux d'utilisation des services priphriques restent faibles et l'volution montre une augmentation de la production plus prononce dans les zones les plus riches anaque dans les zones moins favorises. Cette
tiquement en rapport avec le niveau de pauvret. On note tout au plus une utilisation plus aux levedans les zones urbaines par rapport contre urbain milieu en zones rurales (44 %
n est gale39 % en milieu rural). L'utimisatioe
lyse conforte la conclusion porte sur la demande de servicespour les enfants, qui montrait une utilisation plus marque des services le publics par le quintile te plus riche que par
quintile le plus pauvre (chapitre 4).
88
Tableau 4.9
Taux d'utilisation des soins curatifs, 2000
Nouveaux cas
Population 219 198 300 657 364 039 332 745 342 351 219 677 524 287 980 853 86 994 646 525 539 491 877 958 541 434 1 488 123 de soins curatifs 31 991 46 385 72 927 89 842 80 861 36 099 140 907 327 350 26 033 147 713 113 363 297 502 163 019 340 279
Visites par personne

et par an 0,15 0,15 0,20 0,27 0,24 0,16 0,27 0,33 0,30 0,23 0,21 0,34 0,30 0,23
OPSpar
gradient de pauvret
SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONE ORIENTAL MAYO-KEBBI BET OUADDAO TANJIL MOYEN-CHARI LOGONE OCCIDENTAL CHARI-B
Sources: Annuairesstatistiques,ministrede la SantduTchad,2000.
Services de sant maternelle consultations prnatales

La production de services maternels a galement pu tre value partir de l'analyse des
donnes de routine de la production des consultations prnatales et de l'accouchement assist. Pour la consultation prnatale (CPN), les premiers contacts avec l'activit (ou CPN1) ont t examins. Les donnes de routine confirment
Tableau 4.10: volution des consultations curatives dans le temps, Tchad 1992-2000
Total des consultations curatives

Nouveaux Nouveaux cas de cas de consultations consultations curatives curatives 1993 1992 SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONEOR. MKB BET OUADDA TANJIL MCH LOGONEOCC. CHARI-BAG Tchad 44457 52581 96 424 95410 80 118 52738 94 623 270315 79898 128268 80145 277 091 158456 387 311 1897 835 48492 59457 75 088 103298 89739 50064 69 198 309 130 59067 99135 63516 253 418 143763 397 909 1 821 274 Nouveaux Nouveaux casde cas de cas de consultations consultations consultations curatives curatives curatives 2000 1998 1995 Nouveaux 36455 66367 87 490 134804 103344 46389 106608 330699 60815 174466 88565 191398 93 450 337 372 1 858 222 34918 85892 73 102 128092 107748 32016 133858 375 665 46 105 163737 109888 247 232 126350 292 435 1 957 038 31 991 46385 72 927 89842 80861 36099 140907 327350 26 033 147713 113363 297 502 163019 340 279 1 914 271
Variation 1998-2000 -8,4 -46,0 -0,2 -29,9 -25,0 12,8 % % % % % %
Variation 1995-2000 -12,2 -30,1 -16,6 -33,4 -21,8 -22,2 % % % % %
Variation 1992-2000 -28,0 -11,8 -24,4 -5,8 0,9 % % % % % % % % % % %
5,3 % -12,9 % -43,5 % -9,8% 3,2 % 20,3 % 29,0 % 16,4 %
% 32,2 % -1,0 % -57,2 % -15,3% 28,0 % 55,4 % 74,4 % 0,9 %
-31,6 48,9 21,1 -67,4 15,2 41,4 7,4 % 2,9 % -12,1 %
Sources: Annuairesdesstatistiquessanitairesdu Tchad,1992-00.
La performance
89
les donnes d'enqute des mnages, savoir
consultations curatives, en cohrence avec les
qu'au
Tchad
seulement quatre
femmes
rsultats de l'analyse de l'enqute EIMT 200001. A la diffrence de l'volution des consultations curatives, on note une volution progressive positive dans le temps du taux de consultations prnatales pour l'ensemble du pays. Une meilleure accessibilit gographique et une amlioration de la disponibilit du personnel qualifi (sages-femmes et infirmires accoucheuses) sont sans doute des facteurs influenant la CPN. Les consultations ont ainsi augment dans presque toutes les rgions entre 1991 et 2000, l'exception du Lac, de la Tanjil et du Logone oriental. Le taux de consultations prnatales a particulirement augment dans le Logone le occidental, la rgion de N'Djamena, Salamat, le Gura et le Kanem. Ces rsultats sont en cohrence avec les donnes d'enqute montrant une augmentation de l'utilisation des services dans le temps et une plus grande utilisation des services de sant prnatale par les populations chrtiennes. Une dynamique plus vertueuse semble s'tre tablie dans ce domaine
enceintes sur dix frquentent au moins une fois les consultations prnatales. Les taux de couverture varient considrablement d'une prfecture l'autre, avec un minimum de 12,6 % dans le Ouadda, 15,7 % dans le Batha et 16,6 % dans le Lac, li essentiellement la faible accessibilit gographique de ces sousprfectures peu denses et peu fournies en centres de sant. Les couvertures les plus importantes sont observes au Logone occidental (103,8 %) et au Moyen-Chari (65,1 %), deux rgions population chrtienne dominante. Ce sont surtout les populations urbaines qui utilisent ces consultations, le taux d'utilisation des populations rurales tant infrieur de moiti. Aucune corrlation n'a pu cependant tre retrouve entre le niveau de production des consultations prnatales et la situation socioconomique de la dlgation prfectorale sanitaire. L'volution de l'utilisation des consultations prnatales est plus encourageante que celle des
Tableau 4.11: Taux de couverture des consultations prnatales selon le lieu de rsidence et par rgion, 2000
Milieu urbain
Taux de
Milieu rural
Taux de
Total
Taux de
DPS par gradient

de pauvret SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONE OR. MKB BET OUADDA TANJIL MCH LOGONE OCC. CHARI-BAG Tchad
Nombre
de cas 899 976 2277 1 402 749 951 3 765 8177 343 1 237 2949 7 151 4781 12 180 47837
couverture (%)
46,4 44,6 70,0 33,9 28,5 64 56,2 73,4 36,4 40,1 40,2 72,2 116,6 66,3 62,0
Nombre
de cas 301 900 1 329 2 636 1 183 592 4847 12123 242 1 432 3570 18326 9172 5 729 62382
couverture (%)
14,6 9,9 12,7 29,2 12,2 10,1 35,4 46,1 17,0 7,9 21,9 62,7 98,2 24,2 33,8
Diffrentiel
rural/urbain 31 22 18 86 43 16 63 63 47 20 54 87 84 37 55 % % % % % % % % % % % % % % %
Nombre
de cas 1 200 1 876 3606 4 038 1 932 1 543 8 612 20300 5 852 2 669 6519 25477 13953 17 909 110219
couverture
(%) 30,0 16,6 26,2 30,6 15,7 21,0 42,2 54,2 24,7 12,6 27,5 65,1 103,8 42,6 42,1
Source: Annuairedesstatistiquessanitairesdu Tchad,2000.
90
Tableau 4.12: volution du taux des consultations prnatales par zone, 1991-2000 DPS par gradient de pauvret SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONE OR. MKB BET OUADDAI TANJIL MCH LOGONE OCC. CHARI-BAG Tchad 1991 7,2 18,0 12,0 16,8 6,8 6,9 45,1 44,8 12,0 8,3 35,1 55,8 59,2 14,4 32,4 1992 11,9 17,1 16,6 18,9 8,9 12,7 37,0 46,1 10,9 10,2 33,6 59,7 54,0 18,3 32,3 1993 7,1 14,5 12,3 25,5 9,1 11,3 29,2 41,8 13,7 7,4 20,3 51,6 49,4 11,0 30,8 1995 7,9 17 14,9 26,1 14,3 13,2 23,1 40,3 27,1 10,2 22,6 32,8 41,2 26,8 25,8 1996 7 14,8 22,2 27 14,2 15,5 25,7 41,7 18,1 8,9 26,9 43,5 46,8 27,1 28,3 1997 9 15,2 13,7 26,1 16,5 11,1 26,9 44,1 13,3 7,5 24,5 42,5 42,4 25,5 27,2 1998 15 14,5 22,6 29,7 19,1 22,1 35,7 51,2 20,8 10,7 28,3 42,8 72,5 42,2 35,4 1999 10,1 11,7 20,2 25 12,2 13,3 29,2 49,8 12,7 7,6 27,1 50,1 43,9 26,6 29,6 2000 30 16,6 26,2 30,6 15,7 21 42,2 54,2 24,7 12,6 27,5 65,1 104 42,6 42,1 Var. 1995-2000 22,1 -0,4 11,3 4,5 1,4 7,8 19,1 13,9 -2,4 2,4 4,9 32,3 62,6 15,8 16,3 Var. 1991-2000 +22,83 -1,44 +14,17 +13,84 +8,91 +14,05 -2,89 +9,38 +12,68 +4,27 -7,57 +9,26 +44,61 28,24 9,74
Sources: Annuairesdesstatistiques sanitairesduTchad, 1991-2000.
et la demande de services prnatals semble de mieux en mieux tablie au Tchad - il s'agit l d'un acquis positif.
Accouchements
La couverture des services en terme d'accouchements assists confirme l encore les rsultats d'enqute, mettant en vidence des taux extrmement bas, particulirement en milieu
comme identique celles des accoucheuses traditionnelles. La couverture des accouchements varie ainsi d'une prfecture l'autre: elle est minimale au BET (3 %), au Ouadda (3 %) et dans le Salamat (4,3 %) alors que les taux les plus levs se rencontrent dans le Logone occidental (32,3 %), dans le Logone oriental (17,6 %) et dans la Tanjil (17,3 %). L'analyse par dlgation prfectorale sani-
rural et faisant de l'accouchement assist l'une

des grandes priorits nationales les moins bien traites dans le contexte tchadien actuel. Seul un accouchement sur dix bnficie des services publics et/ou privs but non lucratif, avec environ un sur cinq en milieu urbain et un sur 20 en milieu rural. La faible couverture en milieu rural (6,3 %) est probablement due l'loignement des centres de sant, l'accueil souvent peu aimable rserv aux parturientes dans les maternits, l'absence de personnel qualifi en dehors des heures ouvrables et la prsence d'accoucheuses traditionnelles dans les villages ainsi que de matrones (qui animent les maternits) dont la qualification aux yeux de la population est souvent considre
taire montre galement que les niveaux d'utilisation des services de sant maternelle sont lgrement plus faibles dans les zones les plus pauvres par rapport aux zones les plus favorises. Ces taux d'accouchements assists semblent n'avoir malheureusement que peu volu au cours du temps dans toutes les rgions, l'exception du Logone occidental o, dsormais, plus de 30 % des femmes bnficient d'une assistance l'accouchement. Les faibles taux d'accouchements assists dans la rgion de N'Djamena surprennent un peu dans la mesure o la rgion est trs riche en ressources humaines et notamment en sages-femmes. Les enqutes montrant que le taux d'accouchements
La performance
91
Tableau 4.13: Taux de couverture des accouchements assists selon le lieu de rsidence et par rgion, 2000
Milieu urbain
Taux de
Milieu rural
Taux de
Total
Taux de
DPS par gradient

de pauvret SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONE OR. MKB BET OUADDA TANJIL MCH LOGONE OCC. CHARI-BAG Tchad
Nombre
de cas 168 562 604 503 327 369 2 129 2061 57 404 2 335 3 375 2 172 2 786 17852
couverture
(%) 8,7 25,7 18,6 12,1 12,4 24,8 31,8 18,5 6,0 13,1 31,8 34,1 53,0 15,2 23,1
Nombre
de cas 5 146 797 234 105 152 1 456 1 411 16 240 1 772 2 216 2 172 806 11 528
couverture (%)
0,2 1,6 7,6 2,6 1,1 2,6 10,6 5,4 1,1 1,3 10,8 7,6 23,3 3,4 6,3
Nombre
de cas 173 708 1 401 737 432 521 3585 3472 73 644 4 107 5 591 4344 3 592 29380
couverture (%)
4,3 6,3 10,2 5,6 3,5 7,1 17,6 9,3 3 3,0 17,3 14,3 32,3 8,5 11,2
Source: Annuairedes statistiquessanitairesdu Tchad,2000.
assists est plus lev N'Djamena, il faut en conclure que ces accouchements ont lieu en dehors de l'activit des services de sant et dans le cadre d'une activit prive ou semi-prive des sages-femmes rsidant et exerant dans la capitale et dans le cadre de l'activit hospitalire. Il semble donc n'y avoir eu que peu de progrs au cours des dernires annes dans la pra-
tique des accouchements assists, qui n'a gure volu dans le temps. On observe un dcalage entre le niveau de la CPN et les accouchements assists, ce dernier taux restant remarquablement bas. Cela s'explique notamment par l'absence de sages-femmes (ou de personnel de sant fminin qualifi) dans les centres de sant en milieu rural et la difficile organisation des
Figure 4.10 120
Pratique des CPN et des accouchements dans les DPS, Tchad 2000
10080
-
JO 60 -
40-
0I
20 jp ,|
p ,
-Accouchement
a CPN
Sources: Systmelabour desdonnesde l'annuairedesstatistiquessanitaire duTchad,2000.
92
Tableau 4.14: volution du taux d'accouchement par rgion Tchad 1991-2000

DPS par gradient de pauvret SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONE OR. MKB BET OUADDAI TANJIL MCH LOGONE OCC. CHARI-BAG Tchad 1991 7,7 5,4 6,2 5,6 4,1 4,8 28,9 20,6 6,2 6,5 22,6 31 30,2 11,2 16,3 1992 8,2 5 7 5,1 5,1 7 25,6 19,6 5,4 7,5 22 28,7 27,5 4,5 13,6 1993 5,5 5,9 6,4 7,1 9,1 11,2 16,7 17,7 5,8 6,5 13,4 26,4 5,1 12,5 1995 1,8 4,5 3,5 4,6 3,5 3,2 15,2 5,6 8 3,3 13,1 9,2 10,7 4,2 6,7 1996 1,7 3,2 3 5,9 4,2 3,5 13 5,5 8,2 2,6 11,3 8,8 12,3 4,9 6,6 1997 1,6 3,9 2,9 4,4 6,8 3,3 12,4 5,6 3,4 2,8 8,2 7,9 10,7 11,9 7,5 1998 1,4 4 3,3 5,7 6,4 2,5 12,6 5,7 4,4 1,8 9,8 6,2 10,6 13,8 7,8 1999 1,6 3,2 4,3 4,9 4,3 2,9 11,2 6,8 1,9 2,5 11,7 9 11,8 4,8 6,5 2000 4,3 6,3 10,2 5,6 3,5 7,1 17,6 9,3 3 3 17,3 14,3 32,3 8,5 11,2 volution 1995-2000 2,5 1,8 6,7 1 0 3,9 2,4 3,7 -5 -0,3 4,2 5,1 21,6 4,3 4,5 volution 1991-2000 -3,4 0,9 4 0 -0,6 2,3 -11,3 -11,3 -3,2 -3,5 -5,3 -16,7 2,1 -2,7 -5,1
Sources: Annuairesdes statistiquessanitairesdu Tchad,1991-00.
services d'accouchements en milieu urbain. Malgr la disponibilit de sages-femmes dans ces zones, les accouchements ne se font pas dans les structures sanitaires. Le fait que les accouchements assists
que les consultations prnatales ne soient pas frquentes (42,1 % en 2000) est fortement li une mortalit maternelle leve. Il est clair qu'il existe une nette corrlation entre le taux de consultations prnatales et le taux d'ac-
soient plutt l'exception (11,2 % en 2000) et
couchement, mais la dperdition entre ces
Figure 4.11 35
Relation entre la CPN et les accouchements assists, Tchad 2000
30 _
30
_
_
_~- _
tl25tX
20 --
E15O--0
1-
20
40
60
CPN1
80
100
120
Source: Ministrede la Sant,Tchad2000.
La performance
93
deux interventions
se rvle tre vraiment
de prs de 40 % des services curatifs. Ce
importante.
L'examen de l'utilisation des services curatifs par catgorie d'ge montre un taux d'utilisation plus lev pour les enfants de moins d'un an et ceux de moins de 5 ans par rapport la population de plus de 5 ans. Le systme semble effectivement rpondre aux besoins plus importants de la population des enfants de moins de S ans. Malgr tout, cette utilisation reste faible avec, dans de nombreuses rgions, moins d'une visite par enfant de moins d'un an et par an, pour un besoin estim plus de six visites en moyenne (un pisode de maladie tous les deux mois).
rsultat est encourageant, mme si l'on peut

