I. II.

INTRODUCCIN MARCO TEORICO 1. Tipos de anestesia. 1.1. Anestesia local 1.2. Anestesia locoregional 1.3. Anestesia general 2. Variedades de anestesia locorregional 2.1. Tpica. 2.2. Infiltrativa. 2.3. Bloqueo de Campo 2.4. Bloqueo nervioso 2.5. Tipos de anestesia local en Odontologa. 3. Consideraciones farmacolgicas sobre los anestsicos locales 3.1. Mecanismo de accin de los anestsicos locales 3.2. Estructura qumica de los anestsicos locales 3.3. Acciones farmacolgicas de los anestsicos locales 3.4. Caractersticas farmacocinticas 3.5. Caractersticas farmacolgicas 3.6. Descripcin de los anestsicos locales de uso comn 4. Anestesia regional de cabeza 4.1. Bloqueo del nervio trigmino y sus ramas 4.1.1. Bloqueo de la 1 rama o nervio oftlmico 4.1.2. Bloqueo de la 2 rama del trigmino o nervio maxilar 4.1.3. bloqueo de la 3 rama del trigmino o nervio mandibular 4.2. Bloqueo de la nariz y la cavidad nasal 4.3. Bloqueo del nervio facial 4.4. Bloqueo de los nervios occipitales mayor y menor 4.5. Anestesia regional del odo 4.6. Bloqueo del plexo cervical 5. Otros tipos de anestesia empleados en odontologa 5.1. Anestesia por contacto 5.2. Anestesia infiltrativa sin puncin 5.3. Anestesia por refrigeracin 5.4. Anestesia dental electrnica.

III.

BIBLIOGRAFIA.

I. INTRODUCCIN.

La Anestesiologa es una especialidad de la medicina relacionada con la prctica de la anestesia. Su funcin durante las intervenciones quirrgicas es la de ocuparse del estado de consciencia e insensibilidad al dolor del paciente, pero adems debe cuidar del paciente y mantenerlo dentro de los parmetros considerados normales. Para ello se debe evaluar durante toda la intervencin, la temperatura, presin arterial, respiracin, el buen funcionamiento de rganos como riones y pulmones, y realizar el monitoreo cardaco. Cuando hay prdida de sangre o lquidos es de responsabilidad del anestesilogo reponerlos. Todo proceder quirrgico debe comenzar con la evaluacin preoperatoria del enfermo y la elaboracin de un plan anestsico, cuya finalidad va dirigida a reducir la morbilidad. Tratar que el paciente se encuentre en las mejores condiciones antes de la intervencin quirrgica para que el periodo post operatorio se desarrolle de forma favorable. La utilizacin por primera vez como anestsico en 1844 del xido nitroso, al que sigui la del eter etlico en 1846 y el cloroformo en 1847, marcaron los inicios de la Anestesiologa actual. Su objetivo primordial es la supresin del dolor mediante una prdida total o parcial de la sensibilidad, acompaada o no de prdida de consciencia en el transcurso de las intervenciones quirrgicas. La introduccin de frmacos cada vez ms seguros ha permitido el desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas, la posibilidad de intervencin a pacientes de mayor edad y dar una mayor seguridad a la ciruga urgente y al paciente con pluripatologa que debe ser sometido a una intervencin quirrgica. Se considera al Dentista Dr. Horace Wells, originario de Connecticut, Estados Unidos el padre de la Anestesiologa Moderna, quien el 11 de Diciembre de 1844 utilizo el xido nitroso para la extraccin de un tercer molar inferior. En cuanto a los anestsicos locales, la cocana derivada de la coca, fue utilizada por los Incas para sus intervenciones quirrgicas y en 1904 se sintetizo la procaina.

II. MARCO TEORICO.

1. TIPOS DE ANESTESIA: Existen tres tipos principales de anestesia: 1.1. Anestesia local: Slo se elimina la sensibilidad dolorosa de una pequea zona del cuerpo, generalmente la piel. 1.2. Anestesia locorregional: Se elimina la sensibilidad de una regin o de uno o varios miembros del cuerpo. Puede ser: a) Troncular de un nervio o plexo nervioso b) Neuroaxial: acta bloqueando el impulso doloroso a nivel de la mdula espinal, y a su vez puede ser:

o Epidural o peridural: se introduce el anestsico en las proximidades de la mdula en el espacio epidural, sin perforar la duramadre (desarrollada por primera vez por el mdico espaol Fidel Pags); tiene una instauracin menos rpida que la intratecal, los cambios hemodinmicos debidos al bloqueo simptico tambin se instauran ms lentamente; o intratecal o intradural: se perfora la duramadre y la aracnoides, y se introduce el anestsico en el espacio subaracnoideo, mezclndose con el lquido cefalorraqudeo; sta la desarroll por primera vez August Bier en 1898, cuando administr en un paciente 3 ml de cocana al 0,5%; c) Regional intravenosa o bloqueo de Bier: Tcnica desarrollada por August Bier, cirujano de origen alemn, la cual consiste dejar exange un miembro por compresin con una venda elstica, mantenerlo en esa condicin con un torniquete neumatico y -finalmente- llenarlo con una solucin de anestsico local, inyectada por va venosa. Mientras el anestsico local se mantiene en el miembro que est aislado por el torniquete neumtico, se distribuye por los vasos sanguneos y acta directamente en todos los tejidos de ese miembro. El efecto en los nervios produce la anestesia de

todo el miembro, sin que el anestsico local llegue a la circulacin general, gracias al torniquete. Al terminar la ciruga, se libera el torniquete para para que el anestsico local remanente pase a torrente circulatorio y sea metabolizado por el organismo.

