Prtica mdica e relao mdico paciente: Uma reviso de pressupostos fenomenolgicos

Muitos mdicos idealizam a prpria prtica profissional como um agir de cientista imparcial ou neutro, guiado por princpios lgicos e universais. Acreditam que o raciocnio clnico um mtodo mental e reflexivo, que seguido conduz necessariamente ao diagnstico ou definio de condutas adequadas a cada caso. Esse tipo de pensamento institui-se sob o pressuposto epistemolgico de que h neutralidade axiolgica na relao entre mdico e paciente. Essa perspectiva que separa corpo e mente pode ser ilustrada pela reviso do tema do julgamento clnico realizada pelo mdico lvaro Ra-Neto (1998). Para ele, o raciocnio clnico a instncia que elabora a sntese adequadas dos dados clnicos e da qualidade das decises envolvendo riscos e benefcios dos testes diagnsticos e do tratamento (p. 301). um mtodo hipottico-dedutivo, crtico ou de tentativa e erro, ele acrescenta, nos moldes da lgica popperiana da pesquisa cientfica. (Popper, Cultrix, 1974). Concebido como investigador, o mdico se defronta com um paciente que apresenta determinado problema, responde inicialmente concebendo hipteses, que se mostram falsas ou verdadeiras, conforme os testes subsequentes que realiza para corrobor-las ou refutlas. O mtodo hipottico-dedutivo o procedimento de testagem da hiptese, resume Ra-Neto (p. 301). Uma hiptese, afirma, possibilita ao mdico a tomada de deciso sobre a conduta teraputica mais adequada frente a cada paciente (p. 301). Em suma, para essa perspectiva o raciocnio clnico concebido como dois componentes centrais, que no podem ser dissociados na prtica: o primeiro o contedo, a base do conhecimento, rica e extensa que reside na memria do mdico; o segundo o processo ou o mtodo de aplicao desse conhecimento pelo mdico , na busca de uma soluo para o problema do paciente (p. 301-2). Os mdicos experientes empregam esses dois componentes de uma forma totalmente entrelaada (p. 302).

A antroploga Deborah Gordon (1988), que estudou a habilidade clnica sob uma perspectiva fenomenolgica, ressalta que a tradio de estudos sobre a natureza epistemolgica do raciocnio clnico estabelece uma linha divisria entre carter cientfico e habilidade clnica, esta concebida como arte imputada ao poder pessoal ou mgico de cada profissional. Ela observa que embora o desenvolvimento cientfico da

medicina moderna tenha sido bastante problematizado (inclusive como faz Foucault, no Nascimento da Clnica), a percia ou habilidade clnica permanece praticamente intocvel, ofuscada pela cientificidade que domina os saberes envolvidos na diversidade da prtica mdica (p. 257). No fundo, essa cientificidade deseja desenvolver a medicina no como uma cincia do cuidado mdico, mas como um mtodo que possa universalizar o julgamento clnico, de modo a torn-lo um processo de deciso racional, no sentido de tornar explcita, formal e quantitativa a sua prtica (p. 257). Vista como processo, a prtica nivelaria a capacidade individual de cada profissional e propiciaria maior controle do poder mdico, ao permitir monitoramento interno e externo do exerccio profissional da medicina (p. 257).

Mas a prtica clnica no necessita conviver obrigatoriamente com raciocnios explicativos, retruca Gordon. A prpria separao entre cincia e arte smbolo da diviso de algo indivisvel que nem to cientifico e nem to artstico (p.258). A sociloga Rene Fox, que h dcadas estuda a formao de mdicos e discute o carter epistemolgico do raciocnio clnico, defende que a incerteza clnica inerente prpria prtica mdica e um dos elementos centrais para a sua compreenso (Fox, 2000). Os avanos cientficos e tecnolgicos mudam de contedo, ela afirma, mas no eliminam essa incerteza; eles dissipam certas dvidas, mas descobrem outras, que passam a ser formalmente reconhecidas. A incerteza permeia toda a literatura mdica e deve ser um dos temas importantes na sociologia da medicina, defende (p. 409).

