Salud Pblica II

ESTRATEGIA NACIONAL

SANITARIA DE SALUD
Usuario

SEXUAL Y REPRODUCTIVA

2012
Integrantes: Mas Golac Ciro Mendoza Castillo Fabrizio Mendoza Hernndez Alax Mestanza Morn Ricardo Moreno Vsquez Luigui Ocaa Paredes Andr Palacios Apastegui Alberto Pedemonte Murillo Elki Prez Prez Sandra Piscoya Tenorio Jorge Luis Plasencia Dueas Esteban

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA - UNPRG

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

I) INTRODUCCIN

La salud sexual y reproductiva estn ntimamente ligadas y son interdependientes. Con esta perspectiva, la salud reproductiva se define como el estado general de bienestar fsico, mental y social de las personas y no la mera ausencia de enfermedades o dolencias, en la esfera sexual y reproductiva. La Salud Reproductiva incluye la capacidad de las personas para tener una vida sexual segura y satisfactoria para reproducirse con la libertad de decidir cundo, cmo y con qu frecuencia hacerlo. Este concepto implica el ejercicio de una sexualidad responsable, basada en relaciones de igualdad y equidad entre los sexos, el pleno respeto de la integridad fsica del cuerpo humano y la voluntad de asumir responsabilidad por las consecuencias de la conducta sexual. La sexualidad y la reproduccin son parte intrnseca de la salud sexual y reproductiva. La sexualidad forma parte de la vida de las personas durante toda su existencia y se desarrolla a travs de los aos, sobre la base del conocimiento, valores, creencias y costumbres de su entorno social. La sexualidad es una realidad con la que viven a diario todas las personas, trasciende lo fsico (relaciones sexuales); se traduce en las diferentes formas (conductas) que tienen las personas para expresarse y relacionarse con su entorno social y constituye una fuente importante de bienestar y placer tanto fsico como mental, pero tambin constituye uno de los ejes fundamentales sobre los que se construyen las desigualdades e inequidades. Mientras que la sexualidad est presente y forma parte de toda la vida, la reproduccin es la capacidad temporal de procrear que tienen hombres y mujeres. En la mujer, esta capacidad est limitada a los das frtiles del ciclo menstrual, en el perodo comprendido entre la menarquia y la menopausia, mientras que en el hombre esta capacidad es ms prolongada. La atencin a la salud sexual y reproductiva es el conjunto de mtodos, tcnicas y servicios promocionales, preventivos, recuperativos y rehabilitadotes, que contribuyen a la salud y al bienestar sexual y reproductivo de las personas de acuerdo con sus necesidades cambiantes en cada etapa de la vida. La calidad de vida y la salud de las personas estn en gran medida influenciadas por sus conductas y comportamientos en la esfera sexual y reproductiva, por lo tanto la salud sexual y reproductiva constituye un elemento clave para mejorar la calidad de vida de las personas.

II)

OBJETIVOS

A) OBJETIVOS GENERALES

Reducir las tasas de mortalidad materna y perinatal.

B) OBJETIVOS ESPECIFICOS

Facilitar el acceso a servicios de calidad en la atencin obsttrica y neonatal. Ayudar a las personas a lograr sus ideales reproductivos. Mejorar la atencin integral del aborto incompleto y reducir la tasa de aborto inducido.

Mejorar la salud reproductiva en adolescentes

PROPOSITO Mejorar la salud sexual y reproductiva de la poblacin peruana.

III)

SITUACION EPIDEMIOLOGICA

Mortalidad Materna: En el periodo 1990-2000 la RMM ha disminuido en 30%.La RMM estimada a nivel nacional por ENDES 1996 fue de 265 por cien mil nacidos vivos y en el 2000 fue del 185 por cien mil nacidos vivos. Actualmente an no se cuenta con una muestra suficiente a travs de la ENDES, que permita conocer este indicador, y por lo tanto la tendencia de variacin de la mortalidad materna. Sin embargo contamos con la cifra registrada por la Direccin General de Epidemiologa del MINSA que reporta un valor para la mortalidad materna de 160 x 100,000 nacidos vivos, que si bien no es comparable con la cifra de la ENDES, nos revela una tendencia a la disminucin de este indicador.

IV) LINEAS DE ACCION

1.-Planificacion familiar La Planificacin Familiar es una estrategia fundamental en el logro de la salud sexual y reproductiva. En pases en donde la fecundidad es baja, las tasas de muerte materna son igualmente bajas, y estas aumentan en la medida que la fecundidad aumenta, por el reconocido riesgo acumulativo que ocurre durante la vida reproductiva. En el Per este tema

ha tardado muchos aos en consolidarse y si bien es cierto que en la dcada pasada se cometieron serios errores, sin embargo aquello no puede ser excusa para dejar de cumplir con las demandas de las mujeres peruanas. Existe actualmente problemas logsticos para cubrir la demanda de anticonceptivos que permita a las mujeres optar por lo que voluntariamente desean usar en el cuidado de su salud reproductiva. De otro lado los profesionales de la salud se encuentran desconcertados al no saber cmo proceder con las demandas de anticoncepcin quirrgica voluntaria y no estn seguros si es que pueden o no prescribir la anticoncepcin oral de emergencia, debido a que la capacitacin en este campo no ha tenido continuidad. 1.Promocion de la Planificacion Familiar 2. Sistema de Informacion 3. Sistema de suministro de medicamentos e insumos anticonceptivos 4. Atencion Integral de Salud 5. Seguimiento 2.-Atencion materno perinatal Los sistemas de atencin perinatal por niveles se organizan, para planificar, dirigir y utilizar en forma racional los recursos humanos y materiales destinados a la proteccin ypreservacin de la salud del ser humano en gestacin, del neonato y de la madre. Los objetivos generales de la organizacin propuesta para la atencin perinatal por niveles son los siguientes: Brindar a la mujer embarazada y a los neonatos la asistencia requerida de acuerdo a su clasificacin de riesgo durante las 24horas del da, todos los das del ao. Disminuir la morbimortalidad materna, perinatal, neonatal y post-neonatal. Capacitar a la madre en el cuido durante su embarazo y la atencin de su hijo/a. Incrementar la lactancia materna. Incrementar la asistencia al programa de atencin integral a la niez. Se organiza en tres niveles de atencin de acuerdo a las necesidades y posibilidades de cada pas. El servicio de atencin inmediata debe estar presente en todos los niveles de atencin. Primer Nivel En el primer nivel de atencin se efectan actividades de medicina preventiva, educacin para la lactancia y nutricin materna, vigilancia del embarazo a travs de los controles prenatales, del crecimiento y desarrollo del neonato, as como el control temprano y adecuado de las enfermedades prevalentes de la infancia. La atencin en este nivel debe llevarse a cabo en Centros de Salud urbanos y rurales con camas que tienen atencin del parto y atencin inmediata del recin nacido. Son atendidas por Mdicos Generales, Mdicos Integrales, Ginecobstetras y Pediatras. Cuenta con enfermeras y auxiliares de enfermera. Se debe estar en capacidad de realizar la atencin del parto normal y brindar atencin inmediata del RN y reanimacin neonatal en caso de urgencia. Se debe establecer y mantener comunicacin, con los agentes comunitarios de salud, parteras para capacitar y entrenar en las patologas ms frecuentes y los procedimientos ya descritos.En este nivel se atiende lo siguiente: Atencin de embarazo y parto de bajo riesgo, Embarazos

>36 sem EG y/o RN con pesos>2,300g. Reanimacin del RN, Conjuntivitis, Onfalitis, Ictericia leve, Dermatosis leve, EDA leve. Promocin y consejera de lactancia materna y evaluacin de la nutricin. Segundo Nivel En este nivel se brindan los cuidados necesarios para garantizar el bienestar del feto y de la madre, tanto en el embarazo y parto normales como en algunos embarazos de alto riesgo. As mismo se debe atender al RN sano y algunos problemas

V) PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD A LA GESTANTE

Incluye lo siguiente: 1. Atencin prenatal: Vigilancia nutricional

Administracin de suplementos de hierro y cido flico Planificacin del parto: Plan de parto Despistaje de cncer ginecolgico Inmunizacin con DT del bienestar fetal

Evaluacin ecografa

Paquete de exmenes auxiliares de la gestante: grupo y factor Rh, Hto, Hb, glicemia, RPR, VIH y orina. Otros exmenes segn patologas regionales o complicaciones Examen bucal, deteccin y eliminacin de placa bacteriana Tamizaje de violencia domstica

2. Consejera nutricional e higiene fsica, mental y sexual 3. Consejera de Planificacin Familiar salud reproductiva

4. 5.

Psicoprofilaxia obsttrica y estimulacin prenatal Visita familiar integral si no acude a: Atencin prenatal Seguimiento del control o dao del problema relevante

6.

