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Exploracin Urolgica
Generalidades anatmicas y fisiolgicas Las vas urinarias se constituyen por dos riones, dos ureteres, la vejiga y la uretra. Los riones son rganos macizos situados en la regin lumbar justamente por encima de la cintura, entre el peritoneo parietal y la parte posterior de la cavidad abdominal. Por ello se dice que estn en situacin retroperitoneal. En relacin con la columna vertebral estn situados entre la ltima vrtebra torcica y la tercera lumbar. Estn parcialmente protegidos por las costillas 11 y 12. Un rin adulto mide unos 11.5 cm de alto, por 5.5 a 6 cm de ancho por 2.5 cm de grueso . Pesa entre 120 y 170 gramos. Es cncavo en la parte que se enfrenta a la columna vertebral y convexo por la parte opuesta. En el centro de la parte cncava se encuentra el hilio, por donde el urter abandona el rin y por donde entran los vasos renales, linfticos y los nervios. El rin derecho se encuentra ligeramente ms bajo que el izquierdo porque es desplazado por el hgado. Cada rin est rodeado de tres capas de tejido: Cpsula renal: es una membrana transparente, fibrosa y continua con la capa externa del urter. Sirve para aislar al rin de posibles infecciones. Grasa perirenal o cpsula adiposa: es una capa de grasa de grosor variable que protege al rin de golpes y traumas y que lo mantiene en posicin en la cavidad abdominal.

455 Fascia renal: es una capa de tejido conjuntivo denso que separa la grasa perirenal de la grasa pararenal. Tambin recibe el nombre de fascia fibrosa renal de Geroto. Los riones son alargados en sentido vertical, su eje mayor es oblicuo hacia abajo y afuera, por delante se relacionan con numerosas estructuras, que se debe recordar en los diversos padecimientos que afectan a las vas urinarias; el rin derecho se relaciona en su tercio superior y medio con el hgado, y en su tercio inferior con el coln; el rin izquierdo, esta en relacin con el estomago y el bazo en su tercio superior, en su porcin media con el pncreas, en su polo inferior con el yeyuno y en su convexidad externa e inferior, con el resto del colon descendente. Los ureteres son dos largos tubos que comunican a la pelvis renal con la vejiga urinaria, su longitud aproximada es de 30 centmetros, siendo el izquierdo un poco ms largo, su calibre en el tercio superior es de 8 a 10 mm, a nivel de la regin lumbar su dimetro es de 9 a 15 mm y presenta un estrechamiento en el cruzamiento con los vasos ilacos, finalmente, y en su paso por la porcin intramural de la vejiga presenta un segundo estrechamiento con un dimetro de 2 a 3 mm. La vejiga es el reservorio de la orina, se sita detrs de la snfisis del pubis, tiene forma de pera. La vejiga llena adquiere forma de globo; en condiciones normales la vejiga est contenida en la pelvis, en la retencin urinaria se dsitiende pudiendo llegar su borde superior hasta el nivel del ombligo. Su capacidad fisiolgica normal es de 350-400 cm cbicos. Tiene una base ancha de forma triangular, el trgono vesical, en cuyos vrtices superiores desembocan los ureteros y de su inferior sale la uretra.

456 La uretra representa la parte final de las vas urinarias, en el varn mide unos 20 cm. de longitud, en la mujer es ms corta; en el varn presenta tres segmentos, el segmento prosttico, en donde desemboca la prstata y los dos conductos deferentes, el membranoso que es un engrosamiento de fibras musculares y corresponde al esfnter externo, y el segmento cavernoso que termina en el meato urinario. La seccin coronal de un rin revela una zona rojiza llamada corteza renal y una capa interna llamada mdula renal. Dentro de la mdula hay entre 8 y 18 estructuras en forma de cono llamadas pirmides medulares renales. Tienen un aspecto estriado debido a la presencia de tbulos y vasos sanguneos alineados y rectos. Las bases de las pirmides finalizan en las papilas renales, colindantes con el seno renal. Entre las pirmides medulares se encuentran las columnas renales o columnas de Bertin. Conjuntamente la corteza y las pirmides medulares constituyen el parnquima renal (porcin funcional del rin). Estructuralmente, el parnquima de cada rin consiste en 1-1.2 millones de estructuras microscpicas llamadas nefronas que son las unidades funcionales del rin. En el seno renal se observa una amplia cavidad llamada pelvis renal. El borde de la pelvis renal contiene una extensiones en forma de copa llamadas clices menores que, a su vez, forman los clices mayores. Hay 2 o 3 clices mayores y 8 a 18 clices menores. Cada uno de los clices menores recibe la orina de los conductos colectores de las pirmides y la enva a los clices mayores. De estos, la orina pasa a la pelvis renal y sale por el urter para ir a la vejiga urinaria.