Fenomenologia, experincia e aprendizado prtico

Ao contrrio do entendimento de que a intuio deva ser eliminada do julgamento clnico, suprimida pelo clculo explcito e racional do mdico, a perspectiva fenomenolgica compreende intuio como condio indissocivel desse clculo no desenvolvimento da habilidade profissional. Enquanto conhecimento que nasce e se desenvolve a partir de situaes concretas vividas pelo mdico desde os tempos de estudante, e que tambm compreende toda experincia acumulada na existncia da pessoa, habilidade adquirida atravs de experincia, ela incorpora-se como disposio ou hbito na existncia e no carter da pessoa, ou seja, institui ou transforma o prprio sujeito no curso do aprendizado (Gadamer, M-Ponty).

Adotando como premissa a centralidade da experincia na aquisio de um conhecimento prtico e sob uma perspectiva fenomenolgica, esta reviso comenta a contribuio de trs autores sobre diferentes aspectos dessa temtica central para o estudo ou compreenso da relao mdico e paciente. A primeira a reflexo sobre como se d esse aprendizado mdico enquanto aquisio de uma habilidade e as implicaes que trazem maneira de ser e perceber do aprendiz, ou seja, a mudana de estrutura de comportamento e de percepo que se institui simultaneamente com o conhecimento de novas formas e horizontes de mundo; a segunda descrio do carter da percepo mdica e seus modos prprios de interpretar e julgar; finalmente, a terceira contribuio que trata da concepo da prtica mdica como uma hermenutica, como linguagem incorporada ao mdico que o capacita ler e interpretar o texto da pessoa enquanto doente.

Inicialmente, vamos examinar o trabalho de Gordon (1988), que se utiliza das concluses de Hubert Dreyfus (2002) sobre aquisio de habilidades (o qual, por sua vez, se fundamenta na Fenomenologia da Percepo do filsofo Merleau-Ponty (...) para descrever como formas de comportamento inteligente, entre elas possuir uma habilidade (clnica ou cirrgica, por exemplo), so caracterizadas a partir de conceitos merleaupontianos como "arco intencional" e "apreenso mxima" de uma situao (p. ?).

O Arco intencional a conexo existencial entre agente e mundo. Assim, habilidades clnica ou cirrgica no esto "armazenadas" na mente do mdico, mas habitam seu corpo enquanto disposies adquiridas atravs de experincia, as quais lhe capacitam, de modo cada vez mais refinado, a responder s solicitaes de cada situao em curso. A histria dessa aquisio, por sua vez, determina como coisas e situaes aparecero para o mdico, na medida em que ela o transforma e transforma sua relao com mundos (mdicos ou no).

Apreenso mxima a tendncia do corpo em responder solicitaes situacionais a partir de certa proximidade de sentido tima para o seu agente (ib.: 367). Adquirimos uma habilidade cada vez que lidamos com situaes. Lidar com o outro, principalmente em situao de necessidade ou fragilidade, forma de cuidado que exige uma espcie de tato, certo saber aproximar-se e distanciar-se dessa vulnerabilidade, para depois retornar prpria subjetividade (Gadamer).

Dreyfus (?) afirma que iniciamos um aprendizado prtico obedecendo a certas regras que

nos permitem realizar determinadas aes (p. 367). No incio, cada tarefa descontextualizada e decomposta em elementos que aprendizes sem experincia prvia possam executar. Conhecimento de "caractersticas sem contexto" e de "regras disponveis" produz um desempenho pobre, que no permite enfrentar maiores dificuldades (ib.: 368). Entretanto, ao lidar com situaes reais no curso do aprendizado, o principiante comea a ganhar experincia e reconhecer cada vez mais aspectos significativos e "mximas instrucionais" em cada situao. Ao contrrio de uma regra, ressalta Dreyfus, uma mxima requer que j se tenha alguma compreenso do domnio em que ela se aplica (ib. 369).

O aprendiz adquire competncia ao "enfrentar" cargas cada vez maiores de elementos potencialmente relevantes nas situaes. Por instruo ou experincias, aprende a esboar planos e escolher perspectivas, definir elementos importantes ou que devero ser deixados de lado, ou seja, compreende a situao e toma decises cada vez mais refinadas (p. 369). Mas situaes no so rgidas, elas diferem mesmo em sutilezas, e o agente competente, embora decida o prprio plano ou perspectiva que ir adotar em cada uma delas, nunca se sente completamente seguro sobre seus resultados. Essa incerteza afeta suas emoes, pois se enquanto aprendiz creditava seus fracassos ao uso inadequado das regras, agora que as conhece sabe que resultados dependem apenas de suas decises; ele torna-se responsvel pelas suas escolhas. Emoes envolvidas nessa fase so decisivas para a qualidade do aprendizado e do desempenho profissional. A depender do sucesso ou do fracasso das escolhas, o aprendiz pode experimentar uma espcie de regozijo (uma satisfao desconhecida para o iniciante), ou pode se tornar amedrontado, desapontado ou desencorajado. A partir desse estdio, sempre h "investimento emocional na escolha da ao, torna-se cada vez mais difcil para o intrprete adotar uma postura neutra no desempenho da nova habilidade (p. 370).