argumenter que les besoins en termes de sant infantile et le bnfice potentiel important de cette utilisation sur la mortalit infanto-juvnile et sur la rduction de la pauvret qui va de pair devraient conduire augmenter encore fortement ce chiffre. Les tendances de l'volution de cette production de services infantiles ne sont cependant que nuances. Ainsi, l'utilisation par les enfants ne semble avoir augment que dans quelques rgions, essentiellement les plus favorises. Il est pourtant encourageant de constater que dans ces rgions, dont le Tagant, l'utilisation des services de sant a essentiellement augment parmi les enfants. A l'inverse, cette utilisation semble avoir diminu dans le temps dans d'autres rgions, en particulier le BET, la rgion du Lac et le Kanem.
CONSULTATIONS PRVENTIVES DES ENFANTS
Sant de l'enfant
CONSULTATIONS CURATIVES DES ENFANTS
Par rapport aux pays de la rgion, la production de services du Tchad semble relativement bien oriente vers les enfants, avec prs de 40 % des services curatifs produits dlivrs aux enfants, un chiffre comparable celui du Bnin et significativement plus lev que celui d'un pays comme la Mauritanie. Ainsi, tandis que les enfants de moins de 5 ans reprsentent environ 20 % de la population, ils bnficient
Tableau 4.15: Consultations curatives des enfants Pour 100 enfants SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHARI-BAGUIRMI 0-11 mois 54,2 49,4 67,0 91,6 54,8 50,5 124,1 143,5 82,2 87,3 112,1 150,6 153,5 97,2
(CPE) Les consultations prventives des enfants sont l'une des activits prvues dans le paquet minimum d'activits. Le tableau 4-5 ci-dessus rvle que l'activit de consultations prventives est peu dveloppe, seulement 29,3 % des
1-4 ans 21,1 20,6 28,5 37,5 26,8 21,6 40,0 58,2 31,9 33,2 37,5 57,6 49,4 34,4
>5 ans 11,7 13,1 16,4 22,5 21,5 14,0 20,2 23,9 27,4 18,1 14,0 24,5 20,9 18,0
Source: Annuairedes statistiquessanitairesduTchad.
94
Figure 4.12
Services curatifs produits par le systme de sant par catgorie d'ge, 2000
100%
50%-
80%
70%
10hi
60%
00 60%~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~[
->E)5
ans
*U1-4ans oaa-il mois
40%
30%
20%-
L_
<:
_|w
0%
Pr
Bnin
Mauritanie
Tchad
Sources: BanqueMondiale,RgionAfrique,AFTHD/PSAST.
enfants de O 11 mois bnficiant de cette activit. Le milieu rural est nettement dfavoris (22,1 % en milieu rural pour les enfants de O 11 mois contre 46,5 % en milieu urbain). Chez les enfants de un 4 ans, la couverture du premier contact est encore plus faible (4,2 %). Des minima sont observs dans les rgions les plus
pauvres, le Mayo-Kebbi (0,7 %), le Salamat (1,2 %) et le Gura (1,7 %). Sur le plan national, on note cependant une volution progressive des activits de consultations prventives des enfants dans le temps. Cela pourrait tmoigner de la prise de conscience progressive de l'importance de cette activit.
Figure 4.13
Tendance de l'utilisation des services curatifs par groupe d'ge et par rgion, Tchad 1995-2000
::-60
-40
-20
-40l
ct '
c -~~~~-60 -80 E Cu
<1
an
100
P -120
* 1-4 ans S >5 ans
Pauvre
Rgions
Riche
La performance
95
Tableau 4.16: volution des consultations prventives des enfants de 0 11 mois par rgion % de la population des enfants de 0 a 11 mois par rgion
DPS par gradient

de pauvret SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB Tchad 1995 3,4 8,5 3,1 12,9 11,5 12,5 16,6 10,2 16,1 15,3 5,3 22,8 16,5 18,8 14,1 1996 1,4 8,0 0,9 23,6 1,7 11,5 13,4 8,1 10,4 12,1 8,0 36,9 27,7 14,4 14,9 1997 3,3 4,7 0,4 19,7 3,1 9,3 15,2 11,0 8,0 12,6 13,1 31,6 19,2 21,3 15,9 1998 0,6 11,5 4,8 29,0 1,4 15,3 18,6 8,8 3,5 13,2 8,2 31,0 21,5 13,0 14,6 1999 8,8 15,1 16,0 21,9 4,7 21,5 16,9 13,3 6,7 17,1 18,4 41,9 26,1 13,5 18,8 2000 18,5 25,0 27,2 30,7 17,6 29,4 23,4 10,4 12,2 24,5 24,6 54,7 67,4 25,1 29,3
Sources Annuairesdesstatistiquessanitairesdu Tchad,1995-00.
Vaccination
La vaccination, composante de l'activit de consultation prventive des enfants de 0 4 ans
Le taux de couverture variable observ d'une DPS une autre peut s'expliquer par la variabilit dans le temps dans chacune de ces DPS,
d'absence de stratgies avances et de stratgies
rvolus, fait partie du paquet minimum d'activits des centres de sant, qui ont mis en place ce jour quatre types de stratgies: la stratgie fixe, qui met l'accent sur la vaccination au quotidien ; la stratgie avance partir des points fixes ; la stratgie mobile, exceptionnelle, qui se limite quelques zones peu peuples ne disposant pas de centres de sant et la population nomade ; et enfin, les journes nationales de vaccination et les campagnes d'radication de la polio. Les donnes de routine donnent des taux de couverture des enfants de 0 11 mois nettement plus levs que les donnes de l'enqute, ce qui indique que le systme de sant a tendance surestimer l'impact de son action dans ce domaine. La couverture vaccinale est globalement faible et ne parat pas fonction de la zone de pauvret au Tchad, mais plutt de la disponibilit des services.
mobiles, de la non-vaccination au quotidien (personnel non disponible) et, dans une moindre mesure, des ruptures de stock de vaccins. Quoique faible sur le plan national (38,4 % en 2000), la couverture vaccinale est en hausse dans presque toutes les dlgations prfectorales sanitaires (riches et pauvres), comme le montre le tableau 4-18, l'exception du BET qui a connu une dcroissance trs accentue, passant de 47,9 % en 1999 26,4 % en 2000. Signalons que le Moyen-Chari a connu une amlioration progressive et continue de 1995 2000 cette performance mrite d'tre encourage. Ces rsultats confirment donc la ncessit de continuer l'effort de vaccination en renforant la composante de vaccination de routine travers la vaccination au quotidien, la stratgie avance et la mise en place de mesures incitatives pour le personnel.
96
Tableau 4.17: Taux de couverture des enfants de 11 mois par antigne et par rgion, 2000
DPS par gradient

de pauvret SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB Tchad BCG 79,6 37,8 93,6 59,1 74,4 57,0 58,1 99,0 50,0 37,7 76,2 84,5 198,0 62,9 77,9 DTC3 37,9 18,9 61,2 27,0 26,1 26,0 31,2 55,3 26,7 20,4 59,2 47,3 106,0 34,7 43,6 Polio 3 38,4 19,0 61,0 25,1 25,9 25,0 27,7 58,9 27,0 19,7 58,9 47,5 113,3 37,4 44,5 Fivre jaune 52,9 24,1 73,1 46,1 45,8 42,1 44,8 71,5 26,3 22,8 57,4 53,8 138,4 43,5 54,5 Rougeole 45,8 20,8 75,3 43,5 41,4 48,1 49,5 67,4 23,7 24,3 51,3 50,0 142,8 40,1 52,7
Sources: AnnuairesdesstaatistiquessanitairesduTchad,1995-00.
et la continuit difficilement dessoins la qualit
de santassurent Lesservices
lis la demande - comme la perception
de la
La continuit et la qualit des soins sont essentielles pour l'apprciation des services produits par un centre de sant, dans la mesure o ces dimensions sont le garant de l'efficacit des soins. Elles sont influences par des facteurs
qualit des soins et la situation socioconomique du patient - mais aussi l'offre comme l'accueil du malade, le cot des soins, la disponibilit des services, l'existence de systmes de rattrapage actif et de visites domicile mais aussi d'un systme de rfrence et de contre-rfrence efficace.
Tableau 4.18: volution de taux de la couverture vaccinale par rgion DPS par gradient de pauvret SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB Tchad 2000 35,3 16,3 53,9 27,1 24,7 15,9 33,9 54,8 26,4 16,6 38,4 37,4 95 29,6 38,4
1995 1,1 6,2 8,2 8,9 3,7 3,0 20,9 26,1 12,4 7,9 12,5 14,4 6,8 15,7 13,3
1996 0,4 9,3 13,7 10,0 9,2 4,3 33,0 26,8 16,5 8,1 16,4 25,0 15,1 9,5 15,9
1997 5,0 7,3 26,3 7,2 13,4 3,2 31,6 42,9 18,1 10,0 28,5 25,6 14,1 9,6 19,7
1998 1,6 6,9 25,6 10,2 9,0 2,1 22,4 29,3 25,7 6,9 35,2 26,9 5,0 6,8 16,2
1999 8,9 7,8 38,6 6,7 12,6 9,0 18,0 50,1 47,9 10,2 37,0 34,8 36,7 11,7 24,7
Sources: Annuairesdes staatistiquessanitairesduTchad,1995-00.
La performance
97
Tableau
4.19: Taux de retour d'utilisation des soins curatifs par rgion, 2000 LAC 1,5 GUE 1,6 KAN 1,4 BAT 1,3 BIL 2,2 LOR 1,7 MKB 1,6 BET 1,6 OUA 1,3 TAN 1,6 MCH 2,3 LOC 1,7 CHB TCHAD 1,4 1,7
SAL 1,5
Source: Annuairedesstaatistiquessanitairesdu Tchad,2000.
La continuit des soins a t apprcie ici travers la mesure des taux de retour pour les services de sant. Mme lorsqu'il existe une demande pour ces services, ils ne sont pas toujours utiliss de faon adquate, tant en quantit (nombre de visites ou intensit adquate des services) qu'en qualit. A titre d'exemple, la moiti des enfants vus en consultation prventive ne revient pas pour un suivi rgulier. Ce manque de suivi est un peu plus accentu en milieu rural. Au Salamat, seul un enfant sur trois est suivi de faon rgulire, contrairement au BET o l'on note un bon suivi des enfants en milieu urbain. En ce qui concerne les soins curatifs, on constate qu'une personne sur trois ne revient plus pour suivre les soins. Il en va de mme pour les consultations prnatales: alors que l'Organisation mondiale de la sant (OMS) recommande que chaque femme puisse bnficier d'au moins quatre visites intervalles rguliers tout au long de la grossesse, cette
recommandation est loin d'tre atteinte au Tchad o la moyenne du nombre de visites se situe plutt aux environs de deux. Cette situation est largement due au fait que nombre de femmes ne dmarrent que tardivement le suivi de leur grossesse. En consquence, de nombreuses femmes ne font qu'une seule visite prnatale et le taux de dperdition est lev. Les DPS de Biltine et du BET prsentent les plus faibles taux de dperdition en termes de CPN. L'exemple de la vaccination antittanique illustre galement ce dficit dans la continuit des soins. Le figure 4.16 montre une volution en escalier du VAT1 au VAT3, quelle que soit la DPS. Cela tmoigne d'une dperdition importante en ce qui concerne la protection prventive des femmes contre le ttanos. Les causes sous-jacentes de cette dperdition ne sont malheureusement que rarement recherches, ce qui pse sur l'efficacit du systme.
Figure 4.14: Taux de retour d'utilisation des soins curatifs

2.5
*
2
15i
o. 5
*
LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB
- Moyenne
nationale
SAL
Prfectures sanitaires
98
Tableau 4.20: Nombre moyen de visites prnatales par femme (CPN), 2000 Lieu de rsidence DPS par gradient de pauvret Salamat Lac Gura Kanem Batha Biltne Logone oriental Mayo-Kebbi B ET Ouadda Tanjil Moyen-Chari Logone occidental Chari-Baguirmi Tchad Urbain 1,7 2,7 2,2 2,1 1,7 1,5 2,7 2,4 1,6 2,1 2,3 2,4 2,1 2,4 2,3 Rural 1,3 2,3 1,6 1,6 1,8 1,4 2,1 2,3 1,3 1,8 1,9 2,0 2,0 2,1 2,0 Total 1,6 2,4 2,0 1,8 1,7 1,5 2,3 2,3 1,5 1,9 2,0 2,1 2,0 2,2 2,1
sanitairesdu Tchad,2000. Sources: Annuairedes staatistiques
des de participation Lesmcanismes avecles et de partenariats usagers

sont bien implants, communauts mais ils restentorientsessentiellement vers la gestion des ressources
Le partenariat avec les communauts dans le secteur de la sant est l'un des piliers de la politique nationale de sant du Tchad. La plupart des structures sanitaires du pays oprent aujourd'hui sur un mode de cogestion, avec la
mise en place de comits de sant. L'exprience montre que, de faon gnrale, ces comits
sont relativement efficaces en terme de gestion des ressources, en particulier des mdicaments
et des recettes du financement communautaire
(les comits sont actifs si l'on en juge par le nombre de runions tenues ; voir tableau 4.21). En revanche, le rle de ces comits dans l'extension des activits de sant au niveau et la stimulation de la communautaire demande et des changements de comporte-
Figure 4.15: Continuit dans l'utilisation de la CPN par DPS, 2000
60000
50000
4000020000
-
30000
rij CPN 1
O CPN 4
CN
de l'annuairedesstatistiquessanitairedu Tchad,2000. Source: Auteurssur la basedes donnes
La performance du secteur de la sant
99
Figure 4.16
Continuit dans l'utilisation du VAT
2O-
raw~~~~~
5OO
ww -~~~~~~
. VAT
_ VAT 2 VAT 3
---
1;
~~
SAL
LAC
GUE
KAN
BAT
BIL
LOR
MKB
BET
OUA
TAN
MCH
LOC
CHR
Source: Auteurs sur la basedes donnesde l'annuairedesstatistiques sanitaireduTchad, 2000.
ments au niveau du village est beaucoup plus limit. Une utilisation plus efficiente des services de sant devra pourtant reposer de faon croissante sur le dveloppement de modes de participation de la communaut toutes les tapes de prises de dcision. Cette mesure doit s'accompagner d'une volont manifeste des pouvoirs publics et d'une rpartition quitable des ressources.
leur qualit. L'analyse de ces obstacles au niveau national montre que la non-disponibilit des ressources humaines est le principal obstacle commun la bonne performance de ces trois interventions. Cette analyse peut tre conduite par rgion afin d'identifier quels sont les obstacles spcifiques aux contextes particuliers. Dans ce document, l'analyse a t conduite pour deux interventions, la vaccination et la sant de la
reproduction.
Les obstaclessystmiques la performance du secteurvarient selon les interventions et les rgions,

mais le dficit numrique en
Cette analyse montre que l'accs aux services de vaccination est limit et constitue un problme norme dans certaines DPS comme
le Salamat (31,7 %), le BET (55,4 %) olu le Logone occidental (50,5 %). L'utilisation des
ressourceshumainesreste un gouletd'tranglement majeur

Les diffrentes dimensions de la performance du secteur peuvent enfin tre mises en regard
services de vaccination est aussi trs limite dans le Ouadda (37,7 %) et au BET (50 %). La continuit dans l'utilisation des services de vaccination est un problme dans presque
les unes par rapport aux autres afin d'identifier

les obstacles systmiques des services de sant mieux adapts aux pauvres. Le figure 4.17 compare cet effet trois interventions essentielles - la sant de l'enfant, la sant de la reproduction et la prise en charge des maladies transmissibles - et cinq dimensions cls - l'accs aux services, la disponibilit des ressources humaines, la disponibilit des mdicaments et des consommables, l'utilisation des services ainsi que leur continuit et
toutes les dlgations prfectorales sanitaires,

mme N'Djamena. Cependant, elle est bonne dans le Logone occidental, ce qui nous amne recommander que les autres rgions s'inspirent de l'exprience de cette prfecture. Les indicateurs de qualit ne sont pas disponibles. Toutefois, il faut signaler que la chane de froid est assez bien tenue et que le personnel soignant a une bonne formation aux techniques vaccinales. Globalement, dans toutes les DPS sauf N'Djamena, les ()hs-
100
Tableau 4.21 Structures de participation

Nombre de
runions
Nombre de Nombre de
DPS
SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB Tchad Source: Ministre de la Sant.
districts sanitaires
2 2 3 3 2 2 4 5 2 3 3 6 3 7 47
centres de sant
16 35 30 35 28 19 64 71 18 47 51 67 40 125 646
Comit de sant
17 70 206 117 45 61 332 551 14 58 385 407 161 330 2 754
Autres
56 47 155 67 62 42 547 637 12 44 239 492 259 189 2 848
tacles systmiques la performance
du sec-
dans l'utilisation.
Il serait bon d'examiner
teur par rapport aux interventions essentielles telle que la vaccination se situent au niveau de
la disponibilit du personnel infirmier, de
pour chacun de ces obstacles systmiques les causes sous-jacentes que sont l'insuffisance du
personnel, l'accs et la faiblesse de la conti-
l'accessibilit gographique et de la continuit
nuit dans l'utilisation.
Figure 4.17
Dimension de la performance des services de sant, Tchad 2000 90

