Convertirse en mdico

Lic. Ana Ins Galain Departamento de Psicologa Mdica Facultad de Medicina La idea de estas notas es acompaar al estudiante que recin comienza su carrera a pensar sobre aquello que lo llev a elegir ser medico, sus expectativas sobre lo que va a encontrar, as como tambin la imagen que tiene de esta profesin y de quien la ejerce. Por eso comenzamos con un breve repaso de conceptos tericos que hacen a la vocacin y a la motivacin, enfatizando en el carcter cultural y adquirido de estas nociones. Luego, revisamos algunas posturas tericas sobre la imagen del mdico, desde el punto de vista de las creencias cotidianas y subjetivas de nuestra cultura. Finalizamos con una sntesis de las expectativas y temores con los que se enfrenta un mdico en su prctica cotidiana, a los efectos de plantearnos si existe alguna coincidencia con las expectativas que tiene quien comienza su educacin en medicina.

Vocacin: la tarea de encontrar una identificacin ocupacional

Histricamente se conceba que la vocacin era algo innato, heredado, donde eran los padres los encargados de detectar cual era la "naturaleza" de sus hijos y en funcin de ello contribuir a su formacin. Hoy nadie pondra en duda que si existe algo llamado vocacin, esta no sera algo innato, sino mas bien adquirido. Atribuyndole mas importancia al aprendizaje que a lo congnito. Se ha pasado de pensar exclusivamente en una naturaleza biolgica a pensar en una naturaleza cultural con asiento en lo biolgico. Sabemos, que por los motivos que sean, estamos ms preparados para ciertas tareas que para otras y que, como seres proactivos, tenemos la capacidad de tomar decisiones sobre quien buscamos ser en el futuro. Al tomar esas decisiones, se establecen algunos tipos de relaciones con distintos ordenes institucionales (el familiar, el productivo, el educativo , etc.). Tomando como ejemplo la institucin familiar, donde la persona mantiene vnculos de especialsima importancia, en el momento de elegir una carrera se genera un intento de "desatelizarse" del ncleo familiar, lo que implica la separacin de un sistema en donde se es un elemento perifrico, para convertirse en el ncleo de otro sistema (Ausubel). En ese proceso de desatelizacin, el individuo deja de formar parte del proyecto vital de otro, para configurar su propio proyecto. El concepto vocacin fue considerado durante mucho tiempo explicativo de la eleccin de carrera o trabajo. Tena el valor de una variable independiente o interviniente, por lo que remita a alguna teora de la motivacin.

Luego de analizar este concepto, se percibe que en lugar de ser un dato explicativo es en realidad algo a ser explicado. Es de suponer que alguien hace algo "por" y "para" algo, se hace a causa de, y para producir a la vez tales efectos. Definir cules son las razones que impulsan una eleccin de carrera, o un proyecto de futuro implica analizar mltiples variables: los modelos identificatorios; la constitucin de ideales y del ideal al que se aspira llegar; la constitucin de identidades personales (identidad vocacional, ocupacional, etc.); la percepcin familiar (las vivencias de satisfaccin o insatisfaccin respecto a sus propias ocupaciones), los valores del grupo de pares, etc. Con respecto a los modelos identificatorios (el modelo con el cual me identifico), se dira que no se proyecta ser mdico en general o en abstracto (con sus funciones, sus alcances, y su prctica particular), sino que hay una personificacin, un ser mdico COMO fulano de tal; quien sintetiza las expectativas del contexto en cuanto al rol ocupacional, pero que tambin pose tales o cuales atributos, cualidades o posibilidades, y que supuestamente los posee en virtud del rol ocupacional que ejerce. El ideal al que se aspira en trminos ocupacionales, se establecer en base al contacto con personas que ejecutan determinados roles y a las relaciones afectivas que se den con ellos. Desde el psicoanlisis se hablar de una instancia de la personalidad, el ideal del yo que resulta de la convergencia entre las identificaciones con los padres, sus substitutos y los ideales colectivos. Las relaciones gratificantes o frustrantes con personas ejecutoras de distintos roles sociales (con las que luego nos identificamos) tienden a pautar el tipo de relacin que establecemos con lo que hacemos, y esto ocurre desde la infancia. La identidad ocupacional se desarrolla como un aspecto de la identidad personal. Sus races genticas se asientan bsicamente sobre el esquema corporal y estn sujetas desde el nacimiento a las influencias del medio humano. Se define como la autopercepcin a lo largo del tiempo en termino de roles ocupacionales. El esquema de la figura 1, ejemplifica lo dicho hasta el momento.

