CIRUGIA

TITULO : Tratamiento de las Heridas por Mordedura. Antibiticos Actualmente Recomendados para la Teraputica y Profilaxis AUTOR : Taplitz RA TITULO ORIGINAL: [Mana in !ite "ounds: #urrently Recommended Antibiotics for Treatment and Prop$ylaxis% CITA : Postgraduate Medicine &&'()*:+,-.,/ A o )00+ M1#R2 : 3n este art4culo el autor delinea un enfo5ue teraputico aplicable al cuidado de las $eridas por mordeduras y al control de la infeccin.

Introduccin Aproximadamente la mitad de las personas en los 33.66. sufrieron al una 7ez una mordedura por animales o seres $umanos. 8as mordeduras de perro por s4 solas producen 990 000 consultas en uardias $ospitalarias por a:o/ +; re5uieren internacin y la mortalidad se estim en )0 fallecimientos por a:o/ la mayor4a en ni:os. 8a mayor parte de la biblio raf4a mdica acerca de la incidencia y tratamiento de las infecciones por mordeduras se basa en estudios pe5ue:os e informes de casos/ propensos a ses os de seleccin debido a 5ue el <0; de los indi7iduos no buscan atencin mdica. 3n consecuencia/ la terapia ptima de las infecciones de las $eridas ocasionadas por mordeduras recae en la presuncin de la bacteriolo 4a de las $eridas y en la experiencia deri7ada de la pr=ctica cl4nica m=s 5ue en u4as teraputicas basadas en la e7idencia. 8a e7aluacin/ la profilaxis y el tratamiento efecti7os de las infecciones secundarias a mordeduras re5uieren el conocimiento del perfil epidemiol ico del paciente afectado/ del tiempo transcurrido entre el momento de presentacin y la atencin mdica/ de la flora normal del animal 5ue pro7oc la mordedura y de la flora cut=nea de la 74ctima y el espectro de accin de los antimicrobianos usados con frecuencia en este tipo de $eridas. 3n este art4culo/ el autor analiza los factores epidemiol icos principales y los a entes causales de infeccin asociados con las mordeduras pro7ocadas por ciertas especies de animales y por seres $umanos y delinea un enfo5ue teraputico aplicable a las $eridas por todos los tipos de mordeduras. Factores epidemiolgicos 3l conocimiento de los factores epidemiol icos asociados con las mordeduras causadas por animales y seres $umanos y de 5u personas puedan 7erse afectadas contribuye a diri ir el tratamiento apropiado. Mordeduras de perro 8os perros causan m=s del <0; de las $eridas por mordeduras. >us 74ctimas son t4picamente ni:os de entre . y , a:os. 8a mayor4a de los casos se producen por la interaccin directa con la propia mascota o con un perro conocido. 8a mayor4a de las mordeduras se producen en las extremidades? las mordeduras faciales son m=s comunes en los ni:os pe5ue:os. @ebido a 5ue los perros randes pueden eAercer una presin de m=s de +.0 libras por pul ada cuadrada con sus mand4bulas/ es posible la aparicin de lesiones si nificati7as por prensin y des7italizacin tisular/ adem=s de las lesiones por laceracin y e7ulsin y penetrantes. >e estima 5ue el +; al ).; de las $eridas por mordeduras de perro se infectan. 8a mediana del inter7alo entre la mordedura y la aparicin de los primeros s4ntomas de infeccin es de )+ $oras. @i7ersos estudios su irieron al unos factores 5ue aumentan el ries o de infeccin/ tales como $eridas profundas/ $eridas 5ue re5uieren desbridamiento 5uirBr ico/ lesiones por prensin y penetrantes y $eridas en las manos. Aun a5uellas personas sin

