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Anexo 3 INSTRUMENTO DE CARACTERIZAO SOCIODEMOGRFICA E CLNICA DATA DA ENTREVISTA:___/___/___ NOME (Iniciais):____________ PROCEDNCIA:_____________________ I DADOS SOCIODEMOGRFICOS 1. SEXO 1 - Masculino 2 Feminino 2. IDADE (anos completos) 3. COR DA PELE (predominante) 1 - Branca 2 - Amarela 3 - Parda 4 Negra 4. ESTADO CIVIL 1 Solteiro 2 Casado 3 Unio concensual 4 - Vivo 5 Separado 6 Divorciado 5. SITUAO CONJUGAL ATUAL 1 Com companheiro(a) 2 Sem companheiro(a) 6. NMERO DE FILHOS 1 Nenhum 2 01 a 03 filhos 3 04 a 05 filhos 4 mais de 05 filhos 7. GRAU DE ESCOLARIDADE 1 No escolarizado(a) 2 Ensino Fundamental 3 Ensino Mdio 4 - Ensino Superior 8. PROFISSO: 9. SITUAO LABORAL 1 Desempregado 2 Empregado 3 Aposentado 4 Autnomo/Informal 5 Licena Sade 10. SE TRABALHANDO, H QUANTO TEMPO EST AFASTADO DO TRABALHO? 1 - H menos de 01 ms 2 De 01 03 meses 3 de 04 06 meses 4 H mais de 6 meses. 11. SE APOSENTADO, QUAL A FAIXA DE IDADE EM QUE SE APOSENTOU? 1 Menos de 50 anos 2 De 50 a 60 anos 3 De 61 a 70 anos 4 Mais de 70 anos 12. RELIGIO 1 - Catlico 2 Evanglico 3 Esprita 4 Outro 13. PRATICANTE 1 Sim 2 No 14. ZONA DE MORADIA 1 - Urbana 2 Rural 15. SITUAO DE MORADIA: 1 Casa Prpria 2 - Casa Alugada 3 Outra instituio/situao 16. SE MORA EM CASA:

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1 Mora sozinho(a) 2 Mora com o(a) esposo(a) ou companheiro(a) 3 Mora com filho(s) 4 Mora com outro familiar/amigo 17. H QUANTO TEMPO MORA NO ATUAL ENDEREO? 1. Menos de 01 ano 2 De 01 a 02 anos 3 De 03 a 05 anos 4 mais de 05 anos 18. FONTE DE RENDA: 1 No tem fonte de renda 2 Trabalho 3 Aposentadoria 4 Penso 5 Doaes/ajuda da famlia 19. RENDA MENSAL APROXIMADA (junto com a renda familiar): 1 Menos de 01 Salrio Mnimo (SM) 2 de 01 03 SM 3 de 04 05 SM 4 de 06 10 SM 5 - Mais de 10 SM 20. NMERO DE PESSOAS QUE DEPENDE(M) DESTA RENDA: 1 01 pessoa 2 02 pessoas 3 03 pessoas 4 04 pessoas 5 05 ou mais pessoas 21. PARA O ATENDIMENTO DE SUAS NECESSIDADES E DE SUA FAMLIA, SUA SITUAO FINANCEIRA NO MOMENTO : 1 Muito boa 2 Boa 3 Regular 4 Ruim 5 Pssima 22. O SR(A) TEM ALGUM PLANO DE SADE PRIVADO? 1 Sim 2 - No 23. ANTES DA INTERNAO, PRATICAVA ALGUMA ATIVIDADE FSICA? 1 Sim 2 No 24. SE A RESPOSTA ANTERIOR FOR SIM, QUAL? 1 Caminhada 2 Hidroginstica 3 Aerbica 4 Musculao 5 Outra 25. QUE TIPO DE DIVERSO REALIZA COM MAIS FREQUNCIA? 1 Reunio com amigos(as) 2 Cinema 3- Assistir TV 4 Ler 5 Viajar 6 Praia 7 Internet 8 Outros 26. SUA RELAO COM SEUS FAMILIARES: 1- tima 2 Boa 3 Regular 4 Ruim 5 Muito ruim

II DADOS CLNICOS 27. HOSPITAL 28. N DE PRONTURIO 29. LOCALIAO DO CNCER: 1 - Cabea e Pescoo 2 Pulmo 3 Mama Feminina 4 Mediastino 5 Esfago 6 - Gstrico 7 Heptico 8 Pncreas 9- Vescula e ductos biliares 10 Ginecolgico 11 Genital-Urolgico 12 Coloretal 13 Pele 14 Linfoma de Hodgkin e No-Hodgkin 15 Sarcoma 16 Mieloma Mltiplo 17 Sistema Nervoso 18 Tireide e Paratireide 30. TEMPO DO DIAGNSTICO: 1 Menos de 06 meses 2 De 06 a 12 meses 3 - Mais de 12 meses 31. EXTENSO DA DOENA: 1 - Tumor local 2 Disseminao regional 3 - Disseminao distante

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32. PROCEDIMENTO CIRRGICO: 1 No realizou 2 Bipsia 3 Retirada parcial do rgo 4 Retirada total do rgo 33. RADIODETRAPIA: 1 - No realizou 2 At 10 sesses 3 De 11 a 20 sesses 4 De 21 a 30 sesses 5 Acima de 30 sesses 6 No soube informar 34. QUIMIOTERAPIA: 1 Sim 2 - No 35. DOENA(S) ASSOCIADA(S) AO CNCER 36. SINAIS E SINTOMAS MAIS PRESENTES 37. TEMPO EM QUE EST HOSPITALIZADO(A)? 1 Menos de 01 ms 2 De 01 02 meses 3 De 03 04 meses 4 De 05 06 meses 5 Mais de 06 meses 38. COMO O SR(A) AVALIA SEU ACESSO AO SERVIO DE SADE: 1- timo 2 Bom 3 Regular 4 Ruim 5 Muito ruim 39. COMO O SR(A) AVALIA SUA RELAO COM OS PROFISSIONAIS DE SADE DESTE SERVIO? 1- timo 2 Bom 3 Regular 4 Ruim 5 Muito ruim 40. COMO TEM SIDO O ATENDIMENTO DE SUAS NECESSIDADES NESTE SERVIO? 1- timo 2 Bom 3 Regular 4 Ruim 5 Muito ruim

Muito Obrigada!