Atencin del parto y/o sus complicaciones segn protocolo (incluye cesrea y monitoreo clnico fetal) Favorecer el acompaamiento de la pareja o persona significativa.

7.

Atencin del puerperio segn protocolo: Administracin de hierro o vitamina A Entrega de mtodo anticonceptivo si lo solicita

8. Intervenciones educativo y comunicacionales: Consejera charlas, talleres ,etc en: Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio Higiene personal e higiene bucal Actividad fsica Lactancia materna Cuidados del recin nacido Deberes y derechos Salud sexual y reproductiva

9. Atencin de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio segn protocolo: Aborto Enfermedad hipertensiva del embarazo Hemorragia obsttrica

Infecciones obsttricas (endometritis y otras) Parto obstruido Otras

10. Atencin de daos considerados prioridades regionales segn protocolos: Atencin o referencia de problemas odontolgicos TBC ITSNIH Metaxnicas Malnutricin Otros.

VI) ATENCIN PRENATAL

CONCEPTO Es el conjunto de acciones de salud que reciben las gestantes en nuestro pas a travs del Sistema Nacional de Salud, y tiene la cobertura ms ancha de esa pirmide en la atencin primaria de salud (mdicos y enfermeras de la familia).Su propsito es lograr una ptima atencin en salud para todas las gestantes, y que permita obtener unrecin nacido vivo, sano, de buen peso y sin complicaciones maternas. OBJETIVOS PRINCIPALES 1. Lograr que ninguna mujer fallezca a causa de una gestacin (directa o indirecta). 2. Disminuir la morbilidad y la mortalidad perinatales incluyendo el bajo peso al nacer y las secuelas dela hipoxia intrauterina. 3. La premisa fundamental de la atencin prenatal(APN) es la captacin precoz, antes de la semana10 de EG.

La APN actual se comienza y realiza en ms de95 % del total en mujeres embarazadas en el consultorio del mdico general integral, y su cronologa o periodicidad debe abarcar un mnimo de 8 consultas, que se deben desarrollar de la forma siguiente: 1. Consulta de captacin (antes de las 14 semanas). 2. Interconsulta de evaluacin con el especialista de gineco obstetricia a los 15 das de la captacin. 3. Reconsultas cada 6 semanas hasta la interconsulta de reevaluacin con el especialista a las 30 semanas. 4. Reconsultas mensuales hasta las 40 semanas en que se realizar una nueva reevaluacin con el ginecoobstetra. Esta frecuencia en la APN se les brindar a todas las gestantes que evolucionan normalmente,y se complementa con las visitas de terreno (en el hogar) que realizar su mdico y enfermera de la familia. En el nivel secundario las gestantes se atendern en consultas especializadas, que se organizan de acuerdo con su enfermedad crnica (diabetes, hipertensin, cardipatas), por desnutricin materna, o por cesreas anteriores. En el nivel terciario (institutos de investigaciones),las gestantes pueden recibir atenciones, consultas coordinadas por afecciones crnicas o complicaciones durante la gestacin, el parto y el puerperio. Muchas de nuestras gestantes pueden ser atendidas en los hogares maternos donde se ingresarn cuando sea necesario por riesgo de prematuridad, para mejorar su estado nutricional y lograr un buen reposo. Tambin pueden ingresar para esperar su parto por vivir en zonas intrincadas geogrficamente. En estas instituciones las condiciones estructurales y funcionales se asemejan a los hogares de las gestantes, y desde su creacin llevan implcito un trabajo educativo en mltiples aspectos de salud, en general, y en lo referente al binomio madre-feto en particular.

METODOLOGA DE LA ATENCIN PRENATAL PRIMERA CONSULTA Es la de captacin de la gestante y quizs la ms importante de todas las consultas, porque en sta el Mdico debe ser capaz, mediante el interrogatorio y examen fsico completo, de detectar los riesgos que la gestante puede presentar o que permanec an ocultos ,e iniciar entonces la profilaxis de los riesgos de la gestacin,fundamentalmente el bajo peso al nacer, la toxemia y la prematuridad. INTERROGATORIO Debe precisar si la mujer es eumenorreica o no, la fecha de la ltima menstruacin (FUM) y los sntomas subjetivos de la gestacin, as como conocer si se trata de una

gestacin planificada por la pareja o es una gestacin fortuita. En este interrogatorio se determinarn,a dems: 1. Antecedentes patolgicos personales (APP). 2. Enfermedades o complicaciones en gestaciones anteriores. 3. Tipos de partos y peso de cada uno de los hijos, as como tipos de abortos. 4. Medicamentos que ingiri o ingiere hasta estos momentos, dosis, ingestin de psicofrmacos y determinarla conducta que se debe seguir. 5. Antecedentes patolgicos familiares (APF), adems de precisar si la madre o hermanas tuvieron toxemia en sus gestaciones o existen antecedentes de gemelaridad. EXAMEN FSICO INTEGRAL El examen fsico integral comprende, tanto su aspecto general como el examen fsico del abdomen ,aparatos cardiovascular, respiratorio y renal. En este paso es muy importante la valoracin ponderal que se puede realizar por el mtodo de ndice de masa corporal (IMC), o sea: peso en kg/talla (m2) Los resultados sern los siguientes: 1. Bajo peso (menor que 18,7 kg/m2): requiere entre35 y 45 cal/kg de peso. 2. Normopeso (18,7 a 23,6 kg/m2): requiere entre30 y 35 cal/kg de peso. 3. Sobrepeso (23,6 a 26,5 kg/m2): requiere entre 25y 30 cal/kg de peso. 4. Obesa (mayor que 26,5 kg/m2): requiere entre 20y 25 cal/kg de peso. EXAMEN GINECOLGICO -Mamas. Se valorar tamao, turgencia, presencia de los tubrculos de Montgomery, existencia de calostro,as como tamao y forma de los pezones. Si son planos se realizar charla educativa y ejercicios para la futura lactancia materna. -Inspecciones de genitales. Se deben descartar despigmentaciones, tumoraciones y situacin de la uretra. enfermedades infecciosas,

Se realizar examen con espculo para visualizarla vagina y el cuello uterino, para detectar infecciones, Caractersticas del cuello (situacin, tamao, permeabilidad o no del orificio cervical externo). Se puede realizarla citologa orgnica si la gestante no la tuviera realizada y tambin la prueba de Schiller(para diagnosticar tumores o neoplasias en el cuello uterino), si fuera necesario. -Tacto bimanual. Mediante ste se deben precisarlas caractersticas del cuello, y del tero se determinarn el tamao, la forma y consistencia, as como todos aquellos signos probables de gestacin: 1. Signo de Hegar I: los dedos de ambas manos se tocan a travs de la zona stmica (reblandecida). 2. Signo de Gauss: independencia entre cuello y cuerpo uterino.

3. Signo de OSchander: latido de la arteria cervico vagina ltactable en la zona del fondo lateral del istmo. 4. Signo de Noble-Budin: abombamiento del tero a travs de los fondos de los sacos laterales de la vagina. 5. Signo de Piscacek: prominencia tactable hacia uno de los cuernos uterinos por la implantacin ovular hacia esa zona. INDICACIONES EN PRIMERA CONSULTA En esta primera consulta se debe realizar una buena charla educativa, individualizada, acerca de la importancia de la dieta de la gestante de acuerdo con su valoracin nutricional. Se remitir la gestante a la atencin estomatolgica y, adems, ser valorada por el psiclogo de su rea de salud. Se indicar la vacunacin con toxoide tetnico alrededor de las 26 semanas de EG. En esta primera consulta se indicarn los exmenes complementarios siguientes: 1. Hemograma completo. Se repetir Hb. y Hto. Encada trimestre. 2. Grupo sanguneo y Rh. 3. Glicemia en ayunas y posprandial a las 2 horas. Se repetir entre las 28 y 30 semanas de EG. 4. Serologa, que se repetir para la consulta de reevaluacin. 5. Examen de orina, que se realizar para cada consulta. 6. Prueba para descartar HIV-SIDA. 7. Exudado vaginal. 8. Heces fecales. 9. Fondo de ojo si fuera hipertensa conocida. 10. Urocultivo si existieran APP de pielonefritis. 11. Otros complementarios: a) Alfafetoprotena, que se indicar entre las 15 a 19 semanas de EG. b) Ultrasonografa del programa (US) a las 20 semanas para corroborar la EG y detectar malformaciones c) congnitas. d) Antgeno de superficie B y C, alrededor de las 24 semanas. e) Electroforesis de la Hb., que se indica junto con la alfafetoprotena. CONSULTA DE EVALUACIN Se debe realizar en conjunto por el mdico y la enfermera de la familia y el profesor o especialista de Ginecoobstetricia. OBJETIVOS 1. Precisar de nuevo la EG real. 2. Detectar riesgos obsttricos.

