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Nefrologa
al da
Captulo 38
Dilisis en la infancia
ngel Alonso Melgar, Rafael Muley Alonso
1. INTRODUCCIN: INDICACIONES DE DILISIS
Y DATOS DEMOGRFICOS DEL TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO RENAL EN PEDIATRA
2. DILISIS PERITONEAL
2.1. Ventajas e inconvenientes de la dilisis peritoneal
frente a la hemodilisis
2.2. Contraindicaciones de la dilisis peritoneal
2.3. Membrana peritoneal en pediatra: caractersticas
especiales y evaluacin funcional
2.4. Catter peritoneal: tipos, colocacin y cuidados
2.5. Criterios para el inicio de la dilisis
2.6. Prescripcin de dilisis peritoneal
2.7. Nutricin
2.8. Crecimiento
2.9. Anemia
2.10. Metabolismo mineral y prevencin de la osteodistroa
y el raquitismo
2.11. Adecuacin
2.12. Complicaciones asociadas a la tcnica
3. HEMODILISIS
3.1. Datos demogrcos, indicaciones y contraindicaciones
3.2. Accesos vasculares peditricos para hemodilisis
3.3. Equipos de dilisis peditrica
3.4. Prescripcin de la sesin de hemodilisis
3.5. Aspectos especcos de la hemodilisis peditrica:
nutricin, crecimiento, anemia y alteraciones
del metabolismo seo y mineral
3.6. Complicaciones durante la hemodilisis peditrica
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN: INDICACIONES DE DILISIS
Y DATOS DEMOGRFICOS DEL TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO RENAL EN PEDIATRA
El trasplante renal anticipado es la terapia renal sustitutiva de eleccin en
la infancia y debe ser ofrecido a todos los nios y adolescentes que desa-
rrollan una insuciencia renal crnica terminal y no presentan contraindi-
caciones especcas; es ms, cuando se inicia cualquier modalidad de
dilisis en un paciente peditrico, debe haber siempre expectativas de
trasplante. En el Estado espaol, en los ltimos 20 aos y de una forma
casi constante un 30% de los nios con insuciencia renal crnica en es-
tadio 5 recibe un trasplante renal de donante vivo o de cadver como
primer tratamiento sustitutivo. Desgraciadamente, no siempre es posible
la realizacin de un trasplante renal anticipado por diversas razones: en-
fermedad renal terminal de comienzo sbito, infeccin activa, necesidad
de reparacin quirrgica de la va urinaria, vacunaciones, control clnico de
la enfermedad subyacente, o edad inferior a 2 aos (el trasplante se de-
mora hasta el nal del segundo ao con objeto de reducir el riesgo quirr-
gico vascular). En todas estas situaciones y aunque debemos siempre
ofrecer ambas tcnicas de tratamiento sustitutivo, hemodilisis y dilisis
peritoneal, esta ltima constituye una alternativa vlida y ecaz para, en la
mayora de los casos, conseguir mantener al nio con un correcto control
metablico y nutricional hasta el trasplante. En Espaa tan slo un 6,15%
de la poblacin incidente en dilisis mayor de 18 aos recibe tratamiento
con dilisis peritoneal, pero un 40% de los nios que inician tratamiento
sustitutivo lo hacen con dicha modalidad teraputica. Este hecho es ms
relevante en el grupo de edad menor de 2 aos, en el que prcticamente
la totalidad de los pacientes que inician tratamiento sustitutivo lo hacen
con dilisis peritoneal.
2. DILISIS PERITONEAL
2.1. Ventajas e inconvenientes de la dilisis peritoneal
frente a la hemodilisis
La dilisis peritoneal constituye en nuestro medio una tcnica de gran sim-
plicidad y baja mortalidad, con una buena relacin riesgo-benecio y con
una indicacin primordial en lactantes y nios muy pequeos como primer
tratamiento sustitutivo antes del trasplante. Las principales ventajas frente a
la hemodilisis son la ausencia de acceso vascular, la ultraltracin constan-
te con mayor estabilidad hemodinmica y el mantenimiento ms prolonga-
do de la funcin renal residual; adems, contribuye a un mayor bienestar del
paciente gracias a una menor estancia hospitalaria, mejora de la escolariza-
cin y ausencia de venopunciones.
Dilisis en la infancia
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Tres oaraoter|st|oas de| n|o t|enen una reperous|on d|reota sobre e| tra-
tamiento con dilisis peritoneal:
Las particularidades especiales de la membrana peritoneal.
El crecimiento, desarrollo y composicin corporal, que obligan a con-
tinuos cambios en la prescripcin.
La dependencia de los padres, al menos hasta el inicio de la adoles-
cencia.
Finalmente, un reciente estudio conrma que la supervivencia actuarial a los
5 aos del paciente peditrico en dilisis peritoneal en el Estado espaol es
del 98,5%, y el de la tcnica del 70%, si bien el 80% de los pacientes reci-
ben un trasplante renal con xito antes de 2 aos.
Los principales estudios de la dilisis peritoneal frente a la hemodilisis resi-
den en el a veces complicado control del volumen plasmtico y de la pre-
sin arterial del paciente anrico con baja ultraltracin y en el mayor nme-
ro de infecciones.
2.2. Contraindicaciones de la dilisis peritoneal
Las contraindicaciones absolutas de la dilisis peritoneal en pediatra son
escasas (tabla 1) y con frecuencia debidas a malformaciones congnitas o
a defectos de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele, hernias intrata-
bles, extroa vesical y ciruga abdominal reiterada o reciente o que curse con
adherencias peritoneales. Son tambin contraindicaciones la derivacin ven-
triculoperitoneal y el fracaso depurativo o de ultraltracin de la membrana
peritoneal. No est indicada en caso de negacin familiar, enfermedad psi-
quitrica grave y entorno familiar inestable. La presencia de gastrostoma o
Tabla 1
Contraindicaciones absolutas y situaciones de mayor riesgo para dilisis
peritoneal crnica
Contraindicaciones absolutas Situaciones de riesgo especial
Onfalocele Medio social que diculta la higiene adecuada
Gastrosquisis Rechazo al nio o falta de cumplimiento tera-
putico
Derivacin ventriculoperitoneal Colostoma, ureterostoma, gastrostoma
Hernia diafragmtica Abandono social
Extroa vesical Ausencia de motivacin
Ciruga abdominal reciente Padres incapacitados: ciegos u otros
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ureterostoma aade dicultad al tratamiento, pero no son contraindicacio-
nes. Si es necesaria una gastrostoma endoscpica por malnutricin o inca-
pacidad de ingestin oral, debera realizarse antes de la implantacin del
catter peritoneal, para evitar la extravasacin del contenido y peritonitis.
2.3. Membrana peritoneal en pediatra: caractersticas
especiales y evaluacin funcional
La relacin entre supercie y peso corporales es mayor en la infancia y ex-
trema en el recin nacido y prematuro, lo que comporta mayores prdidas
insensibles de agua y electrolitos a travs de la piel, el pulmn y el tubo di-
gestivo. La membrana peritoneal es proporcionalmente mayor en lactantes
y nios pequeos (522 cm
2
/kg) que en adultos (280 cm
2
/kg), y su estructu-
ra histolgica presenta tambin mayor rea capilar por centmetro cuadrado
de supercie; estos hechos condicionan un transporte aumentado de pe-
queos solutos y una menor ultraltracin. Existe una correlacin inversa
entre la edad del individuo y el coeciente de transferencia de masa perito-
neal de urea y creatinina; adems, el aclaramiento de pequeas molculas
resulta mayor si se expresa por kilogramo de peso que por supercie cor-
poral.
No podemos inuir en el rea anatmica que vara con la edad y el creci-
miento, pero s en las reas de contacto y de intercambio mediante algunos
elementos:
vo|umen de |nfus|on.
Postura.
||qu|do de d|||s|s.
T|empo de permaneno|a de| fu|do en |a oav|dad abdom|na|.
La prescripcin individualizada de dichos elementos tiene por objeto conse-
guir un buen rendimiento depurativo y de ultraltracin, y en la prctica cl-
nica se basa en dos pruebas funcionales: la determinacin de la presin
hidrosttica intraperitoneal con diferentes volmenes y el test de equilibrio.
La primera proporciona informacin sobre el volumen y la segunda sobre el
tiempo de permanencia idneo del uido en la cavidad peritoneal y, por
tanto, sobre la modalidad dialtica.
2.3.1. Determinacin de presin hidrosttica intraperitoneal
|a determ|nao|on de |a pres|on h|drostt|oa |ntraper|tonea| PHP} es una
prueba sencilla e incruenta que aporta valiosa informacin sobre el correcto
vo|umen de |nfus|on en oada pao|ente. Por desgrao|a, |as d|ferentes gu|as
clnicas para nios en dilisis peritoneal sealan un amplio margen de volu-
men de infusin (800-1.200 ml/m
2
de supercie corporal) y a menudo no
consideran ni la edad ni la postura durante el intercambio; este hecho pro-
porciona falsas interpretaciones de las pruebas cinticas de transporte de
Dilisis en la infancia
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agua o solutos, lo cual condiciona errores prescriptivos importantes y, nal-
mente, un rend|m|ento |nadeouado de |a teon|oa. |a eva|uao|on de |a PHP se
basa en el procedimiento descrito por Durand en 1996, que consiste en la
determinacin de la presin que ejerce el uido intraperitoneal sobre la pared
abdominal y que es transmitida a la misma lnea de drenaje del paciente.
Para e||o, determ|namos |os oent|metros de fu|do que se e|evan sobre e|
punto medio abdominal localizado entre la interseccin de la lnea umbilical y
la lnea media axilar. Este procedimiento se realiza con diferentes volmenes
de infusin y en diferentes posturas, en aras de determinar el volumen ade-
ouado en oada pos|o|on durante e| tratam|ento. |a PHP debe ser, en oua|-
qu|er oaso, |nfer|or a 15 omH
2
O. Un volumen ptimo de infusin suele acom-
paarse de una PHP de 12 2 omH
2
O. El volumen ptimo en sedestacin y
bipedestacin es aproximadamente la mitad que en decbito.
2.3.2. Test de equilibrio peritoneal
En |a prot|oa, |a rea||zao|on de| test de equ|||br|o per|tonea| TEP} |nforma de
las caractersticas del transporte peritoneal y permite jar el nmero de in-
tercambios y el tiempo de permanencia de stos. La metodologa para su
realizacin en pediatra no diere sustancialmente de la del adulto, aunque
deberan tenerse en cuenta algunas consideraciones:
|os resu|tados obten|dos dependen de| vo|umen ut|||zado, por |o que
este debe ser |nfer|do prev|amente med|ante |a determ|nao|on de |a PHP.
En la prctica se sita entre 1.000 y 1.200 ml/m
2
de supercie corporal.
|a oonoentrao|on de g|uoosa y e| t|po de tampon emp|eado deber|a ser
el que habitualmente se utiliza en el paciente.
E| pao|ente debe tener un estado de h|dratao|on oorreoto. Se reoom|en-
da la movilizacin del nio durante el procedimiento para una adecuada
distribucin del uido por la cavidad peritoneal.
Se defne oomo a|to transporte un ooo|ente d|a||zado/p|asma D/P} de
creatinina a las 4 h superior a 0,81 y/o un cociente dializado en el mo-
mento de estudio/al inicio (D/D0) para la glucosa inferior a 0,26. Este
tipo de transporte primario es ms frecuente en lactantes y se asocia
con mayores dicultades, especialmente si el nio est anrico. Cuan-
do ocurre, debemos proceder a un exquisito control del sodio y el agua
corporales y, por tanto, del volumen plasmtico, para lo que a veces es
necesario un nmero muy importante de intercambios; no olvidemos
que un volumen de infusin inadecuadamente bajo proporciona una
falsa informacin de alto transporte.
Se defne oomo bajo transporte un D/P de oreat|n|na a |as 4 h |nfer|or a
0,5 o un D/D0 para la glucosa superior a 0,49. Esta situacin, relativa-
mente poco frecuente, no es una contraindicacin absoluta para el ini-
cio de la tcnica, ya que es fcil conseguir criterios mnimos de adecua-
cin si existe funcin renal residual y una expectativa de trasplante renal
a medio plazo. La experiencia nos dice que la evolucin natural de la
membrana peritoneal muestra el aumento progresivo de la permeabili-
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dad para pequeos solutos, por lo que estos pacientes podran ser
tratados inicialmente con intercambios prolongados mediante dilisis
manual o automtica.
Est |nd|oada |a rea||zao|on de un TEP a part|r de| pr|mer mes de trata-
miento, una vez al ao y siempre que existan cambios apreciables en el
comportamiento del peritoneo.
2.4. Catter peritoneal: tipos, colocacin y cuidados
Aunque no hay unan|m|dad, e| oateter de s|||oona de Tenokhoff, de d|seo
recto o curvo, es el ms utilizado. Los nios pequeos con escaso panculo
adiposo tienen mayor riesgo de extrusin del manguito externo, y los gru-
pos de estudio preeren utilizar catteres de un solo manguito. La punta en
espiral mejora la funcin hidrulica y hace ms difcil el atrapamiento por
epipln. En la actualidad existen catteres peritoneales diseados para
cualquier edad, incluso para neonatos o prematuros. La tabla 2 muestra
una relacin de algunos catteres disponibles. La implantacin debe reali-
zarse con suciente antelacin (mnimo de 3 semanas antes del comienzo
de la dilisis) para permitir la correcta cicatrizacin. Debe administrarse pro-
laxis antibitica con una cefalosporina o un glucopptido e investigar la
presencia de portadores nasales de Staphylococcus aureus en el paciente
y en todos los miembros de su familia. En la infancia, la implantacin se
realiza mediante ciruga con anestesia general. Durante el procedimiento
Tabla 2
Algunos catteres peritoneales peditricos
Catter Tenchkoff de silicona
Longitud total
(cm)
Longitud perforada
(cm)
Recto 1 cuff Fresenius

