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El Residente

Artemisa en lnea

Asma de difcil control. Reporte de un caso de asma asociada a alergia al ltex

Jacqueline Illescas Eugenio,* ngel Paul Flores Bello*
RESUMEN. La alergia al ltex puede ser resultado de exposiciones repetidas a las protenas en el ltex de goma natural a travs de la piel o inhalacin. El diagnstico de la alergia al ltex se basa en una historia clnica sugestiva de enfermedad mediada por IgE relacionada con la exposicin a productos de ltex, por lo que es un diagnstico a tener presente en cualquier caso de anafilaxia idioptica o no explicada. Los sntomas de la alergia al ltex son muy variables dependiendo de la ruta de exposicin, la cantidad de alergeno contactado y la susceptibilidad de cada individuo. La anafilaxia por ltex se caracteriza por la aparicin de prurito, urticaria, rinoconjuntivitis, angioedema, dificultad respiratoria e hipotensin inmediatas tras contacto con el alergeno, pudiendo ocurrir tras la exposicin a travs de cualquier va. Los pacientes deben recibir educacin sobre el problema y las alternativas para evitar la exposicin y las reacciones alrgicas. La estrategia ms efectiva de manejo es evitar la exposicin y no la desensibilizacin. Palabras clave: Alergia al ltex, asma, anafilaxia. ABSTRACT. Latex allergy results by frequent exposure to the rubber proteins by the skin or respiratory way. The diagnosis of latex allergy is based on a clinical suggestive history associated with IgE mediated disease, then it is a diagnosis to be present in any case of idiopathic or unexplained anaphylaxis. Symptoms will depend from exposition, way, and the patient susceptibility. The Latex anaphylaxis is characterized by pruritus, nettle-rash, rhinoconjunctivitis, angioedema, respiratory symptoms and hypotension after allergen contact. Patients have to be concern about this disease and try to avoid exposure. The most effective strategy is to avoid the exposure to latex proteins, not desensibilization. Key words: Latex allergy, asthma, anaphylaxis.

Caso clnico
Masculino de 17 aos de edad con antecedentes de madre y abuela materna con asma. Originario y residente de la ciudad de Mxico; soltero, estudiante de 3er semestre de bachillerato; inmunizaciones completas, COMBE: negado. Toxicomanas negadas. En mayo de 2007 labor como intendente durante 3 semanas, en contacto con polvos y uso de guantes de ltex 7 horas diarias; en ese periodo present crisis de asma por primera vez, por lo que abandon dicho trabajo.
* Mdicos Residentes de Neumologa. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Direccin para correspondencia: Jacqueline Illescas Eugenio Subdireccin de Enseanza Calzada de Tlalpan No. 4502, Col. Seccin XVI, C.P. 14080 Tlalpan, Mxico, D.F. Tel: (52) 55-56664539 ext. 134

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El padecimiento actual lo inici el 06/05/07 con odinofagia, sibilancias y disnea, atendido en un Servicio de Urgencias durante un da, egresado con salbutamol inhalado y prednisona; sin embargo, persisti con sntomas diariamente en forma continua. El paciente present una crisis asmtica muy grave que amerit intubacin orotraqueal en el mismo mes; una vez resuelta sta, persisti con sntomas, por lo que reingres a urgencias en mltiples ocasiones durante el mismo mes. Durante estos internamientos fue tratado con 25 mg de prednisona cada 24 horas, beclometasona 200 g cada 8 horas y salbutamol PRN, el cual se aplicaba cada 4 horas. Las pruebas cutneas resultaron positivas al pelo del perro, gato, plumas, cucarachas, chinches, polvos, semillas, fresas y chocolates. El paciente fue enviado al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, atendido en Otorrinolaringologa donde no se encontr pa-

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tologa respiratoria alta, referido despus a ciruga por estridor larngeo y sospecha de estenosis traqueal por antecedente de intubacin orotraqueal. Bajo esta posibilidad diagnstica, le fue realizada una broncoscopia presentando, posterior al procedimiento, broncoespasmo severo, que se complic con neumotrax espontneo derecho, ameritando colocacin de sonda endopleural; entonces pas a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis grave de asma; requiri ventilacin mecnica invasiva durante 3 das. Durante su estancia en UCI present reaccin al ltex observada al colocarle el estetoscopio, al usar guantes y por las sondas intrapleural y vesical, al retirar stas se encontr franca mejora del broncoespasmo (Figuras 1, 2 y 3) . El enfermo se egres el 11/07/07; una semana despus, aunque refera mejora clnica, persista con tos seca diariamente acompaada de sibilancias de predominio matutino y nocturno, disnea por las maanas posterior a baarse, razones por las que usaba salbutamol diariamente. La espirometra mostr una relacin FEV1/FVC de 89.9, FEV1 3.29 l/seg (78% p); FVC 3.66 l/seg (75% p). El 3 de agosto del 2007 acudi nuevamente a urgencias por crisis asmtica grave, presentando una mala evolucin con persistencia de broncoespasmo por lo que se ingres nuevamente a la UCI, donde permaneci por 5 das; fue necesaria ventilacin no invasiva. En la espirometra se encontr