Cmo se adquieren las preferencias ocupacionales? Puede hablarse de cuatro categoras que influyen en la toma de decisiones vocacionales:

Potencialidades y habilidades especiales. Condiciones ambientales y acontecimientos vitales. Experiencias de aprendizaje. Habilidades para enfocar tareas especificas.

figura 1

Blher plantea que la vinculacin de los individuos con las ocupaciones pasa evolutivamente por cinco etapas, cada una de ellas ofrece caractersticas y determinantes especficos:

Estas etapas son: 1.- etapa de crecimiento (etapa que se extiende hasta los 14 aos), caracterizada por el reconocimiento de determinadas habilidades. 2.- etapa de exploracin (desde los 15 a 24 aos), es la etapa del ejercicio de roles, donde se confrontan las necesidades, los gustos, los intereses con las oportunidades que brinda la realidad. En general, coincide con la etapa de estudio de una carrera. Es comn que en esta etapa aparezcan "crisis vocacionales", donde est presente el cuestionamiento de si se est haciendo lo que se debera estar haciendo. 3.- etapa del establecimiento (entre los 25 y los 44 aos), constara de dos sub etapas, una primera de ensayo donde estn presente la eleccin del campo de trabajo, la especializacin, etc; y una segunda sub etapa de estabilizacin. 4.- etapa de mantenimiento 5.- etapa de declinacin, que implica la preparacin para el retiro y la desaceleracin de las actividades.

La identidad ocupacional, como planteamos, est definida por la autopercepcin en relacin con la posible insercin del sujeto en el mundo laboral. Un proyecto de vida requiere la elaboracin y consolidacin de una identidad ocupacional. Forma parte de la maduracin afectiva e intelectual. Para Bandura las "creencias acerca de la autoeficacia" son guas importantes sobre el funcionamiento psicosocial de las personas. Estas expectativas se entienden como los juicios que las personas formulan acerca de sus capacidades para organizar e implementar acciones posibles en relacin con el logro de determinadas metas. Estas expectativas ayudan a determinar si una accin va a iniciarse y mantenerse o no. Tambin ejercen una fuerte influencia acerca de los resultados posibles de la accin que se va a ejecutar, los incentivos, y el apoyo que brinde el entorno. La autoeficacia forma parte de la autoestima. Por eso para que una persona tome una decisin vocacional es necesario que:

La persona se autoperciba como eficaz en alguna rea de trabajo. El logro de las expectativas de autoeficacia esta muy relacionado con: 1. buenas experiencias de aprendizaje, 2. incentivos, 3. habilidades especificas para obtener y procesar informacin para la toma de decisiones, 4. soporte afectivo, 5. conflictos afectivos resueltos, y 6. potencialidades (dispositivo gentico bsico).

Concepto de motivacin La motivacin se define como el proceso por el cual una necesidad insatisfecha de una persona genera energa y direccin hacia cierto objetivo cuyo logro se supone que habr de satisfacer esa necesidad. Es el impulso y el esfuerzo par satisfacer una meta. Es la causa de, y lleva a la accin. Se han desarrollado varias teoras que se refieren a la motivacin, Abraham Maslow en su Teora sobre la motivacin humana plantea que cualquier necesidad no satisfecha actuar como estmulo motivador y desarrolla una teora donde jerarquiza las necesidades humanas (figura 2). En lo especfico de nuestro accionar como gestores de salud, muchos autores han desarrollado tcnicas que incentivan la motivacin, y con ello producir cambios (por ejemplo, iniciar una dieta, dejar de fumar, etc.). Desde esta perspectiva, se define la motivacin como

la probabilidad de que una persona inicie, contine y se comprometa con una estrategia especifica para cambiar (Miller, 1985).