1.3. Anestesia general: Se produce un estado de inconsciencia mediante la administracin de frmacos hipnticos por va intravenosa (Anestesia total intravenosa), inhalatoria (Anestesia total inhalada) o por ambas a la vez(balanceada). Actualmente se realiza combinacin de varias tcnicas, en lo que se llama anestesia multimodal. Los componentes fundamentales que se deben garantizar durante una anestesia general son: hipnosis, analgesia, amnesia, control autonmico y relajacin muscular. La anestesia general persigue varios objetivos: Analgesia o abolicin del dolor, para lo cual se emplean frmacos analgsicos. Proteccin del organismo a reacciones adversas causadas por el dolor, como la reaccin vagal; para ello, se emplean frmacos anticolinrgicos como la atropina y otros. Prdida de conciencia mediante frmacos hipnticos o inductores del sueo, que duermen al paciente, evitan la angustia y suelen producir cierto grado de amnesia. Relajacin muscular mediante frmacos relajantes musculares, derivados del curare para producir la inmovilidad del paciente, reducir la resistencia de las cavidades abiertas por la ciruga y permitir la ventilacin mecnica artificial mediante aparatos respiradores que aseguran la oxigenacin y la administracin de anestsicos voltiles en la mezcla gaseosa respirada.

2. VARIEDADES DE ANESTESIA LOCORREGIONAL La anestesia locorregional puede obtenerse bloqueando la transmisin a diferentes niveles; ello posibilita que se hable de variedades de anestesia locorregional.

2.1. TPICA: Algunos anestsicos locales aplicados sobre los tegumentos en especial las mucosastienen la capacidad de atravesarlos y actuar sobre las terminaciones sensoriales. 2.2. INFILTRATIVA: En esta modalidad, el anestsico local se inyecta alrededor de las terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que no son macroscpicamente identificables; es la tpica "anestesia local" y recibe, de forma complementaria, otros nombres que responden a la topografa donde se deposita el anestsico local. 2.3. BLOQUEO DE CAMPO: Se obtiene cuando se impide la propagacin de los impulsos de las fibras nerviosas terminales con la condicin de que stas sean macroscpicamente identificables. En ocasiones, cuando se trabaja sobre partes blandas, suele requerir varios puntos de inyeccin alrededor de la zona donde se va a intervenir. 2.4. BLOQUEO NERVIOSO: Se consigue cuando la inyeccin del anestsico local se hace lejos de las terminaciones nerviosas, sea en un tronco nervioso importante bloqueo troncal-, o en un ganglio nervioso -bloqueo ganglionar-; obviamente el efecto anestsico es muy superior a las tcnicas infiltrativas. En la prctica odontolgica slo se practican bloqueos de troncos nerviosos de la segunda y sobre todo de la tercera rama del nervio trigmino. 2.5. TIPOS DE ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGA Va a depender de la topografa -en nuestro caso las estructuras que conforman el periodonto en su concepto ms amplio- donde va a depositarse la solucin anestsica. As tenemos los siguientes tipos: 2.5.1. MUCOSA: Equivale aqu a la anestesia tpica. Lo ideal sera emplear poca cantidad de anestsico local de baja toxicidad a poca concentracin, ya que la absorcin a travs de la mucosa es una realidad incuestionable; para obviar estos posibles inconvenientes se ha de intentar limitar el rea de aplicacin -mejor crema que no spray- empleando una torunda impregnada con anestsico. 2.5.2. SUBMUCOSA:

Es la anestesia ms superficial que se puede conseguir por puncin e infiltracin; en la prctica odontolgica hay tres variantes bien definidas: submucosa superficial, paraapical supraperistica y papilar. La anestesia submucosa superficial consiste en la aplicacin del anestsico local justo por debajo de la mucosa y se diferencia de la paraapical supraperistica porque sta es ms profunda; de todas formas, en muchos casos son indistinguibles, sobre todo cuando se realizan en zonas donde el espesor del tejido submucoso es reducido. La anestesia paraapical supraperistica es la tcnica ms empleada en Odontologa, y muchas veces se la denomina simple y equvocamente "infiltrativa". El trmino de supraperistica indica que el depsito de la solucin anestsica se hace entre la mucosa y el periostio, mientras que el de paraapical -mejor que periapical- hace mencin al nivel que se pretende conseguir. La anestesia papilar es una tcnica en la cual se inyecta la solucin anestsica directamente en la papila interdentaria; adems de la anestesia de la propia papila, en algunos casos llega a proporcionar la analgesia suficiente como para extraer un diente temporal que sea mvil. 2.5.3. SUBPERISTICA: En esta variante el anestsico local se deposita entre el periostio y la cortical del maxilar; la lgica distensin del periostio hace que sea una tcnica dolorosa y a la vez nada recomendable, ya que no representa ninguna ventaja substancial respecto a la supraperistica. 2.5.4. INTRASEA: INTRASEA: En este caso la inyeccin se hace en pleno espesor de la medular del hueso maxilar; el principal problema que supone esta tcnica es cmo, con una aguja, se puede atravesar un impedimento tan duro como es la cortical externa. A su vez tiene dos variantes: la ntradiploica, en la que el depsito de la solucin anestsica tiene que efectuarse cerca de la situacin terica del pice del diente que se desea anestesiar y la intraseptal; en sta la inyeccin se efecta en el hueso de la cresta alveolar o septo interdentario.

