.

Film Dressing

Semi-permeable primary atau secondary dressings Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive Conformable, anti robek atau tergores Tidak menyerap eksudat Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak

Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm 2. Hydrocolloid

Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough Occlusive > hypoxic environment untuk mensupport angiogenesis Waterproof Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

3. Alginate

Terbuat dari rumput laut Membentuk gel diatas permukaan luka Mudah diangkat dan dibersihkan Bisa menyebabkan nyeri Membantu untuk mengangkat jaringan mati Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

4. Foam Dressings

Polyurethane Non-adherent wound contact layer Highly absorptive Semi-permeable Jenis bervariasi Adhesive dan non-adhesive Indikasi : eksudat sedang s.d berat Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva

A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)

Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue) Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat Untuk merangsang granulasi Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan

hydrofibre dressings B. Luka Nekrotik

Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar) Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Hydrogels, hydrocolloid dressing

C. Luka terinfeksi

Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka

Wound culture systemic antibiotics Kontrol eksudat dan bau Ganti balutan tiap hari Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings

D. Luka Granulasi

Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Moist wound surface non-adherent dressing Treatment overgranulasi Hydrocolloids, foams, alginates

E. Luka epitelisasi

Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk resurfacing Transparent films, hydrocolloids

Balutan tidak terlalu sering diganti F. Balutan kombinasi

Untuk hidrasi luka : hydrogel + film atau hanya hydrocolloid Untuk debridement (deslough) : hydrogel + film/foam atau hanya hydrocolloid atau alginate + film/foam atau hydrofibre + film/foam Untuk memanage eksudat sedang s.d berat : extra absorbent foam atau extra absorbent alginate + foam atau hydrofibre + foam atau cavity filler plus foam

1. 2. Fase penyembuhan luka : a) Fase inflamasi : Hari ke 0-5 Respon segera setelah terjadi injuri pembekuan darah untuk mencegah kehilangan darah Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa Fase awal terjadi haemostasis Fase akhir terjadi fagositosis Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi

b) Fase proliferasi or epitelisasi Hari 3 14 Disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka luka nampak merah segar, mengkilat

Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi

c) Fase maturasi atau remodeling Berlangsung dari beberapa minggu s.d 2 tahun Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength) Terbentuk jaringan parut (scar tissue) jaringan sebelumnya Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan 50-80% sama kuatnya dengan

C.

Faktor yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka 1. 2. 3. 4. 5. Status Imunologi Kadar gula darah (impaired white cell function) Hidrasi (slows metabolism) Nutritisi Kadar albumin darah (building blocks for repair, colloid osmotic pressure oedema) 6. 7. 8. Suplai oksigen dan vaskularisasi Nyeri (causes vasoconstriction) Corticosteroids (depress immune function)

D.

Pengkajian Luka 1. Kondisi Luka Warna dasar kulit Slough (yellow) Necrotic tissue (black) Infected tissue (green) Granulating tissue (red) Epithelialising (pink) Lokasi ukuran dan kedalaman luka Eksudat dan bau Tanda-tanda infeksi Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung

2. 3. 4. 5.

Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin Status vascular : Hb, TcO2 Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya

PERAWATAN LUKA KRONIK

A. PENGERTIAN Merawat luka untuk mempercepat proses penyembuhan luka B. TUJUAN 1. meningkatkan penyembuhan luka 2. merangsang pertumbuhan jaringan 3. melindungi luka dari kontaminasi 4. mencegah terjadinya infeksi lanjutan C. INDIKASI luka kronik ( Luka dekubitus, venous, arteri, diabetik ) D. PERSIAPAN ALAT 1. Alat-alat steril a. Pinset anatomois 1 buah b. Pinset cirugis 1 buah c. Gunting bedah/jaringan 1 buah d. Kassa steril dalam kom tertutp secukupnya e. Sarung tangan steri 1 pasang f. Infus set yang sudah dimodifikasi ( bila diperlukan) g. Korentang/forcep 2. Alat-alat tidak steril a. Perlak dan pengalas b. Plester c. Gunting perban d. Sarung tangan tidak steril pasang e. Masker f. Air hangat g. Sabun cair anti septik h. Lampu sollux (bila diperlukan) i. Nierbeken 2 buah j. Normal saline / NaCl 9% k. Obat/ zalf sesuai instruksi dokter

l. Madu m. Bantalan kapas n. Talk/ lation

E. PELAKSANAAN 1. Jelaskan pada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan 2. Pasang sampiran 3. Perawat cuci tangan 4. Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril 5. Baringkan pasien dengan nyaman dengan area dekubitus dan kulit sekitar mudah diskses 6. Letakkan perlak dan pengalasnya dibawah area luka 7. Letakkan neirbeken didekat pasien 8. Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka), letakkan balutan kotor ke neirbeken lalu buang kekantong plastic, hindari kontaminasi dengan permukaan luar wadah 9. Kaji luka dekubitus dan kulit sekitar untuk menentukan derajat luka - perhatikan warna, kelembapan dan penampilan kulit sekitar luka - ukur diameter yang dapat diperkirakan - ukur kedalaman luka 10. Cuci kulit sekitar luka dengan lembut dengan air hangat dan sabun, dengan kassa cuci secara menyeluruh dan menggosok sekeliling luka secara bergantian selama 1 2 menit 11. Dengan perlahan keringkan kulit secara menyeluruh dengan kassa steril yang kering 12. Buka sarung tangan dan ganti dengan yang steril 13. Bersihkan luka dengan normal saline dengan cara bathing or shower, bila terdapat pocket dan pus lakukan irigasi dengan menggunakan infus set steril yang sudah dimodifikasi. 14. Bagian luka yang basah dapat dikeringkan menggunakan kassa steril 15. Bila ada instruksi dari dokter dapat dilakukan nekrotomy/ debridement pada luka yang nekrosis. (Debridement dat juga dilaksanakan dikiamar operasi) 16. bersihkan luka kembali dengan normal saline dengan cara bathing or shower 17. keringkan luka dengan kassa steril 18. Bagian yang luka diberi obat yang telah ditentukan. Ratakan obat/ zalf dengan menggosok telapak tangan kuat kuat, oleskan zalf dengan tipis secara merata diatas luka dan daerah yang nekrotik. Jangan mengoleskan pada kulit sekitar luka atau dengan mengunakan terapi kompres madu

