Ttulo:

I Minicurso Introdutrio Neuroanatomia Irrigao Sangunea do Encfalo

Ligante:

Tlio Maranho

Data:

10/06/2013

Aluno:

Irrigao Sangunea do Encfalo O estudo da vascularizao do sistema nervoso central deveras importante pelo fato de que os acidentes vasculares isqumicos, juntos s hemorragias intracranianas, so as principais fontes contemporneas de morbidade e rea a ser lesada o centro respiratrio, situado no bulbo. Vale lembrar que, no sistema nervoso central no existe um sistema de drenagem linftica. No presente estudo exploraremos apenas o que diz respeito irrigao sangunea do encfalo, sendo ela composta por duas artrias cartidas internas e duas artrias vertebrais, que anastomosam-se na base do encfalo, formando o crculo arterial do crebro ou polgono de Willis. 1 Sistema carotdeo (circulao anterior): formado pelas artrias cartidas internas e todos os seus principais ramos. As ACI so ramos das artrias cartidas comuns, esquerda e direita. Em 80% dos casos, do arco artico, originam-se a artria cartida comum esquerda e o tronco braquioceflico. As artrias cartidas comuns bifurcam-se, em geral, ao nvel da quarta vrtebra cervical, nas aa. cartidas interna e externa. Nessa regio de bifurcao, comumente, encontramos uma

mortalidade, segundo pesquisas recentes. Apesar de o encfalo corresponder a somente 2% do peso corporal, em mdia, exige cerca de 15% de todo o dbito cardaco e 25% de todo o oxignio consumido pelo corpo, em situaes de repouso, sendo o seu consumo superado apenas pelos consumos dos rins e corao. O fluxo sanguneo cerebral total permanece relativamente estvel em diferentes atividades fsicas do corpo. Entretanto, o fluxo sanguneo regional depende do

metabolismo,

aumentando

consideravelmente

com a ativao de reas em particular, como as responsveis pelos clculos mentais, atividades manuais ou estmulos visuais. A parada da circulao cerebral por mais de sete segundos leva o indivduo perda de conscincia. Aps cerca de cinco minutos, comeam a aparecer leses irreversveis. reas diferentes do sistema nervoso central so lesadas em tempos diferentes, sendo aquelas

dilatao, denominada seio cartico. As artrias cartidas internas possuem quatro segmentos com caractersticas diferentes: cervical, petroso,

cavernoso e cerebral. O segmento cervical localiza-se entre a bifurcao da artria cartida comum e a entrada da cartida interna na base do crnio, no canal carotdeo, do osso temporal. De todos os quatro

filogeneticamente mais recentes as primeiras a serem afetadas: o neocrtex afetado antes do

paleocrtex e do arquicrtex, e o sistema nervoso supra-segmentar antes do segmentar. A ltima

segmentos da ACI, este o nico que, comumente, no d origem a nenhum ramo. A poro petrosa da ACI ascende no canal cartico, curva-se anteromedialmente e entra superomedialmente acima da cartilagem que preenche (de forma incompleta) o forame lacerado, entrando, logo aps, na cavidade do crnio. Dois ramos tm origem neste segmento: a artria caroticotimpnica, duplo, que pequeno a vaso, I Artria oftlmica origina-se to logo a ACI deixa o seio cavernoso. Entra na rbita atravs do canal ptico embaixo e lateral ao nervo ptico. Supre o olho e as demais estruturas orbitais e seus ramos terminais suprem a rea frontal do couro cabeludo, os seios etmoidais e frontais e o dorso do nariz. II Artria comunicante posterior segue atrs da cartida interna, acima do NC III, anastomosando-se artria cerebral posterior, contribuindo para o crculo arterial do crebro ao redor da fossa interpenducular. Geralmente muito pequena. No entanto, s vezes to grande que a artria cerebral posterior irrigada mais por ela que pela artria basilar (artria comunicante posterior fetal). III Artria coridea anterior ramo pequeno, originado perto da bifurcao terminal da ACI. Segue posteriormente perto do trato ptico, entra no corno temporal do ventrculo lateral, irrigando o plexo coriideo. Emite numerosos pequenos ramos para as estruturas circundantes, tais como o pilar do crebro, o corpo geniculado lateral e a cpsula interna. IV - Artria Cerebral anterior o menor dos dois ramos terminais da ACI. Segue para frente e medialmente, superior ao nervo ptico, entrando na fissura longitudinal do crebro, onde comunica-se com a sua companheira do lado oposto por uma curta e transversa artria

