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XXXV SEMANA CAPIXABA DO MDICO VETERINRIO E III ENCONTRO REGIONAL DE SADE PBLICA EM MEDICINA VETERINRIA - SETEMBRO DE 2008 - GUARAPARI,

E.S.

Raiva Urbana: Aspectos clnicos e programa de controle


Fumio H. Ito Professor Titular FMVZ-USP fumio@usp.br Antes de 1956, acreditava-se que no mundo existia apenas um tipo de vrus da raiva, causando uma encefalomielite fatal no Homem e animais. Aps os primeiros isolamentos dos vrus relacionados raiva na frica, foi criado o gnero Lyssavirus dentro da famlia Rhabdoviridae. Antes, os vrus eram classificados em sorotipos, no entanto, com o advento de tcnicas antignicas e moleculares e com o isolamento de novos vrus, o gnero agrupa 7 espcies de Lyssavrus, denominados de gentipos, a saber: gentipo I (vrus clssico de raiva-RABV), gentipo II (Lagos bat vrus-LBV), gentipo III (Mokola vrus-MOKV) e gentipo IV (Duvenhage vrus-DUVV). Outros vrus isolados de morcegos insetvoros da Europa culminaram com a criao do gentipo V (European bat lyssavirus 1EBLV1), gentipo IV (European bat Lyssavirus 2-EBL2) e o gentipo VII (Australian bat lyssavirus-ABL). Em 2003, novos vrus foram sugeridos para constiturem os gentipos VIII a XI: gentipo VIII (Aravan vrus-ARAV); gentipo IX (Khujand vrus-KHUV), gentipo X (Irkut vrus-IRKV) e o gentipo XI (West Caucasian bat vrus-WCBV). Dentro destes diferentes gentipos, os morcegos so importantes reservatrios, entretanto, at o momento no se conhece o principal reservatrio para o gentipo III, o MOKV, encontrado no continente africano. As propriedades dos lyssavrus adaptados aos morcegos podem ser diferentes daqueles dos carnvoros terrestres, porm, esta afirmativa apenas uma hiptese, porque at o momento no existem dados suficientes para a sua comprovao. A Organizao Mundial da Sade Animal (OIE) e a Organizao Mundial da Sade (OMS) consideram como raiva a doena causada apenas pelo vrus do gentipo I. Nas Amricas, at o presente, s tem sido identificada a ocorrncia do 1

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gentipo I. Outros gentipos determinam a lyssavirose, uma doena indistinguvel da raiva, conforme a definio da OIE e OMS. Na atualidade, a raiva clssica transmitida pelos ces tem sido problemtica nos pases da sia, especialmente na China. O governo chins est determinado a controlar a raiva canina nas principais metrpoles, antes da realizao dos jogos olmpicos de 2008. Nestas circunstncias, excessos e atrocidades vm sendo cometidos, como o sacrifcio de ces por meios no recomendveis (pelo menos nos padres ocidentais). Considerando os vrus do gentipo I, existem algumas variantes que so mais freqentemente associadas a um determinado hospedeiro. No Brasil foram descritos vrus da variante canina (Dog-related-rabies vrus) e variante do morcego hematfago (Vampire-bat-related rabies vrus). Particularmente no Nordeste do Brasil, foi descrita a variante canina associada com os candeos silvestres (Cerdocyon thous e Pseudalopex vetulus), uma outra variante associada aos sagis (Callithrix jachus) e variantes encontradas em morcegos no hematfagos, que esto relacionadas com as variantes de morcegos insetvoros da Amrica do Norte. A variante de morcego hematfago foi tambm isolada de morcegos frugvoros Artibeus lituratus e A. fimbriatus, no entanto, o exato papel exercido por estes hospedeiros na sade pblica e sade animal ainda permanece no esclarecido. Em relao ao controle da raiva, em 1983, os pases do Continente Americano concordaram em elaborar um plano de combate doena, durante o III Encontro de Ministros de Agricultura RIMSA. A primeira reunio dos responsveis pelo controle da raiva foi realizada no mesmo ano em Guaiaquil, Equador, onde foram aprovadas as estratgias de controle da raiva urbana (REDIPRA 1). As estratgias de controle eram baseadas em vacinao de ces por meio de campanhas, eliminao de ces de rua ou sem dono e profilaxia de pessoas expostas. Os objetivos foram expandidos e foram includos os ces de reas rurais e aps dcadas, a raiva transmitida aos humanos e atribuda aos ces tem decrescido nas Amricas.

