IV.- ENDOMETRITIS PUERPERAL: DIAGNSTICO, MANEJO Y PREVENCIN _____________________________________________________________________________________ Herson Lus Len Gonzlez, Mdico Gineclogo.

* Alberto Valderrama M, En ermero, Es!ecialista en "ardiores!iratorio. ** *Ginecologa, Hos!ital El #unal E.$.E. **Vigilancia E!idemiolgica, Hos!ital El #unal E.$.E. "orreo electrnico% &tunalco'e()a&oo.com Material de educacin continua. *ulio +,,-. RESUMEN EJECUTIVO. La endometritis es la in eccin del endometrio, en la literatura consultada lo re!ortado !ara in eccin !uer!eral es de . a / 01 !ara el Hos!ital El #unal en el !eriodo +,,. a +,,2 la endometritis !os!arto &a oscilado entre un ,,-30 a un .,/30 ) la endometritis !oscesrea .,,. a un 4,-/0. Es una in eccin !olimicrobiana ascendente, con bacterias aerobias ) anaerobias de la lora 'aginal normal. $on actores de riesgo% cesrea, traba5o de !arto !rolongado, distocia de !resentacin, instrumentacin del !arto, ru!tura !rematura de membranas, estrato socio econmico ba5o, ms de cinco tactos, monitoreo etal interno, anemia, obesidad, in eccin !ree6istente intraamnitica, 'aginosis bacteriana ) traba5o de !arto !retermino. La ma)ora de los casos son de naturaleza !oli7microbiana. $u diagnstico se basa en iebre, dolor abdominal ba5o, 8tero subin'olucionado ) lo9uios malolientes1 los tiem!os !ara considerar endometritis ad9uirida en el &os!ital, son !ara !arto 'aginal, &asta una semana, !arto 'aginal instrumentado, dos semanas1 !oscesrea un mes. Los es9uemas de tratamiento recomendados !ara el Hos!ital son% !rimera lnea% "lindamicina :,, mg. ";/ &oras ) gentamicina +3, mg;da, en segunda lnea% "e tria6ona . g c;.+ &oras ) metronidazol 2,, mg. ";/ &oras1 En !re'encin es im!ortante% control !renatal, educacin al !aciente ) recurso &umano, !rocedimientos estandarizados, la'ado de manos 9uir8rgico, clnico ) sanitizacin, !recauciones de aislamiento, instrumentacin mnima del !arto, mnimo n8mero de tactos, antibitico !ro ilctico !ara las cesreas, retroalimentacin sobre ndices de endometritis, acti'idades de control ) autocontrol. INTRODUCCIN. Las endometritis son com!licaciones in ecciosas costosas, tanto !ara la !aciente como !ara los sistemas de salud, dado 9ue generan incremento en la estancia &os!italaria, medicamentos adicionales, !rdida de tiem!o laboral ) se constitu)en en una amenaza de in'alidez e incluso de muerte. <ara el Hos!ital El #unal E.$.E, el ser'icio de Ginecologa ) el e9ui!o de Vigilancia E!idemiolgica, es mu) im!ortante dar a conocer a toda la comunidad &os!italaria, los lineamientos generales !ara diagnstico, tratamiento ) !re'encin de la endometritis, con el in de seguir ortaleciendo a la institucin, !ara brindar la me5or atencin a las maternas ) disminuir as la morbi7mortalidad relacionada con el embarazo ) el !uer!erio. ENDOMETRITIS. La endometritis se re iere a la in eccin del endometrio o decidua, con !otencial e6tensin al miometrio ) al te5ido !arameterial. La endometritis !os!arto es una com!licacin in ecciosa !uer!eral recuente, 5unto a la in eccin urinaria ) la mastitis.