457 El corpsculo renal est constituido por el glomrulo y la cpsula de Bowman, el glomrulo est formado por una tupida red de capilares sanguneos envueltos por la cpsula de Bowman; en el interior de la cpsula entra una arteriola, denominada aferente, y sale otra, la eferente. La cpsula de Bowman est formada por una membrana de dos hojas, que al invaginarse sobre si misma aloja al glomrulo, creando en su interior un espacio, el espacio de Bowman, donde se colecta la orina que filtra el glomrulo. El tbulo contorneado proximal nace como continuacin del corpsculo renal, su pared, en la parte proximal, lo constituye una capa de clulas epiteliales apoyada en una membrana basal; las clulas tubulares proximales son las encargadas del 80% del transporte activo del sodio. El asa de Henle tiene forma de U, con una porcin descendente delgada y una porcin ascendente, que en su primera parte, es delgada y pasa a ser gruesa paulatinamente en su trayecto; el tbulo contorneado distal es la continuacin del asa de Henle. El tbulo colector es recto y se rene entre s para terminar en los clices de la pelvis renal. La nefrona es la unidad funcional del rin y su funcin bsica es la depuracin del plasma sanguneo de sustancias indeseables y de retener las sustancias requeridas por el cuerpo. Cada glomrulo esta formado por una red de capilares, anastomosados entre s, ramificados y encerrados en la cpsula de Bowman.

458 Fisiologa renal Tres procesos generales intervienen en el volumen y composicin de la orina y tienen lugar en la nefrona: Filtracin glomerular. Reabsorcin de sustancias desde el lquido tubular a la sangre. Secrecin de sustancias desde la sangre al lquido tubular. La nefrona es la unidad bsica del funcionamiento del rin y produce esencialmente un filtrado prcticamente libre de protenas a nivel del glomrulo. Este filtrado contiene numerosos iones y molculas pequeas, que son reabsorbidas a distintos niveles de los tbulos para formar la orina definitiva. La filtracin glomerular es, esencialmente, un proceso fsico, mientras que en la absorcin y secrecin tubulares intervienen mecanismos de transporte adems de fuerzas fsicas. Las paredes de los capilares glomerulares responsables de la filtracin tienen, en conjunto un rea de + 1 m2. Estas paredes son permeables para molculas de un peso molecular inferior a 15.000, de modo que muchos azcares, aminocidos y pptidos de menor tamao son eliminados en la orina sin un mecanismo de reabsorcin tubular. Filtracin glomerular Existen unos 2 millones de nefronas. Las paredes de los capilares glomerulares estn especializadas gracias a los poros de la capa endotelial y los podocitos en dejar pasar solo las molculas pequeas mediante un proceso

459 de filtracin que sigue las leyes de la fsica. La tasa de filtracin molecular depende de los siguientes factores (que pueden estar relacionados entre s): * Flujo de sangre en el glomrulo (flujo renal)

* Permeabilidad de la pared capilar que acta como filtro * Presin hidrosttica en el interior de los capilares glomerulares. Debida a su posicin entre las arterias aferente y eferente, esta presin es bastante elevada * Presin osmtica debida a las diferentes concentraciones de solutos a ambos lados de la pared presin hidrosttica en el interior de la cpsula de Bowman (Cualquier alteracin de uno de estos parmetros influir sobre la velocidad o tasa de filtracin).

Semiologa urolgica
Clico renal o nefrtico El clico nefrtico o clico renoureteral se produce por obstruccin del urter por clculos o cogulos sanguneos. En su forma tpica es fcil de reconocer, aparece despus de los esfuerzos, de inicio sbito, sin prdromos y se asocia con manifestaciones de la miccin; menos veces el dolor puede estar precedido de prdromos dolorosos, mal definidos y acompaados de hematuria y disuria. El clico nefrtico tpico es muy intenso, el enfermo se agita, sin encontrar sitio ni posicin adecuados que aminoren la molestia, el enfermo se mueve, se acuesta,

460 se sienta y refleja inquietud alarmante; la duracin del dolor es variable, desde unos cuantos minutos hasta horas o das, as, por ejemplo, cuando es producido por clculos la molestia no desaparece hasta que el clculo es expulsado, lo cual puede tardar desde minutos, horas, das o muchas semanas. El dolor es en la regin lumbar, otras veces en el hipocondrio correspondiente; disminuye por la accin de analgsicos y antiespamdicos, es episdico, aunque durante los intervalos sin dolor puede persistir una molestia subaguda, sobre todo en la regin lumbar y a consecuencia de la distensin de las vas urinarias secundaria a la obstruccin. El sitio del dolor varia de acuerdo a la altura de la obstruccin renoureteral; en el clico ureteral se describen los siguientes 3 puntos: punto paraumbilical o ureteral superior, localizado en la interseccin de una lnea imaginaria que parta del ombligo hacia el borde externo del recto anterior del abdomen (corresponde al nacimiento del urter); el punto ureteral medio localizado en el borde externo del msculo recto anterior a la altura de las crestas ilacas (corresponde al sitio donde el urter es cruzado por los vasos ilacos); el punto ureteral inferior coincide con la desembocadura del urter en la vejiga. El clico renoureteral por obstruccin del tercio inferior del urter se acompaa de sntomas vesicales, como polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, deseo imperioso de orinar y con frecuencia hematuria, la cual puede ser macroscpica o ms veces, microscpica. El clico ureteral que se origina en su tercio superior

461 medio puede irradiarse hacia abajo, bien hacia la ingle o genitales externos, en el caso del varn hacia el escroto, y en la mujer hacia la vulva, no mejora con los cambios de postura corporal y se intensifica con los movimientos bruscos.