Teora de la jerarqua de las necesidades humanas de Abraham Maslow

Necesidades de autorrealizacin

Necesidades de estima y estatus

Necesidades sociales y de pertenencia

Necesidades de proteccin y seguridad

Necesidades fisiolgicas o bsicas

Figura 2

Segn la teora de Maslow, las necesidades que son satisfechas de forma rutinaria, no se transforman en motivadores, y no originan comportamientos. En tanto que las que no son satisfechas pasan a ser motivadores. Las necesidades de nivel menor, (comida, oxigeno, descanso) o bsicas, pueden convertirse en motivadores dominantes solo si se satisfacen ocasionalmente y, como tales bloquean la aparicin de las necesidades secundarias o de rango superior.

Nacemos con necesidades fisiolgicas innatas y hereditarias, que requieren ser satisfechas y para ello debemos apoyarnos en otros. A medida que vamos creciendo, y el individuo logra controlar sus necesidades fisiolgicas, van apareciendo lenta y gradualmente otras necesidades que son mas elevadas. Los niveles ms elevados de necesidades solo surgen cuando los niveles ms bajos han sido alcanzados por el individuo. Esto quiere decir que no todos los individuos sentirn la necesidad de autorrealizacin (la mas elevada). Llegar a ella ser una conquista individual. Aquellas necesidades que no se gratifican de forma inmediata sino con cierta dilacin se transforman en determinadas circunstancias en motivadores que operan a nivel inconsciente; las circunstancias que ocasionan la represin y su consecuente desaparicin del plano de lo consciente pueden ser: la fuerza de la necesidad, el lapso de la postergacin, y el

valor que la satisfaccin de la necesidad tiene en el contexto sociocultural inmediato en el sujeto que vive.

Cundo se est realizando una tarea la motivacin facilita:

La insatisfaccin genera: Suspicacia

Las relaciones interpersonales La comunicacin. La confianza El espritu de equipo Crea condiciones para eliminar conflictos

Desconfianza Resentimiento

La imagen del mdico

Qu es ser mdico?, Cul es su funcin?. Podra pensarse que la funcin del mdico (o por lo menos la funcin por excelencia) consiste en curar enfermos, pero si observamos la mxima mdica: "Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre", nos induce a pensar que esa funcin se cumplira solo en un cierto porcentaje de los casos. La medicina moderna atribuye a los mdicos un buen nmero de funciones distintas a la de curar: prevencin, diagnostico precoz, higiene social, etc. Donde preservar la salud se convierte en una funcin tan importante como la de curar las enfermedades. No obstante, cundo uno piensa en la funcin del mdico, el papel de "poder curar" es sin duda la funcin que mas se le concede. Historiando la profesin se observa que el mdico toma el relevo de los curanderos, de los brujos y de los cirujanos-barberos. Los curanderos no han desaparecido del todo y ejercen sobre el pblico una atraccin ambigua. Las imgenes con las que se carga el rol de ser mdico son mltiples. Las representaciones que la gente se hace de dicho rol, generalmente se encuentran en los distintos papeles que ste ha podido desempear a travs de los tiempos y en el curso de la evolucin de cada individuo. Disponemos de toda una serie de vestidos con los que se puede cubrir al mdico, entremezclndolos y superponindolos. Pero se trata sobretodo de vestidos histricos. Decorados donde la imaginacin har vivir al mdico, un mdico contemporneo cargado de experiencias que se han extrado de la novela personal de cada uno, y de las experiencias de la infancia y la familia.

