MANUEL SUR L ASSURANCE MALADIE

COMMENT LOPERATIONNALISER

Faisabilit de la conception et de la mise en uvre dune assurance

Options de financement

Couverture de la population

Prestations offertes

Engagement des prestataires

Structure organisationnelle

Processus oprationnel

Suivi et valuation

Mai 2010 Cette version prliminaire a t rdige et revue par lAgence des tats-Unis pour le dveloppement international. Projet Health Systems 20/20. CLAUSE LIMITATIVE DE RESPONSABILIT Les opinions de lauteur prsentes ici ne refltent pas ncessairement celles de lAgence des tats-Unis pour le dveloppement international (USAID) ou du gouvernement des tats-Unis.

Mission
Laccord de coopration Health Systems 20/20, financ par lAgence des tats-Unis pour le dveloppement international (USAID) de 2006 2010, aide les pays appuys par lUSAID surmonter les obstacles qui entravent laccs des services de sant prioritaires qui sauvent des vies. Le projet Health Systems 20/20 uvre renforcer les systmes de sant grce des approches intgres visant amliorer le financement, la gouvernance et les oprations, tout en consolidant de manire durable les capacits des institutions locales. Mai 2010 Pour obtenir des exemplaires supplmentaires du prsent rapport, veuillez crire ladresse info@healthsystems2020.org ou visiter notre site Web ladresse www.healthsystems2020.org. No daccord de coopration : GHS-A-00-06-00010-00 Rfrence bibliographique recommande : Mai 2010. Manuel Sur l Assurance Maladie Comment LOprationnaliser Version franaise. Bethesda, Maryland : Rdacteurs en chef : Catherine Connor et Hong Wang. Auteurs : Hong Wang, Kimberly Switlick, Christine Ortiz, Catherine Connor et Beatriz Zurita. Projet Health Systems 20/20, Abt Associates Inc.

Abt Associates Inc. I 4550 Montgomery Avenue I Suite 800 North I Bethesda, Maryland 20814 I T. : 301.347.5000 I F. : 301.913.9061 I www.healthsystems2020.org I www.abtassociates.com En collaboration avec : I Fondation Aga Khan I Universit BRAC I Broad Branch Associates I Deloitte Consulting, LLP I Forum One Communications I RTI International I Training Resources Group I Facult de sant public et de mdecine tropicale de lUniversit Tulane

MANUEL SUR L ASSURANCE MALADIE

COMMENT LOPERATIONNALISER

DISCLAIMER The authors views expressed in this publication do not necessarily reflect the views of the United States Agency for International Development (USAID) or the United States Government

TABLE DES MATIRES

Remerciements ............................................................................ ix Sigles et acronymes ..................................................................... xi Introduction ................................................................................... 1 LMENT 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 Faisabilit du systme dassurance maladie ..... 5

Objectifs....................................................................................................5 Principaux concepts ...............................................................................5 Aspects importants prendre en compte........................................6 Exemple : valuation de la faisabilit de lassurance sociale au Kenya .......................................................................................................10 1.5 lment I : Diaporama .........................................................................11 1.6 Autres lments de lecture................................................................12 LMENT 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 Slection des mcanismes de financement .... 13 Objectifs..................................................................................................13 Principaux concepts .............................................................................13 Aspects importants prendre en compte......................................15 Exemple : Une combinaison de regimes dassurance maladie au Rwanda ..............................................................................................19 2.5 tapes relatives cet lment ...........................................................20 2.6 Diaporama ..............................................................................................20 2.7 Autres lments de lecture................................................................21 LMENT 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 Couverture de la population ........................... 23 Objectifs..................................................................................................23 Principaux concepts .............................................................................23 Aspects importants prendre en compte......................................25 Exemple : La couverture de Pruviens dmunis grce a des subventions conditionnes au test de moyens.............................30 3.5 tapes relatives cet lment ...........................................................31 3.6 Diaporama ..............................................................................................32 3.7 Autres lments de lecture................................................................32 LMENT 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 Prestations et matrise des cots .................... 33 Objectifs..................................................................................................33 Principaux concepts .............................................................................33 Aspects importants prendre en compte......................................34 Lexemple de la Bolivie........................................................................40 tapes relatives cet lment ...........................................................40 Diaporama ..............................................................................................41 Autres lments de lecture................................................................42

LMENT 5. Recrutement, slection et paiement des prestataires de sant ................................................................... 43 5.1 Objectifs..................................................................................................43
V

5.2 Principaux concepts .............................................................................43 5.3 Aspects importants a prendre en compte......................................45 5.4 Exemple pays : Limpact des modes de rmunration sur les cots et la qualit en Chine................................................................50 5.5 Exemple pays : Synergies entre le financement bas sur la performance et le rgime d'assurance maladie communautaire au Rwanda ................................................................51 5.6 tapes relatives cet lment ...........................................................51 5.7 Diaporama ..............................................................................................52 5.8 Autres lments de lecture................................................................53 LMENT 6. Structure organisationnelle ............................. 55 6.1 Objectifs..................................................................................................55 6.2 Principaux concepts .............................................................................55 6.3 Aspects importants prendre en compte......................................56 Structure et taille de lorganisation ........................................................60 6.4 Exemple pays : LInde...........................................................................63 6.5 tapes relatives cet lment ...........................................................65 6.6 Autres lments de lecture................................................................65 LMENT 7. 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Mise en uvre de lassurance maladie ............ 67 Objectifs..................................................................................................67 Concepts fondamentaux .....................................................................67 Aspects importants a prendre en compte......................................68 Etapes relatives a cet element ...........................................................75 Autres lments de lecture................................................................77 Suivi et valuation des rgimes dassurance ............................................................................ 79

LMENT 8. maladie 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

Objectifs..................................................................................................79 Concepts fondamentaux .....................................................................79 Considrations notables .....................................................................79 Cas de la Chine et du Rwanda ..........................................................84 Etapes pour gerer cet lment..........................................................87 Autres lments de lecture................................................................87

Annexe A. Assurance maladie et services prioritaires : comment a marche ?................................................................. 89 Annexe B. Exemples de prestations ........................................ 103 Annexe C : Prestations actuelles et futures ........................... 127

VI

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Avantages et risques potentiels du dveloppement de lassurance Maladie ................................................................................................ 1 Tableau 2 : Principaux types dassurance maladie ........................................14 Tableau 3 : Principaux avantages et dfis des diffrents modles dassurance maladie .............................................................................................18 Tableau 4 : Dfis et stratgies relatifs lassurance des populations difficiles atteindre..............................................................................................26 Tableau 5 : Matrice des services offerts la population et type de financement dans les annes 1980 et 1990 en Chine .................................29 Tableau 6 : Matrice des services offerts la population et type de financement en Chine en 2008 .........................................................................29 Tableau 7 : Quels services couvrir ? ...............................................................36 Tableau 8 : Lequilibre des sources de financement ....................................37 Tableau 9 - Modes de paiement des prestataires de sant : caractristiques rsumes .................................................................................48 Tableau 10 : Principaux indicateurs de l'efficacit administrative des rgimes d'assurance.............................................................................................82 Tableau 11 : Indicateurs du rendement financier .........................................83 Tableau 12 : Rsultats conomiques : abordabilit, Rwanda.....................86

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : lments considrer dans la conception dun rgime dassurance maladie ............................................................................................... 4 Figure 2 : Exemple de matrice de cartographie politique : projet Clinton de rforme du systme de sant ........................................................ 7 Figure 3 : Couverture de la caisse nationale dassurance maladie obligatoire du Kirghizistan .................................................................................28 Figure 4 : Impact de 3 types de mthodes de partage des cots sur la rpartition des frais mdicaux au sein de la population des assurs .......38 Figure 5 : La matrise des cots permet une couverture largie des prestations ou de la population ........................................................................39 Figure 6 : Exemple de structure dorganisation dun rgime dassurance maladie .............................................................................................61
VII

Figure 7 - Modle dassurance : Le rgime national dassurance maladie de linde...................................................................................................63 Figure 8 - Le modle dautoassurance : Yeshasvini (Inde) .........................64 Figure 9 : Agencement du contrle et de l'valuation du rgime d'assurance maladie .............................................................................................80 Figure 10. volution de la sollicitation des soins de sant, de l'tat de sant dclar et des dpenses mdicales grce l'assurance maladie mutuelle en chine rurale ....................................................................................85

VIII

REMERCIEMENTS
La prsente publication a t finance par lAgence des tats-Unis pour le dveloppement international (USAID). Les auteurs tiennent remercier Chris Atim, Franois Diop et Rena Eichler de leur contribution ce manuel. Ils remercient galement Michael Adelhardt, Beverly Johnston, David Newman, Barbara OHanlon, Ligia Paina et Alex Todd de leurs commentaires et suggestions sur la premire dition. Un grand merci Laurel Hatt du projet Health Systems 20/20, dont laide prcieuse a t essentielle la finalisation du manuel et des feuilles de travail des ateliers. Merci galement Linda Moll, Maria Claudia De Valdenebro et Manisha Tharaney de leur aide pour la rvision, la prsentation et la recherche.

AIDEZ-NOUS AMELIORER LE MANUEL

Cette deuxime dition a t rvise grce aux prcieux commentaires et remarques fournis par les participants du premier atelier sur lassurance maladie pour la rgion Afrique qui sest tenu au Ghana en octobre 20091. Nhsitez pas nous transmettre vos observations et suggestions.

http://www.healthsystems2020.org/section/topics/finance/healthinsuranceworkshop

IX

SIGLES ET ACRONYMES
AMC AMM ARS DRG ENAHO EPS EsSALUD FBR FESE NHIA NHIF NHS NSHIF NHIS OMD PA PF RA RAMA RAMC SBS S&E SIG SIS SISBEN SISFOH SNMN SUMI TPA Assurances Maladies Communautaires (Rwanda) Assurance mdicale militaire (Rwanda) Administrador de Regimen Subsidiado (Administrateur systme subventionn) (Colombie) Diagnostics regroups pour la gestion Encuesta Nacional de Hogares (Enqute nationale sur les mnages) (Prou) Empresas Promotores de Salud (Entreprises de promotion de la sant) (Colombie) Caisse de scurit sociale (Prou) Financement bas sur les rsultats Ficha de Evaluacin Socioeconmica (fiche dvaluation socio-conomique) (Prou) National Health Insurance Authority (Agence nationale de lassurance maladie) (Ghana) National Hospital Insurance Fund (Caisse nationale dassurance hospitalisation) (Kenya) National Health Service (Service national de sant) (Royaume-Uni) National Social Health Insurance Fund (Caisse nationale dassurance maladie) (Kenya) National Health Insurance Scheme (Systme national dassurance maladie) (Ghana) Objectif de dveloppement pour le Millnaire Protocole daccord Planification familiale Rmunration lacte Rwandaise dassurance maladie Rgime dassurance sant communautaire Seguro Bsico de Salud (systme dassurance maladie de base) (Bolivie) Suivi et valuation Systme dinformation dappui la gestion Seguro Integral de Salud (programme dassurance maladie integrale) (Bolivie) Sistema de Identificacin de Beneficiarios de Subsidios Sociales (Systme national de ciblage) (Colombie) Sistema de Focalizacin Hogares (Systme national de ciblage des mnages) (Prou) Seguro Nacional de Maternidad y Niez (Programme national dassurance maternelle et infantile) (Bolivie) Seguro Universal Materno Infantil (Systme dassurance maternelle et infantile universelle) (Bolivie) Tiers administrateur

XI

INTRODUCTION
POURQUOI CE MANUEL ?
De nombreux pays qui adhrent aux objectifs de dveloppement pour le Millnaire (OMD) se sont engags assurer un accs aux services de sant de base leurs citoyens. Lassurance maladie est considre et promue comme lun des principaux mcanismes de financement permettant damliorer laccs aux services de sant, tout en offrant une protection contre les risques financiers. En Afrique, dj plusieurs pays semploient mettre sur pied et financer des programmes dassurance maladie. Lthiopie, le Ghana, le Kenya, le Nigeria, le Rwanda et la Tanzanie en sont quelques exemples. Cependant, beaucoup de ces rgimes, quils soient publics ou privs, ne couvrent quune petite partie de la population. De plus, les personnes pauvres sont celles qui sont les moins susceptibles dtre couvertes. En fait, moins quelle ne soit conue en portant une attention particulire aux populations pauvres, une assurance maladie risque daccrotre les ingalits, puisque les groupes ayant des revenus levs sont plus susceptibles dtre assurs et dutiliser les services de soins de sant, en tirant profit des avantages offerts par leur couverture. Malgr les nombreux avantages que lassurance maladie peut offrir, le chemin parcourir permettant la mise en uvre et la ralisation des prestations est laborieux, long et risqu (voir tableau 1). Les dcideurs et les techniciens qui soutiennent le dveloppement et lextension de lassurance maladie doivent trouver des solutions pour augmenter les capacits de financement de leur pays, en vue dtendre la couverture de lassurance maladie aux populations recules, dlargir les prestations et damliorer la performance des rgimes existants.
TABLEAU 1 : AVANTAGES ET RISQUES POTENTIELS DU DEVELOPPEMENT DE LASSURANCE MALADIE Avantages potentiels 1. viter que les mnages sappauvrissent en raison de dpenses de sant leves quils auraient payer eux-mmes. 2. Accrotre laccessibilit et lutilisation de services pour lesquels un paiement est normalement requis au moment o lon en a besoin. 3. Influencer le comportement du prestataire et de lutilisateur afin damliorer la qualit, lefficience et lefficacit du service. 4. Utiliser les comptences des prestataires privs pour atteindre les objectifs nationaux en matire de sant. 5. Gnrer des ressources supplmentaires et stables pour la sant.

Risques potentiels Le systme de sant pourrait mettre laccent sur les soins curatifs coteux plutt que sur les soins de base et les soins prventifs, si les rgimes dassurance ne considrent pas ces derniers comme un moyen de minimiser les cots de lassurance maladie long terme. Les institutions et les systmes qui ne sont pas encore en mesure de faire face au poids de la mise en uvre de lassurance pourraient trouver le processus irralisable ou particulirement inefficace et coteux. Certaines mthodes de paiement des prestataires nont pas de rpercussions positives sur la qualit, lefficience et lefficacit. Leurs limites pourraient empcher de rentabiliser le cot de leur mise en uvre. Les niveaux de paiement peu levs risquent de ne pas tre attractifs pour les prestataires de qualit. Lorganisme assureur pourrait ne pas disposer des capacits suffisantes pour contrler la qualit des prestataires privs. Faiblesse dans la matrise des cots pourrait entraner la caisse dassurance la faillite. Les retards de paiement des prestataires privs pourraient susciter une frustration. tant donn que les rgimes dassurance maladie disposent de ressources propres, les gouvernements pourraient envisager de raffecter des fonds du budget gnral destins la sant dautres secteurs, ce qui laisserait
1

Avantages potentiels

6. Augmenter les ressources des services de sant prioritaires et en largir laccs aux populations dfavorises. 7. Aider la redistribution des ressources en matire de sant, afin de remdier aux ingalits socio-conomiques et gographiques.

Risques potentiels inchang le niveau de ressources du secteur, voire le rduirait. En labsence dune surveillance et dune responsabilisation suffisantes, les caisses dassurance peuvent devenir des proies faciles pour la corruption. Les avantages accrus offerts pourraient profiter ceux qui sen sortent dj mieux, car leur accs lassurance y est dj favoris. Dans le cas des populations pauvres, les avantages offerts pourraient ntre que des promesses non tenues si lassurance na pas t conue pour tre destine en particulier cette couche de la population et si le financement est insuffisant. Les gouvernements peuvent mettre en place des prestations tendues, mais coteuses, qui ne sont pas financirement viables, les obligeant ensuite limiter la couverture et rduire ainsi les attentes nant. Les rgimes de redistribution peuvent mcontenter les groupes ayant des revenus levs, puisquils paient pour la redistribution des ressources.

OBJECTIF DU MANUEL
Lobjectif du manuel est de fournir aux dcideurs et aux concepteurs de lassurance maladie une assistance pratique, axe sur laction, qui leur permettra daffiner leur comprhension des concepts de lassurance maladie et qui les aidera reprer les dfis que constituent tant la conception que la mise en place dun systme dassurance maladie, puis fixer des tapes ralistes du dveloppement et de llargissement de rgimes dassurance maladie quitables, efficaces et durables. Il propose aux dcideurs et aux concepteurs de lassurance maladie une srie daspects prendre en compte et de tches accomplir tape par tape. Le manuel a pour principe de NE PAS tre dogmatique, idologique ou normatif. Il a t conu dans le but de servir de support un atelier rgional dune dure de six jours. De toute vidence, la conception dun systme dassurance maladie est un processus politique et technique intensif dont la mise en place ncessite beaucoup plus que six jours. lissue de latelier, les participants de chaque quipe devront connatre clairement quelles seront les tapes suivantes mettre en uvre une fois de retour chez eux en vue de mobiliser dautres intervenants et de sengager vers une extension et une amlioration de la performance de lassurance maladie dans leur pays.

PUBLIC VIS PAR LE MANUEL

Le manuel est principalement destin aux pays en dveloppement qui disposent dj de rgimes dassurance maladie pour les aider renforcer et largir ces rgimes, ainsi quaux pays qui envisagent de mettre en place un rgime dassurance maladie. Il a t rdig lattention des pays revenu faible et intermdiaire et sappuie sur les expriences et les enseignements tirs dans le monde entier. Nous prvoyons que, progressivement au fil du temps, ce manuel sera perfectionn et enrichi pour rpondre aux besoins en constante volution de ces pays. Nous envisageons galement dadapter le manuel aux diffrents contextes gographiques afin de le rendre plus pertinent au cas par cas. Au sein mme des pays, le manuel sadresse un ventail de parties prenantes qui mettent sur la table des perspectives varies ncessaires la conception et la mise en uvre de lassurance maladie, quil sagisse des ministres de la Sant, de la Planification ou des Finances, dorganismes qui supervisent ou rglementent les tablissements de sant et les compagnies dassurance, de spcialistes de la sant publique, de prestataires de soins de sant, de reprsentants de la socit civile, dorganismes du secteur priv et de socits dassurance maladie. Il fournit des outils visant aider les parties prenantes prendre collectivement des dcisions servant lintrt gnral.

STRUCTURE DU MANUEL
Afin de faciliter le processus de conception, le manuel propose de diviser le sujet complexe de lassurance maladie en huit lments. Lobjectif nest pas lexhaustivit, mais plutt de prsenter les principaux concepts et les options envisageables permettant de traiter chaque lment, les avantages et les inconvnients de chaque option (y compris savoir dans quelle mesure elles prennent en compte les populations pauvres) et les enseignements tirs de lexprience des autres pays. lment 1 : Faisabilit de la conception et de la mise en uvre dun systme dassurance lment 2 : Slection des mcanismes de financement lment 3 : Couverture de la population lment 4 : Prestations offertes lment 5 : Recrutement, slection de prestataires de soins de sant et passation de marchs dans la cadre de lassurance maladie. lment 6 : Structure organisationnelle lment 7 : Mise en place oprationnelle de lassurance maladie lment 8 : Suivi et valuation des rgimes dassurance maladie

La figure 1 illustre les rapports qui unissent ces lments. La faisabilit par rapport la situation politique, conomique et socioculturelle du pays constitue la cl de voute de lensemble. Le suivi et lvaluation devraient en constituer les fondations. Bien que ce manuel prsente ces lments de conception de manire squentielle en vue daider les dcideurs et autres parties prenantes traiter chaque lment tape par tape, elles entretiennent toutes entre elles un rapport troit. Les intervenants prenant part au processus de conception doivent tre conscients de cette interdpendance, car chaque dcision prise aura une incidence sur plusieurs lments simultanment. Pour chacun des lments, le manuel offre des cls permettant didentifier les opportunits et les obstacles politiques, conomiques, sociaux et institutionnels, ainsi que des approches alternatives, afin que les dcideurs et les techniciens puissent mettre en place dans leur pays un systme dassurance maladie respectant une dmarche rationnelle, ralisable et adapte.

FIGURE 1 : LMENTS A CONSIDRER DANS LA CONCEPTION DUN REGIME DASSURANCE MALADIE

Faisabilit de la conception et de la mise en uvre dune assurance

Options de financement

Couverture de la population

Prestations offertes

Engagement des prestataires

Structure organisationnelle

Processus oprationnel

Suivi et valuation

LMENT 1. FAISABILIT DU SYSTEME DASSURANCE MALADIE

1.1

OBJECTIFS

la fin de cette partie, vous devriez tre en mesure : didentifier les principales conditions politiques, financires et socioculturelles quil faut runir pour tre en mesure de mettre sur pied ou dlargir un systme dassurance maladie dans votre pays ; dvaluer les fosss et les obstacles au dveloppement de lassurance maladie en fonction du contexte politique, financier et socioculturel de votre pays ; de prparer le terrain pour combler ces fosss, renverser les obstacles et dvelopper ou tendre lassurance maladie, en comprenant notamment le processus politique, les stratgies de financement et les questions socioculturelles.

1.2

PRINCIPAUX CONCEPTS

L'analyse des fosss permet de comparer les conditions, les performances ou les capacits relles avec ce qui serait possible ou souhaitable. Elle sert de base au calcul des investissements ncessaires en matire de temps, dargent, de connaissances et de ressources humaines pour atteindre un rsultat fix. Lappui politique correspond au soutien et lengagement (verbal, financier ou autre) des dcideurs et des dirigeants sur une question en particulier. La faisabilit politique dfinit dans quelle mesure les responsables et les dcideurs sont disposs accepter une politique publique donne et la transposer en loi ou projet de rglement. On considre que le systme dassurance maladie est politiquement ralisable lorsque les principales parties prenantes parviennent obtenir un consensus sur les principaux aspects de la conception et de la mise en place du systme. La cartographie politique est une technique de documentation et danalyse de l'chiquier politique et des alliances entre les diffrents acteurs et parties prenantes, au sein dune arne politique donne. Les facteurs socioculturels renvoient aux caractristiques (pratiques culturelles, ethnicit, solidarit communautaire, statut socio-conomique, etc.) qui sont dtermines par la socit et la culture. Il est essentiel de tenir compte des principaux facteurs socioculturels pour sassurer que lassurance maladie soit accepte par le grand public. Ces facteurs auront une incidence sur la faisabilit politique des approches de conception et de mise en uvre des approches. La capacit financire dsigne la capacit dun organisme ou dune entit politique recueillir, dpenser et grer des fonds de manire efficace. Elle est dfinie en fonction des fonds disponibles et des relations complexes liant les parties prenantes qui leur permettent de grer ces fonds de manire efficace.

La capacit des prestataires fait rfrence la capacit des professionnels de la sant, des centres et des organismes de sant rpondre la demande concernant les services couverts par lassurance maladie. La capacit des prestataires inclut la capacit matrielle (y a-t-il un nombre suffisant de mdecins, dinfirmires et de lits d'hpitaux proximit du lieu de rsidence de la population assure ?), la capacit clinique (y a-t-il assez de prestataires pour fournir les services couverts tout en respectant des normes de qualit ?) et la capacit de gestion (les prestataires sont-ils en mesure didentifier correctement les personnes assures, de facturer sans commettre derreurs et de se faire payer de manire efficace ?).

1.3

ASPECTS IMPORTANTS A PRENDRE EN COMPTE

VALUATION DE LA FAISABILIT
La conception et la mise en uvre dun systme dassurance sant nationale relvent dun processus autant politique que technique. Les perspectives des parties prenantes et lampleur de leur soutien influeront la manire daborder les sept autres lments de conception et la faisabilit du systme en gnral. La mise en place dun systme dassurance maladie dans les pays en dveloppement ncessite lintervention conjointe et simultane de plusieurs ministres, des prestataires de soins de sant, des bnficiaires, des employeurs et des donateurs. Les dcideurs et les experts techniques doivent travailler ensemble pour grer les attentes, sassurer que les dcisions soient bases sur des faits et une analyse technique, et trouver un terrain dentente pour des groupes dont les intrts sont divergents. Les dcideurs doivent comprendre et tre capables dexpliquer : dans quelle mesure lassurance contribuera atteindre lensemble des objectifs nationaux ; dans quelle mesure lassurance permettra de lutter contre la pauvret et contribuera renforcer lquit ; qui sont les principales parties prenantes et de quelle manire elles se positionnent vis--vis de la mise en place ou de llargissement de lassurance maladie ; quels sont les obstacles politiques potentiels ; quelles sont les stratgies dattnuation possibles ; la manire de former une coalition politique en vue de favoriser la mise en place de rformes de lassurance maladie et de parvenir les maintenir au sein de lagenda du gouvernement.

FORMATION DUN CONSENSUS POLITIQUE

Une cartographie politique peut permettre didentifier quels sont les appuis politiques envisageables pour chaque aspect de la conception et de la mise en uvre du systme dassurance maladie. Elle permet galement de reprer quels sont les appuis dj existants, quels sont ceux qui font dfaut et quelles stratgies peuvent savrer ncessaires pour parvenir un consensus. Une telle cartographie peut tre ralise de diffrentes faons. La figure 2 montre un exemple de matrice de cartographie politique autour du programme de rforme du systme de sant dfendu par le prsident Clinton aux tats-Unis dans les annes 1990. Les principales parties prenantes apparaissent dans la matrice tout au long du spectre en fonction de leur appui ou leur opposition au programme. Le prsident Clinton soutenait fermement le programme ; il tait galement soutenu par le ministre de la Sant et des Services sociaux, mais dans une moindre mesure. La plupart des rpublicains, des petites entreprises et un certain nombre dautres personnes y taient compltement opposs.

FIGURE 2 : EXEMPLE DE MATRICE DE CARTOGRAPHIE POLITIQUE : PROJET CLINTON DE REFORME DU SYSTME DE SANTE

Cartographie politique : Rforme propose par les Clinton Appui fort Appui moyen Ira M. Hillary Pres. DHHS Dmocrats Appui faible Les syndicats Non mobilis Mdias Ministre du Travail Gouvernements des Etats Les non-assurs Les assurs Opposition Opposition Opposition faible moyenne forte AMA (Association des mdecins) Les partisans du systme national dassurance (ex le Canada) Bureau du Budget (Congrs) Rpublicains PMA (Assoc.des pharmacistes) Industrie de la biotech. Bob Dole PME Assureurs privs
Source : http://info.worldbank.org/etools/docs/library/48236/04%20Presentation%203-Intro%20to%20PolicyMaker%209.21.pdf

Une telle cartographie permet dvaluer le degr de soutien et de reprer qui sont les allis ou les adversaires influents, ainsi que les alliances qui pourraient se former en faveur ou contre le programme. Elle peut galement aider la Encadr 1 : Qui dfend les populations conception de stratgies visant recueillir des pauvres ? appuis, rduire les obstacles et saisir les occasions. Tout groupe de dcideurs et de techniciens dirigeant le processus de mise en place Lassurance maladie ne vise pas forcment le ou dlargissement dun systme dassurance bien-tre des populations pauvres. Pour ce faire, il est ncessaire de disposer de la volont maladie doit, pour former un consensus politique, politique, dune acceptation du projet de la part runir les ingrdients suivants : un solide leadership politique ou des ambassadeurs capables darticuler une vision, dimpliquer des techniciens, de motiver des partisans, de faire des compromis avec lopposition, de former un consensus malgr des intrts divergents et de garantir la mise en uvre oprationnelle de programmes et daccords. un projet de systme dassurance maladie qui soit clairement compatible avec les autres objectifs du pays en matire sociale et de sant, une perspective sur les diffrents compromis envisageables (par exemple, le fait de demander la population aise de financer le programme dassurance pour tout un chacun dans le pays risque dentamer le soutien de cette tranche de la population vis--vis du programme dassurance),

des diffrentes couches de la socit et de moyens financiers. De plus, il est ncessaire que le systme dassurance maladie ait t conu avec pour objectif de remdier aux ingalits. Les groupes cibles prioritaires tels que les habitants des bidonvilles urbains, les populations rurales pauvres, les veuves et les orphelins souffrent dune mauvaise organisation et ne disposent pas des moyens ncessaires pour influencer le processus politique. Par consquent, une rforme de lassurance maladie qui se prsente officiellement comme favorable aux populations pauvres pourrait ne pas effectivement atteindre cette tranche de la population, du fait que dautres groupes dinfluence en conoivent les dtails et la mise en uvre. Le prsent manuel met laccent sur des options politiques favorables aux populations pauvres pour chaque lment de conception.

des consultations frquentes auprs des diffrentes parties prenantes en vue de valider les hypothses du groupe de dcideurs et de techniciens sur ce qui est politiquement et techniquement ralisable.

Souvent, les pays aspirent une couverture universelle qui offre lensemble de la population un accs tous les services de sant. Cet aspect concerne les lments 2 et 3 relatives la couverture de la population et aux prestations. Une planification et une mise en uvre minutieuses des autres lments de la conception (le financement, les prestataires de services, les structures organisationnelles et les oprations) vont dterminer sil est possible dtendre la couverture des services et de la population afin daboutir in fine une couverture universelle.

CAPACIT FINANCIERE
Concernant un pays qui souhaite aujourdhui assurer le financement de son systme dassurance maladie, sa capacit financire dpend de sa situation conomique actuelle et venir (PIB par habitant), de la taille du secteur structur de lconomie pouvant tre impos ou qui peut apporter sa contribution sous la forme dun systme dassurance maladie des salaris, de lefficacit du systme de sant actuel et du niveau actuel des dpenses de sant des mnages, dont une partie peut tre utilise pour financer lassurance maladie. Llment 2 aborde en dtail le financement de lassurance maladie. La capacit financire dpend galement de la capacit organisationnelle et oprationnelle du pays percevoir, consolider et dpenser des fonds2 de faon efficace. Ces aspects sont abords dans le cadre des lments 6 et 7. Les ministres des Finances et de la Sant doivent collaborer ensemble en vue dvaluer quelle est la capacit et lengagement du gouvernement financer lassurance maladie. Des conomistes, des actuaires et des comptables peuvent fournir des informations sur cette question partir de lanalyse de diffrents scnarios relatifs la capacit financire du pays et la conception de lassurance.

FACTEURS SOCIOCULTURELS ET SOLIDARIT NATIONALE

La faisabilit dune conception particulire de lassurance maladie sera fonction de dimensions thiques, comportementales et socioculturelles. Encadr 2 : Les assurances ont mauvaise Par exemple, le systme dassurance maladie rputation communautaire a plus de chances de fonctionner dans les pays o les groupes ethniques ou Lorsque la mise en place des premiers rgimes gographiques affichent une forte cohsion sociale. dassurance maladie communautaire en Afrique Un rgime dassurance maladie sociale pourrait de lOuest a t initie, les organisateurs ont vit dutiliser le terme d assurance , en raison mieux convenir un pays comptant un nombre dexpriences malheureuses de certains dans le lev de personnes employes dans le secteur domaine de lassurance de biens, de lassurance formel de lconomie, ou dont le sentiment de vie et divers autres types d'assurance, les solidarit nationale est fortement dvelopp au remboursements affichant des dlais importants, sein de la population.
voire ntant pas honors. Le terme de mutuelle tait socialement plus acceptable, parce quil insistait sur la cohsion sociale et sur le fait que les gens font tat dexpriences positives avec les socits dentraide mutuelle.

Les trois fonctions traditionnelles du financement de la sant sont la collecte des revenus, la mise en commun des risques, et lachat des soins(OMS, 2000).

La mise en uvre de lassurance maladie a plus de chances de russir quand les dcisions techniques de la conception correspondent aux attentes de la Encadr 3 : Solidarit nationale et attitudes population. Par exemple, si un gouvernement lgard des mcanismes de redistribution prvoit un niveau de contribution de la part des citoyens qui est suprieur ce que la population en Des exemples rcents (aux tats-Unis, au Kenya, gnral est prte payer, il est probable que les au Nigeria et en Cte d'Ivoire) montrent que le perceptions ne seront pas acceptes et donc pas manque de solidarit nationale peut entraver les chances de russite dune rforme de l'assurance respectes. Pour pallier ce problme, les dcideurs maladie. En revanche, le cas de lEurope, en pourraient tre amens valuer les attentes de la particulier de laprs-guerre, illustre de manire population et sa volont de contribuer au exemplaire combien une forte solidarit nationale financement de lassurance, au travers, par peut faciliter la mise en uvre de ces rformes. exemple, dune enqute auprs des mnages ou par le biais de mthodes qualitatives de collecte de De mme, lacceptation de taux dimposition donnes. marginaux relativement levs constitue sans
de rformes, dautant que de tels impts touchent Les normes culturelles peuvent fortement plus fortement les populations aises. Les impts influencer lefficacit de la mise en uvre dun progressifs constituent souvent une condition programme dassurance. Par exemple, certaines pralable une assurance maladie sociale personnes minimisent les risques pour leur sant financirement viable comme on en voit en tandis que dautres sen inquitent particulirement. Europe, ou mme au Ghana et au Rwanda. Dans certaines socits, les croyances selon lesquelles le fait de prvoir lventualit dune situation ngative, comme la maladie, peut porter malheur, sont fortement enracines. Lopinion publique sur le fait que lquit sociale ou conomique doit tre un objectif national important, ou que les soins apports aux pauvres et aux malades doivent tre la charge de lensemble de la population varie normment selon les cultures. Ces opinions fortement ancres dans la structure sociale dfinissent les limites de ce quil est culturellement possible de faire dans le cadre dun programme national dassurance maladie. Dans certains cas, la coexistence de plusieurs types dassurances et de prestataires de soins de sant est le rsultat de ce qui a t considr comme socialement et conomiquement acceptable pour les diffrents groupes. Une manire possible de rduire cette fragmentation pourrait tre dtablir un paquet minimum de services visant un groupe vulnrable que la socit accepte daider, comme, par exemple, les personnes pauvres, sans emploi, faible revenu, handicapes ou ges, les enfants ou les femmes. doute un facteur qui facilite la russite de ce type

DISPONIBILIT ET QUALIT DU SERVICE, CAPACIT DES PRESTATAIRES

La disponibilit du service et la capacit des prestataires ont une influence sur le systme dassurance maladie deux niveaux : 1) La prsence de professionnels de la sant et de centres de sant proximit des populations cibles et leur capacit offrir des services de qualit couverts par lassurance (ont-ils les comptences et le matriel ncessaires ?). Si les dcideurs ne parviennent pas rsoudre les problmes de disponibilit et de qualit du service, les ingalits existantes risquent de saccrotre, si le financement se limite aux prestataires dj en place dans les zones urbaines les plus riches du pays. 2) La volont des prestataires de participer au programme dassurance. Les prestataires peuvent ne pas tre disposs participer si, par exemple, les paiements de lassurance sont considrs comme insuffisants, si le nombre de patients augmente de manire importante, tandis que les salaires des professionnels de la sant restent les mmes, ou si lassurance rduit les revenus provenant des paiements des frais de sant (de manire officielle ou non). Au Vietnam, les prestataires ont commenc refuser de fournir des services aux patients inscrits au rgime dassurance parce que le taux de remboursement tait beaucoup plus bas que le cot rel et que les prestataires perdaient de largent en acceptant des personnes

assures. Au Ghana, le nombre lev de patients associ un salaire fixe a conduit une grve des professionnels de la sant en 2005. Les lments 5 (lengagement des prestataires), 6 (la structure organisationnelle) et 7 (les oprations) prsentent des mthodes pour rsoudre ces problmes.

STRUCTURE ORGANISATIONNELLE ET OPRATIONS

Gnralement, lappareil lgislatif et l'excutif doivent collaborer troitement en vue de dfinir les politiques gnrales rgissant le rgime dassurance au regard du financement et de la couverture de la population, ainsi que pour dterminer quel sera lorganisme qui grera le rgime dassurance (un ministre responsable ou un organisme semi-autonome, tel quune caisse dassurance). Ladministration responsable du rgime dassurance peut alors dfinir en dtail quelles seront les prestations offertes, les normes de qualit des prestataires, les critres dadmissibilit des bnficiaires, les normes applicables la communication avec les bnficiaires, etc., ou dlguer les dcisions y affrant qui seront promulgus par le rgime dassurance. La russite de la mise en uvre dun systme dassurance maladie nationale dpend en grande partie de la capacit oprationnelle dont dispose dj le pays pour assurer un certain nombre de fonctions techniques, notamment lanalyse actuarielle, la promotion, la communication, le recrutement, la gestion des adhsions, la perception des fonds, la gestion des demandes dindemnit, lassurance de la qualit et la gestion financire. Les problmes oprationnels nuisent souvent lefficacit du systme dassurance maladie : les indemnits ne sont pas verses en temps voulu et les prestataires se dsistent ; les bnficiaires ne comprennent pas bien les prestations auxquelles ils ont droit et naccdent pas aux services ; les systmes dinformation sont lents et peu efficaces, de sorte que personne ne sait quel est ltat du bilan de la caisse et quel est rellement son passif. Si la prsence exhaustive de l'ensemble de ces fonctions oprationnelles n'est pas une condition ncessaire l'efficacit du systme (cela nest le cas d'aucun pays !), les processus dadministration et de gestion doivent nanmoins tre pris en compte au moment de la conception et de la mise en uvre dun rgime dassurance. Ces questions sont abordes plus avant dans le cadre des lments 6 et 7.

1.4

EXEMPLE : VALUATION DE LA FAISABILITE DE LASSURANCE SOCIALE AU KENYA3

Le gouvernement kenyan uvre progressivement ladoption dune loi relative la caisse nationale dassurance maladie (NSHIF) qui garantira terme une couverture universelle des soins de sant ses citoyens. Dans un article paru en 2007 dans le South African Medical Journal, Carrin et coll. affirment quil est possible de mettre en uvre une couverture universelle au Kenya, mais seulement aprs une priode de transition adquate largement accepte et soutenue par le gouvernement4. Ltude de Carrin a valu la faisabilit de la NSHIF en examinant les difficults rencontres par la Caisse nationale dassurance hospitalisation (NHIF) cre dans les annes 1960. Face des problmes conomiques et administratifs, ainsi qu des lacunes au niveau des centres et des services de sant, la NHIF a tent dlargir le rseau de prestataires de soins de sant accrdits afin dtendre laccs aux soins. La NHIF a galement essay daccrotre lefficacit administrative. Les oprations auparavant manuelles ont t informatises et des progrs ont t raliss en matire de
3 Rsum des ouvrages : Njeru, Enos, Robert Arasa et Mary Nguli. 2004. Social Health Insurance Scheme for All Kenyans: Opportunities and Sustainability Potential. Document de travail de lIPAR, no 060 ; Carrin, Guy et coll. Fvrier 2007. Health financing reform in Kenya: assessing the social health insurance proposal. South African Medical Journal. http://findarticles.com/p/articles/mi_6869/is_2_97/ai_n28448859/. Page consulte le 11 septembre 2009. 4 Carrin, Guy et coll. Fvrier 2007. Health financing reform in Kenya: assessing the social health insurance proposal. South African Medical Journal. http://findarticles.com/p/articles/mi_6869/is_2_97/ai_n28448859/. Page consulte le 11 septembre 2009.

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dcentralisation. La NHIF a par ailleurs tent dtre plus ractive aux besoins des cotisants et des parties prenantes travers des campagnes de communication ( des fins de construction dimage de marque et de communication rpondant aux questions du public), la recherche, le dveloppement, lassurance de la qualit et la poursuite des fraudes. Lvaluation de la faisabilit a permis de reprer plusieurs investissements et tapes prparatoires ncessaires au lancement dune caisse nationale dassurance maladie : Augmenter la rmunration des prestataires de soins de sant en vue damliorer leur moral et de les responsabiliser davantage. Investir dans linfrastructure matrielle, car la majorit des centres de soins de sant ont besoin de rnovations. Moderniser les procdures administratives, qui en ltat rendent le systme vulnrable la corruption. Changer la perception qua le public de la ractivit du gouvernement vis--vis de ses besoins et de la capacit de ce dernier fournir des services de manire adquate. Ltude des expriences passes de la NHIF a permis au Kenya dvaluer la faisabilit de llargissement de son assurance maladie. Certaines parties prenantes pensent que la NSHIF succombera aux mmes faiblesses que la NHIF. Le ministre de la Sant doit collaborer troitement avec les employeurs, les syndicats, les prestataires de sant, les organismes dassurance existants et les autres ministres pour concevoir et planifier le nouveau rgime, rpondre aux proccupations et renforcer le soutien au projet de la NSHIF.

1.5

LEMENT I : DIAPORAMA

11

1.6

AUTRES ELEMENTS DE LECTURE

Carrin, Guy. Fvrier 2002. Social health insurance in developing countries: A continuing challenge. International Social Security Review 55. http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/66D2F06B-18464CC2-8F38-7C2DBC559DBF/0/Socialhealthinsuranceindevelopingcountries. Hsiao, William et Paul Shaw. 2007. Social Health Insurance for Developing Nations. Banque mondiale. Mills, Anne. 2007. Strategies to achieve universal coverage: are there lessons from middle income countries? Analyse documentaire ralise la demande du Rseau de connaissances sur les systmes de sant cr dans le cadre de la Commission de lOMS sur les dterminants sociaux de la sant. 30 mars 2007. Normand, Charles et Axel Weber. 1994. Social Health Insurance: a guidebook for planning. Non publi. Organisation mondiale de la sant. WHO/SHS/NHP/94.3. http://whqlibdoc.who.int/publications/50786.pdf. Reich, Michael. 1994. Political Mapping of Health Policy: A Guide for Managing the Political Dimensions of Health Policy. Data for Decision Making Project. Harvard School of Public Health. Juin 1994.

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LMENT 2. SELECTION DES MECANISMES DE FINANCEMENT

2.1

OBJECTIFS

la fin de cette partie, vous devriez tre en mesure : de comprendre les diffrents mcanismes de financement de lassurance maladie et la faon dont ils sont combins par de nombreux pays ; de raliser que lassurance maladie ne permet pas damliorer automatiquement la protection financire et laccs aux soins pour les populations pauvres ; de comprendre les forces et les faiblesses de chaque mcanisme de financement, en particulier en fonction des objectifs de votre pays en matire de systme de sant et de financement de la sant.