3. Valorar los resultados de los exmenes complementarios. Insistir en el tratamiento profilctico dela anemia, as como remitir a la paciente, si fuera necesario, a alguna interconsulta con medicina interna por alteraciones de estos complementarios. 4. Si los resultados de la glicemia en ayunas se encuentran en 4,4 mmol/L, indicar una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). 5. Garantizar a la paciente la educacin sanitaria. 6. Indicar la psicoprofilaxis y tratar de incorporar al esposo de la gestante a las actividades de este tipo. SEGUIMIENTO DE RECONSULTAS No es posible abarcar en un libro de texto bsico toda la gama de situaciones y problemas individuales que pueden ir apareciendo durante la evolucin de una gestacin, pero s debemos recalcar que en cada consulta debemos tener presente una serie de tareas: 1. Escuchar todas las inquietudes de la gestante, as como las del esposo, la madre y la suegra. 2. Educarla en todos los aspectos higinico-dietticos de la gestacin, el parto y el puerperio. Iniciar la educacin sobre la lactancia materna. Dosificar en cada consulta qu aspecto del embarazo se va a explicar de acuerdo con su EG. 3. Valorar la presencia o no de infecciones vulvo vaginales, lo que debe ser motivo de interrogatorio en cada consulta, porque en ocasiones las mujeres no lo declaran. 4. Valorar las 3 curvas de la atencin prenatal: de peso, de altura uterina y de tensin arterial (TA). CURVA DE PESO La educacin de las gestantes debe comenzar desde su captacin, y nuestro objetivo es lograr que todas aumenten de peso, pero de acuerdo con el ndice de masa corporal. El aumento de peso no debe ser en forma brusca despus de las 20 semanas de EG. Se considera que toda gestante debe aumentar como mnimo 8 kg de peso durante toda la gestacin, a un aqullas que tenan sobrepeso en el momento de la captacin. Se aceptan como cifras totales entre 12 y 15 kg. El aumento de peso casi siempre comienza despus el primer trimestre de la gestacin, ya que en el primer perodo son frecuentes la anorexia, las nuseas y,en algunas ocasiones, los vmitos. El aumento de peso fluctuar entre 1 y 2 kg cada mes, aproximadamente 0,5 kg por semana. Si dicho aumento es escaso, se corre el riesgo de obtener un recin nacido con bajo peso al nacer. Por el contrario ,si es exagerado, estar presente el riesgo de macrosoma fetal (exceso de tamao de un feto) o enfermedad hipertensiva del embarazo. CURVA DE ALTURA UTERINA Aunque en esta medicin pueden existir los errores propios de la tcnica, tambin estarn presentes otros factores como la obesidad y el bajo peso materno.

Por ello, es correcto que ante cualquier alteracin en el incremento o decrecimiento de la altura uterina, el mdico realice una revisin de las posibilidades diagnsticas y precise con otros mdicos o con los medios diagnsticos a su alcance, la posible evolucin no satisfactoria de esa gestacin. El incremento normal de la altura uterina es de1 cm/semana, a partir de las 14 semanas de EG. Una alteracin de la altura uterina nos dar un signo de m so de menos. Signo de ms. Ms de 2 cm por encima de la altura uterina normal para esa edad gestacional. En este caso existen las posibilidades diagnsticas siguientes: 1. Error de cuenta. 2. Obesidad. 3. Macrosoma fetal. 4. Gestacin mltiple. 5. Polihidramnios. 6. Tumores y embarazo. 7. Mola hidatiforme. 8. Malformaciones fetales. Para el diagnstico y la atencin general de cada signo de ms, se tendrn en cuenta los posibles diagnsticos. Error de cuenta. Se sospechar ante mujeres no eumenorreicas o que no pueden precisar con seguridadsu FUM, adems de basarnos en el primer tacto bimanual de consulta de captacin, donde no existi concordancia entre su amenorrea y el tamao alcanzadop or el tero; esto se corroborar con la ultrasonografa del programa a las 20 semanas de EG. Estas pacientes continuarn su APN en su rea de salud hasta las 40 41 semanas. Obesidad. Desde la captacin se encontr un IMC mayor que 26,5 kg/m2. Macrosoma fetal. Se plantear esta posibilidad ante parejas de talla alta y por los APP y APF de diabetes mellitus, as como en aquellas mujeres con partos anteriores con pesos superiores a los 4 000 g. En el examen fsico se detecta aumento de onda lquida ys lo se ausculta un foco fetal con mucha antelacin a lo normal para otras gestaciones. Se corroborar la EG por ultrasonografa evolutivas y se le debe realizar una PTGO a la madre. Gestacin mltiple. Se sospecha por el aumento exagerado de peso materno, la palpacin de muchas partes fetales, los movimientos fetales exagerados, no aumento de la onda lquida, la auscultacin de ms de un foco fetal con diferencia en el nmero de latidos por minuto, as como signos de toxemia. Una vez corroborado el diagnstico por ultrasonografa, se debe dar informacin na la gestante y familiares para lograr la cooperacin de todos en la prevencin de la prematuridad y darles a conocer que en nuestro pas la metodologa de tratamiento en estas gestaciones es de ingreso precoz entre las 28 y 30 semanas de EG.

Polihidramnio. En esta entidad el tero puede estar "tenso", con irritacin, y se determina la presencia de onda lquida aumentada. Se detectan con dificultadlas partes fetales y la auscultacin del foco fetal se escucha como apagado; la gestante puede referir dolor abdominal y sensacin de hipotensin severa en la posicin en decbito supino. El ILA es lo que corrobora el diagnstico y se deben descartar las malformaciones fetales. Es necesario el reposo relativo, que puede cumplirse con un ingreso domiciliario. Si ocurre un episodio de polihidramnios agudo, puede ser necesario el empleo de punciones evacuadoras y valorar la conducta que se seguir por el colectivo del hospital. Tumores y embarazo. Casi siempre existe el diagnstico previo de mioma o se sospecha desde el primer tacto bimanual; se verificar por ultrasonografa y debe ser una paciente que se atienda en conjunto con los ginecoobstetras del rea para definir conductas de tratamiento. Las gestantes con diagnstico de quistes de varios, se deben remitir al hospital para interconsultas y valorar la conducta teraputica de acuerdo con eltipo de tumor, edad, paridad, tiempo de EG, etc. Todas estas gestantes necesitarn un reposo relativo como profilaxis del parto prematuro. Mola hidatiforme. Es uno de los signos de ms que se presentan con menos frecuencia, pero se debe pensar en sta cuando existen signos subjetivos del embarazo de forma exagerada: cuando el tero aumenta como a saltos, con una consistencia pastosa y predomina el eje transverso del tero sobre el antero posterior.En muchas ocasiones antes de que ocurra el aborto molar, las mujeres refieren sangramiento en forma de manchas, como un agua rosada, no refieren movimientos fetales cuando alcanzan el segundo trimestre de la gestacin y el mdico no tacta partes fetales. Con la ultrasonografa se observa la imagen de "nieve barrida"y la inexistencia de partes fetales. Estas pacientes deben ser ingresadas de inmediato para conducta evacuadora y debe existir una relacin muy coordinada entre los profesionales de la salud del hospital y dela comunidad para su seguimiento posterior durante2 aos como mnimo, y asegurar el uso de algn mtodo anticonceptivo. Malformaciones fetales. Actualmente su diagnstico es bastante temprano en nuestro pas, por las determinaciones de alfafetoprotena entre las 15 a 19 semanas de gestacin y la realizacin a todas las gestantes de la ultrasonografa programada a las 20 semanas de gestacin. El objetivo es decidir lo ms favorable para la paciente y lograr un mejor costo-beneficio como forma de colaborar con el verdadero desarrollo socio-econmico del pas para cumplir con el nuevo concepto dela OMS sobre municipios saludables. Signo de menos. Ms de 2 cm por debajo de laaltura uterina normal para esa edad gestacional. Las posibilidades diagnsticas pueden ser: 1. Error de cuenta. 2. Desnutricin materna.