geralmente

irriga

cavidade

timpnica, e a artria pterigoidea, inconsistente, que passa pelo canal de mesmo nome e anastomosa-se com um ramo recorrente da artria palatina maior. Ao entrar na fossa mdia do crnio, a ACI penetra no seio cavernoso, originando a chamada parte cavernosa da ACI. A, a ACI forma o sifo carotdeo, que diminui o impacto causado pelas pulsaes arteriais e apresenta trs ramos principais: tronco meningo-hipofisrio, artria menngea anterior e um ramo para a poro inferior do seio cavernoso. Nesse sifo, a ACI tem uma poro vertical, um joelho posterior, uma poro horizontal, um joelho anterior e uma ltima poro vertical, que, ao nvel dos processos clinideos anteriores sai do seio cavernoso, superiormente. Aps perfurar a dura-mter, a ACI curvase para trs, abaixo do nervo ptico, para seguir entre ele e o nervo oculomotor. Alcana a substncia perfurada anterior, na extremidade medial do sulco lateral e termina dividindo-se em artrias cerebrais mdia e anterior. Temos, como ramos da poro cerebral da artria cartida interna:

comunicante anterior, que possui cerca de 4 mm e pode ser dupla (segmento A1). As duas ACA seguem juntas na fissura longitudinal do crebro, passam ao redor do joelho do corpo caloso e

depois ao longo de sua face superior at sua extremidade posterior, onde elas se anastomosam com as artrias cerebrais posteriores. Manda ramos corticais irrigando toda a face medial do crebro em direo posterior at o sulco parietooccipital. Supre, ainda, os 2,5 cm na face sperolateral contgua. Um grupo de ramos centrais originam-se de sua parte proximal, entrando na substncia perfurada anterior e na lmina terminal, suprindo, coletivamente, o rostro do corpo caloso, o septo pelcido, a parte anterior do putame, a cabea do ncleo caudado e as partes adjacentes da cpsula interna. A

o vaso em quatro segmentos: segmento M1 (ou segmento esfenoidal) da terminao da ACI at a sua bi/trifurcao; segmento M2 ( ou parte insular) a poro que segue no sulco lateral; segmento M3 (ou parte opercular) saindo do sulco lateral - e segmento M4, que seriam as pores corticais. Os ramos corticais da ACM so ainda divididos em ramos corticais (terminais) superiores e inferiores.

Sistema

Vrtebro-Basilar

(circulao

posterior): formado pelas artrias vertebrais e seus principais ramos. Provm sangue para a regio superior da ME, para o tronco enceflico, cerebelo, e uma poro dos hemisfrios cerebrais. As artrias vertebrais tm origem na poro inicial das artrias subclvias esquerda e direita. Na maior parte dos casos, a subclvia direita ramo do tronco braquioceflico e a subclvia esquerda, ramo direito do arco da aorta. As artrias vertebrais podem ser divididas em quatro segmentos: cervical desde a origem at o ponto em que h a entrada da a. vertebral no forame transversrio da sexta vrtebra cervical; vertebral origina-se quando a artria vertebral penetra no forame transverso da sexta vrtebra cervical, ascendendo at o atlas. Neste segmento a artria envolta por um plexo venoso; suboccipital, que d origem a um ou dois ramos menngeos, prximos ao forame magno,

nomenclatura cirrgica divide o vaso em trs partes: segmento A1 j delimitado; segmento A2 da juno com a a. comunicante anterior origem da artria calosomarginal; e segmento A3 distal origem da a. calosomarginal. Este segmento pericalosa. V Artria cerebral mdia (artria do candelabro) maior ramo terminal da ACI. Segue lateralmente no sulco lateral do crebro. Ramos corticais suprem toda a face lateral do hemisfrio, exceto pela estreita faixa suprida pela artria cerebral anterior, o polo occipital e a face inferolateral do hemisfrio, supridos pela artria cerebral posterior. Logo, essa artria supre toda a rea motora e sensitiva, exceto o que diz respeito s pores dos membros inferiores. Pequenos ramos centrais da ACM, os ramos estriados laterais (ou ramos lenticuloestriados) entram na substncia perfurada anterior, irrigando as tambm chamado de artria