2.5.5. INTRASEA: En este caso la inyeccin se hace en pleno espesor de la medular del hueso maxilar; el principal problema que supone esta tcnica es cmo, con una aguja, se puede atravesar un impedimento tan duro como es la cortical externa. A su vez tiene dos variantes: la ntradiploica, en la que el depsito de la solucin anestsica tiene que efectuarse cerca de la situacin terica del pice del diente que se desea anestesiar y la intraseptal; en sta la inyeccin se efecta en el hueso de la cresta alveolar o septo interdentario. 2.5.6. INTRALIGAMENTOSA: La solucin anestsica es inyectada en el espacio periodontal. 2.5.7. INTRAPULPAR: Es un recurso importante pero que requiere tener la pulpa expuesta; consiste en inyectar, con una aguja fina, una mnima cantidad de anestsico local dentro de la cmara pulpar o del conducto radicular.

3. CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS SOBRE LOS ANESTSICOS LOCALES: La anestesia local se puede producir de las siguientes formas: Por bloqueo de la despolarizacin y de la conduccin axonal, accin que es ejercida por los anestsicos locales. Mediante la aplicacin de fro. Induciendo una isquemia tisular. Haciendo presin sobre los troncos nerviosos.

En la actualidad, nicamente se utilizan los anestsicos locales para conseguir este efecto, y los dems sistemas se consideran complementarios. 3.1. MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES Los anestsicos locales son frmacos que, utilizados en concentraciones adecuadas, inhiben de forma reversible la conduccin nerviosa cuando se aplican a zonas

concretas del organismo. Concretamente actan bloqueando el inicio de la despolarizacin y la propagacin del cambio del potencial de membrana. Hay varias teoras para explicar esta accin; una de las ms fciles de entender es la de la "deformacin de la membrana". sta propugna que los anestsicos locales al penetrar a travs de la parte lipdica del axolema provocaran una deformacin -por expansin- del interior de la membrana axoplsmica, que tendra como consecuencia la disminucin del dimetro de los canales de sodio, con lo que se impedira el trnsito del sodio. La teora actualmente ms aceptada es que los anestsicos locales actan sobre unos receptores especficos que estn situados en la propia membrana, concretamente en el interior de los canales de sodio; cuando el anestsico local entra en contacto fsico con su receptor, obstruyen el paso, a travs de este canal, de los iones sodio en direccin al axoplasma; as se evita la despolarizacin y el cambio de potencial. Adems, tambin parece ser que los anestsicos locales compiten con los iones de calcio, cuya misin sera facilitar la permeabilidad de los iones sodio.

3.2. ESTRUCTURA QUMICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES. La molcula de los anestsicos locales est formada por dos polos: un grupo amino terciario o secundario -hidroflico- y un ncleo aromtico -lipoflico-; ambos estn unidos por un enlace tipo ster o tipo amida. Los anestsicos locales son substancias sintticas exceptuando la cocana-; qumicamente todos ellos son bases dbiles liposolubles pero inestables; para su conservacin se han de transformar en productos estables e hidrosolubles, lo que se consigue hacindolos reaccionar con un cido generalmente el clorhdrico- con lo que se obtiene finalmente una sal, concretamente un clorhidrato.

3.3. ACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS ANESTSICOS LOCALES. La accin anestsica local se manifiesta sobre toda membrana excitable, es decir, puede actuar sobre cualquier parte de la neurona, sobre cualquier agrupacin neuronal -nervios, ganglios, ncleos, reas- as como tambin sobre los receptores sensoriales, la unin mioneural y las sinapsis. De esta inespecificidad se puede deducir que tendrn acciones adversas si llegan a concentraciones suficientes en los sistemas nervioso central y cardiovascular.

3.4. CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS. El anestsico local, una vez inyectado en una determinada zona, es absorbido por los vasos sanguneos presentes en aquella regin: los territorios que de por s estn bien vascularizados -msculos sobre todo- tendrn una breve presencia del anestsico local; lo mismo sucede con los que lo estn de forma patolgica tales como lesiones angiomatosas o reas inflamadas. Pero tambin el grado de absorcin depende de las propiedades vasodilatadoras especficas de cada anestsico local. A travs del torrente sanguneo, los anestsicos locales llegan a todos los rganos de la economa, especialmente a los mejor vascularizados: cerebro, hgado, bazo, rones y pulmones; todos los anestsicos locales atraviesan la placenta y la barrera hematoenceflica. Los anestsicos locales tipo ster son metabolizados por las esterasas plasmticas pseudocolinestererasas- y hepticas, y se produce como metabolito principal el cido paraaminobenzoico (PABA) que ser el responsable de muchas reacciones de hipersensibilidad, en especial cuando ya ha habido algn episodio anterior con otros frmacos de estructura qumica similar al PABA; existe adems una sensibilidad cruzada entre los propios anestsicos locales tipo ster. Los anestsicos locales tipo amida se metabolizan en el hgado, y la prilocana tambin lo hace en los pulmones; sta da lugar -pero no de forma exclusiva- a un metabolito, la ortotoluidina, cuyo acmulo puede acarrear una reaccin adversa en individuos que presenten ya de por s anomalas de la hemoglobina. La excrecin se hace por va renal; los anestsicos locales tipo ster se excretan en un 100% ya metabolizados, mientras que en los de tipo amida un 90% sern metabolitos y el otro 10% el propio anestsico local sin modificar.

3.5. CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS En la prctica clnica, la eleccin de un determinado anestsico localse hace teniendo en cuenta estas tres caractersticas: potencia anestsica, tiempo de latencia -es decir lo que tarda en manifestarse su accin y duracin de su efecto. El aumento de la concentracin del anestsico local supone incrementar la potencia de la solucin, y en cierto modo tambin su duracin; sin embargo esto lleva implcito un aumento todava mayor de la toxicidad. Por otro lado, la duracin de su accin vara substancialmente si se evala la de la anestesia pulpar o la que se consigue en los

tejidos blandos; no hay una relacin proporcional entre estos dos tiempos, cosa fcilmente explicable, por la diferente capacidad de difusin sea de los anestsicos locales.