Dolor vesical
La causa ms frecuente de dolor en la vejiga es por su irritacin o inflamacin de ordinario infecciosa; el dolor es referido a la uretra distal y se asocia con manifestaciones vesicales: urgencia urinaria, polaquiuria, tenesmo y disuria terminal. El dolor vesical en la retencin urinaria aguda se refiere a la regin suprapbica, se acompaa de sntomas vesicales y de globo vesical palpable.

Poliuria
Se denomina poliuria a la diuresis mayor, en un adulto, a 2000 cc en 24 horas; la poliuria puede ser hipotnica, hipertnica o isotnica, dependiendo de la concentracin de solutos. La vejiga urinaria en el adulto varn tiene una capacidad de 350-400 mililitros, siendo un poco menor en la mujer. La miccin promedio normal en el adulto en 24 horas es de 1200-1500 mililitros, pero el volumen vara de acuerdo a los lquidos ingeridos, prdidas de agua por otras vas, como vmito, diarrea e insensibles (respiracin y sudor), y sobre todo por la capacidad del rin para concentrar o diluir la orina. Causas comunes de poliuria Beber una gran cantidad de lquidos, particularmente los que contienen alcohol o cafena.

462 Demasiada sal o glucosa en la dieta o aplicadas por va endovenosa. Ingerir ciertos medicamentos, especialmente diurticos. Diabetes mellitus. Diabetes inspida. Polidipsia psicgena, ms frecuente en mujeres mayores de 30 aos. Insuficiencia renal. Anemia drepanoctica. Exmenes de imagen que impliquen inyectar un colorante especial (medio de contraste) en la vena: la cantidad de orina producida se incrementar hasta por 24 horas despus de esto. La poliuria puede coexistir con polaquiuria, y en muchos casos con polidipsia; la nocturia es casi obligada en la poliuria.

Oliguria y anuria
En la prctica se denomina anuria a la excrecin de orina de 0-50 ml en 24 horas; oliguria a la excrecin de orina en 24 horas, entre 50-400 mililitros; la oliguria puede ser secundaria de deshidratacin, a reduccin del volumen plasmtico y por nefropatas agudas o crnicas. En la insuficiencia renal aguda se pierde la funcin del rin a consecuencia de factores prerenales, renales o posrenales; entre los primeros esta la disminucin efectiva del flujo arterial renal, como en el shock o

463 sangrado, en las renales se incluyen la glomerulonefritis, disfunciones tubulares, inflamaciones intersticiales, entre otras; los factores posrenales suelen ser obstruccin de los ureteres o vejiga. La insuficiencia renal aguda cursa con una fase anrica que, de resolverse, pasa a la fase polirica. La rpida prdida de la funcin renal causa retencin de compuestos nitrogenados, sobre todo urea y creatinina; la oliguria o la anuria en esta fase casi siempre estn presentes. La uremia es un cuadro clnico asociado con la insuficiencia renal, las manifestaciones incluyen aumento de los productos nitrogenados en la sangre, fatiga, cefalea, anorexia, disnea, nuseas, vmito y diarrea, en los casos avanzados puede haber respiracin de CheyneStokes, respiracin con olor amoniacal, deshidratacin, espasmos musculares, convulsiones, delirio y coma.

Retencin urinaria
Retencin urinaria es la incapacidad para evacuar adecuadamente la orina contenida en la vejiga, puede presentarse como episodio agudo, es la retencin urinaria aguda, o episodio crnico obstructiva, denominada retencin urinaria crnica. La vejiga es incapaz de vaciarse ya por obstruccin mecnica o prdida de la fuerza detrusora (contracciones capaces de expulsar la orina). La retencin urinaria es ms comn en varones adultos y viejos, es poco comn en las mujeres. La retencin urinaria aguda cursa con dolor vesical intenso, aunque los pacientes muy graves pueden ser incapaces de comunicar la molestia. La retencin urinaria crnica es de desarrollo gradual e indolora. La retencin urinaria aguda suele ser un episodio sbito manifestado con dolor suprapbico intenso, necesidad urgente para orinar y la incapacidad para hacerlo; la

464 orina sale en pequeas cantidades por si sola, sin el acto de la miccin, es la orina por rebosamiento. La palpacin abdominal detecta la vejiga vesical distendida como una masa dura, globosa y con dolor, en ocasiones el fondo vesical puede llegar hasta la altura del ombligo. Se denomina orina residual a la que permanece en la vejiga despus de una miccin espontnea; se certifica cateterizando al individuo despus de solicitarle que orine. Se considera orina residual anormal en un adulto, de 100 centmetros cbicos o ms. En la retencin urinaria crnica no se perciben muchas molestias, hay retardo para iniciar la miccin y marcada reduccin en la fuerza y calibre del chorro de la orina, con frecuencia hay orina por rebosamiento; es frecuente en los prostticos y se asocia con el antecedente de cantidades importantes de orina residual.