25 5
Recto 2 cuff Fresenius

25 5
Recto 1 cuff Fresenius

38 10
Recto 2 cuff Fresenius

36 10
Recto 2 cuff Fresenius

40 10
Recto 1 cuff neonatal Quinton

31 3
Recto 1 cuff peditrico Quinton

37 5
Recto 2 cuff neonatal Quinton

31 3
Recto 2 cuff peditrico Quinton

32 5
Recto 2 cuff peditrico Quinton

37 5
De punta espiral peditrico Quinton

39,25 10,5
Dilisis en la infancia
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deben corregirse los defectos herniarios y del conducto inguinal, y practicar
una omentectoma parcial amplia. El punto de incisin utilizado es la porcin
media infraumbilical de los msculos rectos. El oricio de salida debe que-
dar en posicin caudal y lo ms elevado posible, alejado de la zona del pa-
al o de posibles ostomas. La implantacin laparoscpica del catter peri-
toneal permite la omentectoma, el tiempo empleado es muy similar al
quirrgico y disminuye el riego de hemoperitoneo inicial.
Tras |a |mp|antao|on hay que ev|tar e| estre|m|ento, as| oomo |nmov|||zar e|
catter jndolo a la piel para evitar tracciones. Se realizan lavados del cat-
ter una o dos veces por semana con 10 ml/kg de solucin de dilisis y he-
parina hasta el comienzo de la dilisis. Si es necesario comenzar a dializar,
se utilizan volmenes muy bajos (15-20 ml/kg) con el paciente en posicin
supina mediante cicladora.
2.5. Criterios para el inicio de la dilisis
Un paciente peditrico suele requerir tratamiento sustitutivo con dilisis
cuando su funcin renal residual (media aritmtica del aclaramiento de urea
y creatinina en orina de 24 h) es inferior a 10 ml/min/1,73 m
2
o cuando el
|nd|oe de d|||s|s Kt/v} semana| rena| res|dua| de urea es |nfer|or a 2, s|n
embargo, si el paciente presenta sobrecarga hdrica, alteraciones electrolti-
cas inmanejables con tratamiento conservador o signos clnicos y/o analti-
cos de desnutricin resistente a alimentacin forzada, debera iniciarse la
dilisis con anterioridad.
2.6. Prescripcin de dilisis peritoneal
La prescripcin cualitativa y cuantitativa de la dilisis peritoneal se basa en
el uido, la permanencia y el volumen adecuados. La dilisis peritoneal au-
tomat|zada DPA}, moda||dad ms ut|||zada en ped|atr|a, perm|te |a rea||za-
cin de diferentes combinaciones entre estos tres elementos para conse-
guir una dilisis ajustada a las necesidades del nio.
2.6.1. Volmenes, intercambios y tiempos de permanencia
De forma orientativa, el volumen de infusin ptimo en decbito oscila entre
800 ml/m
2
en lactantes y 1.200 ml/m
2
en ado|esoentes, ambos oon PHP
|nfer|or a 15 omH
2
O. S| |a moda||dad de d|||s|s ut|||zada es |a DPA, e| vo|u-
men de infusin durante el da debe ser un 50% inferior al nocturno. La infu-
sin de un volumen superior en nios muy pequeos puede condicionar
una tensin importante de la pared abdominal y provocar hernias, reujo
gastroesofgico, anorexia y ultraltracin inadecuada.
La mayor supercie de la membrana peritoneal en el lactante en compara-
cin con el nio mayor o el adulto no implica mayor volumen proporcional
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de infusin por metro cuadrado de supercie, puesto que la relacin super-
cie/volumen aumenta; es decir, volmenes de infusin relativamente pe-
queos condicionan reas de contacto mayores.
El clculo de la permanencia idnea de un uido en la cavidad peritoneal, o lo
que es lo mismo, el nmero de intercambios de dicho uido persigue evitar
una excesiva exposicin a la glucosa y a las soluciones hipertnicas, conse-
guir una ultraltracin suciente que permita un adecuado control del volu-
men plasmtico, evitando igualmente la deshidratacin y la prdida salina, y
proporcionar a la vez aclaramientos de urea y creatinina adecuados as como
un buen control metablico. El tiempo de permanencia medio del uido en la
cavidad peritoneal se estima a partir de la interseccin entre las curvas de
absoro|on de g|uoosa y de e||m|nao|on de oreat|n|na obten|das a part|r de| TEP
con un volumen de infusin adecuado a la postura corporal del paciente.
El recin nacido y lactante muy pequeo tienen de forma primaria un perito-
neo hiperpermeable con fallo intrnseco de ultraltracin que obliga, si no
existe funcin renal residual, a la realizacin de un excesivo nmero de inter-
cambios con permanencias a veces muy cortas, de slo 20 o 30 minutos o
|no|uso menos. Hoy d|a no supone un prob|ema espeo|a| aoortar |as perma-
nencias de uidos tanto como sea necesario, evitando exposicin excesiva
a la glucosa hipertnica y optimizando el balance negativo de agua y sodio.
A medida que el nio crece, el transporte peritoneal cambia, y a partir de los
6 u 8 aos de vida el comportamiento es muy parecido al del adulto, con
mayor porcentaje de transportadores promedios altos y bajos; en esta po-
ca de la vida y en las posteriores es factible la realizacin de un menor n-
mero de intercambios con permanencias de 120 minutos o superiores.
2.6.2. Fluidos
No existen uidos de dilisis especcos para pacientes peditricos, y las
nuevas soluciones han contribuido en los nios a una mayor proteccin de
la membrana peritoneal y a un mejor control metablico y del volumen plas-
mtico. La combinacin de soluciones con bicarbonato y aminocidos du-
rante la terapia nocturna y el mantenimiento de un prolongado intercambio
d|urno oon |oodextr|na en DPA son |a base aotua| de| tratam|ento ped|tr|oo
con dilisis peritoneal. Sealaremos algunas circunstancias clnicas relacio-
nadas con el uso de distintas soluciones en nios:
Concentracin de calcio: se escoge la solucin de 1,75 o de 1,25 mmol/l
en funcin de la necesidad de balance neto positivo de calcio, niveles
de fsforo y necesidad de quelantes y vitamina D. Durante los dos pri-
meros aos de vida y la adolescencia la velocidad de crecimiento es
muy elevada, por lo que con frecuencia es necesario utilizar soluciones
con 1,75 mmol/l.
Tampn bicarbonato: la sustitucin parcial o total del lactato por bicarbo-
nato para mejorar la biocompatibilidad, el dolor a la infusin y la acidosis,
Dilisis en la infancia
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ofrece ventajas similares en nios y en adultos, y aunque su utilizacin en
lactantes con peritoneo hiperpermeable pueden producir alcalosis meta-
blica, su combinacin con aminocidos reduce este riesgo. En nios
hay, adems, un efecto positivo potencial sobre la nutricin.
Aminocidos: aunque su efecto sobre el balance nitrogenado y la nutri-
cin del enfermo no est totalmente demostrado, su utilizacin en nios
en combinacin con soluciones de bicarbonato es de valiosa ayuda en
la proteccin de la membrana peritoneal y en la reduccin de la exposi-
cin a la glucosa.
Icodextrina: esta solucin es, sin duda, una de las que ms han contribui-
do al bienestar de los pacientes con terapias continuas en dilisis perito-
neal, en especial en altos transportadores con dcit de ultraltracin,
lactantes pequeos y anricos. Es capaz de mantener la ultraltracin
durante permanencias de 12 horas o ms. El uso diario de un intercambio
de esta solucin con 12-14 horas de permanencia mejora el aclaramiento
semanal de urea y creatinina, as como la extraccin de sodio sin toxicidad
de los metabolitos absorbidos (maltosa, maltotriosa y maltotetraosa).
2.6.3. Modalidad
2.6.3.1. Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