O estdio de proficincia ocorre medida que cargas emocionais positivas de experincias reforam cada resposta, assim como cargas negativas inibem outras possibilidades, ou quando regras ou princpios forem substitudos por uma discriminao situacional" acompanhada de "respostas associadas". Cada experincia de situaes incorporada como um modo intuitivo de reao no terica, at que, finalmente, substitua todas as respostas racionais anteriores (ib.: 371). Enfim, o aprendiz proficiente j possui ampla variedade de respostas possveis, discrimina e reage de modo automtico, ou seja, capaz de ver

espontaneamente o ponto e os aspectos importantes de cada situao. Mas, para decidir o que fazer, ainda necessita voltar s regras ou s "mximas" reconhecidas (p. 371).

O estdio de especialista atingido quando o repertrio de discriminaes situacionais disponveis sente imediatamente o que precisa ser feito em cada situao particular. A habilidade de perito ou especialista sutil e refinada, de um tipo que permite discriminar, com uma resposta situacional intuitiva imediata, situaes aparentemente similares. Elas esto presentes para aquele que sabe como uma situao que lhe exige uma ao. (ib.: 372). Caso a situao particular no lhe suscite uma resposta nica ou um resultado satisfatrio, ele levado a refinar cada vez mais suas discriminaes em busca de respostas mais adequadas(272).

O entrelaamento entre agente e situao, entre corpo e campo perceptual, chamado de "arco intencional" por Merleau-Ponty, projeta em torno do intrprete passado, futuro e contexto humano que vivencia no presente. O especialista no recebe a informao de modo passivo para em seguida process-la na mente, mas, em um movimento nico, assume uma perspectiva que sente ou v imediatamente as coisas conforme a situao, sempre no movimento de uma determinada ao (Dreyfus, 2002:373). Enfim, a aquisio da

habilidade mdica uma modificao da prpria maneira de perceber do agente, uma mudana na estrutura de seu comportamento e de sua percepo.

Percepo, abertura e fechamento

Mas que significa mudana de percepo e de comportamento de quem adquire essa habilidade? O que uma percepo mdica? Uma contribuio nesse sentido vem de Christian Hick, que se filia a uma linha de estudos denominada "esttica mdica". Aqui, a palavra esttica deve ser entendida em seu sentido etimolgico, ou seja, como asthesis ou percepo (Hick, 1999:129). Aps criticar a concepo da percepo humana como processamento central de dados obtidos por vias perifricos, pois separa a priori sujeito e objeto durante o ato de perceber, ele afirma que essa viso no mais cabvel desde Husserl, no final do sculo XIX. Nossa percepo do mundo exterior sempre tem a pretenso de realizar algo que pela prpria natureza jamais pode ser alcanado, j provocava Husserl sobre o modo humano ambguo de perceber (p. 130). Esse autor nos ensina que essa ambigidade, ao invs de fraqueza, a prpria fora da nossa percepo: Olho para a mesa,

sei que ela tem quatro lados, embora jamais possa v-los ao mesmo tempo ou sob o mesmo olhar. A cada momento que a mesa se apresenta a mim sob uma perspectiva nica: impossvel a percepo direta e simultnea de sua totalidade. Percepo de algo, portanto, sempre conscincia de um lado que me dado, mais conscincia de outro que est oculto. mistura de representaes reais com indicaes vazias, que se abre sempre a novas possibilidades de percepes possveis (Husserl 1966, p. 5, apud Hick, 1999: 130).

