GLAUKOMA NEOVASKULER

Diklasifikasikan sebagai bagian dari glaukoma sekunder. Peningkatan tekanan intraokular yang terjadi sebagai salah satu manifestasi penyakit mata lain disebut glaukoma sekunder. Golongan penyakit ini sulit diklasifikasikan secara memuaskan. Gambaran klinis terdiri dari penyakit primer dan efek yang menyertainya, yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Terapi berupa pengontrolan tekanan intraokular dengan cara-cara medis maupun bedah, tetapi juga mengatasi penyakit yang mendasari apabila mungkin. Glaukoma neovaskular disebabkan oleh membran fibrovaskular yang terbentuk pada permukaan iris dan sudut kamera anterior. Awalnya membran hanya menutupi struktur sudut kamera anterior, tapi kemudian membran ini mengkerut membentuk synechia anterior perifer. Glaukoma neovaskular kalaupun pernah muncul sebagai kondisi primer jarang sekali, akan tetapi selalu dihubungkan dengan abnormalitas lain, kebanyakan dengan beberapa bentuk iskemia okular. Beragam istilah yang lain telah digunakan untuk menjelaskan kondisi ini, termasuk glaukoma trombotik, glaukoma hemoragik, glaukoma hemoragik diabetik, glaukoma kongestif, dan glaukoma rubeotik. Istilah glaukoma neovaskular digunakan disini karena mencakup semua glaukoma yang disebabkan oleh ataupun dihubungkan kepada membran fibrovaskular pada iris dan atau sudut kamera anterior. Penting untuk memisahkan istilah glaukoma neovaskular dan iridis rubeosis. Iridis rubiosis mengacu pada pembuluh-pembuluh darah baru pada permukaan iris tanpa memperhatikan keadaan sudut atau munculnya glaukoma. Glaukoma neovaskular merupakan sebuah akibat yang berpotensi merusak dari penyakit serius yang mendasari baik sistemik maupun okuler. Penyakit mata yang bertanggung jawab untuk neovaskularisasi iris atau neovaskularisasi sudut yang pada akhirnya menjadi glaukoma neovaskular hampir selalu berupa iskemia alami. Faktor angiogenesis tersebar, termasuk faktor pertumbuhan endotel vaskuler, telah terdeteksi pada retina dan vitreus manusia dan hewan di bawah kondisi hipoksia, mengakibatkan pertumbuhan pembuluh

darah baru. Secara klinis tiga kondisi umum yang bertanggung jawab untuk pembentukan glaukoma neovaskular adalah retinopati diabetik, oklusi vena retina sentral dan penyakit obstruksi arteri karotis. Bagian anterior neovaskularisasi termasuk iris, sudut kamera anterior ataupun keduanya diikuti oleh pembentukan membran fibrovaskular yang terlihat secara histologis. Membran ini awalnya menghambat aliran akueus melewati jalinan trabekular dan menyebabkan glaukoma sudut terbuka. Bagaimanapun, seiring perjalanan penyakit, pembentukan miofibroblas dari pengerutan membran fibrovaskuler menyebabkan uvea ektropion, sinekia anterior perifer dan pada akhirnya penutupan sudut sinekia total. Stadium ini tidak dapat dikembalikan oleh PRP. Glaukoma sekunder yang dihasilkan selalu sukar disembuhkan dengan manajemen farmakologis dan membutuhkan intervensi bedah.