ramificando-se entre o osso e a dura-mter, na fossa posterior do crnio. Suprem o osso, a dploe e a tenda do a cerebelo. artria No segmento ascende

cpsulas externa e interna, o ncleo lentiforme e o ncleo caudado. A nomenclatura cirrgica divide

intracraniano

vertebral

anteriormente ao bulbo para unir-se com sua

companheira contralateral mais ou menos ao nvel mdio da medula oblonga. Pouco antes dessa unio, emite uma pequena artria espinal anterior, que une-se sua contralateral,

vertebrais no nvel mdio do bulbo. Localiza-se na cisterna pontinha e segue em um sulco mediano, o sulco basilar, sobre a face ventral da ponte. So ramos da artria basilar: I As artrias da ponte: numerosos e pequenos vasos que se originam da face frontal da artria basilar ao longo de seu curso e suprem a ponte. II A artria do labirinto: possui origem variada. Geralmente ramo da AICA, mas pode advir da parte inferior da artria basilar, da artria cerebelar superior ou, ocasionalmente, da PICA. Acompanha os nervos facial e vestibulococlear no interior do meato acstico interno e distribuda para a orelha interna. III A artria cerebelar inferior anterior (AICA ou ACIA): surge da poro inferior da artria basilar, seguindo posterolateralmente, em geral anterior aos nervos abducente, facial e vestibulococlear. Comumente exibe uma ala ao nvel do meato acstico interno, de onde sai a artria do labirinto. Supre a face inferior do cerebelo anterolateralmente e se anastomosa com a artria a PICA. Alguns poucos ramos suprem as partes inferolaterais da ponte e, ocasionalmente, a poro superior do bulbo. IV A artria cerebelar superior (ACS): origina-se da poro distal da artria basilar, imediatamente antes de sua terminao nas duas cerebrais posteriores. Segue lateralmente, abaixo do NC III, que a separa da artria cerebral posterior e curva-se ao redor do pednculo cerebral, abaixo do NC IV, para alcanar a face

formando um tronco mpar que descende na regio ventral da ME. reforada por pequenos ramos espinais a partir das artrias vertebral, cervical ascendente, intercostal posterior e

primeira artria lombar, que entram no canal vertebral pelos forames intervertebrais. Ramos a partir da artria espinal anterior e do incio de seu tronco comum so distribudos para o bulbo. Alm dos ramos menngeos de da artria espinal anterior, so ramos da poro intracraniana: I Artria espinal posterior: possui origem variada, podendo ser ramo da artria vertebral, prxima ao bulbo, ou da PICA. Descende como dois ramos que localizam-se anterior e

posteriormente s razes posteriores dos nervos espinais. So reforadas por ramos espinais das artrias vertebral, cervical ascendente, intercostal posterior e primeira artria lombar. II Artria cerebelar inferior posterior (PICA ou ACIP): o maior ramo da artria vertebral, segue um trajeto irregular entre o bulbo e o cerebelo. Supre a face inferior do verme do cerebelo, os ncleos cerebelares profundos e a face inferior do hemisfrio cerebelar. Supre, ainda, o bulbo e o plexo corideo do quarto ventrculo. III Artrias medulares: pequenos ramos que distribuem-se para o bulbo.

A artria basilar um grande vaso mediano formado pela unio das artrias

superior do cerebelo, a qual irriga. Anastomosase, ainda, com ramos da PICA e da AICA. A