A percepo no tempo como no espao: tudo que percebemos como real, como "dado" no presente de determinada situao, tambm resultado de relaes estabelecidas com experincias mais antigas ou profundas de nossa existncia particular. A percepo fonte "inesgotvel" de propiciar sentidos ao mundo da vida. Ela sabe que no h conhecimento completo de nenhuma realidade e nem h objetos "reais" indefinidamente, pois todo ncleo real indissocivel de horizontes infinitos de outras possibilidades de ser (p. 131). A origem da ambigidade est no plo sujeito da percepo, ilustrada por Hick pelo exemplo de Sartre em Paris, que, atrasado para um encontro, procura Pedro num caf em St. Germain. Sartre examina o local, os clientes e conclui: "Ele no est mais aqui". Essa "constatao negativa" de que Pedro no est mais presente no um julgamento abstrato, intelectual ou lgico, mas algo que brota da prpria experincia perceptual. "Eu vi imediatamente que ele no estava mais ali", confirma Sartre. Mas como posso perceber algo que no est presente? A percepo de uma ausncia, como toda percepo, tambm constituda por determinado primeiro plano que emerge de certo pano de fundo (p. 132). Os interesses perceptuais da procura de Pedro orientam os movimentos que orquestram elementos cinticos em planos anteriores e posteriores. O sujeito perceptivo organiza de modo ativo seu campo perceptual movido pelos seus interesses e, constantemente em movimento, suprime ou refora informaes de fundo, assim como acentua ou retrai as de primeiro plano. A ausncia de Pedro, conforme a descrio da busca no caf compreendida no desdobrar desse movimento perceptual. Uma nadificao "dada" a cada intuio de Sartre, que testemunha seu sucessivo esmaecimento em todas as faces que fita em sua procura particular. Elas me retm por um instante (e se ele for Pedro?), diz ele, mas logo se dissolvem, justamente por que elas no so o rosto de Pedro (p. 132). Nessa procura, o no estar aqui estrutura a operao intuitiva, pr-consciente e no ttica de minha percepo, confirma Sartre: "Eu esperava ver Pedro, minha expectativa era acarretada pela sua ausncia, era como se fosse um evento relacionado a esse caf. Essa ausncia,

agora, um fato objetivo que eu havia descoberto (Sartre, citado por Hick, 1999:133). O plo sujeito da percepo, portanto, nem uma funo intelectual da mente e nem uma reavaliao de algum objeto j existente, mas, de um modo bem radical, pois elimina qualquer possvel neutralidade da prtica mdica, a instituio de objetos guiada pelo interesse (Hick, 1999:133).

com uma leitura tambm eminentemente fenomenolgica que Hick recomenda para atentarmos ao fato de como Michael Foucault, em O Nascimento da Clnica, marca a separao de dois tipos de realidade clnica que se tornaram inconciliveis no plano epistemolgico, aps a introduo da anatomia patolgica pelo mdico francs Bichat, no final do sculo XVIII (Hick, p.. 134). A prtica mdica do perodo clssico era uma hermenutica da doena humana ou uma fenomenologia dos sinais clnicos (p. 134). Essa clnica priorizava a observao, aquilo que podia ser percebido diretamente pelo olhar do mdico beira do leito, que era obtido sem grandes consideraes tericas. Uma hermenutica que se fundamentava na rica e colorida experincia perceptiva da vida (p. 135), ou seja, uma "percepo aberta" com horizontes internos e externos e que, como toda percepo ordinria, tambm se realizava no mundo natural da vida. A frase clebre de Corvisart (1808) tomada por Foucault, que "toda teoria se cala ou se esvaece a beira do leito" do paciente (p. 135), ilustra bem esse tipo de olhar, de sensibilidade e de contemplao, cujo primeiro mandamento no perturbar aquilo que observa. Essa percepo clnica colhe a doena nos moldes em que esta se lhe oferece, nas linhas de apresentao escolhidas pelo prprio objeto. Assim, a prtica mdica um estilo pessoal, um cabedal de experincias pelo qual tudo ou quase tudo depende de um lance de olhar ou de um golpe de sorte. Sua certeza decorre muito mais das sensaes do artista que dos princpios da sua arte (p. 135).

Aps a anatomia patolgica, a percepo mdica se reverte e ganha nova dimenso. O olhar clnico penetra atravs da pele, ultrapassa a realidade perceptiva ordinria para ir ao encontro da verdade profunda, mais cientfica, situada nos tecidos do corpo morto. Retira-se a capa subjetiva da realidade para deixar aparecer uma verdade objetiva da leso patolgica. Essa nova possibilidade de perceber, essa perspectiva patolgica, no mais uma percepo cotidiana, "ordinria", ambgua e aberta. Ela fechou-se a qualquer possibilidade subjetiva e nesse sentido tornou-se "percepo absoluta", conforme a

definio de Foucault (Hick, p. 135). Desse modo, a objetividade da percepo absoluta supera historicamente o mundo inseguro do olhar aberto pela medicina clssica.