e7idencias cl4nicas de infeccin al momento de la consulta mdica tienen probabilidad de presentar colonizacin por bacterias aerbicas y anaerbicas en sus $eridas. 8os pacientes 5ue concurren lue o de m=s de < a &) $oras despus de la lesin/ a menudo tienen $allaz os cl4nicos de infeccin como celulitis localizada/ pus y dolor? tambin puede $aber fiebre/ adenopat4as y leucocitosis. Mordeduras de gato 3n comparacin con las mordeduras de perro/ las mordeduras de ato se producen m=s comBnmente en las muAeres/ especialmente en las personas mayores. #erca de la mitad de todas las 74ctimas son mayores de )0 a:os. Hasta dos tercios de las mordeduras de ato se producen en las extremidades superiores/ principalmente en las manos. >i bien los atos tienen menor fuerza de mordida en comparacin con los perros/ poseen dientes afilados y finos/ por lo cual el <.; de las lesiones son penetrantes. 8as $eridas por puncin tienen m=s ries o de infeccin comparadas con otros tipos de mordeduras y por ende las tasas de infeccin asociadas con las mordeduras de ato son mayores 5ue las producidas por los perros. >e estima 5ue el 90; a .0; de las $eridas por mordedura de ato se infectan. 8a mediana de tiempo entre la mordedura y la aparicin de los primeros s4ntomas de infeccin es m=s corto en las mordeduras de ato en comparacin con las de perro (&) $oras versus )+ $oras/ respecti7amente*. Mordeduras por seres humanos 8as mordeduras de seres $umanos constituyen la tercera causa m=s comBn de mordedura por mam4feros/ pero tienen las tasas m=s altas de infeccin y complicaciones. 8a mayor4a de las mordeduras por seres $umanos se producen durante peleas/ aun5ue el &.; al )0; tienen lu ar durante la acti7idad sexual. 8as mordeduras oclusi7as se pueden encontrar en cual5uier parte de la anatom4a/ pero la mayor4a se obser7a en las manos y brazos en los $ombres? en las muAeres tambin pueden 7erse mordeduras en mamas y enitales. 8as lesiones en los pu:os constituyen las formas m=s ra7es y comunes de mordeduras por seres $umanos. 3n este tipo de mordedura/ el paciente eneralmente olpea el pu:o de su mano dominante contra los dientes de otra persona/ por lo cual se producen pe5ue:as $eridas sobre las articulaciones metacarpofal=n icas de esa mano. 8a mayor4a de los indi7iduos con estas lesiones concurren en busca de atencin . a C d4as despus de la mordedura/ cuando ya tienen si nos de infeccin de la $erida tales como tumefaccin/ eritema y limitacin en el mo7imiento articular de la mano. Mordeduras de otros animales >e desconocen los datos de la incidencia de mordeduras infli idas por otros animales como $urones o demonios de Tasmania. Causas de infeccin 8a eleccin del tratamiento antibitico apropiado se basa en el conocimiento de los pat enos m=s comunes 5ue causan infeccin de las $eridas por mordeduras. 3l espectro bacteriol ico de las mordeduras por perros y atos fue extensamente estudiado. Adem=s de la flora microbiana residente en la boca de estos animales/ los pat enos tambin pueden ori inarse de la piel del receptor de la mordedura o del ambiente. 8a mayor4a de las infecciones debidas a mordeduras de perros y atos son polimicrobianas/ con una mediana de cinco aislamientos bacterianos por $erida. Aproximadamente el .0; de las infecciones debidas a mordeduras de perro y el '9; de las producidas por atos comprenden bacterias aerbicas y anaerbicas. 8os pat enos m=s frecuentemente aislados en este tipo de $eridas son del nero Pasteurella, como P. multocida y P. canis, ya 5ue se encuentran en el .0; a C.; de las $eridas pro7ocadas por atos y en el )0; a .0; de las producidas por perros. 8as especies de Pasteurella son m=s comunes tanto en los abscesos como en las $eridas no purulentas con linfan itis. Adem=s/ las $eridas infectadas por Pasteurella se asocian con aparicin m=s r=pida de