Obstacle des
ressourceshumaines 70
-
50 40 30 20 20
g
MAccs despersonnels ` X * Disponibilit et desmdicaments E Disponibilit 0
~~~~~~vaccins
desservices S Utilisation
10
..-
* Contnuit
.ualit o
Vaccination
Services prnatals
Maladies transmissibles
Source: Annuairedesstatistiquessanitairedu Tchad,2000.
-l
La performance du secteur de la sant 101
Table 4.22: Analyse systmique de trois interventions essentielles, 2000 Sant de la Maladies
Sant de l'enfant
Exemples Population cible en 2000 Vaccination Enfants 0-11 mois 268 716
reproduction
CPN Femmes enceintes 373 216
transmissibles Services curatifs essentiels

pour le paludisme Population gnrale 7 464 332
Accs gographique Disponibilit des personnels en 2000 Disponibilit des ressources en mdicaments et vaccins Utilisation des services
% accs aux sessions

de vaccination: 68,3 %
%accs aux CS
68,3 %
% accs aux CS: 68,3 % % infirmiers et mdecins actuels/prvus: 53,7 % % temps o la chloroquine est disponible: 100 % Taux d'utilisation des services : 29,8 %
% infirmiers actuels/ prvus: 50,9 % % temps o tous les vaccins sont disponibles : 98 % % utilisation du BCG: 77,9 %
% sages-femmes actuelles/prvues:
23,5 %
% temps o le fer est disponible: 100 % % des femmes enceintes ayant

effectu au moins
une visite prnatale

72,8 %
Continuit et adhrence
% utilisation du DTC3: 43,6 %
% des femmes enceintes ayant

effectu au moins
% de traitements de qualit adquate : ND
3 visites prnatales
34,5 %
Qualit
% de temps o la chane de froid est fonctionnelle:

97 %
% des femmes ayant reu une supplmentation en fer : ND
102
Analyse systmique de trois interventions essentielles

Figure 4.18: Obstacles systmiques dans les rgions les plus pauvres
Accs, disponibilit, continuit
Disponibilit, utilisation, continuit
Disponibilit et continuit
100 80 60 40
a Salamat
_
20 |
20
-05
|
.s4
I i
/
-___
|1
<
a La c EKanem
Gura
<' qg, .oA 8 *%S
q2$0^ .<> 8 oAteS gs$s 8 oA eS q 8
* Batha
Figure 4.19 Obstacles systmiques la vaccination dans les rgions niveau moyen de pauvret
Disponibilit, continuit
Disponibilit, utilisation,
120
100 80 60 40
A|\
continuit
Biltine
a Logone Orient , n E Mayo-Kebbi

EJ BET
20 ja,
0 <e5>s 9e+< e
,i
|
e W$^C<eS
|
<xs$
l;
<
|_|H*
Ouadda
C, ceb e
e>seb< ceb >s^@
Figure 4.20: Visualisation des obstacles systmiques Disponibilit

250200 150 i00 ------
Disponibilit et continuit
/Tandjil
Accs
Continuit
la a Moyen-Chari E/ Logone Occid E Chari-Baguirmi
o
Ce5 >S59
I
8
1:
8
1t
toA e5 qs59
8
a N Djamena
oA e5 ASA q^59
e5l
oA e5 rs59
4%5Q 8 %o
La performance
103
Sant de la reproduction:
Analyse des performances rgionales
Figure 4.21: Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction Accs, disponibilit, Disponibilit, utilisation, continuit
g S L
oo utilisation,continuit
60
40
AC C
~~ ~ ~ ~
~
w
-]~~~~~~~~~ GU E
201
ciKAN
Figure 4.22 Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction Disponibilit, utilisation 120 continuit
80 60
40
Disponibilit continuit -___

__
utilisation,
MOR L
El MKB
B ET
/\I
20
ce
,21 T
-A9$C
,
e5o59$co
,
e 5
r
$o
fl
40
0 H
|:
n OUA
e q9$
.e5
od.9$
Figure 4.23 Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction 1 ______ 40

120 100 80
Disponibilit, continuit -
Accessibilit, disponibilit
Continuit
U\TA N * MCH
40-___CH
20
_ _
O.b
M o~~~~'
<J b>
*4<
*;
4r
104
Tableau 4.23: Obstacles et interventions possibles la non-utilisation des services de sant Facteurs Accessibilit insuffisante Centres de sant Obstacle *Distance et temps de dplacement *Insuffisance des stratgies avances *Insuffisance des infrastructures *Mauvaise rpartition des centres de sant *Inadaptation du type de personnel aux besoins *Insuffisance du nombre d'agents *Rupture des stocks *Approvisionnement insuffisant *Procdures d'appels d'offre *Problmes de distribution *Insuffisance du financement Utilisation insuffisante Transport Cots des soins *Cots de dplacement *Services loigns *Cots levs *Paiements officieux levs -Dcentralisation des activits -Organisation d'un systme de partage du risque -Participation communautaire la tarification des soins -Respect des heures d'ouverture -Organisation d'un systme de permanence -Organisation d'un systme de garde Meilleure organisation Respect vis--vis du patient Solutions possibles -Meilleure couverture -Dcentralisation des activits
Disponibilit insuffisante du personnel
Personnel qualifi
-Formation -Recrutement
Disponibilit insuffisante des mdicaments
Mdicaments
-Formation du personnel -Organisation du systme -Participation communautaire
Horaires des services Services
Temps d'activits restreint
Inaccessibles pendant la nuit
nocturnes Dure d'attente Longue attente Personnel Rapport social ingal +contact avec les malades Personnel *Mauvais accueil *Absence de mesures incitatives l'exercice en milieu rural *Absence de systme de rcompenses/ sanctions Faibles mesures d'assainissement Absence de systme de solidarit *Pas de recherche active *Mauvaise organisation des services *Faible contrle social des usagers et des communauts *Plateau technique *Niveau insuffisant de qualit des RH *Insuffisance des formations initiales *Non-respect des normes de traitement * Insuffisance de la supervision
-Augmentation de la motivation du personnel -Formation
Hygine Inscurit Faible continuit faible
-Meilleure organisation des services -Participation communautaire Promotion d'un systme de pr-paiement -Recherche active -Organisation d'un systme de rfrence et de contre-rfrence -Participation communautaire -Moyens techniques -Formation -Motivation -Supervision
Faible qualit des soins
La performance
105
Les obstacles la mise en place de services de sant de la reproduction sont quelque peu diffrents des obstacles la vaccination. L'accs aux services de consultations prnatales est trs limit dans certaines DPS, notamment celle du Salamat, et constitue un problme principal rsoudre pour l'amlioration de la sant de la reproduction. La disponibilit des sagesfemmes est trs basse dans toutes les DPS, sauf dans le Chari-Baguirmi et N'Djamena ; c'est l'obstacle systmatique le plus critique pour la fourniture des services de sant de la reproduction dans ces dlgations. Aucune sage-femme ne travaille dans les DPS du Lac, du Biltine et du BET, zones parmi les plus pauvres du Tchad. Le manque de continuit dans l'utilisation des
services de soins prnatals, d'accouchement et de planification familiale arrivent en deuxime position parmi les goulets d'tranglement l'amlioration de sant de la reproduction. C'est un vritable problme pour toutes les DPS. Dans la DPS du Salamat (zone trs pauvre), le taux de continuit est ainsi de 11,2 %. Un travail de recherche sur les causes sousjacentes de la faible utilisation et de la faible continuit dans les visites prnatales est ncessaire. Le ministre de la Sant, en consultation avec ses partenaires et les usagers, a tabli une liste des problmes et contraintes lis cette situation, ainsi qu'un certain nombre d'actions proposes pour y remdier. Le tableau ci-dessous prsente les actions prconises cet effet.
CHAPITRE
Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres
Des dpensespubliquesfaibles dues de mauvaisesperformances fiscales

e Tchad, pays faible revenu, est aujourd'hui essentiellement dpendant de la production de biens et de services am qui reprsente, d'une anne sur l'autre, 80 % des ressources de l'conomie dont la moiti dans le secteur agricole. Il s'ensuit une base fiscale rduite et donc un faible niveau de recettes pour l'tat. En terme de structure, la fiscalit tchadienne est essentiellement indirecte, avec une prdominance de la fiscalit de porte (droits de douane). Compte tenu de ce faible niveau des ressources intrieures, la balance des paiements est structurellement dficitaire et le Tchad reste forte-
L'analyse des finances publiques au cours des dernires annes rvle une action publique limite, du fait essentiellement de la contrainte de ressources. Certes, aprs les annes de conflit, la croissance est nouveau au rendez-vous et le PIB a augment de 200 % entre 1990 et 2000, progressant en francs CFA constants un rythme d'un peu moins de 10 % par an au cours des dix dernires annes. Pour sa part, le PIB par habitant a augment plus lentement, du fait d'une croissance de la population d'environ 3 % par an ; mais l'volution reste positive. En revanche, les recettes publiques internes ont volu de faon mdiocre au cours du temps, restant moins de 8 % du PIB, l'un des niveaux les plus bas au monde. Ces
ment dpendant de l'aide internationale.

Cependant, comparativement d'autres pays de la sous-rgion, le Tchad est relativement peu endett. Les perspectives moyen et long termes sont galement prometteuses, du fait de la remise de dette et de l'exploitation des ressources ptrolires qui devraient aboutir une augmentation significative des recettes fiscales
recettes ont cependant augment en termes

absolus et en francs courants croissant de plus de 200 % entre 1990 et 2000 du fait de la croissance du PIB. La progression des recettes extrieures (dons et prts) n'ayant t que de 40 % dans la mme priode (dont seulement 26 % pour les dons), la proportion des recettes internes par rapport aux recettes
ds l'anne 2004.
totales a augment, passant d'environ un tiers
107
Tableau 5.1: volution des finances publiques, Tchad 1990-2000
Recettes publiques PIB FCFA(milliards)

(2) FCFA
PIB/population Francs CFA(million) Population

(4) FCFA (5) FCFA
Ressources propresb en %
Total FCFA du PIB
Ressources extrieuresc
Prts FCFA Total FCFA
Recettes totales
Recettes totales
cD
(1) FCFA
(3)
Dons
FCFA
FCFA
X
C
Anne
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Variation
courants constants
333,2 372,8 350,8 291 654,9 718,7 830,7 888,8 998,7 962,9 1002,4 460,7 500,1 540,3 454,2 710,6 718,7 740,4 772,4 823,2 826,5 831,5 5 746 5 891 6 057 6 248 6 463 000 080 950 250 870 6707 000 6893710 7 085 620 7282870 7373601 7 464 332
courants constants
58 63,3 57,9 46,6 101,3 107,2 120,5 125,3 135,1 130,6 134,3 80,2 84,9 89,2 72,7 109,9 107,1 107,8 109,2 113,6 112,1 111,4
(6a)
26,5 28,7 27,9 25,3 32 44,8 59,6 68,4 76,2 77,7 80,2
courants
36,6 38,5 43,0 39,5 34,7 44,8 53,3 59,6 64,1 66,7 66,5
(6b)
8,0 7,7 8,0 8,7 4,9 6,2 7,2 7,7 7,7 6,9 6,6
(7)
38 9,7 15,5 15,4 44,2 39,2 34,4 49,8 38,1 42,9 48
(8)
19,7 15,5 11,2 13 13,8 26,1 39,6 31,6 35,3 51,2 32,8
courants
57,7 25,2 26,7 29,6 58 65,3 74 81,4 73,3 94,1 80,8
constants
79,8 33,8 41,1 46,2 62,9 65,3 66,2 70,9 61,6 80,8 67,0
courant
84,2 53,9 54,6 54,9 90 110,1 133,6 149,8 149,5 171,8 161
constant
116,4 72,3 84,1 85,6 97,6 110,1 119,5 130,6 125,7 147,5 133,5
1990-2000 201 %
80 %
30 %
132 %
39 %
203 %
82 %
-17 %
26 %
66 %
40 %
-16 %
91 %
15 %
mondial(WDR). du Rapportsur le dveloppement basede donnes et 2002; Banquemondiale, 1999 StatusReport1996, Source: FMI,Staff Country 1995. l'anne de base la sur constants prix FCFA, de millions en Dpenses a) y comprisles taxes,les tarifs, les droits,etc. Incluttous typesde recettes, b) Note: (6b)= (6a)/(1).
109
Tableau 5.2
volution des dpenses publiques, Tchad 1990-2000
Dpenses publiques Service de la dette extrieure

Intrts Principal
Dpenses rcurrentes
FCFA FCFA
Dpenses d'investissement 12
FCFA FCFA
Dpenses totales hors dettes

FCFA FCFA
Anne
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
courants
44,2 48,8 47,5 44,8 57,9 57,4 68,8 65 66,5 79,2 89,6 103 %
constants
61,1 65,5 73,2 69,9 62,8 57,4 61,5 56,6 55,9 68,0 74,3 22 %
10
1,8 3,3 3,6 4,8 7,6 7,3 8,4 8,5 8,9 8,7 10,3 472 %
11
1,9 1,2 1 2,3 5,2 5,1 8,2 13,8 13,5 12,3 13,3 611 %
courants
58,1 24,7 26,6 27,3 54 60,5 66,4 71,6 64,9 78,6 90,0 55 %
constants
80,3 33,1 41,0 42,6 58,6 60,5 59,4 62,4 54,6 67,5 74,7 -7 %
courants
102,3 73,5 74,1 72,1 111,9 117,9 135,2 136,6 131,4 157,8 179,6 76 %
constants
141,5 98,6 114,2 112,5 121,4 117,9 121,0 119,0 110,5 135,4 149,0 5 %
Variation
1990-2000 Source: FMI,Staff CountryStatus Report1996, 1999 et 2002 - Banquemondiale, basede donnes du Rapportsur le dveloppement mondial iWDR).
la moiti des ressources de l'tat, amliorant de ce fait la viabilit fiscale du programme de dpenses publiques. Les recettes
Uneallocation croissante des dpenses publiques la santmais

toujours insuffisante par rapport
internes ont ainsi augment d'environ 80 % sur la mme priode. En francs constants en revanche, les recettes totales paraissent n'avoir que peu progress, de 15 % seulement entre 1990 et 1998. Ce faible progrs est essentiellement relier la baisse en termes constants des recettes extrieures, qui n'a t que partiellement compense par la croissance des recettes internes. En consquence, les dpenses de l'tat ont t limites sur cette priode par le contexte de croissance trs limite des ressources publiques totales. Entre 1990 et 1998, les dpenses publiques courantes ont augment de plus de 60 %, tandis qu'elles stagnaient voire mme rgressaient en termes constants. Cette tendance s'est cependant inverse en 1999 et 2000, avec une forte augmentation des dpenses lie une augmentation de l'aide budgtaire et une croissance des recettes internes.
l'exprience et auxengagements internationaux

Ces dpenses continuent galement reprsenter une proportion assez faible des dpenses publiques et du PIB. Alors que l'OMS recommande aux pays de consacrer environ 4 % de leur PIB aux dpenses publiques de sant et que la plupart des pays de la rgion y consacrent au moins 2 %, l'allocation publique de sant au Tchad ne semble avoir dpass ce seuil de 2 % du PIB qu'en 1999. Ce chiffre prend en compte l'ensemble des dpenses budgtaires et extrabudgtaires, sur ressources propres et sur ressources extrieures. L'ensemble des ressources reprsente environ 13 % des dpenses publiques totales, avec une proportion similaire pour l'investissement et le fonctionnement. Cette proportion est cependant extrmemernt dpendante des ressources extrabudgtaires venues des diffrents
I I ,.
--
.~~~~~~m-
110 Le secteur de la sant au Tchad
Tableau 5.3: Dpenses publiques de sant par habitant (en francs CFA courants et constants)
volution Anne Total ministre de la Sant Total ministre de la Sant Croissance annuelle relle Population (en milliers) Dpenses par habitant par en termes courants Dpenses par habitant par
en termes constants 1998 1999 2000 1998-2000
(nominal) (rel anne 1995)
17,080,913,516 14,362,633,423 7,104,659
(%)
an 2404 an
2,022
18,801,955,846 16,137,632,689 12 7,282,275 2582

2,216
26,304,823,553 21,818,864,924 35 7,464,332 3524

2,923
54 % 52 % 5 % 47 %
45 %
(FCFA 1995)
Croissance annuelle relle par habitant (%) Taux USD par habitant en FCFA central
Dpenses par habitant en USD
590
4,07
10 616
4,19
32 700
5,03
19 %
24 %
Source: Revuedes dpenses publiques2000: dpensesprsentes hors recouvrement des cots. Note: Lesdpensespubliquesde santont volu positivement au cours desderniresannes,avec une croissanceen termes absoluset nominaux de 54 % entre 1998 et 2000. Lesdpenses de sant entermes rels (pondres pour la dflationdu PIB)ont galementaugmentau cours de cette priode d'environ45 %, reprsentantuneaugmentationrelle et significativedes dpenses publiquesde sant.Ellesrestent nanmoins encorefaibles, environ5 USDpar habitant et par an, encore loin des 13 USDrecommands par le Rapportsur le dveloppement mondialde 1993 et des 40 USDrcemment recommands commeseuil minimalpour parvenir desrsultatssignificatifsentermes de sant par la commission Macro-conomie et sant,mandatepar l'OMSen 2001.
projets. Sur ressources budgtaires seulement, les dpenses de sant ne reprsentent en effet que 6 % des dpenses rcurrentes et 2,3 % des dpenses d'investissement. Cette allocation est lie au ciblage de l'aide budgtaire sur les secteurs sociaux. En effet, l'allocation des ressources internes (hors aide budgtaire) pour la sant est extrmement faible, environ 2,6 % des dpenses de fonctionnement et moins de 1 % des dpenses d'investissement. Les dpenses de sant sont donc extrmement tributaires de ressources extrabudgtaires au caractre potentiellement disTableau 5.4 1995-2001 Dpenses engages:
continu. En proportion des dpenses publiques sur ressources budgtaires, l'allocation du budget rcurrent la sant n'a pas excd 7 % au cours des dernires annes, en dcalage avec l'engagement pris par le Tchad au sommet des chefs d'tat africains Abuja d'augmenter ces dpenses 12-15 % des dpenses publiques hors service de la dette. La part totale des dpenses de sant par rapport aux dpenses publiques semble cependant en lgre augmentation entre 1998 et 2000, passant de 12 % 13 %, augmentation due pour l'essentiel une forte progression de l'investissement.
budget gnral de l'tat (hors fonds pauvret mais avec l'aide budgtaire),
Personnel
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2 2 2 2 2 2 2 062 163 301 214 250 652 891
% budget total
6,18 6,49 5,95 5,72 5,08 5,95 6,91
Fonctionnement
1 272 1 603 2135 3 069 3 637 4 364 5 153
% budget total
9,19 9,61 13,59 18,5 21,67 19,9 16,7
Investissement
% budget total
208 491 906 250 312
8,13 9,74 10,29 2,36 3,82
Source: Ministredes Finances, Tchad.
111
Tableau 5.5: Dpenses de sant par rapport aux dpenses publiques (en millions de FCFA courants) 1998 1999 2 289 2000 2 640
Dpenses rcurrentes
Ressources propres (1) 2 100
Aide budgtaire (2)

Dons et prts extrabudgtaires (3) Dpenses rcurrentes totales (4)
1 676
6 580 10 356 0 654 6 076 6 730 17 086
2676
5 379 10 344 185 1 034 7 239 8 548 18 802
3445
7 800 13 885 749 1 332 10 339 12 420 26 305
Dpenses d'investissement par source

Ressources propres (5) Aide budgtaire (6) Dons et prts extrabudgtaires Total investissements (8) Dpenses totales de sant (9)
(7)
Dpenses de sant dans les dpenses publiques (en % des dpenses rcurrentes totales)
Dpenses rcurrentes Dpenses rcurrentes Dpenses rcurrentes sur ressources propres (10) budgtaires (11) budgtaires et non budgtaires 2,8 5,0 13,73 2,6 5,6 11,77 2,6 6,1 13,90
(12)
Dpenses de sant dans les dpenses publiques (en % des dpenses totales d'investissement de l'tat) Dpenses d'investissement sur ressources propres (13)
Dpenses d'investissement Dpenses d'investissement budgtaires budgtaires (14) et non budgtaires (15)
0,0
1,0 10,4
0,2
1,6 10,8
0,8
2,3 13,8
Dpenses de sant dans les dpenses publiques

(en % des dpenses totales de l'tat) Dpenses de sant en proportion du PIB (16) Dpenses rcurrentes budgtaires (17) Dpenses totales budgtaires (18) Dpenses rcurrentes totales (19) Dpenses totales (20) Source: Ministredes Finances, Tchad. 12,2 0,4 0,4 1,04 1,71 11,3 0,5 0,6 1,07 1,95 13,9 0,6 0,8 1,39 2,62
Malgr cette augmentation
tant en termes
dpenses de fonctionnement
qui restent trs
rels que par rapport aux dpenses publiques

et au PIB, les dpenses de sant restent donc fortement tributaires de l'appui projet. Les dpenses de sant par habitant combinant les dpenses des bailleurs et celle de l'tat font galement partie des plus basses de l'Afrique subsaharienne, comme le montre le tableau 5.6. Ce faible niveau de dpenses peut donc
tre li la mdiocre performance fiscale du
peu finances par le budget par rapport aux

recettes publiques. L'effort consenti doit donc encore tre consolid avec la ncessit d'une plus grande allocation des ressources publiques la sant.
Lesdpenses de santsontfortement tributaires desfinancements
Tchad et son bas niveau de recettes publiques qui ne sont que trs partiellement compenss par une forte injecion de fonds extrieurs, mais il doit galement tre attribu une volont insuffisante d'allouer une part croissante du budget au secteur, en particulier au niveau des
extrieurs, enparticulier de l'aide extrabudgtaire
En 1998, 1999 et 2000, le secteur a ainsi t financ plus de 60 % par l'aide extrabudgtaire (prts concessionnels et dons), le reste
112
Tableau 5.6: Dpenses de sant du Tchad par rapport aux autres pays d'Afrique subsaharienne Dpenses
publiques
de sant Dpenses
par habitant (budgtaires

et extra-
Dpenses sur
ressources
publiques de sant
par habitant,
budgtaires),
Pays en USD
budgtaires,
en USD
bailleurs,
en USD Anne Source d'information
Afrique de l'Ouest
Bnin Guine Conakry Cameroun Tchad 6,1 6,4 5,03 2,2 1,8 4,7 1,56 (50 % incluant 4,3 1,7 3,47 1999 1997 1999 2000 Rapport Sant et pauvret 2001 Rapport Sant et pauvret 2001 Rapport Sant et pauvret 2002 Revue des dpenses publiques 2001 Revue des dpenses publiques 1999 Cadre stratgique de lutte contre la pauvret 2001 Rapport Sant et pauvret 2001 Revue des dpenses publiques 2000 Revue des dpenses publiques 2001 Gambie Afrique de l'Est Zambie 1997/98 thiopie 1997/98 Malawi 1997/98 Kenya 1997/98 Tanzanie 1997/98 Mozambique 1997/98 Ouganda 1997/98 Rwanda 1997/98 Afrique du Sud 1997/98 Source: Banquemondiale.
l'appui budgtaire)
Niger Mali Sngal Burkina Faso Mauritanie 5,5 7,49 7 8 1,92 2,8 4,69 4,5 5,3 2,7 2,8 2,5 2,7 1999 2000 1999 1999 2000
13,5 8,07 9,65 9,94 5,04 7,11 4,33 1,62
8,85 1,67 4,31 5,77 2,45 1,96 2,53 1,25 132,92
4,65 6,4 5,34 4,17 2,59 5,15 1,8 0,37
Source Source Source Source Source Source Source Source
ESA ESA ESA ESA ESA ESA ESA ESA
NHA NHA NHA NHA NHA NHA NHA NHA
Network. Network. Network. Network. Network. Network. Network. Network.
(40 %) tant fourni par le budget de l'tat. Si
plus importantes
au niveau des dpenses de
l'on prend en compte l'aide budgtaire, l'aide

extrieure a financ en 2000 environ 80 %
fonctionnement, qu'il a finances hauteur

de 12 % pendant la priode. Il reste cepen-
des dpenses de sant (aides budgtaires, prts

et dons),. l'tat contribuant 12 % selon le cas sur ses ressources propres 3 3 . Le solde a t
dant que les financements extrieurs couvrent

globalement 70 % des dpenses de fonctionnement, soit travers l'aide budgtaire,
pris en charge par la communaut. Les financements extrieurs ont couvert la quasitotalit des investissements - 98 % en 1998, 97 % en 1999 et 93 % en 2000. Les interventions de l'tat sur ses ressources propres sont
soit du fait de financement extrabudgtaire sous forme de dons ou de prts. La part du

fonctionnement finance par les prts et les dons a t de 57 % en 1998, 47 % en 1999 et 53 % en 2000. C'est donc prs de la moiti
113
Figure 5.1
Financement du systme public de sant, Tchad 1999-2000
, ~~..:..:.....: :.':':
-
67%
~~~~~~~M Recettes proprestat