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Na Amrica Latina, porm, existem ainda alguns bolses onde a raiva transmitida por ces ocorre de forma endmica, como na Bolvia, Haiti, Venezuela, incluindo o Nordeste do Brasil. Em setembro de 2007 foi institudo o dia Mundial de Luta contra a Raiva e os EUA declararam que o pas est livre da raiva humana transmitida pelos ces (com a variante canina). Esta tendncia do desaparecimento do vrus da variante canina verificada tambm em outros pases americanos e algumas ilhas do Caribe, em conseqncia do programa de controle da raiva canina, capitaneado pela Organizao Panamericana de Sade-OPAS. A vacina empregada para o controle, no incio do programa era baseada na utilizao de vacinas inativadas com o vrus propagado em crebros de camundongos (tipo Fuenzalida e Palcios), sendo paulatinamente substituda por vacinas fabricadas com a replicao do vrus em cultivo celular. As vacinas atenuadas como a ERA e SAD, para uso em ces e gatos, foram banidas dos principais centros urbanos das Amricas. No entanto, alguns pases latinoamericanos ainda utilizam a vacina do tipo Fuenzalida-Palacios para a campanha de vacinao contra a raiva. Com a diminuio dos casos de raiva em ces, transmitida pela variante canina, comearam a surgir casos de raiva em ces, agora com as variantes mais freqentemente encontradas em morcegos. No Estado de So Paulo, a raiva encontrada em ces e gatos tem sido identificada como sendo da variante de morcego hematfago (Desmodus rotundus), e a variante canina j no tem mais sido isolada desde 1998.. Os pesquisadores mencionam muito o termo spillover, isto , quando o vrus da raiva mais freqentemente associada a uma determinada espcie animal comea a transpor barreiras e infectam outras espcies animais. Na Europa mencionado o spillover do European bat lyssavirus para a marta, ou no Sul do Brasil, a infeco de um co domstico com o vrus de morcego insetvoro Tadarida brasiliensis. No Chile foi registrada a ocorrncia da raiva humana com a variante do vrus da raiva associada ao morcego Tadarida brasiliensis. Nos EUA, no perodo de 2000 a 2006, foram relatados 19 casos de raiva humana transmitida pelos morcegos insetvoros, especialmente os silver3

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haired bats (Lasionycteris noctivagans ) e os Pipistrellus subflavus. Para ser um agente zoontico eficiente, quanto maior a susceptibilidade de espcies animais, maior ser a sua capacidade de infectar e persistir na natureza, alis, caracterstica tpica do vrus da raiva.

Os sinais e sintomas descritos na literatura, envolvendo a infeco pelo vrus da raiva, referem-se aos vrus clssicos da raiva. So descritas trs fases no curso da doena: prodrmica, furiosa e paraltica. A morte ocorre 3-7 dias aps a primeira manifestao dos sinais. A fase prodrmica dura 2-3 dias e os sinais podem incluir mudana no comportamento, febre, reflexo ocular lento e lamber ou morder o suposto local da porta de entrada do vrus. A fase furiosa pode persistir por 2-4 dias. Durante esta fase, pode ocorrer comportamento errtico, manifestao de irritabilidade, latido freqente, agressividade, ataques viciados sobre objetos inanimados, uivos e alterao de fagia. Na fase paraltica, que pode durar de 2-4 dias, comeam a ser notados os sinais de paralisia, usualmente comeando pelos membros posteriors. A paralisia dos msculos de deglutio e da garganta altera o latido, salivao abundante e ocorre o fenmeno do queixo cado. Estes sinais podem ser seguidos por depresso, coma e morte em conseqncia parada respiratria. Os vrus procedentes de morcegos hematfagos desenvolvem mais sinais paralticos, ao invs de sinais caracterizados por excitao e raiva furiosa, como os descritos na raiva clssica. E os vrus isolados de morcegos insetvoros, como se comportam quando infectam os ces? Para responder adequadamente a estas perguntas, no temos dados suficientes, uma vez que os casos de spillover em ces at agora notificados so raros e tambm no h informaes sobre casos de inoculaes experimentais. Usualmente o perodo de incubao da raiva longo, de semanas a meses, porm, quo longo este perodo para os vrus isolados de morcegos insetvoros? E o perodo de durao da doena rpido ou demorado?