Polaquiuria
Un adulto normal orina con una frecuencia de 3 a 5 veces en el da, habitualmente no lo hace por la noche; el volumen de cada miccin oscila entre 100-300 mililitros; el chorro de la orina es regular, sin esfuerzo, rpido y sin escape postmiccional. La polaquiuria es el aumento en la frecuencia de las micciones, puede ser por disminucin en la capacidad funcional de la vejiga, por aumento de la orina residual comn en las obstrucciones prostticas, y por lesiones inflamatorias vesicales. En las cistitis aguda hay polaquiuria, orina dolorosa y urgencia para orinar. La polaquiuria puede ser sntoma vesical y/o de la uretra, menos veces es por problemas psicolgicos. La polaquiuria es acompaante obligada de la poliuria.

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Disuria
La disuria es la dificultad, dolor o ardor durante la miccin, a veces se expresa como el deseo constante de orinar, urgencia urinaria o la emisin lenta y dolorosa de orina, a esto ltimo se le denomina estranguria. La disuria es comn en la cistitis aguda y en la prostatitis aguda. La disuria puede ser al inicio de la miccin (disuria inicial), durante ella (disuria total), al final (disuria terminal), e incluso despus de orinar (disuria posmiccional), frecuente en los clculos vesicales, y en ciertas cistitis y prostatitis.

Urgencia urinaria
Urgencia urinaria es la necesidad imperiosa de orinar, es secundaria a la irritacin de la uretra posterior o del trgono vesical, por inflamacin, litiasis o tumores. La urgencia urinaria suele acompaarse de polaquiuria. El tenesmo vesical es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar.

Nicturia (nocturia)
Nicturia es la emisin de orina durante la noche, en particular si el paciente es despertado del sueo por el deseo de orinar. La produccin de orina disminuye durante el sueo y ste normalmente no es interrumpido para orinar. Algunas personas tienen nicturia habitual, que se agrava con la ingestin excesiva de lquidos, bebidas alcohlicas o cafeinadas, sobre todo si se ingieren durante la tarde o antes de acostarse. La nocturia se presenta en muchos padecimientos y de ordinario se acompaa de polaquiuria y poliuria, entre ellos destacan los que producen edema importante, como insuficiencia cardiaca, insuficiencia heptica y enfermedades renales; la nocturna se produce secundaria

466 a la movilizacin de lquidos desde los espacios intersticiales (edema) hacia el torrente circulatorio, durante el decbito. En la gestacin avanzada la nocturia se debe a la movilizacin de los lquidos intersticiales desde los miembros inferiores al torrente circulatorio. En el adulto varn la causa ms frecuente de nocturia es la hiperplasia prosttica, se produce por el aumento de la orina residual, la polaquiuria siempre esta frecuente. La nicturia es frecuente en los diabticos y como consecuencia de la poliuria.

Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es la perdida del control voluntario de los esfnteres vesical o uretral, se distinguen 4 tipos de incontinencia: Verdadera De esfuerzo De urgencia De rebosamiento (falsa incontinencia).

En la incontinencia verdadera se orina sin previa sensacin, puede ser constante o episdica, puede ser debida a lesin de los esfnteres producida durante el parto o prostatectoma; el ejemplo ms comn es el de una mujer que al realizar esfuerzos se orina a consecuencia de dao en el piso plvico durante el parto. La incontinencia por esfuerzo se caracteriza por la perdida de orina en relacin con los esfuerzos fsicos, como toser, rer, entre otros, se debe a la debilidad de los esfnteres y es frecuente en mujeres adultas y multparas. En la incontinencia por urgencia la perdida de orina es involuntaria y sbita, se observa en la cistitis aguda, un

467 ejemplo comn es la inflamacin vesical que cursa con polaquiuria, dolor vesical e incontinencia. En la falsa incontinencia hay orina por rebosamiento, se presenta en la retencin urinaria; el rebosamiento sobreviene al igualarse la presin intravesical con la resistencia uretral, es un sntoma comn en la retencin urinaria por obstruccin vesical por hiperplasia prosttica.

Enuresis
Enuresis a la emisin involuntaria de la orina, generalmente por la noche y durante el sueo; en un sntoma comn en nios. El control vesical consciente y total se logra de ordinario entre los 3 y 5 aos de edad. Alrededor del 15% de los nios a la edad de 5 aos tienen enuresis, la cual disminuye en forma progresiva hasta solo presentarse en el 1 o 2 % de los jvenes de 15 aos. La enuresis puede ser causada por diversos factores, como retraso en la maduracin del sistema nervioso, disfuncin vesical y causas psicolgicas. Los nios con enuresis funcional logran en promedio el control vesical a los 10 aos de edad. La enuresis suele ocurrir durante el sueo profundo, lo que supone se relaciona con los trastornos del sueo.