MAide budgetaire
mC Projets: donset prts

-ClCommunauts
4% 17 % Source: Revuedes dpenses publiques,2001. 12%
des dpenses rcurrentes de sant qui sont dpendantes du financement des projets, en complment du budget de l'tat. Cette forte dpendance affaiblit l'impact de la politique budgtaire. En 1998, les communauts ont financ 10 % des dpenses de fonctionnement du secteur, puis 9 % en 1999 et 7 % en
2000. Ce financement communautaire est
Selon les chiffres officiels, la population finance une part trs faible des dpenses publiques de sant, aux environs de 4 % du total, ce qui est minime par rapport aux autres pays de la rgion o le niveau de financement par la communaut peut s'lever jusqu' 20-30 % des dpenses publiques de sant (ainsi au Bnin ou au Sngal,
par exemple). Les recettes gnres par le finance-
cependant sous-estim puisqu'il n'inclut pas le recouvrement effectu dans les hpitaux de district et dans les hpitaux prfectoraux, pour lequel aucune donne n'est actuellement disponible.
ment communautaire financent essentiellement une partie des frais locaux de fonctionnement, incluant les mdicaments, et apportent une dynamique de demande dans le financement. Les salaires sont eux financs 65 % par les res-
Figure 5.2
Financement public et communautaire de la sant 80
70
60 50 a 40 30 , 20 10
i
1 1998
9
E2000
S es R pub s
s 20
Source: Revue desdpenses publiques, 2001.
114
Tableau 5.7: Financement de la sant, Tchad 2000 Ressources Aides budgPrts Popu-
Nature des dpenses

Total FONCTIONNEMENT Salaires Mdicaments et vaccins Autres fonctionnement INVESTISSEMENTS Constructions/rhabilitation quipements
Total
27357 14855 3816 4755 6 283 12502 2 429 4497 3 507 2068
propres
3389 2640 2497 0 143 749 561 188 0 0
% fin.
12% 18 % 65% 0 % 2 % 6 % 23 % 4% 0% 0%
taires
4777 3445 86 1 222 2137 1 332 245 1 087 0 0
% fin.
17% 23 % 2 % 26 % 34 % 11 % 10 % 24% 0 % 0 %
et dons
18139 7800 976 3 204 3620 10339 1 588 3 175 3507 2068
% fin.
66 % 53 % 26 % 67 % 58 % 83 % 65 % 71 % 100 % 100 %
lation
1052 970 258 329 383 82 35 47 0 0
% fin.
4 7 7 7 6 1 % % % % % %
1 % 1 % 0 % 0 %
Services de spcialistes
ettudes Formation
Source:
Revue des dpenses publiques, 2001.
sources propres, les projets et les communauts apportant des complments. Quant aux autres frais de fonctionnement comme les frais d'investissement, ils dpendent presque entirement de l'aide budgtaire et des financements de projets.
alloues la sant, les budgets spcifiques ont eux volus de faon contraste. Certes, l'volution du budget montre une augmentaallous la sant tion des montants d'environ 54 % entre 1998 et 2000 et l'aug-
mentation des dpenses semble avoir profit de faon quilibre tous les niveaux, sans
fortement desdpenses Unevolution qui creundsquilibre contraste,

au dtrimentdes ressourceshumaines
Dans un contexte gnral d'augmentation en termes courants et constants des ressources
Tableau 5.8
vers le niveau opraadministratif. ou vers le niveau tionnel montre niveau par L'analyse des dpenses
basculement particulier
une allocation importante aux secteurs primaires et secondaires (dlgations) qui reoivent 60 % des crdits, contre 30 %
volution des dpenses de sant par niveau, Tchad 1998-2000 1998 1999 1 8802,0 4570,5 2931,3 1639,2 1624,2 144,0 1480,1 893,3 788,7 104,6 11714,0 6 480,4 5 233,6 2000 26 304,8 7 155,3 3 260,1 3895,3 2 212,9 128,7 2084,2 1336,3 1083,9 252,4 15600,3 9412,2 6 188,1 27,2 % 12,4 % 14,8 8,4 0,5 7,9 5,1 4,1 1,0 59,3 35,8 23,5 % % % % % % % % % % % en 2000 volution 1998-2000 54,0 % 41,1 % 0,8 % 112,1 73,2 -76,8 188,7 57,7 52,0 87,7 57,8 60,9 53,3 % % % % % % % % % %
Total ADMINISTRATION Fonctionnement
17 080,9 5 070,7 3 233,8 1 836,9 1 277,7 555,9 721,9 847,4 712,9 134,5 9885,1 5 848,5 4 036,5
Investissements y compris
services spcialistes FORMATION Fonctionnement Investissements TERTIAIRE Fonctionnement Investissements DLGATIONS Fonctionnement Investissements
Source:
115
Tableau 5.9: volutionrespective des dpenses d'investissement et des dpenses de fonctionnement,

Tchad 1998-2000
1998 TOTAL MINISTRE DE LA SANT Fonctionnement 17 080,9 10 351,1 100 60,6 % 18 802,0 10 344,4 1999 100 55,0 % 26 304,8 13 884,9 2000 100 52,8 %
Salaires
Mdicaments Autre fonctionnement
3658,1
1 793,7 4 899,3
21,4 %
10,5 % 28,7 %
4 152,2
2 288,3 3 903,9
22,1 %
12,2 % 20,8 %
3558,5
4425,9 5 900,5
13,5 %
16,8 % 22,4 %
Investissement Construction
quipement
6729,8 2573,4
1 776,8
39,4 % 15,1 %
10,4 %
8 457,5 1 529,3
3 147,8
45,0 % 8,1 %
16,7 %
12419,9 2394,1
4 450,0
47,2 % 9,1 %
16,9 %
Formation Ratio investissement-fonctionnement Source: Revuedes dpenses publiques,2001.
2201,0
1 78,6 0,65
12,9 %
1,0 %
2376,5
1 404,0 0,82
12,6 %
7,5 %
3507,3
2068,5 0,89
13,3 %
7,9 %
l'administration, 8 % la formation et 5 % au secteur tertiaire. Mais l'augmentation semble ingalement repartie entre les diffrentes rubriques budgtaires, qui a l'air d'avoir bnfici essentiellement aux activits d'investissement plutt qu'au fonctionnement, celui-ci voyant sa part diminuer proportionnellement au cours du temps. En consquence, le ratio investissement sur fonctionnement est en hausse entre 1998 et
2000, posant la problmatique de l'efficacit et de la prennit de cet investissement. Ainsi, tandis que l'investissement augmente de plus de 80 % et le fonctionnement non salarial de plus de 50 %, l'allocation aux ressources humaines, identifies lors de cette analyse comme une problmatique cl, est pour sa part plutt sur le dclin et ne progresse que d'environ 14 % pour la masse salariale des dlgations, alors qu'il s'agit d'un lment cru-
Tableau 5.10: volution des diffrentes rubriques de dpenses publiques de sant, Tchad 1998-2000
1998 TOTAUX SALAIRES Administration 1 7080,9 3 658,1 1 330,8 1999 18 802,0 4 152,2 1 285,2 2000 26 304,8 3 558,5 891,9 volution 1998-2000 54,0 % -2,7 % -33,0 %
Formation
Tertiaire Dlgations FONCTIONNEMENT NON SALARIAL
62,8
326,2 1 938,3 6 693,0
43,9
385,1 2 438,0 6 192,2
31,2
430,7 2 204,7 10326,4
-50,3 %
32,0 % 13,7 % 54,3 %
Mdicaments
et vaccins
1 793,7
4 899,3 6 729,8 2 573,4 1 776,8
2 288,3
3 903,9 8457,5 1 529,3 3 147,8
4425,9
5 900,5 1 2419,9 2 394,1 4 450,0
146,7 %
20,4 84,6 -7,0 150,4 % % % %
Autre fonctionnement INVESTISSEMENTS Constructions/rhabilitation quipements
Formation
et tudes
2 201,0
178,6
2 376,5
1 404,0
3 507,3
2 068,5
59,3 %
1 058,4 %
Source Revuedesdpensespubliques,2001.
116
cial de la performance services.
du secteur et des
La composante ressources humaines est largement sous-finance

Bien que l'allocation salariale aux personnels fonctionnaires ait augment selon les donnes budgtaires de 1999 2000, les dpenses salariales ont elles globalement dcru d'environ 3 %, en raison de la baisse de financement salarial des projets et programmes. Cette baisse est essentiellement lie une chute de la masse salariale du niveau administratif: tandis que la masse salariale du tertiaire (HGRN) a augment de 32 % et celle des dlgations rgionales de 14 % seulement, dans le mme temps l'investissement a progress de plus de 50 % dans ces mmes dlgations. Une telle baisse cre des tensions dans le systme du fait du dficit des ressources humaines et reflte d'un vritable tat de crise des ressources humaines dans les dlgations priphriques. L'tendue de cette crise est confirme par des donnes qualitatives et quantitatives collectes durant les supervisions et qui font tat de structures sanitaires rcemment construites et quipes et qui, faute de personnel, n'excutent que peu ou pas d'activits. Or, la croissance des effectifs et des salaires de la fonction publique a t trs faible dans le secteur de la sant. Si l'augmentation des
salaires des fonctionnaires de la sant (16 %) se situe deux points au-dessus du niveau national (14 %), le salaire moyen de ces personnels est infrieur la moyenne nationale (-18 % en 2000), ce qui rvle peut-tre un
niveau de rmunration insuffisant par rapport

la qualification comparativement plutt leve dans ce secteur3 4 , mais galement la prsence d'un grand nombre de personnels peu qualifis dans le systme public de sant. La baisse des dpenses pour les ressources humaines est galement lie au manque de progression des effectifs de la sant - -1 % en 1999 et +2,3 % en 2000 - alors qu'au niveau national, on enregistrait +2,3 % et + 4,7 % en 1999 et en 2000. Le financement de la masse salariale est encore trs dpendant des projets et programmes (y compris ceux des ONG) du secteur, financs par les prts et dons - 41 % en 1998 et 1999 - mais le financement extrieur des dpenses salariales est en baisse. Les augmentations des crdits salariaux sur ressources propres de 1998 2000 (19 points) ont t absorbes par cette baisse du financement salarial sur prts et dons, la masse salariale totale du secteur ayant donc t ramene en 2000 son niveau de 1998. Le financement des populations concerne essentiellement la motivation des personnels des centres de sant et son augmentation reflte davantage l'extension du recouvrement que des recrutements nouveaux.
Tableau 5.11: volution des effectifs de la sant et de leur rmunration par rapport la moyenne de la fonction publique 1998
1999 2832 2802

29546 2 289 122 845 31 018 866 679 816 887 1 049847
2000
Juin 2001
volution 1998-2000
Effectifs Sant
National
2866
30939 2 474 834 343 36 374 044 077 863 440 1 175689
2910
31 733 2 846 649 348 39 740 006 944 978 174 1 252318
1,2 %
7,1 % 17,9 % 22,1 % 16,4 % 14,0 %
28879 2 099 809 304 29 793 603 404 741 556 1 031684
Masse salariale
Sant National Salaire moyen Sant National
Source: Revuedesdpensespubliques, 2001. Ceseffectifs ne comprennent pas les personnels militaires de sant.
Les dpenses
publiques de sant progressent
mais elles restent faibles et dsquilibres
117
En consquence, la part des dpenses de sant consacres la rmunration des personnels n'tait que d'environ 20 % en 1998 et 1999 et 14 % en 2000, un chiffre trs bas pour une industrie de services essentiellement, dans laquelle les ressources humaines reprsentent l'un des intrants les plus importants pour la production de sant par les mnages3 5 . La situation tchadienne actuelle est dsquilibre et le financement de ces ressources n'est pas la hauteur des investissements effectus et menace leur rentabilit. Certes, des progrs ont t effectus dans la rpartition de cette enveloppe salariale en baisse. La part du salarial allant aux niveaux administratifs et tertiaires a diminu entre 1998 et 2000, en particulier pour l'administration dont la part est passe de 36 % en 1998 25 % en 2000. La proportion des dpenses salariales qui sont alloues aux dlgations a ds lors augment de 53 % 62 % des dpenses salariales totales. Mais la situation des ressources humaines est encore critique du fait qu'une grande partie des faibles ressources
existantes est malgr tout encore consomme par le niveau administratif et tertiaire. De 1998 2000, l'administration nationale a consomm 25 30 % des budgets du secteur. Son personnel absorbe autour de 30 % de la masse salariale et prlve entre 40 et 50 % des dpenses de fonctionnement non salarial, qui recouvrent la rmunration des spcialistes, concentrs au niveau central. Malgr des progrs, le niveau priphrique, o les besoins de sant sont les plus criants, est donc encore dsavantag dans la rpartition des ressources, ce qui peut expliquer la dsaffection des personnels de sant pour l'exercice en milieu rural. La gestion des ressources humaines souffre donc du dficit en nombre et en qualification de nombreux personnels, mais aussi de la difficile gestion des effectifs sans base de cadre organique ni postes budgtaires. Il existe un dficit quantitatif sur le march du travail et les dlais de recrutement des personnels slectionns par le MSP dans le cadre du remplacement des effectifs sont longs. Les financements nouveaux lis au financement PPTE tardent gale-
Figure 5.3
Fonction publique
comparaison de l'volution des effectifs sant et nationaux
Comparaison de l'volution des effectifs sant et nationaux de la fonction publique 6,00% 5,00% X 4,000 11% _
3,00% -
- _
L
_
sant
M national-j
2,00% 1,00%
0,00%
-----
--
-u
----
-1,00% -2,00%
1999
2000
Source: Revuedesdpensespubliques2001.
118
Figure 5.4
Salaires
Fonctionnement autre
*j =
_~
.,
E~~t Administration
MF rmation
L .Tertiaire
LDlgations
Source: Revue des dpenses publiques,2001.
ment se mettre en place pour cette composante. Certes, les dpenses de formation, en forte augmentation, reprsentent en partie une forme de subvention aux ressources humaines
tion de services pour assister des ateliers ou sminaires. Par rapport au PIB par habitant, le niveau de rmunration des personnels de sant haut niveau de comptence technique dans la fonc-
du fait des allocations consenties aux personnes en formation. Ces frais de formation sont cependant plutt des dpenses d'investissement, qui ne garantissent pas la prsence des personnels et leur performance et elles sont mme parfois contre-productives lorsqu'elles amnent les personnels abandonner trop souvent leurs activits de produc-
tion publique (mdecins, infirmiers et sagesfemmes diplms d'tat) est dans la moyenne du reste de la rgion, en cohrence avec les salaires gnralement attribus au personnel de sant dans les pays de la zone CFA, mais suprieur celui de pays monnaie plus faible, comme la Mauritanie. Le niveau des salaires apparat en revanche lev par rapport au
Tableau 5.12: Grille salariale par rapport au PIB par habitant Salaire annuel par rapport au PIB par habitant
Mdecin spcialiste Salaire annuel FCFA

minimum moyen maximum Salaire annuel en % du PIB minimum moyen maximum
Source:
Mdecin gnraliste
1 380 000 1 872 000 2 520 000 10,3 13,9 18,8
Infirmier diplm d'tat

