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Novartis Argentina S.A. Ramallo 1851 1429 Buenos Aires Argentina COMUNICADO DE PRENSA Asma en niños

Novartis Argentina S.A. Ramallo 1851 1429 Buenos Aires Argentina

COMUNICADO DE PRENSA

Asma en niños y adolescentes

Destacan que un grupo de pacientes es de muy difícil control

Son aquellos que no responden a los tratamientos y que presentan síntomas graves de la enfermedad.que un grupo de pacientes es de muy difícil control El anuncio fue hecho en el

El anuncio fue hecho en el marco del Día Mundial del Asma, que se conmemora el próximo martes 7 de mayo. y que presentan síntomas graves de la enfermedad. Un trabajo de especialistas argentinos, publicado
El anuncio fue hecho en el marco del Día Mundial del Asma, que se conmemora el

Un trabajo de especialistas argentinos, publicado recientemente en la revista Medicina 1 , promueve estrategias terapéuticas y de diagnóstico para estos casos.

Buenos Aires, 3 de mayo de 2013 - Una revisión de las estrategias de diagnóstico y tratamiento del Asma de Difícil Control (ADC) en niños y adolescentes realizada por un grupo de especialistas argentinos, concluyó que, dada la elevada morbilidad e inclusive mortalidad a causa de la enfermedad en este tipo de pacientes, es fundamental utilizar las herramientas existentes para su diagnóstico, así como todas las alternativas disponibles para un abordaje terapéutico escalonado. 1

La revisión, titulada “Asma de difícil control en niños y adolescentes - Estrategias diagnóstico-terapéuticas” y publicada como artículo especial en la edición de diciembre pasado de la revista Medicina, fue comentada por tres de sus autores en una conferencia de prensa realizada en la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) en el marco del Día Mundial del Asma, que se conmemora el próximo martes 7 de mayo.

El objetivo del estudio fue “discutir los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos del ADC en los menores de 18 años y su implicancia en la práctica clínica diaria”, en razón de que el asma es “una de las enfermedades crónicas más frecuentes en los niños”. 1

El trabajo se inscribe entre las recomendaciones formuladas por la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por sus siglas en inglés), que para el Día Mundial del Asma, bajo el lema “Usted puede controlar su asma”, lanzó una campaña para reducir en un 50% las hospitalizaciones por esta patología. La campaña incluye recomendaciones a pacientes, profesionales sanitarios y funcionarios de la salud pública. 2

El Dr. Hugo Neffen, Jefe de la Unidad de Medicina Respiratoria del Hospital Dr. Orlando Alassia, de Santa Fe, autor principal del trabajo, explicó que “si bien la mayoría de los niños con asma responde a las estrategias terapéuticas indicadas por las guías, algunos

1 NEFFEN, Hugo et al. Asma de difícil control en niños y adolescentes: Estrategias diagnóstico-terapéuticas. Medicina (B. Aires) [online]. 2012, vol.72, n.5, pp. 403-413. ISSN 0025-7680

no se controlan y presentan exacerbaciones e internaciones que tienen un alto impacto en los costos directos de la enfermedad, dado que ha sido demostrado que el manejo de las exacerbaciones representa el 60% de los gastos médicos directos”.

Unas 300 millones de personas de todas las edades sufren de asma en el mundo entre las cuales 250 mil mueren por año por sus consecuencias 3 . Según el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) la prevalencia de asma en Latinoamérica oscila, de acuerdo al rango de edad tomado, entre un 10 y un 20% de la población infantil. 4

Se considera ADC cuando no se logran reducir los síntomas ni administrando las más altas dosis de las medicaciones tradicionales como las recomendadas por las últimas guías GINA. El estudio AIRLA (Asthma Insights and Reality in Latin America), realizado en 2004, determinó que del 5 al 15% de los pacientes con asma estudiados sufría síntomas graves y que sólo el 2,5% de los niños con asma bronquial alcanzaba los objetivos de control determinados por GINA, mostrando así la frecuencia de pacientes que no controlan los síntomas de la enfermedad a pesar del tratamiento 5 . La misma fuente indicó que el asma no controlada produce ausentismo escolar en 62% de los niños y laboral en 20% de los adultos en Argentina.