Exploracin fsica urogenital

Palpacin del rin Los riones, situados debajo del diafragma y de las ltimas costillas, son rganos retroperitoneales difciles de palpar normalmente, aunque en raras ocasiones, sobre todo en individuos delgados, el polo inferior del rin derecho puede palparse. Entre las tcnicas de palpacin del rin dos son las ms utilizadas, la de Guyon y la de Israel.

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Tcnica de Guyon
La de Guyon se realiza con el paciente en decbito dorsal y con sus extremidades inferiores en semiflexin, el explorador se sita al lado derecho del rin que va a explorar, coloca una mano, la mano pasiva, entre la mesa y la regin costolumbar del enfermo, la otra mano, la activa, se coloca en la cara anterior del abdomen, inmediatamente por fuera del recto anterior y paralela a la lnea media, de esta manera el rin queda virtualmente entre las dos manos; se inicia la palpacin en forma ascendente con la mano activa, se inicia a la altura de la fosa ilaca derecha y se asciende paulatinamente hasta llegar al reborde costal.

Tcnica de Israel
La exploracin del rin de derecho se realiza con el paciente en decbito lateral izquierdo, y en decbito lateral derecho de ser el izquierdo, se le solicita al

469 enfermo que semiflexione las piernas para entonces colocar una mano en la regin costolumbar, y la otra en la pared anterior del abdomen y por fuera del msculo recto anterior, ambas manos deben estar paralelas a la lnea media del cuerpo; se solicita al paciente que inspire profundamente para que con ello el rin descienda y es entonces cuando el explorador procura, con la mano activa, presionar tratando de palpar el rgano, ello se hace al final de la inspiracin; mediante esta tcnica en individuos delgados, y con buena relajacin muscular, se logra palpar normalmente el polo inferior del rin derecho; es fcil hacerlo cuando el rin derecho est crecido o descendido.

Tcnica de Israel De palpar el rin se le investiga forma, tamao, estado de la superficie, consistencia y si se despierta o no dolor durante la maniobra. En los nios dos patologa renales aumentan el tamao del rin, son en orden de frecuencia el nefroblastoma o tumor de Wilms y el rin poliqustico. En el adulto el rin puede crecer en el tumor de clulas

470 claras o hipernefroma, otras causas son hidronefrosis, quiste de rin, tumor poliqustico o hipertrofia compensadora.

Puopercusin de Murphy
La puopercusin de Murphy se utiliza para despertar dolor renal en caso de patologas como nefritis, pielonefritis o litiasis; la tcnica se realiza con el paciente en posicin de sentado y con ligera inclinacin hacia delante, para entonces percutir sobre la mano que se aplica en la fosa renal, la cual se hace golpeando con el puo cerrado de la mano activa; la tcnica de Giordano es igual y para los mismos propsitos, se efecta con el borde cubital de la mano activa.

Exploracin de la vejiga
La vejiga vaca no es palpable. Por percusin se detecta si contiene al menos 150 centmetros cbicos de orina, sobre todo en el adulto. En la retencin urinaria la vejiga se distiende en ocasiones hasta llegar an por encima del nivel del ombligo; la vejiga distendida es fcilmente palpada. En la retencin urinaria crnica

471 la vejiga aparece a la palpacin blanda y no dolorosa, en ocasiones la blandura la hace escapar a la palpacin, en este caso la percusin la delimita y los estudios de imagen la confirman. En la retencin urinaria aguda es fcil palpar el globo vesical, se explora con el paciente en decbito dorsal y piernas semiflexionadas; la vejiga es dolorosa, de bordes lisos y regulares, y de consistencia elstica. La percusin y las tcnicas de imagen corroboran el globo vesical; la percusin se realiza de arriba hacia abajo del abdomen, con suavidad y gentileza.

Exploracin de la prstata
La prstata esta situada inmediatamente por debajo de la vejiga y tiene normalmente un peso aproximado de 20 gr.; en su tercio interior esta contenida la uretra posterior, y por detrs la atraviesan los conductos eyaculadores. La prstata se palpa al tacto digital rectal, con el paciente en, la posicin de Sims: decbito lateral izquierdo con flexin forzada de la extremidad derecha sobre la cadera y con semiflexin de la extremidad izquierda; tambin puede hacerse en la posicin genupectoral. Con el paciente en posicin se introduce el dedo enguantado y lubricado con gentileza en el recto y se dirige hacia la regin anterior del abdomen, tratando de palpar la prstata. La prstata normal mide aproximadamente 3 cm de largo, y 4 cm de ancho, es semiblanda, como la eminencia tenar contrada; la superficie es lisa, con bordes bien limitados y no dolorosos.

