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Cdigo: HSP-FO-260003

Versin: 3

HISTORIA CLINICA DE INGRESO


HOSPITALIZACION
UNIDAD DE RECIEN NACIDOS

NOMBRE MADRE: ____________________________________________________ FECHA: __________________ HORA: ___________________________


HISTORIA CLINICA: MATERNA __________________NEONATAL _________________ NACIDO DENTRO DEL HOSPITAL
Elaborado por

FUERA

LUGAR ______________________

Firma: ____________________________Telfono de la Madre: __________________________________

__________________________________

INFORMACIN Y ANTECEDENTES MATERNOS


G: ___, P: ___, A: ___, V: ___, M: ___, C:___, Causa de abortos, mortinato o cesrea______________________________ , Edad materna
________________________
F.U.R._________, F.P.P._________, Edad gestacional obsttrica ____________
ECO temprana

ECO tardo

Confiable? SI

NO

Mtodo: Amenorrea

Otros: _____________________Grupo sanguneo ______________

Control prenatal:

Si

No

Lugar _____________________, frecuencias fechas y/o trimestre de inicio del control prenatal: ____________________________________________________________
SEROLOGA: Negativa

Ttulos

____________________ No se hizo

TEST DE O`SULLIVAN:

Normal

Anormal

No se hizo

Peso antes del embarazo _____________Peso al final del embarazo ____________________ CONDICIONES ECONMICAS ____________________________________________
Buena

Regular

Mala

PADRE: Responde por el hijo

FAMILIAR: Casada

Unin libre

No responde por el hijo

Sin unin

Adopcin

FAMILIA MATERNA: Responde por el hijo

No responde por el hijo

ANTECEDENTES EMBARAZO ACTUAL


Alcoholismo

Amenaza de parto prematuro

________________ Epilepsia
Hipertensin:

Amnionitis

Exantemas

Incompatibilidad: Rh

Consanguinidad

Exposicin

ABO

Drogadiccin

Insecticidas

Eclampsia

Otros txicos

Otras _______________, infecciones

Enfermedad sistmica

Fumadores

Fumadora

: _____________

Hemorragia genital

Cul y cundo recibi tratamiento ______________________

__________________________________________________________________ Cundo termin el tratamiento? ________________________


Cultivos: (+)

(-)

Leucorrea

No se hizo

TORCH: Nombre y ttulos ____________________________________________ Grmen ________________

Cultivo Estreptococo B del grupo A ________________ Oligoamnios

Polihidramnios

Pre eclampsia

R.C.I.U.

FECHA Y CAUSAS: __________________________________________________________________________________________________


FRMACOS: Antibiticos

Anticonvulsivos

Antihipertensivos

Esteroides

Sedantes

Tocolticos

Otros ___________________________

Especifique nombre y fechas _____________________________________________________________________________________________


EXMENES: HB
HTO
Leucocitos / Polimorfos ________ / ___________ PO: Normal
Anormal
Cul ___________________________
Toxoplasma Ig G _________ IgM ________________
Hepatitis B __________ HEPATITIS C _______ VIH__________________
COMENTARIOS: __________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES (Maternos y paternos, primero y segundo de consanguinidad) _________________________________________________________________________
Cncer

Diabetes

Gemelares

Muertes fetales tempranas

Incompatibilidad Rh

Psiquitricos

ABO

Macrosmicos

Retraso mental

Otros

Malformaciones congnitas

Mortinatos

Parentesco ______________________________________________________________

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

NST: Normal

Anormal

NO se tom

PCR: Normal

Anormal

No se tom

PERFIL BIOFSICO: Normal

Anormal

No se tom

Ruptura de membranas, horas? __________________, AMNIONITIS: Si


No
Factor __________________________________________________________
Anormal: _______________________________________________________________________________________________________________________
Otros exmenes: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
TRABAJO DE PARTO: Si

No

ANESTESIA: Si

Tipo: ___________ Presentacin:

No

Duracin: ________________

TIPO DE PARTO: Cesrea


LIQUIDO AMNITICO:

PLACENTA: Normal

Claro

Frceps o esptulas

Meconiado
Anormal

Ceflica

Induccin: Si

Podlica

No

Duracin del expulsivo: ______________________

Otras: _______________________________________________________________

Causa: ________________________________________________________________________________________

Grado: ________, Sanguinolento


PESO: ___________

Ftido

Otros: ___________________________________________

Anormalidad__________________ PINZAMIENTO DEL CORDN MIN ________ SEG ___________

COMPLICACIONES DEL PARTO (Explique detalladamente):________________________________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________________________________________________

Cdigo: HSP-FO-260003
Versin: 3

HISTORIA CLINICA DE INGRESO


HOSPITALIZACION
UNIDAD DE RECIEN NACIDOS
RECIEN NACIDO

Fecha y hora al nacimiento ____________________________________ Peso: _____________ Talla _________ Permetro ceflico: ____________
AL INGRESO: Edad __________ (horas o das), Peso ________ Talla _______ Permetro ceflico: ______ Sexo: Femenino

Masculino

Ambiguo

APGAR: 1` ________, 5` ________, 10` _______, 20` ________, EDAD GESTACIONAL PEDITRICA: BALLARD (llenar aparte): ________________________
CRECIMIENTO INTRAUTERINO: BPEG

APEG

GPEG

Causa: _________________________________________________________

Porcentaje de anormalidad (Contra percentil 50): ______________, Armnico


REANIMACION Si

No

Con O2 y mscara

intubacin

, Disarmnico

Aspiracin en perin

Meconio en traquea: Si

No

No se hizo

Medicamentos y maniobras durante la reanimacin: _____________________________________________________________________________


NICO

GEMELAR

No de gemelo ____________ (orden del parto), TRILLIZOS

Muestras del cordn: Si

No

cul ____________________________ Se aplic: Vitamina K

Profilaxis oftlmica

Otros _________________

EXAMEN FISICO ____________________________________________________________________________________________________


FC __________, FR __________, 1C: Piel __________, Rectal _________
TA en: MSD __________, MSI _________, MID ________ , MII ___________ Pulsos simtricos: Si
No
ACTITUD: Tnica Normal
COLOR: Normal

Cianosis generalizada

Disminuida

Ftido

CABEZA: Normal

CUELLO: Normal

Anormal

Describa: _________________________________________________________________________________

CARDIOVASCULAR: Normal
PULMONAR: Normal

Anormal

Anormal
Anormal

OMBLIGO: Normal

Describa: _____________________________________________________________________________
Describa: ______________________________________________________________________________

Anormal

ABDOMEN: Normal

Otras: ______________________________________________________________________________

Describa: _______________________________________________________________________________

Anormal

TRAX: Normal

Anormal

GENITALES: Normal

Palidez, Otros: ______________________________________________________

Otros: _______________________________________________________________________________________

Anormal

OJOS Y ORL: Normal

ANO: Normal

Otras: ______________________________________________________________________________

Ciantico distal

MOTILIDAD: Normal
LOR: Normal

Flcida

Describa: ______________________________________________________________________________
Describa: _______________________________________________________________________________
Describa: ________________________________________________________________________________

Anormal

Anormal

Describa: ______________________________________________________________________________
Describa: _________________________________________________________________________________

EXAMEN NEUROLGICO: Normal


EXTREMIDADES: Normal

Describa: ________________________________________________________________________

Anormal

Anormal

Describa ____________________________________________________________________

Describa __________________________________________________________________________

PIEL Normal

Anormal

Describa: _________________________________________________________________________________

DIAGNSTICO (1 General, 2 Comprobados, 3 Sospecha, 4 Riesgos, 5 Problemas)


1. Recin Nacido ________ trmino de ________ semanas de edad gestacional _________ PEG
2.nico
Gemelar
3. _____________________________________________________
RDENES:
4. _____________________________________________________
5. _____________________________________________________ __________________________________________
6.______________________________________________________ __________________________________________
7.______________________________________________________ __________________________________________
ELABORADO POR: __________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL PEDIATRA ________________________________

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__________________________________________
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