El Dr. Neffen manifestó que por lo menos al 50% de los pacientes con asma en Latinoamérica nunca se les hizo una espirometría, “un recurso elemental para el diagnóstico”. Asimismo puntualizó que en niños a partir de los 6 años con asma de tipo alérgico por sensibilización a alérgenos perennes y no controlada en tratamiento con dosis máximas de esteroides inhalatorios asociados a beta2 de larga duración, el consenso recomendó “la adición de omalizumab, una medicación que ha demostrado seguridad y eficacia para disminuir las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y alcanzar el control de la enfermedad”.

En ese sentido el Dr. Jorge Máspero, miembro del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y coautor del trabajo, aseguró que “el empleo de nuevos medicamentos biológicos demostró ser una alternativa más eficaz para reducir las exacerbaciones y admisiones hospitalarias en muchos de estos pacientes refractarios a la terapéutica habitual”, pero advirtió que “ninguno de estos fármacos es universalmente eficaz” y que, por tanto, “se requiere una evaluación meticulosa y una selección adecuada y precisa de los candidatos para obtener un óptimo balance de costo beneficio. En estos casos dijo- el impacto sobre las exacerbaciones y la calidad de vida es notable”.

Las estrategias terapéuticas sugeridas en la revisión se refieren a niños mayores de 5 años, debido a las dificultades existentes para establecer criterios de diagnóstico de ADC en lactantes y preescolares y también a que la mayoría de los fármacos para el tratamiento del asma grave aún no han sido autorizados por organismos como la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos o la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) en Argentina, para niños menores de esa edad. 1

3 Lang A, Carlsen KH, Haaland G, et al. Severe asthma in childhood: assessed in 10 year olds in a birth cohort study. Allergy

2008; 63: 1054-60

4 Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the

International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758-66.

Neffen H, Fritscher C, Schacht FC, et al. Asthma control in Latin America: the Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA) survey. Rev Panam Salud Pública 2005; 17: 191-7.

5

En el trabajo, que contó con un subsidio de investigación otorgado por el laboratorio Novartis, los especialistas coinciden en que “dado que el asma no controlada puede generar riesgo de exacerbaciones graves o muerte, y que pueden existir morbilidad crónica, afección del crecimiento, limitación de la función pulmonar y reacciones adversas a la medicación, es imperioso identificar estos pacientes para implementar un adecuado tratamiento y estricto seguimiento”. También aconsejan “previo a la utilización de terapéuticas costosas o alternativas, re-evaluar meticulosamente el diagnóstico, las comorbilidades y la calidad de los tratamientos previamente impartidos”. 1

El Dr. Máspero, también Jefe de la Carrera de Alergia e Inmunología de la Universidad de Buenos Aires, consideró “critico, diferenciar el asma severa mal controlada por factores diversos, en general falta de cumplimiento o dificultad de acceso a la medicación adecuada, o que presenta factores de agravamiento no evaluados y controlados, del asma de difícil control verdadero”.

La Dra. Ana Balanzat, Jefa del Departamento Pediatría del Hospital de Clínicas José de San Martín y también coautora de la Revisión, manifestó que “todo paciente con ADC requiere una evaluación clínica minuciosa con la finalidad de confirmar el diagnóstico y descartar comorbilidades que pueden interferir en los resultados terapéuticos”.

Si bien la mayoría de los niños con asma responde a bajas dosis de corticoides inhalados y/o antagonistas del receptor de leucotrienos, algunos permanecen sintomáticos independientemente de cualquier esfuerzo terapéutico, presentando una elevada morbilidad e inclusive mortalidad” 6 . La revisión indica que aunque la mayoría de los pacientes controla los síntomas, existe un grupo importante que presenta manifestaciones graves de la enfermedad difíciles de controlar (ADC). 1

El documento, del que participaron además de los ya nombrados los Dres. Santiago Vidaurreta, Mónica Silvia de Gennaro, Verónica Giubergia, Ricardo Saranz y Alejandro Teper, define al asma grave como el “asma no controlado que puede implicar riesgo de frecuentes y graves exacerbaciones (incluso con riesgo fatal) y/o reacciones adversas a la medicación utilizada con morbilidad crónica que incluye afectación de la función pulmonar o reducción del desarrollo pulmonar” 7 .

