APORTACIONES DE LA ENFERMERA Y OBSTETRICIA AL DESEMPEO Y METAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Estudio de Caso Mxico

Programa de Organizacin y Gestin de Sistemas y Servicios de Salud (HSO) Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP) Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud

 Organizacin Panamericana de la Salud, 2001 El presente documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Panamericana de la Salud; no obstante, la Organizacin se reserva todos los derechos. El contenido de este documento puede ser reseado, resumido, reproducido o traducido totalmente o en parte, sin autorizacin previa, a condicin de que se especifique la fuente y de que no se use para fines comerciales.

Aportaciones de la Enfermera y Obstetricia Al Desempeo y Metas de los Sistemas de Salud. Estudio de Caso Mxico
Elaborado Por:
Susana Salas Segura

Directora ENEO-UNAM Centro Colaborador OPS/OMS

Rosa A. Zrate Grajales

Profesora de la ENEO-UNAM Asistente Centro Colaborador OPS/OMS

Severino Rubio Domnguez

Jefe de la Divisin SUA-ENEO

Informantes Clave:
Silvia Nicols Cisneros

Jefa de la Carrera de Enfermera ENEP IZTACALA UNAM Beatriz Carmona Meja Jefa de la Carrera de Enfermera FES ZARAGOZA UNAM
Ma. Guadalupe Martnez de Dvila

Directora de la Facultad de Enfermera Universidad Autnoma de Nuevo Len

Silvia Espinoza Ortega

Subdirectora de la Facultad de Enfermera Universidad Autnoma de Nuevo Len

Amanda Orozco Tagle

Presidenta del Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera.

Ma. Elena Espino Villafuerte

Presidenta de la Federacin Mexicana de Asociaciones De Facultades y Escuelas de Enfermera.

Rosa Ma. Campos Pealoza

Secretaria de Salud

Direccin General de Enseanza en Salud Coordinacin de Enfermera

Margarita Campos Vsquez

Directora de la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Puebla

Ana Ma. Cerezo Bautista

Profesora de la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Puebla

Mara Ana Rugerio Quintero

Profesora de la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Puebla Ma. Guadalupe Ibarra C. Directora Corporativa de Enfermera Grupo ngeles Servicios de Salud Grupo Colaborador con los Informantes Clave:
Gregorio Martnez Rodrguez

Profesor de la Facultad de Enfermera UANL Teresita de J. Campa M. Profesora de la Facultad de Enfermera UANL Marina Fabela C. Profesora de la Facultad de Enfermera UANL
Silvia Carvajal Terrn

Coordinadora de Enfermera de los Servicios de Salud Publica en el D.F..

Vctor Manuel Montes de Oca Vieyra

Coordinador del Grupo Tcnico de Enfermera Comit del Estado de Mxico para la formacin de Recursos Humanos e Investigacin en Salud.
Ma. de los ngeles Garca Delgado

Coordinadora del Estado de Mxico de Enseanza e Investigacin en Enfermera.

Ma. Concepcin lvarez Arratia

Jefe del a Unidad de Gentica del ISSEMYM

Martha Prez Martnez

Coordinadora asistente del programa de

Atencin Integral del Aborto Incompleto Secretaria de Salud del D.F.

Ma. De Lourdes Diez Garca

Coordinadora del programa de Atencin Integral al Aborto Incompleto Secretaria de Salud del D.F.

NDICE
1. ANLISIS DEL CONTEXTO ECONMICO, POLTICO Y SOCIAL DE MXICO ........................................................ 1 2. PROGRAMA DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 1995-2000 ............................................................................... 7 3 SITUACIN DE LA SALUD EN MXICO, INDICADORES DE PROGRESO................................................................ 16 4. APORTACIONES DE LA ENFERMERA Y OBSTETRICIA EL CONTEXTO DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD..... 21 4.1 4.2 4.3 4.4 PERFIL DE LA ENFERMERA EN MXICO. ................................................................................................................. 21 PARTICIPACIN DE ENFERMERA EN LAS METAS DEL SISTEMA DE SALUD. ...................................................................... 24 IMPACTO DE LA ENFERMERA CON PROYECTOS EXITOSOS. ......................................................................................... 28 FACTORES QUE CONTRIBUYEN Y OBSTACULIZAN EL CUMPLIMIENTO DE LOS ACUERDOS DE LA OMS. ................................ 31

5. PROPUESTAS Y RECOMENDACIONES PARA FORTALECER LA ENFERMERA Y LA PARTERA EN MXICO ........... 39 6. BIBLIOGRAFA ........................................................................................................................................................ 43

1. ANLISIS DEL CONTEXTO ECONMICO, POLTICO Y SOCIAL DE MXICO

Mxico es un pas con grandes contrastes culturales y de desarrollo, con graves problemas econmicos pero de enorme riqueza en recursos naturales, con importantes avances en educacin, vivienda, empleo, aplicaciones de la tecnologa, grandes ciudades urbanas, con un permanente dinamismo en su vida econmica, poltica pero tambin con importantes sectores en condiciones de subdesarrollo y pobreza extrema, donde es comn la marginacin, falta de servicios bsicos, pocas oportunidades, deficiente educacin, y analfabetismo. En Mxico hay ms de 10 millones de personas dispersas en localidades de menos de 500 habitantes donde es difcil impulsar el desarrollo. A propsito de los contrastes se reconoce que no es lo mismo nacer en el seno de una familia con una buena condicin econmica a veces hasta boyante, por ejemplo en la Ciudad de Monterrey, que nacer en una comunidad indgena rural de la sierra de Oaxaca. Durante los ltimos aos, y a pesar de las presiones con los severos choques econmicos del exterior, la economa nacional creci 5.1 y 6.8 por ciento en 1996 y 1997, 4.8 y 5.7 en 1998 y 1999, lo que representa una fortaleza financiera para evitar nuevas crisis. Se aspira que para el ao 2000 se logre reducir la inflacin anual a 10% y situar el PIB en 5% a fin de proteger el valor del salario y continuar generando empleos para ese sector de poblacin creciente, si consideramos este factor como indispensable para las familias que quieren mejorar sus condiciones de vida. El impacto de la emergencia econmica de 1994 se resinti en el empleo pues fueron cancelados muchos contratos de trabajo que se reflej hasta en una tasa de 7.6 de desempleo abierto en la poblacin econmicamente activa, en agosto de 1995, lamentablemente la cifra ms alta desde que se lleva esta estadstica en nuestro pas a partir de 1987. En consecuencia el nmero de asegurados en el IMSS disminuy casi medio milln de trabajadores, pero despus de cuatro aos de expansin sostenida en generacin de empleos, esta situacin ha mejorado paulatinamente. Por ejemplo en julio de 1999 la tasa de desempleo abierto fue slo del 2.26%, el nmero de asegurados permanentes en el IMSS alcanz su mximo histrico al registrar ms de 10 millones 411 trabajadores y sus familias en cobertura, lo que significa que en los ltimos cuatro aos se ha logrado incrementar en ms de 2 millones, el volumen de asegurados en el IMSS. En Mxico existen otras instituciones en responsabilidad de la seguridad social como es el ISSSTE que protege a los trabajadores del servicio del estado y los sistemas ms especficos como el de la Secretara de la Defensa Nacional, la Secretaria de Marina y los servicios de seguridad social para los trabajadores de PEMEX que tambin contribuyen a la cobertura de salud, jubilaciones, pensiones, invalidez y maternidad para los derechohabientes.

Es importante mencionar que la inmensa mayora de los profesionistas que trabajan para el estado son maestros, mdicos y enfermeras porque hasta el momento las dos responsabilidades ms importantes de servicios que tiene el gobierno son salud y educacin. Mxico tiene una densidad promedio de 50 habitantes por Km2. El Distrito Federal concentra 5,634 y el Estado de Mxico 611 por Km2. Segn el censo de este ao, la poblacin total de nuestro pas es de 97,361,74 de la cual 24,651,425 personas se ubican en zonas rurales. Es importante resaltar que an el 8.40% de hombres y 12.70% de mujeres son analfabetas, que el 29.4% de hombres y 33.60% de mujeres mayores de 15 aos no completaron los estudios de primaria y que la tasa de desempleo abierto en 45 reas urbanas es de 2.1 (mayo 2000). Mxico dedica el 60% de su presupuesto al gasto social, 25% a educacin para que 9 de cada 10 nios entre 6 y 14 aos de edad se encuentren estudiando la primaria, 5 millones 260 mil jvenes la secundaria, 2 millones 860 mil la educacin media superior y ms de 2 millones el nivel superior. El crecimiento de la poblacin ha impuesto retos enormes al pas, nada ms en los ltimos 30 aos nuestra poblacin se ha duplicado. En 1970 ramos 48 millones; en el ao 2000 seremos 100 millones de mexicanos. Adems hay ms 10 millones de mexicanos que viven dispersos en localidades de 500 habitantes o menos, esto significa que ha sido particularmente difcil llevar servicios bsicos a todos. Por lo tanto la distancia que an separa a estos mexicanos de los niveles de vida de los dems es cada da mayor, en la medida que cada generacin naturalmente tiene demandas ms y ms altas. En la educacin, por ejemplo hace 70 aos la gran demanda era por la alfabetizacin. En 1970 en que la escolaridad promedio en el pas era de 3.4 aos la meta fue que todos tuvieran la primaria completa, hoy la escolaridad promedio es de 7.7 aos y la meta de 9 aos ya es insuficiente. El gobierno est impulsando una reforma integral a la educacin y una gran inversin en infraestructura y capacitacin permanente del magisterio, los maestros, reciben apoyos para libros, materiales didcticos, accesos a bibliotecas especializadas, televisin educativa y equipos de cmputo, sin embargo lograr la calidad que el pas merece llevar tiempo debido al deterioro de muchos aos. Actualmente ms de 5 millones 260 mil jvenes estn en la secundaria, 770 mil ms que en 1994, 2 millones 860 mil estn cursando educacin media superior, medio milln ms que en 1994. As tambin el programa de libros de texto que impulsa el gobierno federal ahora se ha ampliado por primera vez a la secundaria y se estn distribuyendo gratuitamente libros de texto desde hace 2 aos y el 90% de los alumnos de las secundarias pblicas ya lo reciben.

Se han reformado los programas educativos para asegurar que los nios y los jvenes conozcan mejor nuestra historia y se identifique con sus deberes cvicos, y se han incorporado materias para desarrollar su responsabilidad con la naturaleza, saneamiento bsico, estilos de vida y para que reconozcan el valor de la vida y la dignidad de los seres humanos, en particular los derechos de las nias y las mujeres para transformar en diversas culturas el rol que le corresponde a la mujer conservando su estratgico papel en la familia. Se espera disminuir los casos de violencia familiar, el maltrato a los menores, la violacin a las mujeres, embarazo en adolescentes y en general el autocuidado a la salud fomentando una cultura de convivencia y respeto a los valores tradicionales. Hace cinco aos haba en el pas 120 institutos y 7 universidades tecnolgicas, hoy se cuenta con 161 institutos y 38 universidades tecnolgicas, lo que representa 2 millones de alumnos en educacin superior, 520 mil ms que en 1994. En la educacin superior apoyar a las universidades pblicas ha sido importante, por ello se han puesto en marcha programas especiales para la formacin y especializacin de los maestros, otorgamiento de estmulos econmicos a la labor docente, se ha promovido la modernizacin de instalaciones, los sistemas de informacin y el equipo para la investigacin. Debemos de reconocer que a pesar de esos esfuerzos muchos nios se quedan sin las oportunidades que brinda la educacin, no solo por falta de escuelas, sino por falta de nutricin adecuada, de salud y particularmente por la pobreza de sus familias. En las comunidades rurales o bien en las reas marginadas de las ciudades, es comn ver a un nio o a una nia que abandonan la escuela por una enfermedad o que dejan de estudiar por que sus padres los necesitan para que contribuyan al gasto familiar. En ese sentido el gobierno a travs del programa PROGRESA ha evitado que las nias queden marginadas de la escuela y que el hambre condene a nios sin recursos a quedar en desventaja en su escolaridad. Hoy 4.2 millones de nios de primarias rurales, incluidas todas las indgenas, reciben desayunos escolares, tiles escolares y materiales didcticos elaborados especialmente para ellos, ms de 3 millones de alumnos de educacin bsica reciben una beca, as tambin l PROGRESA proporciona apoyos econmicos bsicos a las familias ms pobres para que cada hijo o hija cursen la primaria y la secundaria, y lo condiciona a que asistan a la escuela y a que reciban atencin mdica integral. Las becas y los apoyos evitarn que los nios y las nias en vez de estudiar trabajen para aportar recursos a la familia. Adicionalmente l PROGRESA entrega complementos nutricios para los nios ms pequeos y a las madres en periodo de gestacin y lactancia. Es importante mencionar que el contacto con las instituciones de atencin medica ha hecho que las madres de familia cuiden mejor de su salud, este ao se atendi a 2.6 millones de familias mexicanas en extrema pobreza.

El 95% de la poblacin tiene hoy en Mxico servicio de energa elctrica, 8.3 millones ms de mexicanos han comenzado a recibir por primera vez el servicio de agua potable y 10.5 millones ms, el de drenaje y alcantarillado y servicios sanitarios. Nuestro pas tiene grandes rezagos en el campo, acumulados por muchos aos, crisis que afecta e impide a los hombres y a mujeres del campo que su esfuerzo se vea recompensado con una retribucin justa. Para ello se ha impulsado desde el gobierno en su programa de desarrollo social de combate integral a la pobreza extrema, una solucin que deber dar resultados en el mediano plazo. Actualmente puede afirmarse que la disputa de la tierra ha terminado, 20 mil ejidos y comunidades, cerca de 70% de los que existen en el pas, ya cuentan con los ttulos y certificados que reconocen y precisan su propiedad y sus derechos. Aunado a lo anterior el gobierno respalda los esfuerzos de los campesinos otorgando maquinaria y equipo de trabajo, el uso de semillas, y llevando asistencia tcnica de calidad. Con la Alianza por el Campo se apoyan hasta con 45% las inversiones directas de los productores que siembran 14 millones de reas de cultivos bsicos. Sabemos que la pobreza rural conforma un crculo vicioso, complejo y difcil, quienes la sufren demandan cada da ms progreso y bienestar. El gobierno ha concentrado recursos para ampliar la cobertura educativa y de salud a travs del programa PROGRESA que llega a 4 de cada 5 familias rurales en pobreza extrema y el otorgamiento de crditos para la produccin a 550 mil productores de autoconsumo. En el caso particular de las mujeres que viven y trabajan en el campo este programa tiene acciones especficas para su salud y educacin, los apoyos econmicos del PROGRESA se hacen llegar a travs de las mujeres, lo que permite asegurar que dichos recursos tengan el destino de uso que indica el programa a diferencia del riesgo de entregrselos a los hombres que en experiencias anteriores desviaba la aplicacin hacia otros fines. En los ltimos cinco aos se han otorgado financiamiento a ms de 20 mil proyectos de empresas de mujeres, ms de 700 mil familias campesinas han recibido apoyo para la produccin de traspatio que por iniciativa realizan las mujeres para contribuir a la economa familiar. Con relacin al medio ambiente podemos decir que cuando este se deteriora, la calidad de vida de todos tambin lo hace, por ello existe entre los jvenes de Mxico una conciencia ms clara para restaurar la armona en nuestra relacin con la naturaleza. A dicha actividad se han incorporado de manera voluntaria las personas en sus comunidades y las organizaciones no gubernamentales, as tambin el gobierno contribuye con acciones de proteccin en 37 millones de hectreas de bosque, selvas y reas de diversidad biolgica, casi la quinta parte de nuestro territorio nacional, es importante la contribucin que se ha hecho sembrando mil millones de rboles y se ha elevado el combate a los incendios forestales pero an hay mucho que hacer en la conservacin y desarrollo sustentable.