Hick no defende a primazia de um modelo sobre o outro. Apenas afirma, seguindo Merleau-Ponty, que so dois modos distintos de perceber realidades, ambos disposio da medicina moderna. Entretanto, ele ressalta, justamente no jogo entre esses dois padres ou "arqutipos perceptivos" - a percepo ordinria e aberta e o padro fechado da "percepo absoluta" - que a clnica se realiza. Uma percepo absoluta, preciso sublinhar, no porque seu conhecimento no possa sofrer modificaes, mas no sentido de que s uma percepo dentro da mesma estrutura cientfica de seus padres metodolgicos pode modific-lo, de modo que nenhuma percepo ordinria pode contaminar

metodologicamente a base de conhecimento oferecida pela patologia (p. 135-6). Para Hick, esses dois modos de perceber devem ser vistos como formas concntricas da investigao prtica, as quais se voltam para setores diferentes de realidade. O surgimento da anatomia patolgica, ao reordenar os horizontes de uma percepo que se torna absoluta, torna tambm seus objetos inteiramente dados, dissociados da vida (existncia) do paciente. H necessidade, ento, de um modo distinto de olhar, uma percepo aberta que permita a interpretao adequada do comportamento e da realidade que o paciente oferece ao mdico (p. 136).

Medicina e hermenutica

Outro campo de estudos aberto pela fenomenologia o carter hermenutico do empreendimento clnico. A prtica mdica hermenutica na medida em que o mdico interpreta textos, como sintomas, sinais e comportamento do paciente. Essa abordagem tambm perde completamente a iluso de uma objetividade, pois aqui, onde ocorre interpretao ocorre subjetividade, interesse, ambigidade e discordncia. Embora esse carter provisrio e pessoal do julgamento clnico jamais possa ser expurgado, sentencia Drew Leder (1990, p. 10), essa perspectiva no nos remete, conforme veremos, a subjetivismos ou relativismos, pois a hermenutica uma disciplina estruturada e com mtodos prprios de alcanar sua validao consensual (p. 10).

O fundamento filosfico dessa perspectiva vem de Martin Heidegger (Ser e tempo), que compreende o homem como ser intrprete por natureza. Qualquer um de ns, desde que

acorda pela manh movimenta-se num mundo de sentidos e projetos que v ponteiros do relgio como tempo, nuvens l fora como chuva e a mancha escura no canto da sala como capa. No h ponto neutro ou fora desse mundo que possa me livrar desse movimento incessante de interpretao. Ao contrrio, somente atravs da pertena a esse movimento que me encontro no mundo e s assim que eventos adquirem sentido em minha existncia (p. 10-11). A palavra texto que a hermenutica nos remete, para Paul Ricoeur, todo conjunto de signos que pode ser interpretado e que inclui aes, sonhos, histrias ou qualquer outra totalidade da existncia humana. No caso especfico da prtica mdica necessrio ressaltar a especificidade do "texto" a ser interpretado. Por exemplo, para Stephen Daniel (1986:195), que considera a hermenutica como o corao da prtica mdica, esses textos se desdobram a partir dos incmodos do paciente, interpretados como sintomas e sinais, que se consuma em diagnstico, se desdobra em prognstico, seleo de condutas teraputicas etc. (p. 196). Mas seriam os sintomas e sinais os textos principais que o mdico l durante a consulta?

Para responder a essa pergunta necessrio considerar que o atendimento mdico, a essncia da relao entre terapeuta e paciente, um encontro entre duas (ou mais) pessoas, em que uma delas veio em busca de uma ajuda (movida pela necessidade) que a outra pode lhe oferecer. O texto principal da perspectiva mdica ento a pessoa enquanto doente, o qual se institui atravs de movimentos de intersubjetividade que ocorrem durante esse encontro clnico:
O texto clnico nunca apenas uma doena abstrada de uma personalidade, de uma histria de vida ou das preocupaes existenciais do sofredor. Na verdade, o mdico confronta-se com uma pessoa, no com um conjunto de sintomas e rgos. Entretanto, tambm no simplesmente a generalidade da pessoa que problematizada, pois do contrrio o encontro clnico perderia as distines que mantm com outras cincias humanas ou com outros modos de comunicao. O mdico e o paciente problematizam precisamente a pessoa enquanto doente. Experincias, mudanas fsicas, metas de vida formam agora um novo contexto na interpretao e no tratamento de uma enfermidade (LEDER, 1990, p. 11)