la infeccin comparadas con las producidas por estafilococos o estreptococos. 8as bacterias aerbicas m=s comBnmente causantes de las infecciones por mordeduras de perros y atos son estreptococos/ estafilococos/ Moraxella spp./ Corynebacterium spp. y Neisseria spp. Staphylococcus aureus y Streptococcus mitis son los pat enos m=s comBnmente aislados en su nero respecti7o. Tanto estreptococos como estafilococos se a4slan m=s frecuentemente de $eridas no purulentas con linfan itis. 2tros microor anismos aerbicos menos comunes pero potencialmente in7asi7os incluyen Bergeyella zoohelcum/ Capnocytophaga spp. y un bacilo ramne ati7o no oxidati7o del rupo &/ descrito recientemente. 8os anaerobios raramente se a4slan solos/ pero est=n presentes en las mayor4a de las infecciones (.';* de las lesiones causadas por perros y atos? los m=s comBnmente encontrados son Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas y Prevotella spp. 8as infecciones de las $eridas ocasionadas por mordeduras de perros y atos pueden complicarse con formacin de abscesos/ artritis sptica/ osteomielitis/ endocarditis y compromiso del sistema ner7ioso central. Pasteurella spp. est= m=s frecuentemente asociada con bacteriemia e infecciones del sistema ner7ioso central/ especialmente en pacientes inmunocomprometidos? mientras 5ue Capnocytophagia canimorsus, tambin particularmente en $uspedes inmunosuprimidos/ se relacion con sepsis/ endocarditis/ insuficiencia renal y coa ulacin intra7ascular diseminada/ con una tasa de mortalidad del ).;. 8os pat enos m=s comBnmente in7olucrados en las infecciones causadas por mordeduras de seres $umanos son: S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus viridans, i!enella corrodens/ "aemophilus in#luenzae y bacterias anaerbicas productoras de betalactamasas. 3stas mordeduras pueden complicarse con celulitis/ artritis sptica/ osteomielitis y sepsis. @ebido a 5ue la piel 5ue recubre las articulaciones metacarpofal=n icas brinda escasa proteccin a las estructuras subyacentes/ las mordeduras en las manos (especialmente en los pu:os* tienen mayor ries o de infeccin de los teAidos de partes blandas/ espacio articular y tendones. i!enella corrodens puede diseminarse y producir endocarditis/ otras infecciones endo7asculares y sepsis. 8os pacientes infectados con esta bacteria pueden no tener manifestaciones cl4nicas $asta despus de una semana de producida la mordedura. Tratamiento inicial de las eridas

8a u4a propuesta por el autor para el tratamiento de las $eridas producidas por mordeduras de mam4feros comprende los pasos descritos a continuacin. "istoria cl$nica 8a obtencin de una adecuada $istoria cl4nica debe incluir las circunstancias por las cuales se produAo la mordedura (pro7ocada o no pro7ocada*/ el tipo de animal in7olucrado/ informacin sobre el estado de salud e inmunizaciones del animal y datos sobre la salud de la 74ctima (especialmente enfermedades subyacentes*/ as4 como antecedentes de aler ias y 7acunacin antitet=nica. #iertas patolo 4as como diabetes/ mastectom4a pre7ia/ esplenectom4a/ enfermedad $ep=tica y trastornos inmunosupresores o la presencia de prtesis 7al7ulares o articulares pueden predisponer a mayor diseminacin o a infeccin m=s ra7e. xamen #$sico @ebe incluir un dia rama de la localizacin de la $erida y el tipo y profundidad de la lesin/ la descripcin de la amplitud de mo7imientos/ funcin neuro7ascular y tendinosa y presencia o ausencia de si nos de infeccin (incluso adenopat4as*. 3s necesaria la cuidadosa exploracin de la $erida para excluir el compromiso de estructuras anatmicas profundas como las articulaciones. @eben obtenerse radio raf4as en caso de mordeduras en manos o cercanas a una articulacin o $ueso. Cultivos >e recomienda la obtencin de culti7os para bacterias aerbicas y anaerbicas en caso de si nos cl4nicos de