2.2

PRINCIPAUX CONCEPTS

Les rgimes dassurance maladie communautaires (RAMC) sont des systmes dassurance maladie prive but non lucratif fonds sur une thique dentraide mutuelle entre personnes dans le secteur informel de lconomie et en milieu rural. Le RAMC collecte et mettent en commun les primes verses par ses membres au sein dun fonds collectif qui est gr par les membres. Plusieurs tats ont adopt le systme du RAMC et des cadres de politique et administratifs pour les appuyer (par exemple au Ghana et au Rwanda). Il a t prouv que les rgimes dassurance maladie communautaire garantissent efficacement linclusion des populations marginalises et permettent daccrotre laccs aux soins de sant des travailleurs faible revenu des zones rurales et du secteur informel de lconomie. La protection contre les risques financiers protge contre les dpenses catastrophiques dcoulant dun vnement couvert (maladie, incendie, accident de voiture, etc.). Cest lun des avantages offerts par les assurances. La marge de manuvre budgtaire dsigne la capacit dun gouvernement augmenter ses recettes sans mettre en pril la viabilit de sa situation financire ou la stabilit de lconomie (en provoquant par exemple de linflation). Un tat peut augmenter ses recettes grce aux impts, la vente de ressources naturelles, des dons trangers, en diminuant ses dpenses ou en empruntant5. Lassurance maladie constitue une entente formelle aux termes de laquelle les assurs (les bnficiaires) sont protgs des cots lis des prestations mdicales qui sont couvertes par le rgime dassurance maladie (les prestations). Plus la mise en commun des risques est tendue et plus les risques de sant associs la population couverte sont diversifis (cest--dire lorsque les personnes en bonne sant sont en mesure de payer pour les personnes malades), plus lassurance maladie est efficace. Sous certains rgimes, les subventions croises des riches vers les pauvres peuvent constituer un objectif supplmentaire. Lassurance maladie peut tre finance et gre de
5

http://www.imf.org/external/pubs/ft/fandd/2005/06/basics.htm

13

plusieurs faons. Nous avons conu une typologie regroupant quatre grandes approches, qui sont souvent combines les unes entre elles (tableau 2).
TABLEAU 2 : PRINCIPAUX TYPES DASSURANCE MALADIE Types dassurance Assurance maladie nationale. Assurance maladie sociale. Assurance prive facultative systme commercial. Assurance maladie communautaire. Source de financement Rgime dimposition gnral. Cotisations sociales payes par les employeurs et les salaris. Primes payes individuellement ou par les employeurs et les salaris. Primes payes individuellement ou par les communauts. Gestion Secteur public. Caisse de scurit sociale ou caisse(s) dassurance maladie. Compagnie dassurance commerciale, but lucratif ou non lucratif. La communaut ou une association. Pays Canada, Costa Rica, Grande-Bretagne. Colombie, Allemagne, Japon, Core du Sud, tats-Unis (Medicare). Afrique du Sud, EtatsUnis, Namibia. Chine, Inde, Philippines, Rwanda, Sngal.

Lassurance maladie nationale est une assurance gre par ltat et finance par le rgime dimposition gnral. Il sagit habituellement dune couverture obligatoire pour tous les citoyens. Souvent, ltat fournit galement directement les services de sant. Le Service national de sant britannique (NHS) constitue lexemple le plus cit. Encadr 4 : Les sources de financement ne dterminent pas le fonctionnement de Cette approche est galement connue sous le nom lassurance de modle Beveridge initialement prsent dans le rapport Beveridge en 1942. Il est important de noter que mme si les types La prime correspond au montant payer en fonction de la couverture dassurance offerte. La prime dpend des prestations couvertes par lassurance, du cot de ces prestations et de lestimation de la probabilit quune personne ou un groupe assur ait recours ces prestations.

La mise en commun des risques correspond aux fonds perus auprs des membres dun groupe pour financer le cot dun vnement donn (incendie, maladie, accident de voiture, etc.). Elle permet que les risques financiers dcoulant de cots imprvisibles soient supports par tous les membres du groupe, et non pas par une seule personne. Par l mme, elle protge chaque membre du groupe contre les dpenses catastrophiques. Dans le cas de lassurance maladie, chaque membre est protg contre les dpenses de sant catastrophiques. Plus grand et plus diversifi est le groupe (cest--dire quil comprend la fois des personnes pauvres et riches, des hommes et des femmes, des personnes jeunes et ges, des personnes malades et en bonne sant, etc.), plus lassurance maladie pourra rpartir les risques de manire efficace.

d'assurance maladie sont principalement dfinis par leur source de financement, ce nest pas ncessairement cette dernire qui dtermine la faon dont un pays traite les autres lments de lassurance maladie : la couverture de la population, les prestations, les prestataires, la structure organisationnelle et les oprations. Les pays devraient envisager un large ventail de politiques possibles et ne pas sen tenir des formules rigides ou des solutions toutes faites.

Lassurance maladie prive facultative est offerte par des compagnies dassurance prives but lucratif ou non lucratif. Les primes sont gnralement calcules en fonction du risque que reprsente le bnficiaire plutt quen fonction de sa capacit payer. Cette assurance est facultative et peut tre contracte individuellement ou par un groupe. Elle peut servir de couverture primaire ou elle peut tre contracte pour complter une autre police d'assurance maladie ( assurance maladie complmentaire ). Si elle nest pas rglemente, lassurance maladie prive facultative peut conduire une escalade des cots, une concurrence pour assurer les populations riches et en bonne sant (slection) et labandon des populations pauvres et malades. Cependant, si elle est bien rglemente, elle permet une concurrence entre les prestataires de soins de sant, conduisant une amlioration de lefficacit, de qualit et du service la clientle.

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Lassurance maladie sociale6 prsente gnralement quatre caractristiques : 1) une gestion indpendante ou quasiment indpendante de la caisse dassurance (par une caisse de scurit sociale ou une caisse dassurance maladie, par exemple) ; 2) des cotisations sociales obligatoires destines financer lassurance maladie ; 3) un lien direct entre les cotisations et les prestations mdicales offertes la population assure ; 4) la notion de solidarit sociale. Lassurance maladie sociale est parfois appele modle Bismarck, indiquant ainsi son origine allemande. Des pays comme lAllemagne, la Colombie et la Core du Sud ont prolong leurs rgimes dassurances couvrant les salaris en vue de constituer une assurance maladie sociale visant inclure dautres tranches de la population, ltat finanant ladhsion des groupes faible revenu.

2.3

ASPECTS IMPORTANTS A PRENDRE EN COMPTE

QUE PEUT-ON ENVISAGER DU POINT DE VUE DU FINANCEMENT ?

Il convient de rappeler quen dehors de ressources naturelles et des aides de ltranger, les sources de revenus dun pays proviennent de sa population. Par consquent, les pays faible revenu sont considrablement limits quant leurs possibilits daugmenter leurs recettes en vue de financer la sant en gnral et lassurance maladie en particulier. Par ailleurs, ces pays sont les plus susceptibles dafficher des taux de fcondit levs qui conduisent une population majoritairement ge de moins de 15 ans. Cest ce quon appelle un taux de dpendance lev, quand il y a beaucoup de personnes charge (enfants et personnes ges) qui cotent plus quelles ne contribuent, par rapport la population dge actif qui, gnralement, contribue plus quelle ne cote. Les recettes fiscales des tats correspondent en moyenne environ 15 % du PIB dans les pays faible revenu, par rapport 20 % dans les pays revenu lev. Si tous les pays dAfrique subsaharienne taient en mesure datteindre les objectifs dAbuja et dallouer 15 % du financement public la sant, 23 pays ne parviendraient nanmoins pas atteindre le niveau de 34 dollars de dpenses de sant par habitant, ce qui quivaut au cot du programme de base des interventions sanitaires essentielles, selon lestimation de la Commission Macroconomie et Sant de 2001. Une analyse des prvisions montre que mme si les hypothses optimistes concernant la croissance conomique, la croissance dmographique et la perception des recettes fiscales se concrtisaient, la majorit des pays dAfrique subsaharienne ne seraient toujours pas en mesure de dpenser 34 dollars par habitant dici 20207. Outre le niveau des recettes, le financement est limit par la taille du secteur formel de lconomie, puisque cest ce secteur qui permet de percevoir des impts et des cotisations sociales. La mobilisation du financement pour la sant tendance tre facilite dans les pays les plus urbaniss, l o la densit de population leve simplifie lenregistrement des contribuables et la collecte de limpt.

Dfinition adapte partir de louvrage : Gottret, P. et G. Schieber. 2006. A Practitioners Guide: Health Financing Revisited. Banque mondiale. 7 Atim, C. Health Systems 20/20. 2008.
6

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QUELS SONT LES OBJECTIFS DE VOTRE PAYS EN MATIRE DE FINANCEMENT DE LA SANT ?

Au moment de la conception du systme dassurance maladie, il est essentiel que les dcideurs veillent ce que lassurance maladie sintgre de manire adquate lensemble du systme national de la sant et respecte les objectifs de financement de la sant du pays. Comme le suggre le Rapport sur la sant dans le monde de lOMS (2000), les objectifs de financement de la sant pourraient comprendre8 : 1. La promotion de la protection universelle contre les risques financiers causs par les problmes de sant (lment 2). 2. La promotion dun financement plus quitable des services de sant, cest--dire des contributions fondes sur la capacit financire (lments 2 et 3).
Encadr 5 : Assurance et gratuit des soins De nombreux pays ont aboli le paiement de frais de sant dans les centres de sant publics (par exemple lOuganda en 2001, le Liberia en 2005 et la Zambie en 2006), ce qui a permis damliorer laccs ces services des populations pauvres. Tant lassurance maladie que les politiques de gratuit des soins rduisent les obstacles financiers au point de service. Linteraction entre les deux approches est complexe et particulire chaque pays. Le meilleur conseil quon puisse donner est de sassurer que les deux approches se compltent de manire adquate dans le cadre de la politique globale de financement de la sant de votre pays.

3. La promotion dune utilisation et dune offre de services quitables par rapport aux besoins ; cest--dire un accs aux services en fonction des besoins et non pas de la capacit de payer (lments 2, 3, 4 et 5). 4. La promotion de prestations efficaces et de qualit (lments 4 et 5). 5. Lamlioration de la transparence et de la responsabilisation (lments 6 et 7). 6. Amlioration de lefficacit de ladministration du systme de financement de la sant (lments 6 et 7).

COMMENT FAIRE POUR QUE LE FINANCEMENT DE LASSURANCE MALADIE SOIT AX SUR LES POPULATIONS PAUVRES ?
tant donn les niveaux peu levs de dpenses publiques pour la sant dans les pays faible revenu, il nest pas surprenant quune part importante des dpenses de sant soit paye directement par les mnages. En raison de cette part importante de paiements directs, il arrive que les mnages se trouvent confronts des dpenses de sant catastrophiques et un manque de protection financire. L'quit est une priorit politique dans de nombreux pays en raison du lien troit entre la charge de morbidit et la pauvret. Lassurance maladie peut favoriser lquit selon trois grands axes : 1. Le mode dimposition : Lutilisation dun rgime dimposition gnral progressif (les personnes aises paient des taux dimposition sur les revenus ou dimpts fonciers plus levs ; aucune taxe de consommation sur produits de base telle que la nourriture). La perception de taxes destines au financement de la sant (taxes sur les produits de luxe). Lexemption du paiement des frais de sant ou des tickets modrateurs par les populations pauvres ; le paiement des frais dtermin en fonction des revenus ; la subvention des primes.

Kutzin, J. OMS. 2008.

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La sollicitation de fonds de donateurs trangers pour subventionner les primes des populations pauvres.

2. La mise en commun : La mise en place dune couverture universelle obligatoire, afin que les personnes aises ne puissent pas se retirer de la mise en commun des risques. Une redistribution entre les divers fonds mis en commun, par exemple, les quartiers plus riches paient pour les quartiers les plus dfavoriss.

3. Achat des soins: Lexclusion des soins haut de gamme, coteux et facultatifs du paquet de bnfices. Une quantit adquate de prestataires et de centres de sant dans les endroits o vivent les populations pauvres. La mise en place de mesures incitatives pour les prestataires qui soccupent des populations pauvres. Lutilisation de coupons ou dautres mesures incitatives pour pousser les personnes pauvres utiliser les services prioritaires. Le retrait du financement de prestations inefficaces (par exemple, les hpitaux avec faible taux doccupation).

Dautres dtails sont prsents dans le cadre de llment 4 (prestations) et de llment 5 (prestataires).

AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES DIFFERENTS MODLES DASSURANCE MALADIE

Le tableau 3 prsente en rsum les avantages et les dfis relatifs aux quatre types dassurance maladie les plus courants. Veuillez noter que si certains pays favorisent une seule approche, la plupart ont recours une combinaison des types dassurance maladie prsents ci-dessous. Par exemple, mme si la Grande-Bretagne est connue pour son systme national de sant, une assurance prive complmentaire est galement offerte dans ce pays et elle est devenue populaire chez les classes moyennes et suprieures qui souhaitent viter les files dattente pour accder aux soins. En outre, un rgime peut galement combiner diffrents mcanismes de financement : par exemple, au Rwanda et en Chine, les programmes dassurance maladie communautaire sont souvent financs la fois par les bnficiaires (par le biais de cotisations) et par le gouvernement (par le biais de subventions).

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TABLEAU 3 : PRINCIPAUX AVANTAGES ET DEFIS DES DIFFERENTS MODELES DASSURANCE MALADIE Modle dassurance maladie Financ par ltat (Beveridge). Sources de financement : Rgime dimposition gnral. Avantages

Dfis

Exemples

Couverture complte de la population. Imposition progressive. Source de financement tendue. Mode de gouvernance simple. Efficacit administrative possible.

Financement soumis des pressions politiques et aux recettes fiscales disponibles. Inefficacit potentielle de la prestation des soins de sant en raison du manque de concurrence et de choix du prestataire.

GrandeBretagne, Canada, Costa Rica.

Assurance sociale (Bismarck). Sources de financement : Cotisations sociales.

Mobilisation de ressources pour la sant auprs des employeurs. Financement gnralement destin la sant. Mode de financement pouvant tre progressif. Appui important de la population couverte.

Communautaire (microassurance ou mutuelles). Sources de financement : Primes payes par les mnages. Facultatif (priv). Sources de financement : Primes payes par les mnages ou par les employeurs et les salaris.

Disponible pour les groupes faible revenu et les travailleurs du secteur non structur de lconomie. Complment utile aux autres mcanismes de financement, tels que le paiement des frais et lassurance maladie sociale. Modle facilitant le financement par ltat ou des donateurs de subventions des primes pour des populations vises. Protection financire visant la population revenu lev. Complment la couverture de ltat ou de lassurance sociale. Renforcement possible des capacits locales dans la gestion de lassurance professionnelle.

Couverture limite aux personnes travaillant dans le secteur structur de lconomie. Modle moins progressif si les cotisations sont plafonnes. Le poids des cotisations sociales peut faire augmenter le taux de chmage. Complexit de la gestion. Les travailleurs pourraient quitter le secteur formel de lconomie en vue dviter de payer les cotisations sociales. Protection financire limite pour les membres. Taille rduite de la mise en commun des risques limitant la viabilit du modle (les faillites sont courantes). Exclusion des plus pauvres sil ny a pas de subventions. Effet limit sur les prestations de sant.

Colombie, Allemagne, Japon, Thalande.

Chine, Philippines, Rwanda, Sngal, Ghana avant 2003.

Accs gnralement restreint aux populations revenu lev. Concurrence pour assurer les membres les plus fortuns et en bonne sant (slection). Augmentation des carts dans laccs aux prestations en fonction des revenus. Cots administratifs levs.

Namibie, Afrique du Sud, tats-Unis.

Source : Tableau adapt de louvrage : Gottret, P. et G. Schieber. 2006. A Practitioners Guide: Health Financing Revisited. Banque mondiale.

Les systmes dassurance maladie sociale ou nationale ncessitent une collecte efficace des impts. Plus nombreux seront les personnes travaillant dans le secteur formel de lconomie, plus large sera lassiette fiscale et donc la capacit de gnrer des recettes destines au systme de sant et subventionner les groupes faible revenu. Un pays prospre, dot dun nombre limit de personnes travaillant dans le secteur informel de lconomie, est plus mme dappuyer un systme dassurance maladie sociale. Linstauration de cotisations sociales augmente ncessairement le cot du travail dans tous les domaines, cette option devrait donc tre soigneusement soupese, car elle peut nuire

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 certains marchs du travail, augmenter lvasion fiscale et rendre le secteur informel de lconomie plus attractif9. Les personnes travaillant dans le secteur informel de lconomie peuvent tre en mesure de mettre en place des rgimes communautaires, ncessitant gnralement un sens de solidarit mutuelle entre les bnficiaires du groupe. Lapproche idale du systme dassurance maladie nexiste pas. Chaque modle ne sapplique pas de la mme manire au sein des pays. Cette varit dapplication illustre la clairvoyance des dcideurs lorsquils doivent concevoir un rgime dassurance maladie en fonction de la situation particulire de leur pays et en adaptant le mcanisme aux besoins spcifiques de la population de leur pays.

2.4

EXEMPLE : UNE COMBINAISON DE REGIMES DASSURANCE MALADIE AU RWANDA10

En vue doffrir une couverture universelle, le Rwanda recourt plusieurs mcanismes dassurance pour tendre la protection financire de sa population. Les trois rgimes primaires du Rwanda sont la Rwandaise dassurance maladie (RAMA), la Military Medical Insurance (lAssurance mdicale militaire ou MMI) et les Assurances maladies communautaires (AMC). La RAMA est un rgime dassurance maladie sociale obligatoire pour les employs du gouvernement. Les salaris du secteur priv peuvent galement participer au rgime sils le dsirent. Le taux de cotisation slve 15 % du salaire de base. Les cotisations sont partages parts gales entre le salari et lemployeur. La MMI est galement un rgime dassurance maladie sociale, mais elle est destine aux militaires. Le taux de cotisation slve 22,5 % (5 % la charge du salari et 17,5 % celle de ltat). Les AMC sont des mutuelles dont les membres habitent principalement en milieu rural et travaillent dans le secteur informel de lconomie. Autrefois considres comme une solution partielle au financement de la sant, mais ayant peu de chances daboutir une couverture universelle, les AMC ont rencontr un succs inattendu au Rwanda. Bien que ladhsion aux AMC soit facultative, en 2007, ces dernires couvraient 5,7 millions de Rwandais, soit 75 % de la population. Cette russite est en partie attribuable une volont politique forte de la part des dirigeants du Rwanda ; une sensibilisation des communauts assure par des animateurs de sant pour que les gens adhrent aux AMC ; au rle complmentaire jou par le ministre de la Sant qui gre et finance les prestations (centres de sant et hpitaux de district dune part, et systme de financement ax sur les rsultats dautre part) et par le ministre des Collectivits locales qui administre les AMC. Le financement des AMC provient 50 % de primes annuelles verses par les membres, lautre moiti est subventionne par ltat (grce aux recettes du rgime dimposition gnral) et par des donateurs. Le rseau national des mutuelles distribue efficacement le financement de ltat, des donateurs et des ONG, car les primes subventionnes servent couvrir les personnes les plus pauvres. Les indicateurs du financement de la sant du Rwanda ont montr de nombreuses amliorations, notamment une plus grande disponibilit des ressources financires pour la sant (34 dollars par habitant en 2007 par rapport 13 dollars en 1999), un largissement de la couverture de la population du secteur rural et du secteur non structur de lconomie (cette couverture est passe de 1,2 % en 1999 75,6 % en 2007) et la diminution des paiements directs (ils sont passs de 24,7 % du total des dpenses de sant en 2000 15,9 % en 2005). Pourtant, le pays doit encore relever des dfis, il doit notamment rendre les cotisations plus abordables pour les personnes les plus pauvres, faire face aux problmes lis lantislection, rduire les cots de promotion et de rinscription annuelle, et amliorer la gestion financire. Le Rwanda tente galement de mettre en place diverses

Gottret, P. et G. Schieber. 2006. A Practitioners Guide: Health Financing Revisited, Banque mondiale : 91. Carrin, G., O. Doetinchem, J. Kirigia, I. Mathauer et L. Musango. 2009. Social health insurance: how feasible is its expansion in the African region? http://www.iss.nl/DevISSues/Articles/Social-health-insurance-how-feasible-is-itsexpansion-in-the-African-region.
9 10

19

approches pour rduire la fragmentation des diffrents mcanismes de financement, notamment en concevant un cadre juridique national rgissant lensemble des rgimes dassurance maladie.

2.5

TAPES RELATIVES CET LMENT

1. Identifier les diffrents modles dassurance maladie actuellement utiliss dans votre pays pour financer les soins de sant. 2. Identifier les forces et les faiblesses de ces types dassurance. 3. Voir si dautres mcanismes de financement ne pourraient pas aider votre pays surmonter les dfis quil doit relever. 4. Dterminer ce dont votre pays a besoin pour amliorer la faon dont lassurance maladie y est finance : a. b. c. d. Des ressources supplmentaires ? Des systmes de collecte plus efficaces ? Dune gestion des dpenses plus efficace ? De la participation dautres parties prenantes, comme le secteur priv ?

5. Identifier les questions politiques, sociales et les considrations lies la mise en uvre dont il faudrait tenir compte pour atteindre les objectifs dfinis ltape 4.

2.6

DIAPORAMA

20

2.7

AUTRES ELEMENTS DE LECTURE

Atim, Chris, Lisa K. Fleisher, Laurel Hatt, Stephen Musau et Aneesa Arur. Mai 2008. Health Financing in Africa Today: Challenges and Opportunities. Washington DC : Africas Health in 2010, Academy for Educational Development, et Bethesda, Maryland : Health Systems 20/20 project, Abt Associates Inc. Brookings Global Economy and Development. Octobre 2007. Towards Universal Health Coverage in Rwanda. Notes de synthse de la runion prparatoire de Carline Kayonga, Secrtaire permanente du ministre de la Sant du Rwanda. Busse, Reinhard et coll. Fvrier 2007. Analyzing Changes in Health Financing Arrangements in High Income Countries. A Comprehensive Framework Approach. Document de travail SNP. Banque mondiale. Gottret, P. et G. Schieber. 2006. A Practitioners Guide: Health Financing Revisited. Banque mondiale. Hsiao, W.C. et coll. 2007. Social Health Insurance for Developing Nations. Banque mondiale. Kutzin, Joseph. 2008. Health financing policy: a guide for decision-makers. Bureau rgional de lOMS pour lEurope. Preker, A.S. et G. Carrin. 2004. Health Financing for Poor People: Resource Mobilization and Risk Sharing. Banque mondiale. Preker, A.S., P. Zweifel et O. Schellekens (Rdacteurs en chef). 2010. Global Marketplace for Private Health Insurance: Strength in Numbers. Banque mondiale. Yazbeck, Abdo. 2009. Attacking Inequity in the Health Sector: a synthesis of evidence and tools. Banque mondiale. http://siteresources.worldbank.org/INTPAH/Resoures/Publications/YazbeckAttackingInequality.pdf.

21

LMENT 3. COUVERTURE DE LA POPULATION

3.1

OBJECTIFS

la fin de cette partie, vous devriez tre en mesure : de dterminer les diffrents types de populations devant tre couverts par lassurance maladie (les bnficiaires) ; de dterminer la faon de couvrir les populations difficiles atteindre, notamment les personnes faible revenu, vivant en milieu rural ou travaillant dans le secteur informel de lconomie ; de comprendre les compromis possibles entre llargissement de la couverture de la population et les prestations offertes (lment 4).

3.2

PRINCIPAUX CONCEPTS

Lantislection correspond au principe selon lequel les personnes reprsentant un risque lev dcident plus souvent de sassurer que les autres. Dans le cas de lassurance maladie, lantislection se produit lorsque, parmi les personnes qui dcident de contracter une assurance maladie, le nombre de celles risquant davoir besoin de frais de sant levs (par exemple des personnes ayant des problmes de sant ou ges) est plus lev que le nombre de personnes ncessitant peu de frais de sant (personnes en bonne sant ou jeunes). Lantislection ne peut avoir lieu que dans le cas de rgimes dassurance facultatifs, quand les personnes peuvent dcider dy adhrer ou non. Cela peut rduire le partage des risques et conduire une escalade des primes, puisque le cot des services se rvle plus lev que prvu. Le bnficiaire est la personne assure ; cest--dire la personne couverte par le rgime dassurance maladie. Les termes adhrent ou membre peuvent galement tre utiliss. La population bnficiaire dsigne la population couverte par lassurance maladie. Laide directe aux groupes cibles consiste en la fourniture dune couverture dassurance maladie gratuite ou prix rduit offerte certaines catgories de la population en fonction dune valuation du niveau de revenus. Le paiement des primes de la population cible par des donateurs ou des organismes de bienfaisance en est un exemple. Dans de nombreux pays africains, lvaluation des ressources se fait gnralement au moment de la prestation de services. Il est difficile didentifier les personnes admissibles dans les endroits o les registres de salaire et dimposition sont souvent inaccessibles ou inexistants. Les administrateurs des tablissements doivent avoir recours leur pouvoir discrtionnaire pour dterminer quelles sont les personnes qui ne sont pas capables de payer les frais, ce qui entrane lutilisation dune valuation informelle des ressources qui sappuie sur des indicateurs indirects de revenus. En raison du manque de temps des administrateurs et des mdecins, des pressions exerces par lentourage pour bnficier de lexonration des frais et de la rticence du personnel accorder des exonrations quand leur tablissement a besoin de revenus supplmentaires, ladmissibilit lexonration des frais nest au final pas dtermine de manire mthodique. L' ligibilit correspond au fait de remplir certaines conditions permettant daccder un programme. En ce qui concerne lassurance maladie, lligibilit peut correspondre aux

23

caractristiques requises pour ladhsion un rgime d'assurance maladie, comme la capacit de payer, le fait dtre employ par une entit particulire ou le fait de se trouver en dessous du seuil de pauvret. Elle peut galement correspondre aux caractristiques requises pour accder un avantage particulier li lassurance maladie, comme lobtention dune subvention. Chaque programme dassurance maladie doit dfinir ses propres critres dligibilit. Ladhsion correspond au fait de sassurer. Ladhsion peut tre passive (quand la lgislation prvoit que tous les citoyens sont automatiquement couverts) ou active (quand les gens doivent prendre des mesures pour adhrer, comme de sinscrire et payer des frais dadhsion ou une prime). Le secteur formel de lconomie correspond au secteur de lemploi dans lequel les travailleurs ont des horaires rguliers et reoivent un salaire ou une rmunration, sur lesquels ils doivent payer des impts sur le revenu. Lquit en sant correspond labsence de disparits systmatiques en matire de sant (ou dans les principaux dterminants sociaux de la sant) entre les groupes appartenant diffrents niveaux sociaux avec les dsavantages ou avantages qui leur sont propres, comme la richesse, le pouvoir ou le prestige. Par opposition, les ingalits en matire de sant dsavantagent systmatiquement la sant des groupes qui sont dj socialement dfavoriss (par exemple, parce quils sont pauvres, ou encore parce que ce sont des femmes ou des membres de groupes raciaux, ethniques ou religieux privs de leurs droits). Le secteur informel de lconomie fait rfrence aux travailleurs qui sont employs en dehors du secteur formel de lconomie ou dont lactivit conomique tend tre irrgulire. Ladhsion obligatoire correspond un systme dans lequel toutes les personnes admissibles doivent sinscrire et payer la prime ou limpt correspondant la couverture. Par exemple, tous les citoyens du Royaume-Uni sont inscrits au Service national de sant. Ladhsion facultative signifie que les gens peuvent choisir dtre couverts ou non par le rgime dassurance maladie. Lorsque ladhsion est facultative, le risque dantislection est lev, car les gens qui risquent le plus davoir besoin des services mdicaux sont galement plus susceptibles de sinscrire que les gens qui sont en bonne sant. Dans le cas de ladhsion facultative, il faut galement prvoir de promouvoir le rgime auprs des personnes admissibles et ventuellement des mesures dincitation ladhsion afin de rduire lantislection.

24

3.3

ASPECTS IMPORTANTS A PRENDRE EN COMPTE

MISE EN PLACE DUNE COUVERTURE UNIVERSELLE

En mai 2005, lAssemble mondiale de la Sant a approuv la rsolution no WHA58.33 qui invitait les tats membres uvrer la mise en place dune couverture universelle et veiller ce que lensemble Encadr 6 : Recours aux subventions de leur population ait accs aux interventions de sant en Colombie pour largir lassurance ncessaires, sans risquer une catastrophe financire11. maladie sociale Selon cette rsolution, la couverture universelle La Colombie a russi faire passer la part de comprend deux dimensions complmentaires, qui la population couverte par lassurance sajoutent la protection contre les risques financiers : sociale de 23 % en 1993 62 % en 2003 en ltendue de la population couverte et ltendue de la subventionnant les primes des personnes couverture des services de sant (les prestations qui pauvres grce un fonds daction financ par sont couvertes ; ce point est trait dans le cadre de les recettes du rgime dimposition gnral llment 4). et les charges sociales. Le taux de mortalit Seuls quelques pays offrent une couverture universelle, naissances 15 dcs pour 1 000 naissances par exemple le Danemark, la France, lAllemagne, le parmi les assurs. Portugal et le Royaume-Uni. Dans la plupart des pays, Source : Escobar. 2005. Cit dans Gottret P. et G. lassurance maladie ne couvre que certains groupes Schieber. 2006. slectionns. Cest gnralement parce que les pays ont dabord mis laccent sur les groupes faciles assurer : ceux qui travaillent dans le secteur formel de lconomie. Par exemple, lassurance maladie finance par ltat est dabord mise en place pour les fonctionnaires et les militaires. Dans le secteur priv, les grandes entreprises peuvent dcider dassurer leurs employs et ventuellement les personnes la charge de ces derniers. Les personnes fortunes, en particulier les professionnels comme les avocats, les comptables et les mdecins, peuvent choisir de contracter une assurance prive commerciale. Cependant, les pays en dveloppement ont souvent une forte proportion des populations suivantes, qui sont gnralement plus difficiles atteindre : Les personnes pauvres habitant en milieu rural : les agriculteurs, les ouvriers agricoles, les mineurs, les leveurs et les pcheurs. Les travailleurs indpendants ou les personnes travaillant dans le secteur informel de lconomie : les marchands ambulants, les propritaires de kiosques, les chauffeurs de taxi, les gardiens, les domestiques, les agents de sant communautaire, les sages-femmes, les gurisseurs traditionnels. Les personnes employes dans de petites entreprises du secteur formel de lconomie : les personnes travaillant dans des pharmacies, des magasins, le secteur de lindustrie lgre comme le textile, des coles prives, des cliniques prives, le secteur de la scurit, des bureaux de taille rduite. Les populations vulnrables : les personnes sans abri, les enfants de la rue.
infantile est tomb de 44 dcs pour 1 000

TENDRE LA COUVERTURE DE LASSURANCE AUX POPULATIONS DIFFICILES A ATTEINDRE

Pour que lassurance maladie rduise les ingalits, il faut quelle soit conue de manire atteindre les populations pauvres et marginalises. Les populations peuvent tre regroupes en fonction de caractristiques qui favorisent ou entravent laccs lassurance maladie :
Carrin, Guy, David Evans et Ke Xu. Septembre 2007. Designing health financing policy towards universal coverage. Bulletin de l'Organisation mondiale de la sant, vol. 85 (9).
11

25

1. Les personnes pouvant contribuer de manire relative lassurance maladie, tant au niveau des revenus des mnages que de la possibilit de percevoir leurs cotisations. Les salaris du secteur formel de lconomie peuvent plus facilement contribuer lassurance maladie, car ils disposent de revenus stables qui peuvent tre imposs cet effet. Ils sont gnralement aussi plus faciles identifier et imposer. 2. Les populations prsentant des caractristiques politiques, sociales ou culturelles qui peuvent aider ou Encadr 7 : Une couverture tendue de la population au entraver la mise en uvre de lassurance maladie. Les Rwanda diffrences ethniques peuvent constituer un frein la solidarit. Les communauts qui ont souffert de la guerre Le secteur informel de lconomie et le civile peuvent manquer de la cohsion sociale ncessaire secteur rural sont trs importants au lassurance maladie communautaire. En revanche, une Rwanda, cependant le pays a t en administration rgionale forte peut servir de plate-forme mesure dtendre la couverture de organisationnelle pour mettre en uvre une assurance lassurance maladie plus de 75 % de sa population grce des mutuelles de maladie communautaire. district gres par ladministration de 3. Lloignement des prestataires peut limiter linclusion chaque district, en partenariat avec les relle dune population lassurance maladie (voir centres de sant publics, et finances lment 5). la fois par des donateurs, le 4. Lge, le sexe et ltat de sant influencent les types de gouvernement et les paiements des services de sant ncessaires et leur cot (voir bnficiaires. lment 4). 5. Ladhsion des organismes professionnels ou sociaux tels que des syndicats, des associations, des groupes de la socit civile ou des rseaux. Ces organismes peuvent galement servir de plate-forme pour faciliter llargissement dun rgime dassurance. Le tableau 4 prsente diffrentes stratgies permettant de surmonter ces dfis.
TABLEAU 4 : DEFIS ET STRATEGIES RELATIFS A LASSURANCE DES POPULATIONS DIFFICILES A ATTEINDRE Caractristiques prsentant des dfis Stratgies Utiliser des reprsentants, comme les animateurs du Rwanda, pour faire du porte--porte (ou aller dune habitation lautre), afin de sensibiliser la population. Inscrire les populations par lentremise dassociations professionnelles, de syndicats ou de coopratives. Sappuyer sur les systmes existants de mutuelles funraires, de prts solidaires ou de microfinancement. Organiser des runions communautaires. Utiliser des reprsentants, comme les animateurs du Rwanda, pour faire du porte--porte (ou aller dune habitation lautre), afin de sensibiliser la population. Prvoir la perception des primes au moment des rcoltes. Subventionner les primes. Les prestataires de soins de sant, les autorits municipales ou des dirigeants communautaires disposant dun statut social peuvent faciliter lutilisation des mthodes dvaluation des ressources. Etendre loffre de services couverts en investissant dans les infrastructures ou en renforant les comptences mdicales. Dcentraliser les services tant au niveau des installations que du personnel (dlgation des tches). Mobiliser et utiliser les ressources prives existantes. Crer des partenariats public-priv.

La dispersion gographique. Difficult communiquer le concept et les avantages de lassurance maladie en raison du faible taux dalphabtisation et de labsence de la notion de prpaiement et de partage du risque. Les personnes vivant sous le seuil ou prs du seuil de la pauvret, ce qui limite la possibilit de payer des primes ou des tickets modrateurs.

Le manque daccs des prestataires de sant, en particulier en milieu rural.

26

Lun des risques de la segmentation de la population est quelle pourrait produire un systme plusieurs vitesses offrant des prestations inquitables entre les diffrents groupes. Un autre risque est que chaque segment a tendance tre homogne, ce qui limite les possibilits de subventions croises parmi les divers groupes. Cependant, la redistribution des ressources entre les fonds dassurance peut seffectuer des niveaux suprieurs.

LIENS ENTRE LA COUVERTURE DE LA POPULATION, LES MCANISMES DE FINANCEMENT ET LES PRESTATIONS OFFERTES
Les assureurs doivent faire un compromis entre llargissement de la couverture aux populations faible revenu et haut risque et la couverture de prestations supplmentaires. Aucun pays en dveloppement na les moyens financiers dlargir les deux en mme temps. Facturer plus que le cot des services aux populations aises est une mthode qui peut tre utilise pour subventionner des services entirement couverts pour les personnes pauvres. Les assureurs peuvent galement rduire les cots administratifs ou augmenter lefficacit des prestations, ce qui permet dtendre la couverture de la population ou des prestations avec le mme niveau de financement. Les lments 4 et 5 prsentent des approches permettant de matriser les cots. Le Kirghizistan a cr une caisse nationale dassurance maladie obligatoire (MHIF) pour couvrir les prestations de soins de sant primaires de base de lensemble de sa population avec des exonrations de cotisations (subventions) pour les prestations complmentaires de la population faible revenu (voir la figure 3 ci-dessous12). La MHIF ne couvre pas les prestations complmentaires ( non assures ) des populations revenu lev, elle fait payer des tickets modrateurs pour les services plus sophistiqus tout le monde sauf aux plus pauvres et elle ne couvre pas du tout les services de sant tertiaires.

12

Kutzin, J. 2009. 27

FIGURE 3 : COUVERTURE DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DU KIRGHIZISTAN

Services non couverts (non contracts)

Exonration partielle

Exonration complte

Ticket modrateur Prestations complmentaires : Ticket modrateur rduit, mdicaments sans hospitalisation.

Non assures

Prestations de base : Gratuit des soins primaires donns par des prestataires inscrits, soins de recours avec ticket modrateur.

0%

100 %

Couverture de la population (tendue)

Source de financement Prive. Prive, paiement direct. Transfert des cotisations sociales du fonds social et transfert du budget gnral pour les enfants de moins de 16 ans. Budget - les gouvernements locaux affectent des fonds pour la sant la MHIF de la rgion , afin de contracter une couverture de base pour toute la population. Services fournis par la MHIF.

Une matrice des services offerts la population (voir les tableaux 5 et 6) peut aider les pays visualiser les liens entre les diffrents groupes cibles, mcanismes de financement et choix de prestations. Les colonnes indiquent les populations que le pays souhaite offrir un accs lassurance maladie. Les lignes indiquent les diffrents types de prestations (lment 4). Le code couleur des cellules au centre permet de reflter le type de financement (lment 2) utilis pour couvrir la population correspondante et le niveau des services. Les tableaux 5 et 6 donnent en exemple des matrices des services offerts la population en Chine. Dans les annes 1980 et 1990, la population couverte tait limite et les prestations dpendaient du rgime dassurance maladie et de la population couverte (tableau 5). Lassurance maladie des salaris couvrait lensemble du secteur public et certains salaris du secteur priv. Ltat offrait certaines prestations aux personnes pauvres en milieu rural ou urbain. Lassurance maladie prive tait disponible pour les personnes aises qui avaient les moyens de payer une couverture dassurance maladie plus complte. Le tableau 6 montre de quelle faon, au cours des dix dernires annes, la Chine a tendu la couverture de lassurance maladie aussi bien en ce qui concerne le nombre de personnes que les prestations couvertes.

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Prestations couvertes (profondeur)

TABLEAU 5 : MATRICE DES SERVICES OFFERTS A LA POPULATION ET TYPE DE FINANCEMENT DANS LES ANNEES 1980 ET 1990 EN CHINE Niveau des services Population urbaine Salaris du secteur public Salaris du secteur priv Travailleurs indpendants/ chmeurs Salaris du secteur public Population rurale Salaris du secteur priv Travailleurs indpendants/ fermiers

Ensemble complet de prestations de sant. Prestations de sant de base tendues. Prestations de sant de base.

Il y a beaucoup de cellules vides, ce qui signifie quune grande partie de la population nest pas couverte.

TABLEAU 6 : MATRICE DES SERVICES OFFERTS A LA POPULATION ET TYPE DE FINANCEMENT EN CHINE EN 2008 Niveau des services Population urbaine Salaris du Salaris du secteur secteur public priv Travailleurs indpendants/ chmeurs Population rurale Salaris du Salaris du secteur secteur public priv Travailleurs indpendants/ fermiers

Ensemble complet de prestations de sant. Prestations de sant de base tendues. Prestations de sant de base.

G+I E+S I+G I+E

Imposition (G = financement du gouvernement + I = financement individuel). Emploi (E = financement de lemployeur + S = financement du salari). Assurance communautaire subventionne (I = financement individuel + G = financement du gouvernement). Assurance individuelle prive (I = financement individuel + E = financement de lemployeur).

29

PHASES DLARGISSEMENT DE LASSURANCE MALADIE DE NOUVEAUX BENEFICIAIRES

Adopter une approche progressive pour tendre la couverture de la population reprsente probablement la solution la plus accessible politiquement et financirement. Une fois que la couverture actuelle du pays a t analyse et que les objectifs politiques et techniques atteindre ont t fixs, ltape suivante la plus logique consiste dresser une liste des groupes devant tre couverts de faon prioritaire, puis laborer un calendrier progressif des largissements de couverture.

3.4

EXEMPLE : LA COUVERTURE DE PERUVIENS DEMUNIS GRACE A DES SUBVENTIONS CONDITIONNEES AU TEST DE MOYENS

De 1997 2009, le systme de financement de la sant pruvien est pass dun systme regroupant plusieurs programmes dassurance maladie ciblant des tranches tablies de la population un systme universel couvrant galement les pauvres. La caisse de scurit sociale pruvienne (EsSALUD) offre depuis les annes 1930 une couverture des soins de sant aux travailleurs du secteur formel de lconomie, ainsi quaux personnes qui sont leur charge (conjoint et enfants de moins de 18 ans), aux retraits et certains travailleurs indpendants. LEsSALUD est finance par des cotisations sociales de 9 % payes par les employeurs. Les retraits et les travailleurs indpendants doivent contribuer au paiement des primes, mme si ce nest pas le cas des salaris. En 2006, la couverture combine de lEsSALUD, des forces armes et de la police atteignait 5,8 millions de personnes, soit environ 20 % de la population pruvienne. Peu de familles pauvres taient couvertes. En 1997, le ministre pruvien de la Sant a pris un premier train de mesures pour tendre lassurance maladie publique aux personnes pauvres, il a appel le programme subvention de la demande de soins de sant . Le programme a dabord vis un groupe facilement identifiable, les enfants scolariss. Le programme dassurance scolaire gratuite (Seguro Escolar Gratuito) prvoyait des exemptions du cot des consultations et des mdicaments pour tous les enfants gs de 5 17 ans, inscrits dans les coles publiques. Afin dtendre encore la couverture, un programme dassurance maladie maternelle et infantile a t lanc en 1998 et a fourni des services de base gratuits aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 5 ans. Ce programme a dbut comme projet pilote dans cinq districts, puis il a t tendu huit districts en 2000. Les programmes ont fusionn en 2001 pour devenir le programme dassurance maladie complet (Seguro Integral de Salud ou SIS), et la couverture a t tendue lensemble du pays. Le programme ciblait ceux qui pouvaient dmontrer quils avaient besoin dune aide financire grce un processus de slection qui a t amlior en 2004 (voir lencadr sur le test des moyens cidessous). Lligibilit a t tendue tous les enfants de moins de 18 ans (quils soient inscrits ou non lcole), aux femmes enceintes et aux adultes ayant besoin de soins urgents, dans la mesure o ils taient ligibles sur la base du test des moyens. En 2009, lligibilit a t tendue aux familles ayant un revenu infrieur la limite fixe et nayant aucune autre couverture dassurance. La couverture est gratuite pour ceux qui sont considrs comme vivant dans la pauvret. Elle est offerte un tarif subventionn aux personnes ayant des revenus ligibles (moins de 200 $ par mois pour les personnes vivant seules ou moins de 500 $ par mois pour les familles13). La SIS, principalement finance par les recettes fiscales14, est passe de

13 14

http://www.sis.gob.pe/a_produ_minim.html http://www.paho.org/english/sha/prflper.htm

30

5,86 millions de bnficiaires en 2002 10,35 millions en 2008, sur une population 29 millions dhabitants15. En 2009, le Prou a adopt une loi relative lassurance maladie universelle, qui fixe un cadre gnral pour la rforme de lassurance maladie dans le pays. Cette politique comporte une stratgie deux volets : i) accrotre ltendue de la couverture dassurance en augmentant le nombre de personnes ayant rellement accs des services de sant et une protection contre les risques financiers de qualit, en mettant laccent sur les personnes pauvres ; ii) accrotre ltendue des prestations couvertes en augmentant la gamme et la qualit des prestations de sant en fonction du profil dmographique actuel et venir et des besoins pidmiologiques de la population. valuation des ressources pour dfinir et subventionner lassurance des personnes pauvres
Encadr 8 : Mthode du test des moyens du SIS La situation conomique des mnages est estime partir d'un ensemble de variables qualitatives et quantitatives lies notamment la consommation, la proprit de biens durables et au potentiel humain. Sur la base de lEnqute nationale portant sur 25 000 mnages (ENAHO), lindice de bientre des mnages a t calcul en utilisant lalgorithme statistique des moindres carrs alterns et de lchelle optimale (principales composantes qualitatives). Cet algorithme fournit i) une mesure pour les diffrentes catgories de variables recueillies au cours de lenqute dans chaque zone gographique ; ii) le poids de chaque variable en fonction de leur contribution la premire composante principale du systme (qui correspond lindice non observable qui doit tre labor). Les variables finales slectionnes par lalgorithme ont t celles qui taient les plus efficaces pour prdire les diffrences relatives au bien-tre des mnages et la pauvret. Le SIS a facilement recueilli ces renseignements au cours dentretiens rapides, grce lutilisation de la fiche d'valuation socio-conomique (Ficha de Evaluacin Socioeconmica ou FESE). laide dun logiciel personnalis, la SIS calcule les scores de bien-tre des mnages et effectue le classement des bnficiaires potentiels.