|a ut|||zao|on de |a d|||s|s per|tonea| oont|nua ambu|ator|a DPOA} ha s|do
progres|vamente abandonada en n|os deb|do a| ex|to de |a DPA, que se
adapta mejor a las necesidades del paciente y de la familia. Su utilizacin es
excepcional, salvo situaciones especiales (viajes, dicultades tcnicas para
|a DPA}. Se rea||zan 4 |nteroamb|os d|ar|os de 900-1.100 m|/m
2
, empleando
icodextrina en la permanencia nocturna y soluciones con glucosa y bicarbo-
nato durante los intercambios diurnos.
2.6.3.2. Dilisis peritoneal automatizada
Es |a moda||dad de e|eoo|on en ped|atr|a y |a ms ut|||zada. Perm|te una
prescripcin individualizada en trminos de volumen, permanencias y solu-
ciones. Los lactantes y neonatos que habitualmente necesitan permanen-
cias muy cortas son los que ms se benecian de esta modalidad. Otro
efecto positivo es la integracin escolar del nio y sociolaboral de sus pa-
dres, proporcionado una mejor calidad de vida a la familia. La submodali-
dad ms ut|||zada es |a d|||s|s per|tonea| oont|nua o|o||oa DPOO}, s| adems
el paciente requiere un ciclo diurno adicional, la modalidad se denomina
DPOO-p|us o DPOO opt|m|zada: ambas oomb|nan |a terap|a nooturna oon
un nmero de ciclos que vara (de 3 a 18) dependiendo de la edad del pa-
ciente y el tipo de transporte. La duracin de la terapia nocturna tambin
vara entre 9 horas en adolescentes y 14 horas en lactantes y recin naci-
dos. Las soluciones empleadas consisten en una combinacin de glucosa
y aminocidos con tampn, preferentemente bicarbonato, durante los inter-
oamb|os nooturnos e |oodextr|na durante e| d|a. |a determ|nao|on de |a PHP
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permite individualizar el volumen de infusin en decbito (nocturno) y en bi-
pedestacin y sedestacin (diurno).
Otras submoda||dades de DPA menos ut|||zadas son |a d|||s|s per|tonea|
nooturna |nterm|tente DPNl} y |a d|||s|s per|tonea| t|da| DPT}. |a pr|mera
d|fere de |a DPOO en que no ut|||za |nteroamb|o d|urno, y ha quedado re|e-
gada al tratamiento de nios con hernias, escapes o fugas de uido. La
segunda combina la ecacia de un elevado nmero de intercambios como
en |a DPNl y de unos t|empos de permaneno|a |argos oomo en |a DPOA. Se
prescribe un volumen de reserva sobre el que se realizan intercambios rpi-
dos o ciclos tidales, vaciando completamente el peritoneo una o dos ve-
ces. El volumen tidal representa un 50% del volumen total. En un principio
esta tcnica se utiliz para evitar el dolor en la infusin en algunos pacientes
coincidiendo con el vaciado completo del peritoneo, pero en el momento
actual este fenmeno ha desaparecido casi por completo con el empleo de
soluciones que contienen bicarbonato como tampn.
2.7. Nutricin
La malnutricin energtico-proteica afecta al 30% de los nios en dilisis pe-
ritoneal, y en el 8% es muy grave. Su origen es la ingesta inadecuada de nu-
trientes secundaria a anorexia asociada a un efecto negativo de la tcnica:
infecciones, aporte continuo de glucosa, prdidas de nutrientes por el dializa-
do, distensin abdominal, trastorno en el vaciamiento gstrico y efecto irritan-
te del uido dializante; adems, parte de las causas que producen malnutri-
cin en nios en dilisis peritoneal tienen un origen independiente al de la
tcnica y subyacen en la propia insuciencia renal: enfermedad primaria, re-
sistencia a la insulina, hiperparatiroidismo, dcit de 1-25-dihidroxicolecalcife-
rol, acidosis sistmica, acumulacin de agentes anorexgenos e insuciencia
metablica renal. Las prdidas proteicas peritoneales son ms importantes
en nios pequeos (0,3 a 0,7 g/kg de peso) y estn asociadas al tipo de
transporte (altos transportadores); asimismo, los episodios de peritonitis,
tambin ms frecuentes en lactantes, contribuyen en gran medida a la malnu-
tricin a travs de un incremento de las prdidas proteicas en el euente,
mayor liberacin de citocinas anorexgenas, incremento de la absorcin de
glucosa por prdida del efecto barrera y dcit de la ultraltracin, que nal-
mente limita el aporte de nutrientes. Un lactante puede llegar a perder entre 4
y 10 g/da de protenas en el dializado durante los primeros das de una peri-
tonitis. La malnutricin en nios en dilisis peritoneal se asocia a retraso de
oreo|m|ento y a|terao|ones en e| desarro||o neuro|og|oo. Hay que preven|r a
toda costa un estado de malnutricin en un nio en dilisis peritoneal median-
te tcnicas de alimentacin forzada o el paso transitorio a hemodilisis.
El seguimiento de parmetros clnicos (presencia de anorexia y/o vmitos,
encuesta diettica), somatomtricos (peso, talla, velocidad de crecimiento,
Dilisis en la infancia
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ndice de masa corporal, pliegues cutneos), bioelctricos (agua corporal,
agua extracelular y masas magra, grasa y celular) y bioqumicos (albmina,
prealbmina leptina, transferrina, homocistena y equivalente proteico de la
d|eta [NPA|} perm|te |a deteoo|on preooz de a|terao|ones nutr|t|vas (tabla 3).
Por su s|mp||o|dad y gran va|or o||n|oo |a determ|nao|on de estos parmetros
en cada visita ayuda a prevenir la malnutricin, que podra condicionar por
s misma lesiones irreversibles. Aunque no hay evidencia absoluta de un
efecto positivo sobre la malnutricin proteica, las soluciones con icodextrina
Tabla 3
Controles analticos nutricionales en dilisis peritoneal en nios
Parmetro Periodicidad Valor clnico
Determinaciones somatomtricas
Peso (DEj, talla (DEj, perimetro ceflico
(DEj
lndices nutricionales (Waterlo, McLaren
y Queteletj
Pliegues cutneos (bicipital, tricipital,
subescapular, de musloj
Determinacin de masa corporal grasa
y magra por somatometra
Mensual Muy alto
Determinaciones bioqumicas en san-
gre y dializado
Albmina, proteinas, creatinina, preal-
bmina, transferrina, ferritina, lipidos
Cintica de la urea: Kt/v, TCPn
Mensual Alto
Encuesta diettica o monitorizacin de
la ingesta
Comprobar la utilizacin de sondas de
alimentacin o gastrostoma
Trimestral Muy alto
Otros marcadores
Hemoglobina glucosidada, lGF
1
, vita-
mina B
12
, cido flico
Trimestral Relativo
Composicin corporal por bioimpe-
dancia
Masa corporal grasa y magra, agua
corporal total, agua extracelular
Calorimetria indirecta
Semestral Relativo (aisladoj
Alto (si existen
cambiosj
Balance nitrogenado Semestral o
anual
Relativo buscar
relacin con la ci-
ntica de la urea
DE: desviacin estndar; IGF
1
: factor de crecimiento insulinoide 1; TCPn: tasa de cata-
bolismo proteico normalizada.
Nefrologa al da
-650-
y aminocidos permiten disminuir la oferta peritoneal de glucosa y reducir el
hiperinsulinismo y el efecto inamatorio. Se han descrito efectos benecio-
sos sobre la nutricin de las soluciones con bicarbonato.
El aporte calrico total debe repartirse en forma de hidratos de carbono
(55%), grasas (30%) y protenas (15%). Deben incluirse cidos grasos po-
liinsaturados (linoleico y linolnico), y monoinsaturados (cido oleico). El
aporte proteico debe ser de alto valor biolgico, que se incrementa en las
peritonitis. Debe considerarse la administracin de suplementos de hierro,
cido flico y vitaminas D y B
12
. La tabla 4 muestra las necesidades nutri-
Tabla 4
Necesidades dietticas diarias basales para nios, adolescentes y adultos
jvenes
Edad
(aos) kcal/kg
kcal
totales