Para el nio el mdico es una realidad palpable, es el que revisa, inyecta, opera. Una realidad que es sobrecargada de entrada con las imgenes que los padres, sin darse cuenta, comunican al nio. El personaje del mdico determina un atractivo lo suficientemente fuerte como para que se desee identificarse con l. Eso es lo que hace que el nio juegue a los mdicos, adems de ser un juego que le permite conocer su cuerpo. Pero jugar a los mdicos es ser el doctor e investirse con sus cualidades, sus poderes y sus prerrogativas. Lucien Israel, plantear que la imagen del medico estar investida por tres papeles principales: Un papel maternal protector (que correspondera a un papel pasivo del enfermo, el que se deja cuidar: "si el medico lo dice, es l quien sabe, as que yo hago todo lo que me diga"). Esta imagen encuentra su soporte en la atencin y amabilidad del mdico. Un papel paternal autoritario (complementaria con la anterior, la del personaje poderoso que inspira cierto temor. El que ordena y es preciso obedecerle "no fui al mdico, porque como tena que adelgazar y no lo hice, se que me va a rezongar") (Cuando decimos paternal, lo decimos en el sentido de patriarcal, de paterfamilias, del que ejerce el poder, y encarna la ley). Un papel "licencioso" (ya que al medico se le reconoce su derecho a transgredir determinadas prohibiciones (tocar, palpar, mirar), es una licencia que le permite tener acciones que para otros estn prohibidas. Estos papeles o imgenes con las que est investido el mdico, comienzan a configurarse ya en la infancia, y podrn ser observados mediante el juego de los nios. Luego, esto ser internalizado, creando una forma de subjetividad respecto a la imagen del mdico que no siempre ser conciente.

Convertirse en mdico

Conocer las enfermedades, ayudar a los enfermos, desempear un papel eficaz en la comunidad humana, son motivos suficientes para convertirse en mdico y no requieren, aparentemente, ninguna otra explicacin. Podemos decir que cundo llega el momento de la eleccin, los eventuales motores inconcientes estn totalmente camuflados por argumentos razonables (en cunto a que son razonados). Estos ltimos sern siempre legtimos y conservarn un valor que nadie se atrever a discutir, lo que no significa que tambin pueda haber otros motivos que quizs no se verbalizan.

Distintos autores han ensayado distintas respuestas acerca de cuales seran esos motivos no verbalizados. Israel enfatizar en la necesidad de conocer y el placer que el conocimiento conlleva. La curiosidad es la expresin de ese querer conocer, y es fcilmente observable en los nios cuando preguntan reiteradamente el por qu de las cosas. La medicina ofrece una suma de conocimientos cientficos y un programa de investigaciones impresionantemente atractivos. Y parece ofrecer un campo propicio para encontrar respuestas sobre muchas de las preguntas que an no han encontrado respuestas. Esas preguntas hacen referencia a menudo al cuerpo, preguntas por ejemplo, sobre el dolor o la muerte. Esa ilusin de encontrar respuestas sobre aspectos como por ejemplo la finitud de la existencia, o la propia muerte, ofreceran tambin una sensacin de control de la misma, que funcionar como barrera de contencin ante la angustia que la conciencia de nuestra propia muerte genera. El otro aspecto que toma Israel, es el tema del poder. Poder y saber tienden a confundirse muchas veces, y en este caso, ser saber y poder sobre la vida, sobre la muerte y sobre el placer. Gabbard lo pensar como una forma de manejar la angustia inconciente por la muerte surgida en la infancia. Para Neme el mdico es un combatiente contra la enfermedad y la muerte. En donde los triunfos (grandes o pequeos) confirmaran sus aspiraciones de omnipotencia, colaboraran a engrandecer su yo y a reafirmar su poder. Mientras que las derrotas se constituirn en heridas narcisistas que cada uno elaborara segn su personalidad. En esta lucha contra la enfermedad y la muerte se instala en una postura cercana a la de los dioses (lo que para l sera una explicacin de porque esta profesin ha tenido tanta importancia desde el punto de vista socio cultural). Coincide entonces con Israel en tanto que ambos le confieren a esa sensacin de conocer, explicar o dominar la muerte una de las razones no verbalizadas en la eleccin de convertirse en mdico. Plantea adems, que en la eleccin de la profesin se conjugan tendencias inconcientes, la historia individual y el papel social del mdico (lo que hasta ahora hemos llamado imagen del mdico).

Acerca de las esperanzas del mdico en su actividad profesional cotidiana

El ejercicio de la prctica mdica cotidiana (en la mayora de los casos) requiere del encuentro de un mdico con su paciente. De ese encuentro y la comunicacin que se establezca depender en gran medida la futura relacin medico-paciente.