67 2000 99 6000 1 428 000 5,0 7,4 10,6
Sage-femme diplme d'tat

672 000 996 000 1 428 000 5,0 7,4 10,6
Agent technique de sant

552 000 768 000 1 056 000 4,1 5,7 7,9
1 500 000 1 992 000 2 640 000 11,2 14,8 19,7
119
Tableau 5.13
Comparaison de la grille salariale tchadienne avec les autres pays de la rgion
Mdecin gnraliste
Tchad Burkina Faso Mauritanie Cameroun Niger 10,3-18,8 7,3-23,5 5,67-9,45 4,7 10,6-20,8
Infirmier diplm d'tat

5-10,6 4,2-13,5 3,2-5,67 1,7 5,3-12,04
Sage-femme
5-10,6 4,9-13,5 3,53-7,25 1,97 5,3-12,04
humain,RgionAfrique. Source: Banquemondiale,Dveloppement
Cameroun, mme si en fait ce dernier propose des niveaux de salaires relativement bas par rapport au PIB.
Les dpenses rcurrentes non salariales en dcalage par rapport

l'investissement
pour les autres dpenses de fonctionnement (+20 %). Malgr l'extension du systme de recouvrement des cots, la part des dpenses de mdicaments dans les dpenses de fonctionnement non salariales reste donc trs
sont en augmentation mais elles restent
importante et continue de crotre: 27 % en

1998, 37 % en 1999 et 43 % en 2000. Cette augmentation spectaculaire des dpenses de mdicaments et vaccins parat lie l'augmentation des dpenses pour les campagnes de vaccination pour l'radication de la polio, l'limi-
Dans le mme temps, les dpenses de fonctionnement non salariales ont progress de plus de
50 % entre 1998 et 2000, une tendance dont

il faut se rjouir, les consommables et autres lments des dpenses de fonctionnement reprsentant galement une part fondamentale de l'efficience du secteur3 6 . Cette progression est essentiellement due l'augmentation des dpenses pour les mdicaments et vaccins (+147 %) et, dans une proportion moindre,
nation du ttanos nonatal et le contrle de la
37 rougeole, toutes activits gres par l'OMS et reprsentant 40 % de l'ensemble des ressources consacres aux mdicaments et aux vaccins. Cette augmentation parat donc positive, mme si l'on ne constate pas d'amlioration conscutive vidente de la performance du secteur de la sant.
Figure 5.5
100
Nature des dpenses finances par le budget d'investissement

_ __ _ _ _ _
90
80 7'0
-_
60 50 _
20-__ 30
1998
______
__-
____
20
1999
'
Fonctionnemen *M ~ 2000 i-iInvestissement
publiques,2001. Source: Revuedesdpenses
120
L'augmentation des dpenses de mdicaments aboutit une dpense estime
publiques desressources L'allocation lesingalits necorrige, qu'elle conomiques

L'analyse prcdente montre un niveau important d'allocation de ressources aux dlgations, celles-ci consommant environ 60 % des crdits disponibles, ce qui est relativement lev par rapport aux autres pays de la rgion. Cependant, la rpartition de ces crdits entre les diffrentes prfectures est encore trs peu lie des critres objectifs et l'analyse des dpenses publiques par prfecture rvle une certaine disparit entre rgions. Certaines prfectures, comme les deux Logone et le Gura, reoivent ainsi deux trois fois plus de ressources pour la sant par habitant que des prfectures comme le Salamat, le Lac ou le
plutt renforce, auxdlgations
environ I USD par habitant et par an. Cela parat lev mais cette part correspond galement des cots d'investissement dans les fonds de roulements et les stocks de mdicaments. Le ratio investissement sur fonctionnement est trs lev, suprieur 0,9. Le fonctionnement reste donc malgr tout encore sous-financ par rapport aux investissements effectus. Enfin, une grande partie des dpenses de fonctionnement sont actuellement finances par le budget d'investissement - 60,6 % en 1998, 42 % en 1999 et 41,8 % en 2000 - luimme financ en quasi-totalit par les bailleurs et les donateurs. Cela constitue bien sr un risque pour la rgularit du financement des dpenses rcurrentes.
Ouadda.
Ainsi, l'investissement concentr sur les dl-
L'investissement a t cibl sur les
zones hors N'Djamena, rduisant

l'ingalit d'accs aux structures
Les dpenses d'investissement
gations n'a cependant pas t reparti quitablement entre rgions. Certaines en ont bnfici plus largement en 1999 et 2000, ce qui est en partie d cependant au calendrier d'investisse-
ont globale-
ment augment entre 1998 et 2000, du fait de

l'allocation croissante aux constructions et de la mise en place d'quipements qui ont, respectivement, progress de 52 % et 29 %. Les services de spcialistes et les dpenses de
ment du plan national de dveloppement sanitaire: c'est le cas des rgions du Gura, des deux Logone et de la Tanjil, zones bnficiant toutes du soutien de la Banque mondiale. L'analyse des dpenses montre donc que ce
formation ont en revanche respectivement

chut de 25 % et 47 %. Les investissements physiques profitent essentiellement aux dlgations sanitaires: 85 % des constructions et 78 % des quipements de la priode triennale 1998-2000 y ont t raliss. Les dpenses de formation, qui reprsentaient 17 % du budget total de la sant en 1999, sont tombes 8 % en 2000 sans que cela ne prte une conclusion particulire. L'effort de formation a galement t important. Les dpenses de formation initiale et continue au Tchad et l'tranger ont reprsent 7,5 %, 8,6 % puis 8,4 % des dpenses de sant de 1998 2000. Elles ont augment de 27 % en 1999 et
sont plutt les rgions conomiquement les

plus favorises qui ont bnfici de ces investissements dans les trois dernires annes. L'chelle de 1 20 sur la moyenne triennale laisse penser qu'une plus large rpartition des investissementsestpossible.Celaappellelaborer et partager avec les bailleurs une carte sanitaire prospective qui vise en priorit l'quilibrage gographique de l'offre de services fonctionnels. Les futurs plans d'investissement devront donc tenir compte de la ncessit d'investir dans des rgions encore dfavorises en terme d'infrastructures et d'quipements, comme le Salamat, le Lac ou le Kanem. En 2000, les dpenses annuelles de fonc-
de 36 % en 2000.
tionnement par habitant et par DPS sont
121
Figure 5.6 Dpenses totales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000
911998
4000 3500
*1999
02000
25000
a2000 t, oo
-:
cS
2000~~~~~~~~~~~0
z 4
tou
s%` zo\'#
j3'
s ef$p 4t ,* / *
ISOC -
500.
Source: Auteurssur la base desdonnesde la revuedesdpensespubliques,2001.
122
Figure 5.8
Dpenses salariales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000

aI0 a1999 *98 il200 0
1000
600 O
200
V~~~~~~
Source: Auteurssurla basedes donnes de la revuedes dpenses publiques, 2001.
encore plus ingalement reparties. Elles vont de 1 890 FCFA pour les populations du ChariBaguirmi 145 FCFA pour celles du Salamat, soit 13 fois moins. Cette ingalit se retrouve dans toutes les composantes des dpenses de
fonctionnement la masse salariale (donc le personnel), mais aussi les mdicaments et les autres dpenses de fonctionnement. Au cours de la priode 1998-2000, les trois DPS qui avaient les plus faibles taux de couverture en
Figure 5.9
Dpenses de fonctionnement non salariales par DPS, Tchad 1998-2000

1400-
1200
1000
6Oe
_2000
'5'
publiques, 2001. surla basedesdonnees de la revuedesdpenses Source: Auteurs
l
Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres 123
1998 - le Salamat (44 %), le Lac (44 %), et le Biltine (47 %) - font partie de celles qui ont reu le moins d'investissements.
Le recouvrement des cots dans le secteur primaire reprsente une part modeste mais cruciale du financement de la sant
Le recouvrement des cots des soins de sant primaires reprsente environ 930 millions de FCFA par an, soit environ 120 FCFA ou 0,2 USD par habitant et par an. Ce recouvrement des cots est en progression, avec une augmentation de plus de 80 % des recettes entre 1998 et 2000, probablement lie une amlioration de l'accs et de l'offre de soins ainsi que de la disponibilit des mdicaments essentiels. Malgr tout, ce financement reprsente une part de plus en plus modeste du financement de la sant. Tandis que les communauts finanaient 10 % des dpenses de fonctionnement du secteur en 1998, cette part a chut en 1999 pour atteindre 7 % en 200038. Il faut noter cependant que ces chiffres ne prennent pas en compte le recouvrement des cots au niveau hospitalier tant secondaire que tertiaire. Or, la mise en fonction de plusieurs centres hospitaliers dans cette priode a pu entraner un dplacement de la demande du niveau primaire vers le niveau hospitalier. Le niveau de recouvrement a donc pu augmenter sans que l'analyse actuelle ne puisse capter cet effet, du fait de l'absence de donnes.
Ce recouvrement des cots permet surtout de financer des dpenses locales comme les mdicaments, les complments de salaires (primes) et le recrutement de personnel local, mais aussi les frais locaux de maintenance et de fonctionnement. Ces dpenses sont restes stables au cours de la priode. Les salaires et les primes du personnel progressent respectivement de 85 % et 160 % de 1998 2000. Les achats de mdicaments sur le recouvrement dans les CS sont en baisse rgulire: -35 % sur la priode. Au cours du temps, il apparat que l'achat de mdicaments est devenu moins prioritaire pour l'utilisation des fonds du financement communautaire, ce qui est peuttre li la croissance des achats publics de mdicaments et de vaccins. La moindre allocation aux mdicaments peut cependant traduire aussi une stabilisation des stocks et de la consommation un niveau d'utilisation qui, nous l'avons constat plus haut, est rest relativement stable. En revanche, une plus grande importance est donne aux autres catgories comme les salaires et les dpenses de fonctionnement hors mdicaments, qui sont en augmentation, du fait probablement du financement insuffisant de ces rubriques par l'tat et les bailleurs. Les donnes sur le recouvrement au niveau des hpitaux prfectoraux et des hpitaux de district ne sont pas collectes par la DSIS, ce qui tmoigne d'une grande faiblesse du systme d'information. Mais l'on observe plutt,
Tableau 5.14: volution du financement communautaire, 1998-2000 1998 1999 2000 volution du
montant
Total recettes Total dpenses 509 832 435 695 663627
%
100
montant
663 375 164 578 672 176
%
100
montant
931 087 558 701 144745
financement communautaire
83 % 1 %
Achatmdicaments Salaire personnel

Primes personnel Fonctionnementcomit Autres
503827180 75348076
19875643 8558650 88 054 078
72 il
3 1 13
318457913 95048892
47 591 718 9418344 108 155 309
55 16
8 2 19
329299363 139422879
51 704 972 12539861 168 177 670
47 20
7 2 24
-35 % 85 %
160 % 47 % 91 %
Sources: Annuairesdesstatistiquessanitairesdu Tchad,1998-00.
I~~~~~~~ ..- ~~~
124
l'inverse de l'augmentation des recettes au niveau des structures sanitaires du premier chelon, une baisse du recouvrement des cots dans le secteur tertiaire. Les donnes sur le recouvrement, qui proviennent de l'HGRN, montrent en effet que les recouvrements effectus l'HGRN sont en baisse continue sur ces trois annes, passant de 527 millions en 1998, 501 millions en 1999 et 350 millions en 2000. Une explication de cette baisse doit tre trouve, qui tient peut-tre une subvention plus importante de l'tat cette structure. Le recouvrement de cots des soins de sant primaires reste donc trs modeste dans la plupart des rgions, gnrant moins de 100 FCFA par habitant et par an en moyenne. Certaines rgions, considres comme plus riches, font cependant exception -le Logone oriental, la Tanjil et le Moyen-Chari. Il n'existe cependant pas de liens explicites entre le niveau de pauvret des rgions et le faible taux de recouvrement. La faiblesse de ce recouvrement peut amener s'interroger sur sa ncessit et la possibilit de le remplacer par des financements additionnels sur ressources de l'tat ou de la communaut
internationale. La problmatique du recouvrement ne se rsume cependant pas une simple addition de financements. La tarification des services dans le secteur tchadien de la sant rpond plutt aujourd'hui trois grands objectifs: le premier est la disponibilit continue et rgulire de liquidits au niveau local, qui n'est actuellement pas assure par les subventions publiques du fait de la lenteur et de la lourdeur des procdures de transfert et de paiement du Trsor. Ces liquidits locales reprsentent souvent le financement marginal qui permet aux autres financements plus importants de se traduire en efficacit vritable, amliorant le cot-efficacit des actions. Le deuxime est de fournir, par l'acquittement d'un ticket d'entre un systme de sant peu coteux, l'accs de tous et en particulier des pauvres moins mme d'exercer une pression sur le systme de subventions de l'tat qui, lorsque les mdicaments sont offerts gratuitement, sont essentiellement captes par les groupes les plus riches. Enfin, le troisime est la rgulation de la demande de services, en vitant la surconsommation des soins moins ncessaires au profit des soins plus ncessaires, sachant que le contexte
Figure 5.10
Recettes par habitant

1000 900 800 q 700 600 500
400
recouvrement des cots, Tchad 1998-2000
[
|
300 200 100-
Source:Revue desdpenses publiques,2001.
125
du secteur de la sant est celui d'une demande la croissance potentielle quasi infinie, du fait de raisons lies la demande elle-mme (information, niveau de vie) mais aussi l'offre (dveloppement de technologies, modes d'incitation financires des prestataires) 3 9 . Le paiement des soins reprsente cependant, on l'a vu plus haut, une cause importante de la non-utilisation des services. Les tarifs n'tant aujourd'hui pas standardiss au Tchad, il est difficile de savoir si leur niveau est en cause. Mais il est clair que, quel que soit ce niveau, il existera toujours des groupes exclus. La rflexion devra alors porter sur deux axes essentiels: tout d'abord, il faut accorder une attention particulire la tarification, non pas dans le sens d'un recouvrement des cots (modeste, comme on l'a vu) mais dans son rle
de rgulation de la demande et de porte d'entre aux subventions publiques. Cela implique de rflchir srieusement la tarification et pourrait aboutir rendre certains services gratuits (les services prventifs) ou peu coteux (les services curatifs les plus essentiels pour les enfants et les femmes), tout en gardant des prix plus levs pour des services moins essentiels (les services forte demande, pour lesquels le priv officiel ou officieux est en comptition avec le secteur public). La seconde consquence concerne la ncessaire volution d'une partie des dpenses publiques de sant vers le soutien de la demande, travers la mise en place acclre de mcanismes de protection des plus pauvres (fonds pauvret, fonds sociaux, projets communautaires, etc.).
CHAPITRE
L'amlioration de l'efficience des dpenses publiques passe par une meilleure allocation aux rgions les plus pauvres
'analyse de la performance du secteur de la sant (chapitre 4) et de l'allocation des ressources publiques (chapitre 5) a pos de manire aigu un certain nombre de problmatiques lies la distribution dsquilibre des ressources humaines et la performance encore peu probante en termes de continuit des services maternels comme de production de services curatifs. Ces difficults mettent en exergue les faiblesses du systme au niveau de l'efficience technique (relation des intrants aux extrants) comme de son efficacitcot (dpense par rapport la performance). Ce chapitre vise donc mieux cerner ces difficults et les relier aux problmatiques d'quit, en examinant les variations rgionales de cette efficience.
Lefficience techniquedes services

parat meilleure dans les rgions qu' N'Djamena
Afin d'examiner l'efficience technique des services, cette analyse s'est limite l'examen de l'utilisation de trois des intrants essentiels aux
services de sant: les ressources humaines, les mdicaments et les lits hospitaliers. En effet, une analyse de l'ensemble des intrants aurait requis un exercice de recherche oprationnelle plus approfondi. Nous avons donc mesur par rgion quelques indicateurs d'efficience de l'utilisation des ressources humaines pour la production de trois grandes catgories de services choisis parmi les plus essentiels la sant des mres et des enfants : la vaccination, la consultation prnatale et l'accouchement assist. Nous avons mis en exergue la quantit d'units de services produite avec le personnel disponible en place, selon les donnes du ministre de la Sant. Cette analyse identifie de larges variations au niveau du nombre d'enfants vaccins par infirmier, en particulier une disparit importante et dj observe entre N'Djamena et les autres DPS. Bien qu'tant la mieux dote en personnel, la rgion de N'Djamena semble en effet tre la moins efficiente de toutes, avec un nombre d'enfants vaccins au DTC3 par infirmier de 32 ( N'Djamena) contre 223 dans la DPS de la Tanjil. Celle-ci fait partie, avec le Gura et le Mayo-Kebbi, des dlgations qui
127
128
Tableau 6.1: Efficience technique des services de sant maternelle et infantile, 2000 SAL Santde l'enfant par infirmier PEV: nombrede DTC3 Santmaternelle: nombrede visites prnatalespar sage-femme assists Nombred'accouchements par sage-femme LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB
55 1 971 175
54 -
171
101
76
52 -
108
174
27 -
90
223
159
143
32 430 36
1713 2 704 3 481 295 262 443
23858 18633 3940 1260
1501 3 270 6 049 2 292 169 911 586 335
russissent le mieux transformer la disponibilit de leurs agents infirmiers en performance au niveau des vaccinations, traduisant une efficience technique suprieure de l'utilisation des ressources humaines. S'agissant de la sant maternelle, la mme tendance est retrouve (tableau 6.1): si une sage-femme assure 430 visites prnatales N'Djamena, ses collgues des autres DPS comme le Mayo-Kebbi, le Logone oriental et le Moyen-Chari en assurent dix 30 fois plus. Dans le Gura, rgion faisant partie des plus
distorsion importante. Ainsi dans le Logone oriental, il est clair que ce nombre d'accouchements (plus de dix par journe calendaire) ne peut pas tre effectu par les seules sagesfemmes et comprend des accouchements accomplis par d'autres personnels moins qualifis. Ce qui pose la question de savoir si les accouchements sont vraiment assists ou si d'autres catgories de personnel, en particulier les infirmiers et infirmires accoucheurs, sont ventuellement plus efficaces et plus efficients. assists La production d'accouchements
pauvres, les sages-femmes pratiquent huit fois

plus d'accouchements que leurs collgues en poste dans le Chari-Baguirmi. Dans certaines rgions, cet indicateur reflte cependant une
par le systme de sant tchadien est troitement lie la production des consultations prnatales, rvlant un lien fort malgr tout entre la capacit inciter les femmes con-
Figure 6.1 250
Efficience de la vaccination
nombre de DTC3 par infirmier
200
150
100
50
SA
SAL LAC GUE KAN
Ir
C BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB
de l'annuairedesstatistiquessanitairesau Tchad,2000.. Auteurs sur la base des donnes Source:
L'amlioration de l'efficience des depenses publiques passe par une meilleure allocation aux rgions les plus pauvres 129
Figure 6.2: Efficience technique des services de sant de la reproduction, Tchad 2000
<4
4000
<4
3500
Logone
oriental
.,
3000
E
2500
-=
C 2000 = CL CDc 1500 X Co