19. Tutup luka dengan kassa steril yang telah dibasahi dengan menggunakan normal saline dan madu 20. Kemudian diberi lapisan lagi menggunakan kassa steril tebal dan diplester dengan baik. (Pada luka venous/ arteri, lanjutkan balut luka dengan menggunakan elastis verban) 21. Bagian kulit yang baik/ belum terkena dekubitus atau terdapat luka dekubitus derajat I dapat digosok dengan menggunakan lation dan dimassage dengan teknik back rub secara melingkar lalu diberi talk tipis tipis 22. Angkat perlak 23. Ubah posisi pasien, usahakan bagian yang luka tidak terjadi penekanan 24. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk melakukan perubahan posisi minimal setiap 1 jam sekali 25. Buka sarung tangan dan letakan kedalam neirbeken 26. Buka masker 27. Rapikan alat alat 28. Buka sampiran 29. Perawat mencuci tangan 30. Catat hasil tindakan, respon pasien, laporkan bila adanya penyimpangan pada luka atau bila terjadi infeksi

F. HAL HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Jaringan yang nekrosis lakukan nekrotomy 2. Perhatikan prinsip sterilitas 3. Pada penderita yang alergi terhadap plester, gunakan gurita/ plester khusus 4. Dalam perawatan luka perhatikan sirkulasi udara dalam ruangan 5. lingkungan sekitar pasien harus bersih

Eksudat yang berlebihan; dapat digunakan balutan yang menyerap eksudat banyak seperti hidroselulosa (Aquacel), foam, gammge dan lainnya. Usahakan balutanyang digunakan tidak melekat pada luka untuk menghindari perdarahan ketika membuka balutan. Eksudat juga akan menyebabkan kulit sekitar luka lecet, untuk itu dapat digunakan film barrier atau cream (zink cream atau metcovazin cream dll). Bau tidak sedap; ditimbulkan akibat infeksi bakteri. Balutan yang dapat digunakan adalah yang mengandung silver yang dapat mengurangi pertumbuhan bakteri, dan efektif mengontrol bau. Charcoal dressing (Carboflex dll) juga dapat digunakan untuk mengontrol bau. Jika bahan yang digunakan terlalu mahal maka dapat digunakan metode alami menggunakan madu asli atau pasta gula yang dapat mencegah pertumbuhan bakteri (6). Penggunakan aromaterapi untuk lingkungan sekitar juga dapat membantu mengendalikan bau tidak sedap dan dapat meningkatkan kenyamanan pasien. Nyeri; disebabkan kerusakan saraf akibat kanker atau akibat dressing yang melekat pada kulit. Obat anti nyeri/ analgetik dapat diberikan sebelum perawatan dan memilih balutan yang tidak lengket pada luka akan membantu mengurangi nyeri pada pasien luka kanker. Perdarahan; diakibatkan oleh sel kanker yang merusak pembuluh darah kapiler. Memilih balutan/dressing yang tidak melekat pada luka akan mengurangi resiko

perdarahan ketika membuka balutan. Selain itu juga dapat digunakan balutan yang mengandung kalsium alginat (kaltostat, suprasorb A, seasorb dll) yang dapat menghentikan perdarahan minor. Jika perdarahan tidak berhenti maka dapat digunakan adrenalin dan tekan lembut pada daerah yang perdarahan Gatal; disebakan oleh kulit yang meregang dan ujung saraf yang teriritasi oleh kanker. Dapat diberikan anti histamin, TENS machine ( membantu merangsang otak mengeluarkan endorphin/painkiller), menggunakan lembaran hidrogel untuk menghidrasi kulit dan krim mentol (6). Luka kering; hidrogel, hidrokoloid, interaktif balutan basah Minimal eksudat; hidrogel, hidrokoloid, semipermeabel film, kalsium alginate Eksudat sedang; kalsium alginat, hidrofiber, hidrokoloid pasta, powder dan sheet, foams Eksudat berat; balutan hidrofiber, foam sheet/cavity, ektra balutan absorben kering, kantung luka/ostomi

MANAGEMEN LUKA Manajemen luka sebelumnya tidak mengenal adanya lingkungan luka yang lembab. Manajemen perawatan luka yang lama atau disebut metode konvensional hanya membersihkan luka dengan normal salin atau ditambahkan dengan iodin povidine, kemudian di tutup dengan kasa kering. Tujuan manajemen luka ini adalah untuk melindungi luka dari infeksi 2. Ketika akan merawat luka di hari berikutnya, kasa tersebut menempel pada luka dan menyebabkan rasa sakit pada klien, disamping itu juga sel-sel yang baru tumbuh pada luka juga rusak. Manajemen luka yang dilakukan tidak hanya melakukan aplikasi sebuah balutan atau dressing tetapi bagaimana melakukan perawatan total pada klien dengan luka. Manajemen luka ditentukan dari pengkajian klien, luka klien dan lingkungannya serta bagaimana kolaborasi klien dengan tim kesehatan. Tujuan dari manajemen luka, yaitu 1;

