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CONTRATO :
BU BLUE 2905
X
TOPE DE BONIFICACIN MXIMO DE BONIFICACIN PARA DETERMINADAS PRESTACIONES POR BENEF. AO CONTRATO
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
HOSPITALIZACIN INCLUYE: Da cama*(1) Derecho Pabelln UTI / UCI Incubadora / Fototerapia Exmenes Laboratorio Monitoreos Kinesiologa Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM) Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplsicas
90% Prestadores G 1 75% Prestadores G 2 60% Prestadores G 3 50% Prestadores G 4 50% Prestadores G 5 50% Prestadores G 6 (2)
Sin Tope
Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos Honorarios Mdico por Procedimientos Consulta Mdica Hospitalaria Interconsulta Mdica Hospitalaria Prtesis / Ortesis / Elem. Osteosntesis Traslados Mdicos
Da Cama Transitorio Derecho Pabelln Ambulatorio Drogas Antineoplsicas Citotxicas (Endovenosas y Orales)
Sin Tope
Sin Tope
90%
11.00 AC
AMBULATORIAS
Consulta Mdica Ambulatoria Exmenes de Laboratorio Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM) Lentes Opticos Rehabilitacin, Kinesiologa y/o Fonoaudiologa Procedimientos Prtesis / Ortesis
70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 1.40 AC 1.40 AC 1.40 AC 4.00 UF 1.40 AC 1.40 AC 0.50 UF 0.50 UF 3.00 UF 0.45 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica Ambulatoria Consulta Psiquitrica Hospitalaria Hospitalizacin Psiquitrica
70% 90% 90% 0.40 UF 0.40 UF 1.25 UF 1.20 UF 6.00 UF 37.50 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificar menos que el 25% de la cobertura general para la prestacin genrica o la cobertura Fonasa Libre Eleccin, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificacin anual sealado en determinadas prestaciones, la Isapre continuar bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esta prestacin. (1) : El precio del da cama a considerar para la bonificacin ser como mximo el de la habitacin individual con bao privado de menor valor del prestador. (2) : Este plan tiene cobertura en todas las Clnicas y Hospitales de Chile, de acuerdo a la clasificacin correspondiente en los seis grupos mencionados en el reverso de la Seleccin de Prestaciones Valorizadas.
COBERTURA INTERNACIONAL SOLO PARA PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Ambulatoria: La bonificacin ser la correspondiente y operar de la misma forma que la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones mximas citadas precedentemente. Honorarios Mdico Quirrgicos: La bonificacin ser la correspondiente a la cobertura nacional en este tem. Hospitalarias: La hospitalizacin se bonificar segn la cobertura nacional con un tope de bonificacin equivalente al valor convenido para cada prestacin en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE.
CAEC
RED
DE
BU BLUE 2905
[20] CARGA HOMBRE
1.80 0.80 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 0.70 0.90 0.90 1.20 1.60 2.10 2.90 3.80 4.50 4.90
COTIZANTE HOMBRE
1.80 0.80 0.60 0.60 0.70 0.70 0.80 1.00 1.10 1.30 1.40 1.70 2.10 2.60 3.40 4.00 4.50 4.90
COTIZANTE MUJER
1.80 0.70 0.50 0.50 1.20 1.60 2.00 2.80 2.70 2.10 2.10 2.30 2.50 2.80 3.10 3.10 3.70 4.30
CARGA MUJER
1.80 0.70 0.50 0.50 0.70 0.90 1.40 2.00 2.00 1.70 1.70 1.90 2.10 2.40 2.80 3.10 3.70 4.30
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos. El Arancel Colmena se reajustar una vez al ao en promedio (aritmtico), entre el 50% y 200% de la variacin del Indice de Precios al Consumidor (IPC) de los ltimos 12 meses.
El precio final del plan se pagar en pesos. Para su clculo se considerar el valor que tenga la U.F. el ltimo da del mes anterior al da de pago.
NOTAS EXPLICATIVAS
Firma Cotizante
Nombre ____________________________________________________________