Referente a los aspectos de estructura que componen los programas de atencin domiciliaria, se realiz una serie de enfoques, en cuanto;

propsito u objetivo del programa, plataforma estratgica, recurso humano o equipo de AD, recurso o material disponible, soporte financiero y los requerimientos especficos para la prestacin del servicio, concibiendo sta estructura como la base para la siguiente temtica a tratar, la cual responde al funcionamiento de los programas de atencin domiciliaria, presentes en la ciudad de Villavicencio. Estos dos aspectos se desarrollaron con el fin de caracterizar los servicios de atencin domiciliaria y aportar informacin til para el mejoramiento de la calidad de los mismos.

Acerca del propsito de los programas domiciliarios pertenecientes a Villavicencio, la tendencia es brindar un servicio integral con calidad, estando directamente influenciado por; el cuidador, el grupo familiar, el trabajo interdisciplinario y las alianzas institucionales. Donde el fin, segn lo encontrado se orienta tanto al paciente como al sistema de salud. Concerniente al paciente el objetivo principal es contribuir al mejoramiento de la calidad de vida, garantizar una recuperacin de la patologa en el caso de ser sta reversible, o al no ser as, prevenir sus complicaciones y por ltimo, promover espacios para el establecimiento de acciones teraputicas y de rehabilitacin.De acuerdo a los sistemas de salud se hizo mencin a un nico aspecto; el poder promover el giro de cama con mayor rapidez.

Adicionalmente uno de los programas se diferenci del resto, mencionando como objetivo fundamental el salvar vidas, ya que su modelo de asistencia domiciliaria est dirigido a prestar un servicio domiciliario en los casos de urgencia, emergencia, sin participar en procesos de recuperacin o rehabilitacin en casa.Otra de las particularidades encontradas, involucran a dos instituciones en dnde su propsito enfatiza en satisfacer las necesidades de un mercado, por lo que se evidencia un programa domiciliario que implementeestrategias de mercadeo, sustentado en el reconocimiento de las necesidades que refieren los usuarios y la comunidad, para as poder valorar la posibilidad de suplirlas, innovar e impactar un mercado.

En cuanto a la plataforma estratgica, se profundiz en; misin, visin, principios y modelos de atencin. La misin, no alejada de lo planteado en los propsitos, enfatiza en ofertar un servicio con calidad en donde se ven implcitos, factores como; la humanizacin en la atencin, la oportunidad de acceder a los programas domiciliarios, el actuar tico del profesional, el uso de tecnologas de punta, el cuidado a partir de equipos multidisciplinarios calificados, la implementacin de unidades mviles, en busca de contribuir al mejoramiento en la calidad de vida de la comunidad en general, descongestionar los servicios hospitalarios, disminuir los casos de infecciones intrahospitalarias, acelerar los procesos de recuperacin del paciente y familia,finalmente el ser reconocidos ante la ciudadana.

En la investigacin, uno de los programa de forma particular, menciona como misin lograr ofrecer los servicios domiciliarios a diferentes grupos sociales, ya sean denominados como; empresas, entidades, fundaciones, instituciones, pblicas o privadas de diferentes reas, tanto a nivel de la ciudad de Villavicencio como municipios aledaos.

La tendencia en trminos de visin, es el logro del reconocimiento y el posicionamiento tanto a nivel municipal como departamental. Pero uno de los programas se proyecta a consolidar el liderazgo en la prestacin de servicios integrales de salud a travs de programas accesibles a la poblacin a nivel nacional con un ptimo nivel de competencia del talento humano.

Se identificaron una variedad de principios que en su mayora comparten, el principio tico de la labor a desarrollar, siendo ste el pilar del accionar de los programas de atencin domiciliaria, la equidad, la eficacia, la integralidad y la responsabilidad del compromiso adquirido con la comunidad.

Respecto a la modalidad de atencin, se evidencia que la tendencia es la hospitalizacin en casa, atencin domiciliaria a pacientes que presentan procesos crnicos o que necesariamente no se derivan de un servicio de hospitalizacin, con sus diferentes disciplinas como atencin mdica, terapia respiratoria, terapia fsica, cuidado de enfermera profesional, psicolgica, entre otras, enfocndose en la necesidad de involucrar a la familia o cuidador como base del proceso de cuidado en casa.Adicionalmente en un menor porcentaje, se cuenta con la modalidad de consulta externa, y la prestacin de servicios de ambulancia medicalizada y bsica.