EPIDEMIOLOGA. En la literatura consultada, lo re!ortado !ara in eccin !uer!eral es del . al / 01 esta 'ariabilidad tan alta se entiende !or la di'ersidad en la !oblacin estudiada ) en los criterios de diagnstico. La endometritis !os!arto es menos recuente en los !artos 'aginales 9ue en las cesreas. La endometritis !ara en el Hos!ital El #unal E.$.E. se encuentra en el rango medio si se com!ara con los re!ortes mencionados anteriormente, sin embargo, un es uerzo decidido ) con5unto, !ermitir el me5oramiento. =urante el !eriodo +,,. a +,,: los ndices de endometritis !os!arto &an oscilado entre un ,,-30 a un +..40 ) !ara la endometritis !oscesrea de un .,,. a un 2..+0. En un estudio de costos realizado en el Hos!ital El #unal E.$.E. en !acientes ma)ores a .2 a>os, en el !rimer semestre del a>o +,,., el autor encontr 9ue el costo !romedio de la endometritis u de ?3:@..3, ) esta genera 4,2 das adicionales de &os!italizacin. HOSPITAL EL TUNAL E.S.E., ESPECIALIDAD GINECOLOGA, ENDOMETRITIS POSPARTO Y POSCESREA, DESDE EL AO 2001 A 200 .
AB=A"A=CD B8mero de cesreas B8mero de !artos B8mero de endometritis <oscesrea B8mero de endometritis !os!arto <orcenta5e de endometritis <oscesrea <orcenta5e de endometritis !os!arto A>o +,,. .-33 4..2 +4 +@ .,4+ ,,@4 A>o +,,+ .-@2 4,/: ./ +4 .,,, ,,-2 A>o +,,4 ./@3 +3:+ 2. 4@ +,:@ .,2/ A>o +,,3 .3+.-:. 3/ 4, 4,4: .,-, A>o +,,2 ../@ .:/@ 32 4. 4,-/ .,/3 A>o +,,: @4.4.4 3/ +/ 2,.+ +,.4 Acumulado +,,.7+,,: --@@@-: +44 ./, +,@@ .,/,

Euente% Hos!ital El #unal, Vigilancia E!idemiolgica +,,:.

HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. ESTIMACIN COSTO ECONMICO DE ENDOMETRITIS ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL, PRIMER SEMESTRE DEL AO 2001
C"#$%&'" Antibiticos "ulti'os Laboratorios Estancia en &os!italizacin V()"* P*"+%,-" %# &%.". 22.2.@ --+ 2.,3, 3,..32V()"* T"'() %# &%.". .F44+.3:3 ./.24+ .+,.@2@ @F:43.@:/

#otal 3:@..3, ..F+2@.42: Euente% Hos!ital El #unal, Earmacia, "ostos ) Vigilancia E!idemiolgica.+,,.. PATOG!NESIS. En la ma)ora de los casos, la in eccin es !olimicrobiana ascendente, con bacterias aerobias ) anaerobias de la lora 'aginal normal, sin embargo e6isten 'arios actores 9ue !arecen !roteger contra la in eccin ranca de la 'a genital% la acidez 'aginal, el moco cer'ical es!eso ) las inmunoglobulinas maternas. =urante el traba5o de !arto ) sobre todo des!us de la ru!tura de membranas, estos mecanismos se alteran, acilitndose la !enetracin de bacterias en la ca'idad uterina ) las contracciones contribu)en a diseminarlas. El &ec&o de 9ue la en ermedad se e6!rese o no clnicamente de!ende de la !resencia de actores !redis!onentes, duracin de la contaminacin uterina ) ti!o ) n8mero de bacterias inoculadas. La necrosis decidual ) otros !roductos como los lo9uios, !romue'en la !roli eracin de bacterias anaerobias.