La urbanizacin y el programa de vivienda contribuyen a la modernizacin del pas, sin embargo es difcil satisfacer las necesidades crecientes de las familias. Se han regularizado las escrituras y la propiedad de las viviendas en muchas colonias populares que se han establecido en la circunferencia de las grandes ciudades, el INFONAVIT ha financiado la construccin de 200 mil viviendas en los ltimos 18 meses y est financiando otras 200 mil lo que permitir disminuir el rezago en vivienda digna para los trabajadores. Para descentralizar la vida nacional estos programas se estn aplicando en los Estados considerados como nuevos polos de desarrollo para la vida urbana. Hemos mencionado ya que nuestra geografa tan extensa y basta requiere de una gran inversin en comunicaciones e infraestructura como una parte fundamental para acercar las oportunidades en todos los lugares del pas. La produccin, el abasto, el acceso a los servicios educativos y de salud as como la atencin de emergencias solo mejorar si se cuenta con caminos. En los ltimos cinco aos las carreteras construidas o ampliadas suman 6,000 Km, adems de 1600 Km de nuevos caminos rurales y se mantienen y conservan 62,000 Km con el trabajo de los campesinos que la transitan y aprovechan. En nuestro pas la delincuencia, violencia, inseguridad, corrupcin, e impunidad son elementos que indignan a la sociedad y que con frecuencia son circunstancias de dolor y profundo malestar con las autoridades del Estado. Las leyes son insuficientes, el funcionamiento de las instituciones es inadecuado, y la corrupcin ha penetrado en muchos de sus procesos. La carencia de recursos exige mayor eficacia de los programas, por ello se ha reformado las leyes del pas a pesar de la complejidad jurdica y social, para poder enfrentar con mayor energa a la delincuencia. Tan solo en los ltimos cinco aos se han realizado cinco reformas constitucionales, 64 a cdigos y se han emitido11 nuevas leyes relacionadas con la seguridad y la justicia. El poder judicial tiene ahora la independencia, y la imparcialidad que la sociedad exige, se promueve el profesionalismo de los jueces y magistrados, la honradez y se es ms severo con los delitos que atentan contra el patrimonio nacional. Se ha profundizado en la depuracin de los cuerpos policacos y los de procuracin y justicia, se tiene mejor coordinacin en los niveles federal, estatal y municipal en el combate a la delincuencia, los recursos que se estn destinando representan 9 mil millones de pesos, el triple de lo disponible en 1997. Se cre la polica federal preventiva que es una corporacin de nueva imagen y efectividad, donde los mecanismos de seleccin, entrenamiento y control sobre sus elementos buscar evitar la infiltracin de agentes corruptos o incapaces. Se espera revertir la tendencia de la criminalidad e inseguridad que la sociedad esta padeciendo en estos ltimos aos. Los tres poderes de la unin y los tres rganos de gobierno

se encuentran ms coordinados que nunca para detener, consignar y castigar a quien cometa un delito con sentencias ms congruentes a la gravedad de las faltas. Los avances en materia de democracia que se han presentado como indicador del desarrollo son muy apreciados en la actualidad porque representan un gran logro de la sociedad en su conjunto. Las condiciones para la convivencia armnica y el respeto a las garantas de cada individuo constituyen un ambiente de libertad que se ha extendido a los medios de comunicacin y a todos las instituciones y mbitos de nuestro pas. La tolerancia es un factor para que la diversidad no sea causa de conflictos o exclusin. Hace falta evitar el autoritarismo, enfrentamiento, insensibilidad o indiferencia en todas las formas de convivencia humana, particularmente en aquellos lugares donde las tradiciones imponen alguna forma de subordinacin y falta de respeto a los derechos de las personas. Para ello se han transferido ms atribuciones, recursos y responsabilidad a los gobiernos estatales y municipales. El poder legislativo funciona tambin con mayor independencia, las organizaciones en defensa de los derechos humanos y las fuerzas polticas que lo integran buscan y promueven consensos en el marco de las diferencias y confrontaciones que caracterizan a un congreso democrtico. En Mxico la democracia se ha logrado fundamentar en elecciones legales, trasparentes y con normas justas para respetar la opinin de la sociedad, lo que se hizo realidad a partir de una reforma electoral de consenso para la normalidad democrtica. Las instituciones encargadas de la competencia electoral y los rganos de fiscalizacin electoral son plenamente independientes, hay reglas ms confiables para la competencia poltica, se tiene confianza y legitimidad democrtica en el proceso mediante el cual se ha logrado la alternancia en el poder ejecutivo y se ha fomentado la civilidad y el compromiso por mantener la democracia como una forma de vida entre los mexicanos. En Julio del 2000 se lograron elecciones libres y democrticas con la participacin de cerca del 70 % del padrn electoral, las que se realizaron con una gran civilidad y sin ninguna impugnacin por sus resultados, los partidos de oposicin y el partido en el gobierno reconocieron el triunfo del candidato ganador el mismo da de las elecciones. Hoy, Mxico es reconocido en todo el mundo por su transicin pacifica a la democracia y se esperan repercusiones en el mbito econmico, poltico y social. Los mexicanos tambin nos encontramos con nimo renovado y en particular los jvenes quienes en un buen porcentaje fueron por primera vez a votar con expectativas de un proyecto de desarrollo que se refleje en mejores condiciones de bienestar familiar.

2. PROGRAMA DE REFORMA DEL SECTOR SALUD 1995 - 2000

El Sector Salud ha hecho posible un avance continuo en la salud de los mexicanos durante las ltimas dcadas. La esperanza de vida al nacer aumenta de 44 aos en la dcada de los 40 a 72.6 aos en 1994. La tasa de mortalidad infantil ha venido cayendo en forma sistemtica y en 1994 fueron de menos de la mitad de los de 1970. La mortalidad materna descendi casi 50% tan solo en los ltimos 15 aos. La cobertura de vacunacin con esquema completo alcanz el ao pasado a ms del 90% de la poblacin objetivo y en abril de 1995 la Organizacin Mundial de la Salud entreg a Mxico el certificado de erradicacin de la poliomielitis. El 98% de los nios menores de 5 aos ya reciben vacunas para prevenir 12 enfermedades, hasta hace pocos aos se aplicaba vacunas que protegan solo 6 enfermedades. No obstante los logros alcanzados, persisten rezagos importantes. Aproximadamente 10 millones de personas carecen de acceso a los servicios de salud y subsisten grupos de salud al margen de las condiciones mnimas de salubridad e higiene. La calidad de los servicios es heterognea y la eficiencia limitada. Por otra parte el aumento en la esperanza de vida y la disminucin de la mortalidad infantil hacen que los servicios de salud enfrenten de manera creciente a una poblacin de mayor edad, con padecimientos crnicos cuya prevencin y tratamiento demandan mayores recursos. Esta realidad oblig al Gobierno a plantearse una reorganizacin del sistema cuyos objetivos sean fortalecer su capacidad para enfrentar los retos futuros, ampliar la cobertura y proporcionar servicios con eficiencia y calidad. La estructura actual del Sector Salud se encuentra estrechamente vinculada con las formas de produccin. Los trabajadores asalariados de la economa formal cuentan con acceso a las instituciones de seguridad social, en tanto que el resto de la poblacin recibe atencin en instituciones pblicas como la Secretara de Salud y el programa IMSS Solidaridad. Los trabajadores al servicio del estado, sean federales o estatales son cubiertos por diversos institutos de seguridad social, y amparan tambin a los dependientes de los asegurados, los servicios de salud de la seguridad social cubren de esta manera a ms del 50% de los mexicanos. Con relacin a la infraestructura para atender las necesidades de salud el sector pblico cuenta con 17,000 unidades mdicas, con relacin a hospitales se tienen datos de que existen 926 hospitales pblicos y 2,172 hospitales privados con un total de 102,098 camas (Anuario Estadstico de la Secretaria de Salud, Agosto 1999). Durante los pasados cinco aos, el gobierno federal ha construido 156 nuevos hospitales y 2,800 centros de salud y consultorios y ha incorporado a 45,000 nuevos mdicos y enfermeras.

Es importante resaltar que una de las metas establecidas en el programa de Reforma de Sector Salud fue mejorar la calidad de la atencin hospitalaria de esta manera el Programa Nacional de Certificacin de Hospitales propuesto por el Secretario de Salud en enero de 1999, aprobado por el Consejo de Salubridad General en marzo del mismo ao fue publicado en el Diario Oficial en abril de 1999, dicho programa se constituye en una respuesta a mejorar a travs de un proceso de evaluacin confiable el funcionamiento de las instituciones hospitalarias. A la fecha el ingreso al proyecto para los hospitales es voluntario, la Secretaria de Salud otorga un subsidio sobre el costo de la evaluacin del 50% a hospitales privados y 66% para los hospitales pblicos. El Consejo de Salubridad form la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales integrada por distinguidos miembros de la comunidad mdica y de enfermera. Algunos resultados de este proceso de evaluacin que se pueden destacar son los siguientes: el primer hospital evaluado fue en septiembre de 1999 y al 27 de marzo del 2000 se han evaluado 118 hospitales de los cuales 66 son pblicos y 52 privados, de los pblicos 20 corresponden a hospitales de especialidad y 46 hospitales generales; de los hospitales privados 24 son de especialidad y 28 generales. De los hospitales evaluados (118) 92 corresponden a los estados de la Repblica y 46 al Distrito Federal, de estos 118 hospitales evaluados 111 obtuvieron la certificacin y 7 no la obtuvieron. Es conveniente mencionar que del total de hospitales evaluados de septiembre de 1999 a marzo del 2000 renen en su conjunto 10,393 camas. El programa est adquiriendo prestigio por su solidez, imparcialidad y contribucin a la mejora de la calidad de los servicios de salud, al 30 de mayo del 2000 se haban inscrito voluntariamente a participar en este proyecto un total de 639 hospitales tanto pblicos como privados. El Programa Nacional de Certificacin de Hospitales fue diseado en forma tal que no solamente evala la estructura y equipamiento de los hospitales (norma oficial mexicana) sino que valora de manera importante la existencia de recursos calificados, el funcionamiento de las diversas reas del hospital y los resultados a travs de indicadores internacionalmente reconocidos. La participacin de una enfermera como miembro de la comisin nacional de certificacin ha permitido incorporar los elementos indispensables para evaluar los hospitales en el rea de enfermera; por ejemplo el considerar que una institucin hospitalaria ya sea pblica o privada cuente con un departamento de enfermera y ste sea dirigido por una enfermera profesional con ttulo y cdula profesional, egresada de escuela reconocida, as tambin se establecieron los mnimos de porcentajes profesionales de enfermera con relacin al total de la plantilla de enfermeras que para el caso de hospitales generales es como mnimo de 60% de personal profesional y 40% no profesional. Con relacin a las reas de especialidad como unidades de terapia intensiva, quirfano, urgencias, etc. se establece la necesidad que los hospitales cuenten con personal de enfermera especializado en dichas reas. As tambin existen indicadores para hospitales

considerados de enseanza e investigacin entre los que destacan para el caso de enfermera que estas participen en los comits establecidos en cada hospital (de biotica, investigacin, control de infecciones, etc.). Estamos seguros, que en la medida que este proyecto se consolide, los directivos de las instituciones hospitalarias implementaran estrategias para fortalecer y desarrollar la enfermera en las diferentes reas del hospital ya sea en la asistencia directa, la administracin, la educacin y la investigacin que se realiza en dichas instituciones. Consideramos que esta es una estrategia para mejorar de manera continua la calidad de la atencin a travs de un proceso de evaluacin sistematizada de las instituciones que si bien en este momento es de carcter voluntario creemos que en algunos aos ser obligatorio para todas las instituciones de salud cumplir con los estndares mnimos requeridos para la apertura y funcionamiento de una institucin de salud y que un buen nmero de estndares e indicadores de evaluacin de estas instituciones correspondern al trabajo que realiza enfermera as como a la calidad y cantidad de las enfermeras asignadas a los diferentes servicios del hospital. El Seguro Social ha extendido su cobertura y se ha destacado como una institucin de gran solidez que concentra el mayor nmero de instalaciones y recursos para la atencin de la salud. El Programa IMSS Solidaridad est brindando servicios bsicos a comunidades marginadas sin embargo han quedado al margen de la seguridad social los trabajadores de industrias familiares e independientes como profesionales, artesanos y comerciantes, ejidatarios, comuneros y pequeos propietarios. Estos grupos que en teora pueden acceder a seguro voluntario, no se han incorporado por los elevados costos en relacin con la calidad del servicio que pueden recibir, adems los requisitos de acceso no se han simplificado lo que ha mantenido a esta opcin en un papel insignificante. Las reformas planteadas para la seguridad social que se inscriben en la Reforma del Sector permitirn hacer posible la incorporacin gradual de los trabajadores de la economa informal a los beneficios del IMSS. El Instituto Mexicano del Seguro Social hace 5 aos se encontraba en grave riesgo. Los servicios mdicos eran insuficientes por falta de inversin y mantenimiento, escaseaban los medicamentos y los materiales de curacin. Las pensiones ya no podran cubrirse con el presupuesto y la irritacin se extenda entre todos los derechohabientes, la quiebra del Instituto era una realidad inminente. El gobierno tomo medidas proponiendo una profunda reforma a la seguridad social que fue aprobada por el Congreso de la Unin, se incrementaron las aportaciones federales y se disminuyeron las aportaciones de los trabajadores logrando as el rescate de la seguridad social. La medicina privada, por su parte, ha crecido al margen de las polticas oficiales, aprovechando deficiencias en la oferta pblica de servicios y la dificultad para responder a las cambiantes exigencias de la poblacin. La oferta privada de bienes y servicios de salud dispone de aproximadamente 30% de las camas censables, emplea 34% de los mdicos y