De forma especfica uno de las instituciones incluidas en la investigacin, refiere que su modalidad de atencin sta dirigida de forma exclusiva a la prestacin de servicios en los casos de ser una urgencia o emergencia, ya sea al afiliado o al ncleo familiar, como tambin a los otros tipos de contratacin ya establecidos, estudiantes de instituciones educativas, empleados de entidades comerciales tanto privadas como pblicas.

En ste panorama de filosofas institucionales se evidencia que aunque la funcin principal es una, prestar un servicio de atencin domiciliaria, sus estructuras o plataformas estratgicas son tan complejas que permiten su identificacin en el mercado, producto de sus particularidades.

Ahora bien, partiendo de la descripcin de los recursos que tienen los programas de atencin domiciliaria en Villavicencio, referente al recurso humano, en todas las instituciones (excepto en una) se maneja recurso interno y externo, donde el interno est conformado por el rea administrativa y comercial, que en la mayora son coordinados y gerenciados por profesionales de enfermera y medicina, El recurso humano externo, es el personal asistencial, el cual en algunas instituciones es contratado mediante un proceso de seleccin donde se evalan los requisitos que debe cumplir de acuerdo al cargo que va a desempear dentro de la organizacin.

En cuanto al personal asistencial u operativo, la totalidad de instituciones cuenta con: mdicos generales, profesionales de enfermera, auxiliares de enfermera, personal de logstica, conductores, paramdicos, fisioterapeutas respiratorios, ocupacionales, fonoaudilogas, psiclogos, nutricionistas y personal especializado; no todo el personal asistencial acude a todas las consultas diarias, solo si se hace necesario, se tramita el servicio con la entidad que lo acredite. Dentro de las actividades que desempea el recurso humano asistencial, en la mitad de las instituciones, se detalla las siguientes funciones: El enfermero profesional, realiza actividades administrativas y asistenciales, en las administrativas maneja todo lo que tiene que ver con pagos, el control de los insumos, tambin coordina el personal operativo; donde evala la calidad de los servicios ofertados, visita los pacientes, vigila su tratamiento farmacolgico y en cuanto a las actividades asistenciales, se encarga del manejo de heridas de mayor complejidad; por tanto, es quien toma de decisiones en todo lo que se puede llegar a requerir dentro del funcionamiento del servicio; El mdico cumple con el resto de las funciones propias establecidas, realiza la elaboracin de historias clnicas, el ingreso del paciente, la evolucin del tratamiento, hace el acompaamiento en las visitas domiciliarias y participa en todos los procesos que implican el egreso y el alta .

El terapeuta fsico o respiratorio en tres instituciones, mencionan que realizan todo lo relacionado con los procesos de rehabilitacin, iniciando con la valoracin y posteriormente el acompaamiento continuo, segn lo requiera. Respecto al personal de logstica, tres instituciones manifiestan tambien, que ante la demanda domiciliaria, la localidad debe ser segura para todo el equipo multidisciplinario, de acuerdo a este factor se determina la viabilidad de iniciar el manejo domiciliario, adicionalmente se transporta tanto al equipo asistencial como al paciente, ya sea al domicilio o a la entidad de salud correspondiente, El psiclogo, el trabajador social y terapia ocupacional, en una institucin brindan acompaamiento, slo si es indicado en el plan de manejo.

Respecto a los recursos fsicos en todas las instituciones, se tienen todos los equipos bsicos, que permiten ofrecerles a los usuarios una atencin ms

integral, dos instituciones requiere de autorizaciones previas para el material solicitado, en particular aquellas que son manipuladas por sus EPS; si el paciente requiere algn examen o algo especializado, entonces se direcciona dentro de la red que tiene la EPS para poder enviarlo; otra institucin maneja los equipos en convenios con las entidad, especialmente cuando se trata de equipos tecnolgicos o en procedimientos de mayor complejidad; Entre los principales recursos que cuentan todas las instituciones se encuentran: planta fsica en el que se desenvuelve el rea administrativa, bombas de infusin, oximetro, glucmetro, tensimetros, fonendo, equipo de rganos, succionadores, nebulizadores, balones, aunque los terapeutas frecuentemente manejan sus propios equipos y todo lo requerido para la terapia fsica, terapia respiratoria, los programas cuentan con vehculos para transportar el personal al domicilio, Algunos manejan sus propias ambulancias bsicas y especializadas (2 a 8 ambulancias).