ACS supre, tambm, a ponte, a glndula pineal, o vu medular superior e a tela coriidea do terceiro ventrculo. V Artrias cerebrais posteriores: a artria basilar termina dividindo-se nas duas artrias cerebrais posteriores em um nvel varivel posteriormente ao dorso da sela turca. A ACP curva-se lateralmente e para trs, ao redor do mesencfalo, seguindo lateral e paralelamente artria cerebelar superior, da qual separada, anteriormente, pelo NC III e, lateralmente, pelo NC IV e recebe o ramo comunicante posterior da ACI. Possui ramos corticais que suprem as faces nferolateral e medial do lobo temporal e as faces lateral e medial do lobo occipital, sendo a responsvel pelo suprimento do crtex visual. Ramos centrais adentram a substncia perfurada posterior e suprem partes do tlamo e do ncleo lentiforme, bem como mesencfalo, glndula pineal e corpo geniculado medial. Um ramo coriideo posterior entra no corno temporal do ventrculo lateral, suprindo o plexo corideo; tambm supre o plexo corideo do terceiro ventrculo. A nomenclatura cirrgica divide a artria cerebral posterior em trs partes: segmento P1 da bifurcao da artria basilar juno com a artria comunicante posterior; segmento P2 da juno da a. comunicante posterior at o sulco calcarino; e segmento P3 a poro que segue no sulco calcarino. 3 Crculo arterial do crebro: uma grande anastomose que une as circulaes anterior e posterior do encfalo. Localiza-se no espao

subaracnideo,

no

interior

da

cisterna

interpenduncular, e circunda o quiasma ptico e o infundbulo, na base do encfalo. formado por nove ramos arteriais: comunicante anterior (1), cerebrais anteriores (2), cartidas internas (2), comunicantes posteriores (2) e cerebrais

posteriores (2). A funo do polgono de Willis permitir que o sangue suprido pelas artrias cartidas internas ou vertebrais seja distribudo a qualquer parte dos dois hemisfrios cerebrais, compensando, pelo menos parcialmente, alguma possvel obstruo de uma dessas principais artrias. Por exemplo, uma obstruo da artria cartida interna pode no apresentar

consequncias clnicas, desde que o polgono esteja patente. O sangue pode circular pela ACI contralateral, seguir pela artria cerebral anterior, artria comunicante anterior, artria cerebral anterior contralateral e, da, para todos os ramos da artria obstruda. Da mesma forma, obstrues de outros ramos podem ser contornados pelo polgono. O grande problema que o crculo raramente est funcionando por completo,

apresentando, por exemplo, um estreitamento em pelo menos um dos seus vasos componentes, fazendo com que haja uma reduo do seu papel como rota colateral. podem Artrias estar cerebrais e

comunicantes

ausentes

individualmente, ser variavelmente hipoplsicas, duplas ou ainda triplas. As variaes do polgono, no entanto, no se faz importante para o objetivo do nosso curso.

Sangramentos

intracranianos:

os

4.1.2

Hematomas

subdurais

agudos:

sangramentos intracranianos so divididos em sangramentos intra e extracerebrais. 4.1 Sangramentos extracerebrais: provocam a formao de hematomas entre a calvria e o encfalo. Uma vez que a calvria no cede presso causada pelo hematoma, este pressiona o encfalo, levando a um aumento da presso intracraniana e afetando, alm do tecido

causados, em geral, devido a uma hemorragia venosa aguda de veias corticais de ligao que drenam o sangue cortical no seio sagital superior. Cerca de metade est associada com fraturas de crnio. Os sinais clnicos incluem nvel

decrescente de conscincia, dilatao pupilar ipsilateral e perdas motoras contralaterais. Esses hematomas ocorrem mais vagarosamente que os de origem arterial, podendo se desenvolver de forma crnica aps traumatismo leve, podendo durar algumas semanas. 4.1.3 Sangramento subaracnideo: causado

enceflico adjacente ao hematoma, regies mais do encfalo. Temos trs tipos de sangramentos extracerebrais: 4.1.1 Hematoma epidural (ou extradural) forma-se normalmente aps um traumatismo cranioenceflico grave com fratura craniana, muitas vezes decorrente de um sangramento arterial proveniente da artria menngea mdia. O hematoma forma-se entre a calvria e a lmina periosteal da dura-mter, a qual descola da calvria, comprimindo o encfalo. Geralmente ocorre uma perda de conscincia quando do momento do traumatismo. O paciente recobra a conscincia e, aps um perodo curto de tempo, chamado de intervalo livre ou intervalo de lucidez (entre 01 e 05 horas, podendo estar ausente), tem um segundo desmaio. Esse segundo perodo de perda de conscincia pode ser ocasionado ocasionando pelo uma desvio da linha do mdia, tronco

pela ruptura de um aneurisma (abaulamento patolgico) arterial. A causa desse rompimento , frequentemente, um aumento repentino e de curta durao da presso sangunea. Uma vez que essas artrias localizam-se no espao subaracnideo, que preenchido por lquor, o sangue entra no espao subaracnideo, podendo ser detectado na puno lombar. Seus principais sintomas so: forte cefaleia repentina, vmitos e rigidez nucal, causada pela irritao das meninges