/ACTORES DE RIESGO. #radicionalmente &an sido considerados los siguientes% "esrea% Es el actor mas im!ortante tanto en recuencia como en se'eridad1 com!arado con !acientes en 9uienes &a ocurrido !arto 'aginal, el riesgo se aumenta &asta treinta 'eces ) seg8n la !oblacin !uede ocurrir &asta en el 2. 0 de los casos. El riesgo de bacteremia, abscesos, e'isceracin ) trombosis s!tica !l'ica tambin se aumenta. #raba5o de !arto !rolongado ) ru!tura !rematura de membranas GD<MH% El traba5o de !arto !rolongado est relacionado con mas tactos 'aginales, distocia de !resentacin, ma)or !robabilidad de cesrea o instrumentacin del !arto. Bumerosos estudios so!ortan la ntima relacin entre la D<M ) la in eccin !uer!eral, as como el riesgo aumentado cuando el !arto ocurre !or cesrea. Estado socioeconmico% Muc&os re!ortes indican 9ue las !acientes de estratos socioeconmicos ba5os tienen ma)or ndice de in eccin !uer!eral 9ue las de estratos ms altos, es!ecialmente cuando concurren otros actores de riesgo como la ru!tura !rematura de membranas ) la cesrea1 esto !odra e6!licarse !or las di erencias en la lora, la &igiene, la nutricin ) la in&ibicin bacteriana del l9uido amnitico. B8mero de tactos 'aginales% Aun9ue es di cil cuanti icar el n8mero e6acto de e6!loraciones 'aginales 9ue tiene incidencia sobre la in eccin, se &a mencionado 9ue cuando e6cede de cinco, incrementa el riesgo de manera directa1 usando un estudio multi'ariado Gibbs desde &ace 'einte a>os lo encontr como actor de riesgo de initi'o. Monitoreo etal interno% Es contro'ersial ) algunos autores lo in'olucran de manera directa1 otros como Gibbs ) BeIton le dan escasa o nula im!ortancia. Ctros actores de riesgo% El traba5o de !arto distcico, la anemia ) la obesidad como marcadores de estado nutricional, la in eccin !ree6istente intraamnitica, la 'aginosis bacteriana ) el traba5o de !arto !retrmino tambin &an sido relacionados directamente. ETIOLOGA. La ma)ora de los casos de endometritis son de naturaleza !olimicrobiana, ) se originan en una in eccin ascendente de los microorganismos de la lora 'aginal residente. $e !uede encontrar una mezcla de microorganismos aerobios ) anaerobios, Gram !ositi'os ) Gram negati'os. <ueden identi icarse enterococos en un +20 de las mu5eres 9ue &an recibido !ro ila6is con ce alos!orinas, sin embargo, su !a!el !reciso en el desarrollo de la endometritis es a8n incierto. El anaerobio !redominantemente aislado es el Bacteroides bivius, aun9ue tambin se &a im!licado al m)co!lasma genital ) a la Clamydia en la isio!atologa de la endometritis, sin &aberse establecido a8n claramente su rol en este ti!o de in ecciones. Los !atgenos bacterianos ms comunes son los Streptococos del gru!o J, Streptococos anaerobios, bacilos aerobios Gram7negati'os G!redominantemente E coli, K pneumoniae ) Proteus es!eciesH, ) bacilos Gram7negati'os anaerobios G!rinci!almente Bacteroides )