A. HISTOPATOLOGI Pemeriksaan histopatologis mata dengan glaukoma neovaskular tanpa menghiraukan etiologinya, mengungkapkan bahwa pembuluh-pembuluh darah baru timbul dari bantalan mikrovaskuler (kapiler/venula) pada iris dan korpus siliar. Pembuluh darah baru muncul pertama kali sebagai kuncup endotel dari kapiler-kapiler sirkulasi arteri kecil; kuncup-kuncup baru yang lain kemudian dapat muncul dari pembuluh-pembuluh darah mana saja di sekitar iris. Seiring waktu membran fibrosa yang tak terlihat secara klinis terbentuk di sepanjang pembuluh darah. Meskipun penyakit yang mendasarinya beragam, gambaran klinis dan temuan histopatologis dari glaukoma neovaskular tidak begitu berbeda. Bagaimanapun mungkin terdapat beragam variasi pada keakutan onset dan angka progresi, tergantung kondisi yang mendasarinya. Sebagai contoh, glaukoma neovaskular yang dihubungkan dengan oklusi vena retina sentral berkembang lebih cepat dibanding yang berhubungan dengan diabetes mellitus.

B. PATOFISIOLOGI

Teori yang paling diterima secara umum pada patogenesis glaukoma neovaskular adalah iskemia retina yang membebaskan faktor angiogenesis yang terus menyebar dan menyebabkan pembentukan pembuluh-pembuluh darah baru pada iris dan sudut kamera anterior. Iskemia ataupun oklusi kapiler tampak sebagai kejadian awal pada proses ini, yang terlihat mirip dengan produksi faktor angiogenesis oleh tumor padat. Faktor angiogenesis dihasilkan oleh jaringan retina yang hipoksik secara in vitro. Faktor angiogenesis telah ditemukan pada retina dan humor akueus pasien dengan glaukoma neovaskular. Pada percobaan laboratorium faktor-faktor ini mampu menstimulasi proliferasi endotel kapiler, neovaskularisasi kornea dan neovaskularisasi retina. Pada akhirnya faktor vasoproliferatif telah ditemukan dalam jumlah yang meningkat pada mata dengan glaukoma neovaskular baik pada pasien maupun hewan model. Sejumlah substansi telah dikemukakan sebagai faktor angiogenesis. Substansi yang memiliki aktivitas angiogenesis termasuk fibroblast growth factor, vascular endothelial growth factor (VEGF), angiogenin, plateletderivead endothelial cell growth factor, transforming growth factor-, transforming growth factor-, and tumor necrosis factor-. VEGF terlihat sebagai kandidat utama jika hanya faktor tunggal yang dicari. VEGF ditemukan dalam konsentrasi 40-100 kali normal dalam humor akueus pasien dengan glaukoma neovaskular. Akhir-akhir ini Tolentino dkk menunjukkan bahwa injeksi VEGF intravitreal dapat menghasilkan neovaskularisasi iris dan glaukoma neovaskular pada primata. Bagaimanapun antibodi VEGF tidak dapat memisahkan potensi angiogenesis vitreus secara kompleks dari pasien dengan neovaskularisasi aktif. Karenanya, angiogenesis lebih seperti sebuah proses kaskade inflamasi atau pembekuan yang melibatkan beberapa agen familial termasuk polipeptida, amino, lipid, dan komponen berat molekul rendah lainnya. Faktor anti angiogenesis juga telah berhasil diisolasi.