O texto primrio da pessoa enquanto doente, segundo prope Leder, desdobra-se em textos secundrios" (experimental, narrativo, fsico e instrumental) durante a seqncia temporal dos eventos que caracterizam o ritual do encontro clnico. Primeiro a

experincia prvia ao mdico vivida pelo enfermo (illness) e os outros trs correspondem,

sucessivamente, estrutura tridica da criao clnica: anamnese, exame fsico e testes laboratoriais (p.11). O texto experiencial o incmodo vivido pelo paciente, o sofrimento que se instala na vida da pessoa, ser intrprete por natureza que exige sentidos para objetiv-lo. Entre as ofertas culturais disponveis est a possibilidade de transformao dessa experincia em problema mdico. A transformao da interpretao do doente em histria mdica ocorre atravs do ritual da anamnese, um texto narrativo que envolve a ao conjunta de pelo menos trs autores interligados: O corpo sensvel do paciente, "incidente focal" da doena que inicia a histria; o paciente, intrprete do seu incmodo, que lhe fornece voz e coerncia atravs de narrativas; e o mdico, terceiro autor que lhe d a forma final de anamnese. Essa tcnica secular da medicina traduz e transforma aquilo que incomoda ou que faz padecer. Aquilo que era privado torna-se pblico, o que no tinha sentido e nem causa comea a ser tecido em histrias ou expectativas. O mdico, desde o incio da consulta dirige o discurso do paciente, encadeia eventos no tempo, trabalha com hipteses interpretativas ou questiona sintomas associados, condio de sade passada, contexto familiar e social, valores etc. Mais ainda, sugere modos para que o paciente possa exprimir seu sofrimento (Como voc chamaria essa dor? queimao? aperto?) (p. 13). Enfim, atravs da anamnese, as palavras do paciente so transformadas em texto escrito no pronturio e o mdico assume completamente a autoria do discurso. O exame fsico o ato pelo qual o corpo do mdico e o corpo do paciente se confrontam diretamente at que se produza um texto perceptual. A referncia para essa revelao sem palavras de novo o filsofo Merleau-Ponty (1999), ao considerar a dualidade do corpo entre sujeito e objeto. Nosso corpo vivido primariamente como um modo de acesso ao mundo - uma estrutura de comportamentos ou uma fonte sensrio-motora de habilidades e hbitos - atravs do qual estamos em localizao tempo-espacial (LEDER, p. 14). Por outro lado, meu corpo tambm pode ser percebido como objeto, uma massa, uma mancha ou um dado cientfico. Pelo exame fsico, queixas do lugar a sinais, a subjetividade do paciente rende-se objetividade visvel, palpvel, audvel etc. Entretanto, constato que h sempre um hiato entre meu corpo sujeito e meu corpo objeto, hiato que tambm est presente entre os corpos de mdico e de paciente. Tentando superlo, os rgos de sentido do mdico transformam-se desde os anos acadmicos em ferramentas de conhecimento prtico, assim como partes do corpo dos msicos tornam-se

instrumentos familiares s notas musicais. A capacidade corporal pode ser ampliada pelo uso de tecnologias, que literalmente se "incorporam" a certas prticas mdicas, como o estetoscpio, o otoscpio e o oftalmoscpio incorporaram-se ao exame fsico de certas especialidades. A familiarizao rdua do estudante de medicina com tais recursos tornase, com o hbito, uma extenso e reforo do prprio sentir. necessrio ressaltar, diz Leder, que se a voz do paciente silenciada durante o exame fsico, sua "presena viva" e participante permanece ativa e presente durante todo o desdobramento do exame fsico e da consulta. A relao muito ntima, exige justamente esse movimento de distanciamento e aproximao constante que vai da objetividade subjetividade (p. 15). justamente em virtude da incompletude da percepo humana que a medicina recorre ajuda do texto instrumental, a linguagem mecanizada que mostra o fisiolgico ou o patolgico atravs de imagens, grficos ou nmeros (p. 15). Entretanto, mesmo tendo em conta a preciso matemtica ou visvel desses testes, no se pode abrir mo de uma hermenutica para sua leitura. Um hemograma, um fragmento de tecido obtido atravs de bipsia ou uma imagem radiolgica necessitam sempre de uma interpretao, como o olho treinado de radiologista que v a fratura ou a pneumonia onde o leigo s percebe uma srie de blocos opacos. O que diferencia o texto instrumental o status de objetividade que lhe concede a caracterstica de artefato separvel do corpo (p. 15). Uma radiografia