3.6. DESCRIPCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES DE USO COMN Hay diversas formas de clasificarlos atendiendo a su estructura qumica, caractersticas farmacolgicas, tipo de aplicacin, etc., pero en general se prefiere distinguir dos grandes grupos segn el enlace sea tipo ster o tipo amida. Clnicamente el uso de los anestsicos locales tipo ster ha quedado reducido a la aplicacin tpica, para este fin se emplean especialmente la tetracana y la benzocana. La procana no es efectiva tpicamente; su utilizacin por va parenteral est prcticamente abandonada a pesar de haber sido el anestsico local por excelencia durante 50 aos. Los anestsicos locales tipo amida son los de uso comn, por va parenteral y que podemos adquirir en el mercado son: lidocana -tambin comercializada por va tpica-, mepivacana, prilocana y articana. Tradicionalmente se han diferenciado de una forma un tanto artificiosa los anestsicos segn la duracin de su accin y su potencia en: De corla accin y baja potencia: procana. De accin media y potencia anestsica intermedia: lidocana, mepivacana, prilocana, articana. De larga accin y mayor potencia: bupivacana, etidocana, ropivacana.

4. ANESTESIA REGIONAL DE CABEZA La anestesia regional para la ciruga de cabeza y cuello ha sido ampliamente utilizada, aunque el uso extendido de la intubacin endotraqueal y la anestesia general han hecho disminuir su popularidad, y en la actualidad su empleo es menos frecuente. No obstante, proporciona una forma ptima de anestesia con una analgesia excelente en el periodo postoperatorio y en el tratamiento del dolor crnico.

Para una anestesia regional segura y precisa en esta rea se requieren dosis pequeas de anestsico local (habitualmente bupivacana al 0,25%, lidocana al 1% o mepivacana al 1%), y una colocacin cuidadosa de la aguja ya que la relacin entre los nervios craneales y cervicales con las estructuras vitales es muy estrecha. Esquemticamente podemos dividir a la sensibilidad de la cabeza en dos hemisferios cuyo ecuador va del mentn a la coronilla, pasando justo por delante de la oreja. As la regin anterior corresponde a la inervacin sensitiva del nervio trigmino, mientra que el hemisferio posterior corresponden a las races cervicales superiores. Estas ltimas originan dos nervios, el gran nervio occipital y la rama mastoidea del plexo cervical superficial.

4.1. BLOQUEO DEL NERVIO TRIGMINO Y SUS RAMAS Presenta en su trayecto un engrosamiento ganglionar llamado ganglio de Gasser y posteriormente se divide en tres ramas: 1 rama o nervio oftlmico, 2 rama o nervio maxilar superior y 3 rama o nervio maxilar inferior o mandibular. Proporciona inervacin sensitiva a los tejidos de la cara, parte del crneo, mucosas oculares, nasales, orales y a los dientes, as como inervacin motora de los msculos masticatorios. El bloqueo del nervio trigmino obliga a la introduccin de una aguja por el agujero oval, nica forma de poder acceder al ganglio de Gasser. Para ello se han descrito algunas tcnicas (va de Braun y va de Hrtel) tomando como referencia el arco cigomtico, la pupila y un punto a 3 cm de la comisura labial. Se ha utilizado para diagnstico y tratamiento de la neuralgia del trigmino, aunque actualmente ha sido sustituido por la coagulacin trmica realizada en quirfano. Existe peligro de perforacin de la duramadre, cartida y senos venosos. Tambin se puede bloquear cada una de las tres ramas del trigmino por separado:

Figura 1. Territorio que inerva el V par craneal. 1. Nervio oftlmico. 2. Nervio maxilar superior. 3. Nervio maxilar inferior.

4.1.1. BLOQUEO DE LA 1 RAMA O NERVIO OFTLMICO Produce anestesia de piel de la frente, la mitad anterior del cuero cabelludo, el prpado superior y la nariz, mucosa de fosas nasales, senos frontales, etmoidales y esfenoidales, conjuntiva y globo ocular. Es posible bloquear todas las ramas del nervio oftlmico inyectando AL a nivel de la hendidura esfenoidal, que es por donde penetran en la rbita. Es la denominada anestesia retrobulbar empleada para ciruga del globo ocular y la rbita. Se pueden utilizar distintas vas, puncionando en el surco orbitario inferior en su punto ms externo (va de Labat) o por encima de la comisura externa, a lo largo de la cara superoexterna de la rbita (va de Braun), introduciendo la aguja aproximadamente 3,5 cm e inyectando 2 ml de AL. No se debe sobrepasar una profundidad de 4 cm por el riesgo de lesionar el nervio ptico y la arteria oftlmica. Despus de penetrar en la rbita, el nervio oftlmico se divide en ramas terminales que pueden bloquearse individualmente. 4.1.1.1. Bloqueo del nervio nasal o nasociliar Para ciruga nasal, etmoidal o esfenoidal puede ser suficiente con un bloqueo del nervio nasal. Para ello se utiliza la va de Peuckart,

puncionando por encima de la comisura interna del ojo en la raz nasal. Se introduce la aguja 1 cm, rozando el periostio de la pared interna de la rbita y se inyectan 2 ml de AL. Posteriormente, se introduce la aguja 1 cm. ms y se inyectan otros 2 ml de AL. El lmite total de profundidad que no debe sobrepasarse nunca es de 3 cm por el peligro de lesin de estructuras vsculo-nerviosas. 4.1.1.2. Bloqueo del nervio frontal

Va pegado al techo de la rbita y a nivel del reborde orbitario se divide en 3 ramas: nervio frontal externo o supraorbitario, nervio frontal interno y nervio supratroclear. El nervio supraorbitario se bloquea a nivel del agujero supraorbitario1,2 que se puede localizar fcilmente, ya que junto con el agujero infraorbitario y mentoniano estn en el mismo plano vertical de la pupila cuando el paciente mira en lnea recta. Se punciona a 2 cm de la raz nasal, inyectando 1-2 ml de AL al notar parestesia y se redirige la aguja hacia la raz nasal, rozando la tabla externa del hueso, bloqueando las otras 2 ramas. Es un bloqueo muy simple que puede proporcionar una analgesia excelente de frente y cuero cabelludo, til en procedimientos quirrgicos menores en este rea (reparacin de laceraciones, exresis de quistes, etc...), as como para el alivio de neuralgias o cefaleas.