3. Aborto retenido. 4. Muerte fetal. 5. CIUR. 6. Mola embrionada. 7. Malformaciones fetales. Para el diagnstico de signo de menos es necesario emplear el diagnstico ultrasonogrfico para corroborarla presencia de latido cardaco, el ndice de lquido amnitico y el perfil de crecimiento. Con la ultrasonografa del programa realizada a las 20 semanas de EG, corroboramos el posible error de cuenta. En todos estos diagnsticos (excepto en el caso de error de cuentas) se realizar un ingreso precoz para mejorar el estado nutricional de la paciente o determinarla conducta de interrupcin de la gestacin en el momento ms adecuado para el binomio madre-hijo, si fuera necesario. En casi todas estas entidades el tero se presenta irritable, el feto est apelotonado, y existe un incremento insuficiente del peso materno o decrecimiento. Por estudio radiolgico se podrn detectar los signos radiolgicos de muerte fetal (halo pericraneal, encorvamiento de la columna vertebral, "feto nadador";pero en la actualidad, la ultrasonografa ha desplazado este medio diagnstico. CURVA DE TENSIN ARTERIAL (TA) Se denominan trastornos hipertensivos de la gestacin a una variedad de procesos que tienen en comn la existencia de hipertensin arterial y que puede referirse a la TA sistlica, diastlica o a ambas. Segn la (OMS) existe hipertensin arterial cuando se comprueba una TA de 140/90 latidos/min o ms, por 2 veces consecutivas, con intervalos de 6 horas. En obstetricia tambin se considera que existe hipertensin arterial cuando existe un aumento de 30 mmde Hg o ms de la TA sistlica y de 15 mm de Hg o ms de la presin diastlica. Asimismo, hay hipertensin cuando la presin arterial media (PAM) es de 105 mm de Hg o ms. Se realiza con un esfigmomanmetro de mercurio, en posicin de pie. La paciente debe estar sentada, con el brazo derecho apoyado en la mesa en el cual se debe tomar. La persona que realiza la tcnica tambin debe estar sentada. A partir del tercer trimestre (28 semanas) la TA se tomar a la paciente en decbito lateral supino, despus de 5 min de estar en esta posicin. Se insiste en que no debe haber fumado. La HTA se clasifica de la forma siguiente: 1. Trastornos hipertensivos dependientes de la gestacin (a partir de las 20 semanas de EG): a. Preeclampsia (leve y grave). b. Eclampsia. 2. Enfermedad hipertensiva crnica (exista antes de la gestacin o se conoci antes de las 20 semanas).

3. Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida. 4. Hipertensin transitoria o tarda.

OTRAS ALTERACIONES Es frecuente que durante la APN las gestantes presenten otros sntomas propios de la gestacin, que a veces son fisiolgicos, pero que pueden necesitar de algn tipo de consejo higinico-diettico. Las gestantes pueden presentar dudas y preocupaciones, as como otras complicaciones (sangramiento, anemia, infeccin urinaria, etc.) que sern abordados en otros temas de este libro de texto. No obstante, el mdico debe consultar con otros profesionales sus dudas diagnsticas y conductas, y siempre confirmar el diagnstico real antes de aplicar el tratamiento. Nunca se deben realizaren las gestantes diagnsticos-teraputicos, niminimizar sus preocupaciones.

VII)

ATENCIN DEL PARTO

Conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones.

OBJETIVOS:
Prevenir la morbilidad y mortalidad materno perinatal y contribuir a su disminucin. Detectar desviaciones del progreso del trabajo de parto normal.

Identificar signos de alarma durante el trabajo de parto, resolver en forma adecuada la patologa detectada o referir oportunamente al establecimiento de salud con capacidad resolutiva apropiada.

ACTIVIDADES 1. Asegurar un trato de la gestante con calidad y calidez, promover la participacin de la pareja o familiar. Cumplir con los pasos de la orientacin y consejera. Respetar las creencias culturales y evaluar la posibilidad de considerarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la gestante. Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la atencin. Promover la participacin de la pareja o del/a acompaante que haya elegido la gestante.

2. Evaluar la capacidad resolutiva del establecimiento de salud. Identificar la capacidad resolutiva del servicio y su red de atencin En el caso de producido un parto extrahospitalario, evaluar cuidadosamente a la madre y el recien nacido para detectar complicaciones.

3. Detectar la presencia de signos de emergencia obsttrica. Identificar: Si luce agudamente enferma, plida con somnolencia o sopor, presencia de convulsiones o signos de alarma de cualquiera de las emergencias obsttricas. Preguntar cmo se siente y desde qu momento empezaron las molestias. De existir sospecha de emergencia obsttrica, proceder de acuerdo a la patologa.

4. Confirmar si est en trabajo de parto y en que perodo. Evaluar si hay dinmica uterina regular (2 a 5 contracciones en 10 minutos) y dilatacin mayor de 2 centmetros. Si el personal de salud no est capacitado para realizar una evaluacin plvica, considerar la referencia.

5. Revisar la historia clnica o su carn perinatal. Revisar si han existido complicaciones. Si no ha tenido atencin prenatal preguntar por antecedentes y signos de alarma y llenar la historia clnica materno perinatal.

6. Realizar examen clnico general y solicitar anlisis. Funciones vitales: pulso, temperatura, presion arterial, frecuencia respiratoria. Examen por sistemas. Solicitar anlisis correspondientes

7. Realizar examen ginecoobsttrico.

Maniobras de Leopold, auscultar latidos fetales, tacto vaginal para determinar dilatacin, altura de la presentacin, variedad de la presentacin e integridad de las membranas. Descartar signos de alarma

8. Considerar la hospitalizacin y el acompaamiento de la parturienta Gestante en trabajo de parto o gestante en prdromos de trabajo de parto que viva a ms de 30 minutos del establecimiento, debe quedarse internada. Durante el trabajo de parto y parto la parturienta tiene derecho al acompaamiento de algn familiar

9. Condiciones para el internamiento: ropa, aseo, administracin de lquidos, cambios de posicin. Promover el uso de ropa que est acorde con las creencias de la gestante y que no condicione problemas para la atencin del parto. No existe evidencias que indiquen que el enema evacuante reduce el riesgo de infeccin.

10. Evite maniobras que edematicen el Perine y la vagina. No rasurar; si el vello dificulta la ciruga, cortarlo en esa zona. Existen evidencias que los cambios de posicin y la deambulacin durante la labor disminuyen el tiempo de esta. Administre lquidos por va oral durante la labor, dejando los lquidos intravenosos para casos de indicacin mdica. No indicar venoclisis de rutina. Evitar tactos repetidos, tratar de calcular el descenso de la presentacin por va abdominal midiendo la parte de polo ceflico que se palpa mediante el nmero de traveces de dedos sobre la snfisis pbica (tcnica de los quintos).

CONSIDERACIONES BSICAS PARA LA ATENCIN DEL PARTO

Contar con profesional competentes para la atencin del parto. El ambiente de dilatacin debe ser adecuado y tener privacidad Brindar una atencin con calidad y calidez Promover la participacin activa de la pareja o del grupo familiar, siempre y cuando existan condiciones La posicin que debe adoptar la gestante es la que ms le acomode a ella, excepto en los casos en que existan condiciones mdicas que requieran lo contrario Se debe usar el partograma para la evaluacin del trabajo de parto En regiones con alta incidencia de parto domiciliario se recomienda promover el parto Institucional

 Para incrementar el parto institucional se debe promover la adecuacin cultural de los servicios: evitando el fro y la luminosidad del ambiente; permitiendo el uso de mates o bebidas calientes durante el trabajo de parto, manejo de la placenta por la familia y otras costumbres que no causen riesgo para la madre y el feto. La episiotomia solo debe considerarse cuando existe: Perine poco distinsible, Parto vaginal complicado (podlica, distocia de hombro, parto instrumentado), Presencia de cicatrices retrctiles.

PERIODOS DEL PARTO

PRIMER PERIODO: DILATACION FASE LATENTE : Desde que empieza a tener contracciones en forma rtmica y regular, hasta llegar a los cuatro centmetros de dilatacin cervical. No debe durar ms de 12 horas. Si dura ms de 12 horas, descarte sufrimiento fetal y sospeche desproporcin cfaloplvica, mala presentacin o falso trabajo de parto. Es recomendable que se quede en observacin por lo menos dos horas, para confirmar la dinmica uterina y que no existan signos de sufrimiento fetal. Si se identifica alguna alteracin, ver protocolo de parto obstruido en el Mdulo de Emergencias Obsttricas. FASE ACTIVA : Desde los 4 cm hasta los 10 cm de dilatacin cervica. Trazar y observar curva de alerta segn partograma de la OMS. Normalmente no debe durar ms de 1 hora por cm de dilatacin. Si el parto se inclina a la derecha de la linea de alerta, descarte disfuncin uterina, sufrimiento fetal y sospeche desproporcin cefaloplvica o mala presentacin. Debe ser atendida en un servicio con capacidad quirrgica las 24 horas. SEGUNDO PERIODO: EXPULSIVO Desde los 10 cm de dilatacin hasta la salida del feto. Evaluar la necesidad de episiotoma. Controlar la Salida de la cabeza. Descartar presencia de liquido meconial. Evaluar la presencia de cordn umbilical alrededor del cuello. Completar la salida del recin nacido. Atencin inmediata del recin nacido. Colocar al recin nacido sobre el abdomen de la madre.