permanente e reproduzvel, est aberta inspeo de qualquer um. Os mdicos, geralmente, consideram esse texto muito mais objetivo do que o exame fsico, assim como este, por sua vez, visto como mais objetivo do que a anamnese (p. 15). Essa hierarquizao de objetividades e outras tentativas de despojar o olhar mdico de sua subjetividade, entretanto, "despersonalizam" o encontro clnico e separam cada vez mais o mdico do seu paciente, conclui Leder (p. 15). A pragmtica do encontro discutida atravs dos telos coerncia, colaborao e eficcia. Sobre o primeiro, Leder afirma que o texto da pessoa enquanto doente institui -se atravs de uma variedade de formas simblicas que podem desdobrar-se a qualquer momento em novas possibilidades. A tarefa do mdico sempre obter uma interpretao coerente e totalizante que compreenda todos os elementos envolvidos do fenmeno do adoecimento: histria, exame fsico, resultados laboratoriais, em consonncia, por exemplo, com os contextos familiar, ocupacional e social da vida do paciente. No plano conceitual, o diagnstico atravs da utilizao da nosologia das doenas e das sndromes uma das principais ferramentas integrativas da clnica. Nesse sentido, na medida em que certo

conjunto de sinais e sintomas como artrite, rush facial em asa de borboleta, proteinria e anemia pode ser unificado sob um nico nome, Lupus Eritematoso Sistmico (LES), a clnica mostra como se realiza bem com um diagnstico concreto. A interpretao obtida resulta de significaes que ocorrem em diferentes nveis, mas, ao final, clarifica-se em um texto nico e totalizante que pr-delineia um futuro. A partir dessa constatao, o mdico pode estabelecer projetos derivados como exames, teraputicas, prognstico etc. (p. 16). Esse entendimento tambm est fundamentado em Heidegger, na confrontao de sentidos que pressupe a existncia de uma estrutura prvia de compreenso a qual desafia o leitor desde o incio. O diagnstico s aparentemente surge ao final do exame; ele, de fato, age como um guia para o mdico e perpassa do incio ao trmino do encontro clnico:
A partir do momento em que o paciente entra para a consulta, o mdico comea a formular um diagnstico provisrio, que determina quais questes sero perguntadas e quais testes sero solicitados. O mdico deve precaver-se de qualquer inflexibilidade conceitual: o texto envolve um dilogo com seu leitor e pode, a qualquer momento, dar vazo a uma nova interpretao. No entanto, sem um paradigma coerente, esse leitor estar igualmente perdido, isto , o mdico solicita exames como uma "expedio de caa" que atira completamente ao acaso (p. 16-17).

Em suma, a coerncia da atuao mdica frente pessoa enquanto doente apresenta -se nos moldes do crculo hermenutico heideggeriano, desdobra-se em diferentes modos de perceber durante o encontro clnico, tentando captar todos os elementos disponveis da situao, de modo que possa, ao final, oferecer a melhor proposta conclusiva ao paciente.

O segundo telos dessa hermenutica pressupe que o encontro clnico envolva pelo menos dois leitores ativos e interessados no sucesso do empreendimento. Depende, pois, para se realizar, de uma colaborao efetiva entre paciente e mdico, a qual possa superar diferenas e alcanar um entendimento mtuo que resulte na satisfao de ambas as partes. Um esboo dessa colaborao sustenta-se inicialmente nas estruturas em comum existentes entre os participantes do encontro. Pela humanidade compartilhada entre duas pessoas, o mdico, de modo emptico ou no, pode compartilhar a experincia do paciente e saber o que h de errado com ele. Por outro lado, o paciente, caso pertena a uma comunidade "saturada de sentidos mdicos", participa em maior ou menor grau dessa perspectiva. Entretanto, necessariamente, as perspectivas desses leitores divergem, mdico e paciente trabalham com textos diferentes e cada um naturalmente conta com um conjunto distinto de interesses e de ferramentas interpretativas que lhes so disponveis. Essa divergncia, entretanto, deve ser vista como algo positivo, pois uma das razes pela qual o doente

procura um mdico a busca de "outro ponto de vista, mais desapaixonado e mais informado que o seu" (p. 17).