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Na literatura, a raiva em humanos sem uma explicao plausvel sobre a maneira de como contraiu a doena foi denominado de Raiva criptognica. O vrus pode ter sido transmitido via aerossol ou por escarificao, ou por um outro meio diferente da forma usual, que por mordedura. Nestes casos, como seria a manifestao sintomtica da raiva? Na Amrica Latina, a raiva transmitida pelos morcegos Desmodus rotundus conta com uma farta documentao, desde os tempos de Antonio Carini (1911) at os ltimos episdios da raiva em humanos no Estado do Maranho em 2005. Na raiva humana transmitida pelos morcegos hematfagos, a manifestao mais freqentemente observada a forma paraltica. O diagnstico da raiva baseado somente em sinais clnicos difcil e no confivel, exceto quando aparecem os sinais de aerofobia, hidrofobia e outros sinais. Alguns pacientes se manifestam com sinais paralticos ou semelhantes ao de Guillan-Barr, ou outras manifestaes atpicas. Os sinais clnicos clssicos relacionados com o comprometimento do crebro incluem espasmos em resposta aos estmulos tctil, auditivo, visual ou olfatrio, alternando fases de lucidez, agitao, confuso mental e sinais de disfuno autonmica. Os espasmos respiratrios so caractersticos e ocorrem at um pouco antes da morte. Em condies experimentais, os sinais da raiva variam conforme a amostra do vrus, via de inoculao e especialmente da dose do vrus. Quando a carga viral for elevada, o perodo de incubao tende a ser mais curto e os animais morrem sem apresentar os sinais caractersticos da raiva. O animal inoculado com uma dose excessiva de vrus pode estar clinicamente sadio na inspeo da noite anterior e no dia seguinte o animal encontrado morto. H tambm, na natureza, vrus mais virulentos e menos virulentos, com perodo de doena mais demorado ou alguns pesquisadores mencionam o fato de ocorrer cura espontnea ou raiva abortiva. Num experimento de inoculao experimental de cabras, com uma amostra de vrus da raiva isolada de um morcego insetvoro (Mollossus mollossus), um dos animais, aps manifestao de sinais nervosos muito semelhantes raiva, no 5

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evoluiu para a morte e semanas aps a inoculao do vrus, o animal estava recuperado, sem seqelas. Infelizmente no foram realizados testes sorolgicos posteriores manifestao dos sinais, para mostrar, mesmo que sorolgico, a evidncia da infeco pelo vrus da raiva. Tambm no foi tentado o isolamento do vrus da saliva ou o reconhecimento da presena do vrus por tcnicas moleculares em tecidos de bipsia (Luana Silva, Patos, Paraba-PB, comunicao pessoal). Cabe aqui mencionar que o caso da cura da raiva, da adolescente Jeanna Griesi, de Fondu du Lac, Wisconsin, EUA, foi o primeiro caso de cura da raiva sem a utilizao de imunobiolgicos anti-rbicos, a transmisso foi por um morcego insetvoro. No foi isolado o vrus da raiva e o diagnstico da raiva foi por meio de evidncia sorolgica, com encontro do ttulo de anticorpos anti-rbicos superior a 4 logs. No entanto, alguns virologistas manifestaram o seu ceticismo quanto ao resultado obtido pela equipe do Dr. Whilloughby, isto , no acreditam na cura atravs do protocolo de Terapia de Wisconsin (induo de coma e tratamento com medicamento antiviral), como ficou conhecido o tratamento institudo na cura da garota americana. No Sudeste brasileiro, com a diminuio dos casos de raiva em ces e gatos, em ambientes urbanos, as escolas de medicina veterinria enfrentam dificuldades em ministrar os aspectos clnicos da raiva para os seus alunos, nas disciplinas de doenas infecciosas ou de Zoonoses, quando h a necessidade de abordar o tema Raiva animal. Por sua vez, os docentes pesquisadores envolvidos com a raiva j no mais realizam pesquisas abordando a patogenia e patologia do vrus da raiva, utilizando modelos animais (inoculao experimental em ces, gatos, bovinos, etc.). Nem mesmo j no se realizam mais os experimentos envolvendo estudos de novas vacinas anti-rbicas, com testes de desafio utilizando amostras de vrus isoladas de espcies hospedeiras diferentes do co. Nestes experimentos de testes de vacina com o desafio de diferentes amostras de campo ofereceriam oportunidades para observar as manifestaes clnicas e estudos de patogenia, alm de avaliao da capacidade imunognica das vacinas. O gato, por sua vez, tido como grande caador e predador de morcegos, por isso a espcie animal mais envolvida com a raiva, depois do co. Porm, a 6