Figura 2. Anestesia del nervio supraorbitario

4.1.2. BLOQUEO DE LA 2 RAMA DEL TRIGMINO O NERVIO MAXILAR Proporciona inervacin sensitiva a piel de mejilla, prpado inferior, ala nasal, labio superior; mucosas de parte de fosas nasales, bveda palatina, velo del paladar, encas y dientes superiores. Es posible bloquear el nervio maxilar cuando sale del agujero redondo mayor y penetra en fosa pterigomaxilar, pero es ms habitual bloquear alguna de sus ramas. 4.1.2.1. Bloqueo del nervio infraorbitario

Tcnica bsica: Hay una serie de datos anatmicos que permiten situar el foramen infraorbitario . Segn Jorgensen, stos son: Est situado en la misma lnea del eje del segundo premolar. En el punto de unin entre los tercios medio e interno del reborde orbitario inferior. Con la mirada fija hacia adelante, est a 1-4 mm por dentro de la lnea pupilar. Est a 5-10 mm, 8 mm como promedio aproximadamente por debajo del reborde orbitario inferior.

Iremos a buscar, como hemos dicho, el nervio a la salida del foramen infraorbitario, en una situacin siempre ms baja -en la fosa canina para evitar el riesgo de herir el tronco nervioso y los vasos acompaantes. La puncin puede efectuarse por va cutnea (figura 5.48) o por el fondo del vestbulo bucal y del pice del canino. En esta ltima el recorrido de la aguja suele ser de 1 cm. Estructuras anestesiadas: Se utiliza para ciruga del labio y tratamiento de cefaleas o neuralgias, consiguiendo anestesia de prpado inferior, parte de la mejilla, nariz, labio superior, incisivos y caninos.

Figura 3. Colocacion de la aguja para el bloqueo del nervio Infraorbitario y rea anestesiada. 4.1.2.2. Bloqueo del nervio nasopalatino

Es rama del nervio esfenopalatino y atraviesa el conducto palatino anterior, distribuyndose por la mucosa de la parte anterior de la bveda palatina y cara lateral del vmer. Tcnica bsica: Hay dos formas de iniciar la puncin: una directamente sobre la papila retroincisal, que es realmente dolorosa, mientras que la otra es indirecta puesto que en primer lugar requiere la anestesia, desde el vestbulo, de la papila interincisal.

Figura 4. Anestesia del nervio nasopalatino 4.1.2.3. Nervio palatino anterior

Tcnica bsica: El nervio palatino anterior emerge, conjuntamente con los vasos acompaantes, por el agujero palatino posterior, este orificio est situado a plomo, respecto a la raz palatina del segundo molar, en

un punto equidistante de la lnea media y del borde gingival. Se evitar una inyeccin demasiado distal ya que obtendramos la insensibilizacin del paladar blando que es bastante molesta. Por tanto el lugar ideal para la puncin suele ser algo ms por delante de la emergencia del nervio, como por ejemplo a pico de la raz palatina del segundo molar o en un punto todava ms anterior que ste. Estructuras anestesiadas: La anestesia conseguida corresponde a la enca del lado palatino que va desde el primer premolar hasta el tercer molar, adems de la fibromucosa, el periostio y el paladar seo exceptuando la zona de la premaxila que est inervada, por el nervio nasopalatino.

Figura 5. Detalle clnico de la anestesia del nervio palatino anterior

4.1.2.4.

Nervio alveolar superior anterior

Tcnica bsica: Va intrabucal: La accin de la mano izquierda es fundamental ya que el dedo pulgar ha de colocarse ligeramente por encima del punto donde creemos que estar situado el agujero infraorbitario; los dedos ndice y medio pellizcan suavemente, iniciaremos la puncin en el fondo del vestbulo y la dirigiremos en busca del dedo pulgar de la mano izquierda. El recorrido de la punta de la aguja, desde que perfora la mucosa vestibular hasta que llega al orificio infraorbitario, es de aproximadamente entre 1 y 1,5 cm.

Los problemas de la introduccin de la aguja dentro del conducto infraorbitario son obvios; por tal motivo, algunos autores aconsejan quedarse justo en la entrada, depositar all la solucin anestsica, y facilitar su penetracin gracias a suaves masajes circulares efectuados sobre la piel. Desde un punto de vista conceptual se ha de considerar como una anestesia del nervio infraorbitario pero no propiamente del nervio alveolar superior anterior. Estructuras anestesiadas: La anestesia conseguida, adems de las estructuras ya comentadas antes para el nervio infraorbitario, interesa los incisivos y el canino homolaterales, y en ocasiones -por inexistencia del nervio alveolar superior medio- los dos premolares y la raz mesiovestibular del primer molar. Esta anestesia afecta pulpas y periodonto, cortical externa y periostio vestibular de los dientes ya mencionados. 4.1.2.5. Nervio alveolar superior posterior