Mencapai hemostasis Mendukung pengendalian infeksi Membersihkan (debride) devaskularisasi atau material infeksi Membuang benda asing Mempersiapkan dasar luka untuk graft atau konstruksi flap. Mempertahankan sinus terbuka untuk memfasilitasi drainase Mempertahankan keseimbangan kelembaban Melindungi kulit sekitar luka

Mendorong kesembuhan luka dengan penyembuhan primer dan penyembuhan sekunder

Beberapa dekade ini, metode konvensional sudah tidak digunakan lagi, walaupun masih ada rumah sakit tertentu terutama di daerah yang jauh dari kota masih menerapkannya. Manajemen luka yang lama diganti dengan manajemen luka terbaru yang memiliki tujuan salah satunya yaitu menciptakan lingkungan luka yang lembab untuk mempercepat proses penyembuhan luka (moist wound healing).

Perkembangan moist wound healing diawali pada tahun 1962 oleh Winter, yang melakukan penelitian eksperimen menggunakan luka superfisial pada babi 2. Setengah dari luka ini dilakukan teknik perawatan luka kering dan sebagian ditutupi polythene sehingga lingkungan luka lembab. Hasilnya menunjukkan bahwa perawatan luka dengan polythene terjadi epitelisasi dua kali lebih cepat dari pada perawatan luka kering. Hal tersebut menunjukkan bahwa lingkungan luka yang kering menghalangi sel epitel yang migrasi di permukaan luka, sedangkan dengan lingkungan lembab sel-sel epitel lebih cepat migrasinya untuk membentuk proses epitelisasi 1,2. Moist wound healing merupakan suatu metode yang mempertahankan lingkungan luka tetap lembab untuk memfasilitasi proses penyembuhan luka1,7. Lingkungan luka yang lembab dapat diciptakan dengan occlusive dressing/ semi-occlusive dressing 8. Dengan perawatan luka tertutup (occlusive dressing) maka keadaan yang lembab dapat tercapai dan hal tersebut telah diterima secara universal sebagai standar baku untuk berbagai tipe luka. Alasan yang rasional teori perawatan luka dengan lingkungan luka yang lembab adalah 6:

Fibrinolisis; Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dengan cepat dihilangkan (fibrinolitik) oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab. Angiogenesis; Keadaan hipoksi pada perawatan tertutup akan lebih merangsang lebih cepat angiogenesis dan mutu pembuluh kapiler. Angiogenesis akan bertambah dengan terbentuknya heparin dan tumor nekrosis faktor alpha (TNF-alpha)

Kejadian infeksi lebih rendah dibandingkan dengan perawatan kering (2,6% vs 7,1%) Pembentukan growth factors yang berperan pada proses penyembuhan dipercepat pada suasana lembab. Epidermal Growth Factor (EGF),Fibroblast Growth Factor (FGF) dan Interleukin 1/Inter-1 adalah substansi yang dikeluarkan oleh magrofag yang berperan pada angiogenesis dan pembentukan stratum korneum. Platelet Derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming Growth Factor- beta (TGF-beta) yang dibentuk oleh platelet berfungsi pada proliferasi fibroblast Percepatan pembentukan sel aktif; Invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit, dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Keuntungan lainnya menggunakan moist wound healing juga akan mengurangi biaya perawatan pada klien dan mengefektifkan jam perawatan perawat di rumah sakit 2. Untuk menciptakan kelembaban lingkungan luka maka diperlukan pemilihan balutan luka atau dressing yang tepat. Dressing yang ideal digunakan untuk menciptakan lingkungan lembab, yaitu occlusive dressing/ semi-occlusive dressing 8. Occlusive dressing adalah penutupan luka dengan menggunakan balutan tertentu seperti transparan film atau hidrokoloid untuk menciptakan lingkungan luka yang lembab 2,10. Occlusive dressing memberikan pengaruh pada luka dengan menjaga kelembaban di dasar luka. Kelembaban tersebut akan melindungi permukaan luka dengan mencegah kekeringan (desiccation) dan cedera tambahan 11. Selain itu, balutan tertutup juga dapat mengurangi risiko infeksi. Menurut penelitian Holm (1998) pada luka pembedahan abdominal ditemukan perbedaan signifikan angka kejadian infeksi pada perawatan luka dengan occlusive dressing (3%) dan perawatan luka konvensional (14%) 12. Penelitian yang dilakukan oleh Kim et al pada tahun 1996, menunjukkan bahwa balutan hidrokoloid dengan occlusive dressinglebih efektif, efisiensi waktu dan cost efektif daripada kasa basah dan kering15. Tujuan manajemen luka selain mempertahankan keseimbangan kelembaban (moist wound healing) dengan occlusive dressing adalah mempersiapkan dasar luka sebelum dilakukan pemasangan graft atau flap konstruksi. Menurut Scnultz et al (2003), mempersiapkan dasar luka atau disebut wound bed preparation adalah manajemen luka untuk mempercepat penyembuhan endogenous atau untuk memfasilitasi keefektifan pengukuran terapeutik lainnya 1. Falanga (2004) menyatakan bahwa manajemen luka dengan wound bed preparation memiliki tahapan-tahapan yang disingkat dengan TIME, yaitu; tissue management (manajemen jaringan), infection or inflammation control (pengendalian infeksi), moisture balance (keseimbangan