COLo iosoo+
CD
Mayo-Kebbi
500
5000
10000
15000
20000
25000
nombre de visites prnatales
par sage-femme
sulter en prnatal et la capacit les inciter accoucher en milieu assist, mme si l'utilisation des services d'accouchements est bien infrieure celle des services prnatals. L'intgration de services prnatals et d'accouchement semble donc prendre ici pleinement son sens la fois en termes d'efficacit que d'efficience. La question additionnelle de l'efficience du personnel fminin peut galement se poser: sa prsence semble tre un atout dans la presta-
tion de services maternels et infantiles. Ainsi, on retrouve une certaine relation entre la proportion de personnel fminin et l'utilisation des consultations prnatales, qui n'est malgr tout pas confirme dans le cas de N'Djamena o plus de 50 % du personnel est fminin et o le taux d'utilisation des consultations prnatales reste bas - confirmant la faible productivit de cette rgion. L'affectation de prs de la moiti du personnel fminin dans les services administratifs limite galement son potentiel au niveau
Figure 6.3
Efficience du personnel fminin pour la prestation de services de sant maternelle 120
.CI
9X
90
=
occidental
Logone
s
ci,
60
N'Djamena
cc
*5* \2
<
Ouadda
0%
20% % de personnel fminin
40%
60%
130
Figure 6.4: Efficience technique de l'activit curative
300000 N'Djamena
,
200000
1 00000 iooo
* .-
10
100 nombred'infirmiers (chelle logarithmique)
1000
de la fourniture de services. En revanche, dans le Logone occidental, l'utilisation des services prnatals et d'accouchements est leve, malgr un taux de fminisation du personnel encore moyen par rapport la moyenne du pays. Enfin, au niveau de l'activit curative, il semble que l'efficience des infirmiers soit relativement quivalente entre les rgions l'exception notable, l encore, de N'Djamena, o le nombre de consultations n'est pas en rapport avec le grand nombre d'infirmiers de la rgion. L'activit des infirmiers y apparat donc trs peu
efficiente en termes de production de services publics, ce qui ne prjuge cependant pas de l'activit prive ou semi-prive de ces infirmiers. Une autre question se pose - celle de l'quilibre entre les diffrentes catgories de personnel et, en particulier, entre le personnel de soutien et le personnel soignant plus qualifi. Aujourd'hui au Tchad, environ 56 % du personnel sont considrs comme personnel soignant, le reste tant du personnel de soutien. Le rapport personnel soignant sur personnel total est trs variable, de 30 % dans la rgion
Figure 6.5
Indice synthtique de performance par rapport au personnel soignant 100,0 l Logone occidental
X
80,0 60, 0
40,0 20,0 0,0
_ / *+ + +~*
c._
.E
--
I-
0,2
0,4
0,6
0,8
Proportion de personnel soignant
du Kanem plus de 80 % dans les Logone oriental et occidental et le Moyen-Chari. Lorsque l'on compare ce rapport avec un indice de performance du secteur4 0 , on constate une relation assez faible, l'indice se situant environ 40, que la proportion de personnel qualifi soit de 40 % ou de 100 %. Seul le Logone occidental, avec 80 % de personnel technique, prsente un indice de performance largement suprieur aux autres rgions. L'efficience de l'utilisation des mdicaments a t aborde travers l'analyse du cot des mdicaments utiliss par visite curative, du fait de la non-disponibilit de donnes sur le nombre de mdicaments utiliss par visite. Cette analyse a pris en compte les mdicaments visant reconstituer les stocks (investissement) et la consommation (fonctionnement), mais peu de ruptures ayant eu lieu au cours des dernires annes, l'effet de compensation de stock est probablement ngligeable, l'exception de la rgion du BET. Dans cette rgion en effet, la
dpense de mdicaments doit tre mise part et lie un rapport des stocks mis disposition
moyenne nationale, faisant de N'Djamena la rgion la plus grosse consommatrice de mdicaments par rapport aux visites curatives de premier niveau. Enfin, l'efficience de l'activit hospitalire a t mesure travers les taux d'occupation des lits hospitaliers dans chacune des rgions. Ces chiffres montrent que, dans l'ensemble, les hpitaux sont sous-utiliss et que la capacit actuelle n'est pas encore fonctionnelle. Toutefois, certains services -de chirurgie dans le Logone occidental et le Kanem, de mdecine et de pdiatrie dans le Lac, par exemple - sont trs sollicits, le plus souvent du fait de la prsence de personnel qualifi capable de faire fonctionner les quipements en place. Malgr ces quelques exceptions, la trs faible utilisation des lits hospitaliers reflte une inefficience majeure au Tchad, qui devra amener revoir la politique d'investissement hospitalier.
fort Efficacit-cot les rgions niveau d'investissement sontplus
avec le faible nombre de visites. La variabilit de cet indicateur par rgion parat faible. L'analyse montre malgr tout que les dpenses par visite sont particulirement plus leves N'Djamena, environ 50 % au-dessus de la
performantes
L'analyse des dpenses par rapport la production de services aide galement mieux comprendre le mcanisme de la performance du
Figure 6.6: Utilisation des mdicaments:
cot par visite curative, Tchad 2000
L a Autrefinancement
2500 < 2000
Q
communautair e Financement
1500
iooo
X
500 -.
o.e f g g <
~~~~~~~~~~~~~~~O oi
<` $ sg S
j
e,
132
Tableau 6.2: Taux d'occupation des lits et utilisation des services hospitaliers Taux d'occupation MED Salamat LAC Gura Kanem Batha Bilitine Logone oriental Mayo-Kebbi BET Ouadda Tanjil Moyen-Chari Logone occidental Chari-Baguirmi 41,1 117,5 72,2 62,6 23,0 38,1 76,1 65,4 47,0 75,3 27,8 76,8 64,2 32,8 CHIR 20,1 15,8 71,4 119,8 67,2 48,3 73,9 74,0 43,6 85,9 29,8 55,0 110,9 51,5 PED 24,4 253,1 56,1 33,0 29,1 53,1 86,2 111,9 45,8 49,9 32,0 70,7 84,8 38,4 MAT 62,9 39,7 56,2 53,4 27,8 36,3 50,5 74,5 34,8 130,6 19,3 50,1 78,8 26,4 Taux d'utilisation Urbain 34,4 63,8 25,4 36,2 27,2 34,8 114,3 82,1 27,2 16,2 23,7 81,8 141,3 20,5 Rural 3,9 1,6 2,7 2,7 1,4 2,2 5,6 5,9 2,1 1,6 1,14 9,5 10,3 4,0
(Il 000 hbts)

Global 9,5 5,5 5,6 7,2 4,5 4,7 14,5 12,1 7,2 3,4 4,0 15,6 36,5 9,4
Source: Annuairedesstatistiques sanitaires duTchad, 2000.
secteur par rapport aux allocations budgtaires et extrabudgtaires qui leur sont accordes. L'analyse des dpenses d'investissement par habitant en 1998 montre ainsi une large variation dans sa relation avec la production de services curatifs en 2000 (figure 6.7). En effet, pour des dpenses d'investissement quivalentes, les niveaux d'utilisation peuvent tre trs diffrents. Cependant, les rgions fort
niveau d'investissement prsentent en moyenne une performance suprieure celle des rgions trs faible niveau d'investissement. Il existe en revanche une corrlation forte entre dpenses de fonctionnement et utilisation des services curatifs, clairement double sens les services fortement utiliss ayant plus de cots variables - mais qui souligne l'impor-
Figure 6.7
Relation entre les dpenses d'investissement et la production de services curatifs 400000 " 350000 300000 250000 200000
2 R =
!
" >
0,427
150000 r-E z 100000 50000 -
200
400
600
800
1000
1200
Dpensesd'investissement
Figure 6.8: Relation entre les dpenses de fonctionnement et la production de services curatifs 400000 350000 300000 250000 200000 / _
X150000 >v
100000 50000
-
<
O -I O 500 1000 1500 2000
Cot de fonctionnement par habitant
tance de la composante fonctionnement dans la production de services. Lorsque l'on examine non seulement la performance en termes d'utilisation des services curatifs, mais aussi celle, plus globale, du systme en dveloppant un score de performance qui prend en compte la production de services
la fois prventifs et curatifs, la corrlation entre dpenses de fonctionnement et performance apparat galement trs forte. Il existe un lien troit entre les dpenses de fonctionnement et la performance des DPS. On constate par ailleurs que les zones les plus pauvres ont les plus faibles dpenses par
Tableau 6.3: Dpenses de fonctionnement en relation avec le taux d'utilisation des services, 2000
DPS
Salamat Lac Gura Kanem Batha Bilitine Logone oriental Mayo-Kebbi BET Ouadda Tanjil Moyen-Chari Logone occidental Chari-Baguirmi Tchad
Dpenses de fonctionnement par habitant

495 586 962 924 750 799 1 354 1 477 1 804 633 1 061 1 459 1 264 1159 1 860
Utilisation des services

34,5 17,6 21,8 27,6 27,6 20,0 25,2 34,3 49,2 28,5 18,3 31,6 45,6 35,7 29,8
Source: Revuedes dpenses publiques2001 annuairedes statistiquessanitairesduTchad,2000.
134
Figure 6.9: Dpenses de fonctionnement et indice synthtique de performance des services de sant, Tchad 2001
90
80
m O
Logone occidental
70
60
150 @
40E
130
8 20 ~ 0-
~~~~~~~~~~~~~~~BET B
500
1000
1500
2000
par habitant,en FCFA de fonctionnement Dpenses
Figure 6.10
Performance du systme (score global) et dpenses de sant par habitant
Dpensesdefonctionnement/habitant 200 180 160 140
Performance 90.0 80.0
120
70.0 60.0 - 50.0

-
ci
i~100-
- / 60
40 20-
\
BAT BIL LOR MKB BET
-- /OUA TAN MCH LOC CHB
- 40.0
30.0
10.0
- 20.0
-
20-
0.0 LAC GUE KAN
SAL
habitant, ce qui reflte l'iniquit de l'allocation des ressources de sant et sous-entend qu'une bonne orientation des ressources en direction des zones pauvres aurait un impact positif sur
la performance de ces structures sanitaires et contribuerait de faon indniable la rduction de la pauvret.
l L'amlioration de l'efficience des depenses publiques passe par une meilleure allocation aux rgions les plus pauvres 135
Tableau 6.4 L'indice synthtique de performance (score) a t dvelopp en attribuant un poids respectif chacun des indicateurs de performance
Consultations prnatales
Salamat Lac Gura Kanem Batha Bilitine Logone oriental Mayo-Kebbi BET Ouadda Tanjil Moyen-Chari Logone occidental Chari-Baguirmi Tchad 30 16,6 26,2 30,6 15,7 21 42,2 54,2 24,7 12,6 27,5 65,1 103,8 42,6 42,1
Accouchements
4,30 6,3 10,2 5,6 3,5 7,1 17,6 9,3 3 3 17,3 14,3 32,3 8,5 11,2
Vaccinations
35,3 16,3 53,9 27,1 24,7 15,9 33,9 54,8 26,4 16,6 38,4 37,4 95 29,6 38,4
Services curatifs
34,5 17,6 21,8 27,6 27,6 20 25,2 34,3 49,2 28,5 18,3 31,6 45,6 35,7 29,8
Hospitalisation
20,1 15,8 71,4 119,8 67,2 48,3 73,9 74 43,6 85,9 29,8 55 110,9 51,5 61,9
Total
25,3 15,0 41,1 47,7 31,4 24,3 41,0 48,6 31,5 33,7 27,4 41,3 81,0 35,1 39,0
CHAPITRE
Conclusion
VQJ
ette analyse propose un certain knombre de pistes pour l'action future =- du secteur de la sant dans le cadre de la stratgie de lutte contre la pauvret. Nous avons pu constater, tout d'abord, que la sant de la reproduction et de l'enfant est clairement une problmatique cl du dveloppement du Tchad et qu'elle devra, comme telle, rester la premire priorit des prochaines annes, en phase avec les objectifs internatio,.
tendance actuelle, augmenter la production et la rtention de personnels, assurer une prsence continue en priphrie de personnels, en particulier fminins, diffrents niveaux de qualification afin qu'ils puissent servir de passerelle entre l'offre et la demande de services de sant de la reproduction. La concrtisation de cet effort massif ncessitera la diversification des profils de sant, afin d'intgrer tous les niveaux de qualification, y compris les accou-
naux de dveloppement pour 2015. Il faudra

aborder cette problmatique en plaant le mnage tchadien au coeur de l'action, dans l'objectif d'amliorer les connaissances et les pratiques des femmes et de leurs conjoints en termes de sant. Les actions d'information, travers les canaux religieux notamment, mais aussi via les mdias, devront tre soutenues et tendues. L'offre de sant devra donc pleinement intgrer cette dimension de communication et de partenariat avec les communauts. Dans le domaine des services, un effort massif est ncessaire pour pouvoir corriger la
cheuses auxiliaires, traditionnelles ou non, et

l'injection de ressources supplmentaires permettant le fonctionnement salarial et non salarial des services dans les annes venir. Les ressources PPTE et ptrolires devront en priorit couvrir ces besoins essentiels que sont la rponse urgente et massive la problmatique des ressources humaines et le soutien aux mcanismes de financement de la demande, particulirement pour les zones les plus rurales et les plus pauvres.
137
ANNEXE
Rpartition de la population dans les diffrentes rgions du Tchad
Tableau Al.1: Effectif de la population rsidente selon le milieu de rsidence
Population rsidente sdentaire Milieu de rsidence

Salamat Lac Guera Kanem Batha Biltime Logone-Oriental Mayo-Kebbi Bet Ouaddai Tandjile Moyen-Chari Logone-Occidental Rural Chari-Barguirmi N'djamena Tchad Source: Ministre du Plan
Population rsidente totale

219198 300657 364039 332745 342351 219677 524287 980853 86994 646525 539491 877958 541434 857387 630736 7464332
Total
174262 287729 313037 319569 290999 201005 513068 956223 72753 608057 521364 848108 535749 791604 630736 7044090
Urbain
35883 13228 51875 35172 42829 19464 53215 110836 23932 85148 67058 177523 143426 88268 630736 1578706
Rural
138379 274500 261162 284397 248170 181541 459853 845997 48821 522909 454306 670585 992323 683336 5465384
Population rsidente nomade

44936 12928 51002 13176 51352 18672 11219 24620 14241 38468 18125 29850 5685 85783 420242
141
142
Tableau A1.2: Densit de la population, poids dmographique et superficie du territoire par Prfecture (Anne 2000) Poids Proportion de la Densit
2 habitants/km
Prfectures sanitaires
Salamat Lac Guera Kanem Batha Biltime Logone-Oriental Mayo-Kebbi Bet Ouaddai Tandjile Moyen-Chari Logone-Occidental Chari-Barguirmi
Population
219198 300655 364039 332745 342351 219677 524287 980853 86994 646525 539491 877958 541434 1488123
dmographique
2,94 4,03 4,88 4,46 4,59 2,94 7,02 13,14 1,17 8,66 7,23 11,76 7,25 19,93
Superficie
63000 22320 58950 114520 88800 46850 28035 30105 600350 77240 18045 45180 7695 82910
superficie totale
4,91 1,74 4,59 8,92 6,92 3,65 2,18 2,34 46,76 6,02 1,41 3,51 0,60 6,46
3,48 13,47 6,18 2,91 3,86 4,69 18,70 32,58 0,14 8,37 29,90 19,43 70,36 17,95
Chari-Barguirmi Rural N'djamena