No debe prolongase demasiado ni ocasionar alteraciones en la madre o el feto. Si dura demasiado descarte sufrimiento fetal o sospeche desproporcin cefaloplvica o mal presentacin. Realizar episiotoma solo en casos de:

 Perine poco distensibles Parto vaginal complicado, podlica, distocia de hombro, parto instrumentado Sufrimiento fetal. La episiotoma efectuada muy temprano puede ocasionar sangrado excesivo. Efectuar solamente cuando la cabeza distienda el perin. Recomendar a la madre que solo realice pequeos pujos durante las contracciones. Mantener la flexin de la cabeza fetal con una suave presin con los dedos. Mantenga una suave proteccin del perine durante la salida de la cabeza. De existir lquido meconial, aspirar al recin nacido a la salida de la cabeza fetal (en el parto) o al momento de extraer la cabeza, durante la cesrea. Si existe circular no ajustada, liberarla sobre la cabeza del bebe antes de continuar con la salida del cuerpo. Si hay circular ajustada es preferible realizar el doble clampaje del cordon cortando entre ambas pinzas antes de continuar con la salida del bebe. Permitir la salida y restitucin espontanea de la cabeza fetal. Luego de la rotacin espontnea de la cabeza, colocar ambas manos en la base de la cabeza fetal e indique a la parturienta que puje suavemente, con la contraccin. Prevenir laceraciones asegurando que salga primero el hombro anterior y luego el hombro posterior (evitar que salgan simultaneamente) El hombro anterior debe salir, jalando suavemente la cabeza hacia abajo, presionando suavemente el perine para evitar la salida del hombro posterior. El hombro posterior sale traccionando suavemente la cabeza fetal hacia delante y arriba. Apoye el cuerpo del recin nacido sobre la mano y el antebrazo, permita que se resbale sobre la misma hasta que salga completamente. Secar al recien nacido, especialmente la cabeza, estimularlo y observar la respiracin, color y latidos fetales Si respira espontneamente o llora cambiar a campos secos y calientes. Si no respira, pedir ayuda. Para mayor informacin ver atencin del recien nacido. Clampar el cordn y colocar al nio sobre el torax de la madre por treinta minutos para estimular el pezn lo que ayuda a mejorar la relacin madre nio y el inicio precoz de la lactancia materna. TERCER PERIODO: ALUMBRAMIENTO Desde la salida del nio hasta la ex pulsin de la placenta. Este perodo no debe durar ms de 30 minutos. En todo parto se debe realizar el manejo activo del alumbramiento, reduce la prdida de sangre en el puerperio inmediato. Luego de la salida del neonato, de haber pinzado y

cortado el cordn y haber descartado la presencia de un embarazo mltiple, aplicar oxitocina 10 UI intramuscular para realizar el alumbramiento activo. Se prefiere la ocitocina porque produce efecto a los 2 a 3 minutos de haber sido administrada. Aplicada la oxitocina, esperar la contraccin uterina, colocar el dorso de la mano sobre el pubis y llevar el tero hacia arriba, mientras con la otra mano se realiza la traccin controlada del cordn. Si luego de pasada la contraccin no ocurre el alumbramiento, esperar la siguiente contraccin para realizar nuevamente traccin controlada del cordn y contratraccin del tero con la otra mano. Si el alumbramiento no ocurre dentro de los 30 minutos, diagnostique retencin de placenta y considere la posibilidad de hemorragia. Asegurar permanentemente que no haya sangrado vaginal excesivo. SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA LABOR DE PARTOMANEJO HALLAZGOS EN ANANNESIS 1. Sangrado Ver manejo de hemorragia obsttrica Preparar para atencin de RN deprimido. De no tener facilidad o no estar capacitado para colocar un espculo y evaluar el lugar del sangrado, o no tener capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas. Si est abombado el perin prepararse para la atencin inminente del parto y la atencin de un recin nacido deprimido. 2. Prdida de lquido verdoso por vagina (lquido amnitico meconial) Vigilar bienestar maternofetal ms frecuentemente, cada 15 minutos. Si hay cambios en la frecuencia cardaca fetal o sospecha de desproporcin fetoplvica, realizar cesrea. Aspiracin inmediata del recin nacido, a la salida de la cabeza fetal o al momento que se coloca la cabeza del nio en el abdomen materno. De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad resolutiva las 24 horas. 3. Talla menor de 1.40 mts Considerar desproporcin fetoplvica. De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o la capacidad quirrgica en su establecimiento es inadecuada o no tiene personal, proceder a la referencia a un centro con capacidad resolutiva las 24 horas.

HALLAZGOS EN EL EXAMEN DE ABDOMEN 1. Feto de gran tamao (msde 35 cm de altura uterina) 2. Cabeza fetal por encima de snfisis pubiana 3. Sospecha de feto grande con relacin a la evaluacin de la pelvis de la madre Considerar desproporcin fetoplvica. De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o la capacidad quirrgica en su establecimiento es inadecuada o no tiene personal, proceder a la referencia a un centro con capacidad resolutiva las 24 horas. 4. Hiperdinamia (frecuencia mayor de 5 contracciones en 10 minutos)

Descartar hiperestimulacin oxitcica, desproporcin fetoplvica o desprendimiento de placenta. Manejo debe ser en establecimiento con capacidad resolutiva quirrgica las 24 horas Colocar en decbito lateral. Control ms frecuente de frecuencia cardaca fetal. Hidratacin. Oxigenoterapia. De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas 5. Hipodinamia (Frecuencia menor de 2 contracciones en 10 minutos o si el teroes depresible durante el acm de la contraccin) Descarte sufrimiento fetal o desproporcin feto plvica Estimulacin oxitcica. De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas. 6. Hipertona uterina (Imposible deprimir el tero luego de cada contraccin o presencia de dolor persistente) (No relaja el tero luego de las contracciones Descartar Desprendimiento prematuro de placenta AL EXAMEN PELVICO 1. Retraccin del crvix luego de amniotoma 2. Asinclitismo (sutura sagital fuera del plano central de la pelvis) 3. Edema del crvix

4. Cabeza no encajada, arriba de -2, sin presencia de globo vesical 5. Formacin de caput sucedaneum 6. Moldeamiento de la cabeza (cabalgamiento de los huesos del crneo) 7. Deflexin (fontanela anterior fcilmente palpable) Considerar desproporcin fetoplvica. De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o la capacidad quirrgica en su establecimiento es inadecuada o no tiene personal, proceder a la referencia a un centro con capacidad resolutiva las 24 horas. 8. Presentacin de cara, de nalgas (podlica), o feto en transversa Si es una presentacin de cara o est en transversa, proceder a cesrea. Si es una presentacin podlica en nalgas francas y est en expulsivo, el clculo de peso fetal es menor de 3500 g, la pelvis materna es apropiada para el tamao del feto, se est seguro que la cabeza no est deflexionada, usted est capacitado y ha aplicado las maniobras para la atencin de un feto en podlica, continuar con el control del trabajo de parto y esperar que el feto salga espontneamente; de lo contrario, proceder a la cesrea. De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas. EN LA EVALUACION DE LA FRECUENCIA CARDICA FETAL 1. Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 por minuto o menor de 120 por minuto 2. Dips variables o Dips II con membranas ntegras Descartar sufrimiento fetal. Colocar en decbito lateral. Control ms frecuente de la frecuencia cardaca fetal. Hidratacin. Oxigenoterapia. De no haber mejoria realizar una cesarea. Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 o mayor de 180 diagnosticar sufrimiento fetal y programar terminacin del embarazo En el expulsivo, cuando no es posible realizar inmeditamente la cesarea, instrumentar el parto vaginal y manejar la hipoxia neonatal. De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas. 3. Anormalidades en el partograma: Curva de trabajo de parto prolongado (a la derecha de la curva de alerta

 Descartar parto obstruido. De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas. EPISIOTOMA Este procedimiento debe ser restrictivo y no rutinario. Es un corte realizado en el perin en el expulsivo con la finalidad de evitar laceraciones.

SUTURA DE LA EPISIOTOMA: Luego de la salida del recin nacido y de haber revisado las paredes de la vagina y el cervix, y no habiendo evidencia de una hemorragia postparto, proceder a colocar puntos separados con catgut crmico 00 con aguja MR35 o MR30, a frontando adecuadamente los planos de corte. Tambin se puede suturar con puntos continuos cruzados respetando los diferentes planos del corte o colocando sutura subdrmica; esta ltima tcnica busca reducir las molestias de los puntos. Iniciar la sutura antes de la expulsin de la placenta tiene como beneficio reducir el volumen de la prdida sangunea por episiotoma, as como permitir un alumbramiento espontneo, aunque no puede negarse que en caso de tener que realizar una revisin manual de cavidad, la sutura se puede romper. TERCER PERODO O ALUMBRAMIENTO Es la salida de la placenta y NO debe durar ms de 30 minutos en el alumbramiento espontneo; en el dirigido no debe durar ms de 15 minutos. Se debe tener en cuenta las costumbres locales con respecto a la placenta. Si la familia solicita la placenta; se debe entregar la misma cumpliendo las medidas de bioseguridad convenientes.