Teori di atas menjelaskan banyaknya observasi tentang glaukoma neovaskular: 1. Substansi yang dapat menyebar dari retina memasuki kamera anterior pada pupil dan mempunyai konsentrasi tinggi di dekat tempat ini. Hal ini menjelaskan kemunculan awal dari iridis rubeosis pada batas pupil. 2. Teori ini juga menjelaskan mengapa iridis rubeosis dan glaukoma neovaskular lebih sering muncul setelah ekstraksi katarak dan vitrektomi. Lensa dan vitreus dapat bertindak sebagai sawar mekanis untuk difusi substansi angiogenesis. Lebih lanjut, humor vitreus dapat berisi penghambat angiogenesis endogen. Sebagai tambahan lensa dan vitreus dapat mengurangi iskemia retina dengan mencegah oksigen terbebas dari segmen posterior ke anterior. Akhirnya, vitrektomi dan pembedahan katarak menyebabkan peradangan, yang ke depannya dapat merangsang neovaskularisasi. 3. Teori ini menjelaskan kemanjuran PRP atau krioablasi retina pada glaukoma neovaskular. Pengobatan-pengobatan ini menghancurkan retina yang iskemik oleh faktor angiogenesis. Aiello dkk telah menemukan tanda penurunan pada VEGF dalam vitreus pasien setelah PRP. Pengobatan ini juga membebaskan faktor penghambat yang menetralkan rangsangan vaopolifertatif.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Tonometri Tonometri adalah prosedur yang mudah dan tanpa rasa sakit untuk mengukur tekanan intraokular, setelah menganestesi mata dengan obat tetes. Merupakan pemeriksaan yang biasa digunakan pada glaukoma. Hasil sekali pembacaan tidak menyingkirkan kemungkinan glaukoma. Pada glaukoma sudut terbuka primer, banyak pasien akan memperlihatkan tekanan intraokular yang normal saat pertama kali diperiksa. Sebaliknya, peningkatan tekanan intraokular semata-mata tidak selalu berarti bahwa pasien mengidap glaukoma sudut terbuka primer, karena untuk menegakkan diagnosis diperlukan bukti-bukti lain berupa adanya diskus optikus glaukomatosa atau kelainan lapangan pandang. Apabila tekanan intraokular terus meninggi sementara diskus optikus dan lapangan

pandang normal (hipertensi okular), pasien dapat diobservasi secara berkala sebagai tersangka glaukoma.

2.

Gonioskopi Untuk membedakan antara glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut

tertutup dapat menggunakan sebuah teknik yang disebut gonioskopi dimana sebuah lensa khusus ditempatkan di mata untuk memeriksa sudut drainase (sudut kamera anterior). Sudut kamera anterior dibentuk oleh taut antara kornea perifer dan iris, yang diantaranya terdapat jalinan trabekula. Konfigurasi sudut ini yakni apakah lebar (terbuka), sempit atau tertutup menimbulkan dampak penting pada aliran keluar humor akueus. Mata miopia memiliki sudut kamera anterior yang lebar dan mata hipermetropia memiliki sudut yang relatif sempit.

3.

Penilaian Diskus Optikus Diskus optikus normal memiliki cekungan di bagian tengahnya (depresi

sentral) cawan/cekungan fisiologik yang ukurannya bervariasi bergantung pada jumlah relatif serat yang menyusun saraf optikus terhadap ukuran lubang sklera yang harus dilewati oleh serat-serat tersebut. Pada mata hipermetropik, lubang sklera kecil sehingga cekungan optik juga kecil; pada mata miopik hal yang sebaliknya terjadi. Atrofi optikus akibat glaukoma menimbulkan kelainankelainan diskus khas yang terdeteksi sebagai pembesaran cekungan diskus optikus disertai pemucatan diskus di daerah cekungan (cupping patologis). Penilaian klinis diskus optikus dapat dilakukan dengan oftalmoskopi langsung atau dengan pemeriksaan menggunakan lensa 70 dioptri, lensa Hruby, atau lensa kontak kornea khusus yang memberikan gambaran tiga dimensi. Lempeng dinilai dengan memperkirakan rasio vertikal mangkuk terhadap lempeng sebagai suatu keseluruhan (rasio mangkuk terhadap lempeng, cup to disc ratio). Pada mata normal, rasio ini biasanya tidak lebih besar dari 0,4.

4.

Pemeriksaan Lapangan Pandang Pemeriksaan lapangan pandang secara teratur penting untuk diagnosis

dan tindak lanjut glaukoma. Penurunan lapangan pandang akibat glaukoma itu sendiri tidak spesifik, karena gangguan ini terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit saraf optikus; tetapi pola kelainan lapangan pandang, sifat progresivitasnya, dan hubungannya dengan kelainankelainan diskus optikus adalah khas untuk penyakit ini. Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 lapangan padang bagian tengah. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Berbagai cara untuk memeriksa lapangan pandang pada glaukoma adalah layar singgung, perimeter Goldmann, Friedmann field analyzer, dan perimeter otomatis. D. GEJALA KLINIS2,3,9 Gambaran klinis khas glaukoma neovaskular tidak menghiraukan penyebab yang mendasarinya. Gambaran klinis khas glaukoma neovaskular dapat dibagi ke dalam dua stadium berikut: sadium awal dan stadium lanjut. Stadiumstadium ini umumnya mengikuti progresivitas satu sama lain, dan stadium awal dibagi lagi menjadi iridis rubeosis dan glaukoma sudut terbuka sekunder. 1.