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manifestao da raiva nesta espcie espordica e, com a diminuio da raiva em ces, a raiva em gatos tambm diminuiu. A ingesto de tecidos animais com raiva (morcego com raiva) no deve ser uma via de transmisso eficiente para os felinos domsticos. Em experimento de gatos alimentados com crebros de camundongos infectados com vrus da raiva, os mesmos no adoeceram de raiva, mesmo aps observao por 6 meses, mostrando que o felino domstico resistente ao vrus da raiva por meio de ingesto. Um outro mecanismo mais eficiente de transmisso deve estar envolvido quando se refere aos morcegos e gatos, como por exemplo, a mordedura do morcego antes de ser morto e comido pelo felino. Os sinais clnicos em felinos domsticos, infectados por vrus de morcegos hematfagos, so semelhantes aos de ces, so mais de paralisia, sem a manifestao da raiva agressiva. Desde a implantao de programas de controle da raiva nas Amricas, compromisso iniciado a partir de 1983 pela OPS, a raiva humana transmitida pelos ces vem diminuindo nas Amricas, no entanto, os casos de raiva humana transmitida por outras espcies animais, esto mais em evidncia. As metodologias de controle da raiva adotadas nas Amricas ainda se baseiam na vacinao em massa, com captura e diminuio de suscetveis domsticos (despopulao de ces), no entanto, na atualidade, estas metodologias enfrentam resistncia dentro da comunidade. Com a diminuio da raiva canina, as atenes esto voltadas para outros segmentos, como morcegos nas reas urbanas ou at mesmo a presena de animais silvestres em ambientes urbanos ou nos entorno das metrpoles. Neste caso, a metodologia de controle dever ser diferente das atualmente empregadas, com uso inclusive de programas de vacinao de animais silvestres, no caso em candeos silvestres, especialmente no Nordeste do Brasil. O controle da raiva em animais domsticos sempre se baseou na vacinao de animais suscetveis e reduo dos reservatrios mais diretamente envolvidos, no entanto, quando nos referimos raiva de animais silvestres ou de morcegos no hematfagos, no temos at o presente momento, nenhuma metodologia de 7

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controle. O que fazemos uma monitorao da populao de morcegos no hematfagos em reas urbanas e estes animais no podem ser mortos, esto protegidos por lei, por serem animais da fauna brasileira. Falando em leis, no Estado de So Paulo, recentemente foi aprovada a lei Estadual que probe a eutansia de ces. Esta lei j est interferindo na vigilncia epidemiolgica da raiva, pois no se pode mais eutanasiar ces para fins de amostragem da raiva. Em estados prximos das fronteiras com pases endmicos da raiva, como a Bolvia e Paraguai, ou os estados da regio Nordeste do Brasil, no se pode esquecer que a raiva canina ainda est ocorrendo, portanto, no podemos ignorar este risco e devemos estar vigilantes para a situao de reemergncia do agente nas regies onde a raiva encontra-se mais controlada. O vrus da raiva, a variante canina, pode, por sua vez, estar circulando em candeos silvestres ou outros animais silvestres, portanto, nas regies de raiva controlada, a vigilncia epidemiolgica deve merecer maior importncia por parte da sade ou da Agricultura. O Ministrio da Sade est particularmente interessado em conhecer a extenso da raiva em animais silvestres, especialmente na regio Nordeste do pas, uma vez que os registros so escassos, a no ser no Estado do Cear, onde existe a preocupao com a raiva de animais silvestres, depois dos episdios de raiva em candeos silvestres, fato ocorrido em 2004. No ano de 2005, Piau tambm apresentou problemas de raiva em candeos silvestres e o fenmeno est se alastrando para outros s Estados do Nordeste brasileiro. evidente que est ocorrendo uma mudana do perfil epidemiolgico da raiva nos diversos estados brasileiros, com a diminuio de casos de raiva em ces como o principal reservatrio do vrus da raiva (variante canina). O controle da raiva em ambientes urbanos deve seguir os mtodos tradicionais, isto , vacinao de ces e controle da populao canina pelos centros de Controle de Zoonoses. At mesmo este servio executado pela sade pblica brasileira em defesa da sade da populao mal interpretada por alguns indivduos ou grupos da comunidade e geram movimentos e protestos contra os servios de sade pblica. Em alguns estados, estes movimentos tm agora 8

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amparo legal, com criaes de leis especficas de proteo e maus tratos aos animais. A Sade pblica brasileira deve encontrar um meio para conseguir vencer mais este obstculo, para que possa realmente proteger a populao contra esta doena altamente fatal. Os conhecimentos de controle da doena acumulados e utilizados at agora pela sade pblica, que redundam no sacrifcio de vidas animais, j no so mais aceitos por alguns segmentos da comunidade e os protestos so cada tera, 29 de abril de 2008 vez mais crescentes no mundo todo.