Prevotella es!eciesH, C trachomatis no es una causa com8n de endometritis !uer!eral tem!rana, !ero se &a encontrado im!licada en la in eccin tarda. DIAGNSTICO. La !iedra angular en el diagnstico o!ortuno es la clnica, siendo el elemento ms im!ortante la a!aricin de iebre, de inida como la tem!eratura cor!oral ma)or de 4/K" en dos tomas se!aradas !or cuatro &oras1 casi todas las !acientes a9ue5arn dolor abdominal ba5o ) en el e6amen sico se encontrar el 8tero subin'olucionado ) e6tremadamente sensible ) doloroso a la mo'ilizacin, adicionalmente cuando &a) colonizacin !or lora bacteriana anaerobia &abr lo9uios malolientes. <ueden !resentarse otros signos de res!uesta inmune sistmica como ta9uicardia ) ta9ui!nea. Los criterios e!idemiolgicos diagnsticos son% C*-'%*-" 1: El !aciente tiene organismos culti'ados de luido o te5ido del endometrio, obtenidos durante o!eracin 9uir8rgica, !or as!iracin de agu5a o bio!sia !or escobillado. C*-'%*-" 2: El !aciente tiene !or lo menos dos de los siguientes sntomas o signos, sin otra causa reconocida% iebre GL4/ grados centgradosH, dolor abdominal, sensibilidad anormal uterina, o drena5e !urulento del 8tero. #eniendo en cuenta los actores endgenos ) ambientales de nuestra institucin, se estableci de com8n acuerdo entre la coordinacin asistencial del ser'icio de Ginecologa ) Vigilancia E!idemiolgica, como tiem!os !ara considerar endometritis ad9uirida en el &os!ital, los siguientes% <os!arto 'aginal, &asta una semana des!us. <os!arto 'aginal instrumentado, dos semanas des!us. <ara !oscesrea, se a!lica el criterio de in eccin del sitio o!eratorio GA$CH, un mes G4, dasH, luego de la cesrea. LA0ORATORIO. En cuanto a los &allazgos &ematolgicos en el !arto ) !os!arto inmediato es recuente la leucocitosis siendo normal &asta +,.,,,, !or tanto debe buscarse otros signos indirectos como la des'iacin de la ormula ) la !resencia de ormas inmaduras1 la 'elocidad de sedimentacin globular GV$GH no tiene utilidad en la embarazada !or los cambios &ematolgicos normales 9ue ocurren en este !eriodo, siendo la !ositi'idad de la <"D de utilidad !ara sos!ec&ar !roceso in eccioso. El a!orte de la ecogra a es limitado ) sta es 8til cuando se !resume retencin de restos, es decir cuando el !arto es 'aginal ) no &a) antecedente de re'isin uterina, en !oscesrea !er se no tiene a!licacin. El 'alor de los culti'os endometriales en el cuidado de !acientes con endometritis !os!arto se &a debatido durante a>os. Los o!uestos a la toma rutinaria aducen 9ue la contaminacin con lora 'aginal es recuente, 9ue se trata de un estudio costoso ) 9ue la ma)ora de los !acientes se tratan inmediatamente des!us de la a!aricin de los sntomas ) 9ue su estado es me5or !ara cuando los resultados de los culti'os estn dis!onibles. Los &emoculti'os ) culti'os de secrecin endometrial obtenidos con escobilln !rotegido !ueden resultar de utilidad, en los !acientes en los 9ue la tera!utica &a sido allida. TRATAMIENTO. La combinacin de clindamicina ms un aminoglucsido como la gentamicina &a sido bien !robada, es e ecti'a ) segura en el mane5o de endometritis !os!arto, considerado a esta asociacin desde &ace una dcada como el estndar de oro con relati'amente !ocos racasos ) e ectos colaterales. E6iste contro'ersia entre la dosi icacin 8nica o m8lti!le de los aminoglucsidos.

Ctros antibiticos como las !enicilinas o ce alos!orinas de generaciones nue'as con o sin in&ibidores de betalactamasas, tienen es!ectro !arecido a la combinacin clindamicina gentamicina ) !arecen tener tasas de curacin similares con menos e ectos colaterales !ero su ele'ado costo limita su uso, utilizndose como de segunda eleccin en combinacin con el metronidazol. =ebe mantenerse el tratamiento antimicrobiano intra&os!italario !or 3/ &oras des!us de 9ue el !aciente est a ebril ) luego es !osible continuar el mane5o ambulatorio. Los es9uemas de tratamiento antibitico !ara tratamiento intra&os!italario recomendados !ara el Hos!ital El #unal son% <rimera lnea% "lindamicina :,, mg. intra'enoso cada / &oras M Gentamicina +3, mg. al da intra'enoso en dosis 8nica. $egunda lnea% "e tria6ona . g intra'enoso cada .+ &oras M Metronidazol 2,, mg. intra'enoso cada / &oras. Adicionalmente, debe utilizarse o6itocina, sobretodo cuando se realiza re'isin de ca'idad1 algunos !re ieren usar el termino legrado ginecolgico !ara describir el uso tendiente a e6!ulsar el contenido endometrial. $ no &a) me5ora en 3/ a -+&oras debe !ensarse en% Nn !atgeno no cubierto o resistencia al es9uema, lo cual es mu) raro. Nn absceso !l'ico, en el caso de cesrea. #rombo lebitis s!tica !l'ica. Miometritis 9ue &ace necesario el tratamiento 9uir8rgico. Eoco no ginecolgico. Eiebre !or medicamentos.