Tcnica bsica: El punto de inyeccin son los pequeos orificios denominados foraminas dentarias posterosuperiores que hay en la tuberosidad del maxilar superior; stas se hallan 2-3 cm por encima del borde oclusal del tercer molar -cuando est bien erupcionado-, y en una situacin algo ms distal. Para acceder a esta situacin, el paciente tendr la boca casi cerrada del todo, para evitar la interferencia con la apfisis coronoides mandibular; el espejo dental retirar suavemente la comisura labial hacia arriba. El punto de puncin se ha de situar en el fondo del vestbulo, a nivel del segundo molar. La aguja, que ser larga, se dirigir atrs y hacia arriba, en angulo de 45 con respecto al plano oclusal, siempre en contacto con el hueso maxilar. La penetracin de laaguja es en promedio 16 mm. Estructuras anestesiadas: La anestesia conseguida afecta los tres molares superiores -a excepcin de la raz mesial del primer molar, Igualmente proporciona anestesia a parte de la mucosa lateroposterior del seno maxilar.

Figura 6. Anestesia del nervio alveolar superior posterior 4.1.3. BLOQUEO DE LA 3 RAMA DEL TRIGMINO O NERVIO MANDIBULAR O MAXILAR INFERIOR Proporciona inervacin sensitiva a tejidos de regiones temporal, malar y mentoniana, mucosa malar, gingival y labial inferior, 2/3 anteriores de la lengua y dientes del maxilar inferior. El nervio mandibular se puede bloquear a la salida del agujero oval tomando como punto de referencia la escotadura sigmoidea del maxilar y el arco cigomtico. En algunos casos, por ejemplo, en el cerclaje de maxilares, puede ser muy til un bloqueo conjunto de la 2-3 ramas del trigmino, guindonos por los mismos puntos de referencia. Se punciona hasta contactar con la lmina pterigoidea externa, redirigiendo la aguja hacia adelante, hasta llegar a la fosa pterigopalatina (2 rama) y, hacia atrs, para bloquear la 3 rama cuando sale del orificio oval.

Figura 7. Anestesia troncal extrabucal del nervio maxilar inferior. (A) Va externa postcoronoidea a travs de la escotadura sigmoidea. (C) Localizacin del agujero oval.

4.1.3.1.

Nervio alveolar inferior o dentario inferior

Tcnica intrabucal directa: Se ha de ir a buscar directamente el punto donde se inyectar la solucin anestsica, que coincidir con la interseccin de unos planos especficos que denominaremos vertical y horizontal, hay una serie de detalles que nos ayudan a situar este punto; imaginemos que se debe efectuar la anestesia troncal del lado derecho: Para el plano vertical, se coloca el ndice de la mano izquierda de forma que su borde radial repose sobre el fondo del vestbulo inferior; su cara dorsal contactar con la superficie vestibular de los molares o de los premolares si no hay molares-, mientras que su cara palmar se apoyar sobre la mucosa yugal: la ua queda pues encarada a lingual. Se hace avanzar el dedo hasta que, llegando al trgono, toque la lnea oblicua interna. La altura terica del punto de puncin se obtiene si prolongamos hacia atrs una lnea imaginaria que empiece justo en el medio de la ua. Para el plano horizontal se va a buscar la depresin o foseta pterigotemporal de Lindsay que se forma lateralmente al ligamento pterigomandibular cuando ste se pone tenso coincidiendo con la abertura forzada de la boca. Malamed hace el clculo mental para el punto de insercin de laaguja situndolo entre los 2/3 y las 3/4 partes de la distancia entre el dedo endobucal colocado tocando la cresta oblicua externa y el dedo que est apoyado sobre el borde posterior de la rama ascendente de la mandbula. Esto sera bastante complicado si no fuese porque este punto coincide con el relieve del ligamento pterigomandibular; de todas formas la puncin se har ligeramente por fuera del ligamento pterigomandibular. Una vez situada mentalmente la interseccin de estos dos planos, debe introducirse la aguja de forma lo ms perpendicular posible a la superficie mucosa; por esto se debe avanzar desde el otro lado, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los premolares contralaterales, introduciendo la aguja de unos 20-25 mm.

Figura 8. Territorio anestesiado mediante la anestesia troncal del nervio alveolar inferior y detalle clnico de la tcnica dierecta. Estructuras anestesiadas: Se obtiene la anestesia de pulpa y periodonto de todos los dientes de una hemiarcada, corticales externa e interna, periostio vestibular y lingual, mucosa vestibular -con la excepcin de la mucosa de la zona de molares que va a cargo del nervio bucal- y partes blandas correspondientes al labio inferior y mentn. 4.1.3.2. Nervio lingual:

Tcnica bsica: Justo al iniciar la introduccin de la aguja en la tcnica del bloqueo del nervio alveolar inferior inyectaremos la cantidad de 1 cc de solucin anestsica. Recordando que la penetracin de la aguja ha de ser inferior -15 mm- y el cuerpo de la jeringa debe quedar apoyado en las caras vestibulares de los premolares contralaterales. Estructuras anestesiadas: Se consigue la anestesia de los 2/3 anteriores de la hemilengua, del surco gingivolingual, de la mucosa que recubre la cortical interna, y de la enca (por lingual). 4.1.3.3. Nervio bucal:

Tcnica bsica: Hay autores que prefieren ir a buscarlo en el punto donde cruza el borde anterior de la rama ascendente, 1 cm por encima de la cara oclusal del tercer molarmandibular. Aqu el nervio es muy superficial, encontrndose 1 mm por debajo la mucosa Tambin se obtienen los mismos efectos infiltrando submucosamente el fondo del surco vestibular de la regin de los molares inferiores.