472 La hiperplasia prosttica benigna se inicia alrededor de los 30 aos, para la edad de 80, el 85% de los adultos la padecen. Cerca de un tercio de varones entre los 40 y 79 aos de edad tienen sntomas urinarios de hiperplasia prosttica; titubeo para orinar, sensacin de no vaciar por completo la vejiga, intermitencia en el chorro de la orina, debilidad en el chorro y goteo posmiccin, tambin polaquiuria, nocturna y urgencia urinaria. Los sntomas urinarios secundarios a hiperplasia prosttica se cuantifican con la valoracin de los 7 sntomas que la sociedad internacional de sntomas prostticos ha definido: * 1. En el ltimo mes que tan frecuente ha tenido la sensacin de no vaciar por completo su vejiga despus de que termina de orinar? * 2. En el ltimo mes que tan frecuente ha tenido que orinar dos horas despus (o en menos tiempo), despus de una miccin? * 3. En los ltimos meses, cuando va a orinar, que tan frecuente ha tenido que retener la miccin y comenzar de nuevo, y de ser as cuantas veces en el mismo acto? * 4. En el ltimo mes que tan frecuente le ha sido difcil posponer (no aguantar el deseo de orinar)? * 5. En el ltimo mes que tan frecuente ha tenido disminucin de la fuerza del chorro urinario? * 6. En el ltimo mes que tan frecuente ha tenido que pujar para iniciar la miccin? * 7. En el ltimo mes que tan frecuente lo ha despertado el deseo de orinar? Las respuestas a cada pregunta, o a todas, pueden ser un no o un si absoluto, menos de 1 vez, la mitad de las veces, cerca de la mitad de las veces, ms de la mitad y casi siempre.

473 La exploracin ecografa de la prstata, en forma directa o con aplicacin del transductor en el recto, es de gran utilidad para valorar el crecimiento y en muchos casos su benignidad o malignidad. En ocasiones se realiza biopsia guiada con ecogrfica. Clnicamente la prostatitis se divide en tipo I, tipo II, tipo III y tipo IV: * La tipo I se caracteriza por inicio agudo de fiebre, escalofros, malestar general, dolor de espalda o perineal y sntomas urinarios, particularmente disuria, polaquiuria y urgencia. El cuadro clnico generalmente es dramtico y el paciente puede parecer muy enfermo. La palpacin transrectal del rgano es muy dolorosa * La tipo II de ordinario afecta a adultos viejos y se asocia con infecciones urinarias recurrentes. La presentacin clnica es menos dramtica que la I pero incluye sntomas vesicales, dolor plvico y disfuncin sexual * La tipo III se caracteriza por dolor plvico, con frecuencia asociado con sntomas urinarios bajos y dolor durante la eyaculacin * La prostatitis tipo IV es, por definicin, asintomtica, y solo es posible reconocerla mediante exmenes de laboratorio y/o de imagen. El cncer de prstata es, despus de los tumores de piel, el carcinoma ms frecuente en varones de la tercera edad. La edad es un factor de riesgo para el cncer de prstata, particularmente de los 50 aos en adelante; ms del 70% de los cnceres de prstata son en mayores de 65 aos. La ms de las veces la enfermedad es asintomtica en los

474 estadios tempranos; las manifestaciones de obstruccin vesical reflejan un padecimiento avanzado. Ms del 95% de los casos son adenocarcinomas. Cerca del 60% de los cnceres prostticos son asintomticos, y el diagnstico se establece al elevarse el antgeno prosttico. La palpacin digital de un ndulo prosttico es la segunda forma ms frecuente de sospecha diagnstica que obliga a la confirmacin mediante biopsia con gua ecogrfica. El antgeno prosttico tiene mejor sensibilidad pero baja especificidad, ya que tambin se eleva en la hipertrofia benigna de la prstata y en prostatitis. Ante un antgeno prosttico elevado debe continuarse con ecografa transrectal y biopsia. Elevaciones mayores de 4 ng/ml son diagnsticas en el 70-80% de los tumores. Es recomendable el examen anual de antgeno prosttico en varones de 50 aos o ms.

Examen de orina
El anlisis de orina es esencial en todo paciente, idealmente se utiliza la primera orina de la maana. Debe ser examinada en los primeros 30 minutos de emitida, para identificar los cilindros antes de que se desintegren, y evitar cambios en el pH y en la densidad de la orina. En las mujeres es recomendable obtener la muestra despus de un bao normal y con aseo vulvar, eliminndose el primer chorro, que puede estar contaminado. Durante la menstruacin, e incluso uno o dos das despus de ella, la orina puede contener sangre; Ante un reporte de hematuria o eritrocituria en una mujer es til certificar lo mencionado.

475 El examen bsico debe incluir al menos lo siguiente: * * * * * * * * * * * * Color El color puede ser claro o turbio, la turbiedad puede deberse a la precipitacin de uratos, fosfatos o sulfatos; la orina normal es amarilla clara a ambarina. Otros colores pueden dar la pista sobre la presencia de sustancias anormales y para identificarlas se requieren exmenes especficos. El color amarillo intenso o verde puede ser por bilirrubina, el color rojo a rojo oscuro por eritrocitos, hemoglobina o mioglobina; el color morado oscuro por porfirinas que se producen al exponer la orina por tiempo prolongado a la luz solar. El color normal de la orina es dado por el urocromgeno, que por oxidacin se transforma en urocromo. El urocromo se diluye en las grandes diuresis y la orina adquiere un color claro semejante al agua. En la deshidratacin se eleva la concentracin del urocromo y la orina se torna amarillo rojiza. Al agitar la orina que contiene pigmentos biliares se forma espuma coloreada, que no sucede en las Color Olor Densidad PH Glucosa Cetonas Protenas Hemoglobina Hematuria y eritrocituria Leucocituria y piuria Sedimento urinario Cristales.