Protenas
(g/kg)
Calcio
(mg)
Fsforo
(mg)
Sodio
(mg)
Potasio
(mg)
0-0,5 108 650 2,2 400 300 180 175
0,5-1 98 850 1,6 600 500 180 175
1-3 102 1.300 1,2 800 800 250 145
4-6 90 1.800 1,2 800 800 220 120
7-10 70 2.000 1,1 800 800 200 100
11-14
(niosj
55 2.500 1 1.200 1.200 170 90
11-14
(niasj
47 2.200 1 1.200 1.200 130 65
15-18
(chicosj
45 3.000 0,9 1.200 1.200 180 95
15-18
(chicasj
38 2.200 0,8 1.200 1.200 120 60
19-24
(hombresj
40 2.900 0,8 1.200 1.200 180 95
19-24
(mujeresj
36 2.200 0,8 1.200 1.200 120 60
Se expresan las necesidades caloricoproteicas mnimas para cubrir el gasto energtico
basal. El aporte energtico y proteico debe ser superior a las necesidades basales se-
gn la actividad metablica desarrollada por el individuo (actividad fsica, crecimiento,
enfermedad). La insuciencia renal y la dilisis peritoneal implican un mayor gasto meta-
blico as como prdidas de protenas, nitrgeno y aminocidos a travs del dializado,
por lo que estas necesidades deben ser tenidas en cuenta en la prescripcin diettica.
En la prctica, las necesidades calricas pueden ser de hasta 1,5 veces las basales y
las proteicas, el doble.
Dilisis en la infancia
-651-
o|ona|es m|n|mas de |aotantes, n|os, ado|esoentes y adu|tos jovenes. Hay
que tener en cuenta que el aporte proteico debe ser suplementado con las
prdidas peritoneales obligatorias (tabla 5), manteniendo las caloras no
proteicas por gramo de nitrgeno ofrecido; en denitiva y de una forma
prctica, los requerimientos basales que se muestran en la tabla 3 a menu-
do se incrementan en un 150%. La utilizacin de sonda nasogstrica o
gastrostoma para prevenir la malnutricin es un hecho frecuente en nios
en dilisis peritoneal. El uso de gastrostoma incrementa el riesgo de perito-
nitis e infeccin de oricio, aunque no condiciona la supervivencia de la
tcnica.
2.8. Crecimiento
Los datos del Registro europeo de dilisis describen que el 50% de los pa-
cientes que iniciaron dilisis antes de los 15 aos de edad tuvieron una talla
adulta 10 cm inferior a la esperada. Durante los primeros 2 aos, el creci-
miento normal representa un tercio del crecimiento total en la vida del nio,
y su regulacin se basa en el aporte calrico y proteico. En los aos escola-
res, el crecimiento se mantiene constante a razn de 6 cm anuales y de-
pende fundamenta|mente de |a hormona de oreo|m|ento GH}. F|na|mente,
en la pubertad, el crecimiento est regulado por las hormonas sexuales. La
patogenia del retraso del crecimiento es multifactorial: edad de comienzo y
duracin de la enfermedad renal, grado de funcin renal residual, malnutri-
cin caloricoproteica, anomalas hidroelectrolticas, acidosis metablica, y
factores endocrinolgicos como la alteracin del metabolismo de la para-
thormona y la vitamina D, y anomalas del eje somatotropo y gonadotropo.
A pesar de que la dilisis corrige parcialmente el estado de uremia, no se
observa una recuperacin de la estatura, y la mayora de los nios con di-
lisis peritoneal no presenta un fenmeno recuperacin de talla perdida o
catch-up. Algunos grupos han observado que los lactantes y nios de corta
edad oon tratam|ento nutr|o|ona| agres|vo y DPA mant|enen una ourva de
crecimiento estatural favorable.
Tabla 5
Prdidas de nitrgeno no ureicas en nios con dilisis peritoneal
Prdida nitrogenada Valor medio (g/kg) Rango (g/kg)
Protenas en el dializado 0,5 0,3-0,7
Aminocidos en el dializado 0,05 0,05
Crecimiento 0,1 0,05-0,2
Heces y otras 0,2 0,2
Total 0,85 0,6-1,25
Nefrologa al da
-652-
E| tratam|ento oon hormona de oreo|m|ento reoomb|nante humana rhGH}
en nios en dilisis crnica est indicado cuando la talla es inferior a 2 des-
viaciones estndar (DE) para la edad cronolgica o cuando la velocidad de
crecimiento tambin es inferior a 2 DE, siempre y cuando exista potencial
de crecimiento (cartlago de crecimiento frtil con epsis seas abiertas) y
no haya oontra|nd|oao|ones. Prev|amente a |a adm|n|strao|on deben oorre-
girse otros factores relacionados con el retraso de crecimiento, como la
malnutricin, la acidosis, la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo
2.9. Anemia
A partir del ao de vida, tras la anemia siolgica del lactante, los valores de
hemoglobina aumentan hasta alcanzar las cifras del adulto. La anemia se de-
ne por un nivel de hemoglobina inferior a 2 DE para la edad y el sexo: de una
forma general y despus del primer ao de vida coincide con niveles de hemo-
globina inferiores a 12 g/dl. Los valores diana de hemoglobina son de 11 a
12 g/dl. El tratamiento consiste en la administracin de eritropoyetina , o
darbepoetina, asociada con hierro oral o intravenoso para mantener depsitos
de hierro ptimos (ndice de saturacin de transferrina > 20%, y ferritina: 100-
500 ng/ml). La correccin de la anemia mejora la actividad fsica, la funcin
cardaca, el apetito, la asistencia escolar y la calidad de vida. Se ha descrito
que la resolucin de la anemia se asocia al aumento del crecimiento estatural.
2.10. Metabolismo mineral y prevencin de la osteodistroa
y el raquitismo
La enfermedad renal crnica en la infancia produce una alteracin del meta-
bolismo mineral que afecta a la modelacin, la remodelacin y el crecimien-
to seo, singularidad del paciente peditrico con insuciencia renal. Estas
alteraciones pueden condicionar alteraciones irreversibles del esqueleto y
de la estatura adulta. Adems, las calcicaciones vasculares pueden origi-
narse precozmente en el nio con enfermedad renal e inuir en la morbimor-
talidad futura. El espectro de lesiones seas observadas en el adulto (alto
recambio seo [ostetis brosa y lesiones moderadas de hiperparatiroidis-
mo| y bajo reoamb|o oseo [osteoma|ao|a y |es|on ad|nm|oa osea|} pueden
observarse tambin en la infancia. Los factores que inuyen en las lesiones
de alto recambio son la hipocalcemia, la hiperfosfatemia, la sntesis dismi-
nu|da de oa|o|tr|o|, e| h|perparat|ro|d|smo y |a ao|dos|s metabo||oa. Por e|
contrario, el dcit de calcitriol, la toxicidad alumnica o la supresin excesi-
va de la parathormona se asocian con bajo recambio seo.
Las manifestaciones clnicas de la osteodistroa renal en nios con dilisis
peritoneal son el retraso del crecimiento y las deformidades seas, si bien
gracias al tratamiento precoz son poco frecuentes. El control adecuado del
paciente peditrico en dilisis necesita la determinacin seriada de las con-
Dilisis en la infancia
-653-
centraciones de calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, calcitriol, vitamina D y
parathormona, y ocasionalmente radiologa y densitometra seas. La ta-
bla 6 hace referencia a la periodicidad de estas determinaciones y a los ni-
veles recomendados. Los quelantes de fsforo ms utilizados en nios son
las sales clcicas, que adems permiten mantener un balance positivo de
oa|o|o. Hay buena exper|eno|a oon seve|amer y menos oon oarbonato de
lantano. La administracin sistemtica de calcitriol, paracalcitol o calciferol
se realiza para mantener el hiperparatiroidismo en los niveles deseados.
2.11. Adecuacin
El aclaramiento de urea y de creatinina no son los nicos parmetros de
adecuacin: el crecimiento y la nutricin adecuados reejan un buen estado
del tratamiento con dilisis y deben ser evaluados en cada visita. El aclara-
miento peritoneal, inicialmente un elemento aadido a la funcin renal resi-