Estructuras anestesiadas: la enca y la mucosa vestibular de la regin del trgono retromolar y de los molares inferiores, as como la mucosa yugal hasta casi bien cerca de la comisura labial. 4.1.3.4. Nervio mentoneano:

Tcnica bsica: El nervio mentoniano, una vez ha emergido por su foramen, tiende a hacerse superficial y a exteriorizarse hacia la mejilla; por tanto cuando deseemos bloquear este nervio lo haremos puncionando el fondo del vestbulo, siempre por fuera y por delante de su foramen de salida. Se busca este nervio a la altura del primer premolar o entre las races de los dos premolares. Es suficiente una profundidad de penetracin de unos 5 mm ya que la difusin del tejido submucoso es excelente. Estructuras anestesiadas: El paciente nota de forma muy clara el adormecimiento del labio inferior y del mentn. 4.2. BLOQUEO DE LA NARIZ Y LA CAVIDAD NASAL. El bloqueo sensitivo de la pared externa de la nariz requiere un bloqueo encima del canto interno del prpado, un bloqueo infraorbitario y en la unin del hueso y cartlago nasal. La cavidad nasal se bloquea con facilidad a nivel del ganglio esfeno-palatino y el punto de entrada del nervio etmoidal anterior a nivel de la lmina cribiforme (proceso esfeno-etmoidal), empleando una solucin de AL y colocando la cabeza del paciente hacia abajo o mediante torundas de algodn empapadas en AL en contacto con esta zona. 4.3. BLOQUEO DEL NERVIO FACIAL. Puede precisarse un bloqueo del nervio facial en los pacientes en los que se ha realizado un bloqueo retrobulbar y se necesita acinesa o parlisis de los msculos faciales y extraoculares para prevenir la compresin del globo ocular durante procedimientos abiertos, con el riesgo de expulsin del contenido intraocular. En general, se infiltran sus ramas cuando cruzan el hueso cigomtico, en el borde externo e inferior de la rbita. Tambin puede anestesiarse cuando cruza el cndilo mandibular, introduciendo una aguja en la unin de los tercios superior y medio de la rama mandibular con 2 o 3 ml de AL2.

4.4. BLOQUEO DE LOS NERVIOS OCCIPITALES MAYOR Y MENOR. Las ramas de ambos nervios cruzan la lnea nucal superior aproximadamente equidistantes de la protuberancia occipital externa y la apfisis mastoides. La infiltracin superficial de 5 ml de AL a lo largo de esta lnea produce analgesia de la parte posterior del cuero cabelludo. Este bloqueo se emplea conjuntamente con bloqueos del nervio supraorbitario, supratroclear y aurculo-temporal para anestesia de cuero cabelludo para procedimientos quirrgicos, siendo tambin til para diagnstico y tratamiento de cefaleas occipitales "tensionales". 4.5. ANESTESIA REGIONAL DEL ODO. El nervio aurculo-temporal que inerva la cara anterior del odo1 se bloquea cuando asciende por la cara posterior del malar infiltrando 3-5 ml. de AL. El nervio auricular mayor y nervio occipital menor (ramas del plexo cervical) se bloquean por infiltracin sobre la apfisis mastoides por detrs del odo con 5-8 ml de AL. 4.6. BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL. Proporciona inervacin a la cara posterior de crneo, cara anterior y posterior de cuello y hombros hasta la 2 costilla. El plexo cervical superficial se bloquea en el tringulo posterior del cuello, cuando emerge adyacente a la mitad del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo3. Se punciona a nivel de C3, infiltrando aproximadamente 10 ml de AL a lo largo del borde posterior de dicho msculo. El bloqueo del plexo cervical profundo es un bloqueo nervioso paravertebral de los nervios espinales C2-C3-C4. Se emplean tres agujas que se introducen hasta contactar con las apfisis tranversas de las vrtebras cervicales correspondientes y se inyectan 5 ml de AL en cada puncin, o tambin podra realizarse una inyeccin nica con 10 ml de AL. Para ello, tomamos como referencia una lnea que unira la apfisis mastoides con el tubrculo de la 6 vrtebra cervical (tubrculo de Chaissagnac) que es la ms prominente, fcilmente palpable a la altura del cartlago cricoides. Otra referencia sera una lnea horizontal a travs del borde inferior de la rama mandibular que se une con la anterior a nivel de C4. La aguja debe penetrar verticalmente en direccin caudal hasta tomar contacto con cada apfisis transversa, aproximadamente a 2-3 cm. Hay que evitar introducir la aguja a demasiada profundidad, ya que se corre el riesgo de alcanzar la arteria vertebral o el espacio subaracnoideo1,2.

Este bloqueo est indicado en tratamiento del dolor en la regin crvico-escapular y en ciruga de cara posterior de crneo y del cuello (endarterectoma carotdea, tiroidectoma, quistes del conducto tirogloso, vaciamiento ganglionar cervical...)