brinda ms del 30% de la consulta mdica, no existen datos confiables con relacin al nmero de enfermeras que laboran en dichas instituciones pero es evidente que en un buen nmero de ellas sanatorios y clnicas pequeas trabajan enfermeras improvisadas y que requieren de supervisin, capacitacin y actualizacin profesional. Entre la poblacin de ms bajos recursos la medicina privada se ha constituido como su principal recurso para la salud, ya que brinda hasta el 41% del total de contactos mdicos. No obstante, la cobertura de seguros mdicos privados es muy limitada y ms an lo es la adopcin de esquemas de aseguramiento administrado, que en otros pases ha probado ser la va ms directa hacia la contencin de costos y la calidad. Hay que destacar que una de las deficiencias ms importantes del sector salud es su falta de cobertura mnima, principalmente de los grupos ms pobres de la sociedad que en su conjunto suman aproximadamente 10 millones de habitantes. Los principales problemas que hacen necesario la Reforma del Sector son: insuficiente calidad y limitada eficiencia; segmentacin y deficiente coordinacin; centralismo y cobertura deficiente. En medio de este amplio espectro de acciones el modelo de sistema de salud mexicano se est moviendo hacia una nueva estructura que le permita modernizarse. El camino a seguir preserva la funcin social del estado y es acorde con los principios legales que nos rigen entre los que destacan el derecho a la salud como mandato constitucional y el bienestar de los mexicanos como objetivo primordial. Por ello el propsito de la Reforma del Sector Salud consiste en transformar el sistema actual para modernizarlo y hacerlo ms eficiente, a fin de que este en condiciones de hacer frente a los retos epidemiolgicos y demogrficos del pas. A partir de cuatro objetivos especficos: 1. Establecer instrumentos para promover la calidad y la eficiencia de la prestacin de los servicios. 2. Ampliar la cobertura de la atencin d ellas instituciones de seguridad social facilitando la incorporacin de poblacin no asalariada y de la economa informal. 3. Concluir el proceso de descentralizacin de los Servicios de Salud a poblacin abierta en las entidades federativas. 4. Ampliar la cobertura de los Servicios de Salud a la poblacin marginada en reas rurales y urbanas que tiene acceso limitado o nulo. Cabe destacar que uno de los elementos claves de la reforma es la descentralizacin, como se ha sealado la coordinacin entre los dos sistemas de atencin a poblacin abierta y entre estos y los servicios estatales de salud se encontraba muy limitada. Ello generaba duplicidades importantes, omisiones que pueden ser eliminadas y una gestin que conlleva al centralismo y la burocratizacin. Por lo que la descentralizacin es un

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elemento clave de la Reforma que busca descentralizar los recursos federales destinados a la atencin de la poblacin abierta a travs de la Secretara de Salud y de IMSS Solidaridad, pretende tambin la participacin municipal en la salud, a travs de grupos de personas, organismos no gubernamentales e instituciones de diversa ndole como elemento fundamental en el mantenimiento de la salud colectiva. El programa de Municipio Saludable se ha constituido en el mecanismo que propicia las actividades organizadas de la comunidad en la definicin de prioridades, elaboracin de programas de salud local y la realizacin y evaluacin de dichas actividades. Por otro lado la ampliacin de cobertura a travs del paquete bsico de servicios de salud ha sido un elemento primordial para el acceso a servicios con equidad y justicia apoyado con los programas para superar la pobreza en las diferentes zonas del pas. Se logro la descentralizacin de los servicios de Salud de la Secretaria, casi todos los servicios que estaban adscritos fueron descentralizados a los gobiernos de las entidades federales y al gobierno de la Ciudad de Mxico. Recibieron en distintos momentos desde 1996 a 1998 la infraestructura disponible, los recursos humanos, la capacidad instalada es decir, desde un pequeo centro de salud plural, una casa de salud, hasta los grandes hospitales fueron transferidos para su administracin y control de los recursos financieros y entregados a travs de la creacin dentro de la estructura presupuestal de un ramo especifico de tal manera que hoy en da estos recursos no pasan por la secretaria de salud. Los recursos se envan directamente a travs de la Secretaria de Hacienda a las estructuras financieras de los gobiernos estatales, dicho presupuesto se maneja absolutamente con libertad por cada entidad federativa ellos son los responsables de asignar las prioridades ya sea para construccin, equipamiento, conservacin, mantenimiento o la compra de medicamentos y material de curacin. Tambin la descentralizacin a permitido que cada estado de la repblica dependiendo de las condiciones de salud que prevalecen en la poblacin asignen los recursos, por lo que se hizo una trasferencia de recursos y atribuciones y por supuesto de responsabilidad a los funcionarios estatales de salud, que ahora son nombrados por los gobiernos de cada estado, en un alto porcentaje de los casos se establecieron las Secretarias de Salud Estatales y en todos los casos se configuraron 32 organismos pblicos descentralizados del gobierno federal, el control normativo se realiza a travs del Consejo de Salud que rene a todos los secretario o responsables de salud de las entidades federativas. El Programa de Educacin Salud y Alimentacin constituye una estrategia para ampliar la cobertura educativa y de salud en las zonas rurales marginadas, para el ao 1999 cuatro de cada cinco familias rurales afectadas por la pobreza reciban este apoyo, que consiste en fortalecer las acciones de orientacin alimentara y nutricional y asignar recursos econmicos a las familias para alimentacin y prevencin de la desercin escolar, se condiciona que a los nios los lleven a la atencin mdica y se busca que indebidamente los nios trabajen y abandonen la escuela.

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Con ello muchos nios que nunca haban recibido atencin mdica ahora ya la tienen y otros que haban abandonado la escuela se han reintegrado a ella y completaran sus estudios. Muchas madres cuidan mejor su salud y pueden mejorar sus actividades productivas. La incorporacin de las familias al PROGRESA se hace a travs de las mujeres para asegurar que los apoyos agreguen recursos al hogar. Con l PROGRESA cuatro millones de nios reciben desayunos escolares y se entregan complementos nutritivos para los ms pequeos y las madres en lactancia. Este ao 2.6 millones de familias pobres se benefician con este programa. La salud es condicin bsica para el progreso y para la tranquilidad individual y colectiva, por ello en la administracin pblica actual la partida presupuestal que ha tenido un mayor incremento, 70% en trminos reales es el de los servicios de salud. Esta inversin lograr que todos los mexicanos tengan acceso al paquete bsico de salud, en hospitales, clnicas, centros de salud o unidades mviles. En los cinco aos anteriores se logro incorporar a los servicios bsicos de salud a 16 millones de personas. La mitad de ellas nacieron en ese lapso, los otro 8 millones, habitan en las zonas ms pobres del pas y se encontraban marginados de la atencin a la salud. La estrategia de ampliacin de cobertura denominada Paquete Bsico de Servicios de Salud se define como un conjunto esencial de intervenciones de salud que deben otorgarse a la poblacin sin acceso a ningn sistema de seguridad social. Se tratan de intervenciones sencillas de instrumentar, de bajo costo y alto impacto, combatiendo las principales causas de muerte y enfermedad en los grupos ms vulnerables. El paquete bsico de Servicios de Salud consta de 12 intervenciones que permiten ofrecer atencin integral a la salud: Saneamiento bsico a nivel familiar, Planificacin familiar, Atencin prenatal, del parto y el puerperio, Vigilancia de la nutricin y crecimiento infantil, Inmunizaciones, Manejo de casos de diarrea en el hogar, Tratamiento antiparsito a las familias, Manejo de infecciones respiratorias agudas, Prevencin y control de tuberculosis pulmonar, Prevencin y control de la hipertensin arterial y la diabetes mellitus, Prevencin de accidentes y manejo inicial de lesiones, Capacitacin comunitaria para el autocuidado. Para su instrumentacin fue necesario elaborar protocolos de intervencin, procedimientos, acciones diagnsticas, tratamientos, medidas preventivas, insumos y definir los sitios en los que se brindaran dichos servicios. En todo este proceso y en la aplicacin de las doce intervenciones del paquete bsico de servicios de salud, la participacin de enfermera es fundamental, en muchas comunidades marginadas el nico recurso para la atencin es la enfermera. A manera de ejemplo se describir la sistematizacin operativa para el manejo de casos de diarrea, las acciones a desarrollar son: capacitacin a madres, distribucin de sobres vida suero oral, referencia para tratamiento, tratamiento de casos y educacin para la salud (esquemas 1 y 2).

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Esquema 1 Capacitacin a madres Actividad Lugar Unidad de Salud Capacitacin a madres Comunidad TAPS Evaluacin del conocimiento de acuerdo a los criterios de madres capacitadas Unidad de salud Comunidad TAPS Enfermera Promotor de salud Enfermera Promotor de Salud Agente

Distribucin de sobres Vida Suero Oral

Unidad de salud

Enfermera Promotor de salud

Distribucin a madre capacitada

Comunidad TAPS Promotor de salud Escuela TAPS

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Esquema 2 Educacin para la Salud Actividad Lugar Unidad de Salud Agente Mdico Enfermera Promotor Salud Enfermera Promotor Salud Auxiliar de Salud TAPS Promotor Voluntario Enfermera Mdico Enfermera Promotor Salud Auxiliar Salud TAPS Promotor voluntario Mdico Enfermera Promotor Salud Auxiliar Salud TAPS Promotor voluntario

Desarrollo de plticas educativas

Comunidad

Escuela

Capacitacin a la Comunidad

Hogar

Evaluacin de capacitacin

la

Comunidad

El paquete bsico de servicios de salud otorga el mnimo de intervenciones de salud a toda la poblacin en respuestas a las necesidades prioritarias (factores de riesgo, lesin, enfermedades). Son intervenciones clnicas de salud pblica y de promocin de la salud, factibles de instrumentar, de bajo costo y alto impacto. Se utilizaron dos criterios para la seleccin y diseo de las intervenciones: Que el padecimiento constituya una prioridad de salud, que sea una causa importante de muerte, enfermedad o discapacidad, y en segundo lugar que cuente para su control con medidas preventivas o teraputicas efectivas y de bajo costo. Estas intervenciones atienden las necesidades de los grupos ms vulnerables atacan ocho de las diez principales causas de muerte en el pas.

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Para el caso particular de la atencin materno infantil la Direccin General de Enseanza en Salud de la Secretara de Salud reporta que en el primer nivel de atencin en el Distrito Federal se encuentran realizando las acciones del paquete bsico de servicios 1928 enfermeras en sus diversas categoras (Licenciados en Enfermera, Enfermeras Generales y Auxiliares de Enfermera) quienes adems de aplicar el paquete bsico de servicios atienden a la mujer embarazada y la salud del nio. As mismo, el reglamento interno de la Secretaria de Salud seala que es la Direccin General de Salud Reproductiva la que propone, difunde y evala las polticas y estrategias en esta materia y que en todos los casos incluir la planificacin familiar, salud perinatal y salud de la mujer. La Direccin General de Extensin de Cobertura tiene la responsabilidad de elevar el nivel de salud y bienestar de los grupos vulnerables mediante el otorgamiento de un paquete bsico de servicios de salud con nfasis en las regiones vulnerables y a poblacin sin cobertura. Es a esta Direccin a quien le corresponden los programas de capacitacin a parteras tradicionales, la cual es realizada por enfermeras y mdicos. Es necesario comentar que un gran nmero de las acciones que desarrollan ambas direcciones incluyen tanto a enfermeras como a pasantes de las carreras de enfermera de las diferentes universidades del pas como ejemplo tenemos que se encuentran actualmente en dicha secretara 17,564 pasantes (boletn de informacin estadstica No. 18, Vol. I, 1998, SSa.). El mismo boletn informa que en las unidades rurales la atencin de partos es realizada por enfermeras, pasantes de medicina y de enfermera y por parteras tradicionales. Como podemos observar no tenemos datos del nmero de enfermeras que laboran en la Direccin General de Salud Reproductiva y de ampliacin de cobertura que realicen actividades de planeacin y organizacin de las acciones que all se realizan, as mismo desconocemos si participan las enfermeras en los niveles de decisin y formulacin de polticas en esta materia, ni tampoco en la evaluacin del impacto de dichos programas.

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3. LA SITUACIN DE LA SALUD EN MXICO, INDICADORES DE AVANCE.

El cambio estructural del Sistema Nacional de Salud que inici en 1986, ha permitido superar graves deficiencias para contender con los problemas acumulados y las crecientes necesidades de salud de nuestro pas. En el programa de Reforma del Sector salud 1995 - 2000 ha registrado avances notables en los indicadores de salud, una disminucin de 12.5% en la mortalidad general durante el periodo que ubica a Mxico en el sitio nmero 45 ya que de 4.47 defunciones por mil habitantes se espera a llegar a 3.91 despus que en 1999 se haba disminuido a 4.02. La esperanza de vida para un nio mexicano nacido en 1994 se ubica en 69.4 aos y para un nio nacido en el ao 2000 ser de 73.1, es decir una ganancia de 44 meses y para el caso de las nias respectivamente 75.8 y 77.6 aos, lo que se estima una ganancia de 21 meses. Conviene destacar que se ha reducido la diferencia entre hombres y mujeres de 6.4 a 4.5 aos. La esperanza de vida a los 40 aos ha mejorado 14 meses, y de acuerdo con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Mxico supera a 123 pases en este indicador, el mayor impacto favorable ha sido por la disminucin de la mortalidad por enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias, pero el impacto ms negativo es la influencia del SIDA y la Diabetes en los hombres. Es importante mencionar que en nuestro pas existen diferencias extremas en la esperanza de vida por ejemplo en Oaxaca, Chiapas con el Distrito Federal, aunque se ha acortado la distancia que era de ms de 13 aos a menos de 5 aos. Se han logrado importantes avances en la atencin a la salud de los nios y las nias de Mxico, con acciones de prevencin y control en el programa de atencin a la salud del nio identificamos una reduccin de enfermedades que llegaron a representar las primeras causas de morbilidad y mortalidad en menores de 5 aos (enfermedades diarreicas, enfermedades respiratorias agudas y sarampin) lo que significa que se han evitado en el periodo de 1995 2000 se han evitado 25174 defunciones en este grupo etreo. Mxico se ubica entre los diez pases del mundo que ms rpidamente avanzan en salud infantil, los programas de vacunacin universal, prevencin y control de enfermedades diarreicas, vigilancia del estado nutricional, y accidentes en el hogar han tenido impacto por que se ha centrado la atencin sobre los problemas que ms afectan a los nios con ello se espera que durante el perodo 1994-2000 se reduzca la tasa de mortalidad infantil en 11.7% para evitar ms de 30000 defunciones con medidas de bajo costo y alto impacto como vida suero oral . El esquema bsico de vacunacin, la capacitacin de auxiliares en salud y de la poblacin, el diagnstico nutricional segn los indicadores de peso y talla para la edad, se ha logrado la mejorar la supervivencia, el bienestar y el desarrollo, y en consecuencia disminuir la desnutricin, el sarampin, la influenza, meningitis, neumona, la tuberculosis, ttanos y la