dual, debe suplementar al menos el grado de funcin renal con la que se
inici la dilisis, ya que sta declina progresivamente. Los aclaramientos de
urea y creatinina tienen un valor de calidad mayor cuando proceden de la
funcin renal residual que cuando derivan del aclaramiento peritoneal. Una
dilisis es adecuada si cumple criterios de puricacin y ultraltracin, man-
tiene en lo posible la funcin renal residual, favorece la ganancia adecuada
de peso y talla con ausencia de malnutricin, y permite una integracin so-
cial, familiar y escolar correcta.
Tabla 6
Periodicidad y objetivos de variables del metabolismo mineral para nios
en dilisis
Variable Periodicidad Objetivo (mg/dl)
Calcio Mensual Rango normal para la edad
Fosfato Mensual Rango normal para la edad
Ca P (mg/dlj Mensual 62
Recomendado: 41-58
Fosfatasa alcalina Mensual Rango normal para la edad
Bicarbonato srico Mensual Rango normal para la edad
Minimo > 22 mEq/l
Parathormona intacta Mensual 2-3 veces el lmite superior de la nor-
malidad
25-hidroxivitamina D Mensual > 20 ng/l
Edad sea Anual Sin signos de hiperparatiroidismo ni
reas de osteopenia
Nefrologa al da
-654-
S| med|mos e| ao|aram|ento de so|utos, |os resu|tados de| Kt/v de urea son
superiores a los obtenidos en adultos y tienen una relacin inversamente
proporcional con la edad. La tabla 7 muestra datos propios obtenidos en
100 n|os de d|ferentes edades de Kt/v semana| de urea as| oomo resu|ta-
dos rea|es de |ngesta prote|oa d|ar|a lPD} y est|mao|on prote|oa de |a |nges-
ta obtenida a partir de la urea total eliminada en el dializado y en la orina
NPA}. De estos datos se pueden |nfer|r dos |mportantes oono|us|ones: e|
Kt/v se re|ao|ona oon |a edad de| n|o y es tanto mayor ouanto menor es
e| pao|ente, y |a NPA es s|gn|foat|vamente menor que |a lPD, ex|st|endo una
diferencia entre estos dos ltimos parmetros tanto mayor cuanto menor es
e| pao|ente, |as prote|nas que se |ng|eren lPD} y que no se oatabo||zan a
urea NPA}, ||amadas prote|nas desapareo|das o h|ato prote|oo, oorres-
ponden a las protenas utilizadas en el crecimiento. No hay que olvidar que
|as gu|as o||n|oas que or|entan a oonsegu|r un Kt/v de urea super|or a 2,1 y
un aclaramiento de creatinina mayor de 60 l/semana/1,73 m
2
de supercie
corporal son guas de mnimos y no de mximos, de forma que el incremen-
to del rendimiento de la dilisis con valores netamente superiores mejorar
aspectos nutritivos, metablicos y de crecimiento. En los nios que reciben
tratam|ento oon DPA |a mayor|a} ex|ste d|soordano|a entre |os parmetros
de adecuacin utilizados, ya que debido al mayor peso molecular de la
oreat|n|na y a |a freouente rea||zao|on de permaneno|as oortas, e| Kt/v se-
Tabla 7
Niveles de Kt/V de urea y comportamiento de las protenas ingeridas
y estimadas de la eliminacin de nitrgeno ureico en orina y dializado
en 100 nios y adolescentes en dilisis peritoneal
Edad
Peso
(kg)
IPD
(g/kg/da)
nNPA
(g/kg/da)
Kt/V de BUN
(semana)
BUN
(mg/dl)
Recin nacido 3 3,3 1,395 3,86 35
Lactante 3-12 3 1,36 3,5 45
Nio mayor 12-30 2,5 1,4 3 55
Pber 30-50 2 1,42 2,85 60
Pospber >50 1,8 1,5 2,625 70
IPD: ingesta proteica diaria media en gramos por kilogramo; nNPA: equivalente proteico
de la dieta normalizado al peso y obtenido a travs del nitrgeno ureico del dializado y
orina. nNPA (g/da) = 10,76 [0,69 (UNA) + 1,46]; siendo NPA el equivalente proteico
de la dieta y UNA el nitrgeno ureico total eliminado expresado en gramos diarios. Si las
prdidas proteicas peritoneales son mayores de 15 g/da, se aade.
El Kt/V semanal medio de BUN y la concentracin plasmtica de BUN (mg/da) guardan
relacin inversa con la edad. Obsrvese una mayor diferencia entre protenas ingeridas
y estimadas en los nios ms pequeos debido a su utilizacin en creacin tisular y cre-
cimiento.
Dilisis en la infancia
-655-
manal de urea suele tener valores ptimos, mientras que el aclaramiento de
creatinina suele ser netamente inferior. La ultraltracin debe ser siempre
suciente para garantizar un aporte adecuado de nutrientes. Este aspecto
que no es tenido en cuenta cuando el paciente tiene funcin renal residual
es fundamental en el paciente anrico, en el que el objetivo medio es de
35 ml/kg de peso/da.
2.12. Complicaciones asociadas a la tcnica
Afortunadamente, la causa ms frecuente interrupcin de un programa de di-
lisis peritoneal lo constituye el trasplante renal. Sin embargo y en nuestro medio,
la tcnica fracasa en el 15% de los pacientes que inician dilisis peritoneal. La
causa del fracaso se atribuye a ultraltracin insuciente (21%), funcin inade-
cuada o problemas relacionados con el catter (41%) e infeccin (37%).
2.12.1. Dcit de ultraltracin
El mecanismo subyacente al dcit de ultraltracin es el transporte rpido
de solutos, que conduce a la desaparicin precoz del gradiente osmolar
transmembrana. Se dene como un balance peritoneal neto por debajo de
30 ml/kg de peso/da y puede ser:
Primario. Relativamente frecuente en lactantes y nios pequeos con
transporte peritoneal de solutos intrnsecamente elevado.
Adquirido. Secundario a efectos prolongados sobre la membrana de
|os fu|dos g|uoosa, pH de |a so|uo|on, |aotato o produotos de degrada-
cin de la glucosa).
Yatrognico. En relacin con una prescripcin inadecuada a las carac-
tersticas del paciente (intercambios con volmenes pequeos o pro-
longados en el tiempo). Recordemos que la prescripcin nunca debe
ser emprica, y debe ser individualizada.
En el paciente oligrico o anrico la sobrecarga de volumen, caracterizada
por edemas, derrame pleural, edema pulmonar y/o hipertensin arterial,
puede condicionar el paso transitorio o denitivo a hemodilisis.
2.12.2. Complicaciones asociadas al catter: hernias, fugas y escapes
de uido peritoneal, hidrotrax y mal funcionamiento del catter
La incidencia de hernias, fugas, hidrotrax y edema genital o de pared es
muy superior a la de los adultos y a menudo se asocia a presin abdominal
elevada, por lo que sta debe mantenerse en todo caso por debajo de
15 omH
2
O. La incidencia de hernias se observa en un 12-53% de los pa-
cientes sometidos a dilisis peritoneal, y su frecuencia es mayor en lactan-
tes varones debido a la permeabilidad del conducto peritoneo vaginal. Aun-
que el tratamiento preferente es el quirrgico, la disminucin del volumen de
|nteroamb|o nooturno y |a sust|tuo|on de |a moda||dad de DPOO por DPNl
pueden ser medidas transitoriamente tiles.
Nefrologa al da
-656-
Los escapes y fugas de dializado representan una complicacin temprana
en el 28% de los pacientes; afortunadamente suelen ser transitorios y aso-
ciados a la utilizacin inmediata del catter. La mayora se resuelve al dismi-
nu|r e| vo|umen de |nfus|on o oon DPNl. E| h|drotorax es una oomp||oao|on
potencialmente grave que puede cursar de forma silente o producir insu-
ciencia respiratoria. Es ms frecuente en el lado derecho, coincidiendo con
un defecto diafragmtico no detectado que requiere ciruga.
Pese a |a rea||zao|on de una omenteotom|a paro|a|, hasta e| 8% de |os n|os
en dilisis peritoneal son transferidos a hemodilisis por mal funcionamiento
del catter. El tipo que se asocia con ms frecuencia a la mala funcin del
oateter es e| Tenokhoff ourvo de un cuff, con un tnel recto y oricio lateral,
