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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 464-466

INFORME CLNICO

Monoterapia de modafinilo en la depresin

K. R. Kaufman,a,b M. A. Menzaa,b y A. Fitzsimmonsa
Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina UMDNJ-Robert Wood Johnson, 125 Paterson Street, Suite #2200, NJ 08901, EE.UU.; bDepartamento de Neurologa, Facultad de Medicina UMDNJ-Robert Wood Johnson, 125 Paterson Street, Suite #2200, NJ 08901, EE.UU.
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modafinilo / depresin / tratamiento / monoterapia /psicoestimulantes / antidepresivos

INTRODUCCIN
Los trastornos afectivos refractarios requieren a menudo una polifarmacia racional: antidepresivos de ms de una clase, antidepresivos con anticonvulsivos y antidepresivos con aumento (litio, tiroides y psicoestimulantes). Mientras que los psicoestimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina y pemolina de magnesio) se utilizan por lo general en pacientes comprometidos mdicamente [8], para la depresin refractaria [2, 11] o para los trastornos por dficit de atencin [5], estos agentes se deberan considerar para el tratamiento en monoterapia de la depresin cuando un paciente no ha tenido xito en los ensayos teraputicos antidepresivos, tiene efectos secundarios inaceptables ante los antidepresivos habituales, incluso con respuestas positivas, o no est dispuesto a recibir modalidades de tratamiento diferentes por temor a los efectos adversos potenciales. El modafinilo es un nuevo psicoestimulante que ha mostrado eficacia en el tratamiento de la somnolencia diurna asociada con la narcolepsia y se ha comercializado hace poco para el tratamiento de este problema. A diferencia de la dextroanfetamina y el metilfenidato, no parece que haya riesgo de abuso asociado con el modafinilo [4, 6]. Adems, a diferencia de la dextroanfetamina y el metilfenidato, la expresin del cfos se limita principalmente al ncleo hipotalmico anterior y las reas adyacentes [1, 7]. Aunque el mecanismo especfico de accin para el modafinilo es desconocido, se han implicado alteraciones en la transmisin del GABA y el equilibrio GABA/glutamato [3]. Los autores publicaron hace poco la primera serie clnica que mostraba la eficacia del modafinilo como

agente de aumento en el tratamiento de la depresin [9]. En esa serie hubo un tiempo rpido para la respuesta al tratamiento con efectos secundarios mnimos y sin precipitacin de ansiedad, psicosis o mana. La notable eficacia del modafinilo en esa serie llev a los autores a considerar el uso de esta sustancia en el tratamiento en monoterapia de la depresin. Este informe describe el primer caso en que el modafinilo se utiliz como tratamiento en monoterapia de la depresin.

HISTORIA CLNICA
Cuando se vio en la consulta psiquitrica inicial el 3/3/99 a este varn blanco soltero de 49 aos, el diagnstico fue depresin mayor recurrente y trastorno de angustia comrbido con agorafobia segn los criterios del DSM-IV. El paciente acudi en un principio a su mdico de Atencin Primaria en 1995 con rasgos depresivos y en ese momento fue tratado con xito con 20 mg/da de paroxetina. La paroxetina se hizo menos efectiva 1 ao despus y se ajust a 40 mg/da sin que se advirtiera aumento alguno en la respuesta. Este medicamento se retir (con sndrome de interrupcin) y se sustituy por la liberacin sostenida de 150 mg/da bupropin, con respuesta nicamente parcial seguida por una recada completa de todos los sntomas. Por razones desconocidas, el mdico de Atencin Primaria no ajust ms el bupropin. En octubre de 1998, se cambi su antidepresivo a citalopram y se ajust a 40 mg/da. El paciente comunic de nuevo respuesta nicamente parcial complicada por efectos secundarios gastrointestinales importantes. El paciente haba tomado su ltimo citalopram 3 das antes de

Kaufman KR, Menza MA, Fitzsimmons A. Modafinil monotherapy in depression. Eur Psychiatry 2002; 17: 167-169.