Stadium awal (Iridis Rubeosis) Tekanan intra okular normal. Munculnya lempeng kapiler yang berdilatasi kecil neovaskular pada batas pupil.

Pembesaran tinggi pada slit lamp (untuk melihat temuan awal glaukoma neovaskular).

Neovaskularisasi iris (ireguler, pembuluh darah non-radial tidak pada stroma iris).

Neovaskularisasi kamera anterior dapat muncul dengan atau tanpa neovaskularisasi iris.

Gonioskopi pada semua mata yang beresiko tinggi untuk mendapat glaukoma neovaskular bahkan tanpa keterlibatan pupil dan iris.

Reaksi cahaya yang buruk Ektropion uvea Peningkatan tekanan intraokular Neovaskularisasi iris diikuti oleh neovaskularisasi sudut Proliferasi jaringan neovaskular melewati sudut Membran fibrovaskular (berkembang melingkar melewati sudut,

menghambat jalinan trabekular)

Nyeri hebat yang akut, sakit kepala, mual dan atau muntah Fotofobia Berkurangnya ketajaman penglihatan (menghitung jari atau lambaian tangan)

Peningkatan tekanan intraokular Injeksi konjungtiva Edema kornea Hifema positif atau negatif Flare akueus Sinekia sudut tertutup Rubeosis berat Pupil dilatasi tengah, terfiksasi, menyimpang dan ektropion uvea Neovaskularisasi dan atau perdarahan retina Pencekungan nervus optikus (mungkin) Sindroma iskemik okular muncul pada lebih dari 90% pasien dengan stenosis arteri karotis, akan tetapi dapat juga timbul sebagai akibat dari penyakit lengkung aorta (misal sifilis, arteritis Takayasu, aneurisma terpotong), dalam kasus yang presentasinya mungkin bilateral

Gejala-gejalanya termasuk nyeri tumpul periokuler/periorbita yang dapat jadi sekunder pada iskemia dan atau glaukoma neovaskular

Tanda-tanda yang berikut : a) Visus dapat bervariasi dari 20/20 menjadi tidak ada persepsi sinar sama sekali b) Perdarahan intraretinal midperifer

c) Tekanan intraokular dapat meningkat sebagai akibat dari glaukoma neovaskular, menurun sebagai akibat dari hipoperfusi korpus siliaris, ataupun normal sebagai hasil dari proses keduanya. d) Tanda-tanda lain termasuk dekompensasi kornea, iritis, atrofi iris, katarak dan pulsasi spontan arteri retina sentral e) Angiogram intravena dengan florosens akan memperlihatkan

pemanjangan waktu pengisian koroid dan peningkatan waktu lintas arteriovena.

E. DIAGNOSIS Glaukoma neovaskular dihubungkan dengan sejumlah besar kondisi dan penyakit. Seperti yang disebutkan diatas kebanyakan dari kondisi-kondisi ini memiliki beberapa hubungan dengan iskemia okuler atau iskemia retina ataupun berhubungan dengan peradangan kronik. Pada kebayakan survei besar akhir-akhir ini, diabetes mellitus telah dihubungkan dengan 13 kasus glaukoma neovaskular, 13kasus oklusi vena retina sentral, dan kondisi yang beragam pada sisa 13 nya lagi dengan penyakit oklusi karotis yang terbanyak pada kelompok terakhir. Elemen kunci dalam menangani pasien dengan glaukoma neovaskular adalah mengetahui penyakit dasar yang bertanggungjawab untuk kondisi ini dan melakukan pemeriksaan klinis.