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tasa de morbilidad en estos padecimientos est disminuyendo sensiblemente. La cobertura de vacunacin se encuentra en 98.1% y es difcil encontrar a nios con esquema incompleto. Los indicadores de salud reproductiva son tambin muy alentadores y nos demuestran que las acciones de planificacin familiar, salud perinatal y salud de la mujer con enfoque de genero han logrado incrementar la cobertura y la calidad de los servicios. Por ejemplo se han integrado nuevas acciones anticonceptivas, se ha tenido buena aceptacin del programa de atencin a la salud sexual y reproductiva de los adolescentes, nuevas estrategias para el rea rural y poblaciones indgenas, una disminucin de la mortalidad y morbilidad materna y perinola, discreta disminucin del cncer crvico uterino aunque continua siendo la primera causa de muerte en mujeres mayores de 25 aos (4526 en 1998). La tasa de mortalidad por cncer mamario muestra una tendencia al alza desde 1990 con una tasa de 15 defunciones por 100000 mujeres de mas de 25 aos. Se ha establecido la cartilla nacional de salud de la mujer para promover el autocuidado de la salud integral y como elemento valioso para dar seguimiento a las condiciones de salud de las mexicanas. El incremento en la esperanza de vida requiere que la atencin al climaterio y menopausia tenga una prioridad y por ello se ha iniciado la aplicacin de un programa especfico de apoyo. Con el paquete bsico de servicios de salud se ha incrementado la prctica de la planificacin familiar en las zonas rurales hasta en 9% lo que representa el impacto de los niveles educativos, las estrategias de promocin, comunicacin social y educacin informal. Hay una reduccin de la fecundidad, se previene el aborto inducido, la tasa bruta de natalidad disminuye de 25.6 a 22.6, la tasa global de fecundidad de 2.93 a 2.48 en los ltimos 5 aos. La importancia del programa de planificacin familiar puede apreciarse si consideramos que de no haberse modificado la tasa de fecundidad de los aos setentas hubieran ocurrido 6.4 millones de nacimientos en 1999 en lugar de los menos de 2.2 millones que se registraron. La transicin demogrfica obliga a brindar servicios de salud sexual y reproductiva con participacin del sector pblico y la sociedad civil (poblacin adolescente se ha duplicado en las ltimas tres dcadas se estima en 21 millones y representa el 21% de la poblacin total del pas de 10 a 19 aos). En los ltimos cinco aos el sistema se ha propuesto prevenir embarazos no planificados, enfermedades de transmisin sexual y adiciones. Se ha disminuido la tasa especfica de fecundidad y los nacimientos en las adolescentes hasta en un 5% (de 414000 a 372000 nacimientos) por lo que el embarazo en este grupo sigue siendo un reto muy importante. Las acciones de maternidad segura y saludable ha permitido avanzar aunque no de manera muy importante si consideramos que en 1994 se ofrecan 2.5 consultas por embarazo y ascendi a 2.85; solo en trece estados de la repblica se ha superado el promedio de tres consultas y se espera que en otros trece se pueda alcanzar este promedio en el ao 2000, los seis restantes se encuentran en cobertura deficiente.

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En atencin al nacimiento la cobertura ha mejorado, es la primera causa de ingreso hospitalario pero el 17% no tiene servicio profesional. El 61% de los nacimientos ocurren en el sector pblico, el 22% en el privado, casi la mitad de las muertes maternas se presentan fuera del sistema nacional de salud (eclampsia, hemorragia, sepsis puerperal y complicaciones de aborto). La capacitacin de auxiliares de salud en la prctica de la partera contribuye a disminuir la problemtica de atencin obsttrica, las enfermeras participan en esta labor (aunque aisladamente), el sector est incorporando la tcnica de aspiracin manual endouterina postaborto, se han capacitado 8000 prestadores de servicio en reanimacin cardiopulmonar neonatal (al menos una persona por unidad hospitalaria), se realiza el tamiz neonatal al 90% de los recin nacidos que se atienden en los servicios de la Secretara de Salud, se hacen esfuerzos notables para la prevencin y control de los defectos al nacimiento, sin embargo las necesidades de servicio y de garanta de calidad sigue superando los programas oficiales. Es importante destacar que ms del 90% de los hospitales y unidades del sector se han certificado como Hospital Amigo de la Madre y del Nio con base en estndares internacionales. La prevencin y control de enfermedades es asunto de alta responsabilidad del sector salud y para ello las instituciones concentran grandes esfuerzos. En 1997 la Secretara defini 46 indicadores de resultado para evaluar el impacto de los programas instrumentados en el marco de la reforma del sector salud, para evaluar las metas sobre las enfermedades transmisibles se formularon 14 indicadores, los cuales se encuentran agrupados en los correspondientes a tuberculosis, infecciones por VIH/SIDA y otras enfermedades de transmisin sexual, zoonosis, enfermedades transmitidas por vectores y clera. Mundialmente se considera a la tuberculosis como una enfermedades reemergentes, sobre todo por su asociacin con los casos de VIH/SIDA. En Mxico, este padecimiento siempre ha representado un problema de salud pblica desde hace ms de 40 aos, con acciones que impactaron significativamente en la morbilidad y mortalidad sin embargo se observa una tendencia estacionaria. En 1997 la tasa fue del 29.96 por 1000 en personas mayores de 15 aos, en 1998 la tasa fue de 26.94. El nmero de baciloscopas ha aumentado hasta 1.8 millones de procedimientos lo que permite la deteccin. El porcentaje de casos nuevos que completa el tratamiento se ha incrementado en 19% lo que permite curar pero tambin disminuir la probabilidad del contagio. Las acciones de prevencin se concentran en 160 municipios, reas del pas en donde se ubican el 61% de los casos. La gonorrea, sfilis congnita y SIDA se controlan y se previenen mediante el diagnstico de enfermedades de transmisin sexual que se ha reforzado hasta lograr un promedio de 4000 estudios por da. La gonorrea disminuy en 12500 (28%) casos y se estima que al concluir el ao 2000 la reduccin ser de hasta el 50%. Se reportaron 73 casos de sfilis congnita en 1997 pero se espera que este ao no se presente ningn caso incrementando el nmero de

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mujeres en control prenatal donde a travs del VDRL se logre la deteccin y tratamiento oportuno. La proporcin de casos nuevos de SIDA por transfusin sigue descendiendo y se espera que este ao el 0.1% de los casos nuevos tengan este origen. La campaa de prevencin, masiva por radio, televisin, impresos, asesora telefnica (30000 por ao), pgina electrnica (10000 por ao) ha permitido estabilizar la tasa de incidencia entre 4.5 y 4 por 100000 habitantes. Se han disminuido los casos de rabia humana en 65%, menos de un caso por cada 10 millones de habitantes y 0 casos en reas urbanas; el paludismo y el dengue clsico hemorrgicos se encuentran controlados pero en Oaxaca y Chiapas se han presentado brotes relacionados con flujo migratorio. La oncocercosis es un problema acotado a tres focos endmicos uno en Oaxaca y dos en Chiapas, el dengue clsico se incremento por el ingreso a nuestro pas en 1995 de cero tipo tres del virus, en 1998 se disminuy la tasa a 24.07 por 100000 habitantes, 56% menos que el ao anterior. La letalidad por dengue hemorrgico era de 24.33 por cada 100 casos, mientras que en 1998 la relacin fue de 4 por cada 100, es decir una reduccin del 84% en la letalidad por la mayor capacitacin en los criterios de diagnostico y tratamiento. La epidemia de clera que se present en Mxico atac a ms de 16500 personas de las cuales 142 haban fallecido en 1995. Con las acciones de prevencin y control as como las de deteccin y tratamiento oportunos se disminuy el nmero de casos (solo 71 en 1998) y ninguna defuncin lo cual es consistente hasta el momento. Lo anterior se logr por el esfuerzo del personal de salud que verifica las condiciones sanitarias de 3100 viviendas, realiza en promedio al da el control de 25 localidades, evala hasta 11500 personas y hace vigilancia del cloro en ms de 8500 depsitos de agua, sin desconocer que estas acciones son exitosas por la participacin de otros sectores de servicios que inciden en la salud. Los cambios en la dinmica y composicin de la poblacin afectan la situacin de la salud sensiblemente. Un factor a considerar es el incremento de la poblacin de 65 aos y ms que en 1930 era solo de 2.6%, en 1990 de 3.71% para el 2030 ser de 11.7% y para el 2050 de hasta el 25% lo que aumenta la probabilidad de exposicin a factores de riesgo que desencadenan enfermedades crnicas. El perfil epidemiolgico de nuestro pas se caracteriza por un proceso de transicin: esta pasando de una alta mortalidad infantil, baja esperanza de vida, alta fecundidad y predominio de enfermedades transmisibles, a uno de esperanza de vida prolongada, disminucin de la mortalidad infantil, baja fecundidad y enfermedades no transmisibles como primeras causas de muerte. En 1930 los problemas cardiovasculares, diabetes, tumores y las enfermedades cerebrovasculares representaban solo el 8% de las muertes, en 1990 el 34% y para el 2030 tendrn un peso de 60% en el total de las muertes.

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Con este horizonte el Programa de Atencin a la salud del Adulto y el Anciano est reforzando acciones de capacidad diagnstica y teraputica oportuna, al mismo tiempo que se han reformado las acciones de regulacin sanitaria para disminuir el consumo del tabaco, se establece la red de clnicas del tabaquismo y un programa de ejercicios para la salud. Se han promovido clubes de hipertensos, guas para la deteccin, se realiza el tamizaje a las personas mayores de 25 aos para identificar diabetes, se fomentan grupos de ayuda mutua de enfermos de diabetes, acciones anticipatorios que en su conjunto se orientan para prevenir y controlar mejor los casos, disminuir las complicaciones, y establecer la atencin necesaria y oportuna que permita una sobrevida de calidad y los tratamientos costosos como la ciruga de coronarias o el trasplante de rin que son algunas de las complicaciones tardas de un deficiente sistema de deteccin y control. Los accidentes y violencias constituyen la cuarta causa de muerte en el pas, con el 8.3% de la mortalidad general. En 1994 la tasa de defunciones por accidentes fue de 41.37 en 100 mil habitantes para 1998 la tasa disminuy a 36.76 con predominio en los hombres en relacin al 3.3 a 1 con la mujer. En este mismo ao la tasa para menores de 5 aos fue de 29.1, en escolares de 11.8, en la poblacin productiva de 39.7 y en los mayores de 65 aos de 132.2. En el grupo de poblacin de 5-14 aos se registro la tasa de mortalidad ms baja. En el norte del pas (Baja California 55.5, Chihuahua 54.2, Zacatecas 47.8, Sonora 47.8 y Colima 45.5), se reportaron las tasas ms elevadas. La mayor proporcin de muertes ocurre en la va pblica (43.6%) y le sigue en frecuencia el hogar (10.0%) y en los centros de trabajo (4.6%). Tan solo en 1997 los accidentes generaron 1158,705 aos de vida potencialmente perdidos que representan el 14.2% de todas las causas. El promedio de edad de la poblacin que muere por estas causas fue de 37.6 aos. Los factores que influyen en esta problemtica son el aumento de la participacin femenina en la economa nacional, hijos solos en el hogar o bajo el cuidado de otro menor o los abuelos, un nmero menor de ancianos, accidentes automovilsticos relacionados con alcoholismo y drogadiccin, entre otros. Para contender con estos problemas y para disminuir las disfunciones por accidentes en un 20% se han realizado acciones de descentralizacin para operar un sistema de vigilancia epidemiolgica con accidentes y lesiones, la generacin de un sistema de atencin integral del accidentado con los suficientes recursos tecnolgicos, se reinstal el consejo nacional para la prevencin de accidentes y se fortalece la investigacin operativa en el rea. La Secretara de Salud continua con las acciones de carcter preventivo, a travs de la coordinacin intersectorial, pero an hace falta crear conciencia del problema en los grupos de alto riesgo, mejorar la atencin prehospitalaria y el adiestramiento de personal en rescate y salvamento, favorecer programas de educacin vial y capacitacin para la conduccin responsable de vehculos, y consolidar una cultura de autocuidado, prevencin de riesgos y proteccin a la vida, que an no profundiza en la ideologa de los mexicanos.

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4. APORTACIONES DE LA ENFERMERA Y OBSTETRICIA EN EL CONTEXTO DE LAS REFORMAS DEL SECTOR SALUD.

4.1 Perfil de la Enfermera en Mxico

Es indudable que los movimientos cientficos, tecnolgicos y sociales del siglo XX han influido en el desarrollo de los cuidados de salud y en los diferentes rumbos que ha tomado la enfermera. El descubrimiento de nuevos frmacos y nuevas tcnicas de asepsia en la dcada de los 30s es un ejemplo de lo anterior (Donahue, 1996). Posterior a la segunda guerra mundial se observa un cambio cualitativo particularmente a la atencin hospitalaria con la creacin de hospitales con servicios de alta especialidad, la enfermera desarrolla cuidados a largo plazo intensivos e intermedios y se reconoce la necesidad de enfermeras especialistas en las ramas clnicas, derivadas de las especialidades mdicas. Fue en la dcada de los 70s cuando las enfermeras hacen realidad la meta del cuidado integral con un enfoque holstico, se inicia la creacin de teoras de enfermera y surgen modelos de cuidado en hospitalizacin, y en la comunidad. Sin embargo algunos problemas an preocupan: las condiciones de trabajo y los entornos en los que se brinda el cuidado, la escasez de profesionales, los bajos salarios, las largas jornadas de trabajo, las prcticas peligrosas la escasa participacin en la toma de decisiones estratgicas, as como en el diseo y evaluacin de polticas pblicas en materia de salud. Las prcticas de atencin a la salud tienen origen en las acciones encaminadas a ayudar a las personas a superar situaciones que ponen en peligro su existencia, o a recuperar la vitalidad despus de sufrir alguna lesin, enfermedad o disfuncin orgnica. En las diferentes pocas y culturas la necesidad de prolongar la vida ha requerido de recursos para satisfacer las necesidades bsicas orientadas a asegurar la continuidad de la vida, apoyar el nacimiento e inculcar hbitos y costumbres para conservar la salud. En Mxico la prctica profesional de la enfermera respondi a las necesidades de atenciones hospitalarias a los enfermos al inicio del siglo XX la cual se orientaba hacia la higiene de enfermos, curaciones, atencin a las parturientas y nios y realizaban actividades de tipo domstico como elaboracin de alimentos, el lavado de ropa y el control de los equipos necesarios para la atencin (Secretara de Gobernacin citada por M. Daz de Kuri y Viseca. S/F). Surge en la dcada de los 30 la figura de la enfermera sanitaria que se dedicaba a atender las enfermedades transmisibles, vacunacin, epidemias, control de las enfermedades venreas; existan las enfermeras visitadoras que impartan en los hogares la enseanza de la higiene, cuidado de los nios y de las mujeres embarazadas (Navarro y Sosa, 1968). Estas acciones se extendieron tambin a las escuelas.