5. OTROS TIPOS DE ANESTESIA EMPLEADOS EN ODONTOLOGA 5.1. ANESTESIA POR CONTACTO Es la que realizamos sobre la superficie de las mucosas. La substancia anestsica puede aplicarse de diversas formas: Enjuagues bucales de una solucin que contenga el anestsico. Pastillas que se dejan disolver en la boca. Vaporizaciones de un aerosol. Aplicacin puntual de una presentacin farmacutica slida (pellets) o semislida (gel, pomada, ungento, etc.). En la prctica cotidiana, su uso habitual tiene como objetivo lograr una hiposensibilidad de la mucosa bucal con lo que evitamos el dolor propio de la puncin. Asimismo puede utilizarse para aliviar el dolor bucal (aftas, lceras por roce de prtesis, etc.), y para mitigar el dolor postexodoncia. Tradicionalmente se han usado los anestsicos locales de la familia ster, como la cocana y ms modernamente la benzocana y la tetracana. No obstante son preferibles, por su mayor seguridad, los preparados a base de lidocana. Debe tambin respetarse el tiempo de latencia, que variar segn la presentacin galnica. Se considera que en forma de aerosol hay que esperar unos 2 3 minutos, mientras que en las preparaciones semislidas sera algo ms -entre 4 y 5 minutos-. Su efecto siempre es corto. Con las presentaciones odontolgicas tpicas, el anestsico local no tiene efecto cuando se aplica sobre la piel, debido a la presencia de su capa crnea. 5.2. ANESTESIA INFILTRATIVA SIN PUNCIN. Las tecnologas que posibilitan efectuar inyecciones sin aguja estn teniendo actualmente un desarrollo importante ya que sobre todo permiten evitar correctamente utilizadas- la transmisin de enfermedades serotransmisibles potencialmente graves tales como las hepatitis B y C y el SIDA. En Odontologa su

introduccin se ha basado esencialmente en el miedo que buena parte de los individuos muestran hacia todo tipo de inyecciones. Los primeros inyectores a presin -sin aguja- parece ser que fueron construidos en Francia durante el siglo XIX si bien su introduccin en clnica empez hacia 1940. No obstante la ltima innovacin en este aspecto la constituye el sistema Inyexde quien se menciona puede ser utilizados en cualquier zona de la cavidad bucal. Hay que mencionar que la calidad de la anestesia conseguida va a ser efectiva slo en las partes blandas, tanto en mucosa libre como en enca; la anestesia pulpar no se suele obtener de modo eficaz con este sistema, salvo en aquellas regiones -como en la parte anterior del maxilar superior (incisivos, caninos y premolares)- en las que el grosor de la cortical sea vestibular es mnimo. Una ventaja clara de este tipo de tecnologa es el menor impacto psicolgico que provoca, muy en especial si el paciente es aprensivo o dentofbico. No obstante hay que recalcar que quizs la mayor ventaja de este sistema radique en que con l se van a evitar los pinchazos ocasionados por la aguja y el riesgo de transmisin de enfermedades a travs de las agujas. 5.3. ANESTESIA POR REFRIGERACIN. En anestesiologa se ha usado en determinadas ocasiones el fro, a nivel local, obtenido tras la evaporacin rapidsima de un lquido voltil como el cloruro de etilo o algunos derivados halogenados del etano -diclotetrafluoroetano (fren 114)- y del metano diclorodifluorometano (fren 12)-. Su eficacia es discutible, y prcticamente se reservan para desbridamientos de abscesos cutneos ya sean muy maduros -a punto de fistulizarse- o botonados variedad de abscesos recurrentes muy superficiales-. Su uso endobucal est formalmente contraindicado, y queda restringido a las aplicaciones cutneas. 5.4. ANESTESIA DENTAL ELECTRNICA. Segn Schancer y Black la utilizacin de la electricidad en el campo de la Odontologa tiene antecedentes lejanos pues en 1858 Francis ya la haba empleado para hacer 164 exodoncias, y en 1859 Garratt, adems de efectuar extracciones dentarias, la usaba para el alivio de odontalgias y de las neuralgias trigeminales.

La tcnica del TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation o "estimulacin elctrica del nervio por va transcutnea") fue introducida en los aos 70 como una tcnica no invasiva, poco costosa, paliativa pero no curativa eficaz para el dolor tanto agudo como crnico. La variante de esta tcnica que se aplica a la anestesia odontolgica recibe el nombre de EDA (Electronic Dental Anesthesia). Los dispositivos comerciales (figura 5.71) constan de un generador de impulsos, un amplificador de seal y cables conductores que conectan el sistema a uno o dos electrodos (figura 5.72); se recomienda la aplicacin tpica de geles para facilitar la conductibilidad en la zona donde se aplican los electrodos. Variando los parmetros -frecuencia, duracin de la pulsacin, intensidad- obtendremos diferentes efectos teraputicos. Hay varias teoras que nos intentan explicar el mecanismo de accin de este mtodo, entre ellas la del "control de la puerta de entrada del dolor" ("gate control") as como tambin la estimulacin de las secreciones de endorfinas y de serotonina. Petersen y cols. refieren que el uso preoperatorio del TENS por ejemplo en la ciruga del tercer molar- obtiene mejoras en cuanto a la intensidad del dolor y del edema; si contina aplicndose en el postoperatorio, la necesidad de analgsicos disminuye. Otras aplicaciones del TENS en Odontologa han sido la odontalgia y sobre todo el dolor muscular relacionado con la disfuncin de la articulacin temporomaxilar. Su uso ha sido elogiado por diversos autores como efectiva sobre todo en Odontopediatra, en especial para tratamientos conservadores; pero debera verse su vala en procedimientos ms agresivos como la exodoncia donde parece tener bastantes limitaciones.

III. BIBLIOGRAFA Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Bloqueos nerviosos en anestesia clnica y tratamiento del dolor. Barcelona: Doy Madigan M.T, Martingo J. M. y Jack Parker. 2004. Dcima Edicin. Gauthier-Lafaye P. Anestesia locorregional. Barcelona: Editorial Masson, 1986 Chiapasco Matteo. Cirugia Oral texto y atlas a color.Editorial Masson, 1998. Segunda Edicin. Gay Escoda, Leonardo Berini. Cirugia Bucal. Barcelona. Editorial Salvat. 1996. Segunda Edicion. Guillermo Otero, Federico Otero, Fermin Otero. La anestesia para el cirujano dentista. Mexico D.F. Editorial Prado, 2004. Primera Edicin.