MANEJO 1. Asistencia de la expulsin de la placenta y membranas La placenta sale en forma espontnea entre 5 y 30 minutos despus del expulsivo. Actualmente se utiliza el alumbramiento activo. Luego de haber aplicado la oxitocina (manejo activo), mantenga una traccin constante y delicada del cordn, evite el desgarro. Para evitar la inversin uterina se debe elevar el utero con una mano sobre el pubis y no traccionar en forma brusca el cordon umbilical. Al salir la placenta, sostenerla bajo el perin y si la posicin de la madre lo permite, con la otra mano elevar el tero por encima de la snfisis del pubis. Puede ayudar al alumbramiento de la placenta: 1. Colocar al recin nacido sobre el pecho de la madre para que succione el pezn. Se debe realizar si el estado del recin nacido lo permite. 2. Colocar la mano sobre la parte media baja del tero y pegada sobre la snfisis pbica, tratando de elevarlo levemente 3. Con la otra mano ponga tensin firme y constante al cordn (evite jalarlo bruscamente) durante la contraccin del tero 4. Al momento de salir la placenta, recibirla evitando la traccin o salida brusca de la misma; retirar las membranas mediante rotacin de la misma 5. Dar masaje al tero hasta que se contraiga. 6. Presionar el tero hacia la regin sacra tratando de exprimir la sangre o los cogulos, evitando la compresin hacia abajo por la posibilidad de inversin uterina. 7. Examinar la placenta y las membranas. Ante cualquier duda, se debe proceder a explorar la cavidad uterina. Si han pasado 30 minutos o hay sangrado abundante, con o sin cogulos, ver manejo de hemorragia vaginal 2. Se debe utilizar oxitcicos especialmente si hay riesgo de atona. En tero sobredistendido por: macrosoma fetal con peso mayor de 4 Kg., embarazo mltiple, parto prolongado, parto distcico, parto precipitado, estimulacin prolongada con oxitcicos, corioamnionitis, polihidramnios, multiparidad, obesidad, usar oxitcicos en forma endovenosa (con catter endovenoso 16 18), 20 unidades internacionales de oxitocina en 1 Lt. De suero salino (Cloruro de sodio al 9%o), a razn de 30-40 gotas por minuto. 3. Suturar episiotoma o laceraciones de partes blandas (s corresponde) Si la episiotoma o la laceracin tienen sangrado activo, debe hacerse compresin y suturar para detener la prdida de sangre. Es conveniente iniciar la sutura antes del alumbramiento, para reducir el volumen de la perdida sangunea

4. Manejo de alteraciones durante el alumbramiento Si luego de 30 minutos en el caso del alumbramiento espontneo o de ms de 15 minutos en el manejo activo, en ausencia de hemorragia, no se produce el alumbramiento:

 Realizar masaje externo al tero (pared abdominal). Si persiste la retencin, aplicar en forma endovenosa (con catter endovenoso 16 18), 10-20 unidades internacionales de oxitocina en 1 Lt. de suero salino (Cloruro de sodio al 9%o), a razn de 3040 gotas por minuto. Si en los siguientes minutos no hay alumbramiento: - Efectuar extraccin manual de placenta. - Si no es posible, hacer la referencia - En todo momento, mantener oxitocina endovenosa Luego de la extraccin manual, aplicar ergonovina intramuscular asegurando que no existe contraindicacin para su uso: presin arterial mayor o igual a 140/90 y continuar la infusin de oxitocina por un tiempo mnimo de 2 horas. De haber sangrado luego de la extraccin de la placenta , debe realizarse el manejo de hemorragia post parto

CONDICIONANTES DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO 1. Antes del Embarazo Anemia Gran multiparidad Antecedentes de complicacin del tercer perodo (atona uterina) en el parto anterior Leiomiomas uterinos Malnutricin Prpura Edad mayor de 35 aos Enfermedades hematolgicas 2. Antes del Parto (Durante el embarazo) Placenta previa Embarazo mltiple D. P. P. Muerte fetal intratero Polihidramnios Preeclampsia-Eclampsia Macrosomia fetal (HELLP) Feto en transversa Hepatitis Durante el Parto Retencin de placenta Operacin cesrea Acretismo placentario Uso de anestesia general o epidural Malpresentacin fetal. Corioamnionitis

induccin o estimulacin del parto diseminada Coagulacin intravascular Trabajo de parto prolongado u obstruido Analgesia y sedacin Parto precipitado Episiotoma hecha a destiempo Aplicacin de frceps o vacuum

INSTRUMENTO PARA LA VIGILANCIA DEL PARTO: PARTOGRAMA DE OMS CON CURVA DE ALERTA Instrumento que permite vigilar la fase activa del trabajo de parto e identificar al grupo de parturientas que pueden tener algn problema en la segunda fase de la labor de parto. En este partograma la fase latente ha sido retirada y la grfica sobre el partograma comienza en la fase activa cuando el cuello uterino est dilatado 4 cm. Se incluye en el texto un ejemplar del partograma de OMS, modificado, en el que no aparece la fase de latencia . Informacin de la parturienta: registre nombre, gestaciones, paridad, nmero de historia del establecimiento, fecha y hora de admisin y hora de la rotura de membranas Frecuencia cardiaca fetal: registre cada media hora Lquido amnitico: registre el color en cada examen vaginal: I : membranas intactas R: momento de la rotura de las membranas C: membranas rotas, lquido claro M: lquido meconial S: lquido sanguinolento Moldeamiento: 1: suturas lado a lado 2: suturas superpuestas pero reducibles 3: suturas superpuestas y no reducibles Dilatacin cervical: evale en cada examen vaginal y marque con una X en la hora que corresponde. Marque a partir de los 4 cm de dilatacin en el partograma de la OMS. LINEA DE ALERTA: linea que comienza en 4 cm de dilatacin hasta el punto de dilatacin total esperada a una velocidad de 1 cm por hora LINEA DE ACCION: paralela y 4 horas a la derecha de la linea de alerta Descenso del polo ceflico: se puede evaluar por palpacin abdominal referido a la parte palpable de la cabeza (dividida en 5 partes, que corresponden a la mano que explora) por encima del pubis. Se puede registrar

tambin como un crculo en cada examen vaginal. Si es por examen abdominal se marcar as: 5/5 : completamente encima del pubis 4/5 : sincipucio alto, occipucio se siente fcilmente 3/5 : sincipucio se siente fcilmente, occipucio se siente 2/5 : sincipucio se siente, occipucio casi se siente 1/5 : sincipucio se siente, occipucio no se siente 0/5 : la cabeza no es palpable

N de Horas: referido al tiempo transcurrido desde el inico de fase activa Hora real: registre el tiempo actual Contracciones: grafique cada media hora, palpe el nmero de contracciones en 10 minutos y su duracin en segundos Menos de 20 segundos: cuadriltero punteado Entre 20 y 40 segundos: cuadriltero con lineas oblicuas Ms de 40 segundos: cuadriltero oscuro Oxitocina: registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquido ev. En gotas por minuto cada 30 minutoscuando se utilice Drogas administradas: registre cualquier droga adicional administrada, inclusive lquidos Pulso: registre cada 30 minutos Presin arterial: registre cada 4 horas con puntas de flecha Temperatura registre cada 2 horas Protenas, cetonas y volumen urinario: registre cada vez que se colecta orina El ejemplo que aparece en el grfico de un parto normal se trata de la Sra. S., una grvida 3, paridad 2, admitida en fase latente a las 5 am: 4/5 de cabeza palpable, 2 cm de dilatacin cervical, 3 contracciones en 10 minutos, de 20 segundos de duracin cada una; feto y madre normales. A las 9 am: 3/5 de cabeza fetal palpable, 5 cm de dilatacin, 4 contracciones en 10 minutos, de 40 segundos de duracin cada una. A las 2 pm: 0/5 de cabeza fetal palpable, dilatacin cervical completa, 5 contracciones en 10 minutos, de 40 segundos de duracin cada una. El parto vaginal espontaneo ocurri a las 2.20 pm. La grfica correspondiente a este caso aparece en la segunda figura del partograma

PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO

INDUCCIN O ESTIMULACIN DEL PARTO CONDICIONES Tener una indicacin precisa para la induccin o estimulacin Tener condiciones adecuadas para iniciar la induccin o estimulacin Presentacin ceflica en fetos mayores de 37 semanas Feto nico Que no existan contraindicaciones Evaluacin normal del bienestar maternofetal CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Macrosoma fetal Hidrocefalia fetal Malpresentacin fetal Embarazo mltiple Polihidramnios Presentacin flotante Pelvis estrecha, asimtrica Cicatriz uterina corporea (cesarea, miomectoma) Antecedente de dos cesreas CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (a decisin del profesional) Embarazo mltiple Polihidramnios Gran multiparidad Una cesarea segmentaria previa sin signos de desnutricin o antecedente de infeccin

VIII) PUERPERIO
Periodo comprendido entre la salida de la placenta hasta los 42 das. El puerperio puede ser: a. Inmediato, las primeras 24 horas. Considerar una vigilancia estricta las dos primeras horas por ser la etapa de mayor posibilidad de hemorragia post parto, que es una de las primera causa de muerte materna en el Per. b. Mediato, los primeros 7 das. Considerar la posibilidad de infeccin puerperal. c. Tardo, desde el 8 da hasta la 6ta. Semana (42 das).