Entre los equipos de alta tecnologa, una de las instituciones utiliza herramientas de localizacin satelital, de modo que cuando el usuario llama al call center, el sistema de software ubica la unidad mdica ms cercana, manejando as eficientemente los tiempos de arribo; En las instituciones que especifican prestar servicios de mayor complejidad (dos), se realizan procedimientos de terapia respiratoria y clnica de heridas, ya hablando en particular del servicio de clnica de heridas, se cuenta con productos de ltima generacin tales como: apsitos de hidrofibra o aquaxel, apsitos de coloides, sulfadiazina de plata, furacin entre otros; Los medicamentos que se van administrar, deben estar cubiertos por el pos y aquellos que no estn cubiertos, han de contar con su respectiva diligencia mdica para el no pos.

Con relacin al soporte financiero, las instituciones domiciliarias se caracterizan por ser de carcter privado, es decir cuentan con recursos propios, a excepcin de un programa domiciliario, que hace parte de una institucin departamental, la cual recibe recursos de la gobernacin del departamento y del ministerio de proteccin social; De las instituciones que cuentan con recursos propios, hay una en particular que se diferencia de las otras, porque sostiene recursos financiados de la entidad Colpatria, en el que se administra un monto presupuestado, para utilizarlo en 5 aos y se espera a largo plazo una prdida proyectada del mismo.

Los costos de los servicios de atencin domiciliaria, dependen del estado de salud que este cursando el usuario, de acuerdo: al tratamiento, la patologa, recurso humano, el gasto de insumos, ubicacin, entre otros aspectos; en dos programas se maneja la tarifa segn el plan de afiliacin (individual, familiar, masivo o empresarial) y el tiempo de pago, si es mensual (en promedio de $18000 a $30000) o anual, otra institucin lleva manuales tarifarios SOAT segn el criterio de accidentalidad; En tres instituciones que se operan en

conjunto con las EPS, nicamente cancelan el copago los beneficiarios, el cual depende del tratamiento que se le est recibiendo y lo maneja facturacin, se baja la historia clnica manual y el sistema arroja el valor de cada medicamento e insumos que gaste el usuario; Cuando un paciente sale desde urgencias se denomina hospitalizacin en casa, porque este paciente nunca subi a piso y si sale desde la IPS se denomina alta temprana, que es una terminacin de un tratamiento ya instaurado que puede llevar varios das de venirse manejando de la misma manera y por consiguiente a este no se le hace copago, independientemente si es cotizante o beneficiario.

Es importante identificar, los requerimientos especficos que debe contar un programa, para la prestacin de sus servicios, en cuanto a la formacin de los profesionales, la investigacin de las prcticas y la evaluacin de los procesos; respecto a la formacin del personal, se maneja en la oficina de talento humano, se hace una identificacin previa de la idoneidad que registre el aspirante, de acuerdo a la documentacin que anexe y al ttulo que refiera, se realiza un proceso de vigilancia y seleccin, acompaado de pruebas psicotcnicas, psicolgicas y mdicas, que permitan seleccionar el cargo para cada perfil.

Entre los principales requerimientos, se exigen perfiles como: mdicos y jefes con especializacin en atencin domiciliaria; tcnicos de auxiliares de enfermera formadas y certificadas en el manejo bsico de heridas, en una institucin en particular el personal auxiliares deben tener como requisito mnimo, cursos de: reanimacin, primeros auxilios (40 horas), manejo defensivo, manejo del trauma, los conductores de ambulancia deben contar con unas horas de estudio mnimas en primeros auxilios.