probablemente por ser el ms utilizado en lactantes.
2.12.3. Infeccin en dilisis peritoneal: peritonitis infecciosa
e infeccin de oricio y tnel
Los episodios de peritonitis en los nios son ms frecuentes que en los
adultos y su incidencia vara entre 1 episodio por paciente y 12 meses de
tratamiento en lactantes y 1 episodio cada 24 meses en adolescentes. Con
respecto al microorganismo responsable se observa un predominio global
de cocos grampositivos, en especial Staphylococcus aureus y Staphylo-
coccus epidermidis, excepto en el grupo de lactantes y nios pequeos, en
el que se aprecia una mayor incidencia de bacilos gramnegativos (Escheri-
chia coli y Pseudomonas aeruginosa). Los hongos, en otro tiempo muy
frecuentes, han disminuido su incidencia gracias a las nuevas soluciones
con bicarbonato. Con objeto de evitar el agravamiento del cuadro clnico,
como el debido a la extensin septicmica en lactantes o alteraciones irre-
versibles en la membrana peritoneal, es necesario establecer un diagnsti-
co rpido e iniciar un tratamiento emprico en cuanto se observe la presen-
cia de euente peritoneal de aspecto turbio o un recuento celular superior a
100 leucocitos/l (ms del 50% de polimorfonucleares). El tratamiento con
DPA d|fou|ta en ooas|ones e| d|agnost|oo por e| efeoto |avado. |a tabla 8
muestra los antibiticos y antifngicos ms utilizados en nios, as como la
dosis y ruta de administracin.
La pauta antibitica intraperitoneal debe ser continua por el rpido metabolis-
mo farmaoo|og|oo de |os n|os pequeos. Por su poteno|a| ototox|o|dad y
nefrotoxicidad deben evitarse los aminoglucsidos. La administracin de he-
par|na |ntraper|tonea|, 500-1.000 l/|, ev|ta |a obstruoo|on de| oateter favoreo|-
da por la aparicin de brina en el euente, y aporta adems propiedades
bacteriostticas y antiinamatorias. Es imprescindible la administracin de
analgsicos y vigilar el estado de hidratacin y nutricin. Es importante la ins-
tauracin de prolaxis antifngica con nistatina o uconazol en los primeros
das de tratamiento. Debe valorarse la retirada del catter peritoneal en perito-
nitis resistentes a partir del cuarto da, en especial si se deben a hongos.
Dilisis en la infancia
-657-
La infeccin de oricio de salida de catteres es muy frecuente en nios pe-
queos y una causa importante de peritonitis. Debemos jar nuestra aten-
cin en aislar posibles ostomas (pielostoma, cistostoma o gastrostoma)
del oricio de salida, y mantenerlas en las mejores condiciones. El cambio
frecuente de paales o la utilizacin de doble paal en pacientes con cistos-
toma ayuda a mantener el oricio seco. Los sntomas, la clasicacin de
tipo de oricio y el tratamiento de la infeccin no dieren de los del adulto.
3. HEMODILISIS
3.1. Datos demogrcos, indicaciones y contraindicaciones
Gracias al desarrollo de los nuevos catteres y equipos, la hemodilisis pe-
ditrica puede realizarse hoy en da en la mayora de los nios, incluidos los
de corta edad. Durante los ltimos aos la hemodilisis ha constituido el
Tabla 8
Antibiticos ms frecuentes en peritonitis peditrica
Antibitico/
quimioterpico Dosis de carga (mg/l) Dosis de mantenimiento (mg/l)
Amikacina 125 (i.p.j 25 (i.p.j
Gentamicina 1,5 mg/kg (i.p.j 4-8 (i.p.j
Tobramicina 1,5 mg/kg (i.p.j 4-8 (i.p.j
Cefazolina 500 (i.p.j 125 (i.p.j
Cefotaxima 1.000 (i.p.j 250 (i.p.j
Ceftazidima 500 (i.p.j 125 (i.p.j
Ceftriaxona 500 (i.p.j 125-250 (i.p.j
lmipenem 500 (i.p.j 100 (i.p.j
Cloxacilina 1.000 (i.p.j 100 (i.p.j
vancomicina 500 (i.p.j 15-30 (i.p.j
Teicoplanina 200 (i.p.j 20 (i.p.j
Fluconazol 50-100 (i.p.j 25-50 (i.p.j a 2-3 (v.o.j (1 dosisj
Amfotericina B 0,5-1 (i.v.j 0,5-1 (i.v.j
Fluocitosina 30-50 (p.o.j (mximo 2 gj 20 (p.o.j (mximo 1 gj
i.p.: va intraperitoneal de administracin (en mg/l, salvo especicacin); i.v.: va intrave-
nosa (mg/kg/da); p.o.: va oral (mg/kg/da).
Nefrologa al da
-658-
primer tratamiento sustitutivo renal en Espaa en el 35% de los nios, y de
hecho es el que se establece de inicio con ms frecuencia en la segunda
infancia y en la adolescencia. Aunque la dilisis peritoneal constituye una
tcnica idnea para lactantes y nios muy pequeos, tambin se consiguen
buenos resultados con hemodilisis en este grupo de pacientes. La eleccin
de un tratamiento u otro obedece a criterios mdicos, familiares, sociales y
culturales. La hemodilisis se preere a la dilisis peritoneal como tcnica de
depuracin crnica en la infancia en nios con malformaciones que afecten
a la pared abdominal o requieran derivaciones intestinales o ciruga abdomi-
nal reiterada, como la atresia rectal o la extroa vesical; tambin en aquellos
con otros procesos asociados a la enfermedad renal, como hernias diafrag-
mticas congnitas, enfermedad pulmonar grave o determinados trastornos
gastrointestinales, y est indicada en aquellos procesos con incapacidad
difusiva o de ultraltracin del peritoneo. La malnutricin adquirida en la di-
lisis peritoneal requiere el paso transitorio a hemodilisis, a ser posible diaria,
hasta su mejora. Finalmente y como tcnica rpida, la hemodilisis es de
eleccin en procesos agudos que cursen con sobrecarga cardiocirculatoria,
estados hipervolmicos, hiperamonemia, lisis tumoral e intoxicaciones por
metanol, etilenglicol, fenobarbital, etanol, litio o salicilatos. Muchos adoles-
centes preeren realizar tratamiento con hemodilisis para no alterar su pro-
pia imagen corporal con la presencia de un catter abdominal.
Las limitaciones de la hemodilisis estn relacionadas con la dicultad para la
obtencin de un acceso vascular o con la tolerancia a cambios rpidos de
volumen plasmtico, lo que es especialmente importante en lactantes o nios
pequeos, que deben ser tratados preferentemente con dilisis peritoneal.
3.2. Accesos vasculares peditricos para hemodilisis
El acceso vascular es la piedra angular del xito de un programa de hemo-
dilisis en nios. Aunque la mayora de las guas clnicas sealan que la fs-
tula arteriovenosa radial-ceflica de Brescia y Cimino en el antebrazo no
dominante es el acceso vascular de eleccin en pacientes con ms de
20 kg de peso, la realidad es muy diferente y en Espaa, segn datos del
Registro de enfermedad renal crnica, un 72% de los pacientes reciben
tratamiento a travs de un catter tunelizado. Una conclusin falsa de estos
datos sera una pobre calidad del tratamiento; sin embargo, la realidad es
otra, ya que la edad media al inicio del tratamiento sustitutivo renal es de
9 aos (el 10% menor de 2 aos), y el tiempo de espera hasta el trasplante
renal suele ser inferior a 1 ao. Estos dos factores, corta edad y oferta a
corto plazo de un trasplante renal, determinan que el acceso vascular no
sea un acceso permanente en la mayora de los casos.
La complicacin ms importante de la fstula arteriovenosa es la trombosis.
Este fenmeno es muy frecuente en nios pequeos, por lo que se desacon-
Dilisis en la infancia
-659-
seja su realizacin en pacientes con menos de 20 kg de peso. Un fenmeno
que favorece la trombosis son los episodios de hipotensin, que deben
evitarse a toda costa con una cuidadosa programacin de la prdida de
peso durante la sesin. En la infancia el problema ms importante es el
do|or a |a puno|on. Para reduo|r |a ans|edad y e| do|or reoomendamos |a
utilizacin de una pomada anestsica en cura oclusiva con lidocana
(EMLA