MANEJO DEL PUERPERIO INSTITUCIONAL

Inmediatamente despus del parto hasta el momento del alta del establecimiento. Las primeras 2 horas son las ms importantes para prevenir y detectar complicaciones hemorrgicas en el postparto.

PLANIFICACIN FAMILIAR
DEFINICIN
Es una accin prioritaria de la salud reproductiva, que asegura a hombres y mujeres la posibilidad de decidir en forma libre y responsable, el nmero de hijos que deseen, as como cuando y con qu frecuencia tenerlos. Incluye el derecho de las personas a ser informadas y a la eleccin libre de los mtodos anticonceptivos disponibles. La planificacin familiar incluye tambin atencin en casos de infertilidad. La planificacin familiar busca contribuir a elevar la calidad de vida de mujeres y hombres del Per, en las diferentes etapas de su vida, mediante el ejercicio de sus derechos reproductivos, lo que les permitir alcanzar sus ideales reproductivos y mejorar su salud.

METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR

DEFINICIN Cualquiera sea la forma de control natal que la persona elija depende de muchos factores diferentes, incluyendo la salud, la frecuencia de las relaciones sexuales y si desea o no tener hijos. NOMBRES ALTERNATIVOS Anticoncepcin; Planificacin familiar y anticoncepcin Estos son algunos de los factores a tener en cuenta al seleccionar un mtodo anticonceptivo: 1. Efectividad 2. Costo:

3. Riesgos para la salud. 4. Compromiso de la pareja:

5. Permanencia: 6. Prevencin del VIH y otras enfermedades de transmisin sexual 7. Disponibilidad 1. METODOS DE ABSTINENCIA PERIDICA Definicin: Abstencin de relaciones sexuales durante un perodo determinado del ciclo menstrual (Fase frtil) para evitar un embarazo. 1. Mtodo del moco cervical (de Billings) 2. Mtodo del ritmo Calendario 3. Mtodo de los das fijos o mtodo del Collar. Mecanismo de accin La mujer solo es frtil durante algunos das de su ciclo menstrual (los cinco das anteriores de la ovulacin y el da que sigue a la ovulacin), por lo que el mecanismo de accin de estos mtodos consisten en evitar las relaciones sexuales durante ste periodo. Caractersticas comunes - Incrementa la participacin masculina en la planificacin familiar - Apropiado para parejas que por diferentes razones no desean usar otros mtodos. - Para su uso requiere de alta motivacin e instruccin en el mtodo a la pareja. - La efectividad de estos mtodos depende de la pareja y requiere de una motivacin constante - No requieren de insumos anticonceptivos. - Su eficacia es afectada por diversos factores que alteren el ciclo menstrual (estrs, viajes, etc.). No se recomienda su uso a: - Mujeres con ciclos irregulares, para aquellas que desean usar el mtodo del ritmo - Mujeres con dificultad para reconocer: las caractersticas de su ciclo menstrual como los cambios en el moco cervical, en la temperatura, los regmenes catameniales y otros.

1.1-

METODO DE BILLINGS, DE LA OVULACION O DEL MOCO CERVICAL

Definicin: Consiste en reconocer la fase frtil del ciclo menstrual, por la presencia del moco cervical, la lubricacin o sensacin de humedad mediante la observacin diaria de sus genitales. La fase frtil comprende desde el da de inicio de la sensacin de humedad o presencia de moco hasta tres das despus de haber identificado el da frtil (da de mxima humedad, moco filante), momento en el cual el moco vuelve a ser pegajoso o hay sensacin de sequedad. Tasa de falla - De 2 (terica) a 20(Real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Caractersticas particulares - Puede ser usado por cualquier mujer en edad reproductiva. Recomendar el uso con precaucin a: - Mujeres con flujo persistente o que estn dando de amamantar. - Mujeres en quienes se procedimientos cervicales electrocauterizacin. les haya realizado como: conizacin,

Forma de uso Se requiere cuatro pasos: 1. Aprender a observar los signos y sntomas de fertilidad. 2. Registrar estos signos y sntomas en una grfica o cartilla. 3. Interpretar adecuadamente lo registrado: Menstruacin es el inicio del ciclo, sequedad es la infertilidad temprana, fase frtil desde el cambio de sensaciones o presencia de mucosidad que va en aumento en cantidad, filancia y transparencia, la determinacin precisa del da pico (ltimo da de moco elstico, transparente y sensacin lubricada) + 3 das frtiles postpico, fase seca postovulatoria (infertilidad tarda). Respetar las reglas del mtodo: no relaciones durante la menstruacin, relaciones en la fase infrtil temprana, slo en las noches y no dos noches seguidas, no relaciones en la fase frtil y relaciones sexuales durante la fase infrtil tarda en cualquier momento da o noche. Programacin de capacitacin - Se instruir a la pareja en 4 sesiones (2 sesiones de contenido y 2 de anlisis de cartillas y grficos), luego de lo cual pasar a una etapa de seguimiento. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA

1.2-

METODO DEL RITMO, OGINO-KNAUS, DE LA REGLA O DEL CALENDARIO

Definicin: peridica.

Es

un

mtodo

de

abstinencia

Forma de uso: En las mujeres con ciclos entre 27 y 30 das, instruir a la pareja que debe abstenerse de tener relaciones sexuales entre el noveno y dcimo noveno da del ciclo menstrual. Tasa de Falla - De 9 (terica) a 20 (real) embarazos por cada 100 mujeres que usen el mtodo durante el primer ao. Caractersticas particulares para el uso - Puede ser usado por mujeres de cualquier edad con ciclos regulares. - La mujer debe registrar la duracin de los ciclos menstruales por lo menos durante 6 meses; idealmente entre 10 a 12 meses (historia menstrual). De no tenerla, podra iniciar con este mtodo usando ciclos referenciales de 23 das como el ciclo ms corto y de 33 como el da ms largo - De la historia menstrual, seleccionar el ciclo ms corto y el ms largo - Se calcula el nmero de das del perodo menstrual a partir del primer da de sangrado hasta el anterior de la siguiente menstruacin Para calcular el primer da del perodo frtil, reste 19 das al ciclo ms corto Para calcular el ltimo da del perodo frtil, reste 11 das al ciclo ms largo Utilice con precaucin en mujeres que estn dando de lactar. Debe brindarse orientacin sobre las particularidades para predecir el perodo frtil. No se recomienda en mujeres con ciclos irregulares (en cuanto a duracin y caractersticas)

1.3-

MTODO DE LOS DAS FIJOS (MDF) O DEL COLLAR

Definicin: Mtodo de abstinencia peridica que seala los das 8-19 del ciclo menstrual como frtiles. Se apoya en el Collar del Ciclo, que representa el ciclo menstrual de la mujer y est formado por perlas de colores (marrn, blanco y rojo).

Mecanismo de accin: Evita el embarazo al reducir la probabilidad alta de fecundacin debida a la abstinencia desde el da 8 al da 19 del ciclo para mujeres en quienes la mayora de ciclos duran entre 26 y 32 das. Tasa de falla: Alrededor de 5 embarazos por cada 100 mujeres que usan el mtodo correctamente durante un ao La probabilidad de embarazo es alta en quienes tienen relaciones sin proteccin durante los das frtiles (das del ciclo 8-19). Caractersticas Efectivo Tiempo de aprendizaje corto El uso del Collar como ayuda visual facilita el aprendizaje y la utilizacin del mtodo. No hay efectos secundarios Fcil de ensear y aprender Alrededor del 70% de los ciclos duran entre 26 y 32 das. Forma de uso Se determina por historia si la mujer suele tener ciclos entre 26 y 32 das y se indaga sobre la aceptacin de su pareja en no tener relaciones sin proteccin durante los das frtiles. Asimismo, se chequean algunos criterios de seleccin establecidos. Se explica el mtodo y se ofrece como ayuda visual el Collar, que consiste en: 32 perlas: de colores que representan los das del ciclo, y un anillo movible para marcar en qu da de su ciclo est la mujer. - Perla roja (1): primer da de menstruacin. - Perlas marrn: (6) Das no frtiles o de muy baja probabilidad de embarazo. - Perlas blancas (12): Das frtiles o de alta probabilidad de embarazo. - Perlas marrn: (13) Das no frtiles o de muy baja probabilidad de embarazo.