Otros programas de atencin domiciliaria no exigen que el perfil del personal tenga especializacin en atencin domiciliaria y mucho menos experiencia laboral en el campo, en estos perfiles se busca la oportunidad de formar, se les hace inversin en los temas de salud que necesiten reforzar, con el fin de que se posicionen y aprendan cmo se maneja el servicio, se les hace capacitaciones internas de diferentes inducciones que requiera la persona, para poder desempear el cargo y se enfatiza en la educacin al cuidador para que lo realicen con los conocimientos necesarios.

Referente a los requerimientos de la investigacin, una de las instituciones seala no realizarla a profundidad, algunas instituciones solo optan por buscar cursos que se estn dictando y hacen seguimiento de pacientes, otra institucin realiza la actualizacin de las guas de acuerdo lo que el personal necesite

reforzar; Tan solo una institucin con un enfoque ms competitivo, desarrolla la investigacin de mercado, en el que evala que desean y esperan los usuarios de los servicios que se ofrecen, par lograr satisfacer todas las necesidades de demanda. Por ltimo los requerimientos en los procesos de evaluacin, se muestra en una instituciones, mediante las reuniones mensuales que realizan el equipo de trabajo multidisciplinario, para mostrar el estado del paciente, las expectativas proyectadas, si se cumplieron o no y cules sern las prximas, en una institucin en particular se renen a diario: el mdico tratante, el grupo de terapeutas, las enfermeras y los pacientes con su familia, analizan la proyeccin del plan de manejo que se tiene preestablecido, tambin estos procesos se evidencian, en las consultas telefnicas de quejas y reclamos, donde todo el tiempo se disponible para atender el llamado a sus usuarios.

Dando inicio a la segunda temtica de fondo; el funcionamiento de los programas domiciliarios, se da apertura con la descripcin de las principales actividades que se realizan en los programas domiciliarios, la descripcin de los usuarios del programa, las relaciones institucionales de salud a nivel municipal y departamental y el desarrollo de los programas. En cuanto a las actividades que se realizan en los programas, en trminos generales todas las instituciones refieren realizar actividades de promocin de salud y prevencin de la enfermedad, actividades asistenciales y de rehabilitacin. Teniendo en cuenta, que una de las instituciones de carcter privado tiene un enfoque ms asistencial, debido a su modelo asistencial, en el que se atiende exclusivamente urgencias, emergencias y traslado asistido, aun as se evidencia que dentro de sus servicios existe la posibilidad de establecer convenios empresariales que buscan una alianza estratgica, acompaadas de actividades, como brigadas de salud, seminarios, capacitaciones con el fin de promocionar la salud y prevenir la enfermedad. Cabe aclarar que siendo una institucin que presta sus servicios hace menos de cuatro meses en Villavicencio no se han desarrollado actividades diferentes a las asistenciales, pero como el programa est a nivel nacional se afirma su viabilidad y ejecucin en otras ciudades. Es decir que ste sera el nico programa que no presta atencin en procesos de rehabilitacin.

Ante lo encontrado, con relacin a los usuarios que pertenecen a los servicios de atencin domiciliaria, se realiz una clasificacin de acuerdo a; la patologa que presenta el usuario, el servicio del que se deriva la indicacin de atencin domiciliaria, y segn el plan de afiliacin.

Partiendo de la patologa, se encontr que ms del 50% de los usuarios son atendidos por una condicin crnica. Se identificaron los pacientes que tienen

cualquier tipo de secuela neurolgica, los que tienen una alteracin de salud de origen traumtico, el paciente con dao vascular que requiere una atencin por clnica de heridas y los pacientes terminales. En cuanto al servicio de referencia encontramos los pacientes de alta hospitalaria y los pacientes postquirrgicos. Segn el plan de afiliacin en uno de los programas, se encontr que los usuarios del programa, son todas aquellas personas naturales que pertenecen al rgimen contributivo, esto debido al servicio especfico que prestan, tales como atencin de una urgencia, emergencia, atencin mdica domiciliaria y traslado asistido, ya que en el caso de que se requiera cubrir una necesidad diferente a la mencionada, stos pacientes requerirn hacer uso de su aseguramiento. En trminos de relaciones entre instituciones domiciliarias de salud, se identifica la ausencia de sistemas de referencia y contrareferencia a nivel departamental, en el momento slo se manejan en el municipio y entre instituciones privadas, es decir entre usuarios pertenecientes a una EPS, que previamente autoriza el servicio con el consentimiento de la familia y el paciente, para la prestacin de cuidados domiciliario de carcter privado. Slo existe una programa domiciliario de carcter pblico, que por el convenio directo con la ESE departamental cuenta con una mayor nmero de usuarios, limitando la posibilidad de recibir pacientes de entidades domiciliarias externas. En mayor proporcin ste programa dirige pacientes a las diferentes entidades en el caso que se requiera. Debido a la gran demanda en contraposicin con la capacidad interna de personal contratado.