1.

Diabetes Mellitus Diabetes mellitus adalah satu diantara penyebab terbanyak glaukoma

neovaskular dilaporkan pada kira-kira 13 kasus. Glaukoma neovaskular biasanya terdapat pada mata dengan retinopati diabetik proliperatif, namun bisa juga terdapat pada mata dengan retinopati non-proliperatif. Prevalensi glaukoma neovaskular dihubungkan pada lamanya diabetes dan dapat juga dipengaruhi oleh munculnya penyakit vaskuler lain seperti hipertensi. Adalah biasa glaukoma neovaskular muncul dalam 6 bulan paska vitrektomi pada pasien diabetes, khususnya pada mata afakia, pada mata dengan retinopati proliperatif, dan pada mata dengan iridis rubeosis preeksis. Terdapat bukti bahwa glaukoma neovaskular

diabetik jarang muncul setelah ekstraksi katarak ektra kapsuler dibanding setelah ekstraksi katrak intra kapsuler. Seperti yang tercatat sebelumnya lensa dan vitreus dapat bertindak sebagai sawar mekanis untuk perpindahan faktor angiogenesis yang diuraikan oleh retina. Vitreus dapat juga bertindak sebagai penghambat endogen pada perangsangan angiogenesis. Penting untuk menekankan perbedaan antara iridis rubiosis dan glaukoma neovaskular pada mata diabetik. Iridis rubeosis dikatakan muncul pada 1-17% mata diabetik dan 33-64% pada mata dengan retinopati diabetik proliperatif. Jelasnya prevalensi iridis rubiosis jauh lebih tinggi dibandingkan prevalensi glaukoma neovaskular. Iridis rubeosis dapat berkembang menjadi glaukoma neovaskular pada beberapa pasien diabetik, tapi pada yang lainnya kondisi tetap sama untuk waktu yang lama atau bahkan menurun. Angka progresivitas jauh lebih rendah jika retina diterapi dengan fotokoagulasi. Jika glaukoma neovaskular berkembang pada satu mata pasien diabetik, mata yang satunya beresiko tinggi jika fotokoagulasi retina yang adekuat tidak dilakukan.

2.

Oklusi vena retina sentral Oklusi vena retina sentral merupakan penyebab kedua terbanyak

glaukoma neovaskular. Diperkirakan bahwa sekitar 30% pasien yang menderita oklusi vena retina sentral berkembang menjadi glaukoma neovaskular. Penelitian akhir-akhir ini telah banyak dilakukan untuk menjernihkan penggabungan tersebut. Hayreh berhak mendapat penghargaan untuk klasifikasi oklusi vena retina sentral kedalam 2 jenis iskemik dan non iskemik (retinopati vena stasis). Kira-kira dari oklusi vena retina sentral adalah tipe non iskemik, dan lagi adalah iskemik. Glaukoma neovaskular muncul pada 18-86% mata dengan oklusi vena iskemik, kebalikan dari 0-4% mata dengan oklusi noniskemik. Berdasarkan pada studi besar, sekitar 40% pasien dengan iskemik oklusi vena retina sentral akan berkembang menjadi glaukoma neovaskular. Perbedaan antara vena oklusi iskemik dan noniskemik biasanya dibuat dengan menghitung derajat kapiler retina non-perfusi (kapiler yang keluar) pada angiografi fluoresens. Mata dengan

iskemik oklusi vena retina sentral harus mendapat PRP atau krioablasi untuk mengurangi insiden glaukoma neovaskular. Glaukoma neovaskular dapat muncul dimana saja mulai dari 2 minggu sampai 2 tahun mengikuti oklusi vena retina sentral. Bagaimanapun, kondisi tersebut selalu muncul dalam 3 bulan setelah oklusi vena retina sentral dan karenanya disebut glaukoma 100 hari. Pasien muda dengan oklusi vena retina sentral sering dihubungkan dengan penyakit vaskuler seperti hipertensi atau gangguan kolagen vaskuler. Pasien lebih tua dengan oklusi vena retina sentral selalu dihubungkan dengan glaukoma ataupun peningkatan tekanan intraokular. Peningkatan tekanan intraokular atau glaukoma telah dilaporkan pada 10-23% mata yang berasal dari oklusi vena retina sentral. Sebagai tambahan, tekanan intraokular rendah dapat mencerminkan perfusi buruk sementara pada badan siliar.

3.

Penyakit Obstruksi Arteri Karotis Merupakan 13 penyebab tersering lain dari glaukoma neovaskular dan

salah satu yang paling sering salah diagnosa karena pasien mungkin memiliki gambaran atipikal. Mereka dapat muncul dengan tekanan intra okular rendah, selain timbulnya neovaskularisasi iris dan neovaskularisasi sudut sehubungan dengan turunnya perfusi badan siliar yang menghasilkan penurunan

produksi akueus. Penyakit obstruksi arteri karotis bisa sangat dikenali jika tekanan intraokular menurun pada keadaan berikut :
o o o o

Hilangnya kekakuan retina Munculnya retinopati diabetik yang nyata Munculnya neovaskularisasi iris persisten setelah PRP Etiologi yang masih tidak diketahui untuk glaukoma neovaskuler setelah pemeriksaan okular menyeluruh

Sangat penting untuk mengenali arti dari obstruksi arteri karotis sejak diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat dapat menyelamatkan tidak hanya mata pasien akan tetapi juga hidup pasien.

F. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan penyakit yang mendasari Penataksanaan glaukoma neovaskular melibatkan reduksi tekanan intraokular yang meningkat dan mengobati penyakit yang mendasarinya. Fotokoagulasi panretinal (PRP), adalah sebuah prosedur pilihan untuk penyakit iskemik retina, dan telah menunjukkan dapat mengurangi dan mengeliminasi neovaskularisasi segmen anterior. PRP dapat menormalkan tekanan intraokular pada stadium glaukoma sudut terbuka pada glaukoma neovaskular. Mekanisme kerja PRP tidak jelas. Sejak fotoreseptor luar pigmen epitel retina kompleks tercatat untuk mayoritas konsumsi oksigen retina total, PRP dapat menurunkan kebutuhan oksigen retina dengan menghancurkan lapisan luar ini. Hal ini mengizinkan oksigen koroid untuk menyebar ke retina dalam, menurunkan tidak hanya hipoksia retina dalam tetapi juga mengurangi rangsangan pelepasan faktor-faktor angiogenesis. PRP dapat dilakukan pada gejala awal neovaskularisasi.

2.

Penatalaksanaan tekanan intraokular yang meningkat Pengobatan farmakologis pada peningkatan tekanan intraokular biasanya

diselesaikan dengan supresan akueus. Antikolinergik harus dihindari karena dapat meningkatkan peradangan dan memperburuk sinekia. Prostaglandin tidak begitu efektif pada mata dengan glaukoma neovaskular karena munculnya sinekia membatasi aliran akueus melalui jalur uveoskleral. Kortikosteroid topikal dapat digunakan pada inflamasi, dan agen sikloplegik dapat digunakan untuk mengontrol nyeri. Gliserin topikal dapat membantu menghilangkan edema kornea memudahkan diagnosa yang akurat. Agen-agen osmotik dapat menurunkan tekanan intraokular akut dengan mengurangi volume vitreus. Kebanyakan kasus glaukoma neovaskular sukar disembuhkan dengan pengobatan farmakologis dan membutuhkan intervensi bedah. Tidak ada kesepakatan umum mengenai pendekatan bedah terbaik. Penatalaksanaan lain berupa Trabekulektomi, Implant Drainase Akueus, Siklodestruksi, Enukleasi / Injeksi Akohol.