PREVENCIN. Vigilancia E!idemiolgica ) el ser'icio de Ginecologa !re'encin de casos de endometritis% Dealizacin de control !renatal regular. Educacin a la !aciente durante el control !renatal sobre las en ermedades de transmisin se6ual, la ru!tura !rematura de membranas ) el traba5o de !arto !retrmino. =ise>ar );o a!licar !rocesos ) !rocedimientos estandarizados, !ara la atencin del !arto ) la cesrea. Educacin !eridica al recurso &umano de ginecologa, sobre !re'encin de endometritis. <ara el !arto ) la cesrea, se debe realizar la'ado de manos 9uir8rgico durante 2 minutos el !rimer la'ado del da ) 4 minutos los siguientes, siem!re ) cuando no &a)a contaminacin, de !re erencia con 5abn 9uir8rgico, con !rinci!io acti'o a base de clor&e6idina. Antes de entrar en contacto con cual9uier !aciente, se debe realizar la'ado de manos clnico G4, segundosH ) des!us del contacto. $anitizacin de las manos, con el uso de alco&ol glicerinado. cuando estas estn 'isiblemente lim!ias ) no &an sido contaminadas con luidos cor!orales, secreciones o e6creciones. A!licacin de las !recauciones de aislamiento en las !acientes del ser'icio de ginecologa ) obstetricia 9ue lo re9uieran. Dealizacin del mnimo necesario de tactos 'aginales, !ara la monitorizacin del traba5o de !arto. recomiendan como medidas de

Dacionalizacin al mnimo necesario de la instrumentacin del !arto. Boti icacin de riesgos !ara endometritis a 'igilancia e!idemiolgica, !ara su e'aluacin ) correccin inmediata, as como la noti icacin de los casos diagnosticados de in eccin ad9uirida en el &os!ital, entre los 9ue merecen es!ecial atencin los de endometritis. Nso de tcnica as!tica en todos los !rocedimientos relacionados con el seguimiento ) atencin del !arto. Nso de antibiticos !ro ilcticos, !a!el 9ue esta claro en la reduccin de endometritis !oscesrea, !articularmente en las !acientes con ru!tura de membranas ) traba5os de !arto !rolongados. El agente mas a!ro!iado !ara la !ro ila6is es una ce alos!orina de !rimera generacin, de es!ectro limitado como la ce azolina. En el Hos!ital El #unal E.$.E se recomienda como !ro ila6is ce azolina . g 'a intra'enosa, des!us de 9ue se !inza el cordn umbilical. =i usin de la in ormacin a la comunidad &os!italaria !or !arte de 'igilancia e!idemiolgica, sobre el n8mero, las tasas ) los ndices de in eccin ad9uirida en el &os!ital, ) en orma es!ec ica sobre las endometritis, a 9uienes traba5an en el rea de ginecologa ) obstetricia. #raba5o en e9ui!o% El traba5o en e9ui!o !ermite com!artir recursos, ortalezas ) riesgos !ara lograr con e iciencia, e icacia ) e ecti'idad, la consecucin de los ob5eti'os !ro!uestos. Es im!ortante 9ue la es!ecialidad de ginecologa, la coordinacin de salas de ciruga, la subgerencia cient ica, la subgerencia administrati'a, el laboratorio clnico ) 'igilancia e!idemiolgica, a8nen es uerzos ) traba5en en e9ui!o !ara detectar riesgos ) controlar los casos de endometritis. $e !ro!one el i5ar unos lmites de endometritis a no su!erar G!or e5em!lo% !ara endometritis !os cesrea, menos del .0 ) !ara endometritis !os!arto, menos del ,,-40H, adelantar estrategias de cum!limiento, !rocesos de autocontrol, control !or terceros ) e'aluacin del cum!limiento. "ontrol ) autocontrol% se debe establecer mecanismos de control ) autocontrol, dirigidos a sustentar la !laneacin de las acciones anteriormente descritas, lo cual garantizar el 6ito ) la !ermanencia de las medidas ado!tadas.