kelembaban), dan edge of wound (pinggiran luka) 1. Pelaksanaan wound bed preparation dengan TIME, yaitu; 1. Manajemen jaringan Cara melakukan manajemen jaringan adalah dengan debridemen surgikal ( sharp debridement), conservative sharp wound debridement (CSWD), enzimatik debridemen, autolitik debridemen, mekanik debridemen, kimiawi debridemen dan biologikal atau parasit debridemen 2. Mengendalikan infeksi dan inflamasi Dapat mengenal dan mengatasi tanda inflamasi (tumor, rubor, calor, dolor) dan tanda infeksi (eksudat purulen). Balutan yang dapat digunakan untuk mengembalikan keseimbangan bakteri yaitu; cadexomer iodine powder/paste/sheet dressing, povidine iodine impregnated tulle gras, chlorhexidine impregnated tulle gras, madu luka, silver impregnated dressing. 3. Mempertahankan keseimbangan kelembaban Berdasarkan penelitian Winter tahun 1962, menyatakan kelembaban pada lingkungan luka akan mempercepat proses penyembuhan luka. Dengan demikian, untuk menciptakan lingkungan luka yang lembab maka diperlukan pemilihan balutan atau dressing yang tepat. Pemilihan balutan akan dipengaruhi oleh hasil pengkajian luka yang dilakukan, seperti; apakah luka kering, eksudat minimal, sedang atau berat, oedem yang tidak terkontrol. Berikut balutan yang dapat mengoptimalkan keseimbangan kelembaban yang dapat digunakan secara occlusive/ tertutup atau compression/ kompresi;

Luka kering; hidrogel, hidrokoloid, interaktif balutan basah Minimal eksudat; hidrogel, hidrokoloid, semipermeabel film, kalsium alginate Eksudat sedang; kalsium alginat, hidrofiber, hidrokoloid pasta, powder dan sheet, foams Eksudat berat; balutan hidrofiber, foam sheet/cavity, ektra balutan absorben kering, kantung luka/ostomi

4. Kemajuan tepi luka Epitelisasi pada tepi luka memerlukan perhatian khusus terhadap adanya pertumbuhan kuman dan hipergranulasi yang dapat menghambat epitelisasi dan penutupan luka.

Beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengontrol hipergranulasi sehingga tepi luka dapat menyatu, antara lain;

Pemberian topikal antimikroba untuk mengtasi keseimbangan bakteri Hipertonik impregnated dressing untuk mengendalikan edema dan keseimbangan bakteri Tekanan lokal menggunakan foam dressing dan perban kompresi atau tape fiksasi Konservatif debridemen luka tajam (CSWD) Kimiawi debridemen dengan silver nitrat atau cooper sulfate (dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan nekrosis jika tidak digunakan hati-hati) Topikal kortikosteroid

KESIMPULAN Kerusakan struktur kulit akibat cedera akan menyebabkan luka. Tubuh memiliki sistem pertahanan diri untuk mengatasi luka yang timbul akibat dari cedera melalui beberapa fase proses penyembuhan luka, yaitu; fase inflamasi, fase proliferatif dan fase maturasi. Pada fase-fase penyembuhan luka tersebut akan diperlukan manajemen luka yang baik, Manajemen luka yang baik tidak hanya mengaplikasikan balutan luka tetapi harus dapat melakukan perawatan luka secara total pada klien dengan luka. Manajemen luka yang berkembang pesat saat ini adalah perawatan luka dengan lingkungan luka lembab atau moist wound healing. Untuk menciptakan lingkungan luka yang lembab maka dapat dipilih jenis pembalutan atau dressing yang tertutup (occlusive dressing). Tujuan dari moist wound healing, mempercepat migrasi sel epitel yang mempercepat penutupan luka, meningkatkan proses granulasi, mencegah infeksi dan mengurangi biaya perawatan. Banyak penelitian yang telah membuktikan keefektifan menciptakan lingkungan luka yang lembab akan mempercepat proses penyembuhan luka. Untuk mempersiapkan dasar luka atau wound bed preparation maka dapat dilakukan tahapan sebagai berikut; manajemen jaringan, pengendalian infeksi atau inflamasi, menciptakan lingkungan luka lembab, dan kemajuan tepi luka atau dikenal dengan wound bed preparation dengan metode TIME (Tissue management, Infection controll, moist healing wound, edge of wound). Metode TIME akan memberikan perawat spesialis perawatan luka mempersiapkan pilihan balutan yang dapat menyokong proses penyembuhan luka, Beberapa balutan yang dapat digunakan dalam moist wound healing dengan occlusive dressing adalah hidrokoloid, hidrofiber, kalsium alginat, foam dan lainnya. Maka manajemen luka dengan lingkungan luka yang lembab akan mengoptimalkan kesembuhan luka klien.

Synder RJ, et al. Consensus recommendations on advancing the standard of care for treating neuropathic foot ulcers ini patients with diabetes. 2010 2. American Diabetes Association. Consensus development conference diabetic foot wound care. Diabetes care. 1999; 22(8). 1354-9. 3. Apelqvist J, bakker K, Hotum W, Schaper N. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2008; 24(1). 1817. 4. Frykberg R, et al. Diabetic foot disorders: Clinical practice guideline (2006 revision). The journal of foot & ankle surgery. 2006; 45(6). 5. Mendes JJ, Neves J. Diabetic foot infections: Current diagnosis and treatment. The Journal of Diabetic Foot Complications. 2012; 4(2). 26-45 6. ClaytonW, Elasy TA. Review of the pathophysiology, classification, and treatment of foot ulcers in diabetic patients. Clinical Diabetes. 2009; 27(2). 52-7 7. Lipsky BA,et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. CID; 2004; 39. 886-903. 8. Nain SP, Uppal S, Garg R, Bajaj K, garg S. Role of negative pressure wound therapy in healing of diabetic foot ulcers. Journal of surgical technique and case report. 2011; 3(1). 17-9 9. Kirby M. Negative pressure wound therapy. The british journal of diabetes and vascular disease. 2007; 7(5). 230-3.