) 30 minutos antes de la puncin.

Los catteres venosos ms utilizados en pediatra y sus caractersticas pue-
den verse en la tabla 9. Los catteres permanentes ofrecen una buena su-
Tabla 9
Catteres de hemodilisis peditricos
Indicacin
Peso
(kg) Nombre Caractersticas Longitud Dimetro
Temporal 7-15 Baxter

Doble luz. Poliuretano

radiopaco
Subclavia y yugular
10 cm 6,5 Fr
Temporal 10-25 Baxter

Doble luz. Poliuretano

blando
Subclavia-yugular y fe-
moral
12,5 cm 8 Fr
Temporal 25-45 Baxter

Doble luz. Poliuretano

Yugular, femoral
15 cm 11 Fr
Temporal 10-30 Quinton

Doble luz. Poliuretano

Yugular, extensin curva
12 10 Fr
Perma-
nente
7-12 Kimal

Silicona
Yugular interna, otras
localizaciones
18 8 Fr
Perma-
nente
12-30 Kimal

Silicona
Yugular interna, otras
localizaciones
24 8 Fr
Perma-
nente
12-30 Quinton

Silicona
Yugular interna, otras
localizaciones
28 11 Fr
Perma-
nente
25-40 Quinton

Silicona
Yugular interna, otras
localizaciones
36 cm 13,5 Fr
Perma-
nente
30-50 Quinton

Silicona
Yugular interna, otras
localizaciones
40 cm 13,5 Fr
Nefrologa al da
-660-
pervivencia con una relativa baja tasa de complicaciones. el riesgo de infec-
cin y de trombosis de los vasos ilacos necesarios para el trasplante en la
vena femoral, y el riesgo asimismo de trombosis de la subclavia hacen que,
a excepcin de en los neonatos, en los que pudieran utilizarse los vasos
umbilicales, la cateterizacin de la vena yugular interna sea la ms aconse-
jada en hemodilisis peditrica mediante puncin con control radiolgico
por el mtodo de Seldinger.
3.3. Equipos de dilisis peditrica
Los monitores utilizados en pediatra son esencialmente los mismos que en
los adultos, a los que se ha incorporado un software peditrico (Fresenius

y Hospa|

). Las condiciones necesarias de un monitor para su utilizacin en

pediatra son:
Segmento de bomba arter|a| reot|foado para poder ut|||zar fujos pro-
gresivamente crecientes desde 10 hasta 500 ml/min.
Oontro| exaoto de |a u|traf|trao|on oon va|ores muy bajos.
Pos|b|||dad de rea||zar d|ferentes perf|es de u|traf|trao|on pese a que
sta sea mnima durante la sesin.
Software de o|ou|o de Kt y Kt/v por med|da de |a d|a||sano|a de |a urea
ajustab|e a pesos |nfer|ores a 20 kg. Pos|b|||dad de mod|foar e| vo|umen
de distribucin de la urea.
O|ou|o de| vo|umen p|asmt|oo de| pao|ente a traves de |a oonoentra-
cin del hematocrito durante la dilisis ajustado a pesos corporales ba-
jos con software especfico (el volumen sanguneo total vara con la
edad, y tambin la forma de calcularlo).
O|amps de segur|dad oon mrgenes muy estreohos. N|ve| de a|arma
por ujo bajo modicable a las necesidades del nio.
D|ferentes equ|pos de ||neas arter|a| y venosa, oon d|ferente vo|umen
extracorpreo para cada edad.
3.4. Prescripcin de la sesin de hemodilisis
Es un elemento clave para un buen funcionamiento de un programa de he-
modilisis. El cambio constante de la composicin corporal y del peso y la
talla del paciente hace que la prescripcin, lejos de emprica, sea individuali-
zada, con cambios muy frecuentes de peso seco, ultraltracin, perfusin y
medicacin intradilisis. Esto slo es posible con una excelente interrelacin
paciente-mdico-enfermera.
3.4.1. Modalidad
Hasta e| momento aotua| no se han observado d|fereno|as s|gn|foat|vas en
aspectos nutricionales o de crecimiento en nios tratados con modalidades
de dilisis basadas en procesos convectivos (hemoltracin, bioltracin o
hemoltracin online) o difusivos (hemodilisis convencional o de alta eca-
Dilisis en la infancia
-661-
cia). Sin embargo, dos factores importantes pueden modicar la tolerancia
a las sesiones, por una parte, y mejorar el crecimiento y la nutricin, por
otra: el primer factor es la mayor duracin de las sesiones, que permite un
control ptimo del peso seco y del balance hdrico del individuo, y el segun-
do es la periodicidad de stas, ya que estudios iniciales en nios demues-
tran que el incremento del nmero de sesiones semanales a 4, 5 o 6 no slo
mejora el crecimiento y la nutricin del paciente, sino que permite un balan-
ce negativo del fsforo, incluso sin quelantes.
3.4.2. Eleccin del dializador y sistema extracorpreo
Por su mayor b|ooompat|b|||dad, |nd|oe de u|traf|trao|on y opt|mo K
o
A para
ujos plasmticos bajos, los dializadores capilares de polisulfona se adap-
tan bien a las necesidades peditricas; adems, su estructura les hace
poco o nada distendibles y el volumen total de la cmara hemtica es rela-
tivamente pequeo. En la tabla 10 se encuentran representados los dializa-
dores peditricos de polisulfona con sus respectivos volmenes de primado
y las lneas peditricas correspondientes; la columna de la derecha repre-
senta el lmite superior e inferior del peso del nio para el que pueden ser
utilizados. El volumen total extracorpreo debe situarse entre un 7 y un 12%
de |a vo|em|a de| pao|ente. Por ejemp|o, s| queremos d|a||zar a un |aotante
de 9 kg de peso con un volumen plasmtico aproximado de (9 kg x 80)
720 ml, el circuito extracorpreo debe tener entre 50 y 86 ml (7 y 12% del
vo|umen p|asmt|oo, respeot|vamente}. E| d|a||zador FPed de Fresen|us

posee un volumen de primado de 20 ml y existen lneas de 12 ml (arterial) +
21 ml (venosa) = 33 ml ajustables para monitores Fresenius