En 2004, la SIS, avec lassistance technique de lquipe du projet Partners for Health Reformplus financ par lUSAID, a mis au point un indice du test des moyens, afin que les subventions destines la sant soient attribues aux populations pauvres. La mthode utilise est similaire celle du systme national de ciblage utilis en Colombie16. Elle dtermine ladmissibilit la SIS en fonction de lestimation dun indice composite de bien-tre conomique des mnages (voir encadr 8). Plusieurs valuations ont montr que ces indices permettent de manire raisonnablement efficace de dterminer ladmissibilit aux programmes sociaux. Bien quils nliminent pas compltement le problme du manque de couverture, ils limitent les risques que les groupes aiss bnficient des subventions, augmentant ainsi les moyens disponibles pour rduire la pauvret. La mthode sest rvle une telle russite, que le bureau du premier ministre et le ministre de lconomie lont adopte comme base du Systme national de ciblage des mnages (le SISFOH tabli par le dcret DS 30-2004-EF), qui doit tre utilis par un large ventail de programmes sociaux subventionns pour faire en sorte que les aides soient attribues uniquement aux personnes pauvres.

3.5

TAPES RELATIVES CET LMENT

1. Dterminer quelles sont les personnes actuellement couvertes par lassurance maladie dans votre pays.
http://www.sis.gob.pe Lefficacit du systme par rapport lvaluation des ressources dpendra de la qualit de lajustement et des proprits prdictives hors de lchantillon du modle statistique ou du modle dtalonnage. Elle peut tre amliore en estimant ou en talonnant sparment la moiti la plus pauvre de la population, des rgions prcises, ainsi que les zones urbaines et rurales.
15 16

31

a.

Dterminer quelles sont les prestations que ces personnes reoivent de lassurance et la faon dont cette dernire est finance.

2. Dterminer quels sont les autres groupes de la population que vous souhaiteriez tre en mesure de couvrir avec une assurance maladie. 3. Identifier les options dont vous disposez pour financer lextension de lassurance maladie ces populations (compte tenu des diffrentes options de prestations que vous avez repres et dont il est question dans llment 4). 4. Dterminer certains des aspects oprationnels qui doivent tre traites afin de pouvoir tendre lassurance ces nouveaux groupes. Par exemple ladhsion, la perception, les prestations de services, lengagement et le paiement des prestataires, ainsi que le traitement des demandes (ces questions sont abordes avec plus de dtails dans les lments 6 et 7).

3.6

DIAPORAMA

3.7

AUTRES ELEMENTS DE LECTURE

Brookings Institution : Global Economy and Development. Octobre 2007. Towards Universal Health Coverage in Rwanda. Notes de synthse de la runion prparatoire de Carline Kayonga, Secrtaire permanente du ministre de la Sant du Rwanda. Carrin, G., I. Mathauer, K. Xu et D. Evans. 2008. Universal coverage of health services: tailoring its implementation. Bulletin de lOrganisation mondiale de la sant, vol. 86. Kutzin, J., A. Ibraimova, M. Jakab et S. ODougherty. 2009. Bismarck meets Beveridge on the Silk Road: coordinating funding sources to create a universal health financing system in Kyrgyzstan. Bulletin de lOrganisation mondiale de la sant, vol. 87. Preker, A.S., P. Zweifel et O. Schellekens. 2010. Global Marketplace for Private Health Insurance: Strength in Numbers. Banque mondiale.

32

LMENT 4. PRESTATIONS ET MATRISE DES COUTS

4.1

OBJECTIFS

la fin de cette partie, vous devriez tre en mesure : De dterminer les services qui devraient, dans lidal, tre couverts par lenveloppe des prestations ; De comprendre les mthodes de matrise des cots ; De comprendre les compromis entre prestations, couverture de la population et mthodes de matrise des cots.

4.2

PRINCIPAUX CONCEPTS

Lanalyse actuarielle correspond aux calculs statistiques utiliss pour dterminer la prime dassurance appliquer sur la base des prvisions dutilisation des services et de cots. Les actuaires utilisent des donnes dutilisation historiques, telles que les donnes sur les demandes dindemnisation, pour prdire les futures tendances dutilisation. Toutefois, dans de nombreux pays en dveloppement, les donnes sur les demandes dindemnisation ne sont pas disponibles. Dans ces cas, dautres sources de donnes, comme les enqutes auprs des mnages, les donnes fournies par les tablissements concerns ou dautres donnes indirectes peuvent tre ncessaires pour calculer les primes. Le paquet de bnfices dsigne les services et produits de sant couverts par le rgime dassurance maladie. Les prestations couvertes sont lun des principaux facteurs influenant le cot total de l'assurance sant, le niveau d'acceptation politique du programme ainsi qu quel degr elles peuvent tre commercialises auprs des consommateurs. Les demandes dindemnisation font rfrence chaque recours une prestation couverte par lassurance et gnrant un paiement lassur ou un prestataire de service (p. ex. mdecin, garage automobile). Le volume des demandes au titre de lassurance automobile, immobilier et vie est relativement faible par rapport aux demandes gnres par lassurance maladie. La coassurance dsigne le paiement par lassur dun pourcentage des cots pour les services de sant utiliss et couverts par lassurance. Par exemple, un rgime dassurance peut couvrir 80 % des cots dun sjour hospitalier, les 20 % restants tant la charge de lassur. Le ticket modrateur dsigne un paiement forfaitaire dfini dans la police dassurance et pay par lassur chaque fois quil utilise un service mdical. La matrise des cots comprend plusieurs techniques visant promouvoir lefficacit des prestations de services et de leur utilisation tout en vitant les dpenses inutiles et le gaspillage. La franchise est le montant fixe devant tre pris en charge par lassur sur une anne donne avant que lassureur couvre ses dpenses. Les risques assurables correspondent des vnements imprvisibles, peu courants et habituellement trs coteux, comme des accidents de voiture ou un cancer, que lassurance maladie
33

vise traditionnellement couvrir. De nombreux services constituant des priorits de sant publique, tels que la vaccination, le planning familial ou lducation en matire de sant, ne sont pas des risques assurables car leur frquence est prvisible et une majorit de la population y a recours. Les biens tutlaires sont similaires aux biens publics mais ils gnrent des prestations la fois publiques et prives. tant donn que leur intrt global pour la socit est suprieur leur avantage priv, ils ont tendance tre sous-consomms. Ils comprennent, entre autres, les vaccinations, les moustiquaires traits aux insecticides et les prservatifs pour lutter contre le VIH. Les biens de sant publics et tutlaires ne sont gnralement pas considrs comme des risques assurables mais constituent des investissements trs rentables pour le systme de sant.17 Il y a un risque moral lorsque le comportement dun assur change, ce qui se traduit habituellement par de plus grandes prises de risque, car ce dernier na plus payer lintgralit des cots de ses actions. Ainsi, une fois assure, une personne est susceptible d'avoir recours plus de services mdicaux simplement du fait qu'elle n'a plus payer tous les frais associs ces services. Le risque moral peut entraner une utilisation inutile des services et une augmentation des cots pour le systme de sant. Toutefois, lutilisation accrue de certains services de sant prioritaires (p. ex. laide laccouchement) peut constituer un objectif politique dans les pays en dveloppement. Les biens publics sont des biens dont la consommation par une personne nen rduit pas la disponibilit pour une autre personne et dont la consommation ne peut tre refuse quiconque. Citons par exemple la propret de lair, la dfense nationale et llimination des moustiques pour prvenir la malaria. tant donn que les avantages des biens publics ne peuvent tre refuss personne, les individus sont habituellement moins disposs payer pour les recevoir. La rassurance dsigne lassurance souscrite par les compagnies dassurance. Les assureurs payent une prime pour tre protgs contre le risque de demandes coteuses et inattendues. La rassurance permet un programme dassurance de couvrir des risques trop importants pour tre pris en charge par un seul programme.

4.3

ASPECTS IMPORTANTS A PRENDRE EN COMPTE

QUE COMPORTE UN RELEVDUN PAQUET DE BENEFICES?

Le paquet de bnfices est gnralement prsents sous la forme dune liste ou dun tableau dtaillant les diffrentes catgories de soins (p. ex. consultations externes et soins en hpitaux) avec des informations concernant le niveau de couverture pour chaque catgorie. Ces informations peuvent comprendre le type de prestataire, les services ou conditions spcifiques couverts ou exclus, les plafonds ventuels (p. ex. nombre de jours dhospitalisation) ainsi que les ventuels tickets modrateurs et franchises (voir la section sur la matrise des cots ci-dessous). Vous trouverez des exemples de prestations pour le Ghana, lInde et les tats-Unis en Annexe B.

QUELS CRITERES DOIVENT ORIENTER LA CONCEPTION DU PAQUET DE BENEFICES?

En 2001, la Commission Macroconomie et Sant (CMS) a recommand quatre critres de slection des interventions de sant essentielles inclure dans les paquets de bnfices : (1) elles doivent tre efficaces sur le plan technique et de loffre ; (2) les maladies vises doivent reprsenter une lourde charge pour la socit, en tenant compte de la maladie en elle-mme et de ses consquences sociales (comme les pidmies et les effets conomiques nfastes) ; (3) les avantages sociaux doivent tre suprieurs aux cots de lintervention ( la fois en termes dannes de vie prserves et de consquences comme la rduction du nombre dorphelins ou lacclration de la croissance
17 Les polices dassurance qui couvrent ces risques non assurables sont dsigns par le terme de polices prpayes car le bnficiaire paye lavance pour un service quil a de forte chance dutiliser.

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conomique) ; et (4) les besoins des pauvres doivent tre pris en compte. 18 Outre les critres dfinis par la CMS, les autorits doivent galement prendre en compte les priorits des groupes de population qui apportent la plus grande contribution financire et qui pourraient retirer leur soutien politique un programme d'assurance qui ne couvre pas les services dont ils ont le plus besoin.

QUELLES PRESTATIONS DEVRAIENT ETRE COUVERTES PAR VOTRE REGIME DASSURANCE ?

Malheureusement, au vu des faibles ressources disponibles, la plupart des pays en dveloppement doivent faire des choix difficiles entre la couverture des services les plus susceptibles damliorer la sant de la population ou des services permettant dviter aux mnages des dpenses de sant catastrophiques. Pour amliorer la sant globale, les autorits devraient Encadr 9 : Baisse des cots pour les pauvres grce la rforme des prendre en compte l'incidence des maladies sur la prestations et du financement au population, la dmographie (ge, sexe, lieu et revenus), les Kirghizistan taux de mortalit et de morbidit, les tendances pidmiologiques, les donnes historiques sur lutilisation Lenveloppe des prestations du des services ainsi que les rsultats des interventions les Kirghizistan comprenait la gratuit des plus rentables19. Un grand nombre de ces services soins de sant primaires pour toute la saccompagnent de volumes levs, de faibles cots et dun population et un ticket modrateur pour les hospitalisations. Suite ces rformes, fort impact potentiel sur la sant (p. ex. le planning familial, les capacits hospitalires excdentaires le traitement des infections respiratoires et des maladies sont passes de 1464 btiments 784 infectieuses). Nombre dentre eux correspondent des entre 2001 et 2004, ce qui sest biens publics ou tutlaires prsentant dimportants accompagn dune rduction des cots. avantages sociaux (comme la vaccination) et l'assurance Sous rserve dhospitalisation, les 40 % les peut contribuer compenser la faible volont de la plus pauvres ont bnfici d'une lgre population payer pour ces services. Toutefois, ces baisse des paiements directs. services ne sont pas considrs comme des risques Source : Yazbeck, AJ. 2009 assurables car ils ne sont ni ponctuels ni imprvisibles. Une couverture totale de ces services peut savrer trs couteuse. Par exemple, la prvention, les tests et le traitement du VIH/SIDA ont une grande valeur en termes de sant publique mais le besoin pour ces services est frquent et trs prvisible dans les zones o le VIH est rpandu et o un grand nombre de personnes sont susceptibles d'utiliser ces services.20 Pour viter aux mnages (en particulier aux mnages pauvres) des dpenses catastrophiques, les enqutes et les donnes fournies par les tablissements de sant peuvent tre utilises pour analyser le schma actuel des dpenses de sant directes des populations cibles : quels sont les services mdicaux utiliss et lesquels gnrent des dpenses catastrophiques pour les mnages au sein de la population cible ? En gnral, les mnages privilgient les soins curatifs et les mdicaments. Afin de rduire les dpenses directes et de garantir la protection financire, les prestations devraient couvrir les services de traitement externe, les mdicaments et les soins en hpitaux. Toutefois, il convient de ne pas encourager des hospitalisations inutiles ou une utilisation excessive de mdicaments. Le tableau 7 prsente une synthse des caractristiques des principales catgories de services. Il convient de noter que les soins primaires comprennent les soins prventifs, la Prise en charge intgre des maladies de lenfant (PCIME), les soins maternels et les soins externes.

Commission Macroconomie et Sant de lOrganisation mondiale de la sant. Dec 2001. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development. Genve : OMS, p. 10. 19 Voir http://www.who.int/choice/results/en/ et http://www.dcp2.org/page/main/BrowseInterventions.html 20 Voir en Annexe, Assurance maladie et services prioritaires pour une discussion plus approfondie sur la question de savoir si lassurance sant devrait tre axe sur les services de sant de base ou sur les dpenses catastrophiques comme celles associes aux services dhospitalisation ou au traitement du SIDA.
18

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TABLEAU 7 : QUELS SERVICES COUVRIR ? Type de service Vaccins PCIME Planning familial Soins maternels Soins externes Prvention du VIH/SIDA Traitement du VIH/SIDA Hospitalisation Mdicaments Diagnostic Public bien ou priv ? Les deux Les deux Les deux Priv Priv Les deux Les deux Priv Les deux Priv Prvisibilit de lutilisation leve leve leve leve Faible Varie selon les pays Varie selon les pays Faible Varie selon les mdicaments Faible Rare ou frquent ? Frquent Frquent Frquent Frquent Dpend du service Varie selon les pays Varie selon les pays Rare Dpend du mdicament Dpend du service Cot unitaire Faible Faible Faible Variable Variable Faible lev lev Variable Variable

Les ministres de la Sant peuvent soutenir lintgration des soins de sant primaire dans un rgime dassurance afin dlargir laccs et lutilisation des tablissements de sant. Cette mesure peut galement faciliter la transition pour un pays d'une budgtisation base sur les intrants des tablissements de sant un systme bas sur les rsultats dans le cadre duquel les fonds suivent lutilisateur et les services sont pays en fonction de leur utilisation. De nombreux programmes communautaires (comme ceux du Rwanda) offrent des paquets de bnfices de base comprenant certains soins de sant primaires.21 Par ailleurs, si le cot des services de sant primaires est faible en termes relatifs, il peut tre catastrophique pour les plus dmunis.

PAQUET DE BENEFICES ET VIABILITE FINANCIERE

Considrations financires : La slection dun paquet de bnfices adquat ncessite une analyse financire. Comme indiqu ci-avant, les enqutes et les donnes fournies par les tablissements de sant peuvent tre utilises pour analyser le schma actuel des dpenses de sant directes des populations cibles. Les autorits peuvent ensuite formuler un projet de paquet de bnfices proposant une couverture quilibre des services les plus coteux et des services qui auront le plus grand impact sur la sant. Les actuaires de sant peuvent aider estimer le cot de lenveloppe propose afin de dterminer si les ressources disponibles sont suffisantes pour la financer. Ils peuvent estimer les cots des services sur la base des donnes dutilisation historiques (p. ex. consultations mdicales, enqutes auprs des mnages, donnes des tablissements de sant) et dterminer le taux potentiel daugmentation de lutilisation des services aprs la mise en place de lassurance maladie qui influencera le cot global du programme. Les estimations de cots doivent tre compares aux prvisions de revenus. Si les revenus ne sont pas adapts, les frais mdicaux doivent tre rduits en retirant des services du paquet de bnfices, en ajoutant des mthodes de matrise des cots (voir ci-dessous) ou en rduisant la population couverte (sans rduire les revenus). Ces calculs permettent de garantir des taux de cotisation pour les participants au programme (pour les systmes dassurance sociale et volontaire) ou des recettes fiscales (pour les systmes dassurance maladie nationaux) qui soient la fois raisonnables, politiquement acceptables et suffisants pour assurer leur viabilit long terme.

21 Brookings Institution Global Economy and Development. Oct 2007. Towards Universal Health Coverage in Rwanda. Notes de synthse de la runion prparatoire de Carline Kayonga, Secrtaire permanente du ministre de la Sant du Rwanda.

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TABLEAU 8 : LEQUILIBRE DES SOURCES DE FINANCEMENT Primes individuelles Revenus dassurance et autres Cotisations Fonds Intrts sociales de gouverneme lemployeur ntaux ou des donateurs Dpenses (pourcentages indicatifs) Frais mdicaux Frais Prime de 85-90% administratifs rassurance 5-10% Moins de 1 %

Le tableau 8 illustre l'quilibre atteindre entre les revenus et les Vous pouvez rduire les frais dpenses au sein du systme d'assurance. Les revenus de mdicaux en transfrant une partie lassurance maladie peuvent provenir du paiement des primes des cots au bnficiaire par le individuelles, des contributions des employeurs notamment sous la biais de tickets modrateurs, de forme de cotisations sociales, et du financement du gouvernement franchises ou de plafonds. ou de donateurs. Les assureurs peroivent gnralement les revenus des primes avant dencourir des frais mdicaux et sont donc en mesure dinvestir ces fonds pour gnrer des intrts qui constituent une source de revenus supplmentaire. Les dpenses dassurance maladie comprennent les frais mdicaux, qui dsignent les paiements aux prestataires ou les remboursements aux patients, les frais administratifs et le paiement de primes de rassurance pour protger l'assureur contre le risque de demandes suprieures la moyenne (le rassureur accepte de couvrir les frais mdicaux dpassant un seuil dfini en change dune faible contribution. Les premiers calculs de lOIT indiquent que la prime slverait 0,075 dollar par famille et par mois pour couvrir des risques jusqu 1000 dollars22). Les frais mdicaux sont estims sur la base de leur montant pour lanne prcdente major dune augmentation annuelle. Frais mdicaux prvus (remboursements) = Dpenses de lanne prcdente x (1 + taux daugmentation annuelle) x Taux de remboursement Les dpenses de sant de lanne prcdente associes lutilisation des services est un lment cl pour estimer les frais mdicaux de lanne venir. Les dpenses de sant peuvent tre rparties entre soins en hpitaux et soins externes, ou entre des groupes de diagnostics, sur la base de la conception du paquet de bnfices et du systme de paiement des prestataires (voir lment 5). Si votre pays na pas suffisamment de donnes sur les dpenses de sant de lanne prcdente, les estimations peuvent tre formules sur la base des donnes pour un pays similaire. Les augmentations annuelles sont attribuables plusieurs facteurs dont : la hausse des prix (taux de paiement aux prestataires), une augmentation de la demande (utilisation des services), une utilisation accrue de la technologie et des changements dans le mcanisme de paiement des prestataires (voir lment 5). Considrations politiques : Lacceptabilit politique revt une grande importance dans la conception du paquet de bnfices, en particulier pour les personnes qui vont payer pour tre assures. Dans le cadre dun programme volontaire, si les bnficiaires doivent payer une prime, ils doivent comprendre le concept de l'assurance et considrer que les prestations prsentent des avantages qu'ils sont prts payer pour avoir. Dans de nombreux rgimes dassurance maladie communautaires, les membres discutent et votent pour les avantages quils souhaitent inclure. Si le gouvernement finance un rgime d'assurance obligatoire par le biais des recettes fiscales gnrales, les objectifs de sant nationaux sont susceptibles dinfluencer la conception du paquet de bnfices. De plus, les prestations doivent tre perues comme utiles par les contribuables afin de prserver leur soutien politique au rgime national. Les priorits et le pouvoir politique de la population payant pour avoir accs lassurance peuvent tre en contradiction avec ceux de la population pauvre qui ne paye pas pour ces services, ce qui exige ladoption dune approche progressive et consensuelle pour largir la couverture de l'assurance aux populations non-payantes (lments 1, 2 et 3).

22

http://www.ilo.org/public/english/bureau/inf/magazine/44/socialre.htm 37

COMMENT LIMITER LE COUT DES PRESTATIONS ?

La matrise des cots a pour objectif de rendre le rgime d'assurance solvable et financirement autonome. Dans le cadre des prestations, les mthodes de matrise des cots visent viter les dpenses inutiles et le gaspillage afin de librer plus de fonds pour les services de sant ncessaires. Certaines mthodes favorisent la qualit alors que dautres peuvent la dtriorer et doivent tre suivies de prs. La matrise des cots a un prix. La plupart des mthodes sont contraignantes pour les bnficiaires et les prestataires, et leur mise en uvre ncessite des systmes administratifs et du personnel. Les dcideurs doivent sassurer que les conomies gnres par la mthode de matrise des cots utilise sont suprieures aux cots associs sa mise en uvre et son suivi. Le processus de dfinition des prestations lui-mme peut contribuer la matrise des cots. De nombreux rgimes dassurance maladie limitent leurs cots par le biais de franchises et de tickets modrateurs (figure 4) car ces mcanismes tendent limiter l'utilisation excessive des services de sant (risque moral). Toutefois, ces franchises et tickets modrateurs sont parfois hors de porte des groupes les plus pauvres. Certains rgimes fixent un plafond sur les prestations dont une personne peut bnficier sur une priode donne (une anne par exemple), bien que ces limites puissent exposer les bnficiaires au risque de dpenses catastrophiques. De nombreux assureurs ne couvrent pas les services coteux tels que les greffes dorganes et les dialyses. Dautres couvrent uniquement les mdicaments gnriques ou une liste de mdicaments essentiels. Toute modification des prestations ou revue des nouveaux produits, interventions et technologies inclure dans le rgime doit tre base sur des processus clairs et rationnels reposant sur des preuves de rentabilit.
FIGURE 4 : IMPACT DE 3 TYPES DE METHODES DE PARTAGE DES COUTS SUR LA REPARTITION DES FRAIS MEDICAUX AU SEIN DE LA POPULATION DES ASSURES

% de la population affecte par le partage des cots

Le patient paye 20 % de ticket modrateur ou 10 cents par ordonnance

Franchise Ticket modrateur Le patient paye les 10 premiers dollars des frais mdicaux

Le patient paye tous les frais audel du plafond Plafond

Dpenses mdicales
Source : Feldstein, Paul. 1993. Health Care Economics. Delmar Publishers Inc.

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Des politiques de matrise des cots efficaces et des mesures favorisant une offre de services efficace peuvent mme permettre aux dcideurs dtendre les prestations sans ressources supplmentaires (figure 5).
FIGURE 5 : LA MATRISE DES COTS PERMET UNE COUVERTURE LARGIE DES PRESTATIONS OU DE LA POPULATION

Tous les services de base, ainsi que ceux de haut niveau et les services tertiaires

Compromis entre la couverture Arbitrage entre la couverture de de la population et le niveau des la population et le niveau des couverts servicesservices couvertes
Rgime dassurance aprs contrle des couts

Services couverts

Grce au contrle des couts, toute la courbe se dplace vers lextrieur: le nombre de personnes couvertes et le niveau de services couverts augmentent, sans augmentation des couts

Peu de services couverts

Rgime dassurance aprs contrle des cots

Peu de personnes couvertes Couverture universelle

Couverture de la population

Source : Wang, Hong. Health Insurance Workshop 2009. Abt Associates Inc.

Parmi les autres mthodes de matrise des cots, citons : Les politiques dadhsion obligatoire et dligibilit qui diversifient le risque et limitent lantislection en exigeant une adhsion de toute la famille et pas seulement des malades et des personnes ges (lments 2 et 3) Les priodes dattente avant que les bnficiaires puissent recourir certaines prestations afin dempcher les gens dadhrer au rgime juste aprs un diagnostic ou lorsquils ont besoin dun service (lment 3) Les mthodes de slection et de paiement des prestataires qui rcompensent la qualit et lefficacit (lment 5) La nomination dun rfrent (gate-keeper), le plus souvent un mdecin gnraliste, charg d'autoriser l'accs de l'assur aux tests et services spcialiss couverts par le rgime dassurance. Le rfrent dtermine si le patient rempli les conditions pour tre rfr des services spcialiss, le niveau de service appropri et parfois le lieu o les services doivent tre prodigus (lment 5) Une communication efficace entre les parties prenantes, savoir lassureur, les bnficiaires et les prestataires, afin quils comprennent leurs rles et leurs responsabilits, leurs droits au titre du rgime et les faons dont ils peuvent collaborer pour viter des dpenses inutiles (lments 6 et 7)

39

Contrler les fraudes ou les abus des bnficiaires et/ou des prestataires (lment 7) Promouvoir lutilisation de protocoles ou de directives cliniques parmi les prestataires afin de standardiser loffre de services pour certains diagnostics ou types de soins dans le but de matriser les cots et damliorer la qualit (lments 5 et 7) Gestion au cas par cas des maladies chroniques pour promouvoir la sant et viter les hospitalisations (lments 5 et 7)

4.4

LEXEMPLE DE LA BOLIVIE

La Bolivie est un excellent exemple de lutilisation dun rgime dassurance maladie en tant que mcanisme permettant damliorer laccs un service prioritaire. Jusquen 1996, seuls les travailleurs du secteur formel et ceux ayant souscrit une assurance prive bnficiaient dune couverture maladie. Les taux de mortalit maternelle et infantile (indicateurs cls des ODM 4 et 5) taient pourtant parmi les plus levs de la rgion. Les autorits ont alors dcid de renforcer lutilisation des services de sant maternelle et infantile en liminant les obstacles financiers grce lassurance maladie. La loi sur lassurance nationale maternelle et infantile (Seguro Nacional Materno Infantil) a t adopte en juillet 199623. La population couverte comprenait les femmes enceintes, les femmes en priode de post-partum et les enfants de moins de cinq ans. Quatre-vingt douze services essentiels relatifs laccouchement, aux soins postnataux et aux enfants de moins de cinq ans taient pris en charge. Le secteur public, les organismes but non lucratif du secteur priv et les prestataires de la Scurit sociale ont initialement particip loffre de services. Linitiative a t finance par les recettes fiscales nationales (Ley de Participacin Popular) canalises par les municipalits. Les services taient rembourss sur une base de rmunration lacte et les paiements t effectus par une entit nationale (Unidad Nacional de Gestion) par lintermdiaire des municipalits au profit des prestataires publics de districts. Bien que lassurance maternelle et infantile ait eu un impact significatif sur les indicateurs de sant correspondants (p. ex. la mortalit infantile est passe de 94/1000 en 1989 54/1000 en 2003), le taux dutilisation, et par consquent la couverture, des services cls par les mres et les enfants indignes restaient faibles24. Afin de remdier cette situation, la couverture de ce groupe de population a t tendue en janvier 2002. Le Seguro Bsico Indigena e Originario visait exploiter le succs de lassurance maternelle et infantile pour renforcer lutilisation des services modernes par les mres et les enfants indignes. Ce nouveau rgime de prestations couvrait les 92 services initiaux plus 10 maladies indignes comme le mauvais il (mal de susto) et la remise du placenta la mre pour lenterrement (entrega de la placenta). Fin 2002, une nouvelle loi a t adopte (Seguro Universal Materno Infantil), renforant nettement les prestations pour les femmes et rendant toutes les femmes de 5 60 ans ligibles au programme. Une attention particulire a t accorde au cancer du col de lutrus (frottis), aux services du planning familial et au traitement des maladies sexuellement transmissibles.25

4.5

TAPES RELATIVES A CET LMENT

1. Identifier les priorits de sant qui devraient selon vous tre couvertes par le rgime d'assurance maladie. a. valuer limportance respective de la couverture des dpenses catastrophiques et/ou de laccs aux soins de base.
23 Tania Dmytraczenko, Susan Scribner, Charlotte Leighton et Kathleen Novakl. Fvrier 2000. Reducing Maternal and Child Mortality in Bolivia. Bethesda, MD: Partnerships for Health Reform, Abt Associates Inc. 24 http://saludpublica.bvsp.org.bo/ass/analisis_situacion/bolivia/perfil-bolivia-2004.pdf 25 http://www.sns.gov.bo/direcciones/seguros/seguro/PRESENTACION%20SUMI.pdf

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b. Si la priorit est accorde aux soins de base, dfinissez les consquences de ce choix dans votre cas particulier. 2. Examinez la couverture actuelle de votre systme dassurance maladie national ou des programmes de sant publique de votre pays. a. Identifiez o et comment la couverture des prestations dassurance pourrait tre modifie pour mieux rpondre aux objectifs de votre pays. valuez la qualit et laccessibilit des soins. 3. Dterminez comment largir la couverture : a. Quel sera le cot du nouveau rgime de prestations ? b. Comment sera-t-il financ ? c. Qui fournira les services ? i. La population bnficiaire a-t-elle accs aux prestataires de services ? d. Comment le nouveau systme de sant garantira-t-il une offre suffisante des nouveaux services ? (Ce point est particulirement pertinent pour certains services prioritaires comme le planning familial, les soins maternels ou la vaccination.) e. Comment les prestataires seront-ils pays pour les nouveaux services intgrs au rgime de prestations ? f. Comment le risque moral sera-t-il rduit suite lintroduction des nouveaux services ? i. Des mthodes de matrise des cots peuvent-elles tre intgres pour rduire le risque moral et le cot global du rgime dassurance ?

4.6

DIAPORAMA

41

4.7

AUTRES LMENTS DE LECTURE

Bobadilla, J.L., P. Cowley, P. Musgrove et H. Saxenian. 1994. Design, Content and Financing of an Essential Package of Health Services. Bulletin de lOrganisation mondiale de la sant, vol. 72 (4) : 653-662. Eichler, Rena et Elizabeth Lewis. 1999. LAC Health Sector Reform Initiative Social Insurance Assessment Tool (SIAT). Management Sciences for Health. Gottret P, G. Schieber, et H. Waters, diteurs. 2008. Good Practices in Health Financing (Overview). Banque mondiale. Wong, Holly et Ricardo Bitrn. Oct. 1999. Module 5: Designing a benefits package. Prpar dans le cadre de la formation sur la rforme du secteur de la sant et le financement durable. Banque mondiale.

42

LMENT 5. RECRUTEMENT, SELECTION ET PAIEMENT DES PRESTATAIRES DE SANTE

5.1

OBJECTIFS

la fin de cette partie, vous devriez tre en mesure : De comprendre comment prparer le terrain pour identifier, slectionner et sadjoindre les services des prestataires de sant ; De comprendre comment tous les systmes de paiement favorisent (ou freinent) lamlioration de la qualit, lefficacit et linclusion des pauvres ; De dfinir les consquences oprationnelles et financires des diffrents systmes de paiement des prestataires (informations supplmentaires dans llment 7).

5.2

PRINCIPAUX CONCEPTS

Laccrditation des organismes de sant est dfinie comme une valuation externe de la performance de lensemble de lorganisme par rapport une srie de normes prdfinies, objectives et mesurables. Contrairement loctroi de licences qui est gnralement ax sur la capacit fournir des services de sant, laccrditation privilgie la qualit et la scurit des services. Laccrditation est limite dans le temps et lorganisme doit rgulirement tre rvalu pour sassurer quil respecte toujours les normes afin de conserver son accrditation. Non seulement laccrditation favorise un processus damlioration continue, mais elle lexige26. La structure du march dsigne les caractristiques et la force relative des acheteurs et des vendeurs sur un march. Sur le march de la sant, les acheteurs sont des particuliers et des organismes acheteurs (payeur national unique ; payeurs rgionaux) et les vendeurs sont des prestataires individuels et des organismes de prestations de services (comme les rseaux ou les associations de services de sant). La structure du march influence les types de mthodes de paiement qui peuvent tre mis en uvre. La mthode de paiement est le mcanisme utilis par lacheteur (assureur, gouvernement, etc.) pour allouer les ressources au prestataire. Elle a un impact sur la quantit et la qualit des soins et sur les cots de transaction. Elle peut tre base sur les intrants (p. ex. salaires ou mdicaments), les extrants (p. ex. visites des patients, jours dhospitalisation, cas traits) ou les rsultats (p. ex. pourcentage d'enfants totalement vaccins dans une circonscription). Les mthodes de paiement spcifiques sont dcrites ci-aprs : 1. Rmunration lacte : paiement pour le service fourni. Cette mthode peut tre conue pour couvrir tous les frais encourus par le prestataire ou uniquement pour encourager les prestataires consacrer leurs efforts aux services prioritaires sans lien avec les cots effectifs quils encourent. Avec cette mthode, les prestataires sont encourags augmenter le nombre de services fournis, parfois au-del du niveau mdicalement ncessaire (demande
26 Shwark, Thomas. 2005. Concept for a Hospital Accreditation Program for Georgia. Bethesda, MD: CoReform Project, Abt Associates Inc. (http://www.abtassociates.com/reports/0858_Concept_Hospital_Accreditation_Georgia_ENG.pdf)

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alimente par loffre), et les remboursements augmentent. Pour pallier cette situation, un plafond peut tre impos sur les cots ou le nombre de visites mdicales par an. La rmunration lacte peut galement encourager les prestataires fournir les services ncessaires ou rallonger leur temps de travail, ce qui peut tre appropri pour certains groupes de population. Cette mthode est souvent utilise dans le secteur priv et est applique dans plusieurs pays comme le Canada, la Chine, le Ghana, le Japon et les tatsUnis. 2. Indemnits journalires : paiement fixe aux hpitaux par lit et par jour. Cette mthode de paiement encourage les prestataires augmenter le nombre d'hospitalisations et la dure des sjours, et peut mme entraner un transfert de certains soins externes vers les hpitaux. Comme la rmunration lacte, les indemnits journalires sont associes une augmentation des cots. Pour y remdier, un plafond peut tre impos sur le cot total ou le nombre de jours par an. Cette mthode est simple mettre en place et le taux quotidien peut tre ajust au cas par cas. Les taux quotidiens tenant compte des cas traits peuvent tre un moyen d'oprer une transition vers un systme de paiement au cas par cas (voir cidessous). 3. Salaire : cest la principale mthode utilise lorsque les prestataires sont des employs directs, comme par exemple dans le secteur de la sant publique et au sein des organisations de soins de sant intgres (p. ex. Kaiser en Californie). Le versement d'un salaire aux prestataires peut les encourager ne pas fournir des soins excessifs ou insuffisants mais il peut galement rduire leur motivation en termes de productivit et de qualit, et se traduire par un important absentisme. Combiner le paiement de salaires et un financement bas sur la performance peut permettre de limiter ces impacts ngatifs.
Encadr 10 : Paiement en fonction des rsultats En Rpublique tchque, les prestataires de soins de sant primaires reoivent un taux par habitant ajust en fonction de lge plus une prime sils arrivent maintenir le nombre des orientations vers des spcialistes et des tests diagnostics en dessous dune certaine limite.
Source : Langenbrunner, J. 2009

4. Capitation : le prestataire reoit l'avance un montant prdfini pour fournir une srie de services bien prcis chaque bnficiaire enregistr auprs de lui pour une priode donne. Le paiement nest pas associ aux frais encourus par le prestataire pour traiter un patient donn, ni au volume des services. Le risque est donc transfr au prestataire. Si les cots du prestataire sont suprieurs la rmunration forfaitaire, il enregistre une perte. Sils lui sont infrieurs, le prestataire Source : Basinga J. 2010 garde lexcdent. Cette mthode incite le prestataire tre efficace mais peut galement entraner une baisse de la qualit ou un refus de fournir les soins ncessaires. Si les bnficiaires sont libres de choisir leur prestataire, les prestataires seront encourags attirer des bnficiaires aiss.

Au Rwanda, les cliniques de soins de sant primaires reoivent un budget fixe plus une prime pour des services spcifiques. Selon une rcente valuation, cette approche aurait un impact plus prononc sur les services sous le contrle du prestataire (p. ex. le vaccin contre le ttanos) et les services prsentant un taux dincitation lev comme ceux relatifs au VIH/SIDA. Par exemple, les accouchements en clinique saccompagnent du paiement le plus lev (4,59 dollars), ce qui pousse les prestataires encourager les femmes accoucher dans leur tablissement lors des visites prnatales et pousse galement les reprsentants communautaires des services de sant contacter les femmes enceintes.

5. Paiement au cas par cas : paiement fixe par catgorie de cas mdical dfini selon le cot moyen par cas, indpendamment des frais effectivement engags par le prestataire. Cette mthode de paiement encourage les prestataires rduire les intrants et les cots par cas, par exemple en rduisant la dure des sjours hospitaliers ou en transfrant des soins dun service interne un service externe. Cette mthode peut galement entraner une augmentation du nombre de cas par le biais de la multiplication des admissions et des
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radmissions inutiles. Les catgories de diagnostics regroups pour la gestion utilises par le programme d'assurance Medicare aux tats-Unis sont un exemple de paiement au cas par cas. 6. Budget par poste : allocation dun montant fixe un prestataire pour couvrir des postes spcifiques (cots des intrants) tels que les frais de personnel, les frais lies aux services dutilit publique (eau, lectricit, etc.), les mdicaments et les fournitures pour une priode donne (p. ex. un an). Il sagit de la mthode la plus couramment utilise par les systmes publics de soins de sant primaires notamment au Bangladesh, en gypte, au Mozambique et au Viet Nam. Les budgets par poste ne sont pas bass sur les rsultats, tels que le nombre de visites, mais ils peuvent tre ajusts d'anne en anne pour reflter leur volution. 7. Budget global : un budget global correspond un plafond de dpenses fixe, dfini par le payeur, pour un groupe donn de services de sant27. La taille du budget peut tre dfinie par une valuation des besoins de sant prvus ou en fonction d'un indicateur objectif, comme en proportion du produit intrieur brut. Par exemple, les provinces du Canada allouent des budgets annuels aux hpitaux chaque anne. Les budgets globaux pour la sant visent limiter la fois le niveau et le taux daugmentation des frais de sant en les contrlant directement. Les institutions sanitaires ou les systmes bnficiant dun budget global ont tout intrt matriser leurs cots et oprer efficacement. Toutefois, les pressions politiques peuvent rendre cette mthode difficile appliquer. Par ailleurs, si la responsabilit en cas de dpassement du budget est collective, les prestataires individuels ne sont pas encourags limiter leurs cots. 8. Rmunration base sur la performance : galement dsigne sous le terme de paiement a la performance ou de financement bas sur les rsultats , cette mthode cre un lien explicite entre la rmunration et la ralisation dun objectif ou dun rsultat prdfini. Elle offre une rcompense financire aux prestataires de sant qui obtiennent des rsultats mesurables. Dans de nombreux pays en dveloppement, cette mthode a t interprte comme une offre de paiements supplmentaires aux prestataires (en plus des salaires et du financement bas sur les intrants) pour fournir des services prioritaires. Elle donne galement lieu des rcompenses pour la ralisation dobjectifs de performance ou damlioration de la qualit. Cette mthode est actuellement applique travers le monde, mais pas toujours dans le cadre dun systme dassurance maladie. Un contrat de prestation est un accord lgal crit entre un acheteur et un prestataire de services de sant pour l'offre des soins couverts par lassurance. Lachat dsigne le transfert de ressources de lacheteur au prestataire en change de la fourniture de services aux bnficiaires. Un Tiers administrateur (TPA) est une socit qui fournit des services administratifs aux compagnies dassurance ou aux rgimes de sant autofinancs.

5.3

ASPECTS IMPORTANTS A PRENDRE EN COMPTE

OBJECTIFS DU RGIME DASSURANCE MALADIE

Tous les modes de paiement crent des incitations qui affectent le comportement des prestataires. La premire tape de la slection des prestataires et du choix de leurs modes de paiement consiste examiner les objectifs du rgime dassurance maladie (accs, qualit, revenu, efficience, simplicit administrative), avant de choisir le ou les modes de paiement qui creront des incitations conformes aux objectifs du rgime. Par exemple, si lobjectif du rgime dassurance maladie est de dvelopper
27

Mathematica Inc. http://www.mass.gov/Eeohhs2/docs/dhcfp/pc/2009_03_13_Global_Budgets_final-C5.pdf

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lutilisation des services de sant primaires, vous pourrez dcider de rmunrer les prestataires lacte pour chaque prestation de sant primaire, tout en fixant aux hpitaux des budgets globaux extrmement stricts. Il est important danticiper la manire dont vous allez valuer les effets des modes de paiement retenus (voir lment 8), afin de pouvoir faire des modifications si ncessaire.

SYSTME DE SANT PREXISTANT

La slection des prestataires est un lment important de l'laboration dun rgime d'assurance maladie car le comportement des prestataires est un lment dterminant de la satisfaction des assurs et des cots de sant. Un pays devra d'abord analyser la structure existante du march couvert par les prestataires de sant, en tenant spcialement compte de la population cible et des prestations envisages. Parmi les aspects considrer on peut citer les suivants. qui les patients s'adressent-ils pour se faire soigner : des prestataires privs ou des prestataires publics ? Quels sont les carts de cot et de qualit entre les services rendus par le secteur public et ceux rendus par le secteur priv ? Quelle est la rpartition gographique des prestataires publics comme privs ? Quelle perception la population a-t-elle des prestataires publics comme privs ? Il est recommand aux dcideurs de procder une analyse de loffre de prestations de sant en fonction des critres numrs ci-dessous. Cette analyse rpond plusieurs objectifs : vrifier que la couverture envisage est ralisable, dcider comment slectionner les prestataires afin de maximiser laccs des bnficiaires prospectifs, comment payer les prestataires, quels liens tablir entres les prestataires oprant aux diffrents niveaux du systme de sant (systme de rfrence), identifier les gains de productivit ralisables en amliorant les modes de paiement des prestataires (exemple : fermeture des services hospitaliers sous-utiliss). Les critres de dcision seront les suivants : Comment les prestataires de sant sont-ils organiss : mdecins indpendants ou en rseau, prestataires institutionnels, systme de rfrence ? O les prestataires sont-ils installs, notamment par rapport la population vise ? A qui appartiennent en gnral les institutions de sant : secteur public, institutions religieuses, ONG, secteur priv but lucratif, coopratives ? Quels sont les types de pratiques les plus frquents, et leur taille : exercice en cabinet individuel, exercice en cabinet de groupe, rseaux, cliniques, hpitaux ? quels niveaux du systme de soins de sant les diffrents types de prestataires se situent-ils : primaire, secondaire ou tertiaire ? Dans quelle mesure les prestations sont-elles intgres : prestations isoles, services gnraux de sant, programmes verticaux ? Quelle est la rputation des diffrents prestataires de sant ? Comment sont-ils perus par les consommateurs ?

Les donnes relatives aux caractristiques ci-dessous sont souvent difficiles obtenir, mais extrmement utiles lorsqu'elles existent : Dans quelle mesure les diffrents prestataires grent-ils les services de sant de manire approprie ? Quelle est la qualit des services rendus ? Quelle est lefficacit des diffrents prestataires ?