Hiperglikemia

Penebalan tunika intima pembuluh darah

Oklusi,hiperkeragulabilitas dan abnormalitas trombosit

Pembentukan trombus pada dinding arteri yang sudah kaku

Pembentukan trombus pada dinding arteri yang sudah kaku

Sirkulasi darah menjadi lambat

Peningkatan adhesi dan agregasi sel darah merah

Perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik .

Timbul ulkus

Jaringan nekrosis / gangren

http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=update+wound+care+2010&source=web&cd=2&cad=rja&ve d=0CDkQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.peterborough.nhs.uk%2Fdocuments%2FFreedom%2520of%2 520Information%2FPolicies_and_procedures%2FClinical_Policies_N__Z%2FWound_Management_Form ulary_-_2010.pdf&ei=parfUIjgBsfXrQfS8YHoDw&usg=AFQjCNFgMsYsKLEbB_5dOSb2tTGyL9BKig

New therapies woundcare manual References: [1] Larv E. Data Card,

12

Biosurgical Research Unit (SMTL), Bridgend [2] Edmonds, M., Foster, A. (2000) Managing the Diabetic Foot. P66. Blackwell Science, London 12.1 Larval (maggot) therapy The sterile larvae of the common green bottle Lucilia sericata can be used to cleanse most types of sloughy, infected or necrotic wounds including leg ulcers (venous and arterial), pressure sores, burns and diabetic foot ulcers [1].

The larvae secrete powerful proteolytic enzymes which breakdown slough and necrotic tissue which is then ingested as a source of nutrient. When first applied to a wound the larvae are only 2-3 mm long, but under favourable conditions they increase in size rapidly, reaching 8-10 mm when fully grown. In addition to cleaning the wound, maggots reduce or eliminate odour and combat infection by ingesting and killing bacteria, including antibiotic resistant strains such as methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). For further information please contact the Podiatry Department or the Biosurgical Research Unit website: www.stml.co.uk . 12.2 Vacuum-assisted closure system (VACS) VACS consists of a pump which applies gentle negative pressure to the wound through a tube and foam sponge which are applied to the wound over a dressing and sealed in place with a plastic film to create a vacuum. Exudate from the wound is sucked along the tube to a disposable collecting chamber. The negative pressure improves the vascularity and stimulates granulation of the wound [2]. This therapy is indicated in neuropathic, venous and decubitus ulcers but contraindicated for deep infection. For further information visit STML website: www.stml.co.uk 12.3 Low-level laser therapy (LLLT) LLLT has been developed over the last three decades. It is the application of red and near-infrared light to wounds to stimulate healing and give pain relief. It is also used by physiotherapists to aid in the management of a variety of joint and soft-tissue conditions. woundcare manual Guidance for the use of Maggot Therapy Maggot therapy is widely used by health care practitioners throughout the UK in the management of infected or

necrotic wounds. Benefits of this therapy have been published in the medical and nursing press. What should you do before ordering Maggots? Assess the patient and the wound. Suitable wounds infected, sloughy, necrotic; e.g. leg ulcer, pressure ulcer, diabetic foot wound, infected wound. Unsuitable wounds dry necrotic, fistulae, wounds that bleed easily, if insufficient blood supply to allow healing. If unsure contact Janet Small, Tissue Viability Nurse, on 01733 466642 or Dawn Purdom, Clinical Advisor 07976148609. Ensure you have a hydrocolloid dressing; e.g. granuflex or zinc paste, available for protecting surrounding skin. Sleek tape to secure the net if using free range maggots. Intrasite gel should not be used 48 hours prior to application. Ensure your patients and consultants / GP consent. Determine the amount and type of maggots you require available free range or in new biofoam bags. (measure the wound and estimate percentage of slough). Larvae calculators are available. Order via pharmacy for hospital use. Available on prescription in community - order telephone number is 08452301810. Maggots need to be used on the day of delivery. Application should be undertaken by someone who has experience in wound management and understands the healing process.

Instructions for application come with the maggots but if help is required contact Janet Small or Dawn Purdom before ordering. A care plan and further information can be obtained from www.larve.com if required

2) Product Information Non-Adherent - Dry Stock: Melolin, Melolite, Exudry Smith and Nephew Telpha - Kendall Non-stock item:

Indications for use Minor lacerations or healing by primary intention. Protective dressing Secondary dressing. Melolin is the preferred dressing over Hydrogels Advantages Low adherent contact layer prevents shedding of fibres into wound If exudate is minimal, it will provide sufficient absorbency and prevent sticking to the wound bed Exudry has an anti shear layer and is highly absorbent

Disadvantages Not suitable for heavily exudating wounds except exudry Can be traumatic to remove. May require soaking. Change Frequency

 Daily or depending on exudate. Last Updated: 2010 Non-Adherent- tulle gras or paraffin gauze Stock: Jelonet (soft paraffin, open mesh) Smith & Nephew. Cuticerin (fine mesh, contains wool wax) Smith & Nephew. Non-stock item: Adaptic Johnson & Johnson

Page 27 of 80

Indications for use Simple grazes. Minor burns, Skin grafts Superficial skin loss. Temporary dressing Advantages Retain some moisture by covering wound bed with paraffin. Less adherence with fine mesh products.