476 coloraciones rojizas por cualquier otra causa, tampoco sucede en la hemoglobinuria, que se produce en las ictericias hemolticas. Algunos medicamentos colorean la orina, es el caso de ciertas vitaminas y antispticos urinarios. El color lechoso puede ser dado por grasa o pus, lo primero constituye la quiluria y la segunda la piuria. Olor La orina recin emitida tiene olor sui generis, que significa que huele a orina, y es dado por compuestos orgnicos aromticos. El olor fuertemente amoniacal se debe a la fermentacin de la urea por bacterias, se observa en la orina colectada por largo tiempo, tambin en infecciones urinarias y en la retencin urinaria (orina colectada a largo tiempo y con frecuencia afectada). La infeccin urinaria por colibacilos le imprime un olor ftido por la elaboracin de hidrgeno sulfurado. El olor a manzana puede acontecer en diabticos descompensados, es dado por la acetona. El olor a violetas es secundario a la ingestin de azafrn. Densidad La densidad o gravedad especfica de la orina valora la capacidad del rin para concentrar o diluir la orina. Se considera normal una densidad de 1.0051.026, los valores normales no son siempre constantes: generalmente, aumentan durante una dieta con poca agua y disminuyen como consecuencia de la ingestin de lquidos Despus de un ayuno por 8 horas, condiciones habituales en la que se obtiene la muestra matutina, la densidad es no mayor de 1.018. La densidad es dada por la cantidad

477 y calidad de sustancias o solutos disueltos en la orina. La capacidad del rin para concentrar o diluir la orina depende de la hormona antidiurtica. Ocasionan densidad urinaria baja los padecimientos del tbulo renal y la diabetes inspida. La diabetes mellitus, que ocasionan poliuria y glucosuria, aumentan la densidad urinaria. Se denomina isostenuria a la densidad urinaria fija, por lo general alrededor de 1.010. PH Normalmente la orina es cida, con un pH de 5.5-6.5, y vara con la alimentacin. El pH de la orina puede resultar afectado por diversos factores despus de la recoleccin, como dejar la orina en un recipiente destapado por mucho tiempo. Las bacterias usualmente incrementan el pH a medida que descomponen la urea en amonaco. Un PH alto en la orina puede deberse a: Succin gstrica Insuficiencia renal Acidosis tubular renal Infeccin urinaria Vmito. Un pH bajo en la orina puede deberse a: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (por ejemplo, enfisema) Cetocidosis diabtica Diarrea Inanicin La orina se torna cida cuando se almacena por varias horas despus de emitida.

478 Glucosa urinaria Mediante las tcnicas semicuantitativas habituales no es posible detectar glucosa en la orina, solo se identifican cifras por encima de 50 mg/100 ml; mediante mtodos especiales se sabe que la concentracin normal de la glucosa en la orina varia entre 3 -25 mg/100 ml. La glucosa normalmente se filtra en el glomrulo para ser reabsorbida por completo, la mayor parte en el tbulo proximal. Una glucosa srica por arriba de 200 mg/dL, excede la capacidad tubular para ser reabsorbida y aparece en la orina (glucosuria). Causas menos frecuentes de glucosuria son anormalidades renales, incluyendo dao tubular agudo, padecimientos hereditarios renales que cursan con glucosuria y en el sndrome de Fanconi (disfuncin del tbulo proximal) Cetona en la orina Los cuerpos cetnicos son el cido acetoactico, la acetona y el cido beta hidroxabutlico, y son productos terminales del metabolismo de los cidos grasos, su excrecin urinaria produce cetonuria. Normalmente no hay cuerpos cetnicos en la orina. Los cuerpos cetnicos, y la cetonuria, indican que el metabolismo celular, para producir energa, se realiza a expensas de los cidos grasos ms que de la glucosa. En la descompensacin diabtica se disminuye progresivamente la utilizacin de la glucosa circulante, utilizndose los cidos grasos como fuente de energa. Son causas de cetonuria la acidosis diabtica, el ayuno prolongado, la desnutricin extrema, la cetoacidosis alcohlica y en la intoxicacin por alcohol proplico. Protenas urinarias Normalmente solo las protenas de bajo peso molecular son filtradas por el glomrulo, la mayor parte son reabsorbidas en los tbulos.