infeccin. 8as muestras deben obtenerse de la porcin m=s profunda de la $erida antes de 5ue se produzca una manipulacin si nificati7a de la zona/ pero despus de la descontaminacin tpica. %rrigaci&n y desbridamiento 8as $eridas deben la7arse inicialmente con a ua y Aabn para lue o ser irri adas copiosamente con solucin salina normal o solucin de Rin er lactato baAo alta presin con una a uAa de calibre &< o &, o la punta de un catter y una Aerin a rande. 3l teAido des7italizado o necrtico debe ser desbridado. Cierre de la herida 3l cierre de la $erida es moti7o de contro7ersias. Hay acuerdo eneral en 5ue las $eridas infectadas y a5uellas 5ue son e7aluadas despus de )+ $oras de producidas deben mantenerse abiertas. Al unos mdicos recomiendan el cierre de la $erida en a5uellas de menos de < $oras de e7olucin y sin si nos de infeccin lue o de la irri acin y el desbridamiento. 3n las $eridas producidas en sitios anatmicos con si nificacin cosmtica como la cara es con7eniente la realizacin de una aproximacin primaria de los bordes por un ciruAano pl=stico para e7itar cicatrices importantes. >in embar o/ las $eridas con alto ries o de infeccin o complicaciones/ como las de las manos/ deben mantenerse abiertas/ aun en los casos en 5ue el paciente consulta tempranamente. >i $ay compromiso de articulaciones o tendones debe realizarse la interconsulta con el traumatlo o o el ciruAano pl=stico. 2tros elementos importantes del tratamiento comprenden la ele7acin e inmo7ilizacin de la lesin. 'erapia antibi&tica 8a decisin de comenzar el tratamiento antibitico es clara en a5uellos casos con manifestaciones de infeccin. >in embar o/ $ay contro7ersias en cuanto a la administracin de profilaxis antibitica. >i bien no se demostr fe$acientemente 5ue los antibiticos e7iten la infeccin lue o de una mordedura por animales o seres $umanos/ la mayor4a de los mdicos indica antibiticos en forma pre7enti7a frente a las $eridas moderadas o ra7es o asociadas con alto ries o de infeccin ($eridas en las manos/ cuello/ cabeza o re in enital? lesiones penetrantes/ por prensin o de estructuras profundas como $uesos o articulaciones*? $eridas en pacientes con enfermedades de base (diabetes/ $epatopat4as*? $eridas 5ue re5uieran reparacin 5uirBr ica y ante cual5uier laceracin ra7e producida por atos o seres $umanos. 3l tratamiento emp4rico de las infecciones establecidas tras mordeduras de perro o de ato/ o de $eridas con alto ries o de infeccin debe incluir cobertura contra Pasteurella/ Streptococcus y Staphylococcus/ as4 como contra anaerobios. 3n las mordeduras ocasionadas por seres $umanos la cobertura antibitica debe incluir Streptococcus y Staphylococcus/ anaerobios y . corrodens. 3l a ente antimicrobiano de eleccin para cubrir la mayor4a de los pat enos in7olucrados en las mordeduras de animales y seres $umanos es amoxicilina m=s =cido cla7ul=nico por 74a oral/ y en los casos en 5ue se re5uiera terapia endo7enosa/ ampicilina m=s sulbactam. 8as cefalosporinas de se unda eneracin pueden ser adecuadas/ pero son menos efecti7as contra los anaerobios en comparacin con amoxicilina m=s =cido cla7ul=nico. 3n los pacientes alr icos a penicilina puede utilizarse doxiciclina/ aun5ue su cobertura frente a anaerobios no es la ideal. 8as infecciones por P. multocida o . corrodens a menudo son resistentes a eritromicina/ clindamicina/ cefalosporinas de primera eneracin y penicilinas antiestafiloccicas (nafcilina sdica*. Por ende/ estos antimicrobianos eneralmente no deben administrarse como a entes Bnicos. 8os re 4menes antibiticos alternati7os incluyen la terapia combinada con penicilina m=s una cefalosporina de primera eneracin o/ en los pacientes alr icos a la penicilina/ clindamicina m=s una fluoro5uinolona en adultos o clindamicina m=s trimetoprima-sulfametoxazol en los ni:os. Al unas fluoro5uinolonas de nue7a eneracin/ macrlidos y carbapenems demostraron una buena acti7idad in vitro como a entes Bnicos frente a las bacterias aerbicas y anaerbicas aisladas de las $eridas secundarias a mordeduras de animales y seres $umanos/ pero no $ay experiencia cl4nica con su uso. Do $ay u4as estandarizadas sobre la duracin de la terapia antibitica. 3n eneral/ la profilaxis se administra durante . a C d4as por 74a oral/ mientras 5ue la duracin de la terapia para la infeccin establecida oscila entre C y &+ d4as. 3n el caso de complicaciones como sepsis u osteomielitis se recomienda un tratamiento de 9 a ' semanas. @ebe considerarse la internacin para la administracin de terapia parenteral en los pacientes con sitios mBltiples o ra7es de mordeduras/ infeccin local ra7e/ e7idencias de infeccin sistmica o compromiso seo o