un patrn obstructivo muy grave: relacin FEV1/ FVC 65, FEV1 0.87 l/seg (21% p); FVC 1.30 l/ seg (35% p). Se realizaron cultivos de expectoracin para pigenos y hongos, los cuales fueron negativos; la serologa de Aspergillus fue negativa. La TACAR, para descartar patologa agregada, fue normal (Figura 4). Los exmenes de laboratorio se encontraron dentro de lo normal, incluyendo eosinfilos y niveles sricos de IgE. El paciente requiri el uso crnico de esteroides sistmicos durante estos meses, salmeterol y fluticasona 50/500 cada 12 h; pranlukast 400 mg cada 12 horas, teofilina 100 mg cada 12 horas, salbutamol con bromuro de ipratropio de rescate y tratamiento de reflujo con esomeprazol y cinetaprida, con lo que se logr su control.

Discusin
El ltex o caucho natural es un producto vegetal procesado que se obtiene de la savia lechosa del rbol Hevea brasiliensis. Debido a sus propiedades elsticas, se utiliza para elaborar numerosos productos mdicos y de uso cotidiano, como guantes, preservativos, globos, etc. La alergia al ltex constituye, hoy da, un problema mdico importante que afecta cada vez a un mayor nmero de pacientes. Debido al mayor uso de

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Figura 1. Reaccin cutnea eritematosa al colocar el estetoscopio en piel del paciente. 6

Figura 2. Reaccin cutnea eritematosa en el sitio de insercin de la sonda endopleural. Vol. 3 Nmero 1. Enero-Abril 2008 pp 5-10

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productos derivados de esta sustancia, el 1% de la poblacin general padece este tipo de alergia, aunque en grupo de mayor riesgo, como el personal sanitario, aumenta del 3 al 10% y el 50% de nios con espinas bfidas son sensibles al ltex. La primera descripcin de hipersensibilidad inmediata por ltex se realiz en Alemania en 1927, apareciendo la siguiente en 1979. Desde entonces son cada vez ms numerosos los casos publicados de reacciones alrgicas a productos de caucho natural incluyendo anafilaxias sistmicas.

Grupos de riesgo
Figura 3. Radiografa AP porttil del paciente en UCI, en la que se observa cnula orotraqueal, sonda endopleural derecha, con adecuada expansin de ambos pulmones.

Aunque la incidencia real actual de la sensibilizacin al ltex en la poblacin general se desconoce, se estima que podra oscilar entre un 0.5 y un 1% segn los escasos estudios publicados. Sin embargo, en ciertas

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Figura 4. Tomografa de alta resolucin en la cual se observan algunas bronquiectasias centrales y esfago dilatado, resto dentro de lo normal. Vol. 3 Nmero 1. Enero-Abril 2008 pp 5-10 7

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poblaciones llamadas de riesgo esta prevalencia es mucho mayor. La prevalencia entre el personal sanitario, el cual presenta un alto nivel de exposicin al ltex, oscila entre un 2 y un 25% segn los estudios. Un segundo grupo de riesgo es el de pacientes sometidos a mltiples intervenciones quirrgicas con una prevalencia del 6%, llegando incluso en pacientes multioperados con espina bfida a un 50%, presentando un riesgo 500 veces superior de anafilaxia intraoperatoria que la poblacin general. Otro factor condicionante es que en los pacientes que han sufrido algn episodio anafilctico en torno al periodo de intervencin quirrgica, el ltex es uno de los primeros agentes causales que hay que sospechar junto con antibiticos y anestsicos generales. Los pacientes con igual riesgo son los individuos atpicos, incluyendo ciertos pacientes con atopia y sensibilizacin a determinadas frutas con los que el ltex presenta reactividad cruzada (pltano, aguacate, kiwi, tomate, patata cruda, castaa, meln, pia, higo, uva, col, naranja y pimienta dulce).