Tchad Source: Ministredu Plan,DSIS
857387 630736
7464332
11,48 8,45
100,00
1284000
100,00
5,81
ANNEXE 2
Caractristiques associes aux taux de mortalit nonatale, post-nonatale, infantile et infanto-juvenile, Tchad 1996
Tableau A2.1: Mortalit nonatale par quintile de revenus, Tchad, EDST 1996-97 Parmi les 2 quintiles Parmi les 2 quintiles
Mortalit nonatale
Variables Caractristiques du mnage RR IC 95 %
les plus pauvres

OR IC 95 %
les plus riches

OR IC 95 %
Religion
Musulmane (rf) Catholique Protestante 1,00 1,51** 1,77** 1,06-2,16 1,19-2,62 2,28*** 2,30** 1,48-3,51 1,36-3,89 1,51 1,16 0,79-2,88 0,62-2,18
Autre
Taille du mnage 1-5 (rf) 6-10 11+
2,25***
1,00 0,64** 0,73 1,00 1,42
1,49-3,39
2,05**
1,25-3,36
3,99**
1,31-12,15
0,45-0,93 0,49-1,09
0,56** 0,75
0,32-0,96 0,40-1,38
0,56** 0,85
0,32-0,98 0,43-1,67
Chef de mnage
Femme (rf) Homme Caractristiques de la mre 0,87-2,32 1,98* 1,01-3,88 0,96 0,47-1,96
Education
Ne sait pas lire (rf) Lit avec difficults Lit facilement 1,00 1,09 0,86 1,00 1,28 0,91-1,81 1,15 0,51-2,60 1,06 0,65-1,73 0,71-1,69 0,51-1,44 1,01 0,78 0,45-2,29 0,24-2,59 1,24 1,26 0,64-2,42 0,66-2,39
Exposition aux mdias

Aucune (rf) Au moins une (TV/radio/journal) Age de la mre
la naissance
<20 (rf) 20-29 30-39 40-49 1,00 0,87 0,71 0,64 0,61-1,24 0,41-1,25 0,30-1,38 0,81 0,84 0,82 0,50-1,31 0,37-1,91 0,26-2,58 0,74 0,85 1,46 0,35-1,55 0,27-2,68 0,30-7,01 ( suivre)
143
144
Tableau A2.1 (suite) Parmi les 2 quintiles Parmi les 2 quintiles
Mortalit nonatale
Variables RR IC 95 %
les plus pauvres

OR IC 95 %
les plus riches

OR IC 95 %
Aucune (rf) Chez un praticien qualifi 1,00 0,88 1,00 0,67** 1,00 1,16 0,71-1,90 2,96** 1,39-6,31 0,72 0,38-1,38 0,46-0,99 0,53* 0,28-1,01 0,93 0,46-1,87 0,60-1,29 0,67 0,38-1,20 0,95 0,46-2,00
Vaccin antittanique
Aucun (rf) Au moins une dose
Lieu d'accouchement
Domicile (rf) Formation sanitaire
Accouchement assist par du personnel qualifi

Non (rf) Oui 1,00 0,72 0,49-1,08 0,64 0,34-1,23 0,93 0,46-1,89
Mre exerant une activit rmunre

Non (rf) 1,00 0,88 0,68-1,15 0,73 0,47-1,11 0,86 0,48-1,53
Dispose d'un revenu

et peut l'utiliser
Travail qualifi (rf) Agriculteur/non-qualifi Caractristiques de l'enfant Ordre de naissance 1er 2-3 4-6 7+ 1,31 0,91-1,89 1,19 0,57-2,48 1,20 0,74-1,94
1,00 0,87 0,99 1,83** 0,60-1,26 0,63-1,54 1,04-3,24 0,75 0,72 1,16 0,42-1,36 0,38-1,36 0,47-2,88 1,22 1,36 2,04 0,57-2,59 0,52-3,59 0,67-6,16
<2 ans aprs la
dernire naissance
2-3 ans 4+ Sexe Fille (rf) Garon Taille Petit/Trs petit Moyen Grand ou trs grand Communaut
1,00
0,67** 0,41*** 1,00 1,82*** 1,00 0,83 0,66** 1,45-2,28 2,11*** 1,51-2,94 1,41 0,92-2,17 0,48-0,93 0,26-0,62 0,88 0,46** 0,56-1,37 0,24-0,87 0,88 0,29** 0,50-1,53 0,13-0,66
0,62-1,10 0,47-0,92
0,78 0,82
0,49-1,23 0,52-1,29
0,72 0,50**
0,44-1,17 0,28-0,88
Milieu de rsidence
Rural (rf) Urbain 1,00 1,13 0,54-2,36 0,51 0,10-2,55 1,29 0,39-4,28
( suivre)
Annexes
145
Mortalit nonatale
les plus pauvres

OR IC 95 %
les plus riches

OR IC 95 %
Indice de dveloppement communautaire

lertercile (rf) 2me tercile 3me tercile 1,00 0,82 0,87 0,58-1,14 0,43-1,76 0,77 1,43 0,50-1,19 0,37-5,53 1,14 1,55 0,41-3,17 0,46-5,26
Formation sanitaire
moins de 4 Km Aucune (rf) Formation publique Formation prive 1,00 1,22 1,01 0,80-1,85 0,51-1,99 1,64** 0,76 1,03-2,59 0,25-2,29 0,75 0,78 0,31-1,83 0,26-2,37
146
Tableau A2.2: Mortalit post-nonatale par quintile de revenus, Tchad, EDST 1996-97 Parmi les 2 quintiles Parmi les 2 quintiles
Mortalit post-nonatale
Variables Caractristiques du mnage Revenu RR IC 95 %
les plus pauvres

OR IC 95 %
les plus riches

OR IC 95 %
ler quintile (rf)

2me quintile 3me quintile 4me quintile 5me quintile
1,00
1,68** 1,24 1,06 0,97 1,11-2,55 0,86-1,80 0,64-1,78 0,53-1,79
Religion
Musulmane (rf) 1,00 1,46** 1,13 1,72** 1,00 0,64*** 0,75 1,00 0,89 1,00 0,93 0,77 1,00 0,92 0,60-1,41 2,40 0,66-8,69 0,88 0,48-1,64 0,64-1,22 1,00 0,61-1,66 0,67* 0,43-1,03 1,06-2,02 0,79-1,64 1,08-2,73 1,47 1,16 1,55 0,86-2,52 0,62-2,18 0,79-3,04 1,82** 1,41 2,77** 1,16-2,85 0,85-2,34 1,07-7,16 Catholique Protestante Autre Taille du mnage 1-5 (rf) 6-10 11+
0,51-0,82 0,55-1,02
0,75 0,58**
0,51-1,10 0,36-0,93
0,71* 0,62*
0,47-1,06 0,39-1,00
Chef de mnage
Femme (rf) Homme
Source d'eau potable

Rivire/Pluie (rf) Puits/puisards Robinet/pompe 0,67-1,28 0,55-1,08 0,58** 0,87 0,36-0,94 0,52-1,47 0,82 0,63* 0,49-1,37 0,39-1,01
Hygine et assainissement
Pas de WC(rf) WC avec chasse/ fosse/latrines Caractristiques de la mre
Education
Ne sait pas lire Lit avec difficults Lit aisment 1,00 0,96 0,88 1,00 1,09 0,84-1,43 0,76 0,34-1,70 1,04 0,73-1,49 0,67-1,38 0,49-1,57 1,29 1,21 0,68-2,46 0,37-3,96 1,11 0,99 0,71-1,72 0,49-1,99

Aucune (rf) Au moins une (TV/radio/journal) Age de la mre la naissance <20 (rf) 20-29 30-39 40-49
1,00 0,82 0,65 1,04 1,00 0,84
0,61-1,11 0,41-1,02 0,51-2,10
1,13 0,82 2,05
0,64-1,99 0,38-1,77 0,69-6,11
0,93 0,73 2,26
0,58-1,51 0,34-1,59 0,65-7,82
Aucune (rf) Chez un praticien qualifi
0,62-1,14
0,96
0,54-1,73
0,81
0,55-1,19
( suivre)
Annexes
147
Mortalit post-nonatale
les plus pauvres

OR IC 95 %
les plus riches

OR IC 95 %
Lieu d'accouchement
Domicile Formation sanitaire 1,00 0,89 0,60-1,30 0,70 0,32-1,50 0,72 0,42-1,25

Non (rf) Oui 1,00 1,24 0,90-1,70 1,63* 0,98-2,70 1,12 0,69-1,82

Non (rf) Dispose d'un revenu et peut l'utiliser 1,00 1,00 0,80-1,27 1,19 0,80-1,76 1,03 0,66-1,62
Travail qualifi (rf) Agriculteur/non-qualifi Caractristiques de l'enfant Ordre de naissance 1er 2-3 4-6 7+ 0,88 0,68-1,13 0,77 0,48-1,23 0,71* 0,49-1,03
1,00 1,55** 1,45 2,25** 1,04-2,32 0,88-2,39 1,29-3,92 1,32 1,09 1,58 0,68-2,56 0,49-2,40 0,65-3,84 2,07** 1,35 2,77** 1,09-3,95 0,65-2,81 1,20-6,40
<2 ans aprs la
dernire naissance
2-3 ans 4+ Sexe Fille (rf) Garon Taille Petit/Trs petit Moyen Grand ou trs grand Communaut
1,00
0,88 0,65** 1,00 0,95 1,00 1,00 0,84 0,77-1,16 0,99 0,72-1,35 0,91 0,63-1,31 0,67-1,15 0,49-0,88 1,00 0,63* 0,62-1,60 0,40-1,00 0,73 0,66* 0,47-1,14 0,41-1,07
0,76-1,31 0,64-1,09
0,94 0,59**
0,64-1,39 0,37-0,96
1,30 1,17
0,85-2,00 0,75-1,83
Milieu de rsidence
Rural (rf) Urbain 1,00 1,58 0,99-2,50 0,69 0,22-2,19 2,51** 1,07-5,89

1er tercile (rf) 2me tercile 3me tercile 1,00 0,95 0,88 0,66-1,35 0,51-1,54 1,02 0,42 0,67-1,57 0,08-2,23 0,49 0,51 0,20-1,22 0,18-1,42
Formation sanitaire
moins de 4 Km Aucune (rf) Formation publique Formation prive 1,00 1,00 1,24
0,59-1,69 0,72-2,11
0,62 1,21
0,29-1,34 0,54-2,75
1,43 0,76
0,70-2,90 0,30-1,90
148
Tableau A2.3: Mortalit infantile par quintile de revenus, Tchad, EDST 1996-97 Parmi les 2 quintiles Parmi les 2 quintiles
Mortalit infantile
Variables Caractristiques du mnage Revenu ler quintile (rf) 2me quintile 3me quintile 4me quintile 5me quintile RR IC 95 %
les plus pauvres

OR IC 95 %
les plus riches

OR IC 95 %
1,00 1,34 1,09 0,87 0,90 1,00 1,48** 1,39** 1,98*** 1,00 0,64*** 0,74** 1,00 1,07 1,00 1,02 0,91 1,00 0,98
0,98-1,84 0,83-1,44 0,59-1,29 0,56-1,45
Religion
Musulmane (rf) Catholique Protestante Autre Taille du mnage 1-5 (rf) 6-10 11i+ Chef de mnage Femme (rf) Homme 1,17-1,87 1,06-1,83 1,45-2,70 1,76** 1,59** 1,80** 1,25-2,48 1,06-2,38 1,17-278 1,65** 1,26 3,15** 1,10-2,47 0,84-1,87 1,57-6,31
0,52-0,80 0,58-0,95
0,66** 0,65**
0,47-0,92 0,44-0,96
0,64** 0,68*
0,48-0,87 0,46-1,02
0,79-1,44
1,32
0,85-2,06
0,76
0,51-1,11

Rivire/Pluie (rf) Puits/puisards Robinet/pompe 0,77-1,36 0,69-1,20 0,77 1,08 0,54-1,10 0,72-1,62 1,11 0,77 0,74-1,67 0,50-1,18
Pas de WC(rf) WC avec chasse/ fosse/latrines Caractristiques de la mre
0,71-1,37
1,38
0,47-4,01
1,07
0,61-1,89
Education
Ne sait pas lire Lit avec difficults Lit aisment 1,00 1,02 0,87 1,00 1,18 0,95-1,47 0,96 0,57-1,63 1,04 0,78-1,39 0,75-1,39 0,56-1,34 1,19 1,05 0,68-2,09 0,47-2,34 1,17 1,10 0,79-1,74 0,64-1,90

Aucune (rf) Au moins une (TV/radio/journal) Age de la mre la naissance <20 (rf) 20-29 30-39 40-49
1,00 0,85 0,68** 0,85 1,00 0,86
0,67-1,07 0,47-0,97 0,51-1,43
0,96 0,81 1,41
0,66-1,40 0,46-1,42 0,66-3,03
0,89 0,80 1,94
0,58-1,36 0,43-1,49 0,74-5,04
Aucune (rf) Chez un praticien qualifi
0,63-1,16
0,86
0,50-1,48
0,89
0,57-1,39
( suivre)
Annexes
149
Mortalit infantile
les plus pauvres

OR IC 95 %
les plus riches

OR IC 95 %
Vaccin antittanique
Aucun (rf) Au moins une dose 1,00 0,85 1,00 0,99 0,63-1,15 0,75 0,46-1,23 0,94 0,61-1,45
Lieu d'accouchement
Domicile Formation sanitaire 0,73-1,34 1,29 0,75-2,23 0,75 0,49-1,15

Non (rf) Oui 1,00 0,99 0,77-1,28 1,10 0,73-1,66 1,04 0,72-1,52

Non (rf) 1,00 0,95 0,80-1,13 0,96 0,70-1,31 0,96 0,69-1,35
Dispose d'un revenu

et peut l'utiliser
Travail qualifi (rf) Agriculteur/non-qualifi Caractristiques de l'enfant Ordre de naissance 1er 2-3 4-6 7+ 1,03 0,83-1,28 0,91 0,63-1,33 0,86 0,63-1,18
1,00 1,18 1,18 1,99**
0,90-1,55 0,85-1,65 1,34-2,96
0,75 0,66* 1,32
0,45-1,25 0,44-1,01 0,70-2,48
0,69 0,54** 2,44**
0,42-1,15 0,33-0,91 1,30-4,55
<2 ans aprs la
dernire naissance
2-3 ans 4+ Sexe Fille (rf) Garon Taille
1,00
0,77** 0,53*** 1,00 1,27** 0,62-0,96 0,41-0,68 1,22 0,73 0,64-2,33 0,37-1,42 1,89* 1,27 0,99-3,62 0,65-2,47
1,09-1,48
1,40**
1,11-1,78
1,08
0,83-1,42
Petit/Trs petit
Moyen Grand ou trs grand Communaut
1,00
0,91 0,74** 0,74-1,11 0,60-0,92 0,87 0,71** 0,65-1,15 0,51-0,98 0,99 0,80 0,70-1,39 0,58-1,10
Milieu de rsidence
Rural (rf) Urbain 1,00 1,41 0,97-2,05 0,58 0,21-1,56 1,78* 0,91-3,51

1ertercile (rf) 2me tercile 3me tercile 1,00 0,88 0,86 0,70-1,10 0,58-1,27 0,87 0,83 0,65-1,15 0,35-1,97 0,81 0,92 0,39-1,69 0,40-2,14
Formation sanitaire
0,77-1,51 0,71-1,79
1,01 1,03
0,70-1,46 0,43-2,43
1,00 0,69
0,56-1,79 0,30-1,58
150
Tableau A2.4: Mortalit infanto-juvenile par quintile de revenus, Tchad, EDST 1996-97 Parmi les 2 quintiles Parmi les 2 quintiles
Mortalit infanto-juvenile
Variables Caractristiques du mnage RR IC 95 %
les plus pauvres

OR IC 95 %
les plus riches

OR IC 95 %
Religion
Musulmane (rf) Catholique Protestante Autre Taille du mnage 1-5 (rf) 6-10 11+ 1,00 1,27 1,31 1,83** 1,00 0,61** 0,51 ** 1,00 1,21 (rf) 1,00 1,18 1,19 1,00 1,40 0,93-2,11 4,13 0,90-18,86 1,08 0,56-2,08 0,80-1,74 0,84-1,70 0,90 0,73 0,57-1,43 0,40-1,33 1,32 1,19 0,79-2,21 0,75-1,90 0,79-1,85 1,16 0,57-2,35 1,18 0,66-2,10 0,91-1,77 0,92-1,86 1,24-2,71 1,99** 2,06** 1,84** 1,23-3,20 1,16-3,68 1,16-2,91 0,72 0,68 0,92 0,41-1,25 0,38-1,19 0,23-3,71
0,46-0,82 0,34-0,75
0,50** 0,51 **
0,31-0,81 0,26-0,98
0,81 0,51 **
0,52-1,26 0,30-0,87
Chef de mnage
Femme (rf) Homme

Rivire/Pluie Puits/puisards Robinet/pompe
Pas de WC(rf)
WC avec chasse/
fosse/latrines Caractristiques de la mre
Education
Ne sait pas lire Lit avec difficults Lit aisment 1,00 0,84 0,95 1,00 0,69** 0,51-0,94 0,15** 0,03-0,78 0,79 0,56-1,1 0,57-1,25 0,55-1,66 0,86 0,61 0,32-2,26 0,09-4,23 1,16 1,13 0,70-1,94 0,64-1,97

Aucune (rf) Au moins une (TV/radio/journal) Age de la mre
la naissance
<20 (rf) 20-29 30-39 40-49 1,00 1,25 0,89 1,13 0,86-1,80 0,50-1,61 0,47-2,73 1,28 1,01 1,23 0,65-2,53 0,38-2,69 0,32-4,76 1,23 1,15 1,84 0,69-2,18 0,49-2,69 0,51-6,70

Non (rf) 1,00 1,29 0,85-1,96 0,65* 0,41-1,01 1,00 0,67-1,49
Dispose d'un revenu

et peut l'utiliser
Travail qualifi (rf) Agriculteur/non-qualifi 1,36 0,81-2,26 0,66 0,36-1,21 1,13 0,76-1,69
( suivre)
Annexes
151
Mortalit infanto-juvenile
Variables Caractristiques de l'enfant Ordre de naissance 1er 2-3 4-6 7+ RR IC 95 %
les plus pauvres