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Es a partir de los aos 50 que se inicia el desarrollo de los cursos postcnicos de especializacin: educacin bsica para enfermeras instructoras, enfermera cardiolgica, enfermera peditrica, enfermera psiquitrica, lo que determin que la prctica de la enfermera se centrara en los procesos patolgicos, en la realizacin de tcnicas y procedimientos orientados a resolver las manifestaciones de la enfermedad y fueran las especialistas quienes coordinaran la tarea de las enfermeras generales. Paralelamente s continuo con las prcticas de salud pblica, establecindose una marcada diferencia entre la enfermera comunitaria quien laboraba en centros de salud y en la comunidad y la enfermera hospitalaria que ejerca sus actividades en los hospitales encargadas de la atencin de los enfermos principalmente. A partir de la estrategia de salud para todos en los aos 70 la prctica profesional que segua siendo asistencial, procedimental y con un marcado enfoque mdico, s amplia el rol de la enfermera hacia la atencin primaria incorporando a su prctica la promocin, prevencin y control de los programas prioritarios de salud como nio sano, planificacin familiar, deteccin oportuna de cncer, control del embarazo, inmunizaciones, deteccin y control del paciente con enfermedades crnico degenerativas e infecciosas. (Amador et. al. 2000). Enfermera ha contribuido a mejorar el desempeo y las metas del sistema de salud en la prestacin de los servicios con acciones y programas especficos de atencin ambulatoria, planificacin familiar, formacin en investigacin, liderazgo y organizacin de los sistemas de salud, as tambin ha contribuido con la participacin al interior de las organizaciones gremiales de enfermera como el Colegio Nacional de Enfermeras, Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera y las Asociaciones de Enfermera Especializadas. Los cambios en la legislacin y reglamentacin en las instituciones pblicas gubernamentales en materia educativa y de salud contribuyeron en la modificacin de planes y programas de estudio de enfermera orientados al cuidado enfermero por: grupos de edad, adolescentes, ancianos, atencin ambulatoria, rol ampliado de enfermera en la gestin del sistema de salud entre otros. An cuando el avance en la formacin de la enfermera no ha ido a la par con la prctica fue en los aos 80 que se iniciaron los estudios de posgrado en la enfermera, se reconoce una influencia incipiente en la prctica adems de propiciar cambios en la investigacin como respuesta a las necesidades de las instituciones educativas, de formacin docente que fortaleciera los procesos formativos de la enfermera. A manera de ejemplo podemos mencionar que a raz de los estudios de maestra en enfermera en la Universidad Autnoma de Nuevo Len se ha incorporado la investigacin en el mbito disciplinario a partir del modelo de promocin de la salud de Nola Pender (1987, 1996) definiendo como lneas de investigacin la promocin de salud en ejercicio, estilos de vida y prevencin de accidentes. Los resultados de investigacin en la Facultad de Enfermera de Nuevo Len han sido el resultado de tesis de grado de alumnos de Maestra y de Licenciatura.

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En los aos 90 la enfermera mexicana experimenta algunas transformaciones, debido a dos situaciones importantes, la primera, generada por las reformas del sector salud y la incorporacin en los hospitales de criterios de calidad y productividad para la atencin mdica y de enfermera, se resalta la importancia de la satisfaccin del usuario, se hizo nfasis en la habilidad y la destreza para realizar los procedimientos y las indicaciones mdicas, sin establecer un cambio cualitativo al interior de las instituciones de salud. En segundo lugar como resultado de la reconceptualizacin de la enfermera y la reflexin terica de la misma iniciada en las escuelas de enfermera, se genera la inquietud en las enfermeras por iniciar las transformaciones de la prctica, cambiando el enfoque del cuidado del enfermo por el cuidado de la salud. Hoy en da se observa que la prctica de la enfermera es eminentemente institucional y hospitalaria, la profesin ha avanzado en su formacin an se encuentra subordinada al modelo biomdico predominante. La atencin primaria que es una prioridad en nuestro pas se encuentra limitada para la prctica de enfermera ya que no existen suficientes plazas de enfermeras en la atencin comunitaria y con variaciones importantes entre las zonas urbanas y rurales y en los diferentes estado del pas (Crdenas y Zrate 2000). La prctica de la enfermera actualmente presenta extrema heterogeneidad, que a su vez se diferencia entre estados y municipios, zonas urbanas y rurales y entre instituciones del sector salud. En 1999 el sistema de administracin de recursos humanos en enfermera (SIARHE, 1999) report que el personal de enfermera que labora en los servicios de salud asciende a 152,157, del cual el 61.51% corresponde a personal profesional y el 39.49% a no profesional. En el mismo informe publicado, se reporta que el mayor nmero de enfermeras (51.98%) se encuentra laborando en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en la Secretaria de Salud el 28.29%, el 9.81% en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para Trabajadores del Estado y el resto en otras instituciones pblicas y privadas del pas. Por entidad federativa se tienen datos que en el Distrito Federal se concentra el 22.46% del personal de enfermera le siguen el Estado de Mxico con 6.46%, Veracruz 5.73%, Nuevo Len, con 5.61% y Jalisco 4.97%. Con respecto a su nivel de formacin en el Sector Salud se encuentran laborando 10,794 licenciados en enfermera, 91,921 tcnicos en enfermera y 46,394 auxiliares de enfermera.(1) En relacin a la prctica profesional de enfermera el mayor porcentaje de las enfermeras (55.19%) labora en instituciones hospitalarias de segundo nivel de atencin, el 18.44% en instituciones hospitalarias de tercer nivel y en el primer nivel el 21.81% de las enfermeras. Situacin que es importante resaltar ya que para el ao 1990 se reportaba que solo el 5.4% del personal profesional se encontraba ubicado en la atencin del primer nivel lo que nos indica un incremento de 16.41% en un lapso de diez aos en estas actividades, sin embargo la mayora de este personal es auxiliar de enfermera.

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4.2

Participacin de Enfermera en las metas del Sistema de Salud.

Los cambios en la prctica de enfermera orientada al cuidado de la salud que han desarrollado las mismas enfermeras tanto en su actuacin como en su teorizacin, han sido influidos notablemente por las transformaciones en el panorama sociopoltico y econmico tales como: a) El avance de la salud pblica y su contribucin al desarrollo de la salud generando nuevos modelos interdisciplinarios de intervencin del fenmeno salud-enfermedad en grupos. b) La nueva concepcin de la salud que es vista como un fenmeno multifactorial relacionado con aspectos biolgicos, culturales y sociales. Lo que implica para la prctica de enfermera visualizar el cuidado a la salud en diferentes mbitos y no solo al cuidado de los enfermos. c) El desarrollo terico, conceptual y prctico de la profesin de enfermera que ha mostrado que sta tiene las capacidades necesarias para incursionar en escenarios diversos donde la salud y la enfermedad se expresan como fenmenos sociales humanos vinculados con los diversos modelos de desarrollo social. d) Las polticas internacionales y nacionales en materia de salud particularmente las Reformas del Sector y la estrategia de la Atencin Primaria en Salud que permiti a la comunidad validar y reconocer prcticas en enfermera como modelos de atencin en salud, la conformacin de grupos en riesgo y su participacin en los programas de salud que contribuyen a la ampliacin de cobertura (Amador et. al., 2000). En el caso de la enfermera comunitaria existen ahora condiciones para que la enfermera profesional desarrolle modelos de atencin destinados a los grupos sociales vulnerables, a contribuir a la ampliacin de cobertura, a la educacin individual y colectiva y a la generacin de una cultura de salud. En este espacio de la prctica de enfermera sin embargo es donde an se concentra un menor nmero de profesionales, en donde se encuentran ms dispersos y con escasa coordinacin de las acciones entre los niveles centrales, estatales y municipales en materia de salud. La enfermera ha contribuido en diferentes momentos en el fortalecimiento de programas y proyectos de prevencin de enfermedades infecciosas y crnicas, en el control de riesgos durante la gestacin el parto y el puerperio, as como en la atencin del recin nacido y el menor de 5 aos, y a la aplicacin de modelos innovadores para la atencin a poblaciones en riesgo. Al respecto en una entrevista realizada al Dr. Jos Narro Robles como subsecretario de Coordinacin Sectorial de la Secretaria de Salud hace algunos meses deca que las contribuciones de enfermera a la salud de los mexicanos:

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Hay que ser muy honesto y decir con toda precisin y con toda claridad que el personal de enfermera en los servicios de salud tanto en la parte publica como en la privada, tanto en lo que se refiere en las acciones y programas de atencin a la salud individual, como las de orden colectivo, la enfermera a jugado histricamente un papel fundamental, no es nada nuevo, no lo es en nuestro medio, ciertamente estoy convencido y lo he dicho en muchas ocasiones que las condiciones de salud del pas no serian las mismas si tuviramos una actividad de enfermera diferente a la que tenemos. Ah est el trabajo de las enfermeras en los lugares altamente especializados, en unidades de ciruga cardiaca o neurolgica, estn presentes tambin y de manera muy destacada en todos los logros en el campo o en los programas de salud, cmo imaginar que hubiramos podido controlar la viruela a principios de los aos cincuenta, como imaginar la erradicacin, eliminacin y control de algunas enfermedades como poliomielitis, el sarampin, la tosferina o la difteria. Pero no es nada mas ah, que hubiera pasado con la tuberculosis que ha tenido un repunte en Mxico y en todo el mundo si no hubiramos contado con enfermeras que en acciones de tratamientos acortados y estrictamente supervisados juegan un papel central, como poder imaginar el desarrollo de las condiciones de salud de los nios en Mxico en muchos sentidos si no hubiera sido por el papel del personal de enfermera. Esto es algo que se ha dado a lo largo de mucho tiempo y creo que en esta etapa hay una funcin y un compromiso redoblado por parte de las enfermeras. Hay un reconocimiento de las instituciones de salud para este profesional y hay estmulos de diversas ndoles pero creo que existe una necesidad de superar la coordinacin entre las escuelas de enfermera y las instituciones de salud y mucho por avanzar en las condiciones de trabajo que hoy tienen las enfermeras. Como consecuencia del movimiento universal para la construccin de la enfermera como disciplina, la Enfermera ha alcanzado en algunas sociedades niveles avanzados de formacin, surgen propuestas cientficas para el cuidado enfermero que guan la prctica y la investigacin formal y se tiene un profundo inters por reglamentar el ejercicio profesional para distinguir las funciones profesionales de las tcnicas auxiliares y se logra identificar los contenidos cientficos que fundamentan el cuidado enfermero y sus aportaciones en el proceso vital humano. Se favorece una tendencia de reencuentro con la naturaleza de la enfermera, su compromiso social en las diferentes culturas, su filosofa, su arte y su ciencia (OPS/OMS, 1999. Por otro lado las organizaciones internacionales de salud han impulsado un enfoque global del desarrollo de la prctica de enfermera que considera los aspectos demogrficos y las necesidades cambiantes de asistencia sanitaria en los pases; estos organismos recomiendan que los gobiernos diseen polticas y estrategias a fin de fortalecer el ejercicio de la enfermera de tal manera que el personal de enfermera brinde atencin primaria, secundaria y terciaria, completa e integral. Dicha propuesta establece como propsito: corregir el dficit de enfermeras profesionales y superar el desequilibrio, su distribucin, retener un numero suficiente de enfermeras y parteras en reas subatendidas, garantizar condiciones de trabajo, estimulantes y equitativas, monitoreo de la calidad del cuidado y promover un sistema de enseanza de enfermera de pregrado y posgrado que responda a las necesidades de salud de la poblacin y que

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contribuya a mejorar las competencias y a desarrollar el conocimiento de la disciplina de enfermera (OPS/OMS, 1999. Aunado a estos cambios se puede observar una transformacin cualitativa de la prctica de la enfermera tales como: mayor habilidad para la valoracin, planeacin, ejecucin y evaluacin de las intervenciones tendencias hacia una mayor autonoma profesional, mejores niveles de formacin y coordinacin para el trabajo multidisciplinario entre otros. Estas habilidades son hoy puestas al servicio de los individuos, familias y comunidades y a partir de ellos se fortalece y transforma la prctica, se desarrolla la teora y la investigacin y se construyen nuevos modelos de cuidado a la salud en los diferentes espacios del ejercicio profesional (Salas, 1999. En relacin con el rol de enfermera en los niveles decisorios es importante destacar que en nuestro pas no hay una estructura nacional de enfermera y se cuenta solo con una posicin de asesora en el mbito de la Secretaria de Salud, lo cual limita la participacin de las enfermeras en la definicin, implementacin y evaluacin de polticas y programas en materia de salud. Es necesario considerar que el propsito fundamental del posicionamiento de enfermera en niveles estratgicos y de gestin de las instituciones nacionales es asegurar una contribucin de enfermera al desarrollo de la poltica de salud en beneficio de los ciudadanos y no representar a la profesin para beneficio de la misma (OPS, 1996). El posicionamiento se logra en la medida en que las acciones y contribuciones de las enfermeras en estos niveles generen un impacto en la gestin del sistema, del sector, de sus organizaciones y por supuesto, en la salud de la poblacin. Con frecuencia en diferentes foros nacionales e internacionales se reconoce e papel de enfermera en los sistemas y servicios de salud y en particular la Organizacin Mundial de la Salud y Panamericana de la Salud han reconocido su importante contribucin a la Salud y han establecido acuerdos con los diversos pases por ejemplo la resolucin 49.1 de la asamblea mundial de la salud aprobada en 1996, refleja el reconocimiento del potencial de enfermera para lograr un cambio cualitativo en los servicios de salud. Sin embargo, el desarrollo de los servicios de salud no ocurre aislado del contexto econmico, poltico y social del pas, por lo que s bien los sistemas de salud se han reformado, su propsito es ahora hacia la equidad, la eficiencia y el mejoramiento de la calidad de los individuos y sus familias, existen an muchos factores que afectan las condiciones de vida y que hacen difcil la aplicacin de medidas que fortalezcan la enfermera y la partera en nuestro pas, por lo que an podemos observar insuficiente nmero de personal de enfermera para satisfacer la demanda de servicios de salud en particular de profesionistas, participacin limitada de las enfermeras en la toma de decisiones en materia de salud, formacin heterognea de enfermeras y ubicacin principalmente en los grandes centros urbanos hospitalarios y no as en los Niveles preventivos y de atencin a la comunidad. Sabemos que el escenario social, poltico y econmico en que se da la atencin a salud del pas tiene implicaciones importantes para la prctica y la formacin de la enfermera,