2. MTODO DE LACTANCIA MATERNA Y AMENORREA (MELA) Definicin: Mtodo natural, basado en la infecundidad temporal de la mujer durante la lactancia. Mecanismo de accin: Supresin de la ovulacin ocasionada por cambios hormonales, producto del amamantamiento, siendo la principal modificacin el incremento de la prolactina. Tasa de falla: 2 embarazos por 100 mujeres (terica), en los primeros seis meses postparto.

Criterios bsicos. Debe cumplir necesariamente estas 3 condiciones: Lactancia exclusiva (amamantar 10 a 12 veces durante el da y la noche, con un intervalo no mayor de 4 horas durante el da y de 6 horas durante la noche). Que la usuaria tenga amenorrea. Hasta los 6 meses postparto.

Caractersticas Fcil de usar Muy eficaz, si cumple con los criterios bsicos No interfiere con las relaciones sexuales. No requiere insumos anticonceptivos No tiene efectos secundarios Depende de la usuaria: circunstancias sociales, laborales, voluntad, costumbres, dificultan el cumplimiento de las instrucciones

3. MTODOS DE BARRERA CONDN Definicin: Funda delgada de ltex, lubricada. Mecanismo de accin: Impide que los espermatozoides tengan acceso al tracto reproductor femenino. Tasa de falla: De 3 (terica) a 12 (real) embarazos por cada 100 mujeres, en el primer ao de uso. Caractersticas Eficaz si se usa correctamente. Pocos efectos negativos: alergia al ltex. De fcil obtencin y bajo costo. No requiere examen ni prescripcin mdica. Fomenta la participacin activa del varn en la anticoncepcin. Su uso correcto evita la transmisin de las ITS y VIH/SIDA. Requiere motivacin de la pareja. Se usa en el momento durante la relacin sexual.

Condiciones de almacenaje El ambiente debe ser seco. Evite fuentes de calor o luz solar. Revise que se encuentren dentro de los cinco aos de la fecha de fabricacin (MFD). Antes de distribuirlos revise si se mantiene la sensacin de almohadilla de aire del sobre.

Forma de uso

 Se coloca antes de la penetracin vaginal. Se debe retirar antes que el pene pierda la ereccin y eliminarlo en depsitos que eviten que otras personas puedan estar en contacto con el mismo. Cada condn se usa una sola vez.

4. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES 4.1.- ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS (AOC) Definicin: Son aquellos que poseen una combinacin de estrgeno y progestgeno. Tipos De dosis alta de estrgeno: - Con 50 microgramos de etinilestradiol, su uso solo est limitado a situaciones muy especiales y debe ser prescrito por especialistas. De dosis media de estrgeno: - Con 30 a 35 microgramos de etinilestradiol, es la de uso comn en los servicios de planificacin familiar del Ministerio de Salud. De dosis baja de estrgeno: - Con 15 a 20 microgramos de etinilestradiol. Pueden ser de 21 tabletas o de 28 (21 con hormonas y 7 con sulfato ferroso). Mecanismos de accin Supresin de la ovulacin. Espesamiento del moco cervical, que dificulta el ascenso de los espermatozoides hacia el tracto reproductivo superior. Tasa de falla De 0, 1 (terica) a 3 (real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.

Caractersticas Muy eficaz. Mtodo dependiente de la usuaria (requiere motivacin y uso diario). Retorno inmediato de la fertilidad al discontinuar el mtodo. Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad. Disminuye el flujo menstrual (podra mejorar la anemia por deficiencia de hierro). Disminuye los clicos menstruales. Regulariza los ciclos menstruales. Previene los embarazos ectpicos. Disminuye el riesgo de contraer una enfermedad plvica inflamatoria (EPI).

4.2.- ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS (AIC) Definicin. Ampollas que contienen en su frmula estrgenos y progestgenos pudiendo tener la siguiente composicin: a.- 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de estradiol en solucin acuosa b.- 50 mg de enantato de noretisterona y 5 mg de valerato de estradiol en solucin oleosa Mecanismo de accin: Similar a los AC orales combinados. Tasa de falla: De 0.5 a 1 embarazo por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Caractersticas Accin inmediata y eficaz. No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que sugiera patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visitas. Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad. No interfiere con las relaciones sexuales. Puede producir cambios en el patrn de sangrado menstrual, al menos en los primeros meses. Forma de uso Primera ampolla: - Aplicar entre el primer y quinto da del inicio de la menstruacin. - En el postparto aplicar a partir de la tercera semana en mujeres que no dan de lactar; en mujeres que dan de lactar despus de los 6 meses - En el postaborto aplicar entre el primer y quinto da (considerar la evacuacin como el primer da del ciclo). Siguientes ampollas: - Cada 30 das con un margen de 3 das antes o despus.

 Administrar en la regin gltea o deltoidea sin realizar masaje post aplicacin. 4.3.- PASTILLAS /PLDORAS DE SOLO PROGESTGENO Definicin: Son progestgeno. aquellas que poseen slo

Pastillas que contienen: 5 microgramos de norgestrel (Ovrette). 500 microgramos de Linestrol Mecanismos de accin. Los principales son: Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetracin de los espermatozoides Supresin de la ovulacin en ms de la mitad de los ciclos menstruales. Tasa de falla: De 0.3 (terica) a 8 (real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.

Caractersticas Eficaz. La pastilla debe tomarse todos los das y ms o menos a la misma hora. Requiere motivacin de la usuaria. No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que sugiera patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visitas. Retorno inmediato de la fertilidad al descontinuar el mtodo. Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad. Disminucin del flujo menstrual (podra mejorar la anemia por deficiencia de hierro). Disminucin de los clicos menstruales. Disminuye la incidencia de patologas benignas de mamas. Previene los embarazos ectpicos.

Forma de uso Inicio: - Entre el primer o quinto da del inicio de la menstruacin; - En el postparto, inmediatamente en mujeres que no dan de lactar. - En mujeres que dan de lactar despus de las seis semanas postparto - En el postaborto, entre el primero y quinto da despus de la evacuacin. Recuerde que la usuaria no debe suspender la toma de las pastillas en ningn momento (se debe tomar todos los das), incluso durante la menstruacin.

 La eficacia se presenta a las 24 horas del inicio de la toma. 5.- VASECTOMIA 1. Definicin: Es un mtodo anticonceptivo quirrgico permanente para el varn, cuyo objetivo es ocluir y seccionar los conductos deferentes. 2. Mecanismo de accin: La oclusin de los conductos deferentes impide la salida de los espermatozoides en el semen, evitando la unin con el vulo. 3. Caractersticas Alta eficacia Es considerado irreversible y permanente La eficacia empieza luego de 20 eyaculaciones 3 meses despus de la ciruga, por lo que se debe indicar uso de condn, o que la pareja use un mtodo temporal. No interfiere con las relaciones sexuales. Es realizada en forma ambulatoria. No interfiere con el deseo ni la potencia sexual, ni con la produccin hormonal por parte de los testculos. Requiere previamente, evaluacin mdica y orientacin/consejera adecuadas. El/la proveedor/a debe ser necesariamente un/a mdico/a capacitado/a. Requiere instrumental especial 4. Procedimiento La vasectoma puede ser realizada, en cualquier momento, mediante dos tcnicas: La convencional, en la que se realiza una o dos incisiones en el escroto, y La tcnica sin bistur, en la que se punza con una pinza especial la piel del escroto, para aislar el conducto deferente.

CONCLUSIONES
La salud reproductiva se define como el estado general de bienestar fsico, mental y social de las personas y no la mera ausencia de enfermedades o dolencias, en la esfera sexual y reproductiva. La implementacin de este programa ha disminuido el riesgo de muerte materna durante la ltima dcada

La Planificacin Familiar es una importante, que ayuda a prevenir numerosas situaciones problemticas en el futuro: Disminucin del embarazo de adolescentes, Prevencin de la infeccin por el VIH y el sida, Prevencin de los riesgos para la salud relacionados con el embarazo en las mujeres EL principal objetivo de la atencin perinatal es disminuir la morbimortalidad materna, perinatal, neonatal y post-neonatal. Es importante remarcar que la mujer est en riesgo durante todo el embarazo, riesgo que se acumula durante su vida reproductiva cada vez que se embaraza.

REFERENCIAS

MINSA - Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. Mdulos II y VIII 2004 MINSA- Gua tcnica de operativizacin del MAIS 2004