46

LE CHOIX DES PRESTATAIRES

Dans les rgions o il existe plusieurs types de prestataires, lune des principales dcisions prendre lors de l'laboration du rgime d'assurance concerne le degr de libert donn aux assurs dans le choix des prestataires. Pourront-ils aller dans une clinique prive ? Pourront-ils aller directement l'hpital ou chez un spcialiste, o devront-ils tre recommands par un mdecin du systme de sant primaire ? La rponse ces questions influence la satisfaction des assurs (chacun prfre choisir lui-mme son mdecin) et les cots (les assurs tendent demander des soins plus chers si le cot n'est pas directement leur charge). Le choix des consommateurs pourra tre plus tendu si lassureur a la possibilit de passer des accords contractuels avec les prestataires privs et en maitrisant les cots. De nombreux assureurs encouragent les assurs faire appel au systme de sant primaire, en faisant de celui-ci un point de passage obligatoire qui dtermine ou non le besoin dtre rfr vers les hpitaux et les spcialistes. La pnurie d'institutions et de personnels de sant constitue un dfi srieux dans de nombreux pays. Les personnels de sant sont parfois trop peu nombreux dans certaines rgions. Les centres urbains sont souvent les mieux dots, alors que les options sont limites, voire inexistantes, dans les zones rurales. tre assur est vide de sens lorsqu'il n'y a pas de prestataires de sant. Il arrive aussi que la qualit des prestataires soit tellement mdiocre que les malades renoncent leurs services. L aussi, lassurance est vide de sens si la population refuse d'utiliser les services en raison de leur mdiocrit. Cest la raison pour laquelle certains pays, par exemple la Thalande, ont ralis des investissements importants pour amliorer la gamme et la qualit des soins proposs par le systme de soins de sant primaires et les districts sanitaires.

LA QUALIT DES PRESTATAIRES

Lassurance maladie dispose d'outils puissants pour amliorer la qualit des prestations, en faisant voluer le paiement des prestataires en fonction des normes qualit et des rsultats des soins. Plusieurs approches sont possibles pour tablir ce lien. Lassureur peut : exiger que les prestataires soient accrdits pour pouvoir participer au rgime dassurance ; traiter avec diligence les plaintes des assurs relatives la qualit des soins ; exiger que les personnels de sant appliquent des protocoles cliniques, ou quils suivent des programmes de formation permanente. Ce sera plus souvent le cas lorsque les personnels de sant sont employs par lassureur, par exemple dans le cadre d'un systme national de sant, d'un rgime d'assurance appartenant aux prestataires (par exemple la cooprative de sant UNIMED au Brsil), ou d'une organisation prive intgre de sant (exemple la HMO Kaiser Permanente en Californie).

La rgulation du secteur et laccrditation des prestataires pourront tre assures par l'tat, une association de prestataires, ou une entit indpendante reconnue par l'tat. Lorsqu'aucun rgime de ce type n'existe, l'assureur pourra en favoriser l'introduction et faire en sorte que les exigences correspondantes soient systmatiquement prvues dans les accords contractuels avec les prestataires. LInde, par exemple, ne dispose daucun systme officiel daccrditation des prestataires privs. Les compagnies dassurance peuvent donc tablir des normes de qualit obligatoires pour quun prestataire puisse participer au rgime dassurance.

MODES DE PAIEMENT DES PRESTATAIRES

Les modes de paiement constituent lun des points les plus importants pour les institutions et le personnel de sant, car ils affectent directement leurs intrts conomiques28 .Plusieurs modes de
28 Anne Mills, 2007. Strategies to achieve universal coverage: are there lessons learned from middle income countries? [Stratgies pour une couverture universelle : y-a-t-il des leons apprendre des pays revenu moyen ?] Health Systems Knowledge Network.

47

paiement sont envisageables et il est possible de les combiner. Les tarifs pourront couvrir un acte prcis ou un ensemble de prestations. Il convient de noter que le paiement la performance peut tre combin avec tous les autres modes de rmunration. Comment les dcideurs choisissent-ils le mode de rmunration le mieux adapt ? Le tableau 9 prsente les caractristiques, avantages et inconvnients des principaux modes de paiement des prestataires de sant.
TABLEAU 9 - MODES DE PAIEMENT DES PRESTATAIRES DE SANTE : CARACTERISTIQUES RESUMEES (TOUTES LES METHODES PEUVENT ETRE COMBINEES) Mode de rmunration Unit de calcul de la rmunration Nature des Risques financiers pour les prestataires Pour le prestataire : faible Pour lassureur: lev Faible Pour le prestataire: lev Pour lassureur: faible Effet incitatif du point de vue du prestataire Matrise Volume des Qualit des des prestations prestations cots Tendance multiplier les soins Pas deffet significatif sur le volume des prestations Tendance limiter les soins Pas deffet significatif sur le volume des prestations ; tendance augmenter le nombre de cas Tendance limiter les soins Contribue une bonne qualit Pas deffet significatif sur la qualit des prestations La qualit risque dtre sacrifie afin de limiter leur risque financier Peut contribuer une meilleure qualit La qualit risque dtre sacrifie afin de rduire les cots La qualit risque dtre sacrifie, afin de rduire les cots Mdiocre Complexit administrative

Rmunration lacte

Chaque prestation Rmunration mensuelle ne dpendant pas des prestations fournies Par patient

Moyenne

Salaire

Forte

Minimale

Capitation

Forte

Moyenne

Rmunration au cas

Pour chaque cas correspondant un diagnostic diffrent

Modr

Moyenne

leve

Budget par type de dpense Budget global

Ligne budgtaire

Faible Pour le prestataire : lev Pour lassureur: faible

Moyenne

Minimale

Lensemble des prestations Contrle des rsultats, en fonction dobjectifs prdtermins

Tendance limiter les soins

Forte

Moyenne

Rmunration la performance :

lev

Peut tre combine avec chacune des mthodes dcrites ci-dessus, afin de rcompenser les prestataires qui atteignent des objectifs quantifiables

leve

Source : A. Wouters, 1998. Alternative Provider Payment Methods: Incentives for Improving Health Care Delivery. [Mthodes alternatives de rmunration des prestataires : incitations lamlioration des prestations de sant.] - Introduction au PHR pour les dcideurs politiques, Bethesda, Maryland. Partnerships for Health Reform (PHR), Abt Associates Inc.

48

Rmunration base sur la performance : galement connue sous le nom de paiement la performance, ou financement bas sur les rsultats, cette mthode cre un lien explicite entre la rmunration et la ralisation dun objectif ou dun rsultat prdfini. Elle offre une rcompense financire aux prestataires de sant qui obtiennent des rsultats mesurables. Dans de nombreux pays en dveloppement, cette mthode a t interprte comme une offre de paiements supplmentaires aux prestataires (en plus des salaires et du financement bas sur les intrants) pour fournir des services prioritaires. Elle donne galement lieu des rcompenses pour la ralisation dobjectifs de performance ou damlioration de la qualit. Cette mthode est actuellement applique travers le monde, mais pas toujours dans le cadre dun systme dassurance maladie. 1. Tawan a adopt un systme de rmunration la performance pour rgler les problmes crs par le systme du paiement l'acte, qui s'tait traduit par une prolifration dordonnances et de services, et avait failli causer la faillite du Fonds National dAssurance Maladie en 2002. Dnomm honoraires aux rsultats , le rgime dassurance maladie de Tawan rmunre les prestataires de sant sur la base des processus cliniques mis en uvre et des rsultats obtenus au titre de cinq pathologies majeures dans le cadre d'un effort plus vaste de matrise des cots et d'amlioration de la qualit29. 2. Le rgime d'assurance sociale des Philippines, PhilHealth, a augment le remboursement aux hpitaux qui amliorent leurs performances. PhilHealth value les hpitaux en utilisant un systme de tests de connaissances, reposant sur des cas thoriques permettant de vrifier comment les mdecins effectuent les diagnostics et recommandent les traitements. Les mdecins slectionns pour passer ces tests sont choisis au hasard. La rmunration de l'hpital augmente si les rsultats des tests sont meilleurs que ceux de la priode prcdente. 3. Le rgime national d'assurance maladie de Belize accorde des incitations financires aux centres de sant et aux hpitaux, afin qu'ils accroissent leur efficacit, amliorent la gestion et la communication des donnes sur la sant, et augmentent la satisfaction des usagers. Ces primes sajoutent aux paiements par capitation. Pour minimiser lutilisation excessive des services de sant et matriser les cots, les incitations sont lies la ralisation dobjectifs portant sur le nombre moyen d'ordonnances, d'analyses de laboratoire et dutilisations de limagerie mdicale, par visite. Les institutions de sant sont galement rcompenses lorsque les rsultats des enqutes de satisfaction des patients samliorent, et lorsque dossiers mdicaux et le reporting sont exacts. 4. LArgentine a fait du financement bas sur les rsultats un lment du transfert des ressources fdrales aux provinces, dans le cadre dun rgime d'assurance maladie pour les femmes et enfants en situation de pauvret. Les provinces reoivent des transferts de ltat fdral en fonction du nombre de femmes et denfants en situation de pauvret qui sinscrivent au rgime, et de la performance des provinces au titre de dix prestations de sant jouant un rle d'indicateurs. Les provinces passent des contrats avec des prestataires de sant, afin quils fournissent leurs services cette population dfavorise. Les prestataires sont rmunrs l'acte pour les prestations couvertes par le rgime d'assurance.

RELATIONS CONTRACTUELLES AVEC LES PRESTATAIRES DE SANT

Les assurances maladie peuvent dcider de sous-traiter l'excution des prestations de sant pour diffrentes raisons : pour axer leur action sur leur mission dacheteur (sparation de la fonction d'assurance et de la fonction de prestataire de sant), pour permettre aux assurs de choisir des prestataires du secteur priv, ou pour faire participer des prestataires choisis en fonction de leur implantation gographique ou des services qu'ils proposent. Lassureur et les prestataires doivent signer des accords contractuels crits, afin de dfinir clairement les prestations couvertes, les prix et tarifs applicables, les modes de rmunration, la qualit minimale attendue, les incitations la
29

Cheng, 2003 49

performance en termes d'efficacit et de qualit, et les procdures administratives (documents, cycles de facturation). Le processus contractuel fonctionne mieux lorsquil reflte un partenariat entre les intervenants, plutt quune relation conflictuelle ncessitant des prcautions juridiques. Les assureurs doivent indiquer clairement, et de manire spcifique, leurs objectifs en matire de politique d'assurance maladie, et exiger que les prestataires de sant prcisent comment leurs prestations rpondent ces objectifs. Des informations complmentaires sur l'aspect contractuel des relations entre les assureurs et les prestataires de sant sont fournies llment 6.

CONTRAINTES OPRATIONNELLES ET DINFORMATION

Pour slectionner les prestataires de sant et faire le choix des modes de rmunration, il est important que les dcideurs dterminent de manire raliste lexistant en termes dinformations fiables et disponibles relatives aux cots mdicaux, aux taux dutilisation des services, au mix des cas traits, et aux caractristiques de la population et des prestataires de sant. Certains modes de rmunration ncessitent des informations trs compltes, contrairement dautres (voir Tableau 9Complexit administrative). D'autres considrations importantes sont prendre en compte, notamment la capacit technique des prestataires et de l'entit d'assurance (lorganisme payeur) utiliser de nouveaux documents, respecter/faire respecter les nouvelles procdures, et collecter des donnes exactes. Certains pays en dveloppement ne disposeront pas des donnes, de la capacit ou du temps ncessaires pour laborer un systme de paiement optimal. Il sera donc parfois prfrable de commencer avec un systme simplifi, afin que l'assureur vite tout retard dans le rglement des prestataires. De tels retards sapent la confiance et la coopration ncessaires pour travailler avec les prestataires sur le long terme. Enfin, pour que l'assurance reste abordable, les modes de rmunration et les systmes de gestion doivent tre conomiquement justifis, et saccompagner de cots de transaction raisonnables. Des informations complmentaires sur ces aspects oprationnels sont prsentes aux lments 6 et 7.

5.4

EXEMPLE PAYS : LIMPACT DES MODES DE REMUNERATION SUR LES COUTS ET LA QUALITE EN CHINE30

Les leons tires de l'exprience de la Chine confirment que les dcideurs politiques responsables de la rforme des systmes de sant doivent se garder de ngliger l'impact profond des modes de rmunration sur le comportement des mdecins. partir de la fin des annes 1970, les mdecins de village en Chine rurale ont t rmunrs lacte par les patients. En outre, le gouvernement chinois avait mis en place un systme de rmunration permettant aux mdecins de raliser une marge de 15 25% sur les mdicaments prescrits. Le paiement lacte et la politique de marge sur les mdicaments ont incit les mdecins adopter des pratiques contre-productives : inflation des ordonnances, prfrence donne aux mdicaments plus coteux, et multiplication injustifie des actes les plus rmunrateurs. Ces comportements se sont naturellement traduits par une augmentation des cots et une baisse de la qualit du service. A partir de 2003 et afin de pallier labsence dassurance maladie, le gouvernement chinois a mis en place un nouveau systme de coopratives de sant dans lensemble de la Chine rurale. Bien que cette approche ait subventionn les primes de manire trs importante, et quelle ait rencontr un succs remarquable en termes de couverture de la population rurale, eIle n'a cependant pas rgl les problmes causs par le paiement l'acte et par la politique de marge sur les mdicaments. En 2003, un systme de rmunration du type salaire plus primes a t mis en place dans la province de Guizhou, dans le cadre d'un programme pilote subventionn d'assurance maladie communautaire appel Rural Mutual Health care (i.e. mutuelle rurale de sant). Cette exprience
30

Rsum de : Zhang, L., H. Wang, W. Yip, et W. Hsiao : Impact of Provider Payment Incentive on Village Doctor Behavior: Experiences and Lessons from Rural China [Impact des paiements incitatifs sur le comportement des mdecins de village : expriences et leons tires de la Chine rurale]. Health Affairs. Publication prvue en 2009.

50

a pris fin en 2006. Son analyse indique que le mode de rmunration mixte adopt avait permis de rduire le cot des services de sant, par rapport la mthode traditionnelle du paiement lacte. L'analyse de l'enqute auprs des mnages montre que le cot des services de sant au niveau du village avait diminu de 12 % aprs modification du mode de rmunration, le cot par visite diminuant de 20 %, et celui des mdicaments prescrits de 25 %. Il est intressant de noter que les conomies ralises concernaient principalement les patients qui ntaient pas en mauvaise sant, et non les patients en mauvaise sant. Cette information indique donc que la modification du mode de rmunration a eu pour effet de rduire les services superflus plutt que les soins ncessaires. Lexemple de la province de Guizhou montre que des incitations bien conues peuvent tre utilises comme un outil de matrise des cots pour amliorer lefficacit de lutilisation des ressources.

5.5

EXEMPLE PAYS : SYNERGIES ENTRE LE FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE ET LE REGIME D'ASSURANCE MALADIE COMMUNAUTAIRE AU RWANDA31

Le Rwanda exploite les synergies entre le financement bas sur la performance (FBP) et les rgimes dassurance maladie communautaire (RAMC) (voir section 2 : Exemple Pays). Dans le modle FBP des centres de sant, la rmunration la performance verse aux institutions est base sur le volume et la qualit des prestations fournies. Le volume des prestations est mesur chaque mois Tandis que la qualit est mesure chaque trimestre au moyen dune liste de contrle dtaille. Les centres de sant peuvent accrotre leur performance, et donc leur rmunration, en augmentant soit leur volume de prestations, soit la qualit des services, ou soit les deux lments. La rmunration est maximise lorsque laugmentation concerne la fois le volume et la qualit des prestations. Laugmentation du nombre de visites, rsultant de llimination des barrires financires grce aux RAMC, amliore les indicateurs quantitatifs du FBP. Ceci a pour effet daugmenter les avantages financiers perus par les centres de sant et leur personnel, ce qui rduit la propension de ces derniers vouloir gnrer des revenus partir des soins curatifs. Les obstacles financiers laccs des plus dmunis la sant sont galement rduits dans la mesure o un certain nombre dindigents reoivent gratuitement des cartes dassurance mutuelle et ont ainsi un accs aux soins de sante. Qui plus est, la facilit de laccs aux soins signifie galement que les bnficiaires se font soigner plus tt, ce qui rduit le risque de complications. Cette bonne pratique permet de rduire les charges lies au cot des mdicaments. Par ailleurs, les institutions mdicales augmentent leurs recettes grce aux paiements effectus directement par les patients non assurs, et aux tickets modrateurs verss par les patients assurs. Ces ressources peuvent tre affectes aux dpenses de fonctionnement. Enfin, les rglements des prestations par les RAMC et le mcanisme de FBP forment un socle de ressources prvisibles et durables, qui permet aux institutions de sant et leurs administrateurs de planifier sur le long terme leurs activits, leurs investissements, les salaires et les primes du personnel ainsi que lassistance technique.

5.6

TAPES RELATIVES CET LMENT

1. Examinez votre rgime actuel dassurance maladie, en notant comment les prestataires sont slectionns et rmunrs. a. Analysez la rpartition gographique des prestataires participant au rgime. Sont-ils suffisamment nombreux pour fournir les prestations dont les assurs ont besoin ? b. Identifiez les normes utilises pour slectionner les prestataires du rgime dassurance maladie.

31

Banque Mondiale et Ministre de la sant, 2010. Rwanda : A Country Status Report on Poverty and Health - Chapter 11. [Rwanda: rapport sur la pauvret et la sant dans le pays Chapitre 11] ( paratre). 51

c. Identifiez les incitations et les lments contre-productifs crs par le ou les modes de rmunration des prestataires de sant. d. Dterminez limpact de ces lments sur les cots et la performance de votre rgime dassurance maladie. 2. Dterminez si les modes actuels de rmunration des prestataires de sant contribuent assurer la qualit des soins et minimiser les cots. 3. Si les cots ne sont pas minimiss, ou si la qualit des soins reste un problme, analysez la capacit actuelle de votre pays dans les domaines oprationnels et de la gestion de linformation, et expliquez comment des modes de rmunration diffrents pourraient tre utiliss pour amliorer la qualit de votre systme de sant. 4. Dterminez les modes de rmunration qui pourraient tre mis en uvre court terme. a. Dterminez le mode de rmunration qui semble le mieux adapt long terme.

5.7

DIAPORAMA

52

5.8

AUTRES LMENTS DE LECTURE

Rena Eichler et Susna De. Dc. 2008. Paying for Performance in Health: A Guide to Developing the Blueprint [Rmunration la performance dans les systmes de sant : guide pour llaboration dun schma]. Bethesda, Maryland. Health Systems 20/20, Abt Associates Inc. http://healthsystems2020.org/content/resource/detail/2088/ William Hsiao et Paul Shaw, 2007. Social Health Insurance for Developing Nation [Rgime social dassurances maladie pour les nations en dveloppement]. Banque mondiale. John C. Langenbrunner, Cheryl Cashin et Sheila ODougherty, 2009. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems. How-To Manuals [laborer et mettre en uvre un systme de rmunration des prestataires de sant Guide pratique]. Banque mondiale et USAID. A. Wouters, 1998. Alternative Provider Payment Methods: Incentives for Improving Health Care Delivery. [Mthodes alternatives de rmunrations des prestataires : incitations lamlioration des prestations de sant]. Introduction au PHR pour les dcideurs politiques, Bethesda, Maryland. Partnerships for Health Reform (PHR), Abt Associates Inc. Paulin Basinga, Paul J. Gertler, Agnes Binagwaho, Agnes L.B. Soucat, Jennifer R. Sturdy, Christel M.J. Vermeersch, 2010. Paying primary health care centers for performance in Rwanda [Rmunration la performance dans les centres de sant du Rwanda]. {0>Policy Research working paper ; no. WPS 5190.<}0{>Document de travail de recherche politique n5190. Banque mondiale. {0>http://go.worldbank.org/PEL86WUFK0<}0{>http://go.worldbank.org/PEL86WUFK0

53

LMENT 6. STRUCTURE ORGANISATIONNELLE

6.1

OBJECTIFS

la fin de cette partie, vous serez capables daccomplir les tches suivantes : Comprendre les fonctions indispensables ladministration dun rgime dassurance maladie, et la gamme de structures organisationnelles envisageables ; valuer de manire critique les institutions existantes de votre pays, afin dtablir comment dvelopper lacquit existant et combler les insuffisances ; Identifier les caractristiques organisationnelles fondamentales permettant lassurance maladie de se dvelopper dans un environnement de responsabilit.

6.2

PRINCIPAUX CONCEPTS

La responsabilit renvoie la relation entre le titulaire d'un droit, y compris un droit lgitime rglement (par exemple un consommateur, un assur ou un mdecin), et les personnes ou administrations (par exemple un fonds dassurance) charges de faire respecter les droits en question ou de traiter la demande de rglement. Les mcanismes de responsabilit doivent obir trois principes : la transparence : les dcisions sont prises et mises en uvre de manire ouverte, et des informations suffisantes sont disponibles pour permettre aux autres agences et au public de vrifier que les procdures ont bien t suivies ; lobligation de rendre compte : lagence responsable doit justifier de ses actes et de ses dcisions ; le contrle : lagence est tenue responsable de ses actes et de ses dcisions.

Laudit fait rfrence la vrification officielle des comptes d'une organisation, afin de s'assurer que les fonds ont t dpenss de manire approprie, c'est--dire conformment aux rgles, normes et rglements applicables. Les institutions nationales et rgionales daudit contribuent de manire fondamentale la bonne gouvernance, en dtectant les insuffisances de gestion et l'utilisation inapproprie des fonds publics. On citera notamment le rle jou par les inspections gnrales, les services daudit, les contrleurs dtat, les mdiateurs, les Tribunales de Cuentas , les Cours des Comptes, etc. On peut considrer que les institutions d'audit jouent un rle de contrleur indpendant et spcialis pour le compte des contribuables. Des conflits dintrt se font jour lorsquune personne ayant une responsabilit formelle au service du public dispose dun intrt dans une activit susceptible daffecter son jugement professionnel, son objectivit ou son indpendance. Cette activit, par exemple une entreprise prive, servira souvent des intrts personnels, avec un risque dinfluence nfaste sur l'objectivit de l'exercice de ses fonctions officielles par l'individu concern.

55

Une rclamation est une plainte officielle de la part dun consommateur ou dun prestataire, qui demande lorganisme payeur du rgime d'assurance maladie de rpondre officiellement sa demande. Une demande de rglement dans le domaine de lassurance maladie est un relev dtaill des prestations de sant fournies par un hpital, un cabinet mdical ou tout autre prestataire de sant, accompagn de la facture du prestataire. Selon le modle dassurance, les demandes de rglement des dpenses seront soumises lassureur soit par lassur, soit par le prestataire de sant. Certains modes de rmunration des prestataires, par exemple la capitation ou les budgets globaux, ne donnent lieu aucune demande de rglement. Un rgime de soins grs est un rgime de gestion des prestations ayant pour objectif de matriser les cots. Les rgimes de soins grs sarticulent gnralement autour dun mdecin rfrent, dont lintervention est obligatoire pour permettre au patient dobtenir d'autres prestations de sant, par exemple pour consulter un spcialiste, se faire oprer ou bnficier dune rducation. Une structure organisationnelle est le cadre dans lequel une organisation amnage les liens hirarchiques et responsabilits internes, les relations et principes de communication entre les participants, et leurs droits et devoirs respectifs. La structure organisationnelle dtermine dans quelle mesure, et selon quelles procdures, les rles, les responsabilits et les pouvoirs sont dlgus, contrls et coordonns, et la manire dont linformation circule entre les entits de lorganisation comme entre les diffrents niveaux de gestion. Cette structure dpendra des objectifs de l'organisation, de sa culture, et de la stratgie choisie pour atteindre les objectifs. Rassurance voir lment 4.

6.3

ASPECTS IMPORTANTS A PRENDRE EN COMPTE

Les lments examins prcdemment sur le financement, les populations couvertes, les droits aux prestations et les mcanismes de rmunration des prestataires de sant ont permis dvoquer de nombreuses tches et fonctions, sans prciser qui tait responsable de leur mise en uvre. Nous allons maintenant examiner ce point essentiel. Qui va faire tout ce travail ? Quels contrles doit-on mettre en place pour tre certain que lassurance maladie rponde aux objectifs politiques et que les fonds soient utiliss a bon escient ?

PRINCIPES DORGANISATION DUN RGIME DASSURANCE MALADIE

Diffrents facteurs influencent la faon dont un rgime dassurance maladie doit tre organis et gr dans un pays. Il nexiste pas de modle unique pour une structure organisationnelle optimale. Il existe en revanche deux principes de base : 1. La structure organisationnelle doit reflter le principe de responsabilit. Assurez-vous que les entits soient tenues comptables de lexcution efficace et honnte de leurs missions, grce des mcanismes de contrle tels quune solide rglementation, la rpartition des responsabilits, une dfinition claire des fonctions de gestion, et des contrats prcis et engageants sur le plan juridique32. Le principe de responsabilit exige galement des capacits institutionnelles suffisantes en termes de ressources humaines et de systmes dinformation. La liste ci-dessous fournit quelques exemples dapproches efficaces en matire de responsabilit :

La National Health Insurance Authority du Ghana (NHIA) est une agence publique autonome sous la tutelle dun conseil reprsentant le Ministre de la sant et

32 W. Savedoff et P. Gottret, 2008. Governing Mandatory Health Insurance: Learning from Experience [La gestion des rgimes obligatoires dassurance maladie : le retour dexprience]. Banque mondiale.

56

dautres parties prenantes. La NHIA, et tous les systmes au niveau des districts, sont soumis des audits annuels33.

La loi du Rwanda relative la RAMA (le rgime dassurance maladie des fonctionnaires) interdit tout conflit dintrts aux membres du conseil dadministration. Il leur est notamment interdit de possder une entreprise recevant des fonds de la RAMA34. En Argentine, le rgime dassurance des femmes et enfants en situation de pauvret, le Plan Nacer, a mis en uvre une approche de rmunration la performance visant renforcer le rle de pilotage jou par le Ministre de la sant dans un contexte dcentralis. Les transferts de fonds aux provinces sont lis aux inscriptions au rgime dassurance, la ralisation dobjectifs de performance, et laccs de la socit civile des informations permettant de contrler laction des provinces35. Le Brsil a adopt des rformes importantes du secteur priv de lassurance sant, aprs avoir maintenu pendant plusieurs dizaines dannes un environnement rglementaire laxiste autorisant les compagnies abandonner des marchs, laissant ainsi des consommateurs sans couverture, et des prestataires de sant impays. LAgncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) a t cre pour rglementer les rgimes dassurance privs, garantir leurs activits et protger les consommateurs. LANS rend compte au ministre charg de la sant, dans le cadre dun contrat annuel de gestion36.

2. Le rgime dassurance devra reposer sur les organisations existantes, et non pas tre cr de toutes pices. Identifiez les capacits et comptences existantes. Crer de nouvelles organisations nest pas seulement dispendieux : une telle approche peut entrainer une course aux financements et linfluence politique, et semer le doute quant aux rles et responsabilits des diffrents intervenants. Deux exemples illustrent ce genre de difficults :

Pour sparer les fonctions de payeur de celles de prestataire de sant, comme cela lui avait t conseill, lAlbanie a cr un rgime indpendant dassurance maladie dans les annes 1990. Au cours dune phase initiale, ce rgime a fait concurrence au ministre de la Sant, autant au niveau du financement quen termes de rle de pilotage. Le Rwanda a dvelopp les mutuelles en dfinissant clairement des rles complmentaires pour le ministre de lAdministration locale, charg de la gestion financire et de la gestion des assurs, et le ministre de la Sant, responsable des fonctions lies a la gestion des prestataires de sant.

FONCTIONS ESSENTIELLES POUR LASSURANCE MALADIE

Plusieurs fonctions ou tches se retrouvent de manire plus ou moins constante quel que soit le rgime dassurance retenu, des petites mutuelles locales aux plus grands rgimes nationaux37. Ces fonctions pourront tre remplies de manire plus ou moins sophistique, rapide ou prcise, avec un impact correspondant sur les cots. Il existe aussi bien sr des faons plus simples et moins coteuses.

Gouvernement du Ghana, Loi 650, http://www.nhis.gov.gh/_Uploads/dbsAttachedFiles/Act650original2.pdf http://www.moh.gov.rw/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=59&Itemid=14 35 http://www.msal.gov.ar/htm/site_viejo/plan_nacer/index.asp 36 http://www.ans.gov.br/ 37 Charles Normand et Axel Weber, 1994.
33 34

57

1. Fonctions rglementaires et de politique (voir lments 1 et 2) Dfinir les principes du rgime, y compris ses mthodes de financement, les critres de participation, et les prestations offertes ; Identifier lorganisme charg de la gestion du rgime (ministre dexcution, rgime dassurance disposant dune autonomie partielle, entit communautaire) ; Dfinir les normes de qualit auxquelles seront soumis les prestataires de sant ; Dfinir les principes de communication avec les assurs ; Mettre en place une rglementation financire visant garantir la solvabilit des rgimes et la protection des consommateurs (par exemple rserves obligatoires, rglementation relative lentre/sortie sur le march, procdures de rclamation ouvertes aux consommateurs comme aux prestataires).

Responsable Rgime public dassurance : en gnral, le lgislateur et lexcutif travaillent ensemble pour tablir les principes fondamentaux du ou des rgimes, notamment en ce qui concerne leur financement, leur gestion, et les populations couvertes. Ces directives de politique tracent les grandes lignes du rgime. Elles sont ensuite dclines sous forme de textes lgislatifs et rglementaires dfinissant les missions et les obligations des diffrents intervenants (voir par exemple la loi sur le rgime national dassurance maladie du Ghana38). Lautorit responsable du rgime dassurance peut ensuite dfinir les modalits pratiques de fonctionnement. Les caractristiques de la couverture, les normes de qualit sappliquant aux prestataires, les critres dinscription au rgime, les normes de communication avec les assurs, etc. pourront tre dfinis par la loi (approche plus rigide mais peut-tre plus transparente) ou par lautorit responsable du rgime dassurance (approche plus flexible, mais peut-tre moins transparente). Rgime dassurances priv : un organe de rgulation pourra tre cr par la loi, afin de faire respecter les rgles garantissant la solvabilit des assureurs et la protection des consommateurs. Cet organe pourra tre public ou indpendant. Assurances communautaires/mutuelles : un rseau ou une ONG pourra fournir une assistance technique, des services de gestion, ou organiser un mcanisme de rassurance pour soutenir la croissance et la prennisation des mutuelles. Ainsi, lUnion Technique de la Mutualit est une ONG malienne qui apporte un soutien aux mutuelles. Son rle dappui la mise en uvre de la politique nationale de rglementation des mutuelles est reconnu officiellement par le gouvernement.

2. Gestion des prestataires de sant (voir lment 5) Slectionner les prestataires ; Promouvoir la qualit grce aux modes de rmunration, laccrditation des prestataires, aux audits de qualit et dautres mthodes ; Ngocier avec les prestataires et autres entits, notamment en ce qui concerne les modes de rmunration ; Assurer le respect de paramtres fixs dans les engagements contractuels et les budgets ; Traiter les demandes de rglement (en cas de rmunration l'acte), y compris : assurer le respect des taux de facturation et des normes de couverture, vrifier que les patients ont droit aux prestations concernes, et prendre les autres mesures ncessaires pour prvenir les fraudes et matriser les cots ;
38

National Health Insurance Act. http://www.nhis.gov.gh/_Uploads/dbsAttachedFiles/Act650original2.pdf

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Rgler les prestataires en temps voulu, et conformment aux tarifs convenus.

Responsable : ministre dexcution (par exemple le ministre en charge de la sant), autorits de sant du district ou de la province, organisme/fonds national ou fdral dassurance maladie, caisse de scurit sociale, organisme tiers charg du traitement des demandes de rglement, assureur priv, ou organisation intgre de sant (modle HMO aux Etats-Unis). 3. Gestion financire (outre le rglement des prestataires de sant) Assurer une gestion et planification financire garante de la solvabilit du rgime, y compris une gestion de la trsorerie garantissant le rglement des prestataires en temps voulu, et la rmunration des soldes positifs de trsorerie ; Effectuer les analyses actuarielles permettant d'anticiper et d'viter les dficits ventuels du budget, en prenant des actions palliatives telles que l'augmentation des primes, la rduction des droits prestations, la matrise des cots ou la modification de la couverture de rassurance ; Effectuer un reporting financier exact et transparent, communiqu toutes les parties prenantes, avec un audit annuel effectu par un cabinet d'expertise comptable indpendant ; Sil y a lieu, effectuer une rpartition du risque sur plusieurs fonds dassurance, par exemple en mutualisant les risques au niveau central, ou en redistribuant les ressources entre les Encadr 11 : Toucher les communauts districts, les communauts ou les caisses pauvres et rurales d'assurance maladie, de manire La sensibilisation et linscription des assurs compenser les diffrences entre les pourront tre dcentralises et sous-traites des populations couvertes (par exemples les personnes mieux mme dtablir un rapport de diffrences dge ou de revenu).

Responsable : caisse de scurit sociale, organisme/fonds national ou fdral dassurance maladie, assureur priv ou organisation intgre de sant. 4. Communications avec les assurs/marketing, inscriptions, et encaissements Informer le public sur lassurance maladie ; Encourager les inscriptions (rgimes volontaires) ; sensibiliser les populations particulires ;

confiance avec les membres de la communaut. Au Rwanda, des animateurs de sant se dplacent dans les villages. Aux Philippines, des administrations locales sont rmunres pour inscrire les familles pauvres. Au Ghana, les bureaux de sant du district bnficient de leur proximit des communauts rurales. Il y aura parfois galement avantage dcentraliser lencaissement des primes, en confiant cette mission une entit ancre dans la communaut, notamment si elle dispose dj dun mcanisme dencaissement. Ce sera, par exemple, le cas des institutions de micro-finance.

Informer les membres de leurs droits prestations ; Assurer linscription des assurs remplissant les conditions requises ; Encaisser les primes ou les charges sociales ; Instruire les rclamations et dcider des suites donner ; Faire en sorte que tous les employeurs inscrivent leurs employs et dduisent les cotisations conformment aux rgles applicables.

Responsable : pouvoirs publics locaux, caisse de scurit sociale, organisme/fonds national ou fdral dassurance maladie ; ONG, communaut locale ou association civique ; assureur priv ou organisation intgre de sant.

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5. Systmes dinformation et suivi (voir lment 8) Concevoir (ou acheter) et exploiter les systmes dinformation, et utiliser linformation pour toutes les fonctions indiques ci-dessus (gestion des prestataires de sant, gestion financire et gestion des clients) ; Saisir les donnes des prestataires en ce qui concerne :

lutilisation des services ; les diagnostics ; les modes de traitement ; les rsultats cliniques.

Analyser ces donnes afin de prendre les dcisions relatives l'amlioration de la qualit, de l'quit et de l'efficacit ; Dvelopper des systmes permettant de matriser les cots et la qualit de lassurance (par exemple des mcanismes d'autorisation pralable et de revue d'utilisation des services), et vrifier que les prestataires et les assurs respectent les rgles relatives lorientation des patients, aux tickets modrateurs, aux dlais dattente et la gestion des cas.

Outre les fonctions ci-dessus, qui sont spcifiques l'assurance sant, toute organisation doit grer les fonctions suivantes : Gestion du personnel, formation, dveloppement de carrire et organisation ; Achat, gestion et entretien des btiments et du matriel ncessaire lexploitation des rgimes dassurance (technologies de linformation, mobilier, matriels, etc.).

STRUCTURE ET TAILLE DE LORGANISATION39

Les structures organisationnelles varient selon les pays et les rgimes dassurance. Une agence nationale pourra tre charge du rle d'animation du rgime dassurance maladie, avec la responsabilit de superviser les principales fonctions. Cest ainsi que la National Health Insurance Authority du Ghana (NHIA) a t cre en tant quagence publique autonome, charge de la mise en uvre de la politique nationale dassurance maladie. La NHIA exerce les fonctions de gestion financire, de contrle et de rgulation tandis que les services de sant publique des districts assurent la gestion des prestataires et des bnficiaires. Dans les annes 1990, les Philippines ont cr une socit dassurance sant indpendante, PhilHealth, qui rassemble lancienne caisse dassurance maladie de la scurit sociale et les organismes publics de sant. Sa structure organisationnelle est similaire celle prsente la figure 6.

39

Pour des raisons d'espace, nous ne prtendons pas dcrire toutes les structures dorganisation possibles pour les diffrents mcanismes de financement. Toutefois, nous essayons d'introduire les concepts critiques prendre en compte pour le choix de la structure d'organisation la plus approprie.

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FIGURE 6 : EXEMPLE DE STRUCTURE DORGANISATION DUN REGIME DASSURANCE MALADIE

Gouvernement Gestion des contrats Monitorage et Evaluation Financement / Subventions Cadre rgulatrice (secteur sant et assurance) Financement du gouvt pour subventionner les adhsions Compagnie dAssurance Traitements de demandes de rglement Rseaux des prestataires / programme dhonoraires Pravis dautorisation Consolidations des payements Adhsions Education du consommateur Reportage de donnes Dpt de dossiers de rglement Dossiers/ utilisation Donnes financires

Panels de prestataires Paiement des demandes de rglement

Education/ adhsion

Prix dadhsion / cotisations

Prestataires de Services Etablissements sanitaires Monitorage / control de qualit Rcupration du ticket modrateur Promotion de la sant

Ticket Prestations de service

Consommateurs/ Bnficiaires

Remarque : ce schma na pas la prtention dimposer une structure organisationnelle. Il est prsent titre de simple exemple, afin dillustrer la faon dont un pays organis les diffrentes fonctions et parties prenantes de son systme d'assurance maladie.

Dans lexemple prsent ci-dessus, ltat est lautorit de tutelle de la socit dassurance maladie. Il est responsable du suivi et de l'valuation du rgime dans son ensemble, et exerce les fonctions de rgulation. Pour sa part, la socit dassurance interagit directement avec les prestataires et les consommateurs. Une autre option existant dans de nombreux pays est celle o un prestataire priv assume le rle de pilotage. Un hpital priv ou une association de mdecins pourront, par exemple, crer une organisation intgre de sant (similaire aux HMO amricaines), en combinant les fonctions d'assureur et de prestataire de sant. Cest ainsi que l'association de mdecins UNIMED, fonde au Brsil en 1967, s'est dveloppe pour former travers le pays un rseau de 377 coopratives de sant but non lucratif. Ces coopratives couvrent 15 millions de personnes et 73000 entreprises, selon un systme comparable celui des HMO aux Etats-Unis. Chaque cooprative UNIMED dispose de ses propres structures de gestion, et se prsente sur le march de sa rgion face dautres assureurs et prestataires de sant privs. LOuganda dispose, lui aussi, de plusieurs organisations dassurance formes par des prestataires de sant.

61

La performance financire des rgimes d'assurance maladie est influence par la qualit et la motivation des quipes administratives et de direction, comme par le comportement des prestataires de sant. Le nombre optimal demploys administratifs et de direction dpendra: de lampleur du rgime d'assurance, en termes de population bnficiaire et de couverture gographique : les rgimes les plus dvelopps ralisent des conomies d'chelle en rpartissant les frais fixes administratifs sur un plus grand nombre de membres ; du mode de financement du rgime (il faut davantage de personnel pour obtenir que le secteur informel paye des primes que pour encaisser des charges sociales imposes sur les salaires) et du mode de rmunration des prestataires de sant (il faut davantage de personnel pour traiter des demandes de rglement que pour verser des salaires des employs) - Voir lments 2 et 5; le degr dautomatisation et lutilisation des technologies de linformation.

LA GOUVERNANCE DE LA STRUCTURE ORGANISATIONNELLE

Sans bonne gouvernance, les efforts de dveloppement de lassurance maladie risquent de se traduire par un gaspillage de ressources, la perte de confiance du public, et l'chec de la politique poursuivie. La gouvernance de lassurance maladie peut se dfinir comme l'existence de relations transparentes et bases sur la responsabilit entre les diffrentes parties prenantes : l'tat, les assurs, les organismes payeurs, les prestataires de sant, et les autres assureurs. Plusieurs principes contribuent la bonne gouvernance dun rgime dassurance maladie40: La cohrence des structures de prise de dcision : les dcideurs doivent disposer des pouvoirs, des outils et des ressources ncessaires pour accomplir leur mission, et tre tenus responsables de leurs dcisions. Ainsi, lorsque la loi rend les caisses d'assurance responsables de leur solvabilit long terme, les gestionnaires des caisses doivent disposer des pouvoirs, des outils et des ressources ncessaires pour matriser les cots, en dcidant des rmunrations des prestataires de sant et de la couverture propose, ou avoir la libert daugmenter les recettes en augmentant les primes. La participation des parties prenantes : les opinions des parties prenantes doivent tre intgres dans le processus de prise de dcision et de supervision. Ainsi, le conseil charg de superviser la NHIA (Ghana) se compose de reprsentants de ltat, des districts, du secteur priv et de la socit civile. Linformation et la transparence : linformation doit tre la disposition des dcideurs comme des parties prenantes qui peuvent engager la responsabilit des dcideurs. C'est ainsi que l'organisme de rgulation des assureurs du secteur priv brsilien publie, sur son site web, une valuation des performances de tous les assureurs privs. Les consommateurs ont accs cette information, de mme que les prestataires de sant. Cette publication a incit un assureur payer les hpitaux faisant partie de son rseau, afin qu'ils se fassent accrditer en fonction de l'amlioration de la qualit de leurs prestations41. La supervision et la rgulation : les acteurs du systme de sant doivent tre tenus responsables de leurs actes et de leurs performances. Cette responsabilisation doit saccompagner de sanctions en cas de mauvaises performances. Ainsi, un des tats de lInde avait pay une socit dassurance pour couvrir pendant une anne la population en situation de pauvret. Mais la socit dassurance na pas inform les bnficiaires de leurs droits, si bien que le nombre de prises en charge est rest trs limit durant l'anne concerne. La compagnie a donc pu capter l'essentiel des primes titre de profit. Cet exemple illustre un chec de gouvernance d au manque de supervision et labsence dincitations encourageant lassureur promouvoir laccs des bnficiaires et lutilisation de la couverture.
40 41

W. Savedoff et P. Gottret, 2008. http://www.ans.gov.br/

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La stabilit et la continuit : un rgime dassurance stable et constant permet dviter les inconvnients de lincertitude rglementaire ou de la fluctuation des processus, ainsi que les perturbations lies aux changements politiques. La stabilit de la politique encourage les prestataires raliser des investissements long terme, et encourage les consommateurs s'assurer. titre d'exemple, les prestataires privs seront davantage enclins investir dans les technologies de l'information ncessaires pour amliorer la qualit et l'efficacit s'ils savent que les paiements qu'ils reoivent du rgime d'assurance maladie vont se poursuivre.

6.4

EXEMPLE PAYS : LINDE

LInde est un bon exemple de pays o coexistent diffrents rgimes dassurance maladie, chacun avec une structure organisationnelle diffrente. Aucun de ces rgimes n'est considr comme parfait, et chacun prsente des avantages et des inconvnients en termes de ralisation des objectifs de lassurance maladie. Nous prsentons ci-dessous le Rgime national d'assurance maladie (RSBY) et un rgime communautaire d'assurance maladie (Yeshasvini).