Sintomatologa
Las manifestaciones clnicas como el angioedema, la urticaria generalizada o el choque anafilctico por alergia a ltex, ocurren debido a mltiples causas, sin embargo casi siempre estn asociadas a contacto directo con sustancias derivadas del ltex como pacientes sometidos a cirugas (en pacientes con antecedentes de urticaria por ltex), o en aquellas personas con alto riesgo de desencadenar reaccin como nios con espina bfida, o aquellos pacientes con atopias. Otras formas de contacto prolongado con sustancias de ltex son el buceo, la natacin, la asistencia a parques infantiles, e incluso el uso de preservativos, siendo en estos casos la asistencia mdica inmediata de carcter vital. La anafilaxia por ltex se caracteriza por la aparicin de prurito, urticaria, rinoconjuntivitis, angioedema, dificultad respiratoria e hipotensin inmediatas tras contacto con el alergeno, pudiendo ocurrir tras la exposicin a travs de cualquier va. Los sntomas de la alergia al ltex son muy variables dependiendo de la ruta de exposicin, la cantidad de alergeno contactado y la susceptibilidad de cada individuo. Dado que el contenido alergnico puede diferir mucho de un producto de ltex a otro, cada exposicin no tiene por qu ocasionar siempre una reaccin alrgica. Los sntomas, a su vez, pueden ser locales o sistmicos siendo una manifestacin clnica relativamente comn la respiratoria, ya sea nasal o bronquial, como consecuencia de la inhalacin de alergenos de ltex aerosolizados en las partculas de almidn de maz o polvo de guantes. La va area es posiblemente la exposicin que ms fcilmente induce la sntesis de IgE, pudiendo ser la va primordial de sensibilizacin de los trabajadores sanitarios, especialmente en reas de trabajo en las que el uso frecuente de guantes da lugar a altas concentraciones de ltex aerosolizadas. Se pueden dar dos tipos de alergia al ltex: 1. Alergia inmediata, mediada por IgE. Esta reaccin ante la protena del ltex se manifiesta con enrojecimiento, prurito y edema en el rea de contacto, aparece en promedio de 12 a 36 horas despus del contacto con ltex. Es ms freVol. 3 Nmero 1. Enero-Abril 2008 pp 5-10

Mecanismos de Sensibilizacin
El ltex puede producir irritacin cutnea mediante un mecanismo no inmunolgico, siendo ste el que causa reacciones con ms frecuencia. Estas reacciones se diagnostican tras haber excluido las reacciones mediadas por IgE y las reacciones de hipersensibilidad retardada o mediada por clulas, que son en la actualidad menos frecuentes. Se identifican mltiples vas de sensibilizacin al antgeno de ltex, y se requieren repetidos contactos con el mismo para que la reaccin se produzca (mucosas, por va respiratoria del mismo modo que otros aeroalergenos, por la va transcutnea y la va hematgena). Existen en el ltex mltiples protenas identificadas como alergenos. El primer alergeno identificado fue el factor de elongacin del ltex (REF por sus siglas en ingls), relevante en pacientes con espina bfida, as como la prohevena, que se comporta como alergeno mayor ya que capta IgE en el 83% de sueros de alrgicos al ltex.
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cuente en las manos de las personas que usan guantes de goma. Tambin se produce edema en cara, edema conjuntival, rinitis y asma. En casos muy graves, se puede llegar a un choque anafilctico. 2. Alergia retardada, mediada por clulas T. Aparecen dermatitis con prurito, es una reaccin por aditivos qumicos, como antioxidantes, que se asocian a la fabricacin de caucho. Las personas alrgicas al ltex, suelen ser alrgicas a algunos alimentos, especialmente pltanos, aguacates, kiwis y castaas o patatas crudas. Este fenmeno conocido como reaccin cruzada, es debido a que las protenas del ltex estn presentes en diferentes plantas.

dar lugar a una dermatitis proteica. Es una combinacin de una alergia inmediata (tipo I) y una alergia tarda (tipo IV), caracterizndose por su cronicidad con episodios de intensa reagudizacin.

Manifestaciones respiratorias
Las manifestaciones respiratorias son una de las formas ms frecuentes de presentacin en el personal sanitario debido a mayor contacto con dichas sustancias; sin embargo, tambin ocurren en poblacin general. Entre las manifestaciones agudas se encuentran rinitis, conjuntivitis y/o asma, ya sea como parte de manifestaciones debido a inhalacin de alergenos del ltex o como parte de una reaccin sistmica. En los ltimos aos, tambin se han descrito casos de bronquitis eosinoflica inducida por ltex, aunque con clara relacin con exposicin laboral. La respuesta asmtica y de la mucosa nasal es primordialmente inmediata, aunque tambin puede ser una manifestacin tarda; la intensidad de la sintomatologa depender de la cantidad de alergenos, as como de los condicionantes propios de cada paciente.