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como puede apreciarse la situacin de enfermera en Mxico muestra una etapa de transicin, por un lado, existe un desequilibrio cuantitativo y cualitativo en la formacin de enfermeras y una regulacin parcial en la apertura y funcionamiento de escuelas que forman recursos humanos. Existen en nuestro pas aproximadamente 250 escuelas de enfermera que ofrecen diversos programas y niveles de formacin desde el tcnico hasta estudios de posgrado de especializacin y maestra, de estas escuelas 54 ofrecen programas de licenciatura ya que en los ltimos 10 aos en nuestro pas se ha establecido un proyecto de profesionalizacin de la enfermera impulsado y patrocinado por las mismas enfermeras que estn haciendo un esfuerzo de inversin intelectual y econmica para corresponder con los propsitos de calidad que exige la propia disciplina. Diversos grupos colegiados han apoyado esta estrategia entre los que desatacan la Federacin Mexicana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Enfermera as como de las Escuelas de Universidades Pblicas. No obstante que la disciplina avanza hacia la profesionalizacin, la profesin an est subordinada al modelo de atencin medica y se destaca ms en su rol de colaboradora en los procesos de atencin a la salud, situacin que resulta de la sobresaturacin de mdicos en ejercicio y formacin lo que ha limitado en gran medida las acciones que siempre ha desempeado la enfermera por el inters de los practicantes y de los mdicos especialistas en formacin sobre las habilidades tcnicas y la aplicacin de los medios tecnolgicos en el cuidado de los enfermos. Otro aspecto a resaltar y que influye de manera muy significativa en las limitaciones de la prctica profesional de enfermera, es la resistencia de los mdicos responsables de los servicios y las instituciones para aplicar los modelos de atencin primaria donde la enfermera tiene un papel fundamental. Un ejemplo que puede expresar la deficiente visin sobre el potencial de enfermera, es el caso que el ministerio de salud ha preferido capacitar jvenes apenas con educacin bsica como parteras y auxiliares en salud haciendo a un lado a enfermeras egresadas del nivel superior preparadas en el enfoque de riesgo para la atencin materno infantil que podra funcionar como coordinadoras, asesoras y proveedoras de esta atencin. Es lamentable que por un lado se subutilizan las capacidades de las enfermeras profesionistas en las cuales la sociedad ha invertido enormes recursos, y por otra parte persista la intencin de otorgar facultades a personas que no tienen ninguna formacin. La atencin primaria, a pesar de ser una prioridad, las plazas de trabajo son limitadas y ocupadas en un alto porcentaje que va del 50% en zonas metropolitanas hasta el 75% y ms en otras reas geogrficas por auxiliares de enfermera. Adems, prevalece la contratacin de personal tcnico y de licenciatura en la misma categora, en virtud de no existir las plazas de acuerdo al grado acadmico. La prctica independiente es muy incipiente, en la mayora de los casos se desarrolla de manera individual, sin pertenecer a una organizacin ex profeso, a travs de redes informales de comunicacin para el cuidado de pacientes crticos, post quirrgicos o de padecimientos

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crnicos. No obstante, existen esfuerzos por organizarse a nivel de agencias de enfermera para cuidado domiciliario en diversas reas. 4.3 Impacto de la Enfermera con proyectos exitosos.

Algunas instituciones estn innovando modelos de atencin de enfermera como el de las Enfermeras Materno Infantil, y la consulta de diabetes en el IMSS y l (CIMIGEN) Centro de Investigacin Materno Infantil del Grupo Gen en Iztapalapa Mxico, D. F, el Centro Comunitario de Atencin Primaria a la Salud de San Luis Tlaxialtemalco de la ENEO, el Centro de Atencin Comunitaria de la Facultad de Enfermera de la Universidad de Nuevo Len, y el Centro de investigacin, docencia y atencin Comunitaria de la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Puebla. La experiencia del modelo de enfermera centrado en las necesidades de salud de la comunidad de San Luis Tlaxialtemalco de la ENEO ha logrado la confianza y reconocimiento de los usuarios de este sector por la capacidad de servicio de enfermera. Este centro comunitario donde se conjuga la actividad docente, de cuidado a la salud y la investigacin, est demostrando lo que un grupo de enfermeras organizadas puede hacer en beneficio de la calidad de vida de las personas que viven en condiciones semirurales o suburbanas y que son portadores de riesgos a la salud. El programa de Salud Familiar, el ms solicitado y de mayor impacto tan solo en un ao llega a brindar 6299 consultoras de las cuales solo el 4% se refieren a una atencin especializada en los servicios pblicos de la zona. La capacidad resolutiva de las enfermeras sobre problema comunes se resuelve con medidas sencillas y con asesora. Est experiencia constituye un ejemplo del impacto de las intervenciones de enfermera en el mantenimiento de la salud y para promover estilos de vida saludables a pesar de la marginalidad, las costumbres y las tradiciones. Se realizan ms de 2500 visitas domiciliarias de seguimiento y apoyo a mujeres embarazadas, purperas, asesora para el cuidado del recin nacido, orientacin y asesoramiento en el cuidado en el hogar de enfermos crnicos y ancianos, prevencin de accidentes y salud mental. Se aplica el esquema de vacunacin, casi mil curaciones anualmente, ms de 200 pruebas de embarazo y al menos 200 muestras de citologa para la deteccin de Cncer crvico uterino. Para apoyar el mejoramiento nutricional de los nios y las madres se ofrece asesora, la cual ha sido bien aceptada por que valora los hbitos y costumbres alimenticios de las personas. Tambin se realizan demostraciones en el tipo de dietas para diabticos, hipertensos y ancianos en la intencin de afectar lo menos posible los patrones de alimentacin familiar. Con el programa de salud escolar se ofrecen ms de 400 asesoras para promover el crecimiento y desarrollo de los nios conjuntamente con los padres se realizan ms de 2500 valoraciones de salud de los nios, oportunidad que permite valorar la glicemia y presin arterial de los adultos.

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El programa de salud laboral est orientado a la deteccin de riesgos de los trabajadores de las zonas chinamperas, floricultores y horticultores que aceptan por ejemplo la vacuna antitetnica (ms de 350 al ao) y los tratamientos antiparasitarios (casi 2000 dosis por ao). El programa de casas de salud en la comunidad en el que se han involucrado algunos lderes naturales de la poblacin promueve el ejemplo de ambiente saludable en la familia y la responsabilidad de las personas en el autocuidado de la salud. San Luis Tlaxialtemalco es un pueblo tpico, con races culturales indgenas, con familias que tienen proteccin de servicios de salud en las instituciones, pero donde ms de 8000 personas no disponen de servicios de seguridad social y esta es la poblacin objetivo del centro, comerciantes, agricultores y ancianos desprotegidos de apoyo en beneficio de su salud. Actualmente un buen nmero de personas que si cuentan con seguridad social solicitan los servicios que enfermera otorga en el centro y que sus instituciones no les ofrece o bien por que reconocen la calidad de los que se otorgan en el centro comunitario. Las instalaciones donde se ubica el Centro Comunitario son proporcionadas en comodato por las autoridades del gobierno municipal del D.F., se coordinan las acciones con los servicios pblicos de la zona quien provee de algunos medicamentos, vacunas e insumos necesarios para la atencin. El financiamiento operativo se realiza por dos vas, la ms importante corresponde a las aportaciones que la ENEO hace para el mantenimiento de los servicios, pago de nmina de los trabajadores acadmicos y administrativos, insumos y becas a pasantes de servicio social. La otra va d financiamiento corresponde a los ingresos que se obtienen por la cuota de recuperacin que pagan los usuarios y que representa cerca del 40 % del financiamiento operativo y que cada da se viene incrementando. En el mbito de la atencin materno infantil en el cual la ENEO tiene gran tradicin desde que en est institucin se formaban las parteras y las enfermeras parteras, es la nica escuela que mantiene est orientacin especializada en la carrera de enfermera. Por lo anterior, y desde 1987 se diseo con el Grupo de Estudios al Nacimiento (GEN) el programa de Atencin a la Mujer Embarazada con enfoque de riesgo que se aplica en el sector de Iztapalapa ciudad de Mxico, donde se identificaron graves deficiencias en los servicios prenatales, est comunidad tiene caractersticas de zonas urbanas y suburbana marginadas, el 62.8 % no dispone de seguridad social y donde se promueve la participacin activa de la sociedad civil organizada (iniciativa Privada), la coordinacin con el sector salud pblico, y la comunidad para desarrollar un sistema en donde la enfermera asume la responsabilidad ampliada en la atencin del nacimiento para casos de bajo riesgo perinatal. Sus servicios de educacin en salud reproductora, control prenatal, atencin del parto y puerperio, seguimiento del recin nacido y el nio sano han tenido aceptacin creciente en la poblacin por el enfoque familiar, al punto de ser ahora un proyecto autofinanciable en gasto operativo.

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Actualmente el 75% de los servicios lo ofrecen 18 enfermeras obste tras y 30 pasantes de enfermera. Los mdicos especialistas apoyan las intervenciones de enfermera y resuelven los casos de riesgo perinatal. La mortalidad materna en 4500 nacimientos es de cero, la mortalidad perinatal es de 10 por mil nacidos vivos, el 75% de las mujeres aceptan la metodologa anticonceptiva, el 90% de los nios nacidos en el centro permanecen en el programa de crecimiento y desarrollo, la pareja participa en el proceso de atencin y la cobertura se ha ampliado a poblacin que dispone de seguridad social que en nmero creciente solicita los servicios de enfermera. Este centro es un lugar de experiencia relevante para los alumnos de pregrado y posgrado y una institucin donde es posible realizar investigaciones en el campo. El Centro de Investigacin Materno Infantil del Grupo de Estudios al Nacimiento (cimigen) est proyectando el modelo y la experiencia en San Luis Potos, Quintana Roo y en Veracruz. Es un modelo de enfermera donde se atiende la recomendacin de la OMS para el fortalecimiento de la enfermera y la partera y que en su proceso de resultados est demostrando la capacidad de innovacin y resolutiva que tienen las enfermeras en la contribucin a la salud perinatal. Entre 1988 y 1999 en el CIMIGEN se han atendido casi 8000 nacimientos, se ofrecen ms de 10000 consultas de obstetricia por ao y cerca de 5000 consultas de crecimiento y desarrollo y pediatra lo que permite apreciar la efectividad de su labor en esa zona de la ciudad de Mxico. La aplicacin del modelo de enfermera La comunidad como Cliente en las reas de los programas de Enfermera es una aportacin importante del Programa UNI-Monterrey. Estas contribuciones fueron producto del PRODIE (Programa de desarrollo e innovacin de enfermera), como parte de los Polos de Desarrollo de Enfermera de Amrica Latina. La Comunidad como Cliente, Modelo de Valoracin Calgary, que la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Nuevo Len ha impulsado desde hace varios aos. En estos ltimos aos se ha fortalecido la Comisin Interinstitucional de Enfermera como organismo colegiado a nivel nacional y estatal que integra representantes de los servicios de salud, educacin y de los colegios de profesionistas quienes estn intentando planificar estratgicamente sus acciones en los tres sectores. Esta comisin se ha definido como un grupo de apoyo tcnico integrado por profesionales expertos, que en su carcter propositivo define las directrices y lineamientos para la prctica y la formacin de la enfermera en Mxico en el marco de las polticas del sistema de salud y educacin, para mejorar la calidad de la atencin y generar una dinmica de cambios cualitativos que potencialicen el impacto de la enfermera en la salud de la poblacin, as como en el crecimiento y desarrollo de la misma profesin. (2) Por otra parte las polticas de certificacin y de acreditacin estn ya aplicndose en el pas. Hasta el momento se han acreditado tres escuelas de enfermera por la FEMAFEE, y se est aplicando de manera regular el examen general de egreso de la licenciatura (EGEL-E) y el examen de competencias profesionales tcnicas (EGCPT-E) para los egresados de las carreras