Disadvantages Does not absorb exudate Requires secondary dressing Can shed fibres into wound. Can cause allergy. Some contain lanolin or wool wax. Care required when removing as granulation tissue can grow through dressing especially Jelonet.

Change Frequency Daily to alternate days. Last Updated: 2010 Non-Adherent- Island dressings Stock: Primapore (Melolin/ hyperfix) (Smith & Nephew.) Opsite post-op (melolin/film) (Smith & Nephew. Page 28 of 80

Non-stock item: Airstrip (Smith & Nephew) Cutifilm (Beiersdorf) Indications for use Surgical wounds Minor lacerations/grazes Protection once wound healed Advantages Low adherent contact layer prevents shedding of fibres into wound If exudate is minimal, it will provide sufficient absorbency and prevent sticking to the wound bed Conforms to body shape Waterproof option. Disadvantages Not suitable for highly exudating wounds Not suitable for patients with known adhesive allergies Some not waterproof.

Change Frequency Up to 5 days, depending on exudate. Last Updated: 2010 Non-Adherent- with antiseptic Stock: Inadine (10% povodine iodine impregnated, fine mesh) (Johnson & Johnson.) Non-stock item: Bactogras (0.5% Chlorhexadine, open mesh) (Smith & Nephew) Page 29 of 80

Indications for use Anti microbial agent for prophylaxis and treatment of minor infections

Disadvantages Not absorbent, requires a secondary dressing Contraindicated for patients who are pregnant/breastfeeding, children < 6years, Impaired renal function and iodine allergy. Prolonged use can delay healing Change Frequency Daily to 2 days for one week only. Change when dressing turns white If infection persists consider cadexomer iodine or silver products or systemic antibiotics. Last Updated: 2010 Hydrogels Stock: Intrasite gel Solosite gel (contains preservative) (Smith & Nephew) Non-stock Duoderm gel (Convatec) Solugel (Johnson & Johnson) Indications for use For rehydrating eschar and slough. Use in deep crater wounds with light exudate. Advantages Gels have soothing effect over exposed nerve endings, provide some pain relief. Page 30 of 80

 Rehydrates wound bed by creating a moist but not wet environment over the wound bed. Supports debridement. Fills in dead space and maintains intimate contact with wound surface. Provides absorption of some exudate. Easy to apply - may be applied by syringe into sinus. Easy to remove - irrigate with normal saline. Disadvantages Not recommended for wounds with moderate to heavy exudate. Requires a secondary dressing. Contra-indicated in superficial wounds. Change Frequency Necrotic or sloughy wounds: daily. Granulating wounds: every three days. Last Updated: 2010 Transparent Films Stock: Op-site (Smith & Nephew) Page 31 of 80

Non-stock item: Tegaderm (3M)

Indications for use Cover for areas subject to shearing and friction. Secondary dressing. Advantages Good adherence. Transparent - allows continual observation.

Disadvantages Excessive exudate may accumulate under skin. Care required when removing, especially fragile skin.

Change Frequency Up to 14 days. Last Updated: 2010 Hydrocolloids Stock: Comfeel Ulcer Plus Comfeel transparent (Coloplast distributed by Smith & Nephew) Non-stock item: Duoderm (Convatec) Restore Plus (Hollister) Page 32 of 80

Indications for use Assists debridement by keeping the wound moisture in contact with the eschar. Granulating and epithelialising wounds with low to moderate amounts of exudate. Advantages Waterproof.

 Requires no secondary dressing. Promotes the formation of granulation tissue. Provides pain relief by keeping nerve endings moist. Easy to use and comfortable. Disadvantages Not suitable for infected or dirty wounds. Do not use in wounds where muscle, tendon or bone is exposed. Moderate to excessive exudate may leak from site, thus during initial stages may require frequent dressing changes. Dressing breakdown can leave residue in the wound - which is time consuming to remove. Odour upon removal of dressing can be unpleasant. Can cause over-granulation of wounds. Dressings have a tendency to roll up and bunch.

Change Frequency A week or if leaks. Last Updated: 2010 Alginates Stock: AlgiSite M (Smith & Nephew) Seasorb ribbon (Coloplast distributed by Smith & Nephew) Non-stock item: Kaltostat (Convatec) Page 33 of 80

Indications for use For management of moderate to high levels of exudate.

 Haemostatic. Assists debridement of moist slough. Gel formation causes hydration of the wound. Cavity wounds Advantages Can be used on infected wounds. Ropes presentation easy to apply to tunnelled and undermined sinus and cavity wounds. Effectively manages moderate to high levels of exudate. Easy to use and comfortable. Disadvantages Requires a secondary dressing. Contra-indicated in wounds with low levels of exudate as there is a risk of drying the wound bed. Will not debride hard eschar.

Change Frequency Infected or sloughy wounds: daily. Clean, exuding: Change when exudate strikes through outer dressing. Last Updated: 2010 Foams Stock: Allevyn: Adhesive and non-adhesive Allevyn Plus; Adhesive and non-adhesive Smith & Nephew Allevyn Cavity Plus Non-stock item: Lyofoam & Polymem (USL) Indications for use For management of heavy exudate. Deep cavity wounds as packing to manage exudate and Page 34 of 80

prevent premature closure Advantages Can be used on infected wounds. Comfortable and conforms to shape of wound or cavity. Effectively manages moderate to high levels of exudate. Easily removed without causing trauma to wound bed. Can be used under compression bandages. Disadvantages Requires a secondary dressing. Contra-indicated in wounds with low levels of exudate as there is a risk of sticking to the wound bed. Will not debride hard eschar.