(Projeto de lei n 117/08, do Deputado Feliciano Filho PV) Dispe sobre o controle da reproduo de ces e gatos e d providncias correlatas O GOVERNADOR DO ESTADO DE SO PAULO: Fao saber que a Assemblia Legislativa decreta e eu promulgo a seguinte lei: Artigo 1 - O Poder Executivo incentivar a viabilizao e o desenvolvimento de programas que visem ao controle reprodutivo de ces e de gatos e promoo de medidas protetivas, por meio de identificao, registro, esterilizao cirrgica, adoo, e de campanhas educacionais para a conscientizao pblica da relevncia de tais atividades, cujas regras bsicas seguem descritas nesta lei. Artigo 2 - Fica vedada a eliminao da vida de ces e de gatos pelos rgos de controle de zoonoses, canis pblicos e estabelecimentos oficiais congneres, exceo feita eutansia, permitida nos casos de males, doenas graves ou enfermidades infecto-contagiosas incurveis que coloquem em risco a sade de pessoas ou de outros animais. 1 - A eutansia ser justificada por laudo do responsvel tcnico pelos rgos e estabelecimentos referidos no caput deste artigo, precedido, quando for o caso, de exame laboratorial, facultado o acesso aos documentos por entidades de proteo dos animais. 2 - Ressalvada a hiptese de doena infectocontagiosa incurvel, que oferea risco sade pblica, o animal que se encontre na situao prevista no caput poder ser disponibilizado para resgate por entidade de proteo dos animais, mediante assinatura de termo de integral responsabilidade. Artigo 3 - O animal com histrico de mordedura, injustificada e comprovada por laudo mdico, ser inserido em programa especial de adoo, de critrios 9

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diferenciados, prevendo assinatura de termo de compromisso pelo qual o adotante se obrigar a cumprir o estabelecido em legislao especfica para ces bravios, a manter o animal em local seguro e em condies favorveis ao seu processo de ressocializao. Pargrafo nico - Caso no seja adotado em 90 dias, o animal poder ser eutanasiado. Artigo 4 - O recolhimento de animais observar procedimentos protetivos de manejo, de transporte e de averiguao da existncia de proprietrio, de responsvel ou de cuidador em sua comunidade. 1 - O animal reconhecido como comunitrio ser recolhido para fins de esterilizao, registro e devoluo comunidade de origem, aps identificao e assinatura de termo de compromisso de seu cuidador principal. 2 - Para efeitos desta lei considera-se co comunitrio aquele que estabelece com a comunidade em que vive laos de dependncia e de manuteno, embora no possua responsvel nico e definido. Artigo 5 - No se encontrando nas hipteses de eutansia, autorizadas pelo artigo 2 , os animais permanecero por 72 (setenta e duas) horas disposio de seus responsveis, oportunidade em que sero esterilizados. Pargrafo nico - Vencido o prazo previsto no caput deste artigo, os animais no resgatados, sero disponibilizados para adoo e registro, aps identificao. Artigo 6 - Para efetivao deste programa o Poder Pblico poder viabilizar as seguintes medidas: I - a destinao, por rgo pblico, de local para a manuteno e exposio dos animais disponibilizados para adoo, que ser aberto visitao pblica, onde os animais sero separados conforme critrio de compleio fsica, de idade e de temperamento; II - campanhas que conscientizem o pblico da necessidade de esterilizao, de vacinao peridica e de que o abandono, pelo padecimento infligido ao animal, configura, em tese, prtica de crime ambiental; III - orientao tcnica aos adotantes e ao pblico em geral para os princpios da tutela responsvel de animais, visando atender s suas necessidades fsicas, psicolgicas e ambientais. Artigo 7 - Fica o Poder Pblico autorizado a celebrar convnio e parcerias com municpios, entidades de proteo animal e outras organizaes nogovernamentais, universidades, estabelecimentos veterinrios, empresas pblicas 10

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ou privadas e entidades de classe, para a consecuo dos objetivos desta Lei. Artigo 8 - A infrao aos dispositivos desta lei acarretar a aplicao de multa pecuniria no valor correspondente a 500 (quinhentas) Unidades Fiscais do Estado de So Paulo - UFESP, aplicadas em dobro na hiptese de reincidncia. Pargrafo nico - Vetado. Artigo 9 - Vetado. Artigo 10 - As despesas decorrentes da execuo desta lei correro conta de dotaes oramentrias prprias. Artigo 11 - Esta lei entra em vigor na data de sua publicao.

Palcio dos Bandeirantes, 6 de abril de 2008. JOS SERRA Luiz Roberto Barradas Barata Secretrio da Sade Aloysio Nunes Ferreira Filho Secretrio-Chefe da Casa Civil

Publicada na Assessoria Tcnico-Legislativa, aos 16 de abril de 2008.

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