LE RGIME NATIONAL DASSURANCE MALADIE ( NATIONAL HEALTH INSURANCE SCHEME )

Le Rgime national d'assurance maladie a t mis en place par le gouvernement indien en 2007. Son objectif est de protger contre des cots dhospitalisation importants les travailleurs du secteur informel dont les revenus sont infrieurs au seuil de pauvret. Le rgime est financ par le gouvernement central et les gouvernements des tats. Ces derniers conclu un contrat avec des compagnies dassurance pour grer le risque financier et les diffrents rgimes. Les prestations se limitent aux dpenses lies aux services dhospitalisation et aux oprations chirurgicales. Le rgime prend galement en charge les procdures [chirurgicales?] ambulatoires, les dpenses pr et post opratoires, une indemnit de transport et les dpenses de maternit. Les bnficiaires peuvent accder gratuitement un rseau de prestataires de sant, compos principalement dhpitaux privs. Ce rseau dhpitaux est tabli par un organisme administrateur, dsign par lassureur. Lorganisme administrateur choisit les hpitaux sur la base dune srie de normes de qualit des soins. Le gouvernement central subventionne les primes de manire trs importante. Les tats prennent galement en charge une partie des primes. Les bnficiaires payent une cotisation annuelle minime (30 roupies, soit 0,63 dollar). Les cots administratifs additionnels qui ne sont pas couverts par les primes sont pris en charge par les tats.

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FIGURE 7 - MODELE DASSURANCE : LE RGIME NATIONAL DASSURANCE MALADIE DE LINDE

Lassureur sous-traite en gnral la gestion du rgime un organisme administrateur tiers. Celui-ci donne les accords pralables aux hospitalisations et aux interventions chirurgicales, traite les factures des prestataires, et gre le registre des assurs. Dans les tats o ils nutilisent pas les services dun tiers administrateur, les assureurs exercent les fonctions habituellement confies aux organismes de ce type.

REGIMES COMMUNAUTAIRES DASSURANCE MALADIE : LEXEMPLE DE YESHASVINI

La cooprative agricole Yeshasvini (Figure 8) a lanc la Caisse agricole cooprative dassurance maladie Yeshasvini en 2003, afin dassurer les membres des coopratives de ltat de Karnataka. Les programmes et le financement reposent sur lappui de plusieurs organismes, notamment l'tat de Karnataka (subvention partielle des primes), le Dpartement des coopratives de l'tat de Karnataka (commercialisation de l'assurance), les coopratives (inscription des membres), les banques coopratives (appui la collecte des primes), et un organisme administrateur tiers (gestion du rgime). Le rseau de prestataires se compose, pour lessentiel, de plus de 150 hpitaux rpartis travers ltat de Karnataka. Ils ont t slectionns par lorganisme administrateur tiers aprs une valuation de la qualit des soins. L'organisme administrateur tiers donne les accords pralables aux interventions chirurgicales, traite les demandes de rglement et gre le registre des assurs. Jusqu prsent, Yeshasvini a reu des subventions de ltat au cours de chacun de ses exercices (cest--dire depuis 2002). Une augmentation des primes payes par les assurs devraient permettre au rgime d'acqurir son autonomie financire dici trois ans.

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FIGURE 8 - LE MODELE DAUTOASSURANCE : YESHASVINI (INDE)

6.5

TAPES RELATIVES A CET ELEMENT

1. Identifiez toutes les parties prenantes de votre rgime dassurance maladie, et l'entit responsable de sa gestion. 2. Identifiez les fonctions oprationnelles du rgime dassurance maladie, et faites-en la nomenclature en tablissant leurs liens avec les diffrentes parties prenantes et avec lentit de gestion. a. Pour cette tape, il pourra tre utile de tracer une carte ou un organigramme permettant de visualiser les diffrentes parties prenantes, et les liaisons entre elles. Cette tape s'accompagne gnralement d'une consultation des parties prenantes, afin de dterminer comment rpartir entre elles les diverses fonctions. 3. Si diffrentes options de structures organisationnelles sont envisages ou discutes, valuez les avantages et les inconvnients de chaque option selon diffrentes perspectives, par exemple du point de vue de l'organisme d'assurance, de l'tat, des prestataires de sant et des assurs. 4. Organisez un dialogue pour garantir la mise en place de structures de gouvernance adquates. a. Votre systme de sant tient-il compte des cinq lments discuts ci-dessus ? Quels sont ceux dj en place, et fonctionnent-ils bien ? Quels sont ceux quil convient damliorer ? b. Quelles mesures pouvez-vous prendre pour assurer une gouvernance efficace dans l'ensemble de la structure organisationnelle (par exemple grce des accords contractuels, des procdures normalises, ou d'autres documents ou processus favorisant une culture de transparence et de responsabilit) ?

6.6

AUTRES LMENTS DE LECTURE

Centre de ressources pour la lutte contre la corruption: http://www.u4.no/document/glossary.cfm (en anglais) D.M. Dror, A.S. Preker (diteurs) : Social Reinsurance: A New Approach to Sustainable Community Health Financing [La rassurance sociale : une nouvelle approche du financement communautaire durable], Washington, Banque mondiale et OIT, septembre 2002
65

Charles Normand et Axel Weber, 1994. Social Health Insurance: A Guidebook for Planning [Lassurance sociale maladie : guide de planification]. Non publi. Organisation mondiale de la Sant, WHO/SHS/NHP/94.3 {0>http://whqlibdoc.who.int/publications/50786.pdf<}0{>http://whqlibdoc.who.int/publications/5 0786.pdf Rpublique rwandaise. Ministre de la Sant, Dr Jean Damascne Ntawukuliryayo, 2004. Mutual Health Insurance Policy in Rwanda [La politique des mutuelles de sant au Rwanda]. http://www.grandslacs.net/doc/4062.pdf W. Savedoff et P. Gottret, 2008. Governing Mandatory Health Insurance: Learning from Experience [La gestion des rgimes obligatoires dassurance maladie : le retour dexprience]. Banque mondiale. Strengthening Micro Health Insurance Units for the Poor in India [Renforcer la micro-assurance sant pour les personnes en situation de pauvret en Inde]. http://www.microhealthinsuranceindia.org/content/index_eng.html

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LMENT 7. MISE EN UVRE DE LASSURANCE MALADIE

7.1 OBJECTIFS

la fin de cette sance, vous serez en mesure de : Comprendre les principales fonctions ncessaires pour administrer un rgime d'assurance maladie ; Comprendre les options pour excuter ces fonctions et les principales considrations prendre en compte lors du choix de comment excuter ces fonctions ; Dterminer les forces et les faiblesses oprationnelles de votre rgime d'assurance maladie, et trouver les moyens de corriger les faiblesses releves.

7.2

CONCEPTS FONDAMENTAUX

Le ciblage catgorique est la fourniture de prestations, gratuites ou prix rduit, des personnes spcifiques sans tenir compte de leur niveau de revenu (p. ex., personnes atteintes de certaines maladies contagieuses, certains groupes dmographiques ou vulnrables, tels les enfants). Ces personnes sont alors automatiquement dispenses de paiement dans les centres de soins, une mesure qui les incite bnficier de certains services de sant. La limitation des cots consiste limiter l'ampleur, les cots et les types de soins de sant fournis dans le cadre d'un rgime d'assurance maladie. Le ciblage direct est la fourniture gratuite ou prix rduit de prestations aux personnes dont le faible revenu ne permet pas d'en payer le cot total. La part paye par le bnficiaire est souvent dtermine par une forme de test de moyens, qui aboutit parfois une dispense. Dans un grand nombre de pays africains, le test de moyens est ralis sur le lieu mme de prestation du service. Il est rarement fait avant le moment du besoin pour les soins de sant. Dans ces pays, les relevs du traitement salarial et les dossiers d'impt sont rarement consultables, voire inexistants. Les responsables des tablissements se fient donc leur jugement pour dterminer si une personne a les moyens de payer ses prestations, ce qui se traduit par des test de moyens de manire informelle par approximation de son revenu. Les responsables des tablissements et les mdecins sont continuellement soumis aux contraintes du temps, des pressions pour dispenser leurs proches des frais des soins reus, tout en tant rticents octroyer ces dispenses, car leurs tablissements ont besoin de revenus pour survivre. Pour toutes ces raisons, lligibilit aux dispenses des frais risque de ne pas obir des rgles strictes. La disposition de dgagement de responsabilit est une clause contractuelle qui interdit au prestataire d'exiger de ses patients une rmunration que le rgime d'assurance maladie ne lui accorde pas pour une raison quelconque, notamment l'insolvabilit. L'entit gestionnaire assume la direction de la mise en uvre du rgime d'assurance maladie. Selon le modle d'assurance adopt, elle peut tre publique ou prive.

67

La ncessit mdicale est le cas o la prestation d'un service mdical est juge raisonnable, ncessaire ou approprie l'aune de normes factuelles de diligence clinique.

7.3

ASPECTS IMPORTANTS A PRENDRE EN COMPTE

Les composantes de conception qui ont prcd ont abord les questions lies la conception du rgime d'assurance maladie et son organisation. La prsente sance aborde les systmes oprationnels qui assurent la mise en uvre harmonieuse du rgime d'assurance maladie et la ralisation de ses objectifs. Dans le contexte prsent, les systmes oprationnels sont les fonctions et les activits administratives et de gestion sur lesquelles repose l'administration du rgime d'assurance maladie. Une fois que les fonctions essentielles du rgime sont dfinies (dans la composante 6), il est ncessaire de dterminer le renforcement des capacits qui s'impose pour que les intervenants dans le rgime d'assurance maladie puissent s'acquitter de leurs nouvelles responsabilits. Il peut galement s'avrer ncessaire de former le reste des intervenants sur la structure gnrale de la gestion du rgime et sur son fonctionnement. Toutes ces activits sont intgrables dans le plan d'action.

GESTION ET ACTIVITS FINANCIRES

Pour que le rgime d'assurance maladie soit viabilis, gr correctement et suivi de prs, il est essentiel que ses recettes couvrent ses cots de fonctionnement, que son quilibre financier soit maintenu et que la transparence y soit garantie. Dans la ralisation de ces conditions, la gestion financire joue un rle capital. Elle prvoit notamment le maintien d'une rserve de fonctionnement qui couvre les cots prvus et les risques imprvisibles court terme. Il est galement essentiel d'optimiser l'efficacit et l'efficience du rgime d'assurance maladie quand plusieurs intervenants participent sa mise en uvre, et que les cotisations au rgime proviennent de plusieurs sources (les bnficiaires, les employeurs, l'tat). Pour cela, il faut protger l'intgrit des fonds du rgime et les grer adquatement. Le systme de gestion financire doit contenir les trois volets suivants : Un systme de budgtisation qui permet de prvoir tous les cots occasionns par le rgime d'assurance maladie. Un systme de suivi des dpenses qui permet de contrler en interne les fonds du rgime. Un systme de gestion des cots qui veille ce que les prestations et les cots du rgime ne mettent pas en pril sa viabilit financire.

Systme de budgtisation : Le systme de budgtisation s'occupe de la planification des dpenses encourues par le rgime d'assurance maladie. Celles-ci comprennent les cots administratifs, juridiques et mercatiques, ainsi que les cots des rclamations et des prestations. Il est capital que tous ces cots soient estims et budgtiss lors de la phase de planification du rgime d'assurance maladie afin de faire correspondre les cotisations aux dpenses. Toute insuffisance de financement qui est constate doit tre corrige. Pour ce faire, on peut modifier le paquet de bnfices, rajuster les primes, rduire les frais administratifs, ou prendre d'autres mesures. En plus d'tre difficiles mettre en uvre, ces changements prennent du temps pour leur rsolution, car ils sont soumis, entre autres, des obligations contractuelles.

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Systme de suivi des dpenses : Le systme de suivi des dpenses est un ensemble de mcanismes internes qui permettent de grer les mouvements de fonds, notamment un systme comptable performant, une gestion efficace de la trsorerie et des procdures de gestion des flux financiers et des comptes crditeurs. On ne peut surveiller l'usage qui est fait des fonds, dcouvrir les pratiques frauduleuses ou encore dterminer domaines o les cots peuvent tre rduits en l'absence d'un systme fonctionnel de suivi des dpenses. Le systme de suivi des dpenses est susceptible d'tre celui qui rassemble toutes les recettes et qui en gre l'exploitation pour le financement du rgime d'assurance maladie. Ainsi, les cotisations verses par les bnficiaires, les employeurs et l'tat sont toutes regroupes dans ce systme, qui en assure le suivi. Gestion des cots : La gestion des cots d'un rgime d'assurance maladie est l'opration par laquelle les dpenses engages par ce rgime sont gres et vrifies. Cette opration est la boucle de rtroaction qui garantit que les cots ne dpassent pas les dpenses budgtises. Il est essentiel de grer les cots de manire efficace si l'on veut viabiliser le rgime d'assurance maladie. Il faut notamment grer lutilisation des services, faire le suivi des dpenses et en rendre compte, et apporter les rectifications financires qui s'imposent lors de la mise en uvre du rgime. Lorsqu'un rgime d'assurance maladie est mis en place, le taux dutilisation des soins de sant a toutes les chances daugmenter en raison de l'ala moral qui se manifeste et de la diminution du cot des soins de sant pour la population. L'apparition de l'ala moral est inluctable lorsqu'un service, qui est d'habitude coteux et pour lequel existe une demande latente, devient financirement abordable. Il est trs difficile de prvoir l'ampleur de l'ala moral que gnre un nouveau rgime d'assurance maladie. C'est pourquoi il est essentiel de contrler les dpenses ds le dmarrage du rgime et de conserver la possibilit de rectifier, au besoin, les prestations offertes et les modalits de paiement des prestataires, car il sera probablement ncessaire de procder certaines rectifications pour respecter le budget tabli. Ainsi, il peut s'avrer ncessaire de crer un systme de co-paiement ou de coassurance qui augmente les cotisations au rgime et limite le taux dutilisation, ou encore de modifier le systme de paiement des prestataires pour prvenir la surprescription des services. Bien que plusieurs parties prenantes vont interagir avec le systme de gestion des finances du rgime, il est important que le principal organisme gestionnaire du rgime conserve la responsabilit de la gestion de ce systme, du contrle de ses cots, et qu'il accroisse son efficacit sans pour autant nuire sa qualit. Quand plusieurs parties prenantes participent la mise en uvre du rgime d'assurance maladie, l'organisme gestionnaire doit mettre en place des systmes de collecte des donnes en temps opportun, notamment les donnes financires (les dpenses encourues dans la prestation des services, les dpenses administratives, les cots du personnel), et les donnes sur les rclamations et lutilisation des services.

GESTION DES CONTRATS

L'organisme qui administre le rgime d'assurance maladie n'a souvent ni les comptences ni les moyens pour excuter toutes les fonctions affrentes au rgime. Il est parfois dans l'obligation de sous-traiter certaines d'entre elles dans le cadre d'accords contractuels. Les dispositions des relations contractuelles dpendent de l'organisation du rgime d'assurance maladie. La liste ci-dessous prsente quelques exemples de ces relations contractuelles :

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L'organisme gestionnaire sous-traite une compagnie d'assurance-maladie pour grer les risques sant des bnficiaires. L'assureur sous-traite un tiers administrateur le traitement des rclamations et l'enregistrement des prestataires. L'assureur passe des contrats avec des prestataires pour la prestation des services conformment des normes de qualit prtablies. Le tiers administrateur passe des contrats avec des prestataires pour la prestation des services. Le ministre de la Sant passe des contrats avec des prestataires pour la prestation des services.

titre d'exemple, dans un rgime public, l'tat peut souhaiter ne pas grer lui-mme les rclamations ou excuter certaines fonctions. Il sous-traite alors ces travaux un tiers administrateur qui dispose des comptences ncessaires pour les assumer efficacement. Dans dautres circonstances, l'tat s'accorde avec des prestataires privs pour la prestation des services de sant assurs, ce qui fournit aux bnficiaires un choix plus large de prestataires et prsente le potentiel d'amliorer la qualit des soins offerts. Il est galement possible qu'un groupe de mdecins ou un hpital sous-traitent la gestion des cots des services de soins de sant un assureur ou un organisme de gestion des soins. L'entit gestionnaire n'est pas toujours le contractant en bout de chane. Certes, l'tat sous-traite parfois l'administration du rgime une compagnie d'assurances, mais celle-ci sous-traite elle-mme certaines fonctions un tiers administrateur, comme le traitement des rclamations ou la souscription des bnficiaires. Quelles que soient les parties contractantes, il faut toujours tablir des contrats clairs qui prcisent les modalits de mise en conformit ses dispositions. Il ne suffit pas que les termes du contrat dfinissent les travaux qui sont sous-traits, il faut aussi qu'ils dfinissent les rglements auxquels est tenu le sous-traitant. C'est ainsi que les droits des autres parties prenantes sont protgs, notamment ceux des bnficiaires. Pour illustrer ces propos, prenons l'exemple d'un tat o la dcision est prise de sous-traiter la souscription des bnficiaires et la gestion du risque financier un assureur. Le rdacteurgestionnaire du contrat a tout intrt ce que ce dernier contienne des lignes directrices claires et excutoires qui prcisent les lments suivants : L'ligibilit (qui peut participer au rgime). Les modalits de souscription au rgime (lignes directrices de souscription, documents requis du bnficiaire pour souscrire au rgime, conditions de cotisation, exclusions pour cause d'affection prexistante, etc., et critres d'ligibilit qui ne rservent pas le rgime aux bien-portants, tout en excluant les personnes malades). Les moyens de promotion du rgime d'assurance maladie. Le paiement des prestations (l'intervalle entre la rclamation et le paiement de la prestation, les conditions de pr-autorisation, les procdures suivre pour statuer sur les rclamations, etc.). La rparation des griefs (les responsables de la rparation des griefs, le traitement des griefs, la clrit de ce traitement, etc.).

Les prestataires constituent un autre exemple de ces propos. Un grand nombre d'organismes gestionnaires prvoient dans les contrats qu'ils tablissent avec les prestataires une disposition qui met les bnficiaires hors de cause au cas o le cot d'un service dpasserait le taux de remboursement convenu avec le prestataire. Par exemple, si le prestataire est rmunr par capitation ou par cas (modle des groupes de diagnostiques ou DRG, p. ex.), mais que le cot du service fourni excde le montant pay au mdecin, celui-ci pourrait exiger du bnficiaire de prendre en charge la diffrence. La clause de mise hors cause interdit au prestataire d'agir ainsi, ce
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qui est trs important aux yeux du bnficiaire, et peut contribuer limiter le cot total des services. Dans des rgimes d'assurance maladie de plus en plus complexes, la gestion des contrats acquiert une importance particulire. Mais cela n'empche pas les rgimes les plus rudimentaires de conclure aussi des contrats de sous-traitance. La gestion des contrats devient alors dterminante pour la prennisation du rgime d'assurance et l'efficacit des services rendus. Les fonctions susceptibles d'tre sous-traites sont : l'analyse actuarielle; le traitement des rclamations; la prestation des services de soins de sant; la rparation des griefs; la prise en charge du risque (l'tat n'est parfois pas en mesure d'assumer le risque des services de soins de sant; il conclut alors un contrat avec un assureur dot d'un capital suffisant pour endosser le risque) ou la rassurance; la souscription des bnficiaires et la collecte des cotisations; le service aux souscripteurs, le marketing et l'information des bnficiaires.

MARKETING ET COMMUNICATION
La communication sur le rgime d'assurance maladie vise plusieurs objectifs. Elle sert tout d'abord informer la population sur le rgime d'assurance et l'inciter y souscrire (marketing). Elle sert ensuite informer les bnficiaires des prestations auxquelles ils ont droit, les modalits de sollicitation du rgime, et leurs droits au titre de ce dernier. Selon les intrts des uns et des autres, diffrentes parties prenantes prennent en charge le marketing et la communication. Ainsi, lorsque le rgime d'assurance maladie est pour l'essentiel priv, l'tat a intrt informer les bnficiaires de leurs droits au titre du rgime. Les responsables des souscriptions ont, quant eux, intrt promouvoir le rgime pour augmenter le nombre de souscripteurs. Enfin, le marketing et la communication acquirent une importance toute particulire dans le cas des rgimes souscription volontaire, car persuader la population de cotiser au rgime d'assurance maladie est alors une priorit de taille. Il est parfois ncessaire de rglementer les mthodes de marketing et de communication de faon ce que les bnficiaires connaissent parfaitement leurs droits et l'tendue de leur couverture mdicale. Comme l'explique ci-dessus la composante 6, l'Inde a instaur un rgime public d'assurance maladie, entirement subventionn par l'tat, l'intention des personnes vivant en dessous du seuil de pauvret. L'tat a ensuite conclu un contrat avec un assureur pour l'administrer. Mais l'assureur n'tait tenu qu' un effort minime de marketing et de communication. Au final, aprs une anne de fonctionnement, le rgime n'a reu que peu de demandes de rglement, les bnficiaires ignorant qu'ils taient couverts par un rgime d'assurance maladie. Certains pays disposent de directives trs strictes en matire de marketing des rgimes d'assurance. Le gouvernement des tats-Unis, par exemple, lorsqu'il a promulgu les prestations pharmaceutiques au titre du rgime Medicare, a dcrt des lignes directrices strictes sur la faon dont les avantages que procurent ces prestations la population devraient tre promus, notamment par les pharmacies. Le Center for Medicare and Medicaid Services a mme pass un contrat avec un organisme tiers pour que celui-ci dfinisse les lignes directrices de cette promotion et contrle la conformit ces dernires.

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IDENTIFICATION ET SOUSCRIPTION DES BNFICIAIRES

La souscription des bnficiaires au rgime d'assurance maladie est parfois un obstacle majeur l'efficacit de son fonctionnement. Le processus de souscription est coteux sur le plan administratif. Les modalits de souscription ne sont pas non plus les mmes selon le bnficiaire. Il faut galement informer les assurs potentiels sur la nature du rgime d'assurance maladie, des avantages qu'il leur procure, et de ce qu'ils gagnent y souscrire. Sans oublier de donner aux souscripteurs, individuels ou collectifs, une preuve de leur statut d'assurs, comme une carte d'assurance maladie. Enfin, il est ncessaire de prvoir des mesures de dissuasion de la fraude. Dterminer l'ligibilit au rgime d'assurance et aux subventions peut s'avrer trs difficile. Si un segment de la population bnficie d'un rgime d'assurance maladie subventionn ou cibl, l'organisme charg des souscriptions doit tre en mesure de distinguer les personnes ligibles au rgime ou aux subventions de celles qui ne le sont pas. C'est d'ailleurs un facteur essentiel de la viabilit du rgime, car il ouvre grande la porte la fraude. Le test des moyens (voire le cas du Prou dans la composante 3), le ciblage direct, le ciblage catgorique, l'octroi de dispenses et d'exonrations sont tous des mcanismes de dtermination de l'ligibilit aux avantages procurs par le rgime, tels que les subventions rserves aux dfavoriss. Il n'existe pas de rgle absolue pour dterminer cette ligibilit, chaque mcanisme ayant ses avantages et ses inconvnients. Le rgime d'assurance maladie risque mme de laisser de ct des personnes assurables si la population vise par le rgime n'est pas clairement dfinie. contrario, le rgime risque d'assurer un trop grand nombre de personnes si le mcanisme de ciblage n'est pas strictement dfini. Si des cartes d'assurance maladie sont distribues aux assurs comme preuve de leur souscription, il faut prendre en compte certains aspects oprationnels. Tout d'abord, comment tablir le lien entre la carte de l'assur et les renseignements personnels de ce dernier? Ensuite, comment viter la fraude et protger les cartes de la falsification? Comment les prestataires feraient-ils pour s'y retrouver dans la multitude de rgimes et de cartes d'assurance maladie et pour ne pas se tromper pour leur paiement? Enfin, comment imprimer et distribuer les cartes d'assurance maladie, surtout dans les rgions aux moyens limits? Toutes ces interrogations ne sont que quelques-unes des questions auxquelles il faut rpondre si l'on veut instaurer une carte d'assur pour vrifier le statut de membre dans le rgime d'assurance maladie.

COLLECTE DES COTISATIONS

Les bnficiaires d'un rgime d'assurance maladie contribuent ce dernier par le versement d'une cotisation. La collecte des cotisations est un volet essentiel du rgime, trs difficile excuter si les moyens font dfaut. Cette question a t plus ou moins aborde dans la composante 2, qui s'est pench sur les mcanismes de financement. Selon le modle d'assurance adopt, les primes d'assurance sont recueillies par la taxation des biens et le prlvement fiscal sur les personnes et les entreprises (dont les taxes sur les biens de consommation, l'impt sur le revenu, l'impt foncier, les taxes sur l'import et l'export), par la retenue sur les salaires, ou par le versement direct des cotisations par les bnficiaires. Le financement du rgime d'assurance par la taxation, l'imposition et la retenue salariale n'est possible que si le systme de taxation et d'imposition est relativement fiable et que le secteur formel est de taille et dispos contribuer au rgime d'assurance. Dans les pays caractriss par un secteur formel modeste (peu de socits dclares) ou un systme de taxation et d'imposition non fiable, les cotisations doivent tre recueillies directement auprs des bnficiaires. Sur le plan logistique, il est ardu de parvenir jusqu'aux bnficiaires ruraux, dissmins qu'ils sont sur de grandes superficies. Au Rwanda, par exemple, c'est par le porte--porte que l'on s'y prend. En outre, un grand nombre d'agriculteurs de subsistance ne possdent que de l'argent liquide, certaines priodes de l'anne seulement. Ils ne peuvent cotiser qu'en priode de rcolte. En outre, les mnages qui avoisinent les tablissements de sant sont bien plus susceptibles de cotiser que
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ceux qui en sont loigns, alors que c'est plutt chez ces derniers que les besoins en soins de sant sont les plus importants. Il est d'ordinaire plus pratique de recueillir les cotisations au moment de la souscription. Il est probablement moins compliqu sur le plan administratif et moins onreux de le faire une fois par an pour une souscription de la mme dure, et encore plus pratique si cela est fait dans le milieu rural en priode de rcolte, la saison o les agriculteurs sont le plus susceptibles de disposer d'argent liquide. Cependant, dans les milieux faible revenu, verser ainsi la cotisation pour toute une anne en une seule fois est prohibitif, et n'incite pas souscrire au rgime d'assurance. Dans certains pays, des organismes de microcrdit proposent aux bnficiaires de payer leurs cotisations en prenant des microcrdits qu'ils remboursent sur la dure par des petits montants rguliers. L'existence pralable d'un mcanisme de remboursement des crdits simplifie cette faon de faire. De manire gnrale, il est important que des plans de communication vigoureux soient mis en uvre pour que la population comprenne parfaitement o va son argent.

TRAITEMENT DES RCLAMATIONS

Par traitement des rclamations, on entend la rception, la vrification, l'approbation et le rglement des rclamations. Dans bien des rgimes d'assurance maladie, l'organisme qui rgle les rclamations n'est souvent pas en mesure de les traiter. Il doit alors faire appel un tiers pour s'en charger (comme l'explique la section ci-dessus sur la gestion des contrats). La faon dont sont traites les rclamations dpend galement du modle d'assurance adopt et du systme de paiement des prestataires mis en place. Dans les rgimes d'assurance qui prvoient le traitement des rclamations, la responsabilit du dpt des rclamations relve dans certains cas du prestataire et dans d'autres du bnficiaire. Dans un systme sans numraire, l'assur reoit un service couvert par l'assurance sans rmunrer le prestataire (sauf quote-part ou service non couvert par l'assurance). C'est au prestataire de dposer une demande de rglement auprs du responsable des rclamations. Dans un systme numraire, l'assur paie de sa poche le prestataire en contrepartie du service reu. Il revient ensuite l'assur de dposer une rclamation, accompagne des reus correspondants, auprs du responsable des rclamations afin de se faire rembourser. Les assurs prfrent gnralement le systme sans numraire, car il ne pose pas d'obstacle financier l'accs aux soins de sant et n'exige aucune paperasserie. Les prestataires prfrent, quant eux, le systme numraire, car il limine la bureaucratie et leur permet de se faire payer sur-le-champ (au lieu d'attendre leur paiement de la part d'un tiers, ce qui peut prendre du temps). Mais, dans les environnements o les moyens font dfaut, le systme numraire est moins pratique mettre en place que le systme sans argent liquide, car payer la rception du service et dposer ensuite une rclamation auprs de l'assureur prsente certaines difficults logistiques. Il faut donc tudier soigneusement les avantages et les inconvnients de chaque solution avant de dcider de la nature du rgime d'assurance adopter. Quel que soit le rgime d'assurance maladie adopt, le responsable des rclamations doit dterminer l' ligibilit des rclamations en vertu de ce rgime. Cette opration se prte potentiellement aux pratiques frauduleuses. C'est pourquoi le responsable des rclamations doit se conformer des rgles transparentes en la matire. De plus, celui-ci doit souvent faire appel des mdecins ou des professionnels des soins de sant pour dterminer rtrospectivement d'un point de vue mdical la ncessit ou non d'un soin, et pour dcouvrir les rclamations inconciliables. Ainsi, une rclamation dpose pour le paiement d'un accouchement par les voies naturelles et de soins post-abortum chez une mme bnficiaire devrait veiller des soupons, une accouche ne pouvant ncessiter les deux types de soins la fois. Le responsable des rclamations se doit alors d'enquter sur chaque rclamation et de vrifier son bien-fond. Ce faisant, il obtient toutes les donnes qui lui permettent de calculer le montant du rglement appropri.

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Selon le modle d'assurance adopt, l'organisme de rglement des rclamations et les prestataires conviennent en gnral d'un barme des taux, qui est une chelle de tarifs que le payeur ou l'assureur considrent comme raisonnables pour un acte mdical ou un service de sant, et que le mdecin accepte comme paiement final (sont prises en compte les quotes-parts, la coassurance et les franchises le cas chant). Le barme des taux prvoit parfois des tarifs individuels pour chaque service. Dans le cas des diagnostics regroups, les taux sont fixes, forfaitaires ou calculs au cas par cas (p. ex., les groupes iso-ressources - DRGs). Ainsi, pour une femme qui accouche par csarienne, le taux forfaitaire couvre tous les services ncessits par l'acte mdical (transfusion, chirurgie, anesthsie, mdicaments, etc.). Bien que les rmunrations forfaitaires fassent appel des mthodes avances d'actuariat, de comptabilit et de paiement, elles sont souvent privilgies, car elles prsentent l'avantage de limiter les cots. Afin de minimiser le nombre de rclamations sur lesquelles ils doivent enquter, certains assureurs exigent d'autoriser le moindre service avant sa prestation. Le prestataire est alors certain d'tre pay, sauf remise en cause42. En outre, et afin de simplifier le traitement des rclamations, il est ncessaire d'tablir un systme de codification o le prestataire affecte chaque service de sant rendu un code numrique qui renseigne le payeur ou l'assureur sur ledit service. Il existe un grand nombre de systmes de codification. Quel que soit celui qu'on choisit, il faut former les prestataires au remplissage des documents de rclamation afin de garantir leur exactitude et leur facilit de traitement.

SURVEILLANCE ET SYSTMES D'INFORMATION

L'organisme gestionnaire a l'importante responsabilit d'valuer en permanence les rsultats du rgime d'assurance l'aune de ses objectifs. Cette valuation est indispensable pour toutes les composantes abordes ci-dessus43. Elle doit tre ralise tant que le rgime est en vigueur, et concerne aussi bien ses rsultats (nombre de souscripteurs, taux de souscription, taux de rclamation, etc.) que ses processus de fonctionnement, l'objectif tant un fonctionnement harmonieux (voir lment 8). Il faut galement se doter d'un systme d'information dappui la gestion fonctionnel (SIG), ncessaire pour la surveillance et l'valuation in fine du rgime d'assurance. Le SIG est un ensemble d'outils, de procdures et de canaux d'information. Il est soit manuel soit lectronique, selon la technologie dont se dotent les diffrents niveaux du rgime d'assurance. Dans certains rgimes, des logiciels prexistants sont mis profit pour grer les donnes dans les administrations centrales et priphriques. Dans d'autres, la collecte des donnes sur le terrain se fait sur papier, et leur saisie sur ordinateur se fait ensuite l'administration centrale. Dans l'idal, la collecte et le suivi des donnes devraient se faire partout dans un seul systme d'information lectronique centralis. Mais dans la ralit, cela n'est pas toujours possible. Les procdures et les outils de surveillance administratifs et techniques communs tous les SIG sont : les donnes sur les souscriptions et les cotisations; la coordination des prestations et des rclamations; la surveillance financire.

Dans les rgimes d'assurance, il faut distinguer entre les consultations et les urgences. Ces dernires, comme le trauma, sont grables par la ngociation au pralable d'une rduction. 43 La surveillance du rgime d'assurance est aborde distinctement de son valuation, en tant qu'lment des systmes d'information du rgime, car il s'agit d'un mcanisme de fonctionnement essentiel qui doit tre gr tout au long de la conception et de la mise en uvre. L'valuation, quant elle, est aborde dans l'lment de conception n 8.
42

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Donnes sur les souscriptions et les cotisations Il est ncessaire de disposer d'une base de donnes o sont enregistres les informations sur les souscripteurs, les personnes leur charge, et les cotisations verses. Il faut galement dlivrer aux assurs des cartes de membre individuelles ou familiales, dotes d'un numro d'identification, o figurent le nom, le genre et la date de naissance de chaque bnficiaire. Il faut aussi recueillir auprs de chaque bnficiaire certaines informations essentielles, comme son adresse, sa relation de parent au chef de mnage et sa profession, et les saisir dans la base de donnes des membres. Les donnes sur les primes verses doivent tre prcisment enregistres et mises sans dlai la disposition des prestataires. La liste ci-dessous dcrit quelques-uns des outils et des documents qui servent au suivi des souscriptions : carte de membre indiquant les dates de dbut et de fin de la souscription; listes des membres mises jour; listes actualises des versements de primes; donnes sur le renouvellement des souscriptions.

Coordination des prestations et suivi des rclamations Le suivi du traitement des rclamations au moyen du SIG devrait permettre de rgler les rclamations avec exactitude et sans dlai. Le SIG produit aussi des donnes dsagrges sur lutilisation des soins et les cots engags par tranche d'ge, par sexe, par statut de membre, par diagnostic, par type de service rendu et par type de prestataire. Ces donnes serviront orienter les dcisions en matire de gestion. Les instruments (formulaires, lignes directrices, procdures) gnralement utiliss pour le suivi du traitement des rclamations sont : les procdures de paiement; le registre des factures tablies par les prestataires des soins de sant; le registre des rclamations; les listes des rclamations par type de prestataire; la fiche de suivi de lutilisation et des cots de services; la fiche de suivi du cot moyen des rclamations.

Gestion financire Comme toute entreprise, qu'elle soit but lucratif ou non, les rgimes d'assurance mettent en pratique des systmes et des procds normaliss de gestion financire. La budgtisation, la comptabilit, la paye, la gestion de la trsorerie et la production d'tats financiers vrifiables (compte de rsultats, tat des dpenses, bilan) en constituent quelques exemples.

7.4

ETAPES RELATIVES A CET ELEMENT

Systmes financiers : 1. Dterminer les sources auprs desquelles il faut recueillir les donnes financires. Par exemple : a. Qui recueille les primes auprs des bnficiaires? Comment est-ce gr? Quels moyens sont mis en uvre? b. Qui gre le traitement des rclamations? c. Quelle est la dmarche suivre pour dposer les rclamations et recevoir les paiements? d. Quel est le processus de paiement des prestataires?
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Gestion des contrats : 1. Dterminer la capacit de l'organisme gestionnaire prendre en charge les diffrentes oprations de mise en uvre du rgime d'assurance maladie. Quels sont les services qui devraient ventuellement tre sous-traits? Pourquoi le devraient-ils? 2. quels organismes devraient tre sous-traits ces services? Quels avantages et inconvnients prsente chaque option? Marketing et communication : 1. Dterminer les objectifs du marketing et de la communication dans le rgime d'assurance maladie. 2. Dsigner les organismes qui se chargeront du marketing et de la communication. 3. Dfinir les lignes directrices susceptibles d'tre adoptes par l'organisme gestionnaire pour garantir l'exactitude des donnes. Comment informe-t-on gnralement les bnficiaires sur l'assurance maladie? 4. Dterminer les mthodes de sensibilisation des bnficiaires sur l'assurance maladie. Souscription et cotisation : 1. Dterminer le fonctionnement du processus de souscription du ct des bnficiaires et du ct du payeur. a. Trouver des moyens d'amliorer le processus de souscription. 2. Dsigner les personnes qui seront charges de la souscription des bnficiaires. 3. Dfinir les rgles d'ligibilit des bnficiaires. Sur la base de quels critres exonrer un bnficiaire de la cotisation? 4. Dfinir la mthode de collecte des cotisations. 5. numrer les mesures mettre en place pour garantir l'intgrit des fonds recueillis. 6. Dterminer le mcanisme par lequel les prestataires peuvent vrifier si une personne est assure ou non avant de fournir le service mdical. Traitement des rclamations : 1. Quelle est l'efficacit du systme de traitement des rclamations en vigueur? Qu'en est-il du point de vue des bnficiaires, des prestataires et du payeur? 2. Dcrire le droulement du traitement des rclamations ou le mcanisme prvu cet effet (le cas chant). 3. Dresser la liste des organismes qui ont les capacits pour se charger du traitement des rclamations dans le pays, ou qui peuvent se doter de ces capacits. 4. Quel est le mode de codification des rclamations appliqu (le cas chant)? Les prestataires se trompent-ils dans la codification? Dterminer les mesures mettre en place pour rformer la codification des rclamations et leur traitement. 5. Dterminer les moyens disponibles dans le pays qui permettent de renforcer le traitement des rclamations.

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7.5

AUTRES ELEMENTS DE LECTURE

Hsiao, W. et P. Shaw. 2007. Social Health Insurance for Developing Nations. La Banque mondiale. Lohman, P. 1999. Optimizing revenues through effective contract management. Healthcare Financial Management. Normand, Charles et Axel Weber. 1994. Social Health Insurance: A Guidebook for Planning. Non publi. L'Organisation mondiale de la sant, WHO/SHS/NHP/94.3. http://whqlibdoc.who.int/publications/50786.pdf. Wager, K., F.W. Lee, et J. Glaser. 2005. Managing health care information systems: a practical approach for health. Jossey-Bass. Willis, C. et C. Leighton. 1995. Protecting the poor under cost recovery: the role of means testing. Health Policy and Planning 10(3): 241-256.

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LMENT 8. SUIVI ET EVALUATION DES REGIMES DASSURANCE MALADIE

8.1 OBJECTIFS

la fin de la partie, vous aurez ralis ce qui suit : Vous serez au fait des indicateurs que les exploitants, les gestionnaires et les valuateurs des rgimes d'assurance maladie emploient pour en analyser le fonctionnement et en mesurer les avances. Vous connatrez la provenance des donnes employes dans le contrle et l'valuation des rgimes d'assurance maladie. Vous serez mme d'exploiter ces donnes pour prendre des dcisions factuelles qui amliorent le fonctionnement du rgime d'assurance maladie.

8.2

CONCEPTS FONDAMENTAUX

L'valuation est une activit qui est d'ordinaire priodique. Elle consiste coter systmatiquement et objectivement les activits entreprises, qu'elles soient acheves ou en cours d'excution, sur le plan de la conception, du fonctionnement et des rsultats. Elle dtermine le degr de ralisation des objectifs du rgime d'assurance maladie. Le contrle est une activit courante qui consiste mesurer l'avancement des travaux planifis. Il s'agit de veiller en permanence l'excution, dans les rgles, des procdures en uvre dans le rgime d'assurance maladie et de produire en temps opportun les donnes qui contribuent l'amlioration de la gestion.

8.3

CONSIDERATIONS NOTABLES

APERU
Le contrle et l'valuation sont deux oprations la fois distinctes et complmentaires, qui tendent souvent vers des objectifs diffrents. La figure 9 montre l'agencement des principaux lments du systme de contrle et d'valuation.

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FIGURE 9 : AGENCEMENT DU CONTRLE ET DE L'VALUATION DU RGIME D'ASSURANCE MALADIE

Les intrants sont les moyens engags dans la ralisation d'un groupe d'oprations, en l'occurrence un rgime d'assurance maladie. Le temps, l'argent, les ressources humaines et les infrastructures sont tous des intrants. Les processus sont les actions mises en uvre pour obtenir les extrants et atteindre les rsultats viss. Les processus sont planifis et soigneusement coordonns. Les extrants sont les produits tangibles des actions mises en uvre. Les rsultats sont l'aboutissement de tous les efforts investis. Ils profitent d'habitude directement aux assurs. Les effets sont la rsultante long terme, au sens large, des actions entreprises. Ils ont gnralement rapport aux objectifs d'ensemble. Les effets sont le prolongement, en partie, du rgime d'assurance maladie, mais galement d'autres facteurs. Ils sont difficiles mesurer court terme.

CONTRLE
Le contrle permet de jauger en continu le fonctionnement du rgime d'assurance maladie, en faisant notamment le suivi des intrants et des extrants, ce qui permet de comparer le droulement rel du rgime au fonctionnement prvu. Le contrle ne peut tre efficace sans un systme d'information de gestion oprationnel (SIG)44. Exploit au jour le jour, il simplifie le suivi des actions et des finances du rgime d'assurance. Les donnes qu'il produit servent l'quipe de gestion et aux auditeurs internes et externes dans l'valuation du rgime.
44

Le SIG est dcrit dans l'lment de conception n 7.

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VALUATION
L'valuation est l'opration qui rvle les rsultats atteints par le rgime d'assurance en en mesurant les extrants et les effets. Elle permet de vrifier que le rgime produit ses effets escompts, et de savoir notamment s'il augmente l'accs aux soins de sant, s'il couvre un plus grand nombre de services de sant, s'il n'assure que les personnes admissibles et s'il rduit les dpenses personnelles. Si les rsultats de l'valuation sont satisfaisants, l'adhsion des politiques au rgime d'assurance en est renforce au fur et mesure de son largissement, et les demandes de souscription en sont augmentes. Sinon, les dcideurs sont incits revoir le modle du rgime, ou son fonctionnement, et lui faire produire les rsultats escompts. L'valuation dtermine aussi si les dmarches adoptes sont les plus conomiques. Les dcideurs doivent rflchir d'emble la faon dont il faut valuer les effets et le rapport cotefficacit du rgime d'assurance. Pour obtenir rapidement des rsultats fiables, probants et exploitables par les dcideurs, il faut prendre en compte la dimension de l'valuation ds la mise en uvre du rgime. Pour ce faire, on peut par exemple tester le rgime dans un nombre de rgions choisies au hasard et en comparer les rsultats ceux de rgions tmoins. Si, au contraire, le rgime d'assurance est mis en place partout et en mme temps, il est difficile de l'valuer rtrospectivement de manire fiable. Les rsultats d'un tel test peuvent aussi servir corriger le modle du rgime avant de l'largir l'chelle nationale, mais aussi d'aplanir ses difficults de fonctionnement. La liste ci-dessous dcrit quelques-unes des dmarches adoptes dans l'valuation des rgimes d'assurance maladie : L'efficacit et l'efficience des technologies et des services de sant sont testes par une valuation exprimentale. L'exprience consiste attribuer diffrents sujets diffrentes interventions au hasard (traitements ou diagnostics). Cette mthode est rarement employe dans l'valuation des systmes de soins de sant et des rgimes d'assurance maladie en raison des difficults lies la randomisation. Deux exceptions sont noter : l'valuation d'un rgime d'assurance du Nicaragua par des partenariats du secteur priv, le projet PSPOne,45 et l'tude RAND sur l'assurance sant.46 L'valuation quasi exprimentale ressemble l'valuation exprimentale et possde certaines des caractristiques des valuations reposant sur les interventions et les traitements. La principale diffrence rside dans l'absence d'attributions au hasard. L'valuation avant-aprs est souvent utilise dans l'valuation des projets. Elle permet de comparer un ensemble d'indicateurs avant et aprs l'intervention, et de relever les volutions imputables cette dernire. L'valuation par la comparaison des cas et des tmoins est pratique pour dterminer les facteurs qui participent aux effets. Elle consiste comparer les sujets du groupe d'intervention, les cas, et les sujets qui ne participent pas l'intervention mais qui sont par ailleurs semblables tous points de vue, les tmoins. L'valuation transversale consiste comparer un groupe chantillon diffrents autres groupes au travers de plusieurs variables indpendantes. Dans cette dmarche transversale, on choisit une tranche de la population cible et on fonde ses conclusions sur les opinions et les comportements de cette tranche tout en prenant comme hypothse qu'elle est reprsentative de l'ensemble de la population cible.