. Por tanto, e|
volumen total ser de 20 + 33 = 53 ml, que se encuentra dentro de los lmi-
tes tolerables.
3.4.3. Programacin del ujo sanguneo y del bao
En la tabla 10 se puede observar el aclaramiento de urea correspondiente
a diferentes ujos plasmticos para cada dializador. Si el ujo sanguneo es
inferior a 50 ml/min, la relacin con el aclaramiento de urea es proporcional
(relacin 1:1), mientras que si es superior, el aclaramiento obtenido depen-
der directamente de las caractersticas de la membrana del dializador y
de su supercie, es decir, de su K
o
A. La programacin del ujo de sangre
depender del aclaramiento de urea deseado, de la dosis de dilisis pres-
crita y de la duracin de la sesin, y en condiciones normales oscila entre
3 ml/kg en lactantes y 4 ml/kg en adolescentes para sesiones de 4 horas
de duracin. El ajuste del ujo de bao depender del programado y debe-
ra ser al menos el doble de ste. El clculo del volumen de distribucin de
la urea puede establecerse a travs de frmulas convencionales o de estu-
dios con bioimpedancia, pero si no disponemos de l recomendamos utili-
zar un volumen de distribucin uniforme de 600 ml/kg. El siguiente ejemplo
orientativo nos permitira programar una sesin de hemodilisis en cual-
quier nio:
Nefrologa al da
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Dilisis en la infancia
-663-
Ejemplo: qu valores de ujo plasmtico y de bao necesitara un nio de
12 kg al que queremos prescribir una dosis de dilisis de 1,5 por sesin
de 4 horas de duracin?
S| Kt/v ~ |n BN1/BN2}
1,5 = K 240 min/12 x 600
K = (1,5 7.200 m|}/240 = 45 m|/m|n 3,75 m|/kg/m|n}
Buscaremos qu ujo de sangre proporcionar un aclaramiento de 45 ml/min,
que en la mayora de los dializadores peditricos ser de 50 ml/min.
El ujo del bao de dilisis sera al menos 2 a 3 veces el valor obtenido, es
decir, unos 150 ml/min.
3.4.4. Ultraltracin y perl de sodio
La programacin exacta de la ultraltracin en cada sesin es imprescindible
en lactantes y nios, por lo que recomendamos monitores con control auto-
mtico. El perl de ultraltracin ms utilizado es el progresivo. La monitoriza-
cin secuencial del volumen plasmtico permite ajustar la ultraltracin sin
provocar hipotensin, individualizando el balance horario a las necesidades
del paciente; no es raro que durante las primeras sesiones en nios con po-
liuria debamos infundir sueros salinos isotnicos para prevenir cambios en el
volumen plasmtico; adems, hay que ajustar la concentracin de sodio del
bao a lo largo de la sesin: ms alto inicialmente y ms bajo en la ltima
hora. El puesto de hemodilisis (cama o cuna) debe incorporar un sistema de
control de peso, que se compara con la ultraltracin real que marca el moni-
tor. Es necesario adems, un control riguroso, por parte de enfermera, de la
ingesta slida y lquida del nio durante la sesin. La ganancia de peso inter-
dilisis no debera exceder el 5% del peso seco establecido. Las modicacio-
nes del peso seco se realizan con carcter semanal en los nios mayores y
diario en los lactantes, siempre que no exista variacin del estado clnico.
3.4.5. Anticoagulacin
La administracin de heparina sdica horaria o en bomba de infusin ha sido
prcticamente abandonada y sustituida por la de heparinas de bajo peso mole-
cular, que presentan la ventaja de poseer una mayor biocompatibilidad, no alte-
rar los tiempos de coagulacin y disminuir el riesgo de sangrado. Sus principales
inconvenientes radican en la permanencia del efecto anticoagulante una vez -
nalizada la sesin de dilisis y el mayor coste econmico. Si se decide optar por
este tipo de anticoagulacin, recomendamos la administracin de enoxaparina
en dosis de 0,5-1 mg/kg (50-100 U/kg) en la lnea arterial al inicio de la sesin.
3.4.6. Adecuacin. Dilisis intensicada en pediatra
De igual forma que en la dilisis peritoneal, los criterios de adecuacin de la
hemodilisis no son exclusivamente numricos, sino que deben valorarse
Nefrologa al da
-664-
tambin parmetros clnicos como la nutricin y el crecimiento. Aunque las
gu|as o||n|oas reoom|endan que e| Kt/v m|n|mo por semana sea super|or a
4,5 (1,5 por sesin en hemodilisis convencional de 3 sesiones semanales),
hoy sabemos que el incremento de estos valores hasta alcanzar niveles de
Kt/v de 8, 9 o |no|uso ms oomo resu|tado de un |noremento de| nmero
de sesiones semanales, duracin de stas o ambas, se asocia con una
espectacular mejora de los parmetros de nutricin y crecimiento, as como
un mejor control de la acidosis y del fosfato srico. Dos son las limitaciones
bsicas: social y econmica. La intensicacin del rgimen de dilisis debe-
ra plantearse en todos los pacientes.
Para e| o|ou|o de| Kt/v se ut|||za |a formu|a de Daurg|das de segunda gene-
racin:
Kt/v = |n [BN1/BN2} - 0,008 Tdh| + 4-3,5 [BN1/BN2|}
(UF/peso seco)
Donde Tdh es |a durao|on en horas} de |a ses|on de d|||s|s y F, |a u|traf|tra-
cin (en litros). El peso seco posdilisis se expresa en kilogramos. Esta frmu-
la permite un clculo ms exacto de la dosis de dilisis, tiene una excelente
correlacin con los obtenidos a travs de los cambios en la dialisancia de los
modernos monitores de dilisis, y muestra buena experiencia en nios.
3.5. Aspectos especcos de la hemodilisis peditrica:
nutricin, crecimiento, anemia y alteraciones
del metabolismo seo y mineral
Las consideraciones realizadas en el apartado sobre dilisis peritoneal refe-
ridas a aspectos especcos de la dilisis peditrica son, en general, vlidas
tambin para la hemodilisis, con algunas matizaciones.
Nutricin. Las recomendaciones dietticas para la dilisis peritoneal
son vlidas tambin para la hemodilisis (v. tabla 4). Aunque no estn
presentes las prdidas peritoneales de protenas ni los efectos de la
solucin de dilisis sobre la anorexia, cada sesin de hemodilisis cons-
tituye una agresin metablica, por lo que las recomendaciones dietti-
cas deben ser suplementadas en un 150% por va oral o enteral. La
dilisis diaria mejora la nutricin.
Crecimiento. El aumento del nmero de sesiones semanales mejora el
oreo|m|ento, e| efeoto es sumator|o a| de |a rh-GH. |os or|ter|os para
la utilizacin de somatotropina recombinante son los mismos que en la
dilisis peritoneal.
Anemia. Los niveles de hemoglobina y los objetivos de ferritina srica o
ndice de saturacin de la transferrina son idnticos a los sealados en
la dilisis peritoneal. La correccin de la anemia mejora el riesgo cardio-
vascular de los nios en hemodilisis.
Dilisis en la infancia
-665-
Metabolismo mineral. Se puede individualizar la concentracin de cal-
cio en el bao de dilisis segn las necesidades. Lactantes y adoles-
centes requieren 1,75 mmol/l. El incremento del nmero y/o la duracin
tiene efectos positivos sobre el aclaramiento de fosfato.
3.6. Complicaciones durante la hemodilisis peditrica
3.6.1. Hipotensin
Pese a una oorreota va|orao|on de| peso seoo y un adeouado perf| de u|tra-
ltracin, la hipotensin es la complicacin ms frecuente de las sesiones
de hemodilisis. Las manifestaciones clnicas pueden ser difciles de valo-
rar en lactantes, por lo que se recomienda monitorizar la presin arterial y
la frecuencia cardaca de forma continua. El tratamiento se realiza con
1-2 mEq/kg de suero salino 1-molar. Durante la hipotensin debe interrum-
p|rse |a u|traf|trao|on. Hay que emp|ear man|to| de forma prevent|vo o u|tra-
ltracin aislada si la ganancia ponderal supera el 5% del peso seco.
3.6.2. Hipotermia
La mayor supercie corporal con relacin al peso, los ujos sanguneos re-
lativamente bajos y la ultraltracin aislada son factores de riesgo de hipo-
term|a. Hay que e|evar |a temperatura de| bao o rea||zar u|traf|trao|on a|s|a-
da tan slo en perodos cortos de tiempo.
3.6.3. Sndrome de desequilibrio
El cambio osmolar rpido que acompaa a las primeras sesiones puede
producir el sndrome neurolgico denominado de desequilibrio, caracteriza-
do por nuseas, vom|tos, oefa|ea, h|pertens|on y oonvu|s|ones. Para m|n|m|-
zar el riesgo, durante las primeras sesiones de dilisis y en pacientes con
valores de nitrgeno ureico en sangre (BUN) superiores a 100 mg/dl, se re-
oom|endan ao|aram|entos de 1,5 a 2 m|/kg Kt/v de BN por ses|on de 0,6
a 0,8) y la administracin preventiva de manitol, 0,5 g/kg de peso.
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