479 La excrecin normal de protenas en varones es de 0-60 mg/dL y en mujeres 0-90 mg/dL. La proteinuria moderada son productos terminales del metabolismo de los cidos grasos es comn en pielonefritis, fiebre y en la proteinuria ortosttica benigna, tambin en glomerulonefritis focal idioptica. La proteinuria severa se presenta en el sndrome nefrtico (>3.5 g-d), en la glomerulonefritis, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistmico, trombosis renal, amilodosis y en el sndrome nefrtico. La coexistencia de proteinuria y glucosuria es comn en la nefropata diabtica; la coexistencia de proteinuria y hemoglobinuria se observa en procesos inflamatorios agudos; la de proteinuria con eritrocituria de 10 o ms eritrocitos por campo de gran aumento, ms cilindros hemticos, indica sangrado renal por dao glomerular o tubular, tambin se observa en la glomerulonefritis aguda o subaguda. En el sndrome nefrtico hay asociacin de proteinuria con cilindros grasos, sin glucosuria ni hemoglobinuria; en la pielonefritis se observa proteinuria, bacteriuria y piuria, con cilindros de glbulos blancos. La protena de Bence-Jones caracteriza al mieloma mltiple. Hemoglobina Si el nivel de hemoglobina en la sangre se eleva demasiado, por hemlisis, entonces la hemoglobina comienza a aparecer en la orina, lo cual se denomina hemoglobinuria

480 La hemoglobina le imprime a la orina un color uniforme y, a diferencia de la coluria, forma poca o ninguna espuma al ser agitada. Los sangrados urinarios causan hemoglobinuria y eritrocituria. Hematuria y eritrocituria Hematuria es la presencia de sangre en la orina. El color de la orina puede variar desde el color rojo vivo hasta el color caf (descrito como de bebida cola) dependiendo de si esta sangre es fresca o ha sido transformada en hemoglobina cida por accin del pH urinario. La orina normal no posee sangre. Se acepta como mximo de 1 o 2 hemates por campo en el sedimento de orina centrifugada, lo cual obviamente no produce cambios en la coloracin de la orina; la orina se colorea cuando hay 100 o ms hemates por campo de mayor aumento. Puede existir eritrocituria, por contaminacin, en la mujer durante la menstruacin o hasta dos das despus de ello. La hematuria microscpica puede ocurrir en la fiebre, en ejercicios intensos y en muchas lesiones de las vas urinarias, desde el glomrulo hasta el meato urinario. Son causas de hematuria macroscpica la litiasis urinaria, los defectos de la coagulacin, la necrosis papilar renal, el infarto renal, la glomerulonefritis, la anemia de clulas falciformes, el sndrome de Goodpasture, carcinoma renal, cistitis hemorrgica y prostatitis. La hematuria puede existir en los traumatismos abdominales que lesionan las vas urinarias.

481 Leucocituria y piuria Es normal de 0-10 leucocitos por campo de gran aumento. Se denomina piuria cuando los glbulos blancos exceden 10 por campo; en las mujeres, para evitar la contaminacin vaginal, la muestra se obtiene previa ducha y aseo vulvar y descartando el primer chorro de orina. Leucocituria mas bacteriuria, y leucocituria excesiva, significa infeccin urinaria. Sedimento urinario El sedimento urinario se investiga en un frotis de orina centrifugada durante 5 minutos. Normalmente en el sedimento urinario se encuentran eritrocitos, leucocitos, cilindros hialinos y cristales de urato, fosfato y oxalato; la anormalidad se presenta cuando se excede el nmero de clulas, cilindros y bacterias que se consideran normales. Los cilindros se forman al precipitar las protenas en los tbulos renales, su estudio permite conocer el estado del epitelio tubular y establecer el sitio de su formacin. Los siguientes son los cilindros ms frecuentes: Hialinos Leucocitarios Granulosos Hemticos Grasos o lipoideos De clulas epiteliales. Los cilindros hialinos son transparentes e incoloros, provienen de las clulas normales de los tbulos, tambin pueden ser vistos en muestras recientes y en orinas concentradas.

482 Los leucocitarios aparecen en la pielonefritis, glomerulonefritis aguda, y en la inflamacin intersticial del parnquima renal. Los cilindros granulosos son consecuencia de la autodestruccin las celular tubulares, estn formados por grnulos de protenas; se observan en casos de proteinuria. Los hemticos estn formados por eritrocitos, indican enfermedades glomerulares primarias. Los cilindros grasos o lipoideos se tien con colorantes especficos y se deben a la autodestruccin de las clulas tubulares (igual que los granulosos). Los cilindros de clulas epiteliales son consecuencia de clulas tubulares que se descaman y atrapan en las protenas precipitadas, es normal encontrar uno o dos por campo de gran aumento. Cristales Los cristales se forma en la orina que tiene mucho tiempo almacenada y no tiene significacin clnica; el estudio debe ser efectuado en orina recin emitida; la formacin de cristales depende de la temperatura y Ph de la orina. Los cristales de urato son ms frecuentes en la orina cida, se presentan en algunas enfermedades metablicas como la gota. Los cristales de oxalato predominan cuando la orina es cida y por ingerir alimentos ricos en oxalato, como uvas, tomates o manzanas. Los cristales de fosfato predominan en la orina alcalina. Los de cistina son secundarios a nefrolitiasis (por cistina) o hematuria.