Las relaciones entre IPS y los programas es desarrollado por todas las entidades entrevistadas, entre las privadas es un proceso activo y fundamental en el funcionamiento, en cuanto a una de esas entidades privadas se identifica que segn la modalidad en la que se fundamenta su accionar, no demanda tener convenio con una IPS, porque en el caso de atender la urgencia o emergencia con el personal altamente calificado, no sea suficiente y se requiere un traslado asistido por la condicin agravante del paciente, el programa se encarga de dirigirlo a la respectiva IPS, pero no cuenta con convenio alguno que le permita una atencin preferencial.

Aunque no es parte de la pregunta a analizar, en la entrevista la pregunta, permiti identificar relaciones que no son a nivel del rea de salud, pero si a nivel departamental y municipal, como relaciones con entidades hoteleras, entidades de riesgos laborales, entidades de riesgo biolgico, entidades petroleras que demandan los servicios que ofrecen las instituciones de atencin domiciliaria, siendo sta de forma ms frecuente, el traslado en ambulancia, y la atencin medica en domicilio como en la propia entidad, producto de un accidente laboral o la necesidad de una atencin de urgencia.

AQU DEBE IR LA DESCRIPCIN DE LA ORGANIZACIN DE LOS PROGRMAS.. esta abajo organcela ____________________________ Finalmente dando respuesta a uno de los objetivos de la investigacin, se hace mencin a las necesidades de cuidado que demandan mayor atencin en el municipio de Villavicencio. Por lo que de acuerdo a la amplia gama de necesidades, se opt por diferenciarles, en grupos; grupo etario, patologa o grupo de patologas que presenta el usuario, y el tipo de servicio que se requiere implementar en el proceso de cuidado. En el grupo etario,se encuentra el adulto mayor, con dos factores que lo ubican entre las primeras necesidades de mayor demanda; el padecimiento de las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT), relacionado en primera medida con los hbitos saludables y el segundo factor hace a la problemtica social de abandono, convirtindolo en un grupo vulnerable, ante la incapacidad de cubrir sus propias necesidades bsicas, que a la vez da origen a la aparicin de afecciones, tales como las lceras de presin, la desnutricin crnica, las infecciones cutneas y urinarias, entre otras. En cuanto a las patologas, no ajena a la problemtica mencionada, entre la tendencia se encuentran las ECNT, las secuelas neurolgicas y los politraumatismos que son, en su gran mayora producto de la accidentalidad, donde las secuelas producto de ste evento, segn dos de los programas que participaron en la investigacin, son; limitaciones motoras y cognitivas parciales o totales relacionas directamente con la prdida de funcionalidad, que impacta tanto a nivel social, familiar y personal.

Adicionalmente fueron mencionadas, las patologas reumatolgicas, los accidentes cerebrovasculares (ACV), el cncer, las ulceras varicosas y por presin y las infecciones de origen urinario y de piel.

Ante el tipo de servicio que se requiere; en mayor proporcin se encuentra la consulta mdica domiciliaria, los cuidados de enfermera por parte del profesional de enfermera y personal tcnico de enfermera, acompaado del grupo teraputico en los procesos rehabilitacin.

De forma particular, se encontr en uno de los programas de la investigacin, un sistema de atencin, inicialmente telefnica, mediante la cual se realiza una clasificacin denominada Triage, que permite identificar si la persona presenta una urgencia o emergencia, determinando as, el tiempo que se cuenta para dar respuesta a la necesidad del usuario, de acuerdo a esto, la institucin refiere que en los dos meses que lleva funcionando en Villavicencio, se presenta, mayor demanda en la atencin de los servicios de urgencias, en los

cuales las patologas ms frecuentes son; los dolores intensos de cabeza y los problemas respiratorios.