OR IC 95 %
les plus riches

OR IC 95 %
1,00 2,30** 0,90 0,67**
1,20-4,42 0,68-1,18 0,47-0,96
1,26 1,64 2,43*
0,59-2,71 0,74-3,66 0,91-6,51
1,02 0,78 1,44
0,52-2,01 0,41-1,47 0,63-3,26
<2 ans aprs la
dernire naissance
2-3 ans 4+ Sexe Fille (rf) Garon
1,00
0,89 0,89 1,00 1,12 1,00 0,88 0,96 0,72-1,11 0,68-1,17 1,20 0,77 0,76-1,89 0,43-1,39 1,17 0,76 0,51-2,66 0,30-1,94
0,82-1,51
0,89
0,62-1,26
0,94
0,70-1,26
Taille
Petit/Trs petit Moyen Grand ou trs grand Communaut 0,67-1,14 0,70-1,33 0,98 0,91 0,64-1,51 0,50-1,63 0,83 1,14 0,54-1,28 0,75-1,73
Milieu de rsidence
Rural (rf) Urbain 1,00 1,87** 1,06-3,29 0,72 0,22-2,37 3,28** 1,37-7,86

(rf) lertercile 2nd tercile 3rd tercile 1,00 0,86 0,60 0,59-1,25 0,34-1,08 0,71 0,33 0,45-1,12 0,07-1,68 1,29 0,95 0,53-3,14 0,34-2,71
Formation sanitaire
0,65-1,64 0,59-1,55
1,91** 0,86
1,22-3,01 0,35-2,10
0,42** 0,44*
0,21-0,84 0,18-1,07
Notes
1. Le cinquime pays le plus tendu d'Afrique. 2. La prfecture du BET reprsente elle seule 46,8 % de la superficie totale du Tchad. 3. L'ECOSIT a couvert quatre des 14 prfectures qui composaient le Tchad cette poque: le Chari-Baguirmi (qui comprend la capitale N'Djamena), le Logone occidental, le Moyen-Chari et le Ouadda. 4. La DSEED a calcul le seuil de pauvret alimentaire de chaque zone partir de la moyenne des dpenses de consommation ali-
5. Le bien-tre est mesur par le niveau d'quipement (radio, TV, vhicule, etc.), la source d'eau potable, le type de toilettes et d'clairage, etc., selon une analyse composantes principales. L'analyse catgorise comme pauvres les 20 % ayant le bien-tre le plus faible et comme riches les 20 %o ayant le bien-tre le plus fort. 6. EDST, 1996 ; EIMT 2000. 7. Le dtail de la mthodologie utilise dans cette analyse peut tre trouv dans le document de Bonu et Soucat, 2002, "A study of determi-
mentaire par tte de tous les mnages ayant

une consommation journalire de kilocalories par personne comprise dans un intervalle de + 10 % des besoins moyens en kilocalories. Le seuil de pauvret global est la somme du seuil de pauvret alimentaire et de la moyenne des dpenses non alimentaires par tte des 20 % des mnages au-dessus du seuil alimentaire pour le milieu urbain et des 50 % des mnages au-dessus du seuil alimentaire pour les zones
nants and trends in health outcomes and health

services utilization in Chad". 8. L'analyse de ces dterminants est inspire des travaux de Tanahashi (1978), Knippenberg (1986), Accorsi (1997) et Soucat (1997) et par le recueil de rfrence de Claeson et al. (2002). Cette mthodologie a t utilise pour l'analyse de la performance des services de sant notamment dans les pays suivants Bnin, Guine, Guine Bissau, Mongolie, Sngal et Vietnam.
rurales.
153
154
9. Pour l'Afrique, il s'agit des valeurs moyennes sur la priode 1990-96. 10. L'indice synthtique de fcondit (ISF) du Bureau central de recensement est de 5,6 enfants par femme contre 6,6 enfants par femme selon l'EDST de 1996. Nous mettons quelques rserves sur la fiabilit de ces chiffres. 11. Chiffres aprs analyses. La compilation des donnes faite la DSIS laisse entrevoir d'ventuelles erreurs de saisie. 12. La taille des femmes est le plus souvent lie l'tat nutritionnel de l'enfance, mme si l'on retrouve des variations gntiques. La petite taille des femmes est un facteur contribuant la mortalit maternelle et infantile. 13. La prise en compte de l'opinion de la mre sur le poids de son enfant pourrait biaiser la classification des poids la naissance (poids infrieur ou suprieur 2 500 grammes). 14. Epimodel 14 (Chin et Lwanga, 1991) a t utilis en prenant l'anne 1985 comme anne de dpart de l'pidmie au Tchad. Le modle est bas sur deux scenarii de prvalence, l'un 5 % et l'autre 11 %. 15. Mthodologie Brass: mesure du nombre total d'enfants ns et dcds par groupes d'ge des mres (de cinq ans en cinq ans). 16. Les incertitudes de diagnostic doivent inciter une grande prudence dans l'interprtation de ces donnes. 17. Cette analyse multi-varie a t conduite sur la base de cinq modles intermdiaires et d'un modle final afin de prendre en compte l'endognit potentielle de l'analyse. L'analyse a d'abord ris en compte les facteurs sousjacents avant d'inclure progressivement les facteurs directs. 18. Ces variables (consultations prnatales, vaccination antittanique et accouchement assist) n'ont pas t incluses dans le modle utilis pour la mortalit juvnile au vu de leur absence d'effet sur cette variable. 19. L'allaitement maternel au cours des premires annes de la vie protge les enfants contre les infections et constitue une source
idale d'lments nutritifs, jusqu' l'age de deux 3 ans. Cependant, nombre de mres cessent d'allaiter trop tt, pour diverses raisons et elles subissent souvent des pressions pour adopter les prparations pour bbs, ce qui peut perturber la croissance et contribuer des carences en oligo-lments. 20. L'OMS recommande que les enfants soient exclusivement allaits au sein pendant leurs six premiers mois. On entend par allaitement maternel exclusif l'allaitement des enfants qui ne boivent que le lait maternel et reoivent vitamines, supplments minraux ou mdicaments. Par allaitement complmentaire , on entend l'allaitement des enfants qui boivent le lait maternel et consomment des aliments solides ou semi-solides. 21. L'iode est une substance chimique apporte en trs petite quantit l'organisme par les aliments et l'eau potable. Elle est indispensable une croissance normale, au bon dveloppement du cerveau et au maintien de la sant. Les goitres et le crtinisme sont les deux grandes consquences de la carence en iode. L'insuffisance ou le manque d'iode dans l'organisme peuvent aussi entraner des troubles de l'audition, de la parole, des insuffisances pondrales la naissance, des bbs morts-ns, des avortements spontans, une fatigue chronique, l'chec scolaire, une baisse de la productivit, etc. On regroupe toutes ces consquences sous le sigle TDCI - Troubles dus la carence en iode . 22. Ce phnomne peut cependant s'expliquer par l'utilisation de soluts fabriqus dans les foyers. 23. Ces campagnes font partie d'une stratgie visant radiquer la polio. 24. La courbe de concentration est conceptuellement similaire au coefficient de Gini. Cette courbe met en regard la proportion cumulative d'enfants classs selon le revenu (en abscisse) et la proportion cumulative d'enfants ayant t vaccins. Si l'utilisation des services est concentre parmi les mnages les plus riches, la courbe se situe au-dessous de la dia-
Notes
155
gonale ou ligne d'ingalit. Plus la courbe s'loigne de cette ligne, plus les services de vaccination sont concentrs parmi les mnages les plus riches. 25. La carence en vitamine A affaiblit le systme immunitaire des enfants, accrot les risques de mortalit provoque par les maladies courantes de l'enfance et mine la sant des femmes enceintes et allaitantes. Elle peut galement abmer les yeux et provoquer la ccit chez les enfants. 26. Afin d'analyser la tendance par groupe socioconomique entre 1996 et 2000, un score diffrent a t cr l'aide des informations sur les critres de richesse utilises dans l'EDST et l'EIMT (le type de sol, le nombre de personnes par pice, la source d'eau potable ou le type de latrines, par exemple). Ce score bas sur quelques critres est fortement li au score tabli sur la base d'un plus grand nombre de critres. Les deux sont hautement corrls (0,89). 27. Vendeur ambulant de mdicaments. 28. Dcret n 355/PR/MISD/99 du ler septembre 1999. 29. Signalons que les normes de l'OMS ne sont pas applicables pour le BET, qui couvre une superficie de 600 350 km2 avec une densit de 1 habitant au km2 . 30. Le paquet minimum d'activits du ler chelon est compos de la consultation curative primaire, la consultation des enfants sains de 0 4 ans, y compris la vaccination, le dpistage des enfants mal nourris, la consulta-
les zones les plus loignes par des quipes du niveau district et du niveau central. 32. Le nombre parfois lev des hors zone dans certaines prfectures (25,6 % dans le Logone oriental, 23,3 % dans le Logone occidental) peut s'expliquer par la situation gographique (prfectures limitrophes), la qualit des services et le flux des malades des zones non couvertes vers les centres fonctionnels. 33. Pour cette analyse du financement du secteur, toutes les dpenses (mdicaments, motivation fonctionnement ... ) finances par la communaut travers le systme de recouvrement des cots du primaire (hors hpitaux de district) et du tertiaire ont t prises en compte. 34. Les infirmiers et sages-femmes sont au moins Bac +3 et les mdecins Bac +8, voire plus pour les spcialistes, en particulier les chirurgiens. 35. Dans la plupart des pays moyen revenu, les ressources humaines reprsentent plus de 40 % des dpenses de sant. 36. Si cela ne correspond pas une rallocation de ressources non salariales vers des compensations financires pour les ressources humaines. 37. Ces activits reprsentent 1,652 milliard de FCFA de vaccin, soit prs de 40 % des dpenses totales pour les mdicaments et vaccins. 38. Ce financement communautaire n'inclut pas le recouvrement substantiel effectu dans les hpitaux de district et dans les hpitaux
tion prnatale, les accouchements normaux, la

planification familiale, la prise en charge de certaines maladies chroniques (TBC, lpre), le dveloppement de la participation communau-
prfectoraux.
39. L'exemple des pays dvelopps qui, tous, rencontrent des difficults freiner la croissance de leurs dpenses de sant lorsque celles-
taire, l'ducation sanitaire intgre aux autres

activits et le systme de rfrence et de contrerfrence. 31. Le paquet fourni en stratgie avance et
ci sont fortement subventionnes par le secteur

public est parlant. 40. Cet indice est construit partir de la somme pondre des diffrents services
mobile comporte un nombre d'interventions

plus limit. La stratgie avance est mene par l'infirmier dans sa zone de responsabilit, tandis que la stratgie mobile est mene dans
produits.
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(suite de la page intrieure de garde)
No. 33 L'assistance de la Banque mondiale la fourniture de manuels scolaires en Afrique subsaharienne, 1985-2000 (May, 2003) No. 34 Le financement de l'Education Pour Tous en 2015: Simulations pour 33 pays d'Afrique subsaharienne (May, 2003) No. 35 Le systme ducatif Togolais : Elments d'analyse pour une revitalisation* (June, 2003) No. 36 Sant et pauvret au Burkina Faso : Progresser vers les objectifs internationaux dans le cadre de la stratgie de lutte contre la pauvret* (June, 2003) No. 37 Cost and Financing of Education Opportunities and Obstacles for Expanding and Improving Education in Mozambique* (June, 2003) No. 38 Health Care on the Frontlines: Survey Evidence on Public and Private Providers in Uganda (July, 2003) No. 39 The Mauritania Health System and Implementation of the Poverty Reduction Strategy: MediumTerm Expenditure Framework (2002-04) for Improving the Efficiency and Equity of Public Health Expenditure (February, 2004) No. 40 Contraintes et espaces de libert pour le dveloppement en quantit et en qualit de l'ducation au Niger* (February, 2004) No. 41 Rapport d'Etat d'un Systme Educatif National (RESEN) Guide mthodologique pour sa prparation (July, 2003) No. 42 Health and Poverty in the Gambia; A Background report to the National Poverty Reduction Strategy Paper* No. 43 Sant et Pauvret en Mauritanie : Analyse et cadre stratgique de lutte contre la pauvret (February, 2004) No. 44 Cots, financement et fonctionnement du systme ducatif du Burkina Faso, contraintes et espaces pour la politique ducative* (March, 2004) No. 45 Guinea: A Country Status Report on Health and Poverty (Health, Nutrition, and Population inputs for the PRSP and HIPC process)*
No. 46 Early Childhood Development in Kenya No. 47 Skills and Literacy Training for Better Livelihoods - A Review of Approaches and Experiences (French Translation) No. 48 Le secteur de la sant au Tchad: Analyse et perspectives dans le cadre de la stratgie de rduction de la pauvret * No. 49 Education in Rwanda: Rebalancing resources to accelerate post-conflict development and poverty reduction (Executive Summary) (August, 2003) No. 50 The Mauritania Health System and Implementation of the Poverty Reduction Strategy: Medium-Term Expenditure Framework (2002-04) for Improving the Efficiency and Equity of Public Health Expenditure (French translation) No. 51 Sant et Pauvret au Niger :Vers les Objectifs Internationaux * No. 52 Improving Educational Quality with Interactive Radio Instruction (IRI Toolkit) No. 53 School Education in Nigeria: Preparing for Universal Basic Education * (February 2004)
Titres dans la Srie Dveloppement Humain de la Rgion Afrique: No. 1 No. 2 A Chance to Learn: Knowledge and Finance for Education in Sub-Saharan Africa (March, 2001) Une chance pour apprendre : Le savoir et le financement pour l'ducation en Afrique subsaharienne (March, 2001) Education and Health in Sub-Saharan Africa: A Review of Sector-Wide Approaches (March, 2001) Adult Literacy Programs in Uganda (April 2001) Dynamic Risk Management and the Poor: Developing a Social Protection Strategy for Africa (April, 2001) Financing Vocational Training in Sub-Saharan Africa (June, 3003) Vocational Skills Development in Sub-Saharan Africa (August, 2003)
No. 3
No. 4 No. 5
No. 6 No. 7
Rapports Analytiques Sant Pauvret
MM"
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Fortement marqu par plusieurs annes d'instabilit politique, le Tchad se trouve aujourd'hui confront au dfi de la rforme de son systme de sant, destine amliorer la performance des formations sanitaires et la couverture de la population. Ce rapport sur la situation du pays vise mieux dfinir les termes de l'intervention publique dans le secteur de la sant, dans le cadre de la stratgie de lutte contre la pauvret. Il effectue une tude analytique du secteur de la sant au Tchad, articule autour de la problmatique de la pauvret. Le rapport analyse le niveau des indicateurs, apprcie leur volution dans le temps, identifie les obstacles une meilleure performance du systme de sant en termes d'accessibilit gographique, de disponibilit des ressources humaines et de rpartition quitable des ressources publiques puis dfinit les principaux axes de la rforme. Le Document de Stratgie de Rduction de la Pauvret, rdig en 2001, intgre les questions de sant, de nutrition et de population la problmatique plus globale du dveloppement. La remise de la dette dans le cadre de l'initiative PTTE et la perspective des ressources ptrolires offrent de relles opportunits pour une croissance des dpenses publiques, court et moyen terme, en faveur des secteurs sociaux et des groupes les plus dfavoriss. Toutefois, la dynamique des indicateurs de sant dans ce pays de l'Afrique de l'Ouest, qui figure parmi les plus pauvres au monde, souligne l'ampleur des progrs accomplir pour atteindre les objectifs internationaux de 2015.

Health Sector in Chad: Analysis and Perspectives in Poverty Reduction Strategy Framework

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* Rapports Analytiques Sant Pauvret

(suite la dernirepage intrieure)

Rgion Afrique Dpartement du dveloppement humain Document de travail

Le secteur de la sant au Tchad

C March 2004 Dpartement du dveloppement humain

Table des matires

Introduction: Un pays mosaque ...........................................

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret ...................

Les comportements sanitaires des mnages tchadiens voluent mais de grands

progrs restent encore faire .............................................

Tableau 4.12 Tableau 4.13

volution du taux d'accouchement par rgion Tchad 1991-2000 .......

par rgion ................................................

courants et constants) .......................................

d'Afrique subsaharienne ......................................

de fonctionnement, Tchad 1998-2000 ...........................

Tchad 1998-2000 .........................................

Tableau 5.11 Tableau 5.12 Tableau 5.13

116 118 119

volution du financement communautaire, 1998-2000 ..............

Figures Figure 1.1 Figure 1.2

Figure 2.1 Figure 2.2

de revenus, Tchad EDST 1996-97 ...............

Tchad EIMT 2000-01 ...............

en fonction du revenu, Tchad 2000 ...............

Tchad 1996 ................................................

Tchad 2001 ................................................

Comparaison de la population par mdecin: Tchad, Afrique

Tendance de l'utilisation des services curatifs par groupe d'ge

et par rgion, Tchad 1995-2000 ................................

Dpenses totales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000.

Tchad 2000 ...............................................

par habitant ..............................................

who, for the moment, cannot take part

order to understand its structural weaknesses

efficiently and equitably in their health

performance but offer disaggregated analysis

of health data and the rate of coverage of key

through debt relief or through increased

Ministry of Health on a stronger footing in its

larly at budget preparation time. The health

indice synthtique de fcondit

ONG PCA PEV PIB PMA PNB RCA RC SRO

taux total de fertilit

Fonds des Nations unies pour l'enfance vaccin antittanique

Indicateurs de sant, Tchad , 2000

Indicateurs de sant chez les femmes en ge de reproduction Taux de mortalit maternelle

Indicateurs dmographiques 7,7 millions Population

Dpenses publiques de sant par habitant (USD)

Dpartement du dveloppement humain Document de travail

Le secteur de la sant au Tchad

~ - a situation sanitaire du Tchad est

Les disparitsentre milieu urbain et rural et

Le secteur de la sant au Tchad

de mortalit infantile sont l'ordre de naissance

Le faible espacement des naissances et la forte

structures publiques de sant offrant des services de vaccination et d'accouchements

les services de sant infantile, prventifs

tchadiens sont en mutation, mais de grands

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