(meningismo). 4.2 Sangramentos intracerebrais: ao contrrio dos tipos j descritos de sangramentos, estes ocorrem na substncia do prprio encfalo. Tal diferena muito importante, uma vez que no caso dos sangramentos intracranianos a fonte do sangramento pode ser interrompida

compresso

enceflico e do sistema reticular ativador ascendente (SRAA). Pode culminar com coma. O fenmeno de Kernohan pode estar presente.

cirurgicamente, mas no no caso de sangramentos intracerebrais. A principal causa de tais

sangramentos a ruptura vascular decorrente de

uma presso sangunea demasiadamente alta. Determinados ramos da artria cerebral mdia so mais frequentemente afetadas, como o caso das artrias lenticulo-estriadas, que irrigam a regio da cpsula interna, causando uma leso do trato piramidal que por ali passa, causando hemiplegia contralateral. Alm deste sangramento intenso podem ocorrer os chamados enfartos menores na regio das trs grandes artrias cerebrais, apresentando sintomas especficos das reas lesadas.

g) As artrias espinais posteriores suprem o tero posterior da medula espinal. h) A artria cerebral posterior responsvel pela irrigao de todo o lobo temporal e da face nfero-lateral do lobo temporal. i) Os ramos terminais inferiores da artria cerebral mdia suprem os lobos temporal e parietal. j) A P.I.C.A, responsvel pela irrigao da poro dorsolateral do bulbo e de toda a poro lateral do hemisfrio cerebelar, ramo da artria basilar.

Exerccios de Fixao

k) A artria comunicante posterior ramo da cerebral mdia.

As seguintes declaraes dizem respeito ao suprimento sanguneo do encfalo. Julgue-os verdadeiros ou falsos. a) A artria coriidea anterior ramo da artria cerebral mdia. b) A artria cerebral posterior separada anteriormente da A.I.C.A pelo nervo oculomotor. c) A artria cerebral mdia d origem a ramos corticais e ramos centrais. Destes ltimos, saem os ramos responsveis pela irrigao da regio da cpsula interna (artrias lenticulo-estriadas). d) Os ramos corticais das artrias cerebrais no anastomosam-se na superfcie do crebro. e) O giro frontal superior, localizado na face spero-lateral do crebro, suprido pela artria cerebral mdia. f) A artria menngea mdia ramo terminal da artria maxilar.

l) Um

aneurisma

da

artria

cerebelar

superior pode causar uma leso no NC III. m) A artria pericalosa corresponde ao segmento A3 da artria cerebral anterior.

Problemas Clnicos

1) J.S.L., sexo masculino, 62 anos de idade, oriundo de Puxinan, com histria de hipertenso, foi ao ambulatrio de neurologia do HUAC porque sofrera perda temporria da viso do olho direito no dia anterior. Ele explicou que a perda visual fora parcial, durando cerca de meia hora. Teve episdios semelhantes de cegueira no mesmo olho durante os ltimos 06 meses, os quais duraram apenas uns poucos minutos. Comentou, ainda, que em determinados dias no conseguia lembrar os nomes das pessoas e/ou das coisas. Passou a ter cefaleias intensas direita, recentemente. Relatou que no caminhava to bem quanto antes e que sua perna esquerda s

vezes parecia fraca e sentia-a dormente. Durante o exame fsico, foi auscultado um sopro sistlico ntido sobre o lado direito do pescoo. Dado que o paciente apresenta doena vascular do encfalo, qual artria est provavelmente envolvida no processo patolgico? Justifique.