Urticaria de contacto
La piel es el rgano implicado con ms frecuencia en las reacciones alrgicas al ltex, la aparicin frecuentemente es inmediata ES (generalmente tras conESTE DOCUMENTO ELABORADOminutos) POR MEDIGRAtacto con ltex, de lesiones pruriginosas que suele liPHIC mitarse a la zona de contacto, aunque en ocasiones pueden aparecer lesiones a distancia. Desde el punto de vista del mecanismo patognico se trata de una reaccin tipo I mediada por IgE. La urticaria local o regional es, a menudo, la nica manifestacin clnica de la alergia al ltex y su presencia se correlaciona estrechamente con esta alergia.

Diagnstico
El diagnstico de la alergia al ltex se basa en una historia clnica sugestiva de enfermedad mediada por IgE relacionada con la exposicin a productos de ltex, por lo que es un diagnstico a tener presente en cualquier caso de anafilaxia idioptica o no explicada. Las pruebas cutneas realizadas con ltex natural, con extractos comerciales de ltex o con extractos obtenidos a partir de productos de ltex. Tambin se han descrito casos de reacciones alrgicas generalizadas en relacin con la realizacin de pruebas cutneas a ltex, por lo que dichas pruebas deben llevarse a cabo en un centro con medios, personal y experiencia para tratar reacciones anafilcticas. Las pruebas cutneas se deben realizar 4-6 semanas despus del episodio de anafilaxia, por la deplecin de mediadores de los mastocitos. Los estudios serolgicos permiten la cuantificacin de anticuerpos especficos tipo IgE contra ltex. Se pueden realizar cuando hay manifestaciones de piel,
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Dermatitis irritativa
Es la manifestacin cutnea ms frecuente asociada al ltex, se presenta generalmente en las manos o sitios en contacto con ltex, como guantes de uso domstico, no est mediada por mecanismo inmunolgico y se ve favorecida por otros irritantes habituales en la vida cotidiana, como jabones, detergentes, humedad mantenida, alimentos de origen vegetal, pudiendo aparecer tras contacto reiterado, eritema, prurito, descamacin y vesculas. La atopia constituye un factor de riesgo para desarrollar dermatitis irritativa.

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Dermatitis proteica
La cronificacin de las lesiones de urticaria, mediada por una alergia tipo I a las protenas del ltex, puede
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durante tratamiento con antihistamnicos y en periodos cercanos a episodios de anafilaxis. En general, la tcnica empleada es RAST (RadioAllergoSorbent Test), que tiene alta especificidad (80-70%) pero baja sensibilidad (50-90%). Cuando la reaccin es de hipersensibilidad tipo I, con sntomas oculares, respiratorios, de piel y sistmicos, de inicio rpido despus de la exposicin, debemos proceder a la determinacin en suero de IgE especfica o una prueba cutnea (Prick Test) que demuestre la sensibilizacin. La prueba definitiva de alergia es la provocacin con ltex, sin embargo implica el riesgo de desencadenar manifestaciones clnicas graves y no hay mtodos estandarizados. Su indicacin principal es en los casos en que hay discordancia entre la historia clnica y las pruebas in vitro o bien si hay ausencia de sntomas en una paciente con serologa o prueba de piel positiva. Pueden realizarse con tcnicas de contacto o de inhalacin.

mayor riesgo para pacientes alrgicos al ltex la constituyen tanto las intervenciones quirrgicas como las exploraciones mdicas, por los guantes de exploracin y quirrgicos, sistemas de infusin intravenosos, utensilios de enema, sondas uretrales, catteres arteriales y endovenosos, cnulas intratraqueales, preservativos utilizados en exploraciones uro y ginecolgicas, as como sondas nasogstricas, vendajes elsticos, torniquetes, manguitos de presin arterial, mscara tipo amb, protectores dentales, drenajes de heridas, etc., objetos con los que debe evitarse el contacto y utilizar otros de materiales alternativos. Existe una serie de normas bsicas a tener en cuenta por el personal sanitario que atiende a los pacientes con alergia al ltex: La utilizacin de guantes de materiales alternativos: guantes de neopreno y de estireno-butadieno. Disponer de un equipo de resucitacin con material sin ltex en el Servicio de Urgencias, generalmente con un carro rojo, con equipo de ventilacin e intubacin sin ltex.

Tratamiento y manejo
Los pacientes deben recibir educacin sobre el problema y las alternativas para evitar la exposicin y las reacciones alrgicas. La estrategia ms efectiva de manejo es evitar la exposicin y no la desensibilizacin. Los pacientes con alergia al ltex identificada o con sospecha clnica deben ser mantenidos en un ambiente libre de ltex para prevenir complicaciones. Tomando en cuenta que las situaciones de

Actualmente, el tratamiento con inmunoterapia especfica con ltex es una opcin teraputica vlida con resultados variados, aunque su administracin debe ser circunscrita a los Servicios Hospitalarios de Alergia, pues el nmero de reacciones sistmicas es relativamente alto. La prevencin sigue siendo hoy en da la base de su tratamiento.

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