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de enfermera tanto de nivel tcnico como de licenciatura, el organismo responsable de su aplicacin y evaluacin tcnica es el Centro Nacional de Evaluacin (CENEVAL) que para la elaboracin de los exmenes, la definicin de los criterios de evaluacin y el dictamen de los certificados de alto rendimiento ha constituido un consejo tcnico de enfermeras destacadas que regulan y supervisan este proceso. Creemos que en la medida en que se socialicen los resultados las escuelas de enfermera del pas utilizarn este sistema de evaluacin como uno ms de los indicadores de calidad educativa. As tambin en Mxico se ha instalado el Consejo Mexicano para la Acreditacin y Certificacin de Enfermera (CMASE) que pretende regular el ejercicio y prctica de enfermera. Existen proyectos nacionales apoyados por el CIE, como el de Liderazgo para el cambio y el CIPE (Clasificacin Internacional para la Prctica de Enfermera) los cuales son responsabilidad de los grupos colegiados con representacin nacional. Por primera ocasin los tres organismos ms importantes de enfermera se han reunido en l CMASE, el Colegio Nacional de Enfermeras, la FEMAFEE y el Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera que en coordinacin con la Direccin General de Profesiones formulan normas y procedimientos para la reglamentacin de enfermera que constituyen las bases para la negociacin de los acuerdos nacionales e internacionales en materia de formacin y prctica profesional. A nivel de posiciones directivas de toma de decisiones no se observa la figura de enfermera en el Sistema de Salud, las posiciones nacionales y estatales han desaparecido. La gran oportunidad para la profesin es la Reforma del Sector Salud que al transformar su estructura y financiamiento puede dar cabida a nuevas formas de prestar servicios, atender necesidades emergentes y las no satisfechas aspectos en los que enfermera puede aportar modelos innovadores o diferentes de atencin, y que permitan resaltar su contribucin y su valor social. Como puede observarse existe una transicin en la enfermera nacional, porque se presenta una problemtica caracterstica de una profesin que esta con rezagos en la regulacin de la educacin y la prctica y por otra parte se observan tambin en algunas regiones avances en la educacin universitaria con estudios de licenciatura, especializacin y maestra y en la prctica se encuentran algunos esfuerzos por mejorar la calidad del cuidado, modelos innovadores de prctica comunitaria y hospitalaria lo que indica serios esfuerzos por lograr la profesionalizacin. Particularmente estos esfuerzos son hechos por las propias enfermeras ya sea en las escuelas o desde los departamentos de enfermera de las instituciones de salud pblicas o privadas o bien de los grupos colegiados, no as de apoyos gubernamentales o de iniciativas ministeriales con el propsito de fortalecer la enfermera mexicana. 4.4 Factores que contribuyen y obstaculizan el cumplimiento de los acuerdos de la OMS. Algunas iniciativas de apoyo gubernamental que pueden identificarse en el marco de los acuerdos de la OMS son las siguientes:
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a) A partir de 1995-1996 se disea un Programa Nacional de Estmulos a la Eficiencia y Calidad del personal de Enfermera, que inici su operacin en 1997 otorgando incentivos econmicos a las enfermeras que calificaron en la evaluacin correspondiente, en ese primer ao de operacin se recibieron cerca de 10000 solicitudes y se premiaron a ms de 7000 enfermeras. En este ao 17829 enfermeras han recibido el estmulo por haber demostrado calidad en los cuidados que ofrecen a los usuarios, inters en su desarrollo y compromiso con su labor. Solo el Instituto Mexicano del Seguro Social tiene su propio sistema de incentivos que se viene aplicando desde antes del acuerdo de la OMS y por consiguiente no participa en este programa. Por el contrario las enfermeras que participan en el programa IMSS Solidaridad de extensin de cobertura reciben el incentivo por ser una accin descentralizada del instituto. El programa tiene cobertura nacional y reconoce el esfuerzo en particular de las enfermeras que trabajan en condiciones difciles como es el caso de las que s ubican en Chiapas, Veracruz, Oaxaca y Michoacn, estados de la repblica caracterizados por el subdesarrollo y la pobreza extrema. La opinin de las enfermeras en relacin al programa es que deben mejorarse los indicadores y procedimientos para la evaluacin, se tiene confianza en el sistema y se valora la continuidad del programa pero convendra incorporar la opinin de los usuarios a fin de reconocer el esfuerzo de calidad que ofrecen las enfermeras que no cuentan con los requisitos acadmicos. b) A partir de 1993 se gener un programa de ascenso por escalafn para las auxiliares de enfermera con ms de 10 aos de experiencia en el sector salud, que las ubica desde entonces en plaza de trabajo de enfermera general, situacin que si bien pretenda fortalecer a la enfermera ha resultado un factor de malestar entre las enfermeras profesionales que exigen se les brinden las oportunidades para la profesionalizacin a fin de regularizar su estatus laboral, este programa no ha tenido impacto favorable ya que las mismas auxiliares reconocen la necesidad de la preparacin cientfica para llegar a ser enfermeras, los riesgos para los usuarios, el deterioro de la imagen de la enfermera y el compromiso tico que implica su desempeo como enfermeras profesionales cuando no se tiene la formacin acadmica que les respalde. c) El dficit de enfermeras en Mxico ha sido un problema difcil de resolver si consideramos que la mujer moderna tiene aspiraciones legtimas de desarrollo y que la profesin no ha logrado que la sociedad reconozca el valor de las profesionistas enfermeras, los servicios imponen cargas excesivas de actividad de colaboracin y la enfermera enfrenta dificultades para desplegar el potencial de competencias que tiene al egreso de su formacin profesional. Por ello se agudiza la baja demanda para los estudios profesionales, la improvisacin de auxiliares de enfermera en funciones de enfermeras profesionales, la desercin o suspensin temporal del ejercicio profesional y la proyeccin de una actividad mal remunerada ante la sociedad. Recientemente se han incrementado los puestos de enfermera en las instituciones del sector salud tendiente a mejorar la relacin de enfermeras por mdico y por nmero de habitantes que en 1997 era de 1.6 enfermeras por cada mdico y 1.7 por cada mil habitantes,

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cuando lo recomendable para nuestro pas sera de 3 a 1 y 3.2 por mil habitantes respectivamente. (3) Desde 1998 se observa un inters gubernamental por mejorar los servicios de enfermera en el primer nivel con un incremento de enfermeras profesionales para operar el paquete bsico de servicios, incremento que en algunas regiones ha llegado a ser hasta del 15%, por ejemplo en el Instituto de Salud del Estado de Mxico. En general podemos decir que existen cambios sensibles en el nmero de enfermeras pero si se observa una tendencia a disminuir el dficit en los servicios de primer nivel en los ltimos tres aos. En este sentido podemos decir que las instituciones de gobierno poco han contribuido a corregir el dficit de enfermeras y a fortalecer a la enfermera seguramente por las limitantes econmicas, pero existe en el gremio molestia por el exceso de mdicos contratados y en formacin, aparecen ms tcnicos y auxiliares en salud y se observan inversiones considerables en otros programas lo que refuerza la sensacin de que no se valora el papel estratgico de enfermera en los cambios del Sistema Nacional de Salud. d) En el IMSS se ha consolidado la funcin de la enfermera materno infantil. en el marco de los acuerdos de la OMS, a pesar de las limitaciones y obstculos que los mdicos, con frecuencia le imponen al programa. El modelo de la enfermera materno infantil se ha extendido a partir de 1993 a todas las unidades de medicina familiar del instituto donde ms de 900 enfermeras profesionales apoyan las acciones de salud reproductiva y la vigilancia del crecimiento y desarrollo de los nios con resultados muy favorables y poco difundidos. Las usuarias tienen aceptacin y confianza en la enfermera materno infantil que aplica el enfoque de gnero en su relacin con las familias y por la facilidad de comunicacin que establecen con las mujeres para promover la maternidad segura. e) Tambin en el IMSS se reconoce la trayectoria de las enfermeras, su formacin, alta especialidad y la formacin avanzada en posgrado que hace posible que las enfermeras concursen por puestos de Subdireccin administrativa en hospitales, o en funciones de apoyo en el rea de compras, finanzas, control presupuestal, entre otras. Es la nica institucin que conserva enfermeras en niveles estratgicos, normativos y de coordinacin nacional y regional en su estructura de organizacin, actualmente se encuentran en estos niveles, ms de 80 enfermeras distribuidas en el pas. Situacin que se refleja en las polticas de contratacin, oportunidades de desarrollo, innovacin de servicios de enfermera, pero sin la posibilidad de conducir las fortalezas que en su conjunto tiene enfermera en beneficio de la salud de los derechohabientes ya que no participan en el diseo de polticas ni tienen la autoridad para actuar de manera independiente. Se puede afirmar que las enfermeras que trabajan en las instituciones de servicio no conocen la intencin y el contenido de la propuesta de la OMS, en donde existe una identificacin y conocimiento de los acuerdos del 92 al 97 de la OMS para la enfermera y la partera es en las instituciones educativas desde donde se difunden y generan acciones en consecuencia entre las que se destacan:

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a) El proyecto de profesionalizacin de auxiliares de enfermera a enfermeras profesionales tcnicas por educacin abierta y a distancia que se extiende entre las escuelas y facultades universitarias. En los ltimos cinco aos ms de 5000 auxiliares han ingresado a los estudios formales, proyecto en el que las instituciones del sector colaboran especialmente. b) La estrategia de complementacin de crditos para que las enfermeras tcnicas obtengan el grado de licenciatura, oportunidad que se ha extendido a todo el pas y que actualmente egresa a ms de 1000 enfermeras que podrn crecer verticalmente en la disciplina y principalmente se espera un impacto en la calidad de los servicios de salud. Actualmente existen 13437 licenciados en enfermera, el 30 % de las enfermeras tcnicas tienen estudios de bachillerato y muchas ms lo estn realizando, de continuar esta tendencia en el ao 2005 podramos tener 24447 licenciados en enfermera y en el 2010, 38778. La enfermera en Mxico se perfila como una profesin y exigir en las instituciones los cambios necesarios para servir mejor a la sociedad. c) Otra de las contribuciones que las Instituciones educativas han instrumentado para fortalecer la enfermera atendiendo las recomendaciones, se refiere a la actualizacin y profundos cambios en los contenidos y estrategias para la formacin de enfermeras en el pregrado. En particular la definicin de competencias, atributos y saberes bsicos para desempear la responsabilidad de ser enfermera en los diversos campos, niveles y modelos para la practica, una identidad con el proceso de enfermera, apego a la filosofa y los valores de la disciplina y una franca modificacin de los planes de estudio con el enfoque biomdico que sin duda est cambiando la perspectiva, potencialidades y aspiraciones de las nuevas generaciones de enfermeras del pas. d) Se ha extendido en la currcula de enfermera la nueva concepcin de la salud-enfermedad como fenmeno multifactorial, un mayor conocimiento de economa, poltica y legislacin en salud, derechos humanos y biotica, habilidades intelectuales y de liderazgo, enfoques de gestin de los sistemas de salud y del cuidado. Los conceptos de dignidad de vida y calidad de vida, comunicacin efectiva e interaccin profesional y se definen lneas de investigacin para construir y experimentar sistemas de promocin de salud, modelos para el bienestar comunitario, prcticas de autocuidado, acciones para el mantenimiento de la salud y el desarrollo de estilos de vida saludables, entre otras. e) Puede destacarse un gran esfuerzo de las instituciones educativas para fortalecer y extender los estudios de posgrado, un compromiso con la educacin continua, la internacionalizacin de los programas, mayor intercambio de profesores y experiencias en el trabajo en red y mayor dedicacin en tareas de investigacin disciplinaria. f) Los programas de servicio social al concluir la formacin de pregrado tienen ahora mejores condiciones, no las deseables para que los jvenes contribuyan a resolver problemas de salud en comunidades marginadas. Se tienen experiencias exitosas de su contribucin en acciones de enfermera comunitaria, salud reproductiva, investigacin multidisciplinaria, municipios saludables. Aunque la secretaria de salud tiene el control de la matricula de egreso de las escuelas y no dispone de los recursos suficientes para apoyar a estos prestadores de servicio social en su obligacin de retribuir a la sociedad parcialmente los

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beneficios de su educacin. Situacin que con frecuencia las escuelas compensan con becas y gestin local para garantizar que la experiencia tenga resultados educativos favorables para el pasante y para la comunidad en que se ubican. Debemos reconocer que el esfuerzo de las instituciones educativas de enfermera es importante pero no suficiente para fortalecer a la enfermera nacional. Se requiere voluntad poltica y acciones estratgicas de gobierno en sus diferentes niveles, nacional, estatal y municipal para que los responsables de las instituciones de salud se comprometan con las propias enfermeras en los cambios necesarios y favorecer las oportunidades que las reformas del sector ofrecen a los profesionales de enfermera para contribuir a mejorar la salud de la poblacin. Durante aos se consider al profesional de enfermera inmerso en el rol de cuidado/confort, actividades que protegen la dignidad del individuo y aquellas que a menudo se conocen en enfermera como acciones rutinarias. La tendencia actual es a considerar a este personal como un profesional competitivo, con visin global de la problemtica de salud y los factores que la condicionan, eficiente en el uso de recursos para la proteccin y seguridad de la poblacin, con capacidad para el trabajo multidisciplinario y con los conocimientos y habilidades para la toma de decisiones, la gestin de los recursos y la formulacin de programas y polticas en materia de salud con un enfoque integral y tico. Los escenarios de atencin van a cambiar ms en los prximos aos debido a los costos hospitalarios, seguramente el cuidado en el hogar ser ms importante y centros de mediana complejidad para ancianos o discapacitados que necesitan ayuda debern establecerse y extenderse. Anticipando el futuro, deben surgir centros para apoyar el bienestar durante el proceso de envejecimiento con un concepto de salud ms enfocado al autocuidado, manejo de estrs, fortalecer el potencial humano, mantenerse saludables, modelos que en otros pases han mostrado su impacto en la salud comunitaria. Las Reformas del Sector Salud han generado un cambio radical en la organizacin de los sistemas de salud que requiere que las enfermeras transformemos nuestra prctica pero tambin que el sector salud responda con acciones efectivas a corto y largo plazo. La gama de responsabilidades y funciones que enfermera desempea en la atencin a la salud as como por ser el personal ms numeroso en las diferentes instituciones del sector, la hace ser un recurso invaluable para los procesos de reforma en los diferentes mbitos en que esta se desarrolla, sin embargo, los resultados del estudio, nos muestra que dichas reformas tienen repercusiones en la enfermera tales como: incremento de la carga de trabajo, desfavorables condiciones de trabajo, prdida de la seguridad en el empleo, falta de suministros en los servicios, escasez de personal de enfermera y bajos salarios, lo que ocasiona que un buen nmero de enfermeras trabajen en varias instituciones de manera simultnea, existe tambin insatisfaccin laboral por las condiciones ya mencionadas. Por otro lado las reformas del sector han generado una mayor demanda por servicios de salud, entre otros debido a la deuda social que se tena acumulada en Mxico.

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La educacin es uno de los elementos claves para hacer posible que el personal de enfermera contribuya eficiente y eficazmente a la transformacin de los sistemas y lograr la meta de salud para todos. Los datos encontrados en el estudio realizado por Miotto y Garzn (1995) analizaron 48 programas de posgrado en enfermera 32 de especialidad y 16 de maestra que se imparten en siete pases de Amrica Latina y el Caribe de habla hispana: Chile, Colombia, Ecuador, Mxico, Panam, Per y Venezuela. En Mxico se iniciaron los estudios de posgrado en Enfermera en 1980 en la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Nuevo Len a travs de un programa de especializacin que posteriormente en 1982 fueron sustituidos por un programa de Maestra en Enfermera con nfasis en cuatro especialidades. Para 1999, el Plan de Desarrollo del posgrado en Enfermera en Mxico realizado por la FEMAFEE plantea que durante la dcada de los aos 90, se han implementado diez programas de posgrado en enfermera en Mxico, de los cules ocho son de Maestra y dos son de especializacin. En este momento existen cuatro programas multidisciplinarios de maestra que han sido elaborados e implementados y se cursan en escuelas y facultades de enfermera. En este campo se han impulsado proyectos que buscan mejorar la formacin de enfermeras y cualificar su desempeo. Un ejemplo de ello es el programa multiprofesional que la Fundacin Kellog apoya en diferentes pases y a travs del cual busca elevar el nivel de formacin del personal de enfermera de acuerdo con la situacin de cada pas en particular. En Mxico para normar lo referente a la educacin de enfermera existe la Direccin General de Enseanza en Salud la cual estableci la Comisin Interinstitucional para la formacin de recursos humanos en salud, ambos organismos tienen la responsabilidad de evaluar los planes y programas se estudio de escuelas y facultades de enfermera, con el propsito de emitir su opinin en relacin a nuevos programas, as como evaluar el nmero de egresados y asignar las plazas de servicio social comunitario. Sin embargo dichos organismos no tienen ingerencia en la aprobacin de programas de enfermera (auxiliares, enfermeras tcnicas, tcnicos en salud, etc. ) que son presentados ante la Secretara de Educacin Pblica, por lo que existe an mucho por hacer en la regulacin de la apertura de escuelas y programas de enfermera en nuestro pas como garanta de inters pblico. En relacin al papel de la enfermera en la gestin de salud el informe de los participantes en el estudio indica que en Mxico se enfrenta una situacin difcil, pues no hay cargos directivos para enfermera, ni una estructura de enfermera a nivel nacional, se tiene una posicin de asesora a nivel de la Secretara de Salud. A partir de las reformas del Estado se elimina el rea de enfermera a nivel nacional y las enfermeras ahora forman parte de equipos multidisciplinarios, donde se ocupan especficamente de aspectos normativos y de ejecucin de proyectos de salud. Es importante resaltar que si bien no existe en el pas, un Departamento, Divisin o Direccin Nacional de enfermera, ha ganado liderazgo y