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ser visto en la Clnica de Especialidad de Psicofarmacologa de la Facultad de Medicina UMDNJRobert Wood Johnson. Cuando acudi, el paciente describi un grupo vegetativo-afectivo completo caracterizado por sueo excesivo, hiperfagia con una ganancia de peso de 30 kg durante los 3 ltimos aos, disminucin de la energa, de los intereses, de la concentracin, de la memoria, pensamientos de desaprobacin de s mismo y disminucin de la libido sin ideacin suicida. Neg antecedentes o rasgos actuales psicticos, obsesivocompulsivos, relacionados con el alcohol o las drogas (excluida la experimentacin con la marihuana en la juventud). Reconoci crisis de angustia infrecuentes haca 6 aos que empeoraron durante los tres ltimos aos, convirtindose en un trastorno de angustia con agorafobia. En 1996-1999, su peso aument de 83,4 a 113,4 kg y el permetro de su cintura creci de 78,74 a 101,6 cm. El paciente hizo hincapi adems en la fatiga y la disminucin de la productividad. Se neg a tomar antidepresivos tricclicos (por temor a una nueva ganancia de peso), cualquier antidepresivo que requiriera limitaciones de la dieta (los inhibidores de la monoaminooxidasa) u otros inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (por la respuesta nicamente limitada en el tiempo o parcial a ellos en el pasado). Se centr en la necesidad de una medicacin sin efectos en el peso o sedantes y solicit especficamente la intervencin con un agente que le diera energas. Se estudi el uso de psicoestimulantes con l; se le dio a conocer que estas medicaciones, aunque eficaces en el tratamiento de la depresin, no estn indicadas. A la luz del potencial de abuso comparativamente limitado con el modafinilo [4, 6], el paciente accedi a un ensayo en monoterapia de 200 mg/da de modafinilo. No tomaba otra medicacin y neg diagnsticos fsicos. El anlisis bioqumico de la sangre, el recuento sanguneo completo y las pruebas de la funcin tiroidea de lnea de base estaban dentro de los lmites normales, excluido un nitrgeno ureico en sangre (BUN) de 26. La Escala de Evaluacin de Hamilton para la Depresin (HAMD-24) el 3/3/99 fue 19. El paciente inform de una respuesta significativa al modafinilo dentro de la primera semana y evaluaciones en serie el 17/3, el 31/3, el 4/5, el 18/6 y el 2/8 revelaron puntuaciones de la HAMD-24 de 1, 1, 0, 0 y 0, respectivamente. El paciente neg haber tenido ataques de angustia o agorafobia desde el 7/3. El 31/3 coment en la sesin: "As que la vida es esto. Estuve hundido durante 10 meses, me ajustaron las medicaciones arriba y abajo durante 4 aos para la depresin

y ahora por fin estoy de vuelta en el gimnasio solucionando cosas y sintindome normal." El nico efecto secundario de la medicacin del paciente fue la sequedad de boca pasajera. Neg especficamente la presencia de aumento alguno en la ansiedad, rasgos psicticos subyacentes o rasgos manacos. Adems, no se advirti un uso inadecuado del modafinilo y neg sentir anhelo de tomarlo.

DISCUSIN
Este caso describe el comienzo rpido y la remisin sostenida de los sntomas afectivos con monoterapia de modafinilo. Este paciente haba mostrado antes una respuesta completa o parcial a la paroxetina, el citalopram y el bupropin. Su falta de disposicin para seguir nuevos ensayos antidepresivos se basaba en gran parte en su miedo a ganar peso, las limitaciones de la dieta, la disfuncin sexual o la respuesta nicamente parcial obtenida con intervenciones anteriores. Aunque el paciente tena trastorno de angustia comrbido, el modafinilo no precipit un aumento de las crisis de angustia. Por el contrario, con la resolucin de su depresin, su trastorno de angustia con agorafobia se resolvi de manera concomitante. Especficamente, su ltima crisis de angustia con agorafobia se produjo 4 das despus de iniciar el modafinilo. La mejora en las puntuaciones de la HAMD-24 reflejaba la mejora no slo en los rasgos fsicos asociados con la depresin, sino tambin en los cognitivos. El paciente se sorprendi de la sensacin de normalidad que le produca el modafinilo con el efecto secundario pasajero de sequedad de boca. El paciente resalt el efecto del modafinilo en su calidad de vida: la mejora combinada en los rasgos psiquitricos y psicosociales sin la presencia de efectos secundarios no deseados de la medicacin. El modafinilo no tiene potencial para interacciones entre medicamentos. Especficamente, se ha sealado que induce las isoenzimas 1A2, 2B6 y 3A4/5 del citocromo P450 mientras inhibe las isoenzimas 2C9 y 2C19 de esa sustancia [10]. Dentro de la familia de los psicoestimulantes, el modafinilo parece ofrecer una serie de ventajas cuando se compara con la dextroanfetamina y el metilfenidato: pocos efectos simpaticomimticos perifricos, una dosis diaria (semivida ~ 15 h) [12], bajo potencial de abuso y clasificacin como un medicamento de la categora IV que permite mltiples recambios. Las conclusiones que se pueden extraer de esta respuesta positiva tienen limitaciones significativas, pues

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es un estudio clnico nico. Sin embargo, este caso indica que el modafinilo puede ser beneficioso en el tratamiento de la depresin cuando se utiliza en monoterapia. Est indicada la realizacin de ms estudios.

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