Como herramienta que sustenta an ms la importancia del desarrollo de sta investigacin, se encontr que ninguna de las ocho entidades de atencin domiciliaria de Villavicencio, afirmo tener un proceso de documentacin o seguimiento de las mayores demandas de cuidado en la institucin, evidenciando as la ausencia de procesos de anlisis e investigacin de las atenciones desarrolladas en el rea asistencial. Adems de que ninguna concibe entre las necesidades de cuidado de mayor demanda, los procesos de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud.

En el desarrollo de los programas domiciliarios, se reconocieron factores que permiten abordar su funcionamiento en cuanto a; mecanismo de admisin, sistema de valoracin e informacin, programacin de visitas y procesos de registro. En los mecanismos de admisin, se encontr la influencia de aspectos como; en los casos de derivacin de un paciente hospitalario, la previa autorizacin por parte la institucin o EPS, el consentimiento informado por parte del paciente o en los casos que se requiera de la familia, de forma particular; una de las instituciones refiere, que la necesidad de cuidado domiciliario debe ser evaluado mediante el criterio del mdico tratante, el profesional de enfermera, el auxiliar de enfermera y en caso que sea posible del especialista, otra afirma que en caso de estar sometido a tratamiento farmacolgico, los horarios deben coincidir con los horarios que se manejan en el programa y los pacientes de alta temprana deben encontrarse hemodinamicamente estable para iniciar su cuidado domiciliario. Adicional, dos instituciones mencionan la condicin de vivienda, la cual influye en el inicio de la atencin domiciliaria.

El sistema de valoracin se inicia antes del ingreso al programa, se debe contar con orden mdica, en el que el mdico tratante o enfermera profesional, evalan las condiciones requeridas y definen si este se beneficia ms en un ambiente domiciliario que hospitalario; una de las instituciones afirma que en el mismo proceso de valoracin, se da apertura al planteamiento de los objetivos que se desea alcanzar; En el sistema de informacin, las instituciones se caracterizan por reportar datos en cuanto al volumen de actividades que se desarrollan y la evolucin que van teniendo los pacientes en el transcurso del tratamiento, Dos de las instituciones se resaltan, porque refieren mantener una comunicacin permanente con sus usuarios, al prestar servicios de call center durante las 24 horas del da; En las consultas telefnicas atendidas, se responde las inquietudes de los familiares, se orientan en determinada magnitud respecto a la patologa de los pacientes, para que ellos puedan comunicarse en dado caso que presente algn tipo de situacin anormal, que

requiera pronta atencin y remisin al servicio de urgencias; en algunas ocasiones el usuario se rehospitaliza o por el contrario se mejora y se continua con el manejo indicado en casa.

En la programacin de visitas, la mayora de instituciones llevan una agenda, en la que determinan el nmero de visitas esperadas, dependiendo el nmero de pacientes que manejen, frecuentemente se llevan a cabo en horarios diurnos, como tambin las 24 horas del da, en una de las instituciones se exige previa autorizacin de la EPS; Las visitas son realizadas generalmente por el personal auxiliar de enfermera, enfermeros profesionales, mdicos generales, mdicos especialistas, terapeutas fsicos entre otros; las enfermeras jefes se desplazan especficamente para hacer curaciones grandes (frecuentemente en pacientes diabticos); el mdico general o especialista, realizan en promedio consultas mdicas cada 72 horas y al finalizar el tratamiento, con el fin de evaluar la eficacia del proceso.

Los procesos de registro de las historias clnicas, se manejan de manera manual y sistematizada, algunas instituciones aplican software internos, los cuales garantizan mayor confidencialidad de los datos; en los registros manuales las instituciones utilizan plantillas de excel para archivar las actividades realizadas por el personal durante la visita domiciliaria; una institucin en particular se caracterizar por llevan un seguimiento riguroso en la documentacin de los registros, donde el personal asistencial evala las condiciones del paciente y verifica que todas las actividades esten ejecutadas con todos los estndares de calidad.