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reconocimiento por su calidad tcnica y profesional mediante el trabajo en equipo multidisciplinario. Sin embargo es importante tener en cuenta que el propsito fundamental del posicionamiento de enfermera en los niveles estratgicos y de gestin de las instituciones nacionales e internacionales es asegurar una contribucin de enfermera al desarrollo de la poltica de salud para beneficio de los ciudadanos y no representar a la profesin en el Ministerio para beneficio de la misma. El posicionamiento se logra en la medida en que las acciones y contribuciones de las enfermeras en estos niveles generen un impacto en la gestin del sistema, del sector, de sus organizaciones y por supuesto, en la salud de la poblacin. Uno de los aspectos que resalta en el estudio es la escasa informacin en relacin a las contribuciones de enfermera a partir de indicadores confiables ya que en ninguno de los estudios de resultados consultado ni en las entrevistas realizadas se encuentra de manera explcita su contribucin a las mejoras en materia de salud en el pas por lo que se debe establecer un programa de informacin que permita la planeacin, el conocimiento del recurso humano en enfermera, y un mayor conocimiento sobre sus caractersticas demogrficas, acadmicas y laborales. Por ejemplo en Venezuela se reporta un dficit de profesionales de enfermera, que se pretende resolver con el Plan Estratgico hasta el ao 2001, mediante el incremento en el nmero de profesionales y la creacin de programas de maestra y especializacin. Situacin similar a la Guayana, en del que Plan Estratgico de enfermera se considera la creacin de una base de datos sobre ubicacin y cuantificacin de este personal. En los EE.UU. el envejecimiento del personal de enfermera es uno de sus problemas ms importantes; se calcula que para el ao 2010 el 50% de las enfermeras actuales estar fuera del mercado laboral, esto posiblemente influir en la migracin de enfermeras de los pases menos desarrollados. En Guatemala tambin se presenta este fenmeno que incrementa el dficit de enfermeras en el sector pblico pues las jubiladas continan trabajando en el sector privado. Esta bien documentada la falta de reconocimiento social de la enfermera en cuanto a la contribucin que la disciplina hace a la sociedad, a pesar de las declaraciones sobre la importancia de la misma en el sistema de Salud. A esta falta de reconocimiento se agregan, entre otras, las exclusiones derivadas de su condicin de gnero. Al respecto, Hiroshi Nakajima, reconoce que mientras la sociedad no valore en su justa medida la tarea asistencial y el trabajo de la mujer, ni se remuneren ambos en consecuencia, todo cuanto se haga por atraer aspirantes y retener el personal ser intil, las mujeres mejor instruidas y motivadas sern atradas por las carreras que confieren mayor prestigio y que ofrecen mejor remuneracin y condiciones de trabajo. Es claro que el desarrollo de la enfermera como profesin u oficio esta ligado a los cambios de rol de las mujeres en cada sociedad. Es previsible que en las sociedades donde la mujer logre mayores avances acadmicos, econmicos y polticos, las profesiones que son

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ejercidas en su mayora por ellas, como es el caso de la enfermera, tendran posibilidades mayores de desarrollo si los sistemas de salud as lo permiten. Aunque en las instituciones de salud existen programas de seguridad industrial y salud ocupacional, al igual que programas de incentivos y de bienestar laboral para el personal, no se tienen claramente identificadas las caractersticas de los mismos en relacin con la cobertura para enfermera. En la mayora de los pases las condiciones de trabajo son deficientes, expresadas en bajos salarios, sobrecarga laboral por exceso de pacientes, turnos de trabajo prolongados, ambientes laborales poco adecuados, reas fsicas deficientes, falta de dotacin de equipos y suministros bsicos para el cuidado de enfermera y pocos o inexistentes espacios de participacin de enfermera en la toma de decisiones, lo cual es coherente con los hallazgos del Estudio realizado. Enfermera ha contribuido eficazmente al fortalecimiento de los programas y proyectos de prevencin de enfermedades infecciosas y crnicas, en el control de riesgos durante la gestacin, el parto, el posparto, as como en la atencin y el control al recin nacido y al menor de 7 aos. Igualmente, aporta en la generacin de polticas pblicas que favorecen el desarrollo socioeconmico territorial y sectorial. El documento Las Nuevas Enfermeras (1992) muestra una serie de ejemplos de intervencin eficiente y eficaz de enfermera en el mejoramiento de las condiciones de salud de las comunidades, tal es el caso de la enfermera rural en Chile, los programas de prevencin, control y tratamiento de la Tuberculosis en pases como Senegal, el programa materno infantil de Paraguay; las inmunizaciones y las acciones de las promotoras rurales en Bolivia y la Salud mental en Belice, entre otros. En los pases ms desarrollados, la atencin de enfermera y de salud en general es ms diversificada y la Atencin Domiciliaria es una estrategia que centra la atencin en los grupos ms vulnerables como los ancianos, los discapacitados y los nios; es una alternativa para garantizar el acceso, la calidad, la oportunidad y la disminucin de costos de los servicios y tiene un buen posicionamiento en los pases europeos, tales como Inglaterra, Dinamarca y Alemania. En general se requiere una mayor innovacin en la oferta de los servicios comunitarios que dentro de las restricciones econmicas que caracterizan los sistemas de salud actuales, puedan dar respuesta a la problemtica principal de demanda de servicios, mejoren el acceso y por ende, promuevan la equidad en los servicios de salud.

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5. PROPUESTAS Y RECOMENDACIONES PARA FORTALECER LA ENFERMERA Y LA PARTERA EN MXICO

Consideramos que para fortalecer de manera ms eficaz la prctica de la enfermera y partera en Mxico debieran proponerse acciones como las siguientes: A la Organizacin Mundial de la Salud: a) Un mayor esfuerzo en difundir las bases, los acuerdos y los resultados esperados del programa de la OMS para fortalecer la enfermera as como de las experiencias destacadas que se han dado en los 157 pases miembros. Es muy importante asegurar que la informacin llegue a las enfermeras lderes, y jefes de servicio de todas las unidades de salud pblicas y privadas, labor en la que pueden coadyuvar los colegios profesionales, las escuelas y los responsables de comunicacin social de las instituciones. b) Constituir en Mxico un grupo de enfermeras para sistematizar el seguimiento y cohortes de evaluacin sobre el compromiso y que se puedan evitar acciones o programas que en teora buscan fortalecer a la enfermera con una inversin de gobierno pero que en la realidad tienen consecuencias adversas. c) La OMS debe implementar en todas las regiones del mundo un proyecto de comunicacin ms efectivo a fin de dar a conocer a la sociedad las contribuciones que la sociedad puede esperar de la enfermera profesional. d) Gestionar y promover apoyos financieros para desarrollar iniciativas de modelos innovadores que presenten grupos de enfermeras cuando que de manera local no se tienen apoyos para ello. e) Extender en Mxico las redes de colaboracin como centros de la OMS para el fortalecimiento de la enfermera en sus diferentes mbitos el asistencial, la docencia, la investigacin y la prctica independiente de la enfermera. f) Solicitar al gobierno de Mxico un estudio confiable de la situacin nacional, regional, municipal y por instituciones pblicas y privadas de enfermera a fin de desarrollar planes especficos y un gran proyecto Nacional para corregir los problemas fundamentales de enfermera y crear condiciones para ampliar su capacidad de accin. Debemos insistir que hacen falta ms enfermeras en Mxico, pero tambin otro tipo de enfermeras, ms capacitadas, ms humanas y ms comprometidas con la salud de la poblacin, gestoras de programas de alto impacto y bajo costo.

g) Con capacidad para aplicar el enfoque familiar en situaciones de gran dependencia y que requieren cuidados prolongados, con capacidad para la atencin a sanos, grupos vulnerables y destacadas en cuidados con componente humano que requieren los enfermos, los enfermos graves y los que se encuentran en etapas terminales. Al gobierno de Mxico:

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a) Realizar un anlisis minucioso y con voluntad para el cambio para establecer la necesidad de los servicios de enfermera en todas las reas y niveles del sistema y en todos los entornos (hogares, hospitales, comunidades, ambulatorios, centros de atencin prolongada, escuela, industrias) a fin de determinar el nmero y tipo de enfermeras que se requieren formar y contratar en este proceso de transformacin del sistema de salud. b) Elaborar un programa nacional para el fortalecimiento de la enfermera y restituir la figura profesional de la partera y enfermera partera que en Mxico se suprime desde 1968 ante el crecimiento de las especialidades mdicas. c) Exigir a los rganos correspondientes la elaboracin y cumplimiento de la reglamentacin bsica para la educacin y prctica bsica de la enfermera y la partera en Mxico a fin de garantizar la calidad bsica de estos servicios a la sociedad. d) Establecer un rgano de coordinacin institucional y nacional de enfermera con atribuciones en el diseo de polticas y programas estratgicos con aplicacin nacional, regional y municipal. Integrar enfermeras al diseo de polticas pblicas, planes nacionales de salud y legislaciones en materia de salud pblica y sanitaria. e) Formular un programa nacional de reordenamiento de la enfermera, que establezca niveles salriales y tabuladores diferenciados por niveles de formacin profesional, que incluya adems mejorar las condiciones de trabajo de las enfermeras con insumos y recursos indispensables para aminorar los riesgos a la poblacin y para las mismas enfermeras. f) Garantizar que en la aplicacin y seguimiento de los programas prioritarios participen enfermeras de capacidad probada que puedan proponer mejoras y acciones de apoyo de mayor eficacia.

g) Proyectar la imagen de la enfermera y sus contribuciones a la salud de la poblacin en los medios masivos de comunicacin para atraer el inters de los jvenes por la carrera y elevar el prestigio social de la enfermera profesional. A los Organismos Colegiados: a) Establecer medidas para iniciar la colegiacin obligatoria de las enfermeras y su participacin en los proyectos de desarrollo de la profesin. Como es el caso de los proyectos de certificacin y recertificacin de enfermeras y acreditacin de planes y programas de enfermera. b) Proponer y/o participar en la reglamentacin de enfermera c) Representar a la profesin ante las instituciones de gobierno y las de salud con mayor capacidad de gestin y con propuestas viables de beneficio gremial. d) Difundir los acuerdos, programas, experiencias e iniciativas nacionales e internacionales en materia de enfermera y salud entre sus agremiados y a la sociedad en general.

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A las Enfermeras: a) Un mayor compromiso con su formacin acadmica y la actualizacin permanente para asegurarle a la sociedad sus competencias y nuevas habilidades y capacidades en el desempeo de su profesin. b) Sensibilidad y disposicin para adaptarse a las situaciones de cambio en los sistemas de salud y en la profesin. c) Prepararse e informarse a fin de participar activamente en los procesos de transformacin que vive el sector salud y la prctica de enfermera. d) Comprometerse con la innovacin de modelos de prctica, intercambiar experiencias con enfermeras de otras instituciones, de otros pases e incorporar el concepto de la enfermera basada en evidencia cientfica al ejercicio de la enfermera en sus diferentes mbitos de desarrollo. e) Ampliar su rol profesional, comprometerse con la toma de decisiones y asumir los riesgos de actuar como profesionista y constituirse en ejemplo para los estudiantes y que estos reconozcan la complejidad de la prctica de la enfermera. f) Fortalecer el componente humanstico natural de la enfermera y valorar que este forma parte esencial de la calidad de cuidados que reclaman y merecen los usuarios de los servicios de salud.

g) Desarrollar capacidad de liderazgo y gerencial congruente con estructuras administrativas futuras que revaloren las dimensiones del cuidado de enfermera y se conquisten espacios hasta ahora no ocupados por otras profesiones a partir de identificar necesidades insatisfechas de las personas, familias o grupos, buscando aglutinar a los integrantes de la profesin e interactuar al mismo nivel con otros profesionistas y los mismos usuarios de esos sistemas de cuidado. Se debe desarrollar el liderazgo proactivo, el pensamiento estratgico y la gestin para el cambio. h) Interesarse y participar en los diversos comits de accin regulatoria que se forman en las instituciones para mejorar la calidad de los servicios y las caractersticas de la prctica profesional. i) j) Comprometerse en la realizacin de proyectos de investigacin disciplinaria y multidisciplinaria y difundir sus resultados. Constituirse en las principales defensoras de los derechos y garantas individuales de los usuarios de los servicios de salud y proponerse como gestora de casos (trato personalizado) en modelos de cuidado dirigido que han demostrado aceptacin y efectividad en los procesos de atencin a la salud.

k) Desarrollar su capacidad resolutiva y su disposicin por ofrecer servicios completos en problemas que pueden solucionarse con medidas sencillas pero eficaces en diferentes mbitos extrahospitalarios. (Atencin en el hogar, clnicas de diabticos, clnicas de

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hipertensos, asesoramiento en cuidados prolongados y paliativos, aborto, embarazo de alto riesgo, atencin humanizada al nacimiento, salud escolar y salud laboral). l) Por considerar que la enfermera es el personal idneo para actuar como intermediario entre el sistema de salud y la poblacin es muy importante que se preparen para actuar como coordinadoras de programas y de la funcin que tienen los tcnicos, auxiliares y promotores en salud en el esquema de extensin de cobertura y en la aplicacin del paquete bsico de servicios de salud.

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6. BIBLIOGRAFA
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Notas: Se denomina personal tcnico a quienes realizaron estudios de enfermera en programas no universitario o universitarios que en promedio tienen una duracin de tres aos, cuyos crditos acadmicos no alcanzan los exigidos para un programa de licenciatura en cualquier disciplina. La Comisin Interinstitucional de Enfermera iniciada en 1993, reactiv su integracin a partir de 1996 a partir de la Reforma del Sector Salud con un Coordinador Federal y una enfermera representante de las siguientes instituciones: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), Secretaria de Salud del Distrito Federal., La Secretara de Salud (SSA), la Secretaria de la Defensa Nacional, la Secretara de Marina, la Junta de Asistencia Privada, Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Colegio Nacional de Enfermeras, A.C., Federacin Mexicana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Enfermera, A.C., Federacin de Religiosas Enfermeras Mexicanas, A.C., Colegio de Licenciados en Enfermera. An en zonas con un mayor ndice como el estado de Nuevo Len, la proporcin sigue siendo baja, segn reportes del INEGI 1995-1997, es de 2.6 enfermeras por 1000 habitantes, de los cuales 4.43 es profesional, y 1.18, no profesional y considerando que el 85% de la poblacin total se encuentra concentrada en la zona metropolitana, la misma concentracin ocurre con el personal de enfermera, por lo que en zonas rurales la proporcin es an menor.

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