Change Frequency 1- 5 days depending on level of exudate. Last Updated: 2010 Cadexomer Iodine Stock: Iodosorb, Gel and paste (Smith & Nephew) Page 35 of 80

Indications for use Provides sustained antimicrobial activity for up to 72 hours, effective in reducing bacterial burden. Advantages Wide spectrum of activity including gram + and gram bacteria, including MRSA, fungi, protozoa and viruses. Useful colour change to indicate need for dressing change Facilitates debridement Absorbs exudate

Disadvantages Should not be used on patients with history of thyroid disorders Contraindicated for patients who are pregnant/breastfeeding, children < 12years. Impaired renal function and iodine allergy. Potential for interaction with lithium therefore co administration not recommended Prolonged use can delay healing Read manufacturers information carefully.

Change Frequency Change when becomes saturated with wound fluid, indicted by loss of colour. Last Updated: 2010 Silver Dressings Stock: Non Stock Item: Acticoat, Acticoat absorbent, Acticoat flexi, Allevyn Ag - Smith and Nephew, Aquacel AG (Conva Tec), Indications It is appropriate to use silver dressings when a wound is for use: critically colonized or being treated for infection. Page 36 of 80

Advantages: A broad spectrum antimicrobial available in a variety of dressings types. Silver is effective against methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA and vancomycin-resistant

Enterococuss (VRE). Disadvantages: Silver dressings should be used with discretion as there is concern over developing resistance. Cost, should be used at the discretion of the Unit manager Use: Follow manufacturers instructions for all silver dressings. Acticoat needs to be moistened (not wet) with water to activate the silver, it may be necessary to do this twice a day. Change Refer to manufactures instructions. Frequency: Important to monitor for infection and remove dressing if this occurs. 3) Sebagian besar penderita kelainan kaki diabetes umumnya baru mencari pertolongan

dokter setelah keadaan kaki sudah terlalu jelek.Pencegahan jauh lebih baik daripada pengobatan.Cara terbaik untuk pencegahan ialah mengajak penderita untuk mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya kelainan kaki, di samping pemeriksaan kaki oleh dokter. Dengan cara tersebut kemungkinan masuk rumah sakit atau amputasi akan jauh berkurang. Dari beberapa penelitian klinik ternyata frekuensi pemeriksaan kaki oleh dokter di klinik penyakit dalam maupun klinik diabetes hanya berkisar antara 19% dari pengunjung dibandingkan dengan pemeriksaan tekanan darah misalnya mencapai 76,9% penderita. Jadi jelas bahwa perhatian penderita bahkan dokter sekalipun untuk perawatan kaki sangat minim. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan pencegahan, baik oleh dokter maupun penderita. Dianjurkan agar para dokter selalu memperhatikan: 1. Bentuk kaki Pembengkakan pada kaki perlu dicari penyebabnya, sebab pada penderita dengan neuropati diabetik adanya infeksi yang ringan kadang-kadang tidak disertai rasa sakit.Charcot joint tidak jarang menyerupai artritis degeneratif.Dengan pemeriksaan radiologis, diagnosis dapat ditegakkan. 2. Kulit kaki / kuku

Tidak jarang penderita pun mengalami infeksi pada kuku/kulit.Sepatu yang sempit sering mengakibatkan lecet pada kulit kaki; yang dapat berlanjut menjadi sumber gangren.Perlu dicari adanya penebalan kulit, kalus, fisura atau ulserasi. 3. Keadaan sepatu Sebaiknya mempergunakan sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip. 4. Palpasi nadi kaki Pulsasi nadi kaki harus selalu diraba, terutama arteri tibialis posterior.Pemakaian Doppler Ultrasound recorder sangat banyak membantu menemukan kelainan pembuluh darah arteri di kaki. Bagi penderita usia lanjut dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan rutin. 5. Palpasi suhu kaki Perlu palpasi perbandingan suhu kaki kiri dan kanan.Bahkan antara kaki betis dan paha untuk mengetahui derajat suplai darah ke perifer. 6. Status sensorik-motorik kaki Pemeriksaan neurologis ini penting sekali.Selain itu juga mudah dilakukan.Tes vibrasi kaki kiri kanan dan pemeriksaan refleks sebaiknya dikerjakan secara rutin. Agaknya tidaklah terlalu sulit kalau pada semua penderita diabetes perlu diberikan pendidikan/informasi yang berkaitan dengan terjadinya kaki diabetes

II.11 Prognosis8 Menurut penelitian pada penderita kaki diabetik yang telah dilakukan amputasi transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita meninggal.2

Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis. 2

Daftar Pustaka
1. Andrew Heenan (1998), Frequently Asked Questions: Alginate Dressings, www.worldwidewounds.com 2. Berger, Karen J (1999), Fundamental of Nursing : Collaborating For Optimal Health, 2 & Lange, Connecticut 3. C. Mellinda Stevens (2002), Diabetic Foot Ulcers and Infections: Current Concepts, Journal Advances Skin and Wound Care, January/February 2002; 15: 31 42 4. Dr. S. Thomas (1997), A Comparative study of the properties of twelve hydrocolloids
nd