articular y en los $uspedes inmunocomprometidos o con enfermedades subyacentes ra7es. Ante la sospec$a de infeccin sistmica deben obtenerse recuento de lbulos blancos y $emoculti7os. valuaci&n de pro#ilaxis antirr(bica o antitet(nica 8a decisin de administrar profilaxis antirr=bica depende del tipo de animal in7olucrado/ si la mordedura fue pro7ocada/ de la epidemiolo 4a local para la rabia y de la disponibilidad del animal para su obser7acin. @eben consultarse las oficinas de salud pBblica estatales o locales para 7alorar la necesidad de profilaxis antirr=bica. 3n caso de ser necesaria/ debe administrarse amma lobulina inmune antirr=bica y un ciclo de cinco dosis de 7acuna antirr=bica. 3n los 33.66./ la probabilidad de ad5uirir rabia por un animal domstico disminuy en forma marcada desde la dcada del E.0? mientras 5ue se incrementaron los casos de rabia en animales sal7aAes/ especialmente zorrinos/ mapac$es y murcila os. 8a decisin de administrar profilaxis antitet=nica depende del tipo de $erida y de la 7acunacin pre7ia del paciente. %nstrucciones para el alta @eben darse instrucciones a los pacientes acerca de la necesidad de inspeccionar la $erida para 7alorar la aparicin de infeccin/ el cuidado apropiado de la lesin/ la ad$esin al tratamiento antibitico en caso de ser necesario y cu=ndo y dnde retornar para la ree7aluacin si empeora. >e recomienda una 7isita inicial de se uimiento de rutina dentro de las )+ a +< $oras. Conclusin 8as mordeduras pro7ocadas por animales y seres $umanos son comunes en los 33.66. >i bien no se $an elaborado u4as basadas en la e7idencia/ el tratamiento de las $eridas por mordeduras re5uiere un enfo5ue estandarizado a fin de tratar de e7itar complicaciones. 3sta estrate ia comprende la realizacin de una $istoria cl4nica sobre las circunstancias en 5ue se produAo la mordedura y de los antecedentes mdicos de la 74ctima/ un correcto examen f4sico y la curacin b=sica de la lesin/ incluyendo la limpieza e irri acin de la $erida. 3s importante el conocimiento de las bacterias in7olucradas en las mordeduras y las indicaciones para la administracin de antibiticos. @ebe e7aluarse la necesidad de profilaxis antirr=bica y antitet=nica y debe ase urarse el se uimiento apropiado de los pacientes.F

Ref: #1R6G Resumen o!"eti#o ela!orado por el Comit$ de Redaccin Cient%fica de &IIC en base al art4culo ori inal completo publicado por la fuente editorial. &ociedad I!eroamericana de Informacin Cient%fica '&IIC( )**)

H &,,C-)00C 8aboratorios !a >.A. I 1nicio I A7iso le al I #ontactos I Mapa de #ontenidos I "ebmaster