0I0LIOGRA/A . "ontran% Dobbins <atologic Jasis o =isease, :t& ed, .@@@. O. J. $aunders "om!an). .,237 .,:2. + "unning&am EG, Mac=onald <", Gant BE, Le'eno P*, Gilstra! Lc, HamQins G=1 "larQ $L% GedsH Oillliams Cbstetrics. +,t& ed, A!!leton Large, $tam ord, "onnecticut. 4 Ernesst *%M, Mead <J +,,,. <ost!artum endometritis. An <J Mead, O= Hager, s Earo, GedsH, <rotocols or An ecctious =iseaseases in Cbstetric and G)necolog), +nd ed., JlacQIuel $cience, Malden, !!., 3372,. 3 Gabbe .@@@: An Cbstetreics. Bormal and <roblem <regnancies 4 rd ed. 2 Hager = +,,, Mastitis. An <J Mead, O= Hager, $ Earo, GedsH, <rotocols and G)necolog) , + nd ed., JlacQIell $cience, Malden, !!., :-7-3 : An ection =esease "linics o t&e Bort& America, Volume ..* Bumber .* Marc& .@@-. +,47+++. - Liu " .@@@. single dail) dosing o gentamicin% <&armacoQinetic com!arison o tIo dosing met&odologies or !ost!artum endometritis. An dis obstet g)necol -%.447-. / L)nc& <atricia, <re'encin de in ecciones con recursos limitados% Manual !ara comits de in ecciones, .@@:. @ Mandell% <rinci!ies and <ractice o An ectious =iseases, 2 t& ed, +,,,, "&urc&ill Li'ingstone, Anc..+427.+4@. ., Moni G .@@4. An ectious =iseases in Cbsstetrics and G)necolo). 4 rd ed. .. C5eda ". Germn, Estudio de costos de in ecciones intra&os!italarias en adultos. Hos!ital El #unal E.$.E. !rimer semestre del a>o +,,.. .+ DaQel% "onnFs "urrent #&era!) +,,., 24er ed. +,,. O. J. $aunders "om!an). .,:47.,:2. .4 $eIeet DL, Gibbs D$ .@@@. Matrenal And etal in ectious disorders. An "reas) DP, DesnicQ D GedsH, Maternal7 Eetal Medicine 3t& ed., O.J. $aunders, <&iladel!&ia, !!., :.37:2/. .3 $Ieet DL, Gibbs D$ .@@2 An ections =isease o t&e emale Genital #ract. Oilliams R OilQins, Jaltimore.

ENDOMETRITIS PUERPERAL: DIAGNSTICO, MANEJO Y PREVENCIN

ndice

IV.- ENDOMETRITIS PUERPERAL: DIAGNSTICO, MANEJO Y PREVENCIN. . RESUMEN EJECUTIVO............................................................................................... INTRODUCCIN........................................................................................................... ENDOMETRITIS. ......................................................................................................... EPIDEMIOLOGA. ........................................................................................................! PATOG"NESIS..............................................................................................................! #ACTORES DE RIESGO...............................................................................................$ Ce%&'e(: ......................................................................................................................$ T'()(*+ de ,('-+ ,'+.+n/(d+ 0 '1,-1'( ,'e2(-1'( de 2e2)'(n(% 3RPM4:.................$ E%-(d+ %+ci+ec+n52ic+:..............................................................................................$ N62e'+ de -(c-+% 7(/in(.e%: .......................................................................................$ M+ni-+'e+ 8e-(. in-e'n+:...............................................................................................$ O-'+% 8(c-+'e% de 'ie%/+:..............................................................................................$ ETIOLOGA....................................................................................................................$ DIAGNSTICO..............................................................................................................9 LA:ORATORIO............................................................................................................9 TRATAMIENTO. ..........................................................................................................9 PREVENCIN................................................................................................................; :I:LIOGRA#A.............................................................................................................<

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