Edition, Appleton

dressings. www.worldwidewounds.com 5. Gitarja, Widasari S. (2002), Penatalaksanaan Perawatan Luka.Makalah disampaikan pada Pelatihan Wound dan Stoma Care Ke-2 Bagi Perawat, RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung, 21 25 Mei 2002 6. Hana Rizmadewi Agustina, Aplikasi Modern Wound Dressing Dalam Lingkup Praktek Perawatan Luka, Majalah Keperawatan UNPAD Edisi ke-7, September 2002 Maret 2003; halaman 12-19 7. Hartmann (1999), Compedium Wounds and Wound Management, First Hartmann Medical Edition 8. Joanne Tan (2002); Wound Management: A Pain Free and Cost Effecctive Approach, Convatec. Disampaikan pada Pelatihan Wound dan Stoma Care Ke-2 Bagi Perawat, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, 21 25 Mei 2002 9. Liza G. Ovington (2002), Hanging Wet-to-Dry Dressings Out to Dry, Journal Advances Skin and Wound Care, January/February 2002; 15 : 79-84

.Pershall, Linda D.2008. Decubitus Ulcer Information URL:http://expertpages .com diakses tanggal 5 April 2011

and

Stages

of

Wounds. From

12.Anonim.2006. Decubitus Ulcers.Availaible fromURL:www.expertlaw.com diakses tanggal 5 April 201113.Susanto, Heri. 2008. Integumen Disorder. Availaible from URL: http://els.fk.umy.ac.iddiakses tanggal 20 Juli 2008

DAFTAR PUSTAKA

1. Brown DL. Wound. In: In: Brown DL, Borschel GH, editors. Michigan Manual of Plastic Surgery. 1st ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins;2004.p.1-9 2. Enoch S, Price P. Cellular, molecular, and biochemical differences in the

pathophysiology of healing between acute wounds, chronic wounds and wounds in the aged. World Web Wound (serial online) 2007 (cited April 8, 2007). Available from URL: HYPERLINK http//www.worldwebwound.com 3. Judd H. Wound Care made Incredibly Easy.1sted.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.p.30-34 4. David V Feliciano. Trauma. 1st ed. London, UK: Appleton & Lange; 1996. 22 5. Skinner I. The Principles of Wound Management. In: Basic Surgical Skills Manual. 7th ed. Australia: Mc-Graw Hill; 2000.p.1-3 6. Fischer EJ. Surgical Complications. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC, editors. Principles of Surgery. 7th ed. NewYork: Mc-Graw Hill; 1999.p449 7. Cohen IK, Diegelmann RF, Yager DR, Wornum IL, Graham MF, Crossland MC. Wound Care and Wound Healing. In : Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC, editors. Principles of Surgery. 7th ed. NewYork: Mc-Graw Hill; 1999.p263-294 8. Torre JDL, Sholar A. Wound Healing, Chronic Wounds. e-Medicine from WebMD (serial online) 2006 (cited 2006 May 26);1(477) Available from URL: HYPERLINK http://www.emedicine.com/plastic/topic477.htm p.917-

Carville K. Wound care: manual. 5th ed. Osborne Park:Silver Chain Foundation; 2007.p. 20-9 2. Rainey J.Wound care: a handbook for community nurses. Philadelphia: Whurr Publisher; 2002. p. 10-1. 3. Tortora GJ, Grabowski SR. Structure and function of skin. [Online]. 2010 [Cited 2010 April 20] Availabel from; URLhttp://www.clinimed.co.uk/woundcare/education/wound-essentials/structure-and-function-of-the-skin.aspx 4. Wound Care Solutions Telemedicine. Wounds. [Online]. 2010 [citez 2010 april 31]; Availabel from; URL http://www.woundcaresolutionstelemedicine.co.uk/wounddefinition.php 5. Hutchinson J. Phase of wound healings. [Online]. 1992 [Cited 2010 april 20]. Availabel from; URL http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/woundessentials/phases-of-wound-healing.aspx 6. Gitarja WS. Perawatan luka diabetes: seri perawatan luka terpadu. Bogor: Wocare Indonesia; 2008. P. 18-3. 7. Convatec. Moist wound healing. [Online]. 2010 [Cited 2010 April 20]. Availabel from; URL http://www.convatec.com/en/cvtus-mstwndheus/cvtportallev1/0/detail/0/1499/1808/moist-wound-healing.html/ 8. Clinimed. Theory of moist wound healing. [Online]. 2010 [Cited 2010 April 20]. Availabel from; URL http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/woundessentials/theory-of-moist-wound-healing.aspx 9. Suriadi. Manajemen luka. Pontianak: STIKEP Muhammadiyah; 2007. P. 34 10. Family practice notebook. Occlusive dressing. [Online]. 2010 [Cited 2010 April 20]. Availabel from; URL http://www.fpnotebook.com 11. Rheinecker S. Wound managemen; the occlusive dressing. 2010 [Cited 2010 April 20]. Available from; www.ncbl.nlm.90/articles/PMC1317847/ 12. Burrows E. Effectiveness of occlusive dressings versus non-occlusive dressings for reducing infections in surgical wounds. [Online]. 2010 [Cited 2010 April 20]. Availabel from; URLhttp://www.med.monash.edu/publichealth/cce 13. Morrison MJ. Manajemen luka; seri pedoman praktis. Jakarta: EGC; 2003. P. 11-1

14. Becker D. Wound healing. [Online]. 2005 [Cited 2010 April 20]. Availabel from; URL http://www.anat.ucl.ac.uk/business/becker1.shtml