45

46

Hatt, L., R. Thornton, B. Magnoni et M. Islam. Octobre 2009. Extending Social Insurance to Informal Sector Workers in Nicaragua via Microfinance Institutions: Results from a Randomized Evaluation. Bethesda, MD: Private Sector Partnerships-One project, Abt Associates Inc. http://www.rand.org\pubs\research_briefs\RB9174\index.html 81

PRINCIPAUX INDICATEURS DES SYSTMES DE CONTRLE ET D'VALUATION

On peut classer ces indicateurs en trois catgories : l'efficacit administrative, le rendement financier et les effets. Les tableaux ci-dessous en prsentent quelques exemples accompagns d'une dfinition ou d'une illustration, ainsi que des sources possibles des donnes extractibles du SIG. Ces tableaux n'tant pas exhaustifs, il revient aux responsables du rgime d'assurance de dfinir les indicateurs qui conviennent le mieux leur situation. Indicateurs de l'efficacit administrative : Les indicateurs administratifs renseignent sur la vitalit du rgime d'assurance. Le tableau 10 en numre quelques exemples.
TABLEAU 10 : PRINCIPAUX INDICATEURS DE L'EFFICACIT ADMINISTRATIVE DES RGIMES D'ASSURANCE Indicateurs Taux de couverture de la population Taux de croissance des assurs Illustration/Formule Souscription Pourcentage des souscripteurs par rapport la population cible Pourcentage des nouveaux souscripteurs par rapport au nombre total des assurs pendant une priode donne L'antislection est rvle en comparant l'tat de sant des Antislection non-assurs celui des assurs Taux de cotisation de Pourcentage des cots encourus par le quintile le plus l'tat en faveur des pauvre de la population qui est subventionn par l'tat, ou pauvres pourcentage des pauvres exonrs de prime Nombre de raffiliations / nombre de raffiliations Taux de raffiliation potentielles Nombre de dsaffilis / nombre de raffiliations Taux de dsaffiliation potentielles Pourcentage du montant des primes verses par rapport Taux de cotisation au montant des primes dues Prestations et rmunrations Dlai moyen de rmunration des prestataires Dlai moyen de remboursement des assurs Rclamations mensuelles et variations saisonnires Bilan Dclarations du revenu et relevs des dpenses Bilan Temps coul entre la rclamation (exacte) de l'assur et Dclarations du revenu et relevs des son remboursement dpenses Factures du prestataire de soins Ensemble d'indicateurs qui montrent le taux de sollicitation Registre des rclamations des services, leurs cots et leurs tendances (par type de Listes des rclamations par type de service) prestataire Temps coul entre le dpt de la facture par le prestataire et son rglement Registre des membres Registre des membres Registre des membres Enqute-mnage Registre des membres et des primes Registre des membres Fiche de raffiliation Registre des membres Registre des membres et des primes Sources

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Indicateurs du rendement financier : Les indicateurs financiers servent mesurer la capacit du rgime d'assurance s'autofinancer sur le long terme au moyen de ses seules recettes. Le tableau 11 en fournit quelques exemples.
TABLEAU 11 : INDICATEURS DU RENDEMENT FINANCIER Indicateurs Taux de solvabilit Taux de liquidit Taux de rclamations payes Taux de dpenses encourues Rapport cots de fonctionnement / recettes Taux de couverture des dpenses Illustration/Formule Taux de solvabilit = Actifs / Passifs. Ce taux mesure la solidit financire du rgime et sa capacit honorer ses engagements court, moyen et long terme. Taux de liquidit = Actifs courants / Passifs courants. Ce taux indique le numraire disponible pour honorer les engagements court terme du rgime d'assurance. Rclamations payes sur une priode en pourcentage des primes encaisses sur la mme priode. Celle-ci peut correspondre l'exercice fiscal ou toute autre priode comptable. Dpenses encourues au cours d'une priode sur les primes encaisses au cours de la mme priode. Cot de fonctionnement en pourcentage des recettes Taux de couverture des dpenses = Rserves / Dpenses mensuelles. Le total des rserves devrait galer la moyenne des rclamations sur un ou deux trimestres. Sources Bilan Bilan Dclarations du revenu et relevs des dpenses Dclarations du revenu et relevs des dpenses Dclarations du revenu et relevs des dpenses Dclarations du revenu et relevs des dpenses

Indicateurs des effets produits : L'valuation des effets du rgime d'assurance maladie sur le plan de l'quit, de l'efficience et de l'efficacit ncessite l'emploi de mthodologies analytiques qu'il n'est pas possible de dcrire intgralement dans ce court document. Mais, de faon succincte, il est possible de dresser un tableau exhaustif des effets du rgime d'assurance en mesurant les changements qu'il induit dans l'tat de sant, la protection contre le risque financier, l'accs aux soins de sant, l'efficacit de la prestation de services et la qualit des soins, sans oublier la satisfaction du public, un aspect non moins important. Il n'est pas possible de raliser une valuation complte d'un rgime d'assurance en un temps court, car certains de ses effets, comme l'volution de l'tat de sant, ne se rvlent que sur le long terme. La liste ci-dessous prsente quelques exemples d'indicateurs par type d'effet produit : 1. volution de l'tat de sant

tat de sant auto-valu. Journes perdues de travail (mesure de productivit).

2. Protection contre le risque financier

Paiements personnels annuels par situation socio-conomique et par statut d'affiliation. Paiements personnels en pourcentage du revenu du mnage par situation socio-conomique et par statut d'affiliation. Pourcentage de remboursement des dpenses mdicales par situation socio-conomique et par statut d'affiliation.
83

Pauvret imputable la maladie, c.--d. les dpenses mdicales qui amnent le mnage en dessous du seuil de pauvret.

3. Satisfaction du public

volution du souci de tomber malade et de l'anxit qui en dcoule. Satisfaction par rapport aux services de sant (y compris l'accs aux services et leur qualit). Satisfaction par rapport la gestion du rgime d'assurance. Modification des taux de utilization par les patients hospitaliss et non hospitaliss . Pourcentage de malades qui signalent leur incapacit bnficier de soins cause d'obstacles financiers. Pourcentage de malades qui signalent leur incapacit bnficier de soins en raison de l'loignement de l'tablissement de sant. Pourcentage de malades qui signalent leur incapacit bnficier de soins cause d'obstacles techniques (pnurie de mdicaments, de matriel ou de personnel dans l'tablissement de sant par exemple). Hospitalisations non obligatoires. Nombre de mdicaments ou d'injections intraveineuses administrs par consultation pour certaines maladies courantes dtermines, comme la grippe. Tarif par consultation ou par journe d'hospitalisation pour un mme diagnostic ou un mme traitement. Tarif journalier du prestataire dans les centres mdicaux et les hpitaux rgionaux. Nombre de patients traits par praticien dans les tablissements de sant. Tarif par consultation pour les assurs et les non-assurs. Prescription / vrifications du dossier mdical. Directives cliniques.

4. volution de l'accs aux soins

5. Gains ou pertes en efficacit dans la prestation des services

6. Qualit des services

8.4

CAS DE LA CHINE ET DU RWANDA

ASSURANCE MALADIE MUTUELLE EN CHINE RURALE (MTHODE QUASIEXPRIMENTALE)

L'valuation de l'assurance maladie mutuelle en Chine rurale a dmontr une croissance des soins sans hospitalisation et une diminution de l'automdication et des hospitalisations. Elle a montr aussi une amlioration de l'tat de sant dclar, une diminution des problmes de mobilit, des douleurs, de l'anxit et des dpressions conscutive la mise en place du rgime d'assurance, ainsi qu'une rduction, dans l'ensemble, des dpenses de sant exorbitantes et de l'appauvrissement, comme l'illustre la figure 10.

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FIGURE 10. VOLUTION DE LA SOLLICITATION DES SOINS DE SANT, DE L'TAT DE SANT DCLAR ET DES DPENSES MDICALES GRCE L'ASSURANCE MALADIE MUTUELLE EN CHINE RURALE
Retombes de l'assurance maladie mutuelle en Chine rurale Rfrence Sollicitation Consultation externe les deux dernires semaines (1/0) Nbre de consultations externes les 2 dernires semaines Automdication les 2 dernires semaines? (1/0) Hospitalisation les 12 derniers mois? (1/0) tat de sant Une des 5 dimensions avec problme Mobilit (1=problme, 0=aucun problme) Autotraitement Activit courante Douleur/gne Anxit/dpression 0,173 0,352 0,056 0,033 Estima. effets 0,120** (0,018) 0,148** (0,040) -0,039** (0,013) -0,011 (0,011) -0,238** (0,026) -0,022 (0,014) 0,001 (0,012) -0,018 (0,015) -0,117** (0,023) -0,217** (0,026) -0,091** (0,028) -0,054* (0,025) -0,062** (0,022) % changement 69,36 % 42,05 % - 69,64 % - 33,33 %

0,49 0,08 0,05 0,11 0,31 0,4

- 48,57 % - 27,50 % 2,00 % - 16,36 % - 37,74 % - 54,25 %

Dpenses exorbitantes Dpenses de sant personnelles > 10 % revenu moins d 0,285 >20 % >30 % Appauvrissement % en-dessous de 1 $/jour : chantillon complet 0,197 0,153

- 31,93 % - 27,41 % - 40,52 %

-0,023 - 11,44 % (0,020) % en-dessous de 1 $/jour : 25 % plus faible revenu de l 0,621 -0,099* - 15,94 % (0,046) Observation : les carts-types, entre parenthses, sont le rsultat de simulations autocentres 100 itrations. Les estimations des effets reposent sur la technique de la diffrence dans les diffrences, associe l'appariement du score de propension comme mthode d'estimation. Les rsultats prsents sont bass sur l'algorithme d'appariement de Kernel. Les analyses de sensibilit sont aussi bases sur des algorithmes d'appariement, comme les quatre plus proches voisins ou l'appariement linaire local. Les rsultats ne modifient pas les conclusions. *Statistiquement significatif 5 % **Statistiquement significatif 1 %

0,201

Source : Yip, Winnie, Hong Wang, Jianmin Gao, Licheng Zhang, Lusheng Wang et William Hsiao. 2008. Research to Strengthen Health System and Inform Policy Action: A Social Experiment in Rural China. Document de travail.

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MUTUELLES ET FINANCEMENT DES SOINS DE SANT AU RWANDA

Le tableau I2 prsente les rsultats chiffrs de la mise en place de l'assurance mutuelle au Rwanda sur l'conomie, le systme de sant et la politique, une exprience pilote dans ce pays. Ces rsultats sont tirs de l'analyse statistique d'une enqute mene auprs des mnages et des informations de sortie d'hpital des patients, donnes toutes intgres la mthode pilote quasi exprimentale. Ces donnes ont montr que plusieurs objectifs ont t atteints, notamment en matire d'abordabilit, de sollicitation et d'inclusion sociale. Elles suggrent aussi que des progrs restent faire dans d'autres domaines.
TABLEAU 12 : RSULTATS CONOMIQUES : ACCS FINANCIER, RWANDA Protection du revenu Paiement personnel par consultation Abordabilit de la souscription Priodicit du versement des primes Prime en % du revenu du mnage Les non-assurs ont dpens 4 12 fois plus par consultation que les assurs. Les assurs les plus dfavoriss ont dpens 10 fois moins par problme mdical que les non-assurs les plus dfavoriss. Les assurs ont consomm moins de mdicaments par consultation que les non-assurs. Les non-assurs ont dpens 5 fois plus en soins domicile et en soins traditionnels. Difficults signales dans le versement annuel en une fois des primes. Les prims sont considres trop leves pour les clibataires. Annuelle En comptant le versement des primes, 1) les assurs faible revenu ont dpens 20 % du revenu de leur mnage sur les soins de sant contre 5 % pour les non-assurs; 2) les assurs revenu lev ont dpens 9 % contre 6 % pour les non-assurs.

Rpercussions sur le systme de sant : comportement du patient Sollicitation des services de sant Consultations annuelles par tte Sollicitation des services prioritaires par les malades externes Sollicitation des services hospitaliers par les malades internes Pourcentage de la population assure

1,1 1,6 consultation par les non-assurs contre 1 3 consultations par les assurs La frquence de sollicitation de l'tablissement de sant et des services de prvention par les assurs quivaut plusieurs fois celle des non-assurs. Dans les tablissements de sant, le nombre d'accouchements et de csariennes chez les assures quivaut plusieurs fois celui des non-assures. Effets politiques : quit et inclusion sociale 6 10 % de la population dans les rgions pilotes Les pourcentages des assurs du groupe socio-conomique le moins favoris et du groupe socio-conomique le plus favoris taient presque quivalents. La souscription ne dpend ni du patrimoine ni du pouvoir conomique. La souscription dpend du niveau d'instruction du chef du mnage et de la taille de la cellule familiale. Les assurs faible revenu et ceux revenu lev sollicitent les services de sant la mme frquence. 25 % des assurs proviennent de mnages dirigs par la femme. Il y a peu prs autant d'assurs que d'assures. Les enfants et les personnes ges sont bien reprsents parmi les assurs. 3 000 veuves et orphelins sont subventionns par une glise dans une rgion pilote.

Pourcentage d'assurs par groupe socio-conomique

Pourcentage d'assurs par groupe dmographique et par tat de sant Pourcentage d'assurs subventionns

Source : Diop, Francois, Charlotte Leighton et Damascene Butera. Avril 2007. Policy Crossroads for Mutuelles and Health Financing in Rwanda. Brookings Global Health Financing Initiative. Document de travail.

86

8.5

ETAPES POUR GERER CET ELEMENT

1. Expliciter les raisons de contrler et d'valuer le rgime d'assurance maladie : que cherche-t-on savoir au travers de l'valuation? 2. Dterminer les indicateurs indispensables au contrle et l'valuation. 3. laborer des mthodes de mesure de ces indicateurs. 4. Dfinir les sources des donnes qui serviront mesurer ces indicateurs. 5. Dvelopper un plan de mise en uvre du contrle et de l'valuation (quand, o, quoi, qui, comment). 6. Recruter du personnel comptent dans le contrle et l'valuation. 7. Faire une estimation des fonds ncessits par le contrle et l'valuation et les allouer selon les besoins. 8. Prendre des dcisions factuelles en s'appuyant sur les rsultats du contrle et de l'valuation.

8.6

AUTRES ELEMENTS DE LECTURE

Aday, L.A., C.E. Begley, D.R. Lairson et C.H. Slater. 1998. Evaluating the Healthcare System: Effectiveness, Efficiency, and Equity. Chicago : Health Administration Press. Diop, Francois, Charlotte Leighton et Damascene Butera. Avril 2007. Policy Crossroads for Mutuelles and Health Financing in Rwanda. Brookings Global Health Financing Initiative. Document de travail. Hatt, L., R. Thornton, B. Magnoni et M. Islam. Octobre 2009. Extending Social Insurance to Informal Sector Workers in Nicaragua via Microfinance Institutions: Results from a Randomized Evaluation. Bethesda, MD: Private Sector Partnerships-One project, Abt Associates Inc. Roberts, M.J., W. Hsiao, P. Berman et M.R. Reich. 2004. Getting Health Reform Right: A guide to improving performance and equity. New York : Oxford University Press Inc. Wang, Hong, Winnie Yip, Licheng Zhang et William Hsiao. Juillet 2009. The Impact of Rural Mutual Health Care on Health Status : Evaluations of a Social Experiment in Rural China. Health Economics. Yip, Winnie, Hong Wang, Jianmin Gao, Licheng Zhang, Lusheng Wang et William Hsiao. 2008. Research to Strengthen Health System and Inform Policy Action: A Social Experiment in Rural China. Document de travail.

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ANNEXE A. ASSURANCE MALADIE ET SERVICES PRIORITAIRES : COMMENT A MARCHE ?

Laugmentation de laccs et de lutilisation des services de sant prioritaires47 et prventifs est essentielle pour amliorer les rsultats dans le domaine de la sant et atteindre les objectifs de dveloppement pour le Millnaire (OMD). Par exemple, une fcondit leve entrane un risque accru de mortalit maternelle et de pauvret ; or une mortalit maternelle importante est synonyme daugmentation du risque de mortalit infantile. Dans la plupart des pays, il existe une relle volont politique damliorer laccs et lutilisation des services prioritaires pour rduire la fcondit et amliorer la sant maternelle et infantile. Toutefois, le financement des services prioritaires et prventifs savre souvent problmatique du fait de la faiblesse des recettes fiscales, de lutilisation inefficace des fonds et de la pauvret. Les chiffres des comptes nationaux de la sant (CNS) montrent que les paiements directs des mnages pour les services prioritaires sont nettement plus importants que ne le pensent les gouvernements ou les donateurs. Bien quil ne sagisse pas du seul lment affectant lutilisation de ces services essentiels, le cot des soins de sant, notamment les paiements directs ncessaires pour obtenir les soins, constitue un obstacle majeur laccs aux services de sant, notamment parmi les populations pauvres. Le cot des soins a donc incontestablement un impact sur la demande et lutilisation des services de sant. Par ailleurs, un niveau lev de dpenses directes la charge des mnages rend ces derniers financirement vulnrables en cas de dpense catastrophique ou daugmentation de la pauvret. Les systmes dassurance maladie permettent la mise en commun des risques lis aux cots des soins et, ventuellement, la rduction ou llimination des cots aux points de service. Les pays en dveloppement ont de plus en plus recours ces systmes pour atteindre divers objectifs. Ainsi, dans certains pays, il sagit de rduire le risque de voir une partie de la population sombrer dans la pauvret du fait du niveau lev des dpenses directes pour les soins de sant. Dans dautres, lassurance maladie vise protger et amliorer la sant grce une utilisation accrue des services de sant, notamment des services prioritaires. Lobjectif de la prsente annexe est dexaminer les concepts dassurance maladie ainsi que les questions relatives la conception et la mise en place dun systme dassurance maladie. Il sagit aussi de voir si les services prioritaires peuvent tre intgrs dans les prestations couvertes par le systme dassurance maladie. Cette annexe propose galement des exemples de pays ayant tent dinclure les services prioritaires dans les prestations finances par lassurance maladie et examine les principaux facteurs ayant contribu au succs de ces systmes. Ces exemples montrent que lorsque les circonstances sy prtent et que la mise en uvre des systmes se fait correctement, lassurance maladie peut efficacement financer les services prioritaires et augmenter leur utilisation et, partant, contribuer amliorer la sant des populations concernes.

Les services prioritaires sont les services considrs comme les plus importants et les plus critiques pour un groupe cible ou des conditions de sant donnes. Ils comprennent la sant maternelle et infantile, la sant gnsique/le planning familial, la prvention des maladies transmissibles ainsi que les services prventifs, c'est--dire les services destins viter quun problme de sant ne dgnre en catastrophe. On parle de dpenses de sant catastrophiques lorsque les frais de sant sont levs au point daffecter la stabilit financire et/ou le statut socioconomique dun individu.
47

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I. QUELS SONT LES RISQUES COUVERTS PAR LASSURANCE MALADIE ?

Lassurance maladie est un dispositif consistant en la collecte et la gestion de ressources financires qui vise rendre les vnements ou risques financiers imprvisibles importants de chaque individu prvisibles au niveau collectif, et rpartir ces risques au sein dun groupe largi. En dautres termes, certains vnements de sant imprvus et au cot imprvisible sont inclus dans les biens et services couverts par lassurance ; ils sont ainsi considrs comme des risques assurables et deviennent donc assurables . Les services concerns comprennent gnralement les dpenses de sant catastrophiques ou les soins cot lev lis des vnements imprvus. Les donnes empiriques ne manquent pas pour montrer quel point les problmes de sant peuvent affecter la situation conomique et sociale dune personne, do le besoin de systmes de protection financire permettant aux individus, en particulier les plus pauvres, de faire face des dpenses imprvisibles leves.48 cet gard, lintrt port lassurance maladie par les pays en dveloppement ces dernires annes apparat comme comprhensible et bienvenu. En revanche, limpact des politiques visant fournir chacun une protection financire face aux problmes de sant courants, ainsi que des services de soins de sant, notamment prioritaires, est moins clair au niveau empirique. Il sagit l dun point important dans la mesure o de nombreux pays adoptent des systmes dassurance maladie non seulement pour couvrir les risques de dpenses de sant catastrophiques, mais aussi pour amliorer la sant de la population par le biais dune utilisation accrue des services de sant en gnral, et des services prioritaires en particulier.

II. LES SERVICES PRIORITAIRES COMME LA SANT MATERNELLE, INFANTILE ET GNSIQUE PEUVENT-ILS TRE INTGRS DANS LES PRESTATIONS COUVERTES PAR LASSURANCE MALADIE ? DOIVENT-ILS TRE ASSURS ?
Au vu de ce qui prcde, quelles sont les implications pour les services de sant prioritaires tels que la sant maternelle, infantile et gnsique ? Dun point de vue technique et si lon sen tient la dfinition, les services les plus prioritaires (comme le planning familial, les soins prnataux et la vaccination) nentrent pas dans le champ de lassurance maladie, et ce essentiellement en raison de leur caractre prvisible. Toutefois, dans de nombreux pays, le systme dassurance maladie vise, entre autres, la protection de la sant et la rduction des risques pour les individus de devoir faire face des dpenses catastrophiques et hospitalires. cet effet, il peut savrer ncessaire dinclure ces services non assurables dans les prestations couvertes par lassurance maladie. Le systme largi de prestations auquel il est souvent fait rfrence, caractris par la prise en charge par lassurance maladie des services faible cot, prvisibles et frquents, est en fait un systme de prpaiement qui couvre les prestations gnralement considres comme non assurables (comme les services prioritaires par exemple). Les systmes de prpaiement peuvent comporter un lment assurance prenant en charge les risques catastrophiques assurables. Lexpression assurance maladie est souvent utilise pour dsigner aussi bien lassurance maladie au sens strict que les systmes de prpaiement.

48 Adam Wagstaff (2005). The Economic Consequences of Health Shocks . World Bank Policy Research Paper 3655, Washington DC.

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Si les services prioritaires doivent tre inclus dans lassurance maladie, une attention particulire doit tre accorde certains points cls.49 Le choix des prestations couvertes par lassurance maladie dpendra de la structure de financement (sources de financement), des mcanismes de paiement (dotation par patients, barmes, etc.) et de la structure de prestation (passage obligatoire par un mdecin rfrent, mdecine de groupe en soins primaires, revue dutilisation, etc.). Tous ces lments auront un impact sur les cots des prestations dans un systme largi ainsi que sur la faisabilit et la facilit avec laquelle ce systme pourra tre mis en uvre. La prise en charge des services prioritaires par lassurance maladie prsente la fois des avantages et des inconvnients. Dun point de vue oprationnel, il est difficile dinclure les services frquents faible cot car ils sont associs des processus de facturation et de suivi plus lourds, des changes dinformations plus frquents et des cots administratifs plus levs. Par consquent, llargissement du systme dassurance pour y inclure les services prioritaires peut exiger une approche progressive permettant de doter le systme des moyens oprationnels ncessaires pour absorber la demande additionnelle. Un systme plus gnreux peut ensuite tre envisag lorsque lactivit dassurance sera devenue plus efficace et que les sources de financement seront plus la hauteur des cots prvus. En dehors de ces contraintes oprationnelles, de nombreux lments laissent penser quil existe une relation entre laccs une couverture mdicale et lutilisation des services de sant prioritaires. Le premier est que lassurance maladie peut inciter une utilisation plus active de ces services. Elle peut en effet rduire les obstacles financiers laccs aux services de sant dans la mesure o elle permet de diminuer les cots aux points de service, souvent trop levs pour tre pris en charge par les individus. Les mthodes long terme de planning familial, considres comme des services prioritaires, sont assorties de cots initiaux levs, ce qui peut en limiter lusage.50 Dans les cas o lassurance est un systme de prpaiement51 permettant une rduction ou une limination des cots au moment de lutilisation du service, les gens ont tendance recourir aux services prpays plutt que de payer au moment o le soin leur est dispens.52,53 Le second argument est que lassurance maladie peut accrotre la disponibilit des services. Si les services prioritaires ne sont pas couverts par le systme dassurance et que les individus nont ni la volont ni les capacits de paiement adquates, les prestataires seront moins enclins proposer ces services. Les systmes dassurance maladie peuvent permettre aux gouvernements et aux donateurs dorganiser les financements, dacqurir les services de sant prioritaires auprs des prestataires et dassurer la qualit de ces services. Ceux-ci tant pays par le systme dassurance, leur disponibilit sera plus grande. En troisime lieu, si des mesures prventives sont prises en charge (comme cest le cas avec les services de sant prioritaires), les cots long terme des soins diminueront. Par exemple, si une femme a la possibilit dviter une grossesse non dsire, des conomies seront ralises au niveau des cots davortement ou daccouchement, des cots lis au nouveau n et lenfant ainsi que des
49 Qualifier de systme dassurance un systme incluant des risques hors assurance peut savrer inappropri au regard de la dfinition du terme assurance . Dans de nombreux cas, il sagit en fait de systmes de scurit sociale ou simplement de systmes de prpaiement. Ils peuvent comporter une composante assurance reposant sur la mise en commun des risques pour couvrir les dpenses de sant imprvues. Par ailleurs, un systme portant exclusivement sur les soins de sant primaires peut tre envisag pour tenir compte des soins prventifs. Linconvnient de cette approche est que la fonction de base de lassurance maladie ( savoir la protection des individus en cas de frais levs, imprvus et imprvisibles en lien avec une maladie ou un accident, grce la rpartition du risque au niveau dun groupe largi dindividus) nest plus remplie. 50 John Stover et Laura Heaton ( 1999). Famplan Version 4. A computer program for projecting future family planning requirements , The Futures Group International. 51 Le prpaiement se rfre au fait que les personnes couvertes rglent lavance un cot moyen prvu (au sein du pool de risques), ce qui leur te toute incertitude et leur assure une prise en charge si un risque de sant survenait (P. Gottret et George Scheiber (2006). Health Financing Revisited , Banque mondiale Washington DC). 52 Per Eklund et Knut Stavem (aot 1990). Prepaid financing of primary health care in Guinea-Bissau: An assessment of 18 village health posts , Banque mondiale. 53 P. Schneider, F.P. Diop et S. Bucyana (mars 2000). Development and implementation of prepayment schemes in Rwanda . Bethesda, MD : Partnerships for Health Reform, Abt Associates Inc.

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cots socitaux plus long terme. De plus, si lon tient compte des ventuels soins prnataux prodigus aux femmes enceintes, ce sont les risques et les cots associs un ventuel accouchement difficile et aux soins durgence qui se verront largement diminus. Plusieurs raisons plaident en faveur de lintgration des services prioritaires dans les prestations couvertes par lassurance maladie. Plusieurs pays ont dailleurs dj franchi le pas et des leons intressantes peuvent tre tires de leurs expriences et partages avec dautres pays engags dans la mme voie.

III. EXPRIENCES DINTGRATION DES SOINS DE SANT PRIORITAIRES DANS LES SYSTMES DASSURANCE MALADIE/DE PRPAIEMENT.
Les tudes de cas prsentes ci-dessous concernent des pays ayant intgr les services de sant prioritaires dans les systmes dassurance maladie/de prpaiement. Cette intgration a t effectue dans un objectif diffrent selon les pays. Dans certains cas, il sagissait de renforcer lutilisation des services prioritaires pour contribuer atteindre les OMD. Dans dautres, lobjectif tait doffrir un systme de soins complet la population et de sattaquer aux problmes dquit et daccessibilit. Certains pays ont largement atteint leurs objectifs, aboutissant, selon les cas, une utilisation accrue des services ou la mise en place dun systme de financement des dpenses de sant plus quitable. Pour dautres pays, en revanche, le succs na pas t au rendez-vous. Chaque tude de cas fournit quelques informations sur le systme dassurance maladie/de prpaiement en vigueur dans le pays et prsente brivement les services (prioritaires notamment) inclus dans les prestations. Limpact de lintgration des services prioritaires est ensuite examin au regard des objectifs initialement viss. Aprs les tudes de cas, nous proposons un rsum des principales leons tirer des diverses expriences, leons dont peuvent bnficier dautres pays pour incorporer les services prioritaires dans leur systme dassurance maladie/de prpaiement. Les principaux facteurs ayant contribu au succs de certains pays sont galement mis en vidence.

GHANA
Informations gnrales : Avant 2003, le Ghana finanait les soins de sant grce aux recettes fiscales et aux paiements dont devaient sacquitter les usagers au moment de la prestation de service. Mme si certaines catgories de populations taient officiellement exemptes de tout paiement, lexprience a montr que les cots constituaient un frein important laccs ces services, en particulier pour les indigents. Des valuations ont mis en vidence que les exemptions faisaient lobjet dune application ingale et que les pauvres restaient confronts des obstacles financiers pour accder aux services de sant. Face ces obstacles, des rgimes dassurance maladie communautaire (RAMC) ont commenc tre mis en place et se sont particulirement dvelopps entre 2001 et 2003 (47 RAMC en 2001 et 168 en 2003). Toutefois, mme en 2003, le RAMC ne couvrait quenviron 1 % de la population ; il tait donc clair quil existait un besoin et une demande pour un systme formel de financement des dpenses de sant permettant de rpartir les cots au niveau collectif. Cette situation a amen le gouvernement envisager la fin du systme de paiement des soins au moment de la prestation et la mise en place dun systme national dassurance maladie. En 2003, il a ainsi introduit la gratuit de laccouchement dans les infrastructures de sant publiques, prives ou gres par les missions. Paralllement, une loi sur lassurance maladie a t adopte dans le but dassurer une couverture mdicale universelle tous les Ghanens en lespace de cinq ans. Le
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systme devait sappliquer dans toutes les rgions du pays. En 2007, 42 % environ de la population tait couverte par lassurance maladie. Prestations : Le systme national dassurance maladie (National Health Insurance Scheme, NHIS) couvre actuellement les soins de sant de base, dont les consultations hospitalires, les mdicaments essentiels, les soins hospitaliers et les frais dhospitalisation en chambre commune, les soins maternels (suite un accouchement par voie normale ou par csarienne), les soins ophtalmologiques et dentaires ainsi que les soins durgence. Au dpart, certains services de sant publics avaient t exclus des prestations car ils taient considrs comme des biens publics essentiels et, ce titre, ils taient fournis gratuitement par ltat. Les services concerns comprenaient notamment le planning familial et la vaccination.54 En juillet 2008, toutes les femmes enceintes ont eu droit une couverture sans condition de cotisation pralable au systme. En septembre 2008, ce sont tous les enfants de moins de 18 ans qui ont t couverts automatiquement, indpendamment de la participation ou non de leurs parents au systme dassurance. Les femmes ont accs gratuitement aux soins prnataux. Laccouchement est galement gratuit (quil sagisse dun accouchement par voie normale ou par csarienne), tout comme les soins aux nourrissons jusqu lge dun an (les femmes peuvent galement bnficier de services de planning familial dans le mme centre de soins, mais les frais sont alors leur propre charge). Rcemment, le gouvernement et dautres parties prenantes ont examin le cot que reprsenterait lintgration du planning familial (notamment les mthodes permanentes et long terme ainsi que les injections) dans les prestations dassurance maladie. Une rcente analyse cots-avantages a montr que si les services de planning familial avaient t couverts par lassurance maladie en 2009, les conomies pour le NHIS se seraient leves prs de 11 millions de dollars pour la seule anne 2011 et 17 millions de dollars dici 2017 (les conomies auraient dcoul de la baisse de la fcondit, des naissances vites et des cots moindres lis aux naissances).55 Rsultats/impact56 : Une valuation du systme dassurance maladie a t effectue dans les deux districts de Nkoranza et Offinso. Cette tude a rvl que parmi les femmes ayant accouch dans les 12 mois prcdents, la proportion de celles qui taient couvertes par lassurance au moment de laccouchement tait passe de 30 % en 2004 (anne de base) 45 % en 2007, ce qui laisse penser que, globalement, le nombre de personnes affilies lassurance maladie a augment au cours de cette priode. Une analyse plus pousse a montr que, pour les femmes en ge de procrer, le taux de couverture tait suprieur pour celles issues des milieux les plus aiss que pour celles des milieux modestes : ainsi 16 % des femmes du quintile regroupant les plus pauvres taient couvertes contre 48 % pour le quintile des plus aises. Par ailleurs, selon ltude, malgr laugmentation du nombre daffilis lassurance maladie, aucun changement notable na t observ dans la proportion de femmes ayant reu des soins prnataux au cours de la priode sous revue. La mise en place du NHIS ne sest donc pas traduite par une hausse des soins prnataux. Il convient toutefois de noter quau Ghana, 96 % des femmes concernes bnficiaient dj de ces soins en 2004 (anne de base) ; cette proportion leve pourrait donc expliquer la faiblesse de lvolution constate.
Dans les faits, les budgets sont insuffisants pour couvrir lensemble des cots oprationnels des infrastructures de sant et pratiquement tous les centres publics et privs font payer les produits de planning familial. 55 M. Smith et A. Fairbanks (2008). An Estimate of Potential Costs and Benefits of Adding Family Planning Services to the National Health Insurance Scheme in Ghana and Impact on the Private Sector . Rapport prpar pour la division Politique, Planification, Suivi et valuation du ministre de la Sant, Gouvernement du Ghana. 56 Les rsultats/impact pour le Ghana sont tirs de : L. Hatt, S. Chankova et S. Sulzbach (2009). Maternal Health in Ghana: Investigating the Impact of the National Health Insurance Scheme on Maternal Health Indicators . Bethesda, MD: Health Systems 20/20 project, Abt Associates Inc.
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La part des femmes accouchant dans les infrastructures de sant na pas non plus volu de manire significative dans les premires annes ayant suivi la mise en place du NHIS (passant de 54,5 % 54,9 % seulement). Par ailleurs, une analyse variables multiples (tenant compte de facteurs socioconomiques reconnus comme ayant un impact sur le comportement en matire de sant maternelle) suggre que le NHIS na pas eu deffet sur la probabilit daccouchement dans un centre de sant. De mme, la rpartition des accouchements entre les divers types dinfrastructures (publiques, prives ou missions) na pas subi de modification. Bien que la rduction des obstacles financiers laccs aux soins ne semble pas avoir eu deffet sur le recours aux soins maternels dans le cas du Ghana, il apparat que depuis la mise en place du NHIS, les dpenses la charge des patients ont diminu denviron un tiers, ce qui constitue un changement de poids au regard des budgets des mnages. Les dpenses moyennes consacres aux soins prnataux ont aussi recul (bien que ce ne soit pas de manire statistiquement significative). De mme, la proportion de femmes nayant engag aucun frais pour accder aux soins prnataux est passe de 8 % 43 %.

COLOMBIE
Informations gnrales : Le gouvernement colombien a engag une rforme du systme de soins de sant en 1993 avec ladoption dune loi qui a fait passer le pays dun modle de soins ax sur loffre un modle dassurance bas sur la gestion intgre des soins. Pour permettre tous les Colombiens de bnficier dune couverture universelle, deux systmes ont t mis en place : un rgime contributif et un rgime subventionn.57 Le premier, correspondant aux Socits de promotion de la sant (Empresas de promotoras de salud, EPS), couvre les personnes ayant les capacits de cotiser ; il est financ par les contributions des employeurs et des salaris par le biais dune retenue de 12 % sur les revenus ( noter que le systme concerne aussi bien le secteur formel quinformel ; toute personne peut y tre affilie pour peu quelle cotise). Un douzime des fonds ainsi collects est consacr au financement du rgime subventionn, connu sous le nom dAdministrations du rgime subventionn (Administradoras del Regimen Subsidiaro, ARS). Le financement de lARS est complt par les entits politiques dcentralises comme les dpartements (responsables des services hospitaliers), les municipalits (en charge des soins primaires) et le ministre de la Sant. Certains bnficiaires de lARS contribuent galement en fonction de leurs revenus, tandis que dautres sont totalement exonrs de toute participation financire. Les affilis lARS sont gnralement plus pauvres que ceux relevant de lEPS. Cependant, tout individu peut rejoindre lEPS pourvu quil puisse y cotiser. Laffiliation lEPS permet daccder une plus vaste gamme de prestations, en principe de meilleure qualit. LARS offre des prestations plus limites, mais permet nanmoins de couvrir les soins de sant de base ainsi que les soins prventifs (y compris le planning familial et les services de sant maternelle). Avantages : Outre les dpenses de sant catastrophiques, lEPS et lARS couvrent les services de planning familial ainsi que les soins maternels, y compris les soins prnataux, laccouchement, les soins puerpraux ainsi que laide nutritionnelle aux mres. Cette couverture est propose tous les Colombiens, dont les femmes enceintes et allaitantes ainsi que leurs enfants jusqu lge dun an (y compris les pauvres qui ne cotisent pas au systme).

57 Avant la rforme, le systme gnral de scurit sociale (ISS) assurait la couverture universelle des soins durgence et des soins de sant gnraux, dont le planning familial, les soins prnataux et les accouchements pour les travailleurs, leurs pouses et les enfants gs de moins dun an.

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Les affilis lEPS ont accs aux infrastructures de sant publiques et prives de meilleure qualit . Les bnficiaires de lARS ne peuvent, quant eux, sadresser quaux centres de soins publics. Rsultats/impact : Dune manire gnrale, lintroduction dune assurance maladie universelle semble avoir eu des retombes positives au niveau de la sant gnsique. Par exemple, les accouchements mdicalement assists ont progress (+ 66 %), tout comme les accouchements dans les centres de sant (+ 18 %) et le recours aux soins prnataux en milieu rural (+ 49 %) (donnes des enqutes dmographiques et sanitaires de 1986, 1990, 1995 et 2000). En gnral, la proportion de femmes ayant recours aux mthodes modernes de planning familial58 na gure vari entre les deux types de rgime dassurance. La probabilit de recourir aux mthodes modernes est en effet lgrement suprieure pour les femmes couvertes par lEPS que pour celles ne bnficiant daucune assurance, mais la diffrence est minime. noter quen Colombie, laccs des services de planning familial bon march et de qualit tait dj possible grce lONG Profamilia. Ceci pourrait expliquer pourquoi la mise en place du systme dassurance ne sest pas traduite par une utilisation accrue du planning familial. Par ailleurs, lARS ne semble pas avoir eu deffet sur lusage des mthodes modernes de planning familial. Il apparat nanmoins que la mise en place de lARS a entran une nette augmentation de la probabilit de recourir une mthode clinique par rapport une mthode de rapprovisionnement. Les femmes affilies lEPS ont plus de chances de recevoir des soins prnataux et daccoucher dans un centre de sant que celles qui nont aucune assurance maladie. En revanche, pour celles couvertes par lARS, la probabilit de recevoir des soins prnataux et daccoucher dans un centre de soins nest que lgrement suprieure. Ceci peut tre d au fait que les bnficiaires de lARS nont accs quaux structures publiques et non aux centres privs offrant des services de meilleure qualit.

BOLIVIE59
Informations gnrales : La Bolivie a commenc mettre en place un systme public dassurance maladie en 1996, avec le Systme national dassurance maternelle et infantile (Seguro Nacional de Maternidad y Niez, SNMN). Le pays affichait alors un taux lev de mortalit maternelle et infantile et lobjectif du programme tait daccrotre la couverture maladie des femmes et des enfants, damliorer la qualit des services, de renforcer lquit sociale et daugmenter lefficacit et lefficience du systme de prestation des soins de sant.60 Peu aprs, le SNMN a t largi dautres services et rebaptis Systme dassurance maladie de base (Seguro Bsico de Salud, SBS). En 2002, le gouvernement a encore tendu la couverture, incluant des prestations et des services supplmentaires, et le systme a alors pris le nom de Systme dassurance maternelle et infantile universelle (Seguro Universal Materno Infantil, SUMI). Dun point de vue technique, le SUMI nest pas un systme dassurance, mais plutt un mcanisme de financement de la sant offrant des services gratuits auxquels lensemble de la population peut accder dans tous les centres de sant publics. Les patients doivent sinscrire lors de leur premire visite et ils reoivent alors une carte didentification leur permettant davoir accs gratuitement des services de sant partout dans le pays. La participation au systme est ouverte tous les prestataires de services de sant, y compris les ONG et les organisations religieuses.
Les mthodes modernes sont celles ncessitant la fourniture de produits ou de services cliniques. Il sagit, entre autres, de la strilisation vise contraceptive, des dispositifs intra-utrins, des mthodes hormonales, de la pilule contraceptive, des prservatifs et des mthodes de barrire. 59 Lessentiel des donnes concernant la Bolivie proviennent de : B. Pooley, M. Ramirez et C. de Hilari (2008). Bolivias Health Reform: a response to improve access to obstetric care . Studies in HSO&P. 60 D. Maceira (2007). Actores y reformas en salud en America Latina, nota tcnica de salud . No. 1/2007, Banque interamricaine de dveloppement, Washington DC.
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Le SUMI est financ partir de trois sources diffrentes : les municipalits (gouvernement local), les dpartements et le gouvernement national. 10 % des recettes locales (des municipalits) sont consacrs au financement du SUMI. Les fonds provenant des dpartements assurent le financement du personnel de sant. Le Fonds national de solidarit (financ par lallgement de la dette) contribue galement au financement du systme. Si les municipalits disposent de fonds excdentaires, ceux-ci sont consacrs aux investissements sociaux notamment dans les infrastructures et activits en lien avec la sant maternelle et infantile. En 2006, les municipalits ont reu 22 millions de dollars pour le paiement des prestations du SUMI : ce soutien financier et lengagement politique national ont permis dassurer la viabilit conomique du systme. Avantages : Lobjectif du SUMI est de permettre aux populations les plus vulnrables, en particulier les femmes et les enfants, davoir un meilleur accs aux services de sant. cet effet, les prestations proposes portent notamment sur les soins de sant maternelle, gnsique et infantile. Le premier systme (SNMN) couvrait 32 domaines, dont les soins maternels comme les accouchements par voie normale et par csarienne, et les soins pdiatriques en cas de diarrhe et dinfections respiratoires. Dans le cadre du SBS, les prestations ont t largies pour englober 92 problmes de sant. Aux 32 dj pris en charge par le SMNM, le SBS a rajout le transport en cas durgence obsttricale, les soins aux nouveau-ns, la nutrition infantile et le suivi du dveloppement de lenfant, la vaccination et les maladies infectieuses autres que la diarrhe et les pneumonies (comme les septicmies ou les mningites).61 Lorsque le SBS est devenu le SUMI, la couverture a t largie 547 domaines, dont les questions de sant concernant la femme enceinte (du dbut de la grossesse jusqu six mois aprs laccouchement et couverture maladie pour les enfants jusqu lge de 5 ans). En 2006, se sont ajouts 27 autres domaines relevant de la sant gnsique et sexuelle, parmi lesquels le planning familial et le dpistage du cancer de lutrus, permettant ainsi la protection des femmes jusqu lge de 60 ans. Rsultats/impact : Grce au SUMI, la Bolivie a pu atteindre les objectifs ambitieux que stait fixs son gouvernement en collaboration avec la Banque mondiale (qui a contribu au financement de la gestion du systme). En 2007, le pays avait ainsi atteint ses objectifs pour quatre des huit indicateurs de rsultats retenus : rduction de la mortalit nonatale prcoce, introduction de la supplmentation en fer, traitement des cas de pneumonie et vaccinations. Par ailleurs, de nettes amliorations ont t constates depuis lentre en vigueur du SUMI pour ce qui concerne la couverture de quatre visites prnatales et les accouchements dans les infrastructures de sant (par rapport aux deux systmes prcdents). Toutefois, cest dans le cadre du premier rgime (SNMN) que ces indicateurs ont le plus progress. Par la suite, ils se sont amliors de manire rgulire avant datteindre un plateau. Aucune donne nest encore disponible pour juger de limpact de lintroduction, en 2007, des services de sant gnsique et sexuelle dans les prestations couvertes par lassurance. Si globalement laccs aux services sest accru, toutes les couches de la population nen ont pas bnfici de manire gale. Les plus pauvres, notamment en milieu rural, ont en effet moins profit de cette amlioration. Ainsi un tiers seulement des femmes enceintes en milieu rural ont effectu leurs quatre visites prnatales contre 70 % en milieu urbain. De plus, la couverture nonatale (surveillance des nouveau-ns jusqu lge dun mois) ne dpassait pas 6 % en zone rurale contre 94 % dans les villes. En revanche, la couverture pour les moins de cinq ans (correspondant une visite mdicale par an) a t de 10 % suprieure en milieu rural par rapport au milieu urbain (56 %
61 R. Bohrt et J. Holst (2002). Evaluacin del seguro bsico de salud en Bolivia con la metodologa InfoSure . Deutsche Gesellschaft fur Technische Zusammenarbeit (GTZ), Bolivie.