4) F.S.N., sexo masculino, 66 anos de idade, aposentado vivo, procedente de Patos. Queixase de que o seu hemicorpo esquerdo est morto h trs dias. Paciente apresentou, h 2 dias, por volta das 10:00, aps acordar, um quadro sbito de paralisia espstica do membro superior esquerdo, apresentando tambm paralisia facial

02) J.S.D., 45 anos, sexo masculino, procedente de Queimadas, foi levado ao HUAC h trs dias queixando-se de cefaleia intensa de incio sbito na regio frontal e vmitos em jato. Apresentava, ainda, perda sensitiva em MIE, apatia e vinha comportando-se de modo pueril e jocoso, alm de apresentar-se emocionalmente estvel. Fuma

central esquerda, disestesia no NC V esquerda e disartria. Tal quadro no foi associado com nenhum outro tipo de sintoma. Foi levado imediatamente para o Servio de Neurologia do HUAC. Encontra-se no 3DIH, consciente e responsivo. Realizou uma cirurgia no dia 5 de dezembro de 2008 para a amputao da perna esquerda, a cima do joelho, devido a um atropelamento. Realizou uma cirurgia no primeiro quirodctilo da mo direita para a retirada de um cisto. Realizou, h 3 anos, uma cirurgia no olho esquerdo para a remoo de catarata. A ltima vacina que o paciente recebeu foi em 1974, provavelmente uma antitetnica. Nega

desde os 25 anos, numa mdia de trs maos de cigarros por dia. Etilista h vinte e cinco anos. O pai morreu em decorrncia de um AVC. Me diabtica e hipertensa. Nega traumas anteriores ou afeces na infncia. Paciente hipertenso. Qual o possvel diagnstico? Justifique.

03) H.S.T., 50 anos, sexo feminino, procedente de Coxixola, foi levada ao ambulatrio de neurologia do Hospital Universitrio Alcides Carneiro. Apresentava ptose palpebral, anidrose e enoftalmia na hemiface esquerda. Apresentava marcha atxica. Relatou que frequentemente sentia-se nauseada e, no raramente, vomitava. No teste de sensibilidade, notou-se

complicaes na infncia. Nega

HAS e DM.

Nega CA. Tabagista h quinze anos, consumindo cerca de um mao de cigarro por dia. Etilista h 30 anos. Irmo morreu de tuberculose, aos 50 anos, h cerca de 10 anos. Irm morreu de cardiomegalia, aos 78 anos, 03 anos atrs. Seu teste MEEM deu dentro da anormalidade. No soube precisar a rua/bairro e no conseguiu realizar os clculos nem fazer o desenho. Gnosias ttil e auditiva preservadas. Somatognosia

termoanestesia e analgesia no hemicorpo direito e na hemiface esquerda. Pai falecido em

decorrncia de um glioblastoma. Me hipertensa. Paciente hipertensa e dislipidmica. Qual o provvel diagnstico? O que explicaria a

preservada. Praxias ideatria, ideomotora, de vestimenta e bucofacial preservadas. Reflexo fotomotor direto e consensual abolidos direita.

sintomatologia apresentada por H.S.T.?

Pupila direita midritica. Assimetria facial, com a comissura labial desviada para a esquerda. Paralicia facial central esquerda. Disartria. Paralisia dos mm. esternocleidomastideo e trapzio esquerda. Hipertonia esquerda. Grau de fora muscular 0/5 em MSE. Manobras dos braos estendidos: alterado esquerda. Reflexos braquirradial, bicipital e tricipital exarcerbados esquerda. Sensibilidades superficial e profunda preservadas. Testes de coordenao no

demonstraram nenhuma anomalia. Sinais de nuca, Lasgue e Gowers ausentes. Disserte sobre o caso, apontando um possvel diagnstico e explicando a sintomatologia

apresentada por F.S.N. Referncias bibliogrficas: STANDRING, S; Grays Anatomia, 40 edio, Rio de Janeiro: Elsevier, 2010; SNELL, R. S.; Neuroanatomia Clnica, 7 edio, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011; MENESES, M. S.; Neuroanatomia Aplicada, 3 edio, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011; MACHADO, A.; Neuroanatomia Funcional, 2 edio, Rio de Janeiro/So Paulo: Atheneu, 2004. HANSEN, J. T.; LAMBERT, D. R.; Anatomia Clnica de Netter, 1 edio, So Paulo: Artmed, 2007; CHAVES, M. L. F.; Acidente Vascular

Enceflico: Conceituao e Fatores de Risco; Revista Brasileira de Hipertenso, vol. 07, 200.