Si bien ese contacto ser el de un profesional con su paciente, ser tambin el contacto de dos personas, donde cada una tendr determinadas expectativas, y esperanzas acerca de porque est all y sobre que espera de ese encuentro. Tizn Garca (basndose en los escritos de Isca Salzberger-Wittenberg) elabor una lista de esperanzas y temores que estaran presentes en el mdico.

Entre las esperanzas estaran: * Ser til, * Poder comprender al paciente, * Ser tolerante con l, * Y sentirse valorado.

Entre los temores: * Fallar o incluso hacer dao, * Resultar invasivos para el paciente, * Ser poco tiles, y * No comprender al paciente, ser poco tolerantes. * Encontrar algo maligno, desagradable o incurable. *Que nuestras esperanzas resulten frustadas,

Ser til ayudando a librar el dolor, las molestias, la incomodidad, o el malestar. Esta esperanza y este deseo del mdico, puede sufrir una exageracin que lo convierta incluso en nocivo o peligroso para la salud mental y fsica del paciente. demostraciones de sabidura, tcnica, conocimientos, etc.) Los peligros que conlleva o en disminuir (como consistiran en sentirse obligado a demostrar la utilidad (avasallando al paciente con consecuencia) la autonoma de los pacientes (con actitudes muy directivas, intrusivas, etc.) Poder Comprender al paciente es otra esperanza bsica en la relacin asistencial, implica tanto comprender, como que el otro se sienta comprendido. De alguna manera esta esperanza responde al tipo de medicina que queremos lograr (si una medicina centrada en el paciente, o una medicina centrada en la enfermedad), y tiene mucho que ver con las capacidades que se desarrollen. Que nos valoren, es en el sentido de que se nos reconozca, y Ser tolerantes, implica estar dispuesto a vivir todo tipo de situaciones. Tolerancia basada en la capacidad de entender los sufrimientos del paciente y de soportarlos dentro de nosotros (sin necesidad de escapar o actuar dando prescripciones inadecuadas o consejos precipitados). Los temores de no poder ayudar, de fallar, de no responder suficientemente bien o de ser invasivos o incluso entrometidos, o encontrar algo maligno o incurable, forman parte de los temores mas frecuentes descriptos. Hemos querido incluir esta breve seccin sobre esperanzas y temores del mdico, a los efectos de poder pensar junto con aquellos que recin inician su carrera en medicina, si al

comenzar la misma se presentan esperanzas o temores similares o por lo menos en la misma lnea que la que presentan los mdicos clnicos. Sabemos que quien se inicia en la carrera tarda unos aos en comenzar sus experiencias clnicas. Pero en el entendido que la capacidad profesional vendr determinada en gran medida, por un lado, por el tipo de esperanzas y aspiraciones que se tengan previo y en la experiencia cotidiana, y por otro, por la capacidad de aceptar y contener los temores que se generen, creemos que no est dems comenzar ya desde el vamos a considerar estos aspectos.

BIBLIOGRAFA: 1 Ausubel, D.,"Theory and Problems of Child Development". Grune and Stratton, Nueva York, 1958 2 Barran, J.P., "La medicalizacin de la sociedad". El poder de curar. Nordan-Comunidad. Montevideo, 1993 3 Bohoslavsky, R., "Orientacin vocacional"- Buenos Aires, 1965 4 Bohoslavsky, R., "Hacia un modelo de la problemtica vocacional centrado en el concepto de identidad". Actas de las Primeras Jornadas Argentinas de Orientacin Vocacional, Buenos Aires, 1965

5 Casullo, M.M; Diuk, L., "Proyecto de vida y decisin vocacional". Paids, Buenos Aires,1996

6 Fernndez Alvarez, H., "Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia". Paids, Buenos Aires 7 Israel, L., "El mdico frente al enfermo"

8 Neme,J.C; Sica,R, Medicina una noble profesin. Alg unas reflexiones sobre identidad mdica.

9 Tizn Garca, J.L.,Componentes psicolgicos de la prctica mdica. Doyma, Madrid.1988.

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