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contre 44 %).62 Par ailleurs, le taux de csariennes en milieu rural na pas chang depuis la mise en place du systme. Mme si le SUMI a permis de lever en partie les obstacles conomiques laccs aux soins, de nombreux dfis demeurent en termes dquit et dexclusion sociales du fait de lloignement gographique, de linsuffisance des capacits humaines et techniques, surtout en milieu rural, et daspects culturels au niveau des communauts et des prestataires.

IV. FACTEURS CLS POUR UNE INTGRATION RUSSIE DES SERVICES PRIORITAIRES DANS LES SYSTMES DASSURANCE MALADIE/DE PRPAIEMENT
Les rgimes dassurance maladie/de prpaiement peuvent tre efficaces pour rduire les obstacles financiers laccs aux services prioritaires tels que le planning familial, la vaccination et les soins de sant maternelle et infantile. Toutefois, lattnuation de ces obstacles ne se traduit pas automatiquement par une utilisation accrue ni par un accs plus quitable ces services. Les rgimes dassurance maladie/de prpaiement ont certes souvent fait leurs preuves pour accrotre lutilisation et laccs aux services prioritaires, mais dans bien des cas, la question de lquit na pas t totalement rsolue. Les processus que les diffrents pays ont mis en uvre pour intgrer les services prioritaires nen demeurent pas moins intressants, tout comme les facteurs ayant contribu lamlioration de lutilisation des services et des conditions de sant. Des leons peuvent tre tires de lexprience de chaque pays pour russir la mise en uvre dun systme dassurance/de prpaiement largi tenant compte des services prioritaires. Nous prsentons ci-dessous quelques-uns de ce que nous considrons comme des facteurs cls pour une intgration russie des services prioritaires dans les systmes dassurance maladie/de prpaiement : Facteurs ayant incit les pays inclure les services prioritaires dans les prestations ; Facteurs ayant contribu ladoption ou lutilisation accrue des services prioritaires inclus dans les prestations ; Facteurs ayant eu un impact sur les rsultats de lintgration des services prioritaires dans les prestations.

CONCEPTION ET TYPE DE SYSTME DASSURANCE MALADIE/DE PRPAIEMENT

Le type de systme dassurance maladie/de prpaiement choisi a des implications sur la couverture des services de sant prioritaires. Ainsi, les sources de financement ont un impact sur les dcisions concernant le choix des prestations qui seront couvertes par le systme. Par exemple, avec un systme financ par des fonds privs, il est important quil y ait une demande pour les services prioritaires de la part des cotisants (salaris pour un systme reposant sur les entreprises ou communauts en cas de micro-assurance) et une volont relle de la part de ces derniers de payer pour ces services si ceux-ci sont inclus dans les prestations couvertes. Dans un systme financement public ou un systme de scurit sociale, les dcideurs doivent tre convaincus du bien fond de lintgration des services prioritaires dans les prestations et ils doivent tre prts prendre les dispositions qui simposent pour quil en soit ainsi.

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Pooley et al. (2008). Op cit. 97

Le type de prestataires participant au systme est galement important lorsquil sagit de la faisabilit de lintgration des services prioritaires dans les prestations couvertes. Limpact en termes daccs aux services sera, en effet, dautant plus important que les prestataires seront proches des populations concernes et que les points de services seront nombreux. Le mcanisme de paiement des prestataires joue aussi un rle crucial dans la mesure o il peut avoir un impact sur les prestations de services prioritaires tels que le planning familial. cet gard, lexemple dun projet financ par lUSAID au Nigeria savre instructif. Lobjectif du projet tait de dvelopper et damliorer la fourniture de produits et services de planning familial et de sant gnsique dans le secteur priv de la sant. La mise en place dun systme national dassurance maladie (NHIS) a t loccasion de se pencher sur les besoins des prestataires privs participant au systme et de les encourager promouvoir le planning familial ainsi que dautres services prioritaires pris en charge par lassurance. Le NHIS a opt pour un modle de prestataires de rfrence, o les bnficiaires choisissent leur prestataire pour les soins de base, et ce dernier reoit chaque mois une allocation fixe en contrepartie de ses services. Ceci incite les prestataires garder leur clientle en bonne sant et grer efficacement leurs cots.

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Intgration des services prioritaires dans le systme dassurance maladie : cas du planning familial
Le nombre total de grossesses survenant chaque anne au niveau mondial est Difficults particulires pour lintgration du PF dans le systme estim 210 millions, dont 60 millions se terminent par un avortement ou le dassurance maladie : malgr les avantages apports par lintgration du dcs de la mre ou du bb.63 Plus de 500 000 dcs maternels et 4 millions PF dans les prestations couvertes par lassurance maladie, certaines difficults peuvent se prsenter. de dcs nonataux sont dplorer chaque anne ; par ailleurs, plus de 54 millions de femmes souffrent de maladies ou de Problmes politiques : les politiques du PF suscitent complications suite une grossesse ou un des dbats depuis plusieurs dcennies et cela a Banking on Health a ralis une analyse cotsaccouchement. Le besoin de planning familial (PF) nest affect leur financement et leur viabilit. bnfices sur linclusion dans le NHIS du Ghana donc pas un luxe ; pourtant les besoins en la matire Lassurance maladie est forcment touche par ces des mthodes de PF permanentes et long sont loin dtre couverts partout dans le monde. En questions autour du PF. Les dcisions concernant terme et des contraceptifs injectables. Lanalyse Afrique subsaharienne, on estime que 19,4 % des a montr que la prise en charge du PF se les services prioritaires destins tre couverts femmes souhaiteraient viter une grossesse, mais traduirait par une baisse de la fcondit et par lassurance maladie peuvent prter 64 nutilisent pas pour autant un moyen contraceptif. viterait des naissances qui auraient occasionn discussion et lintgration (et la promotion) du PF Au vu de ces chiffres impressionnants, il ne fait aucun doute quil faut renforcer laccs et lutilisation des services de planning familial. Ceci peut se faire notamment par le biais des systmes dassurance maladie/de prpaiement.
des cots importants pour le NHIS. Selon les hypothses, si le PF tait pris en charge partir de 2009, il en rsulterait des conomies de cots nettes pour le SNAM de prs de 11 millions de dollars pour la seule anne 2011. Source : Private Sector Partnerships (PSP)-One, http://psp-one.com

travers lassurance maladie peut susciter des oppositions.

Pourquoi intgrer le PF dans les prestations couvertes par lassurance ? Plusieurs arguments plaident en faveur de lintgration du PF dans les prestations couvertes :

conomies de cots : le PF permet des conomies de cots.65 Ainsi, une grossesse vite rduit dautant les frais de soins. Par ailleurs, la prise en charge des services de PF par lassurance maladie est importante du point de vue des cots car viter une naissance permet de rduire la fcondit future, et les gains en termes dAVCI (annes de vie corriges du facteur invalidit) sauves peuvent tre suprieurs aux dpenses occasionnes par cette prise en charge en peine une gnration. Amlioration des connaissances et de lacceptation sociale : lintgration du PF dans le rgime dassurance maladie peut tre loccasion dduquer et de conseiller la population sur lusage du PF et damliorer lacceptation sociale du PF.66 Satisfaction des besoins en matire de sant des bnficiaires : un rgime dassurance maladie ax sur les besoins a plus de chances de succs du fait de ladhsion des bnficiaires, et de laugmentation de la demande et des taux de renouvellement des polices dassurance qui laccompagnent (dans les systmes bass sur le volontariat). Le niveau lev des besoins non satisfaits est un signe incontestable quil existe des obstacles freinant laccs au PF. La prise en charge du PF dans les prestations couverte peut donc renforcer lattrait dun systme dassurance puisquil sagit dun produit pour lequel une demande existe, et ceci peut faciliter la mise en uvre du systme en question et contribuer sa viabilit. Bien mritoire : bien que les services de PF soient destins lusage des particuliers, ils ont dimportants effets externes (bnfices et/ou cots externes) et peuvent ce titre tre considrs comme des biens mritoires , savoir des besoins en matire de sant reconnus par les spcialistes et la socit comme indispensables chacun indpendamment de sa volont et de ses capacits financires. La prise en compte de ces services parmi les prestations couvertes par lassurance maladie peut garantir leur disponibilit et leur utilisation. Efficacit des prestations : linclusion du PF dans lassurance maladie permet lorganisation et la prestation de ces services par le biais des rseaux existants de prestataires, ce qui contribue une meilleure efficacit des prestations.

Problmes de financement : le PF tant considr comme un bien tutlaire, dpendant souvent plus du besoin que de la demande, la volont des cotisants de payer pour ce bien peut savrer insuffisante pour couvrir les frais qui y sont lis. Si le systme dassurance est financ directement par ses affilis, le PF risque dtre pnalis par une insuffisance de financement. Par ailleurs, de nombreux pays excluent le PF des prestations de lassurance maladie, estimant que le systme de sant public doit fournir ces services gratuitement tous ceux qui en ont besoin. Par exemple, au Ghana, le PF est considr comme un bien public essentiel et est sens tre propos gratuitement par le service public (Ghana Health Service, GHS). Cependant, dans les faits, les budgets tant insuffisants pour couvrir lensemble des cots oprationnels des infrastructures, pratiquement tous les centres de sant publics et lensemble des centres privs font payer les produits de PF.67

Intrt dintgrer le PF dans les prestations couvertes par lassurance maladie : malgr ces difficults, de nombreux arguments plaident en faveur de lintgration du PF dans les prestations couvertes. Nous prsentons ci-dessous certains moyens auxquels les diverses parties prenantes peuvent recourir pour assurer la couverture des services de PF : Regroupement avec dautres services : le PF na pas besoin dtre un service isol propos tous les bnficiaires. Par exemple, pour contourner les ventuelles oppositions politiques, certains pays ont regroup le PF avec dautres services comme les services postpartum. viter une nouvelle grossesse juste aprs une naissance est un objectif important de sant publique qui obtient gnralement ladhsion du public et du personnel mdical. Profiter de ce moment pour sensibiliser les femmes au PF peut constituer un moyen efficace de linclure dans les prestations couvertes. Plaidoyer : gnrer la demande en faveur de la couverture du PF par le systme dassurance maladie peut tre un moyen des plus efficaces pour obtenir cette couverture. Selon le systme dassurance en vigueur, diffrentes parties peuvent intervenir dans la dtermination des prestations couvertes, et il est important de cibler les bons interlocuteurs (ministre de la Sant, employeurs, compagnie dassurance, etc.). Directives en matire de financement : dans les systmes dcentraliss, les dcisions concernant les ressources sont du ressort des autorits locales, ce qui peut pnaliser le PF. En Bolivie o le pouvoir de dcision a t dlgu 311 municipalits, le gouvernement central a mis des directives de manire ce que les fonds soient allous en conformit avec les priorits dfinies au plan national. Ces directives imposent, par exemple, aux municipalits de consacrer un pourcentage donn des financements au systme de couverture maladie universelle des mres et des enfants. Si de telles directives nexistaient pas, des programmes comme le PF ne 68 recevraient peut tre pas tous les fonds ncessaires.

Ruth Levine, Anna Langer, Nancy Birdsall et al. (2006). Contraception . Chapitre 57 in Dean T. Jamison et al., eds. 2006. Disease Control Priorities in Developing Countries. Washington DC: Banque mondiale et Oxford University Press. 64 Idem. 65 Idem. Voir galement : J. Stover, J. Bertrand, S. Smith, N. Rutenberg et K. MeyerRamirez (1996). Empirically Based Conversion Factors for Calculating Couple-Years of Protection . Chapel Hill, NC: The Futures Group; W.P. Mauldin et V.C. Miller (1994). Contraceptive Use and Commodity Costs in Developing Countries, 19942005 . New York: Fonds des Nations-Unies pour la population ; L.H. Pritchett (1994). Desired Fertility and the Impact of Population Policies . Population and Development Review 20 (1): 156; Hughs et McGuire (1996). The cost-effectiveness of family planning . Journal of Public Health Medicine 18(2): 189-196. 66 S.W. Casterline et J.B. Sinding (2000) ont montr que la dsapprobation sociale et le manque de connaissances sur le PF constituaient deux des principales causes de la couverture insuffisante des besoins en la matire. J. B. Casterline et S. W. Sinding (2000). Unmet Need for Family Planning in Developing Countries and Implications for Population Policy . Population and Development Review 26: 4 691-723

63

67

Private Sector Partnerships (PSP)-One (2008). Banking on Health Explores Adding Family Planning Services to the Ghana National Health Insurance Scheme. http://pspone.com/content/announcements/detail/5215/ 68 T. Egan ( 2008). Family Planning Challenges and Decentralization of Health Services in Latin America . Site Internet du Population Reference Bureau : http://www.prb.org/Articles/2008/familyplanning-latinamerica.aspx

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DIFFUSION DE LINFORMATION/SENSIBILISATION
La diffusion de linformation et la sensibilisation jouent un rle crucial pour le succs dun systme dassurance maladie/de prpaiement. Si cela est vrai quels que soient les systmes ou les prestations, cela lest plus encore lorsque les prestations concernent les services de sant prioritaires, lun des objectifs tant justement daccrotre lutilisation de ces derniers. Les bnficiaires doivent bien comprendre quels sont les services couverts par le systme dassurance maladie/de prpaiement, o ils peuvent avoir accs ces services et les frais quils devront avancer pour y accder (en cas de participation aux frais). Une diffusion efficace de linformation permet aussi de dvelopper et dattirer de nouveaux cotisants vers le systme et dlargir ainsi le groupe au sein duquel les risques et les cots sont rpartis. Par exemple, au Prou, le projet Apoyo a Programas de Poblacin (APROPO), financ par lUSAID, visait dvelopper les services de planning familial dans le secteur priv et augmenter le nombre de compagnies dassurance et demployeurs proposant ces services. Ce projet na pas russi attirer de nouveaux affilis en raison essentiellement dune communication et dune diffusion de linformation inefficaces ; il na, par consquent, pas t possible de dterminer les effets de la couverture maladie sur lusage du planning familial.69

CONTENU DES PRESTATIONS

Il nexiste pas de rfrence tablie lorsquil sagit de dvelopper un systme dassurance maladie ou de prpaiement, mais ce qui est sr, cest que, pour tre considres comme utiles, les prestations couvertes doivent correspondre aux besoins de la population. Ceci est dautant plus vrai lorsque les bnficiaires contribuent au financement du systme. Il est donc primordial que le contenu des prestations soit conforme aux besoins des bnficiaires. Par ailleurs, les cots oprationnels engags pour sensibiliser et gagner de nouveaux adhrents figurent parmi les charges les plus lourdes pour un systme dassurance maladie/de prpaiement. Si les bnficiaires, notamment les pauvres, ne peroivent pas lintrt dadhrer un rgime dassurance (ce qui peut tre le cas quand celui-ci ne couvre que les dpenses de sant catastrophiques, la probabilit de devoir faire face de telles dpenses tant limite), les affilis risquent de sortir du rgime et de ne pas renouveler leur adhsion. linverse, des prestations adaptes aux besoins courants des bnficiaires inciteront ces derniers rester fidles au systme. La diminution du nombre daffilis peut gravement affecter la viabilit dun systme dassurance maladie/de prpaiement ; la maximisation des taux de renouvellement des contrats dassurance apparat donc comme un objectif primordial. Linclusion dans les prestations couvertes de services faisant lobjet dune demande et conformes aux besoins des bnficiaires rendra donc ces derniers plus conscients de lintrt du systme et renforcera la probabilit de renouvellement des contrats.

QUALIT DES SERVICES ET CAPACITS DES PRESTATAIRES

Un rgime dassurance maladie/de prpaiement est limage de la qualit et de laccessibilit aux services de soins de sant quil offre ses membres. Si la qualit de ces services laisse dsirer, les affilis ne les utiliseront pas, quils soient gratuits ou non. En effet, on observe que mme lorsque les services sont proposs gratuitement dans les centres de sant publics, les pauvres prfrent souvent payer pour accder aux services du priv, de meilleure qualit. La qualit dpend de nombreux facteurs, mais nous nen voquerons que quelques-uns ici. Parmi ces facteurs figure la capacit du prestataire de services rpondre la demande, tant en termes de volume que de type. Par exemple, si les prestations couvertes sont largies pour inclure les
69 A. Lambert, M.N. Favin, V.M. Jaramillo et J. Zavala (1994) Evaluation of USAID/Peru Project: Private commercial family planning project .

100

mthodes cliniques de planning familial alors que les prestataires locaux participant au systme nont pas la capacit de les fournir, la prise en charge de ces mthodes naura pas grand sens. Une bonne planification peut permettre dviter une telle situation ; il sagira de vrifier au pralable si, parmi les prestataires, il en existe qui sont capables de fournir les services prioritaires destins tre inclus dans les prestations couvertes. Comme cela est soulign dans le projet du guide, la planification concernant les prestataires est primordiale pour quun systme dassurance maladie puisse rpondre la demande accrue de services. Le Ghana tente actuellement dintgrer le planning familial dans les prestations couvertes par son systme dassurance maladie, mais il semble confront un problme de capacits des prestataires. Une enqute a montr quintgrer le planning familial dans les prestations ne sera pas chose facile ; les prestataires oprant dans le pays estiment en effet que la prise en charge du planning familial se traduira par une hausse de la demande laquelle ils craignent de ne pouvoir rpondre dans de bonnes conditions du fait dun manque de capacits. De plus, la scurit des produits devra pralablement tre amliore. Dans le cas du Ghana, une intgration trop htive du planning familial dans les prestations couvertes pourrait donc compromettre la qualit des services. Une planification efficace, permettant de sassurer au pralable que les prestataires disposent des capacits ncessaires pour faire face laugmentation de la demande et que les produits ncessaires seront disponibles, aiderait le pays mieux grer la transition vers lintgration de ce service important dans son systme de couverture maladie.

FACILITATION DE LA DISTRIBUTION DES MDICAMENTS ET DES CONSOMMABLES AU NIVEAU DES PRESTATAIRES

Lexistence dun systme dapprovisionnement tant local que national, permettant au personnel de sant de disposer des mdicaments et consommables ncessaires pour fournir les services prioritaires (comme par exemple les produits de planning familial et autres consommables pour les urgences obsttricales et nonatales) est indispensable. Sinon, il ny a gure dintrt intgrer ces services dans le systme dassurance/de prpaiement. La plupart des pays ont des difficults approvisionner tous les prestataires, notamment ceux intervenant dans les zones recules. Or, les ruptures de stocks et autres problmes logistiques peuvent affecter lutilisation et entraner des rsultats plus faibles que prvu.

DISPONIBILIT DES SERVICES GRATUITS DANS LES INFRASTRUCTURES PUBLIQUES (SUR FINANCEMENT DES DONATEURS)
Le dveloppement du systme dassurance maladie/de prpaiement peut parfois savrer coteux tant donn toutes les contraintes administratives associes la gestion dun tel systme. Si le cot de lintgration de nouveaux services faible cot dans les prestations couvertes est assez peu lev, le cot pour sassurer que le systme peut effectivement fournir les services concerns (approvisionnement ou capacit des prestataires par exemple) peut aussi tre infrieur aux bnfices qui en seront retirs. Cest le cas lorsque les donateurs financent, gratuitement ou un cot modr, des services prioritaires comme le planning familial. Par ailleurs, dans un pays o de nombreux services prioritaires sont proposs gratuitement, laugmentation de lutilisation des services suite leur introduction dans le systme dassurance/de prpaiement peut tre minime. Lorsque les donateurs interviennent massivement pour financer les services prioritaires, cela ne veut pas dire pour autant que le pays ne trouve pas de sources de financement alternatives pour ces services. Il est nanmoins important den tre conscient et de comprendre quil y a une bonne raison pour laquelle, dans un tel cas, limpact observ est faible.

101

SYSTMES DE SUIVI
Une approche axe sur les rsultats et la responsabilisation peut faciliter la mise en uvre et le suivi, notamment aux niveaux infrieurs du systme de sant o les services prioritaires sont le plus souvent proposs. Lamlioration des systmes dinformation est indispensable pour permettre le suivi des indicateurs et valuer si le systme dassurance bnficie bien aux pauvres. Une standardisation des indicateurs est galement ncessaire pour assurer la compatibilit des systmes dinformation aux diffrents niveaux du systme.

V. CONCLUSION
Les systmes dassurance maladie/de prpaiement sont des mcanismes pouvant favoriser loffre de services de soins de sant prioritaires. Il existe certes peu de donnes empiriques concernant limpact de lintgration de ces services dans les prestations couvertes par les systmes dassurance/de prpaiement (cest dire de donnes permettant de savoir si la prise en charge de ces services se traduit par une augmentation de leur utilisation). Ces systmes nen demeurent pas moins un moyen de contribuer durablement au financement des services prioritaires et de mieux intgrer les soins, ce qui permettra de gagner en efficacit et en rentabilit. Il convient toutefois de garder lesprit que linclusion des services prioritaires dans les systmes dassurance maladie/de prpaiement nest pas une solution miracle pour rsoudre les problmes dutilisation et dquit sociale. Comme indiqu ci-dessus, de nombreux autres aspects et variables doivent tre considrs pour une efficacit optimale.

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ANNEXE B. EXEMPLES DE PRESTATIONS

GHANA70
SYSTME NATIONAL DASSURANCE MALADIE : PRESTATIONS
Services de consultation externe

Examens de consultations gnrales et spcialises Tests de diagnostic gnraux et spcialiss, y compris examens laboratoires, radios et scanners ultrasons Mdicaments figurant sur la liste des mdicaments du SNAM Opration chirurgicale, telle quune rparation dhernie Physiothrapie

Services de consultation interne

Soins gnraux et spcialiss de consultation interne Tests de diagnostic Mdicaments prescrits sur la liste des mdicaments du SNAM, sang et produits sanguins Oprations chirurgicales Physiothrapie interne Hbergement dans le pavillon gnral Repas (le cas chant)

Sant bucco-dentaire

Attnuation des douleurs (extraction dentaire, incision temporaire et drainage) Restauration dentaire (simple remplissage damalgame, pansement temporaire)

Soins de maternit

Soins prnataux Accouchements (normaux et assists) Csarienne Soins postnataux

70

http://www.nhis.gov.gh/?CategroyID=158&ArticleID=120 103

Urgences Dsigne les situations sanitaires de crise exigeant une attention urgente, comme :

Les urgences mdicales Les urgences chirurgicales Les urgences pdiatriques Les urgences obsttriques et gyncologiques Les accidents de la route

LISTE DES EXCLUSIONS Les procdures sanitaires suivantes sont exclues de la liste des prestations du SNAM : Les appareils et prothses, y compris les aides optiques, cardiaques, orthopdiques, les dentiers, etc. Les chirurgies cosmtiques et traitements esthtiques Les mdicaments rtroviraux VIH La reproduction assiste (par ex., insmination artificielle) et les thrapies de remplacement hormonal gyncologique. Lchocardiographie La photographie Langiographie La dialyse pour les insuffisances rnales La greffe dorganes Tous les mdicaments qui ne figurent pas sur la liste du SNAM Les chirurgies cardiaques ou crbrales autres que celles rsultant daccidents Les traitements contre le cancer autres que le cancer du sein et du col de lutrus Les services mortuaires Les diagnostics et traitements subis ltranger Les examens mdicaux des fins autres que le traitement dans des tablissements accrdits (par ex. demande de visa, tudes, institutionnels, permis de conduire, etc.) Les pavillons privs (hbergement)

104

LISTE DES MDICAMENTS DE LASSURANCE MALADIE NATIONALE 200771

Classe thrapeutique Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage 1. Agents anesthtiques Inhalation dhalothane Inhalation disoflurane Injection de ktamine, 10 mg/ml en 20 ml Injection de ktamine, 50 mg/ml en 10 ml Inhalation de protoxyde dazote Inhalation doxygne (gaz mdical) Injection de propofol, 10 mg/ml Injection de sodium de thiopentone, 1 g Injection de sodium de thiopentone, 500 mg Injection de bupivacane + glucose, (5 mg + 80 mg)/ml Injection de bupivacane, 2,5 mg/m Injection de bupivacane, 5 mg/m Crme de lidocane, 2 4 % Gel de lidocane, 4 % Injection de lidocane, 1 % Injection de lidocane, 2 % en 20 ml Injection de lidocane, 20 mg/ml Spray de lidocane, 10 % Injection de lidocane + adrnaline, 10 mg/ml + 5 mcg/ml Injection de lidocane + adrnaline, 20 mg/ml + 5 mcg/ml Injection de prilocane, 10 mg/ml

1.1 Anesthsie gnrale

1.2 Anesthsie locale

2. Mdicaments et sdatifs propratoires pour les interventions de courte dure

Injection datropine, 0,6 mg/ml Injection de doxaprame, 20 mg/ml en 5 ml

Injection dphdrine HCI, 30 mg/ml Injection de glycopyrronium, 200 microgrammes Injection de lorazpame, 4 mg/ml Injection de midazolame, 1 mg/ml Injection de midazolame, 2 mg/ml Injection de midazolame, 5 mg/ml Comprim de midazolame, 15 mg

Avant lanesthsie

3. Analgsiques, antipyreptiques, AINS et mdicaments utiliss contre la goutte Comprim dacide actylsalicylique, 300 mg Comprim dallopurinol, 100 mg Comprim dallopurinol, 300 mg Capsule de diclofnac, 75 mg Injection de diclofnac, 25 mg/ml Suppositoire de diclofnac, 100 mg Suppositoire de diclofnac, 50 mg Comprim de diclofnac, 25 mg 3.1 Analgsiques non-opiodes et Comprim de diclofnac, 50 mg non-strodiens Suspension dibuprofne, 100 mg/5 ml Suspension dibuprofne, 100 mg/5 ml Comprim dibuprofne, 200 mg Comprim dibuprofne, 400 mg Capsule dacide mfnamique, 250 mg Capsule dacide mfnamique, 500 mg Suppositoire de paractamol, 125 mg Suppositoire de paractamol, 250 mg Suppositoire de paractamol, 500 mg
71

www.ghana.gh/ghana/health_insurance_scheme_implement_new_medicine_list.jsp 105

Classe thrapeutique

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage Suspension de paractamol, 120 mg/5 ml Sirop de paractamol, 120 mg/5 ml Suspension de paractamol, 250 mg/5 ml Sirop de paractamol, 250 mg/5 ml Comprim de paractamol, 500 mg Capsule de piroxicame, 10 mg Capsule de piroxicame, 20 mg Injection de citrate de fentanyl, 50 microgrammes/ml Injection de morphine, 10 mg/ml Injection de morphine, 10 mg/ml (sans conservateur) Comprim de sulphate de morphine, 10 mg (microdos) Comprim de sulphate de morphine, 30 mg (microdos) Injection de pthidine, 50 mg/ml en 2 ml

3.2 Analgsiques opiodes

4. Mdicaments anti-allergiques Injection dadrnaline, (1 :1000) 1 mg/ml Comprim de ctirizine, 10 mg Sirop de chlorphnamine, 2 mg/5 ml Comprim de chlorphnamine, 4 mg Injection de dexamthasone, 4 mg/ml Injection de dexamthasone, 8 mg/2 ml Comprim de dexamthasone, 500 microgrammes Comprim de diphenhydramine, 25 mg Injection de succinate sodique dhydrocortisone, 100 mg Comprim de prednisolone, 5 mg Elixir de promthazine, 5 mg/5 ml Injection de promthazine, 25 mg/ml en 2 ml Comprim de promthazine, 25 mg 5. Antidotes et autres substances utilises dans les cas dempoisonnement Poudre de charbon activ, 50 g 5.1 Antidotes non spcifiques Mlange mtique dipcacuanha BP Injection dactylcystine, 200 mg/ml Injection datropine, 0,6 mg/ml Injection de benzatropine, 1 mg/ml 5.2 Antidotes spcifiques Injection de naloxone, 400 microgrammes/ml Poudre de rsines de sulphonate de polystyrne, 300 g Injection de sulphate de protamine, 10 mg/ml 6. Anticonvulsifs Comprim de carbamazpine, 100 mg Comprim de carbamazpine, 200 mg Comprim de carbamazpine libration contrle, 200 mg Comprim de carbamazpine libration contrle, 400 mg Injection de diazpame, 5 mg/ml en 2 ml Tubes rectaux de diazpame, 2 mg/ml Sirop dthosuximide, 250 mg/5 ml Comprim dthosuximide, 250 mg Injection de sulphate de magnsium, 20 % Injection de sulphate de magnsium, 25 % Anticonvulsants Injection de sulphate de magnsium, 50 % Elixir de phnobarbital, 15 mg/5 ml Injection de phnobarbital, 200 mg/ml Comprim de phnobarbital, 30 mg Comprim de phnobarbital, 60 mg Injection de phnytone, 50 mg/ml Capsule de phnytone sodique, 50 mg Capsule de phnytone sodique, 100 mg Comprim de phnytone sodique, 100 mg Comprim de piractame, 800 mg 106

Classe thrapeutique

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage Comprim de primidone, 250 mg Capsule de valproate sodique, 200 mg Capsule de valproate sodique (microdose), 500 mg Sirop de valproate sodique, 200 mg/5 ml

7. Mdicaments anti-infectieux 7.1 Mdicaments antihelminthiques

7.1.1 Mdicaments antihelminthiques intestinaux

7.1.2 Mdicaments antifilariens 7.1.3 Mdicaments antischistomosiase 7.2 Mdicaments anti-bactriens

Sirop dalbendazole, 100 mg/5 ml Comprim dalbendazole, 200 mg Suspension de mbendazole, 100 mg/5 ml Comprim de mbendazole, 100 mg Comprim de mbendazole, 500 mg Comprim de niclosamide, 500 mg Suspension de tiabendazole, 50 mg/ml Comprim de tiabendazole, 500 mg Comprim de dithylcarbamazine, 50 mg Comprim divermectine, 6 mg Comprim de praziquantel, 600 mg Injection damoxicilline + acide clavulanique, 500 mg + 100 mg Suspension damoxicilline + acide clavulanique, 250 mg + 62 mg Suspension damoxicilline + acide clavulanique, 400 mg + 57 mg Comprim damoxicilline + acide clavulanique, 500 mg + 125 mg Capsule damoxicilline, 250 mg Capsule damoxicilline, 500 mg Suspension damoxicilline, 125 mg/5 ml Suspension damoxicilline, 250 mg/5ml Injection dampicilline, 500 mg Injection de benzathine benzylpnicilline, 1.2 MU Injection de benzathine benzylpnicilline, 2,4 MU Injection de benzylpnicilline, 1 MU Injection de benzylpnicilline, 5 MU Injection de cloxacilline, 250 mg Injection de cloxacilline, 500 mg Capsule de flucloxacilline, 250 mg Injection de flucloxacilline, 250 mg Injection de flucloxacilline, 500 mg Suspension de flucloxacilline, 125 mg/5 ml Comprim de phnoxymthylpnicilline, 250 mg Injection de benzylpnicilline procane, 4 MU

7.2.1 Pnicillines

107

Classe thrapeutique

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage Capsule dazithromycine, 250 mg Suspension dazithromycine, 200 mg/5 ml Capsule de cfaclor, 250 mg Capsule de cfaclor, 500 mg Suspension de cfaclor, 250 mg/5 ml Suspension de cfaclor, 125 mg/5 ml Injection de cfotaxime, 1 g Injection de cfotaxime, 500 mg Injection de ceftriazone, flacon de 1 g Injection de ceftriazone, flacon de 250 mg Injection de ceftriazone, flacon de 1,5 g Injection de ceftriazone, flacon de 750 mg Suspension de cfuroxime, 125 mg/5 ml Comprim de cfuroxime, 125 mg Comprim de cfuroxime, 250 mg Capsule de chloramphnicol, 250 mg Injection de chloramphnicol, 1 g Suspension de chloramphnicol, 250 mg/5 ml Infusion de ciprofloxacine, 2 mg/ml en 100 ml Comprim de ciprofloxacine, 250 mg Comprim de ciprofloxacine, 500 mg Comprim de clarithromycine, 250 mg Comprim de clarithromycine, 500 mg Suspension pdiatrique de clarithromycine, 125 mg/5 ml Capsule de clindamycine, 150 mg Injection de clindamycine, 150 mg/ml en 2 ml Suspension de clindamycine, 75 mg/5 ml Suspension de cotrimoxazole, (200 + 40) mg/5 ml Comprim de cotrimoxazole, (400 + 80) mg Capsule de doxycycline, 100 mg Injection drythromycine, 1 g Injection drythromycine, 500 mg Sirop drythromycine, 125 mg/5 ml Comprim drythromycine, 250 mg Injection de gentamicine, 40 mg/ml en 2 ml Comprim dacide nalidixique, 500 mg Comprim de nomycine, 500 mg Comprim de nitrofurantone, 100 mg Comprim de secnidazole, 500 mg Capsule de ttracycline, 250 mg Capsule de tinidazole, 500 mg

7.2.2 Autres mdicaments antibactriens

7.3 Mdicaments antifongiques usage systmique

Capsule de fluconazole, 150 mg Capsule de fluconazole, 200 mg Suspension de fluconazole, 50 mg/5 ml Suspension de grusofulvine, 125 mg/5 ml Comprim de grisofulvine, 125 mg Comprim de grisofulvine, 500 mg Capsule ditraconazole, 100 mg Suspension ditraconazole, 10 mg/ml Comprim de ktoconazole, 200 mg Gel oral de miconazole, 25 mg/ml Pastilles de nystatine, 100 000 UI Suspension de nystatine, 100 000 UI/ml Comprim de nystatine, 500 000 UI Comprim de terbinafine HCI, 250 mg

108

Classe thrapeutique 7.4 Mdicaments antiprotozoaires

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage Injection de mtronidazole, 5 mg/ml en 100 ml Suppositoire de mtronidazole, 500 mg Suppositoire de mtronidazole, 1 000 mg Suspension de mtronidazole, 100 mg/5 ml (en tant que benzoate) Suspension de mtronidazole, 200 mg/5 ml (en tant que benzoate) Comprim de mtronidazole, 200 mg Comprim de mtronidazole, 400 mg Injection disthionate de pentamidine, flacon de 300 mg Comprim damodiaquine, 75 mg Comprim damodiaquine, 150 mg Comprims damodiaquine + artsunate, 150 mg + 50 mg72 Comprims damodiaquine + artsunate, 75 mg + 25 mg Suspension darthemeter + lumfantrine, 20 mg + 120 mg/5 ml Comprim darthemeter + lumfantrine, 20 mg + 120 mg Suppositoire dartsunate, 50 mg Suppositoire dartsunate, 200 mg Comprim dartsunate, 25 mg Comprim dartsunate, 50 mg Capsule de dihydroartmisine + pipraquine, 40 mg + 320 mg73 Granules de dihydroartmisine + pipraquine, 15 mg + 120 mg Comprim de dihydroartmisine + pipraquine, 40 mg + 320 mg Injection de promthazine, 300 mg/ml en 2 ml Comprim de quinine, 300 mg Comprim de sulfadoxine + pyrimthanine, 525 mg Comprim dthambutol, 400 mg Comprim disoniazide, 100 mg Comprim disoniazide, 300 mg Comprim disoniazide + thiactazone (300 mg + 150 mg) Comprim de pyrazinamide, 400 mg catgorie 3 Comprim de pyrazinamide, 500 mg Comprim de pyridoxine, 100 mg Comprim de pyridoxine, 50 mg Comprim de RHZE (2) + RH (4), (900 mg + 225 mg) - catgorie 1 Comprim de rifampicine + isoniazide, (150 mg + 75 mg) catgorie 3 Comprim de rifampicine + isoniazide, (150 mg + 100 mg) S + RHZE (2) + RHZE (1) + HRE (5) - catgorie 2 Injection de streptomycine, 1 g Injection daciclovir, flacon de 250 mg Suspension daciclovir, 200 mg/5 ml Comprim daciclovir, 200 mg

7.4.1 Mdicaments anti-amibiens

7.4.2 Mdicaments anti-leishmaniose

7.4.2 Mdicaments antipaludiques

7.4.1 Mdicaments anti-tuberculose

7.5 Antiviraux

8. Mdicaments anti-migraine Comprim dacide actylsalicylique, 300 mg Comprim dergotamine, 2 mg Comprim de paractamol, 500 mg Comprim de propranolol, 40 mg 9. Mdicaments antinoplastiques et immosuppresseurs74

9.1 Hormones et anti-hormones

Comprim danastrozole, 1 mg Comprim de dithylstilboestrol, 1 mg Comprim de dithylstilboestrol, 5 mg Comprim de prednisolone, 5 mg Comprim de tamoxifne, 10 mg Comprim de tamoxifne, 20 mg

Un dosage de 153 mg damodiaquine est acceptable Lutilisation gnrale de ce mdicament reste confirmer. 74 Les mdicaments de ce groupe sutilisent principalement pour le traitement du cancer du sein
72 73

109

Classe thrapeutique 9.2 Mdicaments alcoylants 9.3 Antibiotiques cytotoxiques 9.4 Taxanes

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage

9.5 Antimtabolites

Injection de cyclophosphamide, 500 mg Injection dadriamycine, 50 mg Injection de doctaxel, 40 mg/ml Injection de paclitaxel, 6 mg/ml 5 injections de fluorouracil, 50 mg/ml (flacon de 10 ml) Comprim de capcitabine, 500 mg Injection de mthotrexate, 25 mg/ml (flacon de 2 ml) Comprim de mthotrexate, 10 mg Comprim de mthotrexate, 2,5 mg 75

10. Mdicaments anti-Parkinson Injection de benzatropine, 1 mg/ml Comprim de benzatropine, 2 mg Injection de bipridne, 5 mg/ml Comprim de bipridne, 2 mg Comprim de trihexyphnidyl, 2 mg Comprim de trihexyphnidyl, 5 mg 11. Mdicaments ayant un impact sur le sang Citrate dammonium ferrique (FAC) Comprim de fumarate ferreux, 100 mg (fer lmentaire) Comprim de gluconate ferreux, 35 mg (fer lmentaire) Sirop de sulphate ferreux (BPC), 60 mg/5 ml Comprim de sulphate ferreux + acide folique, 50 mg (fer lmentaire ) + 400 microgrammes Comprim de sulphate ferreux, 60 mg (fer lmentaire) 11.1 Mdicaments anti-anmie Capsule dacide folique, 5 mg Injection dhydroxocobalamine, 1 mg/ml Capsule de complexe de polymaltose ferrique (III) Suspension de complexe de polymaltose ferrique (III) Injection de dextrane ferrique, 50 mg/ml Injection de sucrose ferrique, 20 mg/ml Gouttes multivitamines Comprim multivitamin Injection dhparine (daltparine), 5 000 UI Injection dhparine (noxaparine), 40 mg/0,4 ml Injection dhparine, 1 000 units/ml Injection dhparine, 5 000 units/0,2 ml Injection dhparine, 5 000 units/ml 11.2 Anticoagulants et antagonistes Injection de phytomnadione, 1 mg/ml Injection de phytomnadione, 10 mg/ml Injection de sulphate de protamine, 10 mg/ml Comprim de warfarine, 1 mg Comprim de warfarine, 3 mg Comprim de warfarine, 5 mg (lim) 11.3 Mdicaments Injection dacide tranxamique, 100 mg/ml antifibrinolytiques Comprim dacide tranxamique, 500 mg Injection daltpase, 10 mg/flacon Injection de streptokinase, 100 000 units-flacon 11.4 Mdicaments fibrinolytiques Injection de streptokinase, 250 000 units-flacon Injection de streptokinase, 750 000 units-flacon Comprim dacide actylsalicylique (dispersible), 75 mg Injection deptifibatide, 2 mg/ml 11.5 Mdicaments antiplaquettaires Infusion deptifibatide, 750 microgrammes/ml Infusion de tirofibane, 250 microgrammes/ml (concentr) Infusion de tirofibane, 50 microgrammes/ml

75

Les comprims de mthotrexate peuvent sutiliser pour le traitement de larthrite rhumatode

110

Classe thrapeutique

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage

12. Produits sanguins et substituts sanguins Infusion damidon estrifi (amidon hexa) Infusion de glatine (glatine succinyle) 13. MDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES Comprim dacide actylsalicylique (dispersible), 75 mg Comprim datnolol, 25 mg Comprim datnolol, 50 mg Comprim datnolol, 100 mg 13.1 Mdicaments antiangineux Comprim sublingual de trinitrate de glycryl, 500 microgrammes Comprim de dinitrate disosorbide, 10 mg Comprim de nifdipine, 10 mg (microdos) Comprim de nifdipine, 20 mg (microdos) Comprim de nifdipine, 30 mg (GITS) Injection dadrnaline, 1 :10 000 Comprim damiodarone, 200 mg Comprim datnolol, 25 mg Comprim datnolol, 50 mg 13.2 Mdicaments Comprim datnolol, 100 mg antidysrythmiques Capsule de disopyramide, 100 mg Injection de phosphate de disopyramide, 10 mg/ml Injection de lifocane, 20 mg/ml en 5 ml Comprim de vrapamil, 40 mg Comprim de vrapamil, 80mg