Essa diferena de perspectivas, entretanto, pode alargar-se como um abismo, caso paciente e mdico no consigam unir-se num discurso comunicativo. Sem penetrar suficientemente no universo interpretativo do paciente, o mdico perde aspectos cruciais para sua avaliao. Da parte do paciente, caso o mdico falhe em lhe comunicar sua prpria interpretao, ele certamente desacreditar ou ignorar o tratamento que lhe foi prescrito (p. 7). Lembrando Tristam Engelhardt, preciso que o mdico trabalhe junto com seu paciente a transformao que a enfermidade ocasiona na existncia da pessoa. At que o paciente perceba-se como doente, hipertenso ou diabtico, por exemplo, tende a ignorar o tratamento proposto, pois seus mundos da vida ainda no foram reestruturados em funo da relevncia da nova situao em sua existncia (Engelhardt, 1982, citado por Leder, 1990:17).

A eficcia clnica o terceiro telos da hermenutica mdica. Para entend-la, o autor de referncia Gadamer (2004) e seu conceito de "aplicao", ou terceiro momento interno da compreenso. Conforme Gadamer, a hermenutica jurdica ilumina bem esse momento. Um juiz interpreta uma lei com certos objetivos em vista, "aplica-a" particularidade do caso que julga. Do mesmo modo, o diagnstico mdico no apenas uma verdade esttica ou abstrata, ele primariamente interessado, o mdico procura pelo melhor resultado teraputico de seu paciente. essa preocupao que guia o processo diagnstico desde o incio do encontro clnico. O mdico no procura pela doena em si, procura especialmente pela doena tratvel; um tipo especial de leitor interessado que busca, acima de tudo, entender os eventos que ocorrem para transform-los ativamente em determinada direo teraputica. Nesse sentido, a reao do paciente ao tratamento serve para monitorar, refinar ou transformar o diagnstico original ou o plano de condutas (p. 18). Trata-se, pois, de um movimento circular que se desdobra entre mdico leitor e texto mutante da pessoa enquanto doente. A eficcia da medicina dentro desse movimento tambm se desdobra atravs de duplo significado: a meta prtica que motiva a interpretao e a funo epistemolgica de que ela se serve, pois a exatido do diagnstico freqentemente interpretada pelos seus resultados, o sucesso ou o fracasso da terapia utilizada (p. 18-19).

Consideraes finais

Enfim, a prtica mdica tipo especfico de interpretao que deve ser compreendido muito mais como possibilidade ontolgica do que como certeza universal (Svenaeus, 2000:131). Nesse sentido, a clnica linguagem e possu-la significa pertencer a uma compreenso comunitria de sentidos e mundos, do mesmo modo que implica sempre um modo ou uma forma definida de vida pessoal. Uma linguagem habita seus praticantes, ela opera em ns como um jogo, algo em que preciso entrar para participar, atividade que partilhamos e pela qual somos completamente envolvidos (Merleau-Ponty; Visvel e Invisvel). No h, dentro ou fora dela, um ponto de vista neutro onde que eu possa ancorar o meu olhar e ver somente verdades irrefutveis ou eternas. Como toda habilidade e mesmo com toda tecnologia, a clnica moderna ainda saber que se forma beira do leito, percepo especial que propicia formas e sistematiza experincias, e como dizia Foucault, sempre aberta para a subjetividade da vida, pois s se fecha com objetividade na presena da morte (1994:106).

A partir de uma perspectiva fenomenolgica, necessrio ressaltar a ttulo de concluso, que o estudo da prtica mdica como linguagem no se esgota em suas dimenses estticas, mas, ao contrrio, deve abranger simultaneamente tambm suas dimenses ticas e polticas. nesse sentido que, acredito, justifica-se esse mergulho terico nos conceitos fenomenolgicos de experincia, habilidade, percepo e hermenutica na compreenso da prtica mdica, do julgamento clnico e da relao mdico paciente.