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C A P T U L O 4 La mdula espinal y los tractos ascendentes y descendentes 1.

. Un hombre viudo de 53 aos fue internado en el hospital debido a un dolor quemante en la regin del hombro derecho y en la parte superior del brazo del mismo lado. El dolor haba comenzado tres semanas antes y desde ese momento haba ido empeorando progresivamente. Se acentuaba al mover el cuello y al toser. El paciente, que dos aos antes haba sido tratado por artrosis de la columna cervical, refiri que haba sido jugador de ftbol americano en la universidad y que haba seguido jugando hasta los 42 aos. El examen fsico mostr debilidad, atrofia y fasciculaciones en los msculos deltoides y bceps braquial derechos. El reflejo bicipital derecho estaba ausente. El examen radiolgico revel una formacin extensa de espolones en los cuerpos de las vrtebras cervicales cuarta, quinta y sexta. El paciente tena hiperestesia y analgesia parcial en la piel de la parte inferior del deltoides derecho y en la cara externa del brazo. Utilice sus conocimientos de neuroanatoma y establezca el diagnstico. Cmo se produce el dolor? Este paciente sufra espondilosis, trmino general con el que se designan los cambios degenerativos de la columna vertebral causados por artrosis. En la regin cervical el crecimiento de osteofitos ejerca presin sobre las races anteriores y posteriores de los nervios espinales quinto y sexto. Como resultado del traumatismo repetido y del envejecimiento se produjeron cambios degenerativos en las superficies articulares de las vrtebras cervicales cuarta, quinta y sexta. La formacin extensa de osteofitos provoc un estrechamiento de los formenes intervertebrales con presin sobre las races nerviosas. El dolor quemante, la hiperestesia y la analgesia parcial se deban a la compresin de las races posteriores y la debilidad, la atrofia y las fasciculaciones de los msculos deltoides y bceps eran consecuencia de la presin sobre las races anteriores. Los movimientos del cuello presumiblemente intensificaban los sntomas al ejercer mayor traccin o compresin sobre las races nerviosas. Por qu empeora con la tos? La tos y los estornudos aumentaban la presin dentro del conducto raqudeo y como consecuencia haba mayor compresin de las races nerviosas.

2. Una mujer de 66 aos fue internada en el hospital debido a una dificultad cada vez mayor para caminar. Hasta dos semanas antes de su internacin haba podido caminar con la ayuda de un bastn pero a partir de ese momento le haba resultado cada vez ms difcil y en los ltimos dos das no haba podido caminar en absoluto. Tena un control total de la miccin y la defecacin. En el examen el cierre de la mano era dbil a ambos lados pero la fuerza era normal en los segmentos proximales de los miembros superiores. Los reflejos osteotendinosos de los miembros superiores y la funcin sensitiva eran normales. Ambos miembros inferiores mostraban debilidad muscular con hipertona, especialmente del lado izquierdo. Los reflejos rotulianos y aquleos (reflejos tendinosos) en ambos miembros inferiores estaban exagerados en general y haba respuestas plantares extensoras bilaterales. La paciente tena prdida de la sensibilidad al dolor por debajo del quinto dermatoma torcico a ambos lados del cuerpo. El sentido de la posicin estaba deteriorado en ambos dedos gordos y la sensibilidad

vibratoria estaba ausente por debajo del quinto segmento torcico. El examen radiolgico de la columna vertebral, que incluy una RM, no mostr nada anormal. Una mielografa de la regin lumbar revel un bloqueo completo en el borde inferior de la cuarta vrtebra torcica. Utilice sus conocimientos de neuroanatoma y sugiera el posible diagnstico. Cmo tratara a esta paciente?

La paciente fue operada y se efectu una laminectoma de las vrtebras torcicas tercera, cuarta y quinta. A nivel de la cuarta vrtebra torcica se observ una pequea tumefaccin sobre la superficie posterior de la mdula espinal; estaba fijada a la duramadre. El examen histolgico demostr que se trataba de un meningioma. El tumor fue extirpado fcilmente y la paciente se recuper con xito de la operacin. Hubo una recuperacin progresiva de la fuerza de las extremidades inferiores y ahora camina sin bastn. Este caso destaca la importancia del diagnstico preciso y temprano porque los tumores espinales extramedulares benignos pueden tratarse con facilidad.

Nombre los tractos de la mdula espinal responsables de la conduccin de la sensibilidad al dolor. Los tractos espinotalmicos laterales son responsables de la conduccin de los impulsos dolorosos por la mdula espinal Cul es la posicin de estos tractos en la mdula espinal? Estos tractos se encuentran en las columnas blancas laterales de la mdula (vase p.156).

Mencione los tractos responsables de la conduccin del sentido de la posicin y de la sensibilidad vibratoria desde la mdula espinal hasta el encfalo. El sentido de la posicin y la sensibilidad vibratoria son conducidos por la mdula espinal en la columna blanca posterior a travs del fascculo cuneiforme desde los miembros superiores y la porcin superior del trax y por el fascculo grcil desde la porcin inferior del tronco y la pierna. Por qu la paciente tena una dificultad creciente para deambular? La dificultad para caminar se deba a la compresin de los tractos corticoespinales en la columna blanca lateral. Por qu estaban exagerados los reflejos tendinosos de las extremidades inferiores y por qu mostraba respuestas plantares extensoras bilaterales? La hiperreflexia tendinosa de los miembros inferiores y las respuestas plantares extensoras bilaterales se deban a la compresin de los tractos descendentes en la mdula espinal a nivel del tumor. Esto tambin produca parlisis espstica de los msculos de las extremidades inferiores.

3. Un estudiante de 20 aos festej la aprobacin de un examen bebiendo varios vasos de cerveza en una fiesta. De regreso a su casa choc de frente con su vehculo contra el pilar de un puente. En el examen realizado en el departamento de emergencias se hall que tena una fractura-luxacin de la novena vrtebra torcica con signos y sntomas de dao grave de la mdula espinal. En el examen fsico se observ parlisis de las neuronas motoras superiores de la pierna izquierda. Tambin haba prdida de la sensibilidad musculoarticular de esa pierna. En la evaluacin de la sensibilidad cutnea se comprob una banda de hiperestesia cutnea que se extenda en torno de la pared abdominal del lado izquierdo, a nivel del ombligo. Inmediatamente por debajo de ese nivel haba una banda estrecha de analgesia y anestesia. Del lado derecho haba analgesia total, termoanestesia y una prdida parcial de la sensibilidad tctil de la piel de la pared abdominal por debajo del nivel del ombligo que afectaba toda la pierna derecha. Utilice sus conocimientos de neuroanatoma y mencione el nivel de la lesin en la mdula espinal. La mdula estaba totalmente seccionada? En caso contrario, de qu lado ocurri la hemiseccin? Explique las prdidas sensitivas halladas en el examen de este paciente.