13.3 Mdicaments antihypertension

Comprim damlodipine, 5 mg Comprim damlodipine, 10 mg Comprim datnolol + hydrochlorthiazide, 100 mg + 25 mg Comprim datnolol + hydrochlorthiazide, 50 mg + 25 mg Injection datnolol, 500 microgrammes/ml Comprim datnolol, 100 mg Comprim datnolol, 50 mg Comprim de bendroflumthiazide, 2,5 mg Comprim de bendroflumthiazide, 5 mg Injection dhydralazine, 20 mg Comprim dhydralazine, 25 mg Injection de labtalol, 5 mg/ml Comprim de labtalol, 100 mg Comprim de labtalol, 200 mg Comprim de lisinopril + hydrochlorthiazide, 10 mg + 12,5 mg Comprim de lisinopril + hydrochlorthiazide, 20 mg + 12,5 mg Comprim de lisinopril, 10 mg Comprim de lisinopril, 2,5 mg Comprim de lisinopril, 5 mg Comprim de losartane, 25 mg Comprim de losartane, 50 mg Comprim de losartane, 100 mg Comprim de mthyldopa, 250 mg Capsule de nifdipine, 10 mg Comprim de nifdipine, 10 mg (microdos) Comprim de nifdipine, 20 mg (microdos) Comprim de nifdipine, 30 mg (GITS) Comprim de prazosine, 500 microgrammes Injection de propranolol, 1 mg/ml Comprim de propranolol, 10 mg Comprim de propranolol, 40 mg Comprim de propranolol, 80 mg Injection de rserpine, 1 mg/ml

111

Classe thrapeutique

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage

Elixir de digoxine, 50 microgrammes/ml Injection de digoxine, 250 microgrammes/ml 13.4 Glycosides cardiaques Comprim de digoxine, 62,5 microgrammes Comprim de digoxine, 125 microgrammes Comprim de digoxine, 250 microgrammes Comprim datorvastatine, 10 mg Comprim datorvastatine, 20 mg Capsules de fluvastatine, 20 mg 13.5 Mdicaments rgulateurs de Comprim de rosuvastatine, 10 mg graisses Comprim de rosuvastatine, 5 mg Comprim de simvastatine, 20 mg Comprim de simvastatine, 40 mg Injection dadrnaline, 1 mg/ml (1 :1000) 13.6 Mdicaments utiliss en cas de Injection de dopamine, 40 mg/ml en 5ml choc Injection de succinate sodique dhydrocortisone, 100 mg 14. Prparations dermatologiques Pommade dacide benzoque + acide salicylique, 6 % + 3 % Crme de clotrimazole + hydrocortisone, 1 % + 1 % Crme de clotrimazole, 1 % Pessaire de clotrimazole, 100 mg Pessaire de clotrimazole, 200 mg 14.1 Mdicaments antifongiques Pessaire de clotrimazole, 500 mg Crme de miconazole + hydrocortisone, 2 % + 1 % Crme de miconazole, 2 % Ovule de miconazole, 400 mg Solution de polyvidone iode Shampooing de sulphide de slnium, 2,5 % Crme daciclovir, 5 % Solution de ctrimide 14.2 Mdicaments anti-infectieux Crme de chlorhexidine, 1 % Solution de chlorhexidine, 2,5 % Crme de sulphadiazine dargent, 1 % Crme de btamthasone, 0,05 % Crme de btamthasone, 0,1% 14.3 Mdicaments anti Lotion de calamine, 15 % inflammatoires et anti-prurit Crme de calamine, 15 % Crme de propionate de clobtasol, 0,05 % Crme dhydrocortisone, 1 % 14.4 Agents astringents Pommade dacide salicylique, 2 % Lotion de benzoate de benzyl, 25 % 14.5 Scabicides et pdiculocides Lotion de lindane, 1 % 14.6 mollients et vhicules Crme aqueuse BP Solution de proxide de benzoyl, 10 % Solution de proxide de benzoyl, 5 % 14.7 Autres Solution de clindamycine, 1 % Solution de mercurochrome

15. Diurtiques Comprim de bendroflumthiazide, 2,5 mg Comprim de bendroflumthiazide, 5 mg Injection de furosmide, 10 mg/ml en 2 ml Comprim de furosmide, 40 mg Injection de mannitol, 10 % Injection de mannitol, 20 % Comprim de mtolazone, 5 mg Comprim de spironolactone, 25 mg Comprim de spironolactone, 50 mg

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Classe thrapeutique

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage

16. Mdicaments gastrointestinaux Mlange dhydroxide daluminium Comprim dhydroxide daluminium, 500 mg Comprim dsomprazole, 20 mg Comprim dsomprazole, 40 mg Mlange de trisilicate de magnsium + hydroxide daluminium Comprim de trisilicate de magnsium + hydroxide daluminium 16.1 Mdicaments anti-acides et Mlange de trisilicate de magnsium anti-ulcres Comprim de trisilicate de magnsium, 500 mg Capsule domprazole, 10 mg Capsule domprazole, 20 mg Injection domprazole, 40 mg Comprim de rabprazole, 20 mg Comprim de ranitidine, 150 mg Injection de mtoclopramide, 5 mg/ml en 2 ml Comprim de mtoclopramide, 10 mg 16.2 Anti-mtiques Elixir dhydrochloride de promthazine, 5 mg/5 ml Injection dhydrochloride de promthazine, 25 mg/ml Comprim de thoclate de promthazine, 25 mg Injection de dexamthasone, 4 mg/ml Comprim de dexamthasone, 500 microgrammes Comprim de dompridone, 10 mg 16.2.1 Anti-mtiques utiliss dans les Injection de granistrone, 1 mg/ml chimiothrapies Comprim de granistrone, 1 mg Comprim de lorazpame, 1 mg Comprim de lorazpame, 2 mg Solution dolate dthanolamine, 5 % Phnol 5 % en injection dhuile damandes 16.3 Mdicaments anti Pommade dagent adoucissant + anesthsiant local hmorrodaires Suppositoire dagent adoucissant + anesthsiant local Pommade dagent adoucissant + anesthsiant local + strode Suppositoire dagent adoucissant + anesthsiant local + strode 16.4 Mdicaments anti Comprim de sulfasalazine, 500 mg inflammatoires Comprim de butylbromide dhyoscine, 10 mg 16.5 Mdicaments Injection de butylbromide dhyoscine, 20 mg/ml antispasmodiques Comprim de mbvrine, 135 mg Comprim de bisacodyl, 5 mg Suppositoire de glycrol, 1 g Suppositoire de glycrol, 2 g Suppositoire de glycrol, 4 g 16.6 Mdicaments cathartiques Lactulose liquide3,13,7 g/5 ml Sel de sulphate de magnsium Paraffine liquide Poudre de psyllium Granules de senna - Comprim de senna, 7,5 mg Sorbitol liquide, 70 % 16.7 Mdicaments utiliss contre la diarrhe 16.7.1 Solution orale de Poudre de sels orale pour la rhydratation remplacement 16.7.2 Mdicaments antidiarrhiques Comprim de codine, 30 mg (symptomatiques) Capsule de lopramide, 2 mg 17. Hormones et autres mdicaments endocriniens Injection de dexamthasone, 4 mg/ml 17.1 Hormones adrnales et Comprim de fludrocortisone, 100 microgrammes substituts de synthse Injection de succinate sodique dhydrocortisone, 100 mg Comprim de prednisolone, 5 mg

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Classe thrapeutique 17.2 Andrognes 17.3 strognes

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage

17.4 Insulines et autres mdicaments antidiabtiques

17.5 Progestagnes

17.6 Hormones thyrodiennes et mdicaments antithyrodiens 17.7 Autres mdicaments endocrinologiques

Injection dnantate de testostrone, 250 mg en ampoule d1ml Comprim dstrogne conjugu, 625 microgrammes strogne conjugu + comprim de norgestrol, 625 microgrammes + 150 microgrammes Crme vaginale dstrogne conjugu, 625 microgrammes/g Comprim de glibenclamide, 5 mg Comprim de glimpiride, 1mg Comprim de glimpiride, 2 mg Comprim de glimpiride, 4 mg Injection de glucagon, 1 mg Injection HM dinsuline prmlange (30/70), 100 units/ml en 10 ml HM dinsuline soluble, 100 units/ml en 10 ml Injection dinsuline soluble (HM), 100 units/ml en 10 ml Comprim de metformine, 500 mg Comprim de pioglitazone, 15 mg Comprim de pioglitazone, 30 mg Comprim de rosiglitazone, 4 mg Comprim de tolbutamide, 500 mg Comprim dactate de mdroxyprogestrone, 5 mg Comprim de northistrone, 5 mg Comprim de carbimazole, 20 mg Comprim de carbimazole, 5 mg Comprim de lvothyroxine sodique,100 microgrammes Comprim de lvothyroxine sodique,25 microgrammes Comprim de lvothyroxine sodique, 50 microgrammes Comprim de propylthiouracil, 50 mg Comprim de bromocriptine, 2,5 mg 18. Immunologie Injection dimmunoglobulines anti-D Injection dimmunoglobulines anti-rage, 1000 UI/5 ml Injection polyvalente contre le venin de serpent Injection dimmunoglobulines humaines contre le ttanos, 250 UI/ml

18.1 Srums et immunoglobulines 18.2 Vaccins 18.2.1 Pour limmunisation des enfants 18.2.2 Pour des groupes spcifiques dindividus

Injection de vaccin contre la rage Injection de toxode contre le ttanos, 0,5 ml Injection de vaccin contre le ttanos, 40 UI/5 ml

19. Myorelaxants et inhibiteurs de cholinestrase Injection datracurium, 10mg/ml en 2,5ml Injection de nostigmine, 2,5 mg Injection de nostigmine, 0,5mg Injection de rocuronium, 10 mg/ml Injection de suxamthonium, 100 mg/2 ml Injection de bromide de vcuronium, 10 mg/flacon 20. Prparations ophtalmologiques Pommade ophtalmique daciclovir, 3 % Gouttes ophtalmiques de chloramphnicol, 0,5 % Pommade ophtalmique de chloramphnicol, 1 % Gouttes ophtalmiques de ciprofloxacine, 0,3 % Gouttes ophtalmiques dconazole, 1 % Pommade ophtalmique drythromycine, 0,5 % Gouttes ophtalmiques de gentamicine, 0,3 % Pommade ophtalmique de gentamicine, 0,3 %

20.1 Agents anti-infectieux

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Classe thrapeutique

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage Gouttes ophtalmiques de sulphactamide, 10 % Pommade ophtalmique de sulphactamide, 10 % Gouttes ophtalmiques de ttracycline, 0,5 % Pommade ophtalmique de ttracycline, 1 % Gouttes ophtalmiques de corticostrodes + antibiotiques Pommade ophtalmique de corticostrodes + antibiotiques Gouttes ophtalmiques de dxamthasone, 1 % Pommade ophtalmique de dxamthasone, 1 % Gouttes ophtalmiques dhydrocortisone, 1 % Pommade ophtalmique dhydrocortisone, 1 % Gouttes ophtalmiques de lodoxamide, 0,1 % Gouttes ophtalmiques de prednisolone, 0,5 % Gouttes ophtalmiques de prednisolone, 1 % Gouttes ophtalmiques de ttracane, 0,5 % Injection dactozolamide, 500 mg Comprim dactozolamide, 250 mg Gouttes ophtalmiques dadrnaline, 1 % Gouttes ophtalmiques de btaxolol HCl, 0,5 % Gouttes ophtalmiques de pilocarpine, 2 % Gouttes ophtalmiques de pilocarpine, 4 % Gouttes ophtalmiques de malate de timolol, 0,5 % Gouttes ophtalmiques datropine, 1 % Gouttes ophtalmiques de cyclopentolate, 1 % Gouttes ophtalmiques dhomatropine, 2 % Gouttes ophtalmiques de cellulose de mthyl, 0,3 % 21. Oxytociques et anti-oxytociques Injection dergomtrine, 0,5 mg/ml Comprim dergomtrine, 0,5 mg Comprim vaginal de misoprostol, 200 microgrammes Injection doxytocine, 5 units/ml Injection de sulphate de salbutamol, 500 microgrammes/ml Comprim de salbutamol, 4 mg 22. Solution pour dialyse pritonale Solution pour dialyse intrapritonale, hypertonique Solution pour dialyse intrapritonale, hypotonique 23. Mdicaments psychothrapeutiques Comprim damitriptyline, 10 mg Comprim damitriptyline, 25 mg Comprim damitriptyline, 50 mg Injection de chlorpromazine, 25 mg/ml en 2 ml Comprim de chlorpromazine, 100 mg Comprim de chlorpromazine, 25 mg Comprim de chlorpromazine, 50 mg Injection de diazpame, 5 mg/ml en 2 ml Comprim de diazpame, 10 mg Comprim de diazpame, 5 mg Capsule de fluoxtine, 20 mg Comprim de flupentixol, 1 mg Comprim de flupentixol, 500 microgrammes Injection de dconoate de fluphnazine, 25 mg/ml Injection dhalopridol, 5 mg/ml Comprim dhalopridol, 10 mg Comprim dhalopridol, 5 mg Comprim dimipramine, 25 mg Comprim de lorazpame, 2,5 mg Rispridone liquide, 1 mg/ml

20.2 Agents anti-inflammatoires

20.3 Anesthsie locale

20.4 Miotiques et mdicaments utiliss contre le glaucome

20.5 Mydriatiques 20.6 Autres

21.1 Oxytociques 21.2 Anti-oxytociques

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Classe thrapeutique

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage Comprim de rispridone, 1 mg Comprim de rispridone, 2 mg Comprim de rispridone, 500 microgrammes Comprim de sertraline, 100 mg Comprim de sertraline, 50 mg Comprim de trifluoprazine, 1 mg Comprim de trifluoprazine, 5 mg

24. Mdicaments agissant sur le systme respiratoire Injection daminophylline, 250 mg/10 ml Inhalateur de dipropionate de bclomtasone, 50 microgrammes/dose Inhalateur de dipropionate de bclomtasone, 100 microgrammes/dose Inhalateur de budsonide + formotrol, 160 microgrammes + 4,5 microgrammes Inhalateur de budsonide + formotrol, 80 microgrammes + 4,5 microgrammes Inhalateur de poudre sche de budsonide (DPI) (turbo-inhalateur), 100 microgrammes Budsonide DPI, 200 microgrammes Inhalateur de fluticasone + salmtrol, 250 microgrammes + 50 microgrammes 24,1 Mdicaments anti Inhalateur doseur de fluticasone (MDI), 125 microgrammes asthmatiques Inhalateur-doseur de fluticasone, 250 microgrammes Inhalateur-doseur de fluticasone, 50 microgrammes Injection de succinate sodique dhydrocortisone, 100 mg Comprim de prednisolone, 5 mg Inhalateur de salbutamol, 100 microgrammes/dose, 200 doses Nbuliseur de salbutamol, 2,5 mg nbules Nbuliseur de salbutamol, 5 mg nbules Sirop de salbutamol, 2 mg/5 ml Comprim de salbutamol, 2 mg Comprim de salbutamol, 4 mg Sirop de thophylline, 60 mg/5 ml Comprim de thophylline, 200 mg (microdos) Capsule de carbocistine, 375 mg Sirop pdiatrique de carbocistine, 125 mg/5ml Suspension de carbocistine, 250 mg/5 ml 24.2 Antitussifs Comprim de dihydrocodine, 30 mg Looch simple (pdiatrique) BPC Looch simple BPC 25. Solutions corrigeant les anormalits de leau et de llectrolyse Poudre de sels orale pour la rhydratation 25.1 Prparations orales Comprim de chlorure de potassium, 600 mg (entro-soluble) Injection de solution de Badoe, 1000 ml Injection de fluide de remplacement contre le cholra (5:4:1) Injection de solution de Darrow, coupe moiti 250 ml Dextrose en infusion intraveineuse de chlorure de sodium, 4,3 % en 0,18 % (250 ml) Dextrose en infusion intraveineuse de chlorure de sodium, 5 % en 0,9 % (500 ml) 25.2 Solutions parentales Dextrose76 en infusion intraveineuse de chlorure de sodium, 10 % en 0,18 % (250 ml) Infusion de dextrose, 5 % (250 ml) Infusion de dextrose, 5 % (500 ml) Infusion de dextrose, 10 % (250 ml) Infusion de dextrose, 10 % (500 ml) Infusion de dextrose, 20 % (250 ml)
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Le dextrose est utilis de manire interchangable avec le glucose

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Classe thrapeutique

Nom du mdicament, forme pharmaceutique et dosage Infusion de dextrose, 50 % (50 ml) Injection de chlorure de potassium, 20 mEq/10 ml Solution de lactate de Roger, 500 ml Injection de bicarbonate de sodium, 8,4 % en 10 ml Injection de chlorure de sodium + chlorure de potassium, 0,9 % + 20 mMol (500 ml) Injection de chlorure de sodium, 0,45 % (250 ml) Injection de chlorure de sodium, 0,9 % (250 ml) Injection de chlorure de sodium, 0,9 % (500 ml) Eau pour injection

25.3 Divers

26. Nutrition parentrale Injection de solution damino-acides, 10 % Injection de solution damino-acides, 20 % Solution intralipide (pour TPN) 27. Vitamines et minraux Comprim de calcifrol, 10 000 units Comprim de carbonate de calcium, 500 mg Comprim de calcium avec vitamine D, (97 mg + 10 microgrammes) Injection de gluconate de calcium, 100 mg/ml en 10 ml Gouttes multivitamines Sirop multivitamin Comprim multivitamin Capsule souple de rtinol, 200 000 UI Capsule souple de rtinol, 100 000 UI Injection de thiamine, 100 mg Comprim de thiamine, 25 mg 28. Autres mdicaments Injection dadrnaline, 1 mg/ml (1 :1000) Gouttes nasales dphdrine, 0,5 % Gouttes nasales dphdrine, 1 % Gouttes nasales de chlorure de sodium, 0,9 % Bain de bouche la chlorhexidine, 0,2 % Cartouche de lidocane + adrnaline, 20 mg/ml + [1:80 000/1:100 000] Gel oral de miconazole, 25 mg/ml Pommade de nystatine, 100 000 UI Suspension de fluconazole, 10 mg/ml Capsule de tamsulosine, 400 microgrammes Comprim de trazosine, 2 mg Comprim de trazosine, 5 mg Comprim de finastride, 5 mg Mlange de citrate de potassium BP

28.1 Mdicaments pour les oreilles, le nez et la gorge

28.2 Mdicaments pour les soins dentaires

28.3 Mdicaments durologie

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INDE77
UNITED INDIA INSURANCE COMPANY LIMITED BUREAU RGIONAL ET SIGE SOCIAL : 24, WHITES ROAD, CHENNAI - 14. PROSPECTUS SYSTME UNIVERSEL DASSURANCE MALADIE POUR LES FAMILLES VIVANT EN DESSOUS DU SEUIL DE PAUVRET
PRINCIPAUX POINTS DE LA POLICE (i) La police dASSURANCE MALADIE UNIVERSELLE sera disponible pour les individus et les groupes. (ii) Chaque assur doit couvrir tous les membres qualifis (personnes assures) dans le cadre dune seule police de groupe. En dautres termes, les membres qualifis de diffrentes catgories ne peuvent tre couverts sous plusieurs polices de groupe. Il nest pas permis dmettre une police de groupe anonyme. (iii) La police individuelle sera mise au nom du chef de famille, accompagne des dtails des membres de la famille assurs. La police de groupe sera mise au nom du groupe/de lassociation/de linstitution (dnomm assur), avec le dtail des noms des membres, y compris les membres de la famille qualifis (dnomms personnes assures) faisant partie de la police. COUVERTURE SECTION I FRAIS DHOSPITALISATION La police couvre le remboursement des frais dhospitalisation pour cause de maladies ou de blessures encourues par la personne assure. Dans le cas de toute demande admissible en vertu de la police, la socit, via le TPA, versera lhpital / la clinique ou la personne assure le montant desdits frais, sous rserve des limites dfinies dans les sections ci-dessous, qui auront t encourus de manire raisonnable et ncessaire o que ce soit en Inde pour le compte de ladite personne assure, mais ne dpassant pas la somme assure (toutes les demandes accumules) pour cette personne, tel que dfini dans le tableau pour toute priode assure.
Prestations dhospitalisation Chambre, frais de sjour, tels que fournis par lhpital / la clinique. En cas dadmission aux soins intensifs B Frais de chirurgien, anesthsiste, docteur, consultants, spcialistes, infirmerie Frais danesthsie, transfusion de sang, oxygne, bloc opratoire, outils chirurgicaux, mdicaments, matriel de diagnostic et dialyse radio, chimiothrapie, radiothrapie pour les pacemakers, membres artificiels, organes et dpenses similaires. Allocations maternit UN ENFANT SEULEMENT (avec une priode dattente de 12 mois) Limites Jusqu 0,5 % de la somme assure par jour Jusqu 1 % de la somme assure par jour Jusqu 15 % de la somme assure par maladie / blessure Jusqu 15 % de la somme assure par maladie / blessure 2 500 Rs pour un accouchement normal et 5 000 Rs pour une csarienne.

N.B : a) La responsabilit de la socit concernant toutes les demandes, y compris les allocations maternit, au cours de la priode dassurance, ne dpasseront pas la somme assure de 30 000 Rs par personne ou par famille, tel que mentionn dans le tableau. b) Les dpenses totales encourues pour une maladie donne sont limites 15 000 Rs (autres que les allocations maternit)

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http://www.uiic.co.in/uhi_bpl.jsp

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La police inclut galement une allocation maternit avec une responsabilit limite 2 500 Rs pour un accouchement normal et 5 000 Rs pour une csarienne en vertu de cette section. Une priode dattente de 12 mois compter de la date dentre en vigueur de la police est applicable. Le montant ci-dessus couvre galement les frais mdicaux encourus pour un nouveau-n, jusqu lge de 3 mois. Cependant, cette allocation est comprise dans la limite globale de la somme assure de 30 000 Rs. Cette allocation nest disponible quune fois pour la personne assure pendant la dure de validit de la police ou au cours des renouvellements ultrieurs, cest--dire une seule fois au cours de la vie de la personne assure. SECTION - II A. COUVERTURE DU CHEF DE FAMILLE POUR ACCIDENT PERSONNEL Si la personne assure (chef de famille) souffre dune blessure corporelle rsultant uniquement et directement dun accident caus par un facteur extrieur, violent et visible, et si ladite blessure, dans les 6 mois calendaires (sauf mention contraire) suivant sa survenance, entrane la mort, la socit versera alors lassur la somme telle que dfinie ci-dessous : Mort de la personne assure (chef de famille) uniquement due un accident 25 000 Rs B. INDEMNIT POUR INVALIDIT DU CHEF DE FAMILLE ET / OU POUX(SE) Si le chef de famille / lpoux(se) est hospitalis(e) en raison dun accident / dune maladie pour lequel(laquelle) il existe une demande valable admise en vertu de la Section I de la police, la socit, aprs une priode dattente de 3 jours, versera au chef de famille ou lpoux(se) une indemnit de 50 Rs par jour compter du quatrime jour dhospitalisation, dans une limite de 15 jours par priode couverte par la police. Remarque : La responsabilit maximale de la socit est limite 750 Rs au cours de la priode couverte par la police, concernant le point II (B) ci-dessus. SECTION III. DFINITIONS : 1.0 HPITAL / CLINIQUE dsigne un tablissement en Inde qui prodigue sur place des soins et assure le traitement des maladies et blessures et qui : est inscrit en tant quhpital ou clinique auprs des autorits locales et se trouve sous la supervision dun mdecin enregistr et qualifi. Ou (a) Hpital / clinique gr(e) par une ONG / ltat Or (b) Doit remplir les critres minimaux suivants :(i) 15 lits dhpitaux au moins. (ii) Sa propre salle doprations pleinement quipe o les interventions chirurgicales sont ralises. (iii) Un personnel infirmer pleinement qualifi employ 24 heures sur 24. (iv) Un ou des mdecins pleinement qualifis responsables 24 heures sur 24.
N.B : dans les villes de classe C , le nombre de lits est rduit 10.

Le terme Hpital / Clinique ninclut pas les maisons de repos, les tablissements pour les personnes ges, les toxicomanes ou les alcooliques, les htels ou tout endroit apparent.

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2.0 OPRATION CHIRURGICALE dsigne les procdures manuelles et / ou opratoires destines la correction des dformations et dfauts, au traitement des blessures, au diagnostic et au traitement des maladies, au soulagement des souffrances et la prolongation de la vie. 3.0 Les FRAIS DHOSPITALISATION pour une priode minimale de 24 heures sont admissibles. Cependant, cette limite de temps ne sapplique pas aux traitements spcifiques, cest--dire la dialyse, la chimiothrapie, la radiothrapie ; si lassur sort le mme jour, les soins ophtalmologiques et dentaires, la lithotripsie (retrait des calculs rnaux), la D&C et la tonsillectomie effectus lhpital / la clinique seront considrs comme relevant des allocations dhospitalisation. Cette situation ne sappliquera pas non plus en cas de sjour lhpital infrieur 24 heures, condition que : Le traitement soit tel quil ncessite une hospitalisation et que la procdure implique des infrastructures spcialises, disponibles dans les hpitaux. Lhospitalisation, en raison davances technologiques, ne soit requise que pour moins de 24 heures. Remarque : Lorsquun traitement comme la dialyse, la chimiothrapie, la radiothrapie, etc., est effectu lhpital / la clinique et que lassur sort le mme jour, ce traitement sera considr comme tant couvert par la section relatives aux allocations dhospitalisation. La responsabilit de la socit en vertu de la prsente clause est limite, tel que dfini dans le tableau ci-joint. 4.0 ALLOCATIONS MATERNIT dsigne les frais encourus lhpital / la clinique provenant dune grossesse, de la naissance dun enfant, y compris par csarienne normale. Cela inclut galement les frais mdicaux encourus concernant un nouveau-n jusqu lge de 3 mois. 5.0 TOUTE MALADIE : Toute maladie sera considr comme dsignant une priode de maladie continue, incluant les rechutes dans les 60 jours compter de la date de sortie de lhpital / de la clinique o le traitement a eu lieu. La survenance de la mme maladie aprs une priode de 60 jours, tel que dfini ci-dessus, sera considre comme une maladie nouvelle, aux fins de la prsente politique. 6.0 MDECIN dsigne une personne titulaire du diplme dune institution reconnue, inscrite au Conseil mdical de ltat indien concern. Le terme Mdecin inclut les gnralistes, spcialistes et chirurgiens. 7.0 INFIRMIRE QUALIFIE dsigne une personne titulaire du certificat dun Conseil dinfirmires reconnu et employe sur recommandation du mdecin traitant. 8.0 TPA dsigne un Tiers administrateur qui, pour le moment, est agr par lAutorit rglementaire et de dveloppement des assurances, et est engag, contre rmunration, par toute personne, selon les conditions dfinies dans laccord avec la socit, pour la fourniture de soins de sant. SECTION IV. EXCLUSIONS : Applicables la Section 1 La socit ne sera pas responsable du versement, dans le cadre de la prsente politique, de toute dpense encourue par une personne assure concernant :

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4.1 Les blessures / maladies causes par, provenant de ou imputables , directement ou indirectement, une invasion, un acte dun ennemi tranger ou doprations de guerre (que la guerre ait t dclare ou non) 4.2 Une circoncision, sauf si elle est ncessaire pour le traitement dune maladie non exclue ciaprs ou si elle est rendue ncessaire en raison dun accident, dune vaccination, dune inoculation, dun changement de vie, dun traitement cosmtique ou esthtique quel quil soit, dune chirurgie plastique rendue ncessaire par un accident ou par une maladie. 4.3 Le cot de lunettes, lentilles de contact et aides auditives. 4.4 Les traitements ou chirurgies dentaires de tout type, sauf sils ncessitent une hospitalisation. 4.5 La convalescence, les affaiblissements gnraux ; les tats dpuisement ou les cures de repos, les maladies externes congnitales, les dfauts ou les anomalies, la strilit, les maladies vnriennes, les blessures auto-infliges intentionnelles et lutilisation de drogues intoxicantes / dalcool. 4.6 Toutes les dpenses provenant dune pathologie directement ou indirectement cause par, ou associe au virus T lymphotropique III (HTLV III), au virus associ la lymphadnopathie (LAV), au syndrome de dficience de variation ou de mutants ou tout syndrome / toute pathologie similaire communment appel(e) SIDA. 4.7 Les frais encourus lhpital ou la clinique, principalement pour les radios de diagnostic, examens de laboratoire ou autre tudes diagnostiques ne correspondant pas ou tant secondaires au diagnostic et au traitement de lexistence positive de la prsence de tout symptme, maladie ou blessure, pour lesquels un sjour lhpital / la clinique est requis. 4.8 Les dpenses de vitamines ou fortifiants, sauf sils font partie du traitement de la blessure ou des maladies, tel que certifi par le mdecin traitant 4.9 Les blessures ou maladies directement ou indirectement causes ou induites par une guerre / des matires nuclaires 4.10 Traitement par naturopathie Applicable la SECTION -II 4.11 Les paiements ou compensations concernant les dcs directement ou indirectement provenant de, induits par ou imputables toute invalidit existant la date dentre en vigueur de la prsente police. 4.12 Les dcs, blessures ou invalidits provenant de ou imputables , directement ou indirectement : i. ii. iii. Blessures auto-infliges intentionnelles, suicides ou tentatives de suicide Grossesses ou ses consquences Lors dun voyage en avion ou en montgolfire, lors de lembarquement ou du dbarquement, ou dun voyage en montgolfire ou en avion autrement quen tant que passager (avec achat de billet ou autrement) dans des avions dment autoriss de type standard partout dans le monde. Sous linfluence dune substance intoxicante, dalcool ou de drogues

iv.

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v. vi. vii.

Directement ou indirectement causs par des maladies vnriennes ou la folie Provenant ou rsultant dun manquement la loi avec intention criminelle de la part de lassur Guerres ou dangers de guerre, nuclaires, lis la radioactivit, etc.

SECTION V. CONDITIONS APPLICABLES AUX SECTIONS I & II : 1. Tout avis ou toute communication dans le cadre de la prsente police doit tre consign(e) par crit et adress(e) au bureau du TPA, tel que dfini dans le tableau. 2. La prime payable dans le cadre de la prsente police sera verse lavance. 3. Aucune quittance de prime ne sera valable, lexception de celle figurant sur le formulaire officiel de la socit, signe par un responsable dment autoris de celle-ci. Le versement d de la prime, ainsi que lobservation et le respect des termes, dispositions, conditions et avenants de la prsente police de la part de la personne assure, dans la mesure o ils correspondent ce qui doit tre fait ou respect par la personne assure, seront une condition suspensive de toute responsabilit de la socit relative au versement de tout paiement dans le cadre de la prsente police. Aucune dispense des termes, dispositions, conditions et avenants de la prsente police ne sera valable, sauf en cas de mention crite et signe par un responsable autoris de la socit. 4. Ds la survenance dun vnement ouvrant droit une demande, dans le cadre de la prsente police, un avis avec tous les dtails doit tre immdiatement envoy au TPA nomm dans le tableau, et en cas durgence, dans les 24 heures suivant lhospitalisation. 5. Tous les documents justificatifs lis la demande doivent tre communiqus au TPA dans les 7 jours compter de la date de sortie de lhpital. Remarque : Une drogation cette condition peut tre envisage dans des cas de difficults extrmes, sil est prouv de faon satisfaisante auprs de la socit que les circonstances dans lesquelles lassur se trouvait ne lui permettaient pas, ou ne permettaient pas une tierce personne, de communiquer ledit avis ou ladite demande dans les dlais imposs. La personne assure obtiendra et fournira au TPA toutes les factures, tous les reus et tous les autres documents originaux justifiant la demande et communiquera galement au TPA / la socit les informations supplmentaires et toute assistance requise par le TPA / la socit lors du traitement de la demande. 6. En cas de dcs du chef de famille caus par un accident, un rapport dautopsie doit tre soumis avec les autres documents prouvant le dcs. 7. Tout docteur autoris par le TPA / la socit pourra examiner la personne assure en cas de blessure ou maladie suppose ncessitant une hospitalisation, lorsque cela peut tre raisonnablement exig au nom de la socit. 8. La socit ne sera pas responsable du versement de tout paiement dans le cadre de la prsente police concernant une demande qui est, de quelque faon que ce soit, frauduleuse, ou justifie par un quelconque moyen ou dispositif frauduleux, de la part de la personne assure ou de la part de toute autre personne agissant en son nom. 9. Si, au moment o une demande se fait jour dans le cadre de la prsente police, il existe une autre assurance (autre que la police dassurance contre le cancer, en collaboration avec la Indian Cancer Society), quelle soit actionne par ou au nom de toute personne assure concernant une demande couvrant la mme perte, responsabilit, compensation, cot ou dpense, la socit
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ne sera pas responsable du versement de tout paiement dpassant sa part imposable. Les allocations dans le cadre de la prsente police ne dpasseront pas les allocations disponibles dans le cadre de la police dassurance contre le cancer. 10. La prsente police peut tre renouvele par consentement mutuel. Cependant, la socit ne sera pas tenue davertir lassur du renouvellement de la police. La socit peut tout moment annuler la police pour prsentation inexacte, fraude, non divulgation de faits matriels ou non coopration de la part de lassur en envoyant un avis recommand par crit dans les sept jours lassur sa dernire adresse connue, auquel cas la socit retournera lassur la part de la dernire prime correspondant la priode non expire de lassurance, si aucun versement na t effectu dans le cadre de la police. Lassur peut, tout moment, annuler la prsente police, auquel cas la socit devra rembourser la prime correspondant la priode non chue dassurance, condition quaucun paiement nait t vers jusqu la date de lannulation. Priode du risque
Jusqu un mois Jusqu trois mois Jusqu six mois Plus de six mois

Taux de prime applicable

du taux annuel du taux annuel du taux annuel Taux annuel complet

11 En cas de dispute ou de diffrend concernant la part verser dans le cadre de la police (la responsabilit tant admise), ledit diffrend, indpendamment des autres questions, sera remis un seul mdiateur, qui sera nomm par crit par les parties. Si les parties ne peuvent se mettre daccord sur un seul mdiateur dans les 30 jours compter de la date dinvocation de la mdiation par lune des parties, le diffrend sera remis un panel de trois mdiateurs : chacune des parties impliques dans la dispute / le diffrend nommera un mdiateur, le troisime tant nomm par les deux autres mdiateurs. La mdiation sera conduite selon les dispositions de la loi Arbitration and Conciliation Act de 1996. Il est clairement convenu et compris quaucun diffrent ou quaucune dispute ne pourra faire lobjet dune mdiation tel que dfini ci-avant, si la socit a remis en cause ou na pas accept sa responsabilit dans le cadre de, ou conformment , la prsente police. Il est expressment stipul et dclar que lobtention pralable de loctroi par ledit mdiateur / lesdits mdiateurs du montant de la perte ou du dommage constitue une condition suspensive de tout droit daction en justice ou de procs dans le cadre de la prsente police. 12. Si la socit, conformment aux termes et conditions de la police, refuse de donner suite une demande de lassur et si lassur ne notifie pas par crit la socit dans les 12 mois calendaires compter de la date de rception de lavis correspondant quil naccepte pas cette dcision et quil envisage de faire valoir sa prtention auprs de la socit, la demande sera considre, toutes fins utiles, comme abandonne et le remboursement ne pourra plus tre obtenu. 13. Tous les traitements mdicaux / chirurgicaux dans le cadre de la prsente police seront effectus en Inde et les demandes de remboursement lies seront payables en devise indienne. Le versement des paiements seffectuera par le biais du TPA auprs de lhpital / de la clinique ou auprs de la personne assure, selon le cas. SECTION VI. LIMITE DGE La prsente assurance est disponible pour les personnes ges de 5 70 ans. Les enfants gs de 3 mois 5 ans peuvent tre couverts, condition que lun des parents, ou les deux, soi(en)t galement couvert(s) par la mme police.

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SECTION VII. AVIS DE PAIEMENT 1. Un avis de paiement pralable accompagn des dtails tels que les numros de police, le nom de la personne assure pour qui la demande est faite, la nature de la maladie / blessure, ainsi que le nom et ladresse du mdecin / de lhpital / de la Clinique doivent tre communiqus immdiatement par la personne assure au TPA et, en cas dhospitalisation durgence, dans les 24 heures suivant la date dhospitalisation. Si lavis est reu aprs les 24 heures suivant lhospitalisation, etc., le dossier peut tre remis lassureur pour envisager une drogation cette condition, le cas chant. 2. La demande finale, accompagne des factures / notes de frais reus, du formulaire de demande et de la liste de documents numre dans le formulaire de demande, etc., doit tre soumise au TPA dans les 7 jours compter de la date de fin du traitement. Remarque : Une drogation cette condition peut tre envisage dans des cas de difficults extrmes, sil est prouv de faon satisfaisante auprs de la socit que les circonstances dans lesquelles lassur se trouvait ne lui permettaient pas, ou ne permettaient pas une tierce personne, de communiquer ledit avis ou ladite demande dans les dlais imposs. SECTION VIII. VERSEMENT DU PAIEMENT

Toutes les demandes dans le cadre de la prsente police sont payables en devise indienne. Tous les traitements mdicaux aux fins de la prsente assurance devront tre effectus uniquement en Inde. Le versement des paiements seffectuera par le biais du TPA, au nom de la socit, auprs de lhpital / de la clinique ou auprs de la personne assure, selon le cas. SECTION IX. DTAILS DE LA PERSONNE ASSURE : Lassur devra fournir une liste complte des personnes assures au format suivant. Tous les ajouts et toutes les suppressions au cours de la priode de validit de la police devront tre communiqus la socit selon le mme format. Cependant, ces ajouts ou suppressions seront incorpors dans la police partir du premier jour des mois suivants et seront sujets un ajustement de la prime au prorata.
Numro 1 2 3 4
REMARQUE : Aucun remboursement de prime ne sera autoris pour la suppression de la personne assure, si elle a effectu une demande ou reu un paiement dans le cadre de la police.

Noms des personnes assures

Lien de parent avec lassur

ge

Sexe

SECTION X. SOMME ASSURE Section I : Prestations dhospitalisation : 30 000 Rs / par famille par priode de police (y compris les allocations maternit). 2 500 Rs pour un accouchement normal et 5 000 Rs pour une csarienne. Les dpenses totales encourues pour une maladie donne sont limites 15 000 Rs (autres que les allocations maternit). Section II : (A) Dcs accidentel du chef de famille 25 000 Rs Section II : (B) Lindemnit dinvalidit payable en raison de lhospitalisation du chef de famille ou de lpoux(se) est de 50 Rs / jour, dans la limite dune priode de 15 jours et dun dpassement de 3 jours. Lindemnit maximale est limite 750 Rs par anne couverte par la police.

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SECTION XI. VERSEMENT DE LA PRIME :

Couverture Individu Famille jusqu 5 membres Famille jusqu 7 membres
-

Prime 300 Rs 450 Rs 600 Rs

Part de lassur 100 Rs 150 Rs 200 Rs

Subvention du gouvernement indien 200 Rs 300 Rs 400 Rs

Famille (ne dpassant pas 5 membres) compose de lassur, son poux(se) et des 3 premiers enfants charge : 450 Rs par anne. Famille (ne dpassant pas 7 membres) compose de lassur, son poux(se) et des 3 premiers enfants charge et des parents : 600 Rs par anne. SECTION XII. CLAUSE DE MINIMISATION DES DEMANDES Lassur cooprera tout moment avec un TPA / la socit pour contenir le ratio de demandes en sassurant que les dpenses de traitement et autres sont raisonnables. SECTION XIII. FAMILLE VIVANT EN DESSOUS DU SEUIL DE PAUVRET Un certificat justificatif mis par un responsable occupant un poste gal ou suprieur la B.D.O. / Tehsildar du ministre des Finances de ltat concern doit tre joint. SECTION XIV. PROTECTION DES INTRTS DES TITULAIRES DE LA POLICE Conformment aux rglementations de lIRDA (Protection des intrts des titulaires de la police) de 2002, la socit a tabli une cellule de dolances au Bureau rgional, ainsi quau Sige social. Le titulaire de la police peut soumettre sa requte / dolance ladite cellule de dolances de la socit pour demander des mesures de redressement. Le prospectus fait partie de votre formulaire de proposition. Veuillez donc apposer votre signature pour signifier votre acceptation de son contenu.

Signature Nom Lieu Date.

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NEW YORK78
PLAN DASSURANCE MALADIE DE LENFANT DE LTAT SOUS LE TITRE XXI DE LA LOI SUR LA SCURIT SOCIALE PROGRAMME DASSURANCE MALADIE DES ENFANTS DE LTAT
(Requis par le point 4901 de la Loi sur lquilibre budgtaire de 1997 (nouvelle section 2101 (b)))

tat / Territoire : tat de New York Organisation : Ministre de la Sant de ltat de New York Adresse : Corning Tower, 14th Floor Empire State Plaza Albany, New York 12237-0001 Responsable : Dennis P. Whalen Commissaire adjoint de direction Comme condition pour la rception de fonds fdraux en vertu du Titre XXI de la loi sur la scurit sociale,

________________________________________________________________________
(Signature du Gouverneur de ltat / du Territoire, date de signature)

soumet le Plan dassurance maladie de lenfant de ltat pour le Programme dassurance maladie des enfants de ltat et convient par l mme dadministrer le programme selon les dispositions du Plan dassurance maladie de lenfant de ltat, les exigences du Titre XXI et XIX de la loi et toutes les rglementations fdrales en vigueur, ainsi que les autres circulaires mises par le ministre.
Selon la loi sur la rduction des critures administratives ( Paperwork Reduction Act de 1995, nul nest tenu de rpondre une demande de collecte dinformations moins que cette dernire ne soit munie dun numro de contrle OMB valable. Le numro de contrle OMB valable pour cette collecte dinformations est 0938-0707. Le temps requis pour raliser cette collecte dinformations est estim une moyenne de 160 heures (ou minutes) par rponse, corresponant au temps de lire les instructions, rechercher les sources de donnes existantes, rassembler les donnes ncessaires, et complter et revoir la collecte dinformations. Si vous avez des commentaires concernant lexactitude du temps estim ou des propositions pour amliorer ce formulaire, veuillez vous adresser : HCFA, P.O. Box 26684, Baltimore, Maryland 21207 et au Office of the Information and Regulatory Affairs, Office of Management and Budget, Washington, D.C. 20503.

78

http://www.health.state.ny.us/nysdoh/child/chcont.htm

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ANNEXE C : PRESTATIONS ACTUELLES ET FUTURES

Couverture actuelle Couverture future

Services fournis dans les principaux tablissements de sant Consultation externe Consultation gnrale Services accessoires Interventions chirurgicales lgres Soins dentaires Examens de laboratoire Mdicaments de marque Mdicaments gnriques essentiels Transport Ambulance Consultation interne Sjour lhpital Imagerie / chographie / radios Examens de laboratoire Mdicaments de marque Mdicaments gnriques essentiels Produits mdicaux Soins de maternit Consultation prnatale Consultation post-natale Planification familiale Accouchement simple Sjour lhpital Imagerie / chographie Examens de laboratoire Mdicaments de marque Mdicaments gnriques essentiels Services fournis dans les hpitaux Consultation externe Consultation gnrale Consultation spcialise Soins accessoires Interventions chirurgicales lgres Soins dentaires

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Couverture actuelle Examens de laboratoire Imagerie / chographie / radios Mdicaments de marque Mdicaments gnriques essentiels Transport Ambulance Consultation interne Sjour lhpital Imagerie / chographie / radios Examens de laboratoire Mdicaments de marque Mdicaments gnriques essentiels Produits mdicaux Interventions chirurgicales Soins de maternit Consultation spcialise et gyncologique Accouchement avec complications Csarienne Sjour lhpital Examens de laboratoire Imagerie / chographie / radios Mdicaments de marque Mdicaments gnriques essentiels Exclusions : Mdicament antirtroviraux Lunettes de vue Lentilles de contact Soins prodigus ltranger Autres ?

Couverture future

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Draft
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