La definición comprende tres categorías de ADC: Asma grave por tratamiento inadecuado, por fallas en su diagnóstico y tratamiento médico o porque no es posible el acceso a la medicación necesaria; Asma grave difícil de tratar, porque no tiene respuesta aparente al tratamiento pero que cuando el manejo es optimizado se obtiene el control adecuado de la enfermedad, y Asma grave resistente al tratamiento, que es la que “permanece en categoría grave a pesar del uso de las más altas dosis de medicamentos disponibles (incluso esteroides orales) o que sólo puede controlarse con el máximo nivel de terapia para el asma con un riesgo inaceptable de efectos adversos”. Esta última categoría es la que engloba con mayor fidelidad el concepto de ADC. 1

6 Sívori ML, Sáenz CB, Riva Posse C. Mortalilidad por asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Argentina en el período1980-1998. Medicina (B Aires) 2001; 61: 513-21.

7 Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 926-38.

El Dr. Neffen destacó que se postula que “todo niño con asma que no puede ser controlado con medicación convencional según las pautas dictadas por las guías clínicas vigentes, por ejemplo GINA, debe calificarse como ‘asma grave problemática’ y ser inmediatamente derivado al especialista para su evaluación, confirmación del diagnóstico y tratamiento ajustado a su gravedad, con el objetivo de alcanzar el control de la enfermedad”. En ese sentido la Dra. Balanzat hace hincapié en que “durante el seguimiento deben utilizarse todas las herramientas para evaluar el control y el cumplimiento del tratamiento, que se desarrollará en base a un esquema escalonado, incluyendo todas las alternativas terapéuticas disponibles”.

El trabajo indica además que “la edad del niño que padece asma es condicionante de diferencias de expresión fenotípicas, desencadenantes, de evolución natural, limitaciones diagnósticas y de la intervención terapéutica que no deben soslayarse”. En lactantes y preescolares (0 a 5 años) se potencian las dificultades diagnósticas “por el conocimiento parcial de los mecanismos etiopatogénicos y la mayor posibilidad de diagnósticos diferenciales” y que a ello “se agregan limitaciones para la determinación objetiva de la obstrucción bronquial, su reversibilidad y para el estudio de marcadores de la inflamación y el fenotipo clínico (episódico viral o con desencadenantes múltiples) o evolutivo (transitorio, de comienzo tardío o persistentes) 8 ”.

En escolares (6 a 12 años) “los síntomas a menudo son precipitados por el ejercicio, la sensibilización alérgica se torna más relevante y la valoración de la función pulmonar y el estudio de la inflamación de la vía aérea son más factibles 9 ”. En este grupo, “el manejo y cumplimiento terapéutico son altamente dependientes de padres o cuidadores”. Entre adolescentes (12 a 17 años) “la expresión clínica puede ser variable, más frecuente en el sexo femenino, con tendencia a subestimar los síntomas”, destacando que “los factores psicológicos son fuertes agravantes, lo que puede contribuir a dificultar el tratamiento, su cumplimiento y por ende, el control del asma 10 ”.

La revisión postula “un abordaje diagnóstico amplio” dado que “muchas enfermedades pueden simular ADC y otras condiciones pueden exacerbarla”; por tanto, “se deben evaluar diferentes aspectos del paciente y de su evolución para confirmar la presencia de asma y descartar otras enfermedades 11 ”. Plantea que “la definición propuesta de ADC, la magnitud de tratamiento requerido, la persistencia de síntomas y la limitación del flujo aéreo son parámetros importantes para realizar el diagnóstico” 12 .

Agrega que como parte del diagnóstico “se deben excluir otras patologías con síntomas similares” para lo cual sugiere efectuar una serie de estudios diagnósticos confirmatorios

8 Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children:

an evidence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096-110.

9 Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008; 32: 545-54.

10 Barton CA, McKenzie DP, Walters EH, Abramson MJ. Interactions between psychosocial problems and management of asthma: who is at risk of dying? J Asthma 2005; 42: 249-56.

Bush A. Frey U and Teague W. Difficult-to-Treat Severe Asthma Edited by K.F. Chung, E.H. Bel, and S.E. Wenzel. European Respiratory Society Monograph. 2011; 51: 59-81. En: http://erm.ersjournals.com/content/ermdta/1/ SEC8.abstract; consultado el 15/7/2012.

11

12 Konradsen JR, Nordlund B, Lidegran M, et al. Problematic severe asthma: a proposed approach to identifying children who are severely resistant to therapy. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22: 9-18.

(radiografía de tórax, test del sudor y tomografía computarizada de alta resolución, dependiendo del cuadro). 13

Los autores del consenso recomiendan realizar estudios de Evaluación Complementaria, por caso de la Función pulmonar mediante espirometrías, indicando que ya se hacen espirometrías en niños de 3 a 5 años; hiperreactividad bronquial, estado atópico; enfermedad de la vía aérea superior, tomografía de tórax; marcadores de inflamación; fracción espirada de óxido nítrico (FeNO), endoscopia respiratoria y evaluación de la respuesta a corticoides, la cual “permite confirmar el diagnóstico de asma grave y medir la capacidad de respuesta del paciente a este tratamiento”. 1

Apuntan que “existe poca evidencia sobre el impacto que producen las comorbilidades en el asma de difícil control en edad pediátrica” pero que “deben tenerse en cuenta cuando los síntomas respiratorios persisten a pesar de un tratamiento adecuado”. En ese sentido destacan la importancia de evaluar “la técnica de administración de la medicación y el cumplimiento del tratamiento de acuerdo a las indicaciones médicas 14 ”.

La Dra. Balanzat expresó que las comorbilidades “más significativas son la rinitis alérgica, ciertas alergias alimentarias, la rinosinusitis y el reflujo gastro-esofágico” y que “la asociación con obesidad dificulta el control del asma”, destacando que “la persistente exposición a alérgenos e irritantes, especialmente humo de cigarrillo empeora el pronóstico”.

Para optimizar el tratamiento el documento recomienda “confirmar la correcta prescripción de los agentes terapéuticos, el cumplimiento real de las medicaciones impartidas en el hogar incluyendo el control regular del funcionamiento de los dispositivos utilizados para la administración de la medicación inhalatoria, así como la observación directa y periódica de la técnica aplicada por los familiares al niño o realizada directamente por el paciente” 1 . “Una reciente publicación enfatiza realizar visitas domiciliarias para evaluar ‘in situpautas de cumplimiento, funcionamiento familiar y de control ambiental 15 ”, dice el trabajo, que advierte además que “en este grupo de pacientes, la interrupción brusca y total de la medicación del verano es otro de los motivos que generan falta de control de la enfermedad, que se traduce en exacerbaciones potencialmente graves”. 1

El consenso indica que en el “asma grave resistente al tratamiento”, cuando persisten la gravedad y las dificultades para lograr el control a pesar del uso de las más altas dosis de medicamentos disponibles, incluyendo el uso diario de esteroides orales, o que sólo puede controlarse con el máximo nivel de terapia para el asma con un riesgo inaceptable de existencia de efectos adversos, es “necesario definir con claridad el fenotipo y evaluar alternativas farmacológicas”. 1

El diagnóstico de ADC y la definición de otras alternativas farmacológicas se podrán plantear después de agotadas todas las instancias para maximizar la eficacia de la terapéutica, tratadas las co-morbilidades, evaluado e intervenido sobre factores alérgicos,

13 Lodrup Carlsen KC, Hedlin G, Bush A, et al. Assessment of problematic severe asthma in children. Eur Respir J 2011; 37:

432-40.

14 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2008; 63: Suppl. 4, iv1-iv121.

15 Bracken M, Fleming L, Hall P, et al. The importance of nurse-led home visits in the assessment of children with problematic asthma. Arch Dis Child 2009; 94: 780-4.

psicosociales y ambientales con erradicación del tabaquismo activo o pasivo y verificada la correcta administración y cumplimiento de las indicaciones médicas. 1

Los autores resumen una serie de intervenciones farmacológicas alternativas postuladas para este grupo, incluida la adición de glucocorticoides orales o de omalizumab, recientemente incorporada como estrategia de manejo, en el 5° escalón, en las pautas de tratamiento de GINA para pacientes con asma grave. 1

Manifiestan entonces que “si bien la indicación de los corticoides orales puede ser efectiva, se asocia a graves efectos indeseables” y que “la adición de omalizumab es la única intervención terapéutica que demostró mejorar el control del asma alérgico grave que no respondió a un tratamiento combinado con corticoides inhalatorios a dosis elevadas, previo a la utilización de corticoides sistémicos o corticoides orales combinados con otros controladores”. 1

Acerca de Novartis Novartis brinda soluciones innovadoras para el cuidado de la salud acordes con las necesidades de pacientes y sociedades. Con su casa matriz en Basilea, Suiza, Novartis ofrece un portfolio diversificado